Поиск

Полнотекстовый поиск:
Где искать:
везде
только в названии
только в тексте
Выводить:
описание
слова в тексте
только заголовок

Рекомендуем ознакомиться

'Документ'
Идеология (от идея и логия), система взглядов и идей, в которых осознаются и оцениваются отношения людей к действительности и друг к другу, социальн...полностью>>
'Документ'
1.1. Настоящий Порядок регулирования цен (тарифов) на территории городского округа Краснознаменск (далее - Порядок) разработан в соответствии с дейст...полностью>>
'Документ'
Заслушав и обсудив доклад, посвященный 105-летию создания Союза нефтепромышленных рабочих, Российский Совет отмечает, что основные принципы как струк...полностью>>
'Документ'
С целью решения задач планирования и управления инновационной деятельностью оказывается необходимым использовать математические модели, позволяющие о...полностью>>

Удк 616. 69-085. 25: 616. 379-008. 64 Фармакологическая коррекция тадалафилом эректильной дисфункции больных сахарным диабетом типа 14. 00. 25 «фармакология, клиническая фармакология» 14. 00. 05 «внутренние болезни»

Главная > Автореферат
Сохрани ссылку в одной из сетей:

На правах рукописи

БАБЕНКО ИЛЬЯ ВЛАДИМИРОВИЧ

УДК 616.69-085.25: 616.379-008.64

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ТАДАЛАФИЛОМ ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ТИПА 2.

14.00.25 – «фармакология, клиническая фармакология»

14.00.05 – «внутренние болезни»

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2007

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологическом университет Росздрава»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Аркадий Львович Верткин

доктор медицинских наук, профессор Александр Георгиевич Муляр

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Кинзирский Александр Сергеевич

Доктор медицинских наук, профессор Евдокимова Анна Григорьевна

Ведущая организация:

Гематологический Научный Центр РАМН

Защита состоится «____»_____________2007 г. в _____ на заседании диссертационного совета Д208.041.01 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу 127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета

(127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а)

Автореферат разослан «_____»____________2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор М.В. Балуда

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Эректильная дисфункция (ЭД) - неспособность достигать и (или) поддерживать эрекцию, достаточную для проведения полового акта – представляет собой типичное осложнение сахарного диабета (СД), которое наряду с другими более хорошо изученными осложнениями (диабетические микро - и макроангиопатия, полинейропатия, ретинопатия и др.) нередко приводит к значительному ухудшение качества жизни пациентов (Penson D.F. et al, 2003). Частота ЭД при СД достигает 50% и более (Aranda P. et al., 2004, Braun M. et al., 2000, Guay AT. 2001), основой ее развития считают снижение выделения оксида азота (Morano S., 2003, Tuncayengin A. et al., 2003) вследствие нейропатии и сосудистых нарушений (макро - и микроангиопатии). Показано, что ЭД у мужчин с СД ассоциируется с наличием нейропатии, сопровождающейся поражением нервных окончаний и дефицитом медиаторов (Romeo J.H. et al., 2000). По данным De Angelis L. и соавт. (2001), эндотелиальная дисфункция, активация коагуляции крови, периферическая и автономная нейропатия являются независимыми предикторами ЭД у больных СД типа II.

Одним из механизмов патогенеза сосудистых нарушений у больных СД типа II является увеличение адгезии и агрегации тромбоцитов (Nadler J.L. et al., 1992). Снижение уровня тестостерона, нередко выявляемое при СД, также ведет к уменьшению синтеза окиси азота (Vernet D. et al., 1995) и гиперагрегации тромбоцитов (Channer K.S et al., 2003).

Препаратами первой линии для лечения ЭД считают ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа (ФДЭ5), среди которых тадалафил (Сиалис, Lilly/ICOS) отличается отсутствием ограничений в приеме пищи и алкогольных напитков, отсутствием выраженных побочных эффектов, а главное - пролонгированным действием, достигающим 36 ч.

Доказано, что активация функциональной активности нейтрофилов, сопровождающаяся генерацией активных форм кислорода (АФК) может вызвать нарушение высвобождения арахидоновой кислоты (АА) из фосфолипидов плазматической мембраны тромбоцитов и последующего синтеза мощного тромбогенного фактора – тромбоксана А2 (Сухова Т.В., 2000, Davi G. et al., 1990, Gooren L. et al., 1994, 2003).

Все выше изложенное свидетельствует о необходимости исследования возможности тадалафила активировать процесс генерации АФК нейтрофилами, уровня тестостерона у мужчин до и после терапии тадалафилом, так как наличие антиагрегационного действия у тадалафила может быть важным компонентом в лечении ЭД.

Цель исследования

Оценка эффективности тадалафила при эректильной дисфункции у пациентов с сахарным диабетом типа II и его влияния на клеточный гемостаз.

Задачи исследования.

1. Определить состояние эректильной функции у больных сахарным диабетом типа II до и после приема тадалафила.

2. Изучить влияние тадалафила на агрегационную активность тромбоцитов больных сахарным диабетом типа II.

3. Исследовать возможность тадалафила влиять на способность нейтрофилов генерировать активные формы кислорода.

4. Оценить уровень тестостерона в плазме крови до и после комплексного лечения с применением тадалафила.

Научная новизна

При оценке эректильной функции больных сахарным диабетом типа II до и после лечения тадалафилом впервые выявлено снижение экспериментально вызванной функциональной активности тромбоцитов после приема данного ингибитора фосфодиэстеразы 5 типа.

Доказано, что тадалафил увеличивает способность нейтрофилов вырабатывать активные формы кислорода, что может объяснить его антиагрегационный эффект.

Установлено повышение уровня общего тестостерона в процессе лечения эректильной дисфункции с использованием тадалафила.

Практическая значимость

Впервые установлено положительное влияние тадалафила на повышенную активность клеточного звена тромбоцитарного гемостаза у больных сахарным диабетом типа II.

Выявленное у тадалафила антиагрегационное действие, требуется учитывать при повышенном риске кровотечения (например, при обострении язвенной болезни) и в случае сочетания его с антиагрегантами и антикоагулянтами.

Доказана эффективность лечения тадалафилом эректильной дисфункции у больных страдающих сахарным диабетом типа II.

Сформулированы практические рекомендации при лечении эректильной дисфункции у пациентов с сахарным диабетом типа II, позволяющие ускорить их социально-психологическую реабилитацию.

Основные положения, выносимые на защиту

У больных, страдающих сахарным диабетом типа II, тадалафил оказывает антиагрегационное действие.

Тадалафил способен повышать активность нейтрофилов больных сахарным диабетом типа II.

В процессе лечения тадалафилом эректильной дисфункции у больных сахарным диабетом типа II возрастает уровень тестостерона в плазме крови.

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены и используются в практической деятельности врачей стационаров ГКБ №50 и №81 САО г. Москвы, а также на кафедре клинической фармакологии МГМСУ. Полученные данные используются в лекционных курсах и на практических занятиях на кафедре фармакологии МГМСУ. В частности при чтении лекций и проведении практических занятий для студентов лечебного факультета на темы: «Лекарственные препараты, применяемые при лечении сахарного диабета и его осложнений» и «Медикаментозные средства, влияющие на гемостаз».

Личный вклад.

Для оценки распространенности и степени выраженности эректильной дисфункции были обследованы 113 мужчин в возрасте от 25 до 63 лет. Автором самостоятельно освоены и лично проводились современные методики исследования: международная шкала эректильной функции – МИЭФ, для выявления эректильной дисфункции и оценки степени ее тяжести; метод Борна для исследования агрегации тромбоцитов; метод хемилюминесценции для оценки активности нейтрофилов; метод иммуноферментного анализа для измерения уровня общего тестостерона.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на совместном заседании сотрудников кафедр фармакологии и клинической фармакологии МГМСУ (Протокол № 46 от 14.12.2006 г.).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 6 работ, в том числе 1 работа в журнале, рекомендованном ВАК РФ.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 101 страницах машинописного текста, иллюстрирована 9 таблицами и 16 рисунками. Библиография включает 27 отечественных и 234 зарубежных источников.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Для оценки распространенности и степени выраженности ЭД было обследовано 113 мужчин с СД типа II в возрасте от 25 до 63 лет, наблюдавшихся у эндокринологов, кардиологов или терапевтов в стационарах САО Москвы.

Основными критериями включения в исследование были: возраст старше 25 и моложе 63 лет, наличие документированного СД типа II, отсутствие урологической патологии, информированное согласие пациента на обследование, наличие постоянной половой партнерши и доброжелательные отношения с ней.

Критериями исключения являлись операции на органах малого таза, декомпенсация СД с кетоацидозом, анатомические изменения наружных половых органов, ИБС с высоким функциональным классом стенокардии и недостаточностью кровообращения, хроническая почечная недостаточность и заболевания, патогенетически не связанные с СД, но которые могут привести к ЭД (диффузные заболевания соединительной ткани, онкопатология, хроническая обструктивная болезнь легких).

Средняя продолжительность соматической патологии варьировала от одного года до 30 лет (9,2±2,6 года) и составляла при СД типа II − 7,5±3,8 лет.

После проведения скрининга и оценки ЭД по международному индексу эректильной функции (МИЭФ) из 113 респондентов была отобрана группа из 35 пациентов для дальнейшего обследования и лечения. Критериями отбора стали наличие средней и тяжелой степени ЭД и, кроме того, компенсированный СД типа II с уровнем гликозилированного гемоглобина 4-8%, отсутствие сопутствующей ИБС или гипертонической болезни, подтвержденное велоэргометрической пробой с дозируемой нагрузкой.

Все больные получали лекарственную терапию по поводу СД типа II (тиогамма – по 600 мг 1 раз в сутки).

Для исследования агрегации тромбоцитов был сделан забор крови у всех отобранных 35 больных СД типа II. Для изучения активности нейтрофилов использована кровь 19 пациентов. Уровень общего тестостерона оценен у 32 пациентов.

Все больные СД типа II с ЭД однократно получали тадалафил в дозе 20 мг согласно инструкции по применению. Все пациенты были проинструктированы о необходимости прекращения приема лекарственных препаратов, содержащих нитраты. В дальнейшем прием данного ИФДЭ5 был рекомендован не чаще одного раза в 3 суток. Забор крови проводили до приема препарата и через 9-10 часов после его приема, с учетом того, что в этот период происходил половой контакт.

Оценка агрегационной способности тромбоцитов проводилась методом Born (1962). Определяли степень изменения оптической плотности плазмы, богатой тромбоцитами, при добавлении к ней индуктора агрегации. В качестве индуктора агрегации использовали АДФ (НПО «Ренам», Россия; серийный № 0902) в концентрации 10-5 М.

Результаты опытов регистрировали в процентах изменения оптической плотности плазмы по отношению к таковым, полученным в опытах до приема тадалафила (контроль).

Замеры степени процесса агрегации проводили на каждом образце плазмы в начале и конце опытов. В дальнейшем полученные результаты для каждого больного суммировали для нивелирования возможных отклонений активности, провоцируемых изменением влажности, температуры окружающей среды и др., в соответствии с GLP (Good Laboratory Practices).

Для изучения способности тадалафила регулировать образование активных форм кислорода О2·- (АФК) в качестве стандартных активаторов нейтрофилов применяли формил-метионил-лейцил-фенилаланин бактериальной природы (fMLP) и форболовый эфир (PMA) фирмы «Sigma». Нейтрофилы выделяли из периферической крови больных СД 2 путем дифференциального центрифугирования в двухступенчатом градиенте плотности Ficoll-Hypaque.5. Генерацию АФК нейтрофилами определяли по люцигенинзависимой хемилюминесценции. Процесс регистрировали в виде определенного количества импульсов в секунду на люменометре Биотокс-7, соединенном с персональным компьютером, на котором в течение всего эксперимента фиксировали интенсивность хемилюминесценции. Эксперименты проводили на образцах периферической крови больных СД 2, взятой в шприц, стенки которого предварительно обрабатывали гепарином (500 МЕ/мл).

Лабораторное изучение уровня общего тестостерона в сыворотке крови пациентов СД 2 выполняли методом иммуноферментного анализа в лаборатории ГУ НЦ Эндокринологии РАМН, нормальным считали уровень 10,4-41,5 нмоль/л.

Для проведения экспериментов использовали пробы крови, взятые в период с 9.00 до 11.00 (время пика секреции половых гормонов). До проведения экспериментов образцы крови хранили при температуре -20ºС. Уровень общего тестостерона в сыворотке крови определяли по номограмме в соответствии с методикой, предложенной Вермойленым. (Vermeulen A, et al. 1999).

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием пакета «STASTISTICA 6». Результаты исследований подвергали обработке методом вариационной статистики, с применением коэффициента Стьюдента. Недостоверными результатами считались различия с контролем при p≥0,05.

Полученные результаты

До проведения курса лечения были обследованы 113 пациентов с СД типа II, опрошенных по МИЭФ. У 14 мужчин (12%) выявлена средняя и 21 больного (19%) – тяжелая ЭД; у 55 человек (49%) диагностирована легкая степень ЭД, а у 23 пациентов (20%) она отсутствовала (рис. 1).

Рис. 1. Результаты скрининга 113 больных СД 2. 1 - тяжелая степень ЭД; 2 - средняя степень ЭД; 3 - легкая степень ЭД; 4 – ЭД отсутствует.

В дальнейшем исследовании приняли участие 35 пациентов со средней и тяжелой ЭД. После проведения курса лечения по поводу СД типа II (тиогамма), а также применения тадалафила не менее 5 раз 12 пациентов (35%) охарактеризовали степень ЭД как легкую, 17 человек (47%) - как среднюю и 6 человек (18%) - как тяжелую (рис.2).

До лечения После лечения

Рис. 2. Тяжесть ЭД до и после лечения тадалафилом. 1 - тяжелая степень ЭД; 2 - средняя степень ЭД; 3 - легкая степень ЭД.

После контрольного изучения агрегации тромбоцитов индуцированной АДФ все 35 пациентов были разделены на две группы. В первую вошли 13 больных, у которых процент падения оптической плотности плазмы, обогащенной тромбоцитами, находился в пределах нормы (45-55%), во вторую 22 пациента – у которых агрегация тромбоцитов превышала таковую (60% и выше). Полученные результаты представлены на рис. 3

%

Рис. 3 Влияние тадалафила на АДФ индуцированную агрегацию тромбоцитов у больных СД типа II.

Примечание: * - достоверно, по сравнению с контролем, при p≤ 0,05.

Первая группа – пациенты, у которых агрегация тромбоцитов не

превышает норму (n=13)

Вторая группа – пациенты, у которых наблюдается гиперагрегация

тромбоцитов (n=22)

Как видно из представленных данных у больных СД типа II при нормальных исходных значениях агрегации тромбоцитов ее угнетение тадалафилом составило 42%, по сравнению с показателем, полученным до его приема (контроль). В группе пациентов со значениями агрегации, превышающими норму, активность АДФ как индуктора процесса склеивания тромбоцитов подавлялась на 27%. В этом случае относительно низкий антиагрегационный эффект тадалафила может быть объяснен более значимыми деструктивными изменениями в тромбоцитах.

Важно отметить, что во всех образцах плазмы крови взятых в эксперимент количество тромбоцитов находилось в пределах нормы (180-320 * 106/мкл), т.е тромбоцитопении не наблюдалось.

По-видимому, в данной постановке эксперимента тадалафил подавляет тромбообразование за счет активации образования АФК нейтрофилами: в результате взаимодействия выделяющегося под действием этого препарата NO c супероксид анионом (О2-), относящимся к АФК синтезируется реактивное соединение - пероксинитрит (NO3), которое кратковременно влияет на липидные компоненты плазматической мембраны клеток, в том числе остатки арахидоновой кислоты (АА). При этом нарушается высвобождение АА из фосфолипидного слоя плазматических мембран, а, следовательно, уменьшается образования активатора тромбоцитов - ТхА2 со снижением их функциональной активности.

Таким образом, тадалафил подавляет АДФ-индуцированную агрегационную способность тромбоцитов в среднем на 35%.

Образование супероксид анион радикалов (активных форм кислорода − АФК) в организме происходит по двум механизмам – рецепторзависимому, через специфические циторецепторы, ассоциированные с G-белками и связанные с фосфолипазой С (специфический агонист – формил пептид, FMLP), и рецепторнезависимому (селективный стимулятор – форболовый эфир, РМА), в результате прямой активации протеинкиназы С.

Образование АФК по тому или иному механизму детерминируется несколькими факторами, наиболее важным из которых является наличие сопутствующей патологии.

19 пациентов с СД типа II были произвольно разделены на две группы. В первую были включены больные, которым индукторы активации нейтрофилов вводились в следующей последовательности: FMLP → PMA (имитация превалирования рецепторного пути образования АФК), во вторую − PMA → FMLP, как внерецепторный механизм синтеза супероксид анион радикалов.

Табл. 1

Влияние тадалафила на способность нейтрофилов человека образовывать АФК у больных СД типа II (M±m).

Хелилюменисценция нейтрофилов (имп/сек)

Группы больных

Первая

Вторая

n=9

n=10

FMLP

PMA

PMA

FMLP

До введения тадалафила

(контроль)

350 ± 12,7

760 ± 17,8

850 ± 15,9

150 ± 9,8

Через 9 часов после введения тадалафила

(опыт)

200 ± 14,5*

930 ± 19,3*

1100 ± 17,4*

100 ± 11,4*

Примечание: * - достоверно, по сравнению с контролем, при p≤0,05

Рис. 4 Изменение активности нейтрофилов («дыхательный взрыв») больного,

страдающего СД типа II, после приема тадалафила (↓ FMLP, ↑ PMA.)

Рис. 5 Изменение активности нейтрофилов («дыхательный взрыв») больного,

страдающего СД типа II, после приема тадалафила (↑ PMA, ↓ FMLP)

У больных СД типа II первой группы через 9 часов после приема тадалафила отмечалось снижение количества импульсов в ответ на введение FMLP c 350 до 200 имп/с и возрастание импульсации на применение РМА с 760 до 930 имп/сек. Аналогичная картина наблюдалась и во второй группе: увеличение реакции на РМА с 850 до 1100 имп/с и уменьшение на аппликацию FMLP со 150 до 100 имп/с. (Табл. 1, Рис. 4, 5).

Суммируя вышеизложенное, можно констатировать, что тадалафил кратковременно потенцирует образование АФК нейтрофилами, т.е. обладает прооксидантным действием.

Установлено, что мужчины, страдающие СД типа II, составляют группу риска по развитию андрогенного дефицита. Это делает необходимым оценку уровня тестостерона при данном эндокринном нарушении.

Исследование было проведено на 32 больных, результаты которого представлены на рис. 6

нмоль/л

Рис. 6 Изменение уровня тестостерона после приема тадалафила у

больных СД типа II (n=32).

Примечание: * - достоверно, по сравнению с контролем, при p≤ 0,05.

Как видно из этих результатов, тадалафил увеличивает концентрацию общего тестостерона в сыворотке крови больных СД типа II на 42,6%.

Таким образом, при изучении специфической активности тадалафила, как ингибитора ФДЭ 5, было выявлено его новое свойство – угнетение активности тромбоцитов. Основу антиагрегационной активности препарата, по нашему мнению, может составлять выявленная нами активация способности нейтрофилов вырабатывать активные формы кислорода, обладающие реакционной способностью в отношении тромбоцитов. Это позволяет говорить о дополнительном факторе терапевтических эффектов тадалафила.

У больных, страдающих СД типа II, при нарушении эректильной функции прием тадалафила и последующий коитус сопровождаются активацией цепи: гипоталамус, гипофиз, фолликулы, что и ведет к увеличению синтеза тестостерона.

Это все повышает качество жизни и ускоряет реабилитацию пациентов.

Выводы:

1. Тадалафил оказывает антиагрегационное действие, механизм которого может быть связан с установленным нами фактом активации выработки нейтрофилами активных форм кислорода.

2. Антиагрегационные свойства тадалафила должны учитываться при ограничении других препаратов.

3. Тадалафил вызывает увеличение общего тестостерона при лечении эректильной дисфункции у больных сахарным диабетом типа II.

4. Проведенная оценка эректильной дисфункции у больных, страдающих сахарным диабетом типа II, с использованием международного индекса эректильной функции (МИЭФ) до и после лечения тадалафилом свидетельствует об его эффективности.

Практические рекомендации:

Определение эректильной функции необходимо у всех больных сахарным диабетом, обращающихся за медицинской помощью к врачам общей практики, терапевтам и эндокринологам.

Для оценки эректильной дисфункции у эндокринологических больных целесообразно шире использовать Международный индекс эректильной функции (МИЭФ).

Прием тадалафила для лечения эректильной функции на фоне общесоматической терапии больных, страдающих сахарным диабетом типа II, позволяет увеличить уровень общего тестостерона в сыворотке крови и снизить повышенную активность тромбоцитов, тем самым, улучшая показатели клеточного гемостаза. Кроме того, по данным American Diabetes Association (2003) была выявлена прямая связь между наличием атеросклероза и низким уровнем тестостерона у мужчин, страдающих СД типа II, и увеличение его уровня имеет положительное значение в течение сердечно-сосудистых заболеваний.

При приеме тадалафила необходимо отказаться от антиагрегантов и антикоагулянтов, т. к. данный ингибитор фосфодиэстеразы 5 типа может повысить риск развития геморрагических диатезов и кровотечений.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Бабенко И.В., Муляр А.Г., Заборовский А.В., Гасанов М.Т. / Влияние тадалафила на систему гемостаза у больных сахарным диабетом второго типа, осложненным эректильной дисфункцией // Материалы XII Российского Национального конгресса «Человек и лекарство» – Москва, 18-22 апреля 2005 года. С. 621.

2. Бабенко И.В., Заборовский А.В., Гасанов М.Т. / Влияние тадалафила на образование активных форм кислорода у больных с метаболическим синдромом // Материалы научной конференции «Молодежная наука и современность» – Курск, 2006 год. С.72.

3. Бабенко И.В., Гасанов М.Т., Муляр А.Г., Заборовский А.В., Татарина Л.А. / Влияние тадалафила (сиалис) на агрегацию тромбоцитов больных, страдающих метаболическим синдромом // Материалы XIII Российского Национального конгресса «Человек и лекарство» – Москва, 3-7 апреля 2006 года. С.509.

4. Бабенко И.В., Заборовский А.В., Муляр А.Г., Гасанов М.Т. / Действие тадалафила на клеточный гемостаз у больных СД 2 типа и артериальной гипертензией // Ремедиум № 3, 2007. С.25.

5. Бабенко И.В., Муляр А.Г., Заборовский А.В., Гасанов М.Т., Тарарина Л.А., Изюмов Е.Г. / Тадалафил, как регулятор функции тромбоцитов и активности нейтрофилов // Материалы XIV Российского Национального конгресса «Человек и лекарство» – Москва, апрель 2007 года. С.358.

6. Бабенко И.В., Верткин А.Л., Муляр А.Г., Гасанов М.Т., Заборовский А.В., Карамышева Е.И. / Влияние тадалафила на агрегацию тромбоцитов и активность нейтрофилов у пациентов, страдающих сахарным диабетом типа 2 и сопутствующей гипертонической болезнью 2 стадии // 9-ый Всероссийский научно-образовательный форум «Кардиология 2007»– Москва, 12-14 февраля 2007 года. С.36.



Скачать документ

Похожие документы:

  1. Министерство здравоохранения республики казахстан

    Документ
    Видеть себя в зеркале – значит, все-таки, смотреть на себя своими глазами. Поэтому подлинное зеркало ваших достоинств и недостатков суть глаза других людей.
  2. Добрицина Анна Алексеевна аспирант, тел раб.: (812)543-02-64, e-mail: dobranna82@mail ru Поступила 23. 06. 2009 г. 1133 © М. А. Карачевцева, Н. М. Богушевич, 2009

    Документ
    Добрицина А.А. Актуальные вопросы охраны здоровья медицинских работников, оказывающих экстренную медицинскую помощь Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им.
  3. Под общей редакцией проф. Малого В. П., проф. Кратенко И. С. Харьков 2008

    Диплом
    Збірник містить праці доповідачів, які відображають етіологію, патогенез, клініку, рівень діагностики і напрямки сучасної терапії та профілактики різноманітних інфекцій.
  4. Національний фармацевтичний університет Проблеми клініки, діагностики та терапії гепатитів Збірник праць науково практичної конференції Харків 2005

    Диплом
    Збірник містить тези доповідачів, які відображають сучасні погляди на клініку, діагностику та терапію гепатитів. Отримані праці є свідченням наукового напрямку провідних науково-дослідних та лікувальних центрів як в Україні,

Другие похожие документы..