Поиск

Полнотекстовый поиск:
Где искать:
везде
только в названии
только в тексте
Выводить:
описание
слова в тексте
только заголовок

Рекомендуем ознакомиться

'Программа'
Фундаментальная система решений линейного однородного дифференциального уравнения n-го порядка. Определитель Вронского. Теорема о структуре общего реш...полностью>>
'Документ'
&.1 января 2007 года для работников^ бюджетной сферьГРосюдской области вводится отраслевая система оплаты труда/Донской регион-стал однимиз первых в ...полностью>>
'Расшифровка'
инициалы Руководителя организации) от (должность и ФИО работника) ЗАЯВЛЕНИЕ Я согласен на работу в выходной день « » 0___ г....полностью>>
'Документ'
Контрольная работа дается в 50 вариантах. Необходимо выполнить один из них в соответствии с последней цифрой номера Вашей зачетной книжки. Студенты, ...полностью>>

Общества Интенсивной Терапии, особенно David Pogson и профессору Richard Griffiths за их ценные комментарии при утверждении этого документа на заседании Общества. Введение Лечение делирия это важная и сложная задача

Главная > Задача
Сохрани ссылку в одной из сетей:

Определение, профилактика и лечение делирия у критически больных пациентов.

Mark Borthwick

Oxford Radcliffe Hospitals NHS Trust

Richard Bourne

Sheffield Teaching Hospitals NHS Foundation Trust

Mark Craig

Mayday Hospital NHS Trust

Annie Egan

Royal Melbourne Hospital

Julia Oxley

University Hospitals of Leicester NHS Trust

Ассоциация Клинической Фармации Великобритании, Июнь 2006 года

Благодарности

Авторы хотели бы поблагодарить Anthony Oxley, Специалиста по психиатрической фармакологии и J Duncan Young, консультанта интенсивиста за редактирование этого документа и предоставление уточняющих и полезных дополнений, которые помогли в подготовке этого документа. Благодарность мы также хотели бы высказать Комитету по Стандартам Общества Интенсивной Терапии, особенно David Pogson и профессору Richard Griffiths за их ценные комментарии при утверждении этого документа на заседании Общества.

Введение

Лечение делирия – это важная и сложная задача в ведении больных с критическими состояниями. Как было недавно показано, делирий является независимым предиктором смертности к 6 месяцам и длительного пребывания на вентиляции у пациентов интенсивной терапии (1). Он также связан с увеличением продолжительности пребывания в стационаре (2) и может предрасполагать пациентов к пролонгированным неврологическим нарушениям и после того, как они покидают отделение (3). Эти факторы определяют и большие расходы, связанные с пребыванием пациентов с делирием в отделении интенсивной терапии и стационаре (4).

Данный документ был разработан в связи с частыми обращениями фармакологов критических состояний через сетевую конференцию UKCPA с запросами о помощи по ведению делириозных пациентов и поскольку разнообразии ответов отражало существование различных подходов, которые были основаны на местной практике или собственном опыте.

Цель этого документа обеспечить механизм, который поможет практикующему врачу обрести подходы к ведению различных аспектов делирия.

Обзор по делирию

По определению, делирий – это «острый обратимый органический психический синдром с нарушением внимания и когнитивной функции, повышенной или пониженной психомоторной активностью и нарушением цикла бодрствование-сон». Он часто встречается у критически больных пациентов (т.е. не всегда в ОРИТ) ,как сообщается, с частотой от 15 до 80% (1, 2, 5, 6). Термин психоз ОРИТ является устаревшим, неточным и неподходящим в данной ситуации.

Выделяются три подтипа делирия (7):

Гиперактивный – Ажитированный, параноидальный.

Гипоактивный – Замкнутый, тихий, параноидальный.

Смешанный – Комбинация гиперактивного и гипоактивного.

Гиперактивная форма обычно хорошо распознается и пациент может быть определен как «ажитированный». У этих пациентов развиваются несколько или все из следующих признаков:

  • Постоянная двигательная активность (беспокойные нервные движения, сдергивание с себя одежды, выдергивание трубок и катетеров, движение из стороны в торону)

  • Дизориентация (по крайне мере в одном из аспектов, кем они являются и где они находятся)

  • Команды могут не выполняться (сложные команды выполняются реже, чем простые)

  • Пациенты, которые могут вербально общаться могут разговаривать неразборчиво или давать неадекватные ответы. Пациент может кричать или звать кого-нибудь.

  • Боль преувеличивается

  • Ненормальные показатели жизнедеятельности (пульс, давление и т.д.)

Важно отметить, что пациенты шизофреники не имеют когнитивных расстройств и у них чаще встречаются слуховые, чем зрительные галлюцинации. Делириозные пациенты могут воспринимать окружающую обстановку как враждебную по и пытаются сбежать, иногдя проявляя насилие по отношению к персоналу или посетителям (5).

Гипоактивная форма часто не очень хорошо распознается и неадекватная терапия может быть начата если пациенту установлен неправильный диагноз состояния депрессии (8). Дезориентация характерна для делирия, но не является признаком депрессии (5).

Поведение делириозных пациентов может драматически изменяться в течение часов и даже минут, что часто вводит в заблуждение медицинских работников относительно ментального статуса пациента (9).

Активное использование интервенционных программ показало эффект на снижение частоты развития делирия у некритических пожилых пациентов, а также снижало общую продолжительность пребывания в стационаре на 4 дня. То же исследование показало снижение пребывания в стационаре на 10 дней в подгруппе пациентов с делирием (10). В любопытном ретроспективном исследовании на критически больных пациентах был показан эффект использования галоперидола во время их пребывания в отделении интенсивной терапии на снижение смертности по сравнению с пациентами, которые никогда не получали галоперидол (20,5% против 36,1% р = 0,004) (11), хотя причина этой находки не ясна и возможны несколько объяснений.

Существует множество предрасполагающих факторов для развития психоза, включая (5) :

  • Недостаточное обезболивание

  • Гипоксемия

  • Ацидоз

  • Тяжлеая инфекция

  • Преклонный возраст

  • Иммобилизация

  • Фрустрация

  • Несинхоринизированность пациента с вентилятором

  • Метаболическая и гемодинамическая нестабильность

  • Заболевания ЦНС (например деменция Альцгеймера, инсульт, абсцессы мозга, судороги, опухоли)

  • Взаимодействие препаратов

  • Отмена препаратов

  • Предшествующее злоупотребление алкоголем или наркотиками

  • Побочные эффекты препаратов (главным образом проявляющие антимускариновую и допаминэргическую активность).

Важно иметь в виду, что существует длинный список дифференциальной диагностики, который включает боль (острую или предшествующую хроническую), не клиническую судорожную активность, недиагностированное внутричерепное кровоизлияние и гипертоническую энцефалопатию (12).

Делирий может быть спутан или встречаться в комбинации с другими психическими заболеваниями. В таблице 1 объединены характеристики основных форм психических заболеваний (12).

Таблица 1. Характеристики четырех типов психических заболеваний (Адаптировано с ссылки 12)

Делирий

Деменция

Депрессия

Психоз

Возникновение

Острое

Непредсказуемое

Различное

Различное

Обратимость

Быстрое и изменчивое

Медленное и постоянно прогрессирующее

Различноетечение дня

Различное

Уровень сознания и ориентированность

Помутненное и дезориентация

Ясное до последних стадий

Обычно нормальное

Ни изменено, хотя может быть спутанным в острой стадии

Внимание и память

Плохая краткосрочная память и постоянная невнимательность

Плохая краткосрочная память, без ослабления внимания

Сниженное внимание, но неизмененная память

Сниженное внимание, но неизмененная память

Когнитивная функция

Фокальный когнитивный дефицит

Глобальный когнитивный дефицит

Сохранная когнитивная функция

Варьирует

Психотические симптомы

Распространено; психотическое мышление обычно непродолжительно и не является глубоко продуманным, хотя у пациентов ОРИТ могут проявляться и более сложные параноидные симптомы (13)

Менее распространено

Встречается редко; психотическое мышление сложное и связано с настроением пациента

Распространено; психотические симптомы сложные и часто параноидные

ЭЭГ

Отклонения у 80-90% (наиболее распространено генерализованное диффузное замедление)

Отклонения у 80-90% (наиболее распространено генерализованное диффузное замедление)

Нормальная

Нормальная

Определение делирия

Делирий недостаточно хорошо распознается у критически больных пациентов. Ажитированные пациенты распознаются достаточно хорошо, но существуют несколько других состояний, с картиной которых можно его спутать и с которыми нужно проводить дифференциальную диагностику, учитывая непостоянную природу этого состояния.

Важным шагом в профилактике делирия у критически больных пациентов является ограничение необоснованного и неадекватного использования седативных и аналгетических препаратов. Использование утвержденных систем оценки седации рекомендуется при подборе дозы седативного препарата до соответствующего уровня седации у каждого пациента.

Существует три утвержденных системы оценки, которые можно использовать у критически больных пациентов для мониторинга седации и ажитации. К ним относятся Шкала Седации и Ажитации (SAS) (14), Ричмондская Шкала Ажитации и Седации (RASS) (15) и Шкала Оценки Моторной Активности (MAAS) (16). Эти шкалы ранжируют по системе оценки на 7 уровней (10 в случае RASS) от опасно ажитированного до непробуждающегося, с промежуточными уровнями – бодрствующий и спокойный. Эти шкалы дают несколько способов определить пациентов с делирием, поскольку они могут показывать несколько уровней ажитации. Адаптированная локально шкала оценки должна использоваться у всех критически больных пациентов, независимо от их текущего седативного статуса. Такой постоянный мониторинг отражает колебания уровня сознания пациента в течение его пребывания в отделении критического ухода. Однако эта оценочная система не в состоянии определить всех делириозных пациентов и должна использоваться в сочетании со специфическими тестами для делирия.

У критически больных пациентов приняты для использования три системы оценки делирия. В Опроснике по Скринингу Делирия в Интенсивной Терапии (ICDSC) (17) и Шкале Определения Делирия (DDC) (18) используется список из восьми показателей, в то время как в Методе Оценки Нарушения Сознания Отделений Интенсивной Терапии (CAM-ICU) (19) используется оценка по четырем показателям. Эти системы предназначены для выявления расстройства внимания, единственного наиболее важного показателя для делирия. Если метод CAM-ICU используется в сочетании с системой оценки седации-ажитации, два из четырех показателя уже оценены, что позволяет проводить ее быстрее. Соответственно, это повышает вероятность того, что этод метод рутинно будет использоваться в клинической практике. Метод CAM-ICU можно найти в приложении, а обучающий материал по использованию можно найти на следующем сайте : www.icudelirium.org

Профилактика делирия

Профилактика более эффективна, чем лечение

Нефармакологические вмешательства

Важность использования нефармакологических методов ,которые улучшают ориентацию пациента в его окружении сложно переоценить (20). Поддержание нормальной физиологической функции также очень важно.

Обеспечение поддержки и ориентации

  • Как сотрудники всех специальностей, так и родственники должны общаться четко и лаконично; повторно напоминать больному словами день, время, место нахождения и ключевые личные данные.

  • Предоставить больному заметные указатели его местонахождения, включая часы, календарь и графика со списком дней.

  • Иметь семейные предметы из дома пациента рядом с его кроватью.

  • Соблюдать постоянство работающего персонала (например назначенные медицинские сестры).

  • Используйте телевидение или радио для релаксации пациента и чтобы помочь ему поддерживать контакт с внешним миром. При этом требуются определенные ограничения, так как пациент может сформировать из событий телевизионных программ и радио в галлюцинации (21).

  • Привлекать семью и работников здравоохранения для того, чтобы поддерживать у пациента ощущение безопасности и ориентацию.

Обеспечение не раздражающего окружения

  • Попытаться обеспечить цикл день/ночь с выключением света ночью, но постоянным освещением днем с соответствующей стимуляцией в дневное время. Фармакологическая стимуляция сна – это последнее средство спасения.

  • Контроль источников повышенного шума (персонал, окружение, посетители).

  • Поддерживать температуру в комнате между 21,1С и 23,8С

Поддержание осведомленности

  • Выявляйте и корригируйте сенсорные нарушения; предоставьте пациенту его очки, слуховой аппарат и зубные протезы. Рассмотрите возможность привлечения помощи переводчика если это нужно.

  • Предоставить возможность самостоятельного лечения и участия в лечебном процесс (например дать пациенту возможность контролировать обезболивание).

  • Ограничивать лечение для того, чтобы обеспечить максимальные периоды непрерываемого сна.

  • Поддерживать уровень активности: неамбулаторные пациенты должны, если это возможно, три раза в сутки совершать полный спектр движений по 15 минут.

Устранить все потенциальные соматические причины

  • Выявить и устранить/корригировать все возможные соматические причины, такие как гипоксия, ацидоз, гемодинамическая нестабильность и инфекция.

Фармакологическое вмешательство

Лекарственная терапия может вносить вклад в развитие делирия. Своевременное прекращение введение препаратов, которые больше не требуются может помочь минимизировать частоту развития делирия.

Препараты непосредственно вызывающие делирий

Препараты, которые проявляют антимускариновую или допаминергическую активность потенциально ассоциируются с развитием делирия (см. Таблицу 2. (22-25)). Повышенная концентрация в плазме и/или повышенная проницаемость гемато-энцефалического барьера (например при почечной недостаточности) может создать условия для особенной предрасположенности пациентов к делириогенным эффектам некоторых препаратов (например пенициллинов, хинолонов, опиоидов и линезолида (25))

Таблица 2 Препараты обычно использующиеся в интенсивной терапии, у которых был показан потенциальный делириогенный эффект

  • Аналгетики

    • Кодеин

    • Фентанил

    • Морфин

    • Петидин

  • Антидепрессанты

    • Амитриптилин

    • Пароксетин

  • Антиконвульстанты

    • Фенитоин

    • Фенобарбитал

  • Антигистаминные препараты

    • Хлорфенамин

    • Прометазин

      • Противорвотные

    • Прохлорперазин

      • Антипсихотические

    • Хлорпромазин

      • М-холиноблокаторы

    • Атропин

    • Гиосцин

      • Сердечно-сосудистые препараты

    • Атенолол

    • Дигоксин

    • Допамин

    • Лидокаин

  • Кортиксотероиды

    • Дексаметазон

    • Гидрокортизон

    • Преднизолон

  • Гипнотики

    • Хлордиазепоксид

    • Хлорал гидрат

    • Диазепам

    • Тиопентал

  • Различные препараты

    • Фуросемид

    • Ранитидин

Препараты, влияющие на сон

Повсеместно почеркивается важность установления регулярного цикла день-ночь и известны побочное влияние многих препаратов на нормальный сон. Назначающие лечение должны быть хорошо о спектре препаратов, которые влияют на сон и особенно о том, как каждый препарат изменяет архитектуру сна. Резюме можно просмотреть в таблице 3 (24).

Таблица 3. Препараты, обычно используемые при критических состояниях и их влияние на паттерны сна (адаптировано из статьи по ссылке 24)

Класс препаратов или отдельные препараты

Нарушения сна

Бензодиазепины

 БДГ,  МВС

Опиоиды

 БДГ,  МВС

Клонидин

 БДГ

Нестероидные противовоспалительные препараты

 ОПС,  ЭС

Норадреналин / адреналин

Бессонница,  БДГ,  МВС

Допамин

Бессонница,  БДГ,  МВС

Бета-блокаторы

Бессонница,  БДГ, Ночные кошмары

Амиодарон

Ночные кошмары

Кортикостероиды

Бессонница,  БДГ,  МВС

Эуфиллин

Бессонница,  БДГ,  МВС,  ОПС,  ЭС

Хинолоны

Бессонница

Трицикличские антидепрессанты

 БДГ

Селективные ингибиторы обратного серотонинового захвата

 БДГ,  ОПС,  ЭС

Фенитоин

 Фрагментация сна

Фенобарбитал

 БДГ

Карбамазепин

 БДГ

БДГ: фаза быстрых движений глаз («быстрый» сон), МВС фаза медленных волн («медленный» сон), ОПС: общая продолжительность сна, ЭС: эффективность сна.

У пациентов, которым фаза БДГ сна значительно подавлена фармакологическими препаратами существует риск «ребаунда» (рикошета) после прекращения приема препарата. «Ребаунд» БДГ характеризуется тахикардией, гипертензией, апное, депрессией дыхания и ночными кошмарами. Критически больные пациенты, которых отлучают от механической вентиляции особенно предрасположены к побочным эффектам «ребаунда» БДГ. Важно учитывать острые эффекты отмены часто используемых препаратов, таких как бензодиазепины и опиоиды (см. соотв. раздел). По возможности избегайте резкого прекращения приема препаратов, для которых известен эффект по подавлению БДГ.



Скачать документ

Похожие документы:

  1. Дарственный университет американская русистика: вехи историографии последних лет. Советский период антология Самара Издательство «Самарский университет» 2001

    Документ
    Американская русистика: Вехи историографии последних лет. Советский период: Антология / Сост. М.Дэвид-Фокс. Самара: Изд-во «Самарский уни­верситет». 2001.
  2. Ф. Фукуяма. Конец истории и последний человек

    Документ
          Благодарности       Вместо предисловия       Часть первая. Снова заданный старый вопрос.       1. Наш пессимизм       2. Слабость сильных государств I       3.
  3. Фрэнсис Фукуяма. Конец истории и последний человек

    Документ
    Фукуяма Ф. Конец истории и последний человек / Фрэнсис Фукуяма. – М.: АСТ; Ермак, 2004. – 488 с. (ТАМ: Ч. I. Снова заданный старый вопрос. – С. 29-97.Гл.

Другие похожие документы..