Поиск
Рекомендуем ознакомиться
Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию"
экспертизы качества медицинской помощи
(нужное подчеркнуть)
На основании приказа директора территориального фонда обязательного
медицинского страхования ______________________ (название)
от "__" __________ 201__ г. N _______
Экспертами (специалист-эксперт/эксперт качества медицинской помощи -
нужное подчеркнуть): _________________ (должность) ________________
(ФИО)
______________ (должность) __________________ (ФИО)
проведена реэкспертиза по результатам МЭЭ/ЭКМП (нужное подчеркнуть),
проведенной СМО __________________________________________
наименование СМО
Адрес местонахождения СМО ______________________________________________
Дата проведения проверки _______________________________________________
Проверка проведена за период с "__" _____ 201__г. по "__" _____ 201__ г.
в медицинской организации
________________________________________________________________________
наименование медицинской организации, город, район
Принято к оплате ___________ счетов за пролеченных застрахованных
из них: стационарной помощи - _____________________,
медицинской помощи в дневном стационаре - ___________________,
амбулаторно-поликлинической помощи - ______________________.
СМО проведена МЭЭ/ЭКМП (нужное подчеркнуть) ______________ случаев
(_______%):
из них: стационарной помощи - __________________________ случаев
(________%),
медицинской помощи в дневном стационаре - _______________ случаев
(________%),
амбулаторно-поликлинической помощи - _________________ случаев
(_________%).
При этом СМО выявлено _____________ случаев (________%) нарушений,
допущенных при предоставлении застрахованным лицам медицинской помощи.
1. Проведена реэкспертиза ________ случаев (______%).
2. При реэкспертизе _______ случаев, признанных СМО удовлетворительными,
экспертное заключение специалистов ТФОМС совпало с экспертным
заключением СМО в __________ случаях (___________%), а именно:
N п/п | N полиса обязательного медицинского страхования | N медицинской карты стационарного, амбулаторного больного | Период лечения | Код лечебного отделения | Диагноз или код МКБ-10 |
2.1. По ________________ случаям (________%) специалистами
территориального фонда обязательного медицинского страхования выявлены
нарушения, допущенные медицинской организацией, но не выявленные СМО.
Описание конкретного случая выявленного нарушения включает:
- N п/п, N полиса обязательного медицинского страхования, период
лечения, количество койко-дней (посещений, услуг, УЕТ), тариф
законченного случая, диагноз (основной, сопутствующий), категория
(работающий, неработающий);
- дефекты медицинской помощи / нарушения при оказании медицинской
помощи в соответствии с приложением 10 к настоящему Порядку, допущенные
медицинской организацией, но не выявленные СМО:
- экспертное заключение специалистов территориального фонда
обязательного медицинского страхования формулируется согласно договору
со СМО с указанием номера пункта перечня нарушений и сумм финансовых
санкций, наименования нарушений.
Сумма по счету _______ руб., сумма финансовых санкций _________ руб.
3. Проведена реэкспертиза случаев с выявленными СМО нарушениями в
медицинской организации и оказании медицинской помощи застрахованным
лицам.
По ____________ случаям (______%) экспертное заключение СМО совпало
с экспертным заключением специалистов территориального фонда
обязательного медицинского страхования, а именно:
N п/п | N полиса обязательного медицинского страхования | N медицинской карты стационарного, амбулаторного больного | Период лечения | Код лечебного отделения | Диагноз или код МКБ-10 |
3.1. По _________ случаям (______%) специалистами территориального
фонда обязательного медицинского страхования выявлены нарушения,
допущенные специалистами СМО при МЭЭ/ЭКМП (нужное подчеркнуть).
Описание конкретного случая выявленного нарушения включает:
- N п/п, N полиса обязательного медицинского страхования, период
лечения, количество койко-дней (посещений, услуг, УЕТ), тариф, диагноз
(основной, сопутствующий), категорию (работающий, неработающий);
- суть выявленного СМО нарушения;
- экспертное заключение, принятое СМО с указанием суммы недоплаты;
- нарушение, допущенное СМО при организации и проведении МЭЭ / ЭКМП.
Экспертное заключение специалистов территориального фонда
обязательного медицинского страхования формулируется согласно договору с
СМО с указанием номера пункта перечня нарушений и сумм финансовых
санкций, наименования нарушений.
Сумма по счету ____________________ руб.
Необоснованно удержанная СМО с медицинской организации сумма
__________ руб.
Сумма финансовых санкций ______ руб.
4. Выводы: Экспертное заключение СМО и территориального фонда
обязательного медицинского страхования совпало в __________ случаях
(___%), выявлено нарушений, допущенных СМО в организации и проведении
МЭЭ/ЭКМП (нужное подчеркнуть) в ________ случаях (___%), в том числе по
видам нарушений с указанием количества и сумм.
5. Предложения: Подлежит восстановлению медицинской организации
отдельным платежным поручением необоснованно удержанная сумма в размере
________________ руб.
Подлежит перечислению за счет собственных средств СМО насчет ТФОМС
финансовые санкции в размере _____________________ руб.
Подпись специалистов, проводивших реэкспертизу:
___________________________ ФИО __________________ подпись
___________________________ ФИО __________________ подпись
___________________________ ФИО __________________ подпись
Директор территориального фонда обязательного медицинского
страхования
___________________________ ФИО __________________ подпись
С актом ознакомлены:
Руководитель СМО ________________ ФИО _____________________ подпись
М.П.
Руководитель медицинской организации ________________ ФИО _______
подпись
М.П.
Примечания:* повторной экспертизы
Приложение N 8
Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)
Раздел 1. Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц | |
1.1. | Нарушение прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи в медицинской организации, в том числе: |
1.1.1. | на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования; |
1.1.2 | на выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации; |
1.1.3. | нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке. |
1.2. | Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС, в том числе: |
1.2.1. | не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания: |
1.2.2 | повлекший за собой причинение вреда здоровью, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания; |
1.3. | Необоснованный отказ застрахованным лицам в бесплатном оказании медицинской помощи при наступлении страхового случая за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, в том числе: |
1.3.1. | не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания: |
1.3.2. | повлекший за собой причинение вреда здоровью, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания. |
1.4. | Взимание платы с застрахованных лиц (в рамках добровольного медицинского страхования или в виде оказания платных услуг) за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования. |
1.5. | Приобретение пациентом лекарственных средств и изделий медицинского назначения в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в "Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств", "Формуляр лечения стационарного больного", согласованного и утвержденного в установленном порядке; на основании стандартов медицинской помощи. |
Раздел 2. Отсутствие информированности застрахованного населения | |
2.1. | Отсутствие официального сайта медицинской организации в сети Интернет. |
2.2. | Отсутствие на официальном сайте медицинской организации в сети Интернет следующей информации: |
2.2.1. | о режиме работы медицинской организации; |
2.2.2. | об условиях оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, в том числе о сроках ожидания медицинской помощи: |
2.2.3. | о видах оказываемой медицинской помощи; |
2.2.4. | о показателях доступности и качества медицинской помощи; |
2.2.5. | о перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, применяемых при оказании стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи бесплатно; |
2.2.6. | о перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен. |
2.3. | Отсутствие информационных стендов в медицинских организациях. |
2.4. | Отсутствие на информационных стендах в медицинских организациях следующей информации: |
2.4.1. | о режиме работы медицинской организации; |
2.4.2. | об условиях оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, в том числе о сроках ожидания медицинской помощи; |
2.4.3. | о видах оказываемой медицинской помощи в данной медицинской организации; |
2.4.4. | о показателях доступности и качества медицинской помощи; |
2.4.5. | о перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, применяемых при оказании стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи бесплатно; |
2.4.6. | о перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен. |
Раздел 3. Дефекты медицинской помощи / нарушения при оказании медицинской помощи | |
3.1. | Доказанные в установленном порядке случаи нарушения врачебной этики и деонтологии работниками медицинской организации (устанавливаются по обращениям застрахованных лиц). |
3.2. | Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи: |
3.2.1. | не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица; |
3.2.2. | приведших к удлинению сроков лечения сверх установленных (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) отсутствия письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях); |
3.2.3. | приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке); |
3.2.4. | приведших к инвалидизации (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке); |
3.2.5. | приведших к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке). |
3.3. | Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных стандартами медицинской помощи мероприятий: |
3.3.1. | приведших к удлинению сроков лечения, удорожанию стоимости лечения при отсутствии отрицательных последствий для состояния здоровья застрахованного лица; |
3.3.2. | приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке). |
3.4. | Преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта (кроме оформленных в установленном порядке случаев отказа от лечения). |
3.5. | Повторное обоснованное обращение застрахованного лица за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 30 дней со дня завершения амбулаторного лечения и 90 дней со дня завершения лечения в стационаре, вследствие отсутствия положительной динамики в состоянии здоровья, подтвержденное проведенной целевой или плановой экспертизой (за исключением случаев этапного лечения). |
3.6. | Нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица. |
3.7. | Госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях, в условиях дневного стационара. |
3.8. | Госпитализация застрахованного лица, медицинская помощь которому должна быть оказана в стационаре другого профиля (непрофильная госпитализация), кроме случаев госпитализации по неотложным показаниям. |
3.9. | Необоснованное удлинение сроков лечения по вине медицинской организации, а также увеличение количества медицинских услуг, посещений, койко-дней, не связанное с проведением диагностических, лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в рамках стандартов медицинской помощи. |
3.10. | Повторное посещение врача одной и той же специальности в один день при оказании амбулаторной медицинской помощи, за исключением повторного посещения для определения показаний к госпитализации, операции, консультациям в других медицинских организациях. |
3.11. | Действие или бездействие медицинского персонала, обусловившее развитие нового заболевания застрахованного лица (развитие ятрогенного заболевания). |
3.12 | Необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных средств - синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения. |
3.13. | Невыполнение по вине медицинской организации обязательного патологоанатомического вскрытия в соответствии с действующим законодательством. |
3.14. | Наличие расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов 2-3 категории. |
Раздел 4. Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации | |
4.1. | Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин. |
4.2. | Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи). |
4.3. | Отсутствие в первичной документации: информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях. |
4.4. | Наличие признаков фальсификации медицинской документации (дописки, исправления, "вклейки", полное переоформление истории болезни, с умышленным искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания). |
4.5. | Дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной медицинской документации и реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени врача (оказание медицинской помощи в период отпуска, учебы, командировок, выходных дней и т.п.). |
4.6. | Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, в том числе: |
4.6.1. | включение в счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов посещений, койко-дней и др., не подтвержденных первичной медицинской документацией; |
4.6.2. | несоответствие сроков лечения, согласно первичной медицинской документации, застрахованного лица срокам, указанным в реестре счета; |
Раздел 5. Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов | |
5.1. | Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе: |
5.1.1. | наличие ошибок и/или недостоверной информации в реквизитах счета: |
5.1.2. | сумма счета не соответствует итоговой сумме предоставленной медицинской помощи по реестру счетов; |
5.1.3. | наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению; |
5.1.4. | некорректное заполнение полей реестра счетов; |
5.1.5. | заявленная сумма по позиции реестра счетов не корректна (содержит арифметическую ошибку); |
5.1.6. | дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты. |
5.2. | Нарушения, связанные с определением принадлежности застрахованного лица к страховой медицинской организации: |
5.2.1. | включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи лицу, застрахованному другой страховой медицинской организацией; |
5.2.2. | введение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (ошибки в серии и номере полиса ОМС, адресе и т.д.); |
5.2.3. | включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи застрахованному лицу, получившему полис ОМС на территории другого субъекта РФ; |
5.2.4. | наличие в реестре счета неактуальных данных о застрахованных лицах; |
5.2.5. | включение в реестры счетов случаев оказания медицинской помощи, предоставленной категориям граждан, не подлежащим страхованию по ОМС на территории РФ. |
5.3. | Нарушения, связанные с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС: |
5.3.1. | Включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в Территориальную программу ОМС; |
5.3.2. | Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы; |
5.3.3. | Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, подлежащих оплате из других источников финансирования (тяжелые несчастные случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования). |
5.4. | Нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на медицинскую помощь: |
5.4.1. | Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, отсутствующим в тарифном соглашении; |
5.4.2. | Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении. |
5.5. | Нарушения, связанные с включением в реестр счетов нелицензированных видов медицинской деятельности: |
5.5.1. | Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации; |
5.5.2. | Предоставление реестров счетов в случае прекращения в установленном порядке действия лицензии медицинской организации: |
5.5.3. | Предоставление на оплату реестров счетов, в случае нарушения лицензионных условий и требований при оказании медицинской помощи: данные лицензии не соответствуют фактическим адресам осуществления медицинской организацией лицензируемого вида деятельности и др. (по факту выявления, а также на основании информации лицензирующих органов). |
5.6. | Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи специалистом, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи. |
5.7. | Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи: |
5.7.1. | Позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее); |
5.7.2. | Дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре; |
5.7.3. | Стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией; |
5.7.4. | Стоимость услуги включена в норматив финансового обеспечения оплаты амбулаторной медицинской помощи на прикрепленное население, застрахованное в системе ОМС. |
5.7.5. | Включения в реестр счетов медицинской помощи: - амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях в рамках стандартов медицинской помощи); - пациенто-дней пребывания застрахованного лица в дневном стационаре в период пребывания пациента в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях). |
5.7.6. | Включение в реестр счетов нескольких случаев оказания стационарной медицинской помощи застрахованному лицу в один период оплаты с пересечением или совпадением сроков лечения. |
Приложение N 9
Рекомендуемый образец
От _______________________________________
(наименование медицинской организации)
Претензия
В _________________________ (название территориального фонда)
Считаю необоснованной сумму взаиморасчета, определенную экспертом
качества медицинской помощи страховой медицинской организации
________________________________________________________________________
(наименование СМО)
согласно актам МЭЭ / ЭКМП от ________________ 201__ г. эксперта качества
медицинской помощи ____________________________________________________,
(Ф.И.О.)
по следующим причинам:
1. N полиса обязательного медицинского страхования _____________________
Акт экспертной оценки N ________________________________________________
Сумма взаиморасчета ____________________________________________________
Обоснование несогласия _________________________________________________
________________________________________________________________________
2. Фамилия, имя, отчество застрахованного лица _________________________
Акт экспертной оценки N ________________________________________________
Сумма взаиморасчета ____________________________________________________
Обоснование несогласия _________________________________________________
________________________________________________________________________
3. Фамилия, имя, отчество застрахованного лица _________________________
Акт экспертной оценки N ________________________________________________
Сумма взаиморасчета ____________________________________________________
Обоснование несогласия _________________________________________________
________________________________________________________________________
Итого считаю необоснованной сумму взаиморасчета по _________
застрахованным(-ому) лицам(-у) на общую сумму _________________ рублей.
Руководитель медицинской организации __________________________
"__" ____________ 201__ г.
М.П.
Похожие документы:
Приказ от 1 декабря 2010 г. N 230 об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков
ДокументВ соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" приказываю:Федеральный фонд обязательного медицинского страхования приказ (2)
ДокументУтвердить прилагаемый Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок).Почасовая Учебная программа, учитывающая правила и процедуры медико-экономического контроля стр. 2 Учебный план с краткой характеристикой разделов стр
Программа«Программа подготовки специалистов, осуществляющих контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»Правительства Российской Федерации от 15 февраля 2011 г. № 74 "О правилах обязательного медицинского страхования" Собрание закон
ЗаконВ соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 15 февраля 2011 г. № 74 "О правилах обязательного медицинского страхования" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 8, ст.Вопросы к совещанию директоров территориальных фондов обязательного медицинского страхования по реализации Федерального закона от 29. 11
ЗаконСредства, утвержденные в бюджете территориального фонда ОМС на софинансирование региональной программы модернизации, как и средства ФОМС на модернизацию, не подлежат оплате при межтерриториальных расчетах.