Поиск

Полнотекстовый поиск:
Где искать:
везде
только в названии
только в тексте
Выводить:
описание
слова в тексте
только заголовок

Рекомендуем ознакомиться

'Рассказ'
Рассказывайте детям о ценности чтения. Показывайте связь чтения с их успехами в учебе и других делах. Приводите примеры положительного влияния книги н...полностью>>
'Классный час'
Цели: дать детям представление о различных проявлениях национальной нетерпимости; об этнической толерантности; формировать отрицательное отношение к ...полностью>>
'Документ'
Тетради построены в соответствии с содержанием хрестоматии: урок 1, урок 2, урок 3 и т. д. Задания «тетради» помогают учителю организовать работу с т...полностью>>
'Памятка'
Исполнитель обязан своевременно предоставлять потребителю информацию о своей организации и об оказываемых услугах (выполняемых работах) в наглядной и...полностью>>

Тромбэмболия легочной артерии в практике врача-терапевта

Главная > Документ
Сохрани ссылку в одной из сетей:

ТРОМБЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

В ПРАКТИКЕ ВРАЧА-ТЕРАПЕВТА

ТЭЛА – это синдром, возникающей при внезапной почти полной или частичной закупорке легочного артериального русла тромбэмболом.

Частота ТЭЛА неуклонно возрастает. Растет и связанные с ней летальность, смертность и инвалидизация больных.

Причины ТЭЛА:

  1. ТГВ (тромбоз глубоких вен), к которому приводят – травмы н.к-стей, особенно переломы шейки бедра, неудачно наложенный гипс и пр., венозный стаз, операционная травма на органах системы НПВ с последующей гиперкоагуляцией, тромбофилии – нарушения гемостаза в результате АФЛС (антифосфолипидный с-м, мутации Leiden, других нарушений свертывающей и противосвертывающей систем, системы фибринолиза…). ХОБЛ с эритроцитозом.
    ТГВ м.б. и идиопатическим, чаще у женщин. Больные с тромбофлебитом глубоких вен подвергают себя смертельному риску, посещая поликлиники, занимаясь самолечением, массируя конечность…

  2. Нарушения сердечного ритма, особенно тяжелые пароксизмы мерцания предсердий, переход мерц. аритмии в тахиформу. Источник – правое сердце.

  3. Поражение трикуспидального клапана, особенно у наркоманов с инфекционным правосторонним эндокардитом. Системные заболевания с эндокардитом (СКВ).

  4. ИБС с транссептальным инфарктом или инфарктом правого желудочка.

  5. Вынужденный постельный режим в результате инсульта, травмы.
    Спинальные больные.

  6. Травматичные операции, проведенные без должной подготовки, учета системы гемостаза.

  7. Беременность (гиперкоагуляция, повышение венозного давления в НПВ), роды с травматичными акушерскими манипуляциями.

  8. Опухолевые процессы, как правило, вызывающие гиперкоагуляцию.

Морфология:

  1. В системе НПВ – это ТГВ с флотирующим тромбом, т.е. длинный тромб, прикрепленный головкой к стенке вены, плавающий в токе крови, подвергающийся фрагментации или отрыву от стенки и миграции к сердцу.

  2. В правом сердце – пристеночный в предсердиях или желудочке, или флотирующий от трикуспидального клапана.

  3. Когда тромбэмбол достигает сердца или отрывается от эндокарда, правый желудочек «выстреливает» его в легочный ствол, где тромбэмбол ударяется
    о «Т-образную» бифуркацию легочной артерии.

  4. ТЭ блокирует в той или иной степени легочное сосудистое русло. В зависимости от размера в крупных или более мелких лег. артериях.

  5. Механическое препятствие кровотоку вызывает резкое повышение давления крови как до самого тромбэмбола с выраженной перегрузкой правого сердца, так и после него из-за спазма сосудов малого круга.

  6. Гиповолемия в левом сердце, большом круге, гипоксия вызывают относит. коронарную недостаточность с еще большим уменьшением сердечного выброса.
    Компенсаторная тахикардия не прерывает порочный круг.
    Не редко возникает гипоксическая энцефалопатия вплоть до отека мозга с последующей брадикардией.

Исходы:

  1. ТЭ (тромбэмбол) в системе малого круга постепенно подвергается спонтанному фибринолизу, не оставляя после ТЭЛА легочной гипертензии.

  2. ТЭ в системе малого круга подвергается неполному фибринолизу и после ТЭЛА у больного развивается ЛАГ (легочная артер.гипертензия) с соотв. клиникой.

  3. ТЭЛА имеет рецидивирующее течение с высоким риском летального исхода.

  4. Массивная ТЭЛА приводит к смерти в р-те шока, коронарной недостаточности, фатальной аритмии.

Клиника:

  1. Типичная – Наличие предшествующих ТГВ, аритмии, операции, травмы, тромбофилии.
    ТГВ – явные признаки или видимое на глаз увеличение объема голени или всей конечности
    Внезапность
    Шок или коллапс
    Одышка
    Тахикардия

  2. Нетипичная: Вдруг появившиеся - Одышка, субфебрилитет, гипотония у лиц с отягощенным по риску ТЭЛА заболеванием, травмой или беременностью.
    Синкопальные состояния.
    Признаки появившейся легочной гипертензии.
    Пневмония, трудно поддающаяся обычной терапии и склонностью к деструкции.
    Приступ удушья или отек легких у больного с ХОБЛ тяжелого течения.
    Вдруг появившаяся правограмма на ЭКГ у больного с отягощенным по риску ТЭЛА заболеванием, травмой или беременностью.

Диагностика:

  1. Клиника типичная или нетипичная у лиц с отягощенным по риску ТЭЛА заболеванием, травмой или беременностью.

  2. ЭКГ – динамика (см. ниже)

  3. R-логические данные

  4. ЭхоКГ – признаки ЛАГ или перегрузки пр. сердца.

  5. Снижение сатурации О2

  6. Маркеры тромбоза в крови.

  7. «Золотой стандарт» - легочная ангиопульмонография

  8. Перфузионная сцинтиграфия легких с 133Хе

ЭКГ – признаки ТЭЛА

  1. Типичные при массивной ТЭЛА: Острая перегрузка пр. сердца в первые часы




Отличия от заднесептального инфаркта:
Очень выраженная правограмма, Конкордантные изменения STYLE="в III и V-1,2 отведениях (Этого при инфаркте задней стенки никогда не бывает).
Зубец Q при ТЭЛА менее 40 mS, глубокий, но не за счет зубца R как при инфаркте, где R «проваливается» за счет Q. R в III и V1 несмотря на глубокий Q – высокий.
Нет похожих III отведению изменений в II и avF.
Динамика: Острая перегрузка пр. сердца в последующие часы и сутки:











Дальнейшая динамика ЭКГ при массивной ТЭЛА характеризуется уменьшением элевации STYLE="в V-1 и III отведениях, появлением инверсии зубца «Т» в этих и правых грудных отведениях при сохранении правограммы.

  1. Типичные для немассивной ТЭЛА варианты ЭКГ:


Возможна ли ТЭЛА с нормальной ЭКГ?. Очень мало вероятно. Скорее возможен вариант «псевдонормализации» ЭКГ у больного с выраженной гипертрофией левого ж-ка.

Блокада пр. ножки п.Гиса возникает относительно редко.
При ТЭЛА выраженная перегрузка ПЖ ведет к расширению QRS, но не более 110-115mS.

Рентгенологические данные:
Теперь «обеднение» сосудистого рисунка в области ТЭЛА практически не встречается, или его может определить только опытный рентгенолог.
Почти всегда выявляется расширение тени сердца за счет правого ж-ка, с характерным полусферическим выбуханием вправо правого контура сердца.

Инфаркт-пневмония определяется в последующие дни в виде треугольной (сегмент) тени в 10 - 20% случаев ТЭЛА.

ЭхоКГ – признаки ЛАГ или перегрузки пр. сердца:
Это расширение правого желудочка, ствола лег. артерии, пр. предсердия, при доплеровском исследовании можно выявить повышение АД в лег.артерии, регургитацию на клапанах лег.артерии и трехстворке.

Кроме этого, легко определяется пристеночный тромб в ПЖ, «вегетации» с тромбозом на клапанах – трехстворчатом или легочной артерии.

Развитие УЗИ-методик позволяет визуализировать вены н. конечностей и определять их тромбоз.

Снижение сатурации О2 – очень частый симптом. Определятся при наличии современного монитора и является патогмоничным дифпризнаком ТЭЛА и инфаркта миокарда. При инфаркте sO2 - крайне редко опускается < 93-95%.
А вот для ТЭЛА – типично < 90%

Биохимические маркеры ТЭЛА – Появление в крови D-димера – специфично для тромбоза и ТЭЛА. Тропонины в крови при ТЭЛА обычно не выходят за верхний край нормы.

«Золотой стандарт» - легочная ангиопульмонография – это все более доступный метод в условиях Липецка и области.

Однако, чаще в рентгенхирургии делают флебографию, выявляют флотирующий тромб и устанавливают кавафильтр.

ТАКТИКА ВРАЧА ПРИ ВЫЯВЛЕНИИ ТГВ и подозрении на ТЭЛА

  1. Неотложная госпитализация в сосудистое, хирургическое (дежурное) отделение при возможной иммобилизации пораженной ТГВ конечности.
    При отказе больного от стацлечения назначение соответствующей терапии на дому с постельным режимом и динамическим наблюдением за ТГВ.

ТАКТИКА ВРАЧА ПРИ ВЫЯВЛЕНИИ АРИТМИИ и подозрении на ТЭЛА

  1. Госпитализация в дежурное инфарктное отделение.

ТАКТИКА ВРАЧА при явных признаках ТЭЛА

  1. Госпитализация больного на носилках в физиологическом положении в деж. Реанимационное отделение.
    Желательна предварительная консультация сосудистого хирурга.

При явной ТЭЛА у молодых лиц или при беременности неотложная оспитализация по СП в сосудистое отделение.

Принципы лечения ТЭЛА

Догоспитально: ГЕПАРИН, РЕОПОЛИГЛЮКИН, ГКС, кислород.

В стационаре – Гепаринотерапия 1тыс\час до 2-4х суток, (АЧТВ  в 2 раза) с последующим переводом на НМГ (ЭНОКСАПАРИН) и далее на НАК (ВАРФАРИН)
РЕОПОЛИГЛЮКИН, ГКС, ВЕРАПАМИЛ, кислород

Наркотические анальгетики для купирования одышки, возбуждения, снижения ЛАГ.

На 2-е – 3-и сутки решать вопрос об установке кавафильтра.

Системный тромболизис теперь не делается из-за вероятной фрагментации тромба в вене. Делается селективный тромболизис в клиниках.

После перенесенной ТЭЛА больной должен получать ВАРФАРИН минимум 6 месяцев.

ЭКГ при массивной ТЭЛА с шоком, энцефалопатией, брадикардией

Особенности гемостаза в венозном русле.

В венах из-за медленного тока крови более актуален коагуляционный компонент гемостаза.

В артериях при быстром кровотоке – сосудисто-тромбоцитарный.

Поэтому при ИБС, мы воздействуем прежде всего на активацию тромбоцитов путем применения аспирина и его аналогов.

При патологии вен следует «бороться» со стазом, и ингибировать образование фХа – назначая гепарин, низкомолекулярные гепарины и, затем, непрямые АК (варфарин).

Профилактика ТЭЛА

  1. Выявление лиц с тромбофилией и их диспансеризация

  2. Грамотное лечение ТГВ, травм, тяжелобольных

  3. Тщательная подготовка к большим операциям, родам с применением дезагрегантов, НМГ, гемодилюции…

  4. Профилактикой повторной ТЭЛА является многомесячное применение варфарина при доведении МНО до 2,5 – 3,0.

12.12.2007 ЗАМ.ГЛ.ВРАЧА ПО ТЕРАПИИ АНДРЕЕВ Е.П.

Список сокращений:

ТГВ - тромбоз глубоких вен НПВ - нижняя полая вена НАК - непрямые антикоаг.

фХа - активированный Х фактор свертывания

ГКС - глюкокортикостероиды

НМГ - низкомолекулярные гепарины

ЛАГ - легочная артериальная гипертензия

ХОБЛ – хр. обструктивная болезнь легких



Скачать документ

Похожие документы:

  1. Примерный план подготовки содержание программы квалификационные требования к врачу скорой медицинской помощи

    Пояснительная записка
    заведующий кафедрой скорой медицинской помощи и медицины катастроф Государственного учреждения образования «Белорусская медицинская академия последипломного образования», кандидат медицинских наук, доцент Н.
  2. Методические рекомендации 12 Предупреждение 13 медико-биологические и параклинические дисциплины 15 Анатомия человека 15

    Методические рекомендации
    Учеб. пособие. Контрольные вопросы тестового государственного междисциплинарного экзамена. Под редакцией В.И. Козлова, В.А .Фролова, В.Д. Проценко – М.
  3. 001. Какой типичный путь распространения инфекции из верхних дыхательных путей в средней ухо

    Документ
    напрягающей барабанную перепонку б) мышцы стремечка в) слуховых косточек г) барабанной перепонки д) надбарабанного мешка 004.
  4. Пособие по освоению Международной статистической

    Документ
    Пособие по использованию Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (для врачей и специалистов по статистике) / И.
  5. Методические рекомендации по патофизиологии для студентов медицинского факультета модуль №1 общая патология

    Методические рекомендации
    Актуальность темы. Вопрос регуляции функций в больном организме – один из центральных в общей патологии. Он служит основой для изучения и понимания механизмов нарушения функций при разных видах конкретной патологии.

Другие похожие документы..