Поиск

Полнотекстовый поиск:
Где искать:
везде
только в названии
только в тексте
Выводить:
описание
слова в тексте
только заголовок

Рекомендуем ознакомиться

'Обзор'
В зависимости от прохождения границы и при наличии времени: посещение резиденции семьи Потоцких. Ланцутский замок - когда-то «Мекка» польских аристок...полностью>>
'Документ'
Йохан Хейзинга (1872 — 1945) — выдающийся нидерландский историк и теоретик культуры. Профессор Гронингенского (с 1905 г.) и Лейденского (с 1915 г. по...полностью>>
'Реферат'
Проникновение хурритов с Закавказья на Ближний восток продолжается с середины IV тысячелетия до Р. Х К началу II тысячелетия они прочно оседают на ю...полностью>>
'Документ'
Торфяные болота Западной Сибири играют ключевую роль в глобальном цикле углерода, регулировании газового состава атмосферы и смягчении последствий гл...полностью>>

Обоснование способов хирургической коррекции нарушений углеводного обмена (клинико-экспериментальное исследование) 14. 00. 27 хирургия

Главная > Исследование
Сохрани ссылку в одной из сетей:

На правах рукописи

Торгунаков Сергей Аркадьевич

ОБОСНОВАНИЕ СПОСОБОВ ХИРУРГИЧЕСКОЙ

КОРРЕКЦИИ НАРУШЕНИЙ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА

(клинико-экспериментальное исследование)

14.00.27 – хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Кемерово – 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"

Научный консультант:

доктор медицинских наук,

профессор Торгунаков Аркадий Петрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Шраер Теодор Израилевич

доктор медицинских наук,

профессор Винник Юрий Семенович

доктор медицинских наук,

профессор Ивченко Олег Алексеевич

Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского (МОНИКИ)

Защита состоится 12 ноября 2009 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.035.02 при ГОУ ВПО КемГМА Росздрава по адресу: 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КемГМА Росздрава

Автореферат разослан "___"_______________ 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Разумов А.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В регуляции углеводного обмена решающими факторами являются инкреторная деятельность поджелудочной железы, функциональное состояние печени и активность контринсулярных гормонов надпочечников, в силу чего проявления нарушений углеводного обмена многообразны: возрастное снижение толерантности к глюкозе, вторичные нарушения углеводного обмена при заболеваниях поджелудочной железы, печени и надпочечников. Отмечена зависимость уровня гликемии от тяжести поражения печени при ХГ (Яхонтова О. Н. с соавт., 1995); у 2/3 больных циррозом печени нарушается толерантность к глюкозе и диагностируется СД (Мазовецкий А. Г., Великов В. К., 1987); при желчнокаменной болезни СД встречается у 11,3 – 12,4% больных (Галимов О. В. с соавт., 2004; Каримов Ш. И. с соавт., 2004), а при хроническом панкреатите – у 20 – 30% больных (Adam U. et al., 2001). Известны расстройства углеводного обмена при синдроме Иценко-Кушинга, феохромоцитоме и других гормональных нарушениях.

Нарушения углеводного обмена при АГ встречаются в 40 – 60% (Марцияш А. А. с соавт., 2003), что связано с общностью некоторых механизмов патогенеза гипертонической болезни и СД. Артериальная гипертензия в настоящее время считается маркером развития СД (Аминева Н. В. с соавт., 2002; Казачек Я. В., 2003), часто являясь одним из первых клинических проявлений метаболического синдрома (Бутрова С. А., 2001; Корочкина И. Э. с соавт., 2004). Пусковым механизмом СД типа 2 является ожирение, приводящее к инсулинорезистентности, предшествующей этой форме диабета (Аметов А. С., 2002; Яшков Ю. И. с соавт., 2003). Сочетание СД и АГ повышает риск развития сосудистых поражений и, соответственно, сердечной смерти, ИБС, сердечной недостаточности, церебральных осложнений и заболеваний периферических сосудов (Slamler J. et al., 1993). По оценкам ВОЗ (2008), если в следующие 10 лет не будут приняты неотложные меры, то количество смертей от диабета возрастет более чем на 50%.

Несмотря на систематическое консервативное лечение СД, его осложнения существенно укорачивают жизнь больных. Занимая третье место среди причин смерти после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, СД представляет собой важную медико-социальную проблему (Комиссаренко В. П., 1982; Балаболкин М. И., 1997). Поэтому в последние десятилетия повысился интерес к вопросам хирургической коррекции этого заболевания. Распространение получили операции 1) замещающие функцию островковой ткани поджелудочной железы – трансплантация железы или ее части и островковых клеток, 2) влияющие на метаболизм инсулина и глюкагона, 3) снижающие массу тела. Известно, что ТПЖ остается сложной технически и организационно, а также рискованной для больного из-за частых осложнений (Балакирев Э. М. с соавт., 1985; Игнатенко С. Н. с соавт., 1991 Поташов Л. В. с соавт., 2000). Пересадка островковых клеток в различных вариантах обладает временным эффектом (Игнатенко С. Н. с соавт., 1986; Казарян Г. А. с соавт., 1985, 1989; Ильинский И. М. с соавт.,1986; Павловский М. П. с соавт.,1990; Никоненко А. С. с соавт., 1996). Операции, снижающие массу тела, имеют специфические показания и выполняются в ограниченном количестве (Лебедев Л. В. с соавт., 1983, Яшков Ю. И., 2003). В 80-е годы XX-го столетия появились сообщения об использовании спленоренального шунта Warren "конец в бок" у больных СД типа 1 (Шраер Т. И., 1988; Гальперин Э. И. с соавт., 1988), обладающего недостатками в виде тромбоопасности и обеднения воротного кровотока (Ерамишанцев А. К., 2004), ухудшающего функциональное состояние печени, что снижает эффективность регулирующего влияния операции на углеводный обмен. Эти недостатки устраняет ренопортальный венозный анастомоз (Торгунаков А. П. с соавт., 1979; Покровский А. В. с соавт., 1986). Однако и он не лишен недостатков в виде тромбоза перевязанной селезеночной вены, нарушающего гладкое течение послеоперационного периода у 14,3% больных (Торгунаков А. П., 1992). Кроме того, оба эти анастомоза не всегда выполнимы (Raju J., 1982; Iliopoulos J. et al., 1988; Торгунаков А. П., 1989; Ерамишанцев А. К., 2004), а альтернативные операции и варианты межсистемных анастомозов, устраняющие недостатки этих операций, не были разработаны; не изучено состояние селезенки после перевязки ее сосудов, являющейся компонентом РПВА. В последние годы количество сообщений о паллиативных операциях при СД уменьшилось, а о хирургическом лечении СД типа 2, составляющего 90% от всех больных СД, сведения практически отсутствуют, как и о коррекции доклинической его стадии.

Таким образом, была очевидна потребность разработки единой патогенетической концепции подхода к хирургической коррекции НУО, от доклинических стадий до явного СД, учитывающей возможность не только сохранения эндогенного инсулина, но и подавления активности контринсулярных гормонов надпочечников и улучшения функционального состояния печени. Также были необходимы анатомо-хирургические и клинические исследования по совершенствованию существующих и разработке новых операций с сочетанными механизмами гипогликемизирующего действия.

В свете изложенного были определены цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования

Разработать новые и усовершенствовать существующие операции для коррекции нарушений углеводного обмена, с патогенетическим обоснованием их лечебного действия.

Задачи исследования

  1. Обосновать с патогенетических позиций целесообразность применения для коррекции нарушений углеводного обмена операции Малле-Ги и изучить ее влияние на функциональное состояние печени и уровень гликемии в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде у больных хроническим гепатитом.

  2. Провести оценку влияния на уровень гликемии и функциональное состояние печени сочетанного применения операции Малле-Ги с левосторонним РПВА.

  3. Провести сравнительную оценку влияния на уровень гликемии и функциональное состояние печени операций Малле-Ги, левостороннего РПВА и их сочетания.

  4. Изучить в сравнительном аспекте динамику уровня гликемии и биохимических показателей функционального состояния печени после операции Малле-Ги у больных хроническим гепатитом и сочетания ее с холецистэктомией у больных с ЖКБ на фоне хронического гепатита.

  5. Изучить влияние перевязки селезеночных сосудов, как в изолированном виде, так и в составе РПВА, на размеры селезенки в отдаленном послеоперационном периоде.

  6. Провести анатомо-хирургическое исследование притоков воротной вены и левой почечной вены для обоснования и разработки новых межсистемных венозных анастомозов и их сочетаний (СРВА-2, СРВТ, СКВА + РПВА).

  7. Оценить обоснованность межсистемных венозных анастомозов для коррекции НУО с позиций закономерности слияния вен и определить возможные причины тромбоопасности дистального СРВА.

  8. Разработать методику формирования новых межсистемных венозных анастомозов и изучить выполнимость их в сравнительном аспекте в зависимости от типа телосложения, вариантов слияния корневых притоков воротной вены и взаиморасположения селезеночной и почечной вен.

  9. Определить показания к применению обоснованных методов коррекции НУО.

Настоящая работа является частью комплексного исследования, проводимого на кафедре общей хирургии Кемеровской государственной медицинской академии, в рамках общероссийской отраслевой программы в области медицины № 623 "Разработка новых методов профилактики, диагностики и лечения хирургических заболеваний органов грудной и брюшной полостей, эндокринных желез и сосудов".

Научная новизна

В исследовании впервые:

    • установлено регулирующее влияние на уровень гликемии операции Малле-Ги (патент РФ № 2277381 "Способ хирургического лечения сахарного диабета"); проведена сравнительная оценка гипогликемизирующего влияния и влияния на биохимические показатели функционального состояния печени операции Малле-Ги, левостороннего РПВА и сочетанного их применения;

    • показано, что у больных ЖКБ на фоне хронического гепатита холецистэктомия в сочетании с операцией Малле-Ги не усиливает гипогликемизирующего действия последней;

    • показано, что в сроки до 22 лет после перевязки селезеночных сосудов размеры селезенки не претерпевают существенных изменений;

    • установлена закономерность слияния притоков воротной вены, позволяющая оценить обоснованность межсистемных венозных анастомозов с позиции местной гемодинамики;

    • установлена бóльшая смещаемость поджелудочной железы относительно левой почки в вертикальном положении тела в 57,4% случаев, что может быть причиной тромбоза СРВА-1 из-за перегиба селезеночной вены в зоне анастомоза;

    • разработаны новые варианты межсистемных венозных анастомозов: спленоренальная транспозиция (патент РФ № 2277863 "Способ односторонней портализации надпочечниковой и почечной крови"), дистальный спленоренальный по типу "конец в конец", в том числе при удвоенной и кольцевидной почечной вене;

    • проведена сравнительная оценка возможности выполнения межсистемных венозных анастомозов: спленоренальной транспозиции, вариантов ренопортального, дистального спленоренального, спленокавального; показана зависимость их выполнимости от типа телосложения, вариантов слияния корневых притоков воротной вены и взаиморасположения селезеночной и почечной вен;

    • патогенетически обоснована целесообразность применения операций, улучшающих функциональное состояние печени, сохраняющих эндогенный инсулин и снижающих потенциал контринсулярных гормонов с целью коррекции нарушений углеводного обмена.

Практическая значимость

Разработанные новые и усовершенствованные межсистемные венозные анастомозы направлены на повышение эффективности операций по коррекции нарушений углеводного обмена и снижение риска послеоперационных тромботических осложнений. Спленоренальный венозный анастомоз при аномальных состояниях почечной вены и варианты СКВА повысили частоту выполнимости межсистемных венозных анастомозов на 18%, расширив, тем самым, возможности индивидуального подхода к характеру вмешательства в нестандартных ситуациях.

Установленная закономерность слияния притоков воротной вены позволяет создавать межсистемные венозные анастомозы без грубого нарушения местной гемодинамики.

Сравнение степени смещаемости поджелудочной железы и левой почки до операции позволяет оптимизировать выбор варианта венозного анастомоза у конкретного больного.

Усовершенствование методики выполнения СРВА-1 и разработанные новые технические решения – хирургическое зеркало (патент РФ на полезную модель № 82417 "Хирургическое зеркало"), устройство для формирования аутовенозных трансплантатов и способы устранения несоответствия ширины соединяемых вен – способствуют снижению риска интраоперационных и тромботических послеоперационных осложнений.

Патогенетически обоснованные операции, выполняемые в качестве основного или симультанного вмешательства, позволяют проводить коррекцию нарушений углеводного обмена, от доклинических стадий до явного СД.

По результатам работы изданы две методические рекомендации – "Патогенетическая диагностика и хирургическое лечение артериальной гипертензии" и "Патогенез, диагностика и хирургическая коррекция нарушений углеводного обмена" – и монография "Левосторонний ренопортальный венозный анастомоз в лечении хронического гепатита".

Обоснование операции Малле-Ги и разработанные межсистемные венозные анастомозы могут быть базой для проведения дальнейших клинических исследований по хирургической коррекции НУО.

Положения, выносимые на защиту

  1. Операция Малле-Ги в отдаленном послеоперационном периоде улучшает биохимические показатели функционального состояния печени и оказывает регулирующее влияние на уровень гликемии у больных ХГ с нарушениями углеводного обмена, причем, по влиянию на эти показатели, она уступает левостороннему РПВА. Сочетанное применение этих операций не усиливает их гипогликемизирующий эффект.

  2. Смещаемость поджелудочной железы в горизонтальном и вертикальном положении тела больше смещаемости левой почки у 57,4% лиц, что является фактором риска тромботических осложнений при формировнии спленоренальных венозных анастомозов. Ориентиром для формирования ренопортальных венозных анастомозов является закономерность слияния притоков воротной вены, заключающаяся в том, что суммарная ширина двух сливающихся вен, образующих корневые притоки воротной вены, не превышает ширину последних более чем в 1,3 раза, а суммарная ширина двух корневых притоков воротной вены не превышает ее ширину более чем в 1,5 раза.

  3. Существует зависимость выполнимости межсистемных венозных анастомозов от типа телосложения, вариантов слияния корневых притоков воротной вены и взаиморасположения селезеночной и почечной вен. Ренопортальные и спленоренальные венозные анастомозы "конец в конец" чаще выполнимы при мезоморфном типе телосложения и слиянии селезеночной вены с нижней брыжеечной в общий ствол. При расположении левой почечной вены выше селезеночной выполнимым оказывается только спленокавальный венозный анастомоз. По частоте выполнимости, в порядке убывания, венозные анастомозы располагаются следующим образом: левосторонний ренопортальный "конец в бок", дистальный спленоренальный "конец в бок", дистальный спленоренальный "конец в конец", спленоренальная транспозиция, спленокавальный, левосторонний ренопортальный "конец в конец".

  4. Разработано новое направление в хирургической коррекции нарушений углеводного обмена, заключающееся в патогенетическом обосновании целесообразности применения сочетанных операций, направленных на улучшение функционального состояния печени, подавление активности контринсулярных гормонов и сохранение эндогенного инсулина. Обоснованные новые операции расширяют контингент больных, которым возможна хирургическая коррекция нарушений углеводного обмена, и дают возможность индивидуального подхода к выбору хирургического вмешательства.

Апробация

Материалы результатов исследования доложены и обсуждены на: всероссийской научно-практической конференции хирургов "Новые технологии в лечении желчно-каменной болезни, диагностика и показания к хирургическому лечению аневризм брюшной аорты" (Кисловодск, 2003); межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых "Проблемы медицины и биологии" (Кемерово, 2003); всероссийской конференции "Многопрофильная больница: проблемы и решения" (Ленинск-Кузнецкий, 2003); XI международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Омск, 2004); II Всероссийской научно-практической конференции "Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения" (Ленинск-Кузнецкий, 2004); 13-й межрегиональной научно-практической конференции "Достижения современной гастроэнтерологии" (Томск, 2005).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 46 печатных работ, из них 7 в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени доктора наук, 2 методические рекомендации для врачей, 2 патента РФ на изобретения и 1 патент РФ на полезную модель.

Внедрение

Результаты исследования внедрены в клиническую практику хирургического отделения городской клинической больницы № 2 г. Кемерово. Изложенные в диссертации теоретические положения и практические рекомендации включены в лекции для студентов лечебного факультета, врачей-интернов и клинических ординаторов Кемеровской государственной медицинской академии.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 245 страницах и состоит из: введения, семи глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка. Последний содержит 329 источников, из них 198 отечественных и 131 иностранный. Работа иллюстрирована 55 таблицами и 39 рисунками.

Личный вклад автора

Разработка гипотезы и дизайна исследования, анализ данных литературы по теме исследования, получение, обработка и анализ всего экспериментального и клинического материала, представленного в диссертации, выполнены лично автором.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинический раздел. В основу работы положены результаты хирургического лечения 101 больного, оперированных в хирургическом отделении МУЗ "ГКБ № 2" г. Кемерово за период с 1984 по 2005 годы. 86 из них распределены на четыре группы:

I группа (группа сравнения) – 32 больных в возрасте от 16 до 55 лет (средний возраст – 32 ± 0,53). Хирургическое вмешательство у этих больных заключалось в создании левостороннего РПВА с перевязкой селезеночных сосудов.

II группа – 26 больных в возрасте от 22 до 58 лет (средний возраст – 42 ± 0,38). Этим больным выполнена операция Малле-Ги (резекция переднего печеночного сплетения).

III группа – 15 больных в возрасте от 18 до 46 лет (средний возраст – 32 ± 0,3). У больных этой группы выполняли операцию Малле-Ги в сочетании с РПВА.

IV группа – 13 больных в возрасте от 24 до 59 лет (средний возраст – 42 ± 0,31). У больных этой группы ХГ сочетался с желчнокаменной болезнью и хроническим калькулезным холециститом. Им выполняли холецистэктомию с операцией Малле-Ги.

Дополнительную группу составили 15 больных: семи из них, с ХГ, выполнены более паллиативные операции (оментогепатопексия, электрокоагуляция печени, перевязка селезеночной артерии) и они составили подгруппу сравнения, как и пять больных, которым выполнена только холецистэктомия по поводу ЖКБ. Данные о трех больных ХГ, которым выполнили РПВА и они не вошли в группу сравнения из-за отсутствия достаточной динамики биохимических исследований в послеоперационном периоде, использованы при анализе вариантов венозных анастомозов.

С целью сравнения смещаемости поджелудочной железы и левой почки ретроспективному анализу подвергнуты результаты исследования 54 оперированных больных с ХГ, среди которых было 24 мужчины и 30 женщин в возрасте от 16 до 53 лет. Кроме прочих исследований, им выполняли экскреторную урографию и зондовую дуоденографию. Рентгеновские снимки выполняли лежа и стоя, что позволяло сравнивать расположение левой почки и "подковы" ДПК с поджелудочной железой в этих положениях относительно позвоночника и определять смещаемость их в сантиметрах у каждого больного. Изучали смещение верхнего контура верхней части ДПК, нижнего контура нижней горизонтальной части ДПК и середины левой почки.

Для получения собственных данных о нормальных размерах селезенки проведено УЗИ у 30 добровольцев мужского (4) и женского (26) пола в возрасте от 16 до 77 лет (средний – 53,4 ± 3,28). Длина селезенки, при колебаниях от 7,3 до 11,7 см, составила 9,4 ± 0,22 см; ширина, при колебаниях от 3,1 до 6,0 см, – 4,5 ± 0,14 см; площадь, при колебаниях от 28 до 48 см2, – 34,3 ± 1,33 см2.

Таким образом, наши данные о размерах селезенки соответствуют дан-ным литературы о том, что следует считать их нормальными при длине до 12 см, ширине до 7 см и площади до 50 см2 (Frank K. et al., 1986; Ichibashi H. et al., 1991).

В первых четырех группах нарушенная гликемия натощак выявлена у 22,1% больных, у двух больных первой группы был СД типа 1.

Распределение больных по возрасту и полу представлено в таблице 1.

Таблица 1 – Распределение больных в группах по возрасту и полу

Возраст в годах

Группы больных (n = 86)

I (n = 32)

II (n = 26)

III (n = 15)

IV (n = 13)

м

ж

м

ж

м

ж

м

ж

15 – 20

21 – 30

31 – 40

41 – 50

51 – 60

старше

3

4

7

2

1

4

5

4

2

2

3

5

2

4

5

5

1

3

2

2

6

1

3

3

4

3

Всего

16

16

10

16

6

9

13



Скачать документ

Похожие документы:

  1. Библиографический указатель включает сведения о поступивших в эти библиотеки новых книгах, сборниках, трудах институтов, медицинских пособиях, авторефератах, научных обзорах и предназначен для медицинских работников всех специальностей (2)

    Библиографический указатель
    Текущий указатель новых поступлений «Медицинская литература» издается Кемеровской областной научной медицинской библиотекой совместно с научной библиотекой КемГМА, Кемеровской областной научной библиотекой им.
  2. Российская академия медицинских наук сибирское отделение научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии вснц

    Пояснительная записка
    Таблица 10 Участие НЦРВХ в выполнении Федеральной целевой научно-технической программы «Исследования и разработки по приоритетным направлениям развития науки и техники»
  3. В. А. Труфакин " " 2006 г (1)

    Пояснительная записка
    Таблица 10 Участие НЦРВХ в выполнении Федеральной целевой научно-технической программы «Исследования и разработки по приоритетным направлениям развития науки и техники»
  4. В. А. Труфакин " " 2008 г

    Пояснительная записка
    Таблица 10 Участие НЦРВХ в выполнении Федеральной целевой научно-технической программы «Исследования и разработки по приоритетным направлениям развития науки и техники»
  5. Комплекс упражнений производственной гимнастики, предлагаемый для использования в подразделениях Омгма. Физкультурная микропауза

    Документ
    по оздоровлению участников образовательного процесса и пропаганде здорового образа жизни в соответствие с критериям оценки заявок открытого публичного всероссийского конкурса образовательных учреждений высшего профессионального образования,

Другие похожие документы..