Поиск

Полнотекстовый поиск:
Где искать:
везде
только в названии
только в тексте
Выводить:
описание
слова в тексте
только заголовок

Рекомендуем ознакомиться

'Урок'
Цели: познакомить учащихся с составом населения, сформировать представление о размещении населения и установить зависимость размещения населения от и...полностью>>
'Тезисы'
Положение о проведении VI городской научной конференции молодых исследователей в рамках Всероссийской научно-социальной программы для молодежи и школ...полностью>>
'Документ'
Во исполнение приказа департамента образования Администрации города Ноябрьска от 19.09.2011г. № 962-од «Об утверждении Примерного алгоритма введения ...полностью>>
'Доклад'
Муниципальное образовательное учреждение «Юрическая основная общеобразовательная школа» основана в 1871 году. 26.03. 2011 г. школа отметила 140-летни...полностью>>

Н. А. Корнетов нии психического здоровья Томского научного центра со рамн, Томск

Главная > Документ
Сохрани ссылку в одной из сетей:

Публикуется по изданию: Н.А.Корнетов. Сертралин (золофт): новый в России селективный антидепрессант и его значение в терапии типичных депрессивных расстройств (обзор)// Сибирский вестник психиатрии и наркологии. –1998, №3, С.65-79.

СЕРТРАЛИН (ЗОЛОФТ): НОВЫЙ В РОССИИ СЕЛЕКТИВНЫЙ АНТИДЕПРЕССАНТ

И ЕГО ЗНАЧЕНИЕ В ТЕРАПИИ ТИПИЧНЫХ ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ

(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

Н.А. Корнетов

НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН, Томск

Введение. Продолжительность и качество жизни являются непревзойденной ценностью для людей во всем мире, несмотря на текущие потребности, стремления и переживания отдельного человека. Современная психиатрия выдвинула на первый план проблему аффективных расстройств, в частности депрессий, которая по экономическим затратам занимает третье место после онкологической патологии и ишемической болезни сердца (Гринберг,1993) . В большинстве промышленно развитых стран депрессии становятся наиболее распространенным расстройством конца XX века, а самоубийства, интимно связанные с нарушениями настроения за последние 40 лет приобрели характер «большой эпидемии». Публикации материалов Организации Объединенных Наций, Всемирной Организации Здравоохранения свидетельствуют о том, что депрессия и самоубийство в наши дни являются одной из глобальных проблем всего человеческого сообщества. Однако за последние годы произошел существенный прорыв знаний в области психобиологии, нейрохимии и фармакотерапии депрессий, которые сравнимы с очередной новой эрой в психиатрии, после становления научного нозологического фундамента в систематике психических болезней и психофармакологической революции. Она влечет за собой пересмотр диагностических критериев психических и поведенческих расстройств, унифицированных стандартов их распознавания и технологий терапевтической интервенции. Существенный вклад в эти перспективные для будущего всей медицины изменения был внесен «большой пятеркой» селективных серотониновых антидепрессантов: флуоксетином, сертралином, пароксетином, флувоксамином, циталопрамом (Корнетов Н.А., 1998), четыре из которых занимают наиболее видное место на фармацевтическом рынке России вместе с другими, новыми антидепрессивными препаратами. Внедрение в практику терапии депрессивных расстройств большой пятерки позволили сформулировать представления о характеристиках идеального антидепрессанта. К ним относятся: быстрое начало действия; средняя продолжительность периода полувыведения; предсказуемая концентрация в крови; отсутствие побочных эффектов; минимальное взаимодействие с другими лекарственными препаратами; низкая токсичность при передозировке; широкий спектр эффективности; отсутствие «синдрома отмены» (рикошета); отсутствие физической и (или) психической зависимости (Казей1994) Сертралин (золофт) среди препаратов большой пятерки является одним из ведущих по ряду фармакологических и клинических показателей, выявленных в ходе всесторонних и мультивариативных изучений и приближается по своим свойствам к современным достижимым идеалам. В настоящем обзоре представлены различные фармакологические и клинические результаты исследования данного препарата, его влияния прежде всего на типичные депрессии с которыми сталкиваются психиатры и врачи различных специальностей.

Химическая структура и предполагаемые механизмы

антидепрессивного действия сертралина

Сертралина гидрохлорид – нафталенамин является белым кристаллическим порошком, который легко растворим в воде, изопропиловом алкоголе и слабо растворяется в этаноле. Он обладает уникальной химической структурой и является антидепрессантом для перорального применения. По своему химическому строению сертралин не связан с другими антидепрессивными средствами и имеет следующее химическое название: (1S-cis)-4-(3,4-dichlorphenil)-1,2,3,4-tetragidro-N-methyl-1-naphthalenamine hidroclorid (Koe1983) (эмпирическая формула СH NCI-HCI). По механизму действия сертралин является одним из самых мощных селективных пресинаптических ингибиторов обратного захвата серотонина – 5-гидроокситриптамина (5НТ) в результате чего он избирательно увеличивает концентрацию серотонина в синапсе и эффективность серотонинергической нейротрансмиссии в центральной нервной системе (немерофф). В исследованиях in vitro показано, что сертралин в 36 раз более сильный, чем флуоксетин и 200 раз, чем амитриптилин по механизму ингибирования реаптейка. В моделях на крысах при изучении влияния флуоксетина и сертралина на серотонинергическую нейротрансмиссию, последний оказался в 14 сильнее флуоксетина (Хейм, Кое,1988).

Конечно, если бы этот механизм был единственный, то клиническое исчезновение симптомов депрессии можно бы было непосредственно наблюдать после введения препарата. Его действие, как непрямого агониста не единственное, как и при механизмах многих тимоаналептиков, поскольку клиническое улучшение происходит постепенно и в типичных случаях становятся очевидными к концу 1-2 недели антидепрессивной терапии. Депрессивные пациенты проявляют избыточную бета-адренорецепторную и/или серотониновую (типа С2) рецепторную активность, которая снижается или регулируется в направлении понижения их активности антидепрессивными препаратами (Вамслей Байерлу Кое,кох).

Серотонинергические нейроны в дорсальном ядре шва средней линии продолговатого мозга (Raphe nucleus) являются чувствительными к повышению синаптической передачи серотонина и отвечают уменьшением спонтанных выбросов. Сертралин может особенно эффективно тормозить возбуждение этих нейронов (Хейм,кое), что в свою очередь повышает норадренергическую активность нейронов голубоватого места (locus coeruleus). То есть ингибирование выбросов серотонина сертралином этими серотонинергическими нейронами опосредованно приводит к активации норадренергических нейронов. Десенситизация постсинаптических бета-адренергических и пресинаптических а2 – адренергических рецепторов также вносят вклад в антидепрессивный эффект (Кое,1983). Эти данные были получены на животных (Кое 1987 Байерли,1987). Циталопрам и пароксетин не показали описанных эффектов (Гитель, 1993).

Кроме данных механизмов по регулированию избыточной активности этих систем в сторону понижения сертралин еще может находится в связи с другими эффектами действия на уровне рецепторов, включая десенситизацию пресинаптических допаминергических ауторецепторов. С другой стороны, не исключено, что сертралин уменьшает количество адренорецепторов и снижает чувствительность адренорецепторов, связанных с аденилатциклазой , которая также может иметь вклад в антидепрессивную активность (Вамслей Байерлу Кое,лебел, Хейм). Эти адаптивные изменения проявляются не сразу и могут стать очевидными в отсроченном механизме клинического улучшения при депрессивных состояниях.

Сертралин обладает малым сродством или его отсутствием к адренергическим (альфа1,альфа2, бета), м-холинергическим, допаминергическим, гистаминергическим, серотонинергическим (5НТ1А, 5НТ1В, 5НТ2), ГАМК и бензодиазепиновым нейротрансмиттерным рецепторам (Хейм Koe,1990). Сертралин не ингибирует моноаминоксидазу (МАО). На нейрональный захват норадреналина и дофамина сертралин действует слабо. Он не обладает седативным действием, а также не имеет антихолинергического, судорожного и кардиотоксического эффектов. Для большинства больных с депрессией 50 мг сут является эффективной дозой в начальной и поддерживающей терапии умеренной и выраженной депрессии (Казей) Имеются клинически очевидные данные, что сертралин в максимальных дозах 150-200 мг сут повышает уровень бодрствования.

Экспериментально было показано, что по силе действия ингибирования пресинаптического нейронального обратного захвата серотонина сертралин занимает второе место после пароксетина. Затем следуют флувоксамин, флуоксетин, кломипрамин и амитриптилин (Тулоч). В анатомической химической терапевтической классификации он объединен с другими селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС) и относится к бициклическим производным (). В настоящее сертралин представлен на фармацевтическом рынке около 40 стран и доступен для лечения депрессивных расстройств и профилактики рецидивов.

Международное название препарата – сертралин; торговые названия в США и Канаде – zoloft, в России, Украине, р.Беларусь и др. странах Содружества независимых государств - золофт (zoloft). Во Франции он известен под торговым названием люстрал. В настоящее время согласно приказу № 17 от 23 января 1998 г. Министерства здравоохранения «О совершенствовании лекарственного обеспечения населения Российской федерации» сертралин (золофт) в таблетках среди других психостимулирующих и антидепрессивных препаратов включен в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств в качестве базового для оказания лекарственной помощи населению в рамках программ государственных гарантий по обеспечению граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью.

Фармакологические характеристики сертралина

Фармакокинетика и фармакодинамика сертралина была впервые рассмотрена D. Mardoch и D. Mctavish (1992 ) и в дальнейшем достаточно хорошо изучена во многих исследованиях (Прескорн). Таблетки после перорального приема хорошо абсорбируется в желудочно-кишечном тракте (Лембергер,1985, Дуган 1988, Тулоч,1992). При многодневном его приеме один раз в день пиковые уровни концентрации сертралина появляются в плазме через 4-8 часов после принятия таблетки (Браун,1991). В интервале доз от 50 до 200 мг фармакокинетика данного антидепрессанта имеет линейный характер или иначе говоря его уровень в плазме прямо пропорционален назначаемой дозе и имеет сопоставимые уровни у молодых и пожилых (Враун,1991), что соответствует представлениям об идеалах психофармакологических средств ( Казей,199). Открытое исследование было выполнено для сравнения фармакокинетических характеристик сертралина у 22 молодых 22-45 лет и у 22 пожилых старше 65 лет добровольцев из которых половина женщин и половина мужчин (Ронфельд, 1997). Сертралин назначался в финальной максимальной дозе 200 мг сут с постепенным наращиванием дозы от 50 мг сут через 9-дневный период. Оценивался эффект возраста и пола на фармакокинетические характеристики сертралина в максимальной дозе, рекомендованной для клинического использования. Период полувыведения сертралина был одинаков у молодых женщин и пожилых мужчин, а также пожилых женщин (значения были в пределах 32,1 до 36,7 часов в каждой группе.) Короче этот период был (22,4 часа) у молодых мужчин. Значения максимальной и равновесной концентрации в плазме (Сmax) были одинаковы в группе молодых и пожилых женщин, а также пожилых мужчин, но приблизительно на 25% ниже у молодых мужчин. Время достижения максимальной концентрации не зависело от пола и возраста и находилось в пределах 6,4 до 6,9 часов, а равновесная концентрация в плазме после приема сертралина поддерживалась от 0 до 24 часов. Согласно данным Фармакопеи США (USP), представленным для практических врачей Российским центром фармацевтической и медико-технической информации (РЦ «Фармединфо) время достижения средней максимальной концентрации (Тmax) после применения 50-200 мг сертралина в течение 14 дней составляет 4,5-8,4 часа. Если сертралин принимать с пищей то Тmax уменьшается до 5,5 часа после приема таблетки.

Максимальная концентрация уровня сертралина в течение 24 часов были сравнимы в группах пожилых мужчин и женщин и молодых женщин, но ниже у молодых мужчин. Различия в фармакокинетических параметрах N-диметилсертралина и сертралина были сходными во всех группах. Период полувыведения сертралина составляет примерно 24-26 часов, что позволяет данный препарат назначать один раз в сутки. N-диметилсертралин является основным метаболитом сертралина и не оказывает влияния на серотонинэргическое действие. Следовательно метаболит серотонина не участвует в проявлении антидепрессивной активности и не имеет токсичности исходного препарата. N-диметилсертралин выводится в течение 64-104 часов.

Сертралин и его основной метаболит подвергаются окислительному дезаминированию с последующим восстановлением, гидроксилированием и конъюгацией с УДФ-глюкуроновой кислотой. Устойчивый уровень концентрации сертралина после его приема один раз в день в плазме достигается в пределах 1 недели, через 2-3 недели у пожилых. Средняя максимальная концентрация в плазме крови (Сmax) и площадь под кривой концентрация-время (AUC) пропорциональны дозе в пределах 50-200 мг. сертралина. На биодоступность таблеток сертралина существенно не влияет время их назначения и прием пищи и он может употребляться утром или вечером (Ронфельд), хотя биодоступность таблеток сертралина может быть снижена на 28% , если он принимается между приемами пищи. При приеме препарата во время еды биодоступность возрастает, что скорее всего связано с отсутствием метаболизма при первом прохождении. В целом же считается, что сертралин может приниматься в удобное время дня для пациента один раз в сутки до еды, во время еды или сразу после приема пищи (Гарднер и др1997). Однако это должно быть фиксированное время в каждый последующий день приема независимо от фазы лечения: острой, продолжающейся или поддерживающей (Купфер).

Многие депрессивные состояния и другие психические расстройства требуют длительного применения антидепрессантов. СИОЗС имеют сходные фармакодинамические закономерности, но весьма различные фармакокинетические показатели, что вероятно связано с их различным химическим строением. С учетом длительных курсов терапии важно расширить информацию для врачей относительно данных о ингибировании цитохрома Р-450 и самих ингибиторах, чтобы предупредить возможные фармакокинетические взаимодействия препаратов и составить наиболее рациональную программу терапии (Брозен, вон Молбтке, Прескорн,1993,1994Лане,1996). Напомним, что изоферменты цитохрома Р-450–гем-содержащие белки известны как красные пигменты печени. Они используют молекулярный кислород для окислительной биотрансформации. Эти изоферменты имеют детоксицирующую функцию при попадании в организм ксенобиотиков и веществ, загрязняющих окружающую среду. Их взаимодействие с препаратами осуществляется путем катализа гидроксилирования и отщепления в препарате водорода или кислорода от атомов углерода. После серии работ() была разработана номенклатура изоферментов цитохрома Р-450 (Нельсон,1993). Аббревиатура CYP обозначает группу изоферментов цитохрома Р-450. На основании сходства аминокислотных последовательностей СYP изоферменты разделены на семейства, обозначаемые арабскими цифрами и подсемейства, обозначаемые дополнительными буквами. Знание специфики метаболизма CYP изоферментов необходимо для предупреждения возможных лекарственных взаимодействий (Пик,1993). Это особенно важно для пожилых людей, поскольку они как правило получают несколько препаратов и подобная полипрагмазия не часто контролируется в должной мере (Монтамат,1992). По данным Зиммера,1985 Леми,1992 пожилой больной ежедневно принимает 4-8 препаратов. Кроме того, не учитываются приемы лекарств без рецептов, алкоголя, никотинизма, кофеина (Лане,1996). Алкоголь и другие депрессанты ЦНС, высоко протеин связывающие медикаменты (антикоагулянты, дигоксин) и лекарства, метаболизирующиеся цитохромной энзимной системой Р450 имеют потенциал взаимодействия с СИОЗС (ЯН.1994). Поэтому необходимо предупредить пациента о возможных побочных эффектах в случае например, применения депрессантов ЦНС. На эффективность и токсичность препаратов дополнительно влияют возрастные изменения функции желудочно-кишечного тракта, печени. почек, а также конституция больного. Все это может изменять всасывание, распределение, метаболизм и элиминацию препарата. Изофермент СYP2D6 принимает активное участие в метаболизме многих психотропных средств (Брозен,1990,1991). Большой интерес к эффектам СИОЗС на метаболизирующие лекарства энзимы печени сфокусировался на их потенциале ингибирования различных членов системы энзимов печени цитохром Р-450. Долговременные последствия назначения сильных ингибиторов этих энзимов неизвестны. Необходимо также иметь ввиду, что активность ферментативной системы цитохромов Р450 биологически гетерогенна вследствие эволюционных закономерностей генетического полиморфизма. От ферментативной активности этой системы зависит содержание, в том числе и сертралина в крови, быстрота достижения равновесной концентрации и период полувыведения (Брозен 1989 ). У 7-10% белого населения активность этих ферментов снижена, вследствие чего они больше подвержены развитию лекарственных взаимодействий и токсических явлений при применении умеренных доз антидепрессантов ( Мосолов Pollok 1989). Эти моменты, наряду с полипрагмазией и конституциональной изменчивостью индивидуально-типологических особенностей необходимо всегда иметь ввиду в оценке побочных эффектов назначаемого препарата (Б.А.Никитюк). В последние годы появились исследования (Бертильсон,1989,Лерена,1993) о различии личностных характеристик людей с повышенным и пониженным метаболизмом СYР2Д6. Согласно оценкам личностной шкалы, разработанной Каролинским институтом люди с пониженным метаболизмом более тревожные, а люди с повышенным метаболизмом синтонны и общительны ( Лерена,1993). Необходимо отметить, что идеи конституциональной фармакологии, постулирующие вероятность фармакокинетических различий у лиц с различными психофизическими характеристиками конституции в рамках клинико-антропологического подхода, были высказаны нами ранее (Корнетов1991).

Поливалентность клинико-фармакологического спектра сертралина в отношении различных разновидностей депрессий, а также его низкий потенциал взаимодействия с микросомальными ферментами печени, делает данный препарат незаменимым, как будет показано далее, при комбинированных видов терапии при коморбидности соматической патологии и депрессии, при депрессиях у пожилых.

По данным большинства исследований порядок расположения СИОЗС и их метаболитов по ингибирующей активности СYP2D6 был одинаковым в различных исследованиях (Прескорн,1993,Среве,1992,Мольтке1993,ОТТон). Получены достаточно точные оценки потенциала взаимодействия каждого селективного серотонинового антидепрессанта в отношении ингибирования активности СYP2D6 in vitro и in vivo (Мольтке,Среве Прескорн,1993,1994 Alderman, Spina 1993b/ Bergstom,1992brosen,1993 Gram 1993 ). Пароксетин в 2-4 раза сильнее ингибирует изоферменты, чем флуоксетин, а последний на порядок сильнее по своей ингибирующей активности, чем сертралин (Среве,1992,Скиебло 1992,вон Мольтке 1994, Оттон, 1994, Прескорн 1994). Таким образом у сертралина слабый эффект ингибирования СYP2D6 и минимальный на изофермент CYP1A2 (Брозен,, Расмусен1995). Поскольку концентрация многих препаратов в плазме зависит от функции СYP2D6 и данный изофермент ингибируется множеством психотропных средств, клинически данное обстоятельство должно учитываться при назначении определенной дозы, особенно у пожилых, которые принимают несколько лекарств (Поллок,1992). В этом случае пожилые пациенты будут более подвержены побочным эффектам, возникающим при увеличении концентрации в плазме совместно принимаемых препаратов. Важно отметить, что в отличие от пароксетина и флуоксетина, сертралин в дозах, превышающих эффективную терапевтическую дозу не оказывал выраженного ингибирующего влияния на СYP2D6. Он также при сочетанном приеме с имипрамином в дозе 50 мг сут не влиял на распределение имипрамина и его метаболитов в организме здоровых добровольцев (Ян,1995). Эффекты устойчивых концентраций СИОЗС в плазме в дозах, превышающих эффективную терапевтическую изучены были только в отношении сертралина (Ерешевский,1996). Это исследование, проведенное на добровольцах показало изменение соотношения декстрометорфан/декстрорфан в моче на 28% после приема в течение 8 дней сертралина в дозе 100 мг сут. Изменение соотношения было более чем в 100 раз меньше по сравнению с приемом 20 мг сут пароксетина. В другом исследовании было показано, что в отличие от пароксетина и флуоксетина, сертралин при назначении его в дозах 50-150 мг сут. не оказывает выраженного ингибирующего влияния на СYP2D6 (Шроуле,1995). В целом из-за более специфического и избирательного фармакологического действия СИОЗС имеют меньшие лекарственные взаимодействия, чем трициклические антидепрессанты. Однако исходя из приведенных данных видно, что селективные серотонинергические антидепрессанты и их метаболиты имеют существенные различия в тормозящем влиянии на изоферменты цитохрома Р450, вовлеченные в метаболизм этих препаратов. Сертралин занимает в этом отношении выдающееся место, обладая лишь незначительным тормозящим эффектом на цитохром Р450 ферменты. Следовательно, он имеет малый потенциал взаимодействия с другими препаратами, опосредованные этим механизмом (Ван Хартен,1993 Гудник 1994, Прескорн,1993). В последних исследованиях сделан вывод, что метаболизм сертралина до десметилсертралина зависит от активности CYP3A3/4 (r=0,93) большей степени, чем от активности CYP2D6 (Ронфельд,1996). Уровень сертралина в плазме у белых индивидуумов не характеризуется бимодальным распределением, что свидетельствует в пользу того, что в метаболизме сертралина CYP2D6 не играет большой роли.Помимо этого, линейная фармакокинетика сертралина, заключающаяся в отсутствии изменений в периоде полувыведения препарата при переходе от однократного приема на длительный и при разных уровнях приращения дозы, пропорциональные изменения сывороточных уровней сертралина и десметил сертралина при увеличении дозы, отсутствие изменений в соотношении сертралина и десметилсертралина (Прескорн,1996), позволяет предположить, что сертралин никак не влияет на собственный метаболизм. Если справедливо положение о том, что активность CYP3A3/4 не меняется с возрастом (Hunt1992)то это может быть объяснением одинаковой фармакокинетики сертралина у пожилых и молодых людей (Лане и др 1995, Ронфельд,1996)

Сертралин и его метаболиты активно распределяются в тканях. Связывание препарата с белками очень высокое и достигает 99% (Дуган, Кейлард). Сертралин связывается с альбумином и а1 – глюкопротеиновой кислотой. Отметим известные взаимодействия сертралина с другими препаратами. Сертралин не потенцирует действие алкоголя, даже у пожилых людей (Кон1990); не имеет клинически значимого эффекта на фармакокинетику диазепама, карбамазепина, галоперидола а также не влияет на концентрацию в плазме и почечный клиренс дигоксина у здоровых добровольцев Гаарднер,1991; Веснес, 1994 Фостер,1991); не имеет влияния на бета-андренергическое блокирующее действие атенолола. Кроме слабой головной боли совместное назначение этих препаратов не вызывало неприятных побочных эффектов. Циметидин замедляет клиренс сертралина, повышая уровень его в плазме на 50% при применении одной таблетки сертралина. Во время применения циметидина было найдено среднее повышение уровня сертралина в плазме на 25% и период полураспада обоих препаратов при сочетанном приеме также повышается (Макграт.1992). Исследования взаимодействия низких доз клоназепама (антелепсин), доксепина (синекван) у пациентов с выраженной инсомнией на фоне лечения сертралином показало безопасность и эффективность терапии (Гаарднер,1991,Клайн,1993). Добавление к сертралину фенфлурамина может увеличить терапевтический эффект при обсессивно-компульсивном расстройстве (Голландер,1990). Обратимый ингибиторa моноаминооксидазы типа А - моклобемид (аурорикс) не взаимодействует неблагоприятно с сертралином и с переключением на терапию золофтом нет необходимости ожидания периода элиминации моколобемида. Это не относится к кломипрамину (анафранилу), который осуществляет обратный захват норадреналина и серотонина и оказывает влияние на центральные допаминовые-D2 гистаминовые-H2 и альфа-адренергические рецепторы (Дингеманс, 1993). Сертралин имеет малое влияние на концентрацию в плазме дезипрамина. После прекращения действия сертралина уровень дезипрамина достигает в пределах одной недели. Эти данные контрастируют со взаимодействием флуоксетина и трициклических антидепрессантов. Одновременное назначение сертралина и дезипрамина повышало клиренс дезипрамина на 35%. Это соотносилось с уровнями сертралина и дисметилсертралина. Сертралин и его метаболит ингибируют микросомальную 2-гидроксилирование, но этот эффект торможения значительно слабее, чем действие флуоксетина и норфлуоксетина (Прескорн Мольтке альдерман,1993). В литературе имеется сообщение, что у одного пациента, лечившегося дезипрамином с устойчивой концентрацией 152 ng/ml уровень дезипрамина вырастал до 203 ng/ml первую неделю после добавления 50 мг/сут сертралина. Месяц спустя, когда предположительно устойчивые уровни сертралина были достигнуты, уровень дезипрамина был 240 ng/ml. Пациент не испытывал неблагоприятных эффектов от сочетания и сообщал, что он себя чувствует лучше, чем при предыдущем лечении. Этот единичный случай указывает на относительно маленькое 58% повышение устойчивой концентрации в плазме дезипрамина после добавления сертралина. Приведенные данные предполагают, что могут быть относительно ограниченные взаимодействия между сертралином и трициклическими антидепрессантами (Лидиард,1993). Однако в другом случае совместное назначение дезипрамина и сертралина привело к клинически очевидным эффектам взаимодействия в виде тремора и ажитации при 150% увеличении концентрации дезипрамина в плазме. Этот больной первоначально принимал 200 мг сут. дезипрамина при необычно низкой концентрации дозы препарата в плазме, которая составляла 44 нг мл (Баррос, 1993 письмо). По мнению Burke et al. ( ) причинами такой низкой концентрации могли быть следующие обстоятельства: больной не принимал предписанную ему дозу; были нарушения в методике анализа образцов крови или забор проводился в разные временные промежутки; наконец, у больного имеется редкая, но известная мутантная разновидность гена CYP2D6 дикого типа, следствием чего является очень высокий уровень метаболизма. Далее отмечается, что характер увеличения концентрации дезипрамина после присоединения сертралина был весьма неравномерен, что с фармакокинетической точки зрения необъяснимо. Этим примером мы хотели подчеркнуть, что формальное «списывание» на тот или иной препарат побочных эффектов, о которых иногда с легкостью говорят клиницисты вопрос далеко не простой. Любые доказательства, всестороннее обследование, анализ многих факторов должно быть приведены и подвергнуты беспристрастной оценке.

Сертралин нельзя комбинировать с ингибиторами моноаминооксидазы необратимого действия (ИМАО). Между его назначением и прекращением приема ИМАО должно пройти не менее 2 недель. Также и ИМАО не должны назначаться в пределах 2 недель прекращения приема сертралина. Серьезным осложнением, которое может чаще всего наблюдаться при одновременном приеме ИМАО и СИОЗС является серотониновый синдром, который включает в себя выраженные желудочно-кишечные симптомы и неврологические расстройства в виде дизартрии, гиперрефлексии, мышечного гипертонуса, генерализованной восходящей миоклонии (Мосолов). Учитывая суточный период полураспада сертралина симптоматика легко редуцируется при снижении дозы или отмены препарата.

Эффекты терапевтических доз сертралина на электрокардиограмму (ЭКГ ) сравнивались с влияние плацебо и амитриптилином в исследовании более 1048 пациентов с большой депрессией. ЭКГ-эффекты были схожими как у молодых, так и у пожилых. Анализ результатов не выявил каких-либо специфических изменений ЭКГ и показал, что сертралин не влияет на внутрижелудочковую проводимость, что важно в терапии депрессий при ишемической болезни сердца и в постинфарктном состоянии (Фиш,1992).

Сертралин, наряду с другими СИОЗС метаболизируется в печени. В случае нарушения печеночной функции скорость элиминации препарата снижается, что является основанием для назначения его в более малых дозах (ван Хартен). Почками и желудочно-кишечным трактом выделяется по 40-45% назначенной дозы. В связи с большим объемом распределения в тканях диализ считается не эффективным.



Скачать документ

Похожие документы:

  1. Н. А. Корнетов нии психического здоровья Томского научного центра со рамн

    Документ
    Публикуется по изданию: Н.А. Корнетов. Депрессивные расстройства - диагностические “невидимки” в психиатрической и общемедицинской практике Ж. Социальная и клиническая психиатрия.
  2. Интеграция усилий научно-практическая конференция (21 апреля 1998 г.)

    Документ
    Психологический кризис, депрессия и суицидальное поведение: интеграция усилий: труды научно-практической конференции (21 апреля 1998 г.) / Под ред. проф.
  3. В президиуме со рамн

    Заседание
    21 сентября состоялось первое после летнего перерыва заседание Президиума СО РАМН. В своем вступительном слове к заседанию председатель Сибирского отделения вице-президент РАМН, академик РАМН В.
  4. Вопросы охраны психического здоровья

    Документ
    В материалах данного сборника отражены проблемы охраны психического здоровья в детско-подростковом возрасте. Впервые в России представлены совместно исследования и практический опыт разных специалистов и родителей, дети которых имеют
  5. Н. А. Корнетов, А. Н. Корнетов, Г. А

    Документ
    После радикального изменения систематики и диагностических критериев аффективных расстройств в DSM-III [14] с уточнениями в дальнейших международных классификациях [15,27] оказалось, что распространенность однократных депрессивных

Другие похожие документы..