Поиск

Полнотекстовый поиск:
Где искать:
везде
только в названии
только в тексте
Выводить:
описание
слова в тексте
только заголовок

Рекомендуем ознакомиться

'Документ'
Провадження освітньої діяльності у Борщівському агротехнічному коледжі здійснюється відповідно до ліцензії Міністерства освіти і науки серія АВ № 529...полностью>>
'Документ'
10.003 Пальпация при патологии сердца и перикарда 1 1 А01.10.003 Перкуссия при патологии сердца и перикарда 1 1 А01.10.005 Аускультация при патологии ...полностью>>
'Литература'
Посвящение Кутузову - не только дань дружбы, но и акт полемики.} Любезнейшему другу. Что бы разум и сердце произвести ни захотели, тебе оно, о! сочув...полностью>>
'Диплом'
Банковская гарантия в предпринимательских отношениях. Правовое регулирование ограничения ненадлежащей рекламы. Правовое регулирование банковского сче...полностью>>

Автореферат разослан " " ноября 2011 года

Главная > Автореферат #
Сохрани ссылку в одной из сетей:

На правах рукописи

ЗАУИ ЛЕЙЛА БРАХИМОВНА

БИОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ТРИКУСПИДАЛЬНОГО КЛАПАНА

14.01.24 – Трансплантология и искусственные органы

14. 01.26 – Сердечно-сосудистая хирургия

А В Т О Р Е Ф Е Р А Т

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2011

Работа выполнена в ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии

и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова»

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Семеновский Моисей Львович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Казаков Эдуард Николаевич

доктор медицинских наук, профессор Муратов Равиль Муратович

Ведущее учреждение: Российский научный центр хирургии

имени академика Б.В. Петровского РАМН

Защита состоится «20» декабря 2011 года в 15- 00 часов на заседании

диссертационного совета Д.208.055.01 при ФГБУ «Федеральный научный центр

трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова»

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 123182, г. Москва, ул. Щукинская, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Министерства здравоохранения и социального развития

Российской Федерации.

Автореферат разослан “ ” ноября 2011 года.

Ученый секретарь диссертационного совета Д.208.055.01,

доктор медицинских наук,

профессор Шевченко Ольга Павловна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. Использование биологических тканей для создания протезов, а также разработка способов консервации биологической ткани протеза является важной проблемой трансплантологии. Одной из важных задач трансплантологии и искусственных органов является создание клапанных заменителей сердца, к которым относятся биологические протезы. Биопротезы обладают рядом преимуществ, среди которых менее «жесткие» требования к режиму антикоагулянтной терапии, возможность при использовании биопротезов более широко и в полном объеме сохранять подклапанный аппарат, постепенность развития дисфункции (М.Л.Семеновский,1993; Van Nooten G.J.,1995). Основным фактором, ограничивающим их широкое применение, является недолговечность, кальцификация биоткани, что более характерно для позиции митрального и аортального клапанов (Семеновский М.Л. и соавт., 1996, 2001; Дземешкевич С.Л. и соавт.,2000; Поддубная Н.В. и соавт., 2005).

На протяжении последнего десятилетия происходит непрерывное совершенствование методик консервации биологической ткани протеза (глутаровым альдегидом различной концентрации, диэпоксисоединениями), а также поиск новых биоматериалов и создание из них новых видов биопротезов на основе стабильного биологического материала, устойчивого к дегенерации (Бокерия Л.А., 2007; Семенов И.И., 2009). Все эти факторы с одной стороны, и анатомо-гемодинамические особенности правого отдела сердца, с другой стороны, позволяют имплантировать биопротезы в позицию трикуспидального клапана (ТК) с благоприятными результатами и невысоким процентом дисфункций. В нашей стране биопротезы разрабатываются в трех крупных лабораториях: на базе Научного центра сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н.Бакулева, на базе Российского Научного Центра Хирургии им. академика Б.В. Петровского РАМН, а также на базе Кемеровского Кардиологического Центра. Опыт имплантации биопротезов в позицию трехстворчатого клапана при пороках ТК различной этиологии в нашей стране невелик (Муратов Р.М., 2004; Бокерия Л.А., 2007; Семенов И.И., 2009).

Пороки ТК при ревматизме всегда сочетаются с пороками митрального и аортального клапанов. Частота встречаемости пороков ТК составляет от 18 до 40% среди всех ревматических пороков сердца (Семеновский М.Л., 1981; Соловьев Г.М. 1988, Цукерман Г.И.,1991). Кроме того, в последние годы отмечается рост числа больных нарко­манией и инфекционным эндокардитом ТК. Частота встречаемости инфек­ционного эндокардита ТК высока и достигает 6,4% среди инфекционного эндо­кардита всех локализаций (Иванов В.А., 1998; Новиков В.К., 1998г.). По данным разных авторов, выполняющих операции по протезированию ТК, количество пациентов с инфекционным эндокардитом ТК среди всей группы достигает 10-20%.

Наиболее распространенным методом хирургического лечения пороков ТК является пластическая операция. Отдавая должное этому методу лече­ния, следует признать тот факт, что, в целом ряде случаев не удается адек­ватно восстановить функцию клапана и резидуальная недостаточность, впоследствии требует реоперации. Частота распространенности клиниче­ски значимой недостаточности трикуспидального клапана после реконструктивной хирургии составляет от 14% (McCarthy P. M., 2000) до 42% (Stephen A.Tahta, 2003) в сроки до 3-х лет после операции. Именно адекватность и предсказуемость результата операции должны лежать в основе, когда речь идет о выборе метода. Этим объясняется тот факт, что в последнее десятилетие отмечается определенная тенденция в сторону расширения показаний к полной замене ТК.

Когда речь идет о протезировании ТК, необходимо решение двух задач:

  1. Определение показаний к полной замене ТК.

  2. Выбор типа протеза для позиции ТК.

Обе эти задачи решаются путем анализа непосредственных и отдаленных результатов после полной замены ТК.

ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Министерства здравоохранения и социального развития РФ располагает большим опытом протезирования ТК в стране (185 операций имплантации биопротезов и 77 операций им­плантации механических искусственных клапанов сердца).

В ряде публикаций (Семеновский М.Л. и соавт., 1993г., 1995г., 1996 г., 2005г., 2006г.), вышедших ранее из института была дана оценка результатов при­менения механических искусственных клапанов сердца в позиции ТК. Также как и в других клиниках (Boskovic D. et al. 1986; Муратов Р.М. и соавт.2004; Chang Hyun Kang et al 2005), при использовании механических протезов была констатирована высокая частота дисфункций. Однако пред­варительная оценка результатов биопротезирования ТК оказалась оптимистичной. Исследований в этой области на боль­шом материале фактически нет. Чем и объясняется актуальность выбран­ной темы.

Цель исследования - оценить эффективность операции биопротезирования трикуспидаль­ного клапана различными моделями биологических протезов и аргумен­тировать положения об оптимальном выборе типа протеза.

Задачи исследования.

  1. Изучить непосредственные результаты биопротезирования трикуспи­дального клапана.

  2. Оценить эффективность биопротезирования трикуспидального клапана при инфекционном эндокардите.

  3. Изучить отдаленные результаты биопротезирования трикуспидального клапана, с акцентом на оценку долго­срочной функциональной способности биопротезов.

  4. Для обоснованного выбора типа протеза, провести анализ частоты, причин и сроков наступления дисфункций механических искусственных клапанов сердца в позиции ТК.

Научная новизна исследования.

Представленная работа является первым отечественным научным ис­следованием, в котором на одном из самых больших в мире материале проведена оценка непосредственных и отдаленных результатов биопротезирования ТК, с исследованием не только физических возможностей пациентов (толерантности к физическим нагрузкам), но и функциональной способности биопротезов в отдаленные после операции годы.

Впервые на большом материале сделан обоснованный выбор биопротеза для позиции ТК.

Практическая ценность работы.

В клинической практике хирургического лечения пороков ТК используются биологические протезы сердца.

Проведение операций биопротезирования ТК с сохранением подклапанного ап­па­рата позволило оперировать с прогнозируемым результатом крайне тяже­лых больных, улучшить течение раннего послеоперационного пе­риода и достичь стабильно хороших результатов в отдаленном периоде.

Имплантация биопротезов в позицию ТК, а также проведение повторных операций митрально-трикуспидального протезирова­ния в условиях умеренной гипотермии и фибрилляции желудочков или изолированного протезирования ТК в условиях нормотермии и «рабо­тающего» сердца из правостороннего доступа, позволили снизить травма­тичность хирургии и улучшить непосредственные результаты.

С помощью инструментальных методов исследований подтверждены стабильные и адекватные гемодинамические характеристики биоткани различных моделей протезов в позиции ТК в сроки до 17 лет после операции. Имплантацию биопротезов можно рассматривать как лучшую альтерна­тиву механическим протезам, а также как один из факторов улучшения от­даленных результатов хирургического лечения пороков ТК.

На основании проведенного исследования, разработаны практиче­ские рекомендации для широкого применения в клинической практике биопро­тезов при хирургическом лечении пороков ТК различной этиоло­гии.

Реализация результатов работы.

Результаты работы, научные выводы и практические рекомендации ис­пользуются в практической работе отделения реконструктивной хирургии приобретенных заболеваний сердца ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и могут быть использованы в других кардиохирургических центрах страны.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе одна статья в центральном рецензируемом журнале.

Апробация работы. Апробация работы состоялась 27 апреля 2011 года в ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на: 10 Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2004), на 9 ежегодной сессии Научного Центра ССХ имени А. Н. Бакулева РАМН (Москва, 2005); на научной конференции с международным участием «Биопротезирование в сердечно-сосудистой хирургии». (Москва, 2005); на научной конференции с международным участием «Биопротезирование в сердечно-сосудистой хирургии» (Кемерово, 2006); на 13 Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2007); на 14 Всероссийском съезде трансплантологов памяти академика В.И. Шумакова (Москва, 2008).

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 54 работы отечественных и 143 работы зарубежных авторов. Работа содержит 26 таблиц и 7 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В этой работе проведен анализ 185 операций биопротезирования ТК за период с февраля 1987 по февраль 2007 года, выполненных в отделении реконструктивной хирургии и приобретенных заболеваний сердца (руководитель отделения профессор М.Л.Семеновский) ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Клиническая характеристика пациентов. Возраст больных составил от 18 лет до 71 года (в среднем, 47 лет). Среди пациентов преобладали женщины, их было 132 человека.

Диагноз

Кол-во

I. Тривальвулярные пороки, в том числе

71

Ревматические тривальвулярные пороки

70

Инфекционный тривальвулярный эндокардит

1

II. Митрально-трикуспидальные пороки, в том числе

51

Ревматические митрально-трикуспидальные пороки

48

Инфекционный эндокардит с поражением митрального и ТК

3

III. Аортально-трикуспидальные пороки

2

IV. Изолированный порок ТК, в том числе

24

Инфекционный эндокардит с поражением ТК

21

Опухоль ПЖ; травматическая недостаточность ТК

3

VI. Нарушение функции протеза в позиции ТК

28

V. Врожденные пороки сердца

9

Таблица 1. Клинический диагноз (n=185).

Из таблицы 1 видно, что большая часть больных с многоклапанными пороками -124 пациента. Основной этиологической причиной формирования тривальвулярных (70 пациентов) и митрально-трикуспидальных пороков (48 больных) являлся ревматизм.

Аортально-трикуспидальные пороки на фоне инфекционного эндокардита наблюдали в двух случаях.

Изолированный порок ТК отметили у 24 пациентов. Среди 24 больных,

21 больной - инъекционные наркоманы с инфекционным эндокардитом ТК. Врожденные пороки сердца диагностировали у 9 больных.

Исходное состояние оперированных больных. Все пациенты, поступившие в клинику, были тяжелыми. Для оценки тяжести состояния больных была использована общепризнанная классификация, предложенная

Нью-Йоркской ассоциацией кардиологов (NYHA), которая предусматривает разделение больных на 4 функциональных класса (ФК). Кроме этого, для оценки тяжести недостаточности кровообращения использовали классификацию Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко.

Таблица 2. Исходное состояние пациентов (n=185).

Показатель

Количество (%)

НК II A

28 (15,1%)

HK II Б / III

157 (84,9%)

ФК III/ IV

185 (100%)

Фибрилляция предсердий

150 (81,1%)

Ритм, индуцированный постоянным электрокардиостимулятором

6 (3,2%)

Синусовый ритм

29 (15,7%)

Как видно из таблицы 2, абсолютное число больных относились к III и IV ФК по классификации NYHA и около 85% из них имели IIБ/III стадии недостаточности кровообращения (НК) по классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко. Стойкая форма фибрилляции предсердий выявлена у 150 (81,1%) пациентов. Систолическое давление в легочной артерии более 60mmHg выявили у 42 больных (22,7%).

Помимо основного заболевания, в некоторых случаях, тяжесть состояния усугублялась комплексом сопутствующей патологии.

Среди сопутствующих заболеваний у 52 больных исследуемой группы имела место патология эндокринной системы, нефропатия (гломеруло - или пиелонефрит), печеночная дисфункция.

Таким образом, это группа больных высокого риска, не только по тяжести состояния, о чем свидетельствуют приведенные выше данные, но и с позиции хирургии – 80 больным требовалось выполнить повторную операцию в условиях искусственного кровообращения (ИК).

Основные причины повторных операций у 80 пациентов.

1) Отсроченное биопротезирование ТК выполнили 39 пациентам в отдаленные годы после операций протезирования митрального и/или аортального клапанов.

2) Повторное вмешательство на ТК после раннее выполненных реконструктивных операций на ТК (аннулопластики по ДеВега или бикуспидализации по Бойду) выполнили 13 больным.

3) Повторное протезирование ТК выполнено 28 пациентам. Из них 5 больным по поводу дисфункции биопротеза.

Большинство операций репротезирования ТК (реПТК) выполнили по поводу дисфункций механических протезов - 23 операции из 28 наблюдений.

Причинами оказались:

  1. Тромбоз дисковых протезов у 17 пациентов.

  2. Тромбоз современных двустворчатых искусственных клапанов сердца у 4 из 23 больных.

  3. Тромбоз полусферических протезов у 2 из 23 пациентов.

Методы исследования включали осмотр и жалобы; сбор анамнеза; а также – ЭКГ(электрокадиографию), трансторакальное ЭхоКГ-исследование, рентгенографическое исследование и лабораторные методы исследования. В схему предоперационного обследования входили эзофагогастродуоденоскопия и ультразвуковое исследование органов брюшной по­лости.

Диагностика порока ТК (органического или выраженной недостаточности) не вызывает трудностей при проведении трансторакальной эхокардиографии (ЭхоКГ). Однако только комплексная оценка позволяет идентифицировать показания к протезированию при выраженной недостаточности. Таковыми являются следующие: сочетание выраженного застоя по большому кругу кровообращения и тотальной недостаточности на ТК, а также дилатации правого желудочка и высокой легочной гипертонии.

Среди всех больных, преобладали пациенты с органическим пороком ТК. Органический порок ТК, как правило, был представлен комбинацией обеих гемодинамических форм (средний диастолический градиент, в среднем, 4, 8 ± 2,9 mmHg, регургитация, в среднем 2.6 ± 0,6(баллы).

В некоторых ситуациях, прибегали к чреспищеводной ЭхоКГ, что позволяло более тонко оценить топографическую анатомию, морфологию створок ТК, визуализировать вегетации при инфекционном эндокардите.

У пациентов с подозрением на дисфункцию механического протеза, дифференцировали субстрат и подвижность запирательных(ого) элементов(а). Усредненный показатель среднего диастолического градиента на механическом протезе трехстворчатого клапана составил 9,6±1,1 mmHg (от 7 до 15mmHg), регургитация 1,6±1,1 баллы, (от 1 до 3).

При наличии сочетанной клапанной патологии оценивали градиенты давления и степень недостаточности на аортальном и митральном клапанах. Части пациентам выполняли зондирование полостей сердца и/или коронарографию. Объем и характер инвазивных исследований определяли индивидуально, в зависимости от конкретных диагностических задач.

Виды имплантированных моделей биопротезов (таблица 3).

Из всех моделей биологических протезов, в 153 наблюдениях (82,7%) имплантированы Кемеровские ксеноаортальные биопротезы. На 15 операциях были имплантированы ксеноперикардиальные биопротезы Бионикс. На 12 операциях (6,5%) имплантированы иностранные модели биологических протезов.



Скачать документ

Похожие документы:

  1. Автореферат разослан 22 ноября 2011 г

    Автореферат
    Защита состоится 23 декабря 2011 года в 10.00 часов на заседании объединенного диссертационного совета ДМ 212.313.02 по экономическим наукам при ФГБОУ ВПО "Южно-Российский государственный университет экономики и сервиса" по адресу: 346500, г.
  2. Автореферат разослан «24» октября 2011 г

    Автореферат
    Защита состоится «25» ноября 2011 г. в 16.00 часов на заседании диссертационного совета Д 212.162.08 при ФГБОУ ВПО «Нижегородский государственный архитектурно-строительный университет» по адресу: 603950, г.
  3. Автореферат разослан «24» октября 2011 г (1)

    Автореферат
    Защита диссертации состоится «25» ноября 2011 года в 17:30 часов на заседании диссертационного совета Д 212.162.08 при ФГБОУ ВПО «Нижегородский государственный архитектурно-строительный университет» по адресу: 630950, г.
  4. Автореферат разослан «24» октября 2011 г (2)

    Автореферат
    Защита состоится «25» ноября 2011 г. в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д 212.162.08 при ФГБОУ ВПО «Нижегородский государственный архитектурно-строительный университет» по адресу: 603950, г.
  5. Сафронова дарья александровна репродуктивное здоровье женщин после органосохраняющих операций на яичниках 14. 01. 01 – Акушерство и гинекология автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2011

    Автореферат диссертации
    Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.

Другие похожие документы..