Поиск

Полнотекстовый поиск:
Где искать:
везде
только в названии
только в тексте
Выводить:
описание
слова в тексте
только заголовок

Рекомендуем ознакомиться

'Документ'
Август Джон (Австралия). Австралийский физик и программист, сторонник и пропагандист теории Ритца как альтернативы теории относительности. Развивает ...полностью>>
'Документ'
В работе рассматриваются вопросы применения сетей больших пирамидных нейронов (интеллектуальных нейронов) для решения задач управления техническими о...полностью>>
'Реферат'
Основные направления развития лесопромышленного комплекса Республики Коми на 2010-2015 гг. и на период до 2020 г (далее Основные направления) разрабо...полностью>>
'Документ'
Муниципальный форум, правовой форум с тематикой совершенствование правового регулирования основа для развития территорий муниципальных образований пр...полностью>>

Ульяновский Государственный Университет Институт медицины, экологии и физической культуры кафедра медицинской психологии, психоневрологии и психиатрии И. В. Тухтарова, Т. З. Биктимиров соматопсихология учебно-методическое пособие

Главная > Учебно-методическое пособие
Сохрани ссылку в одной из сетей:

1

Смотреть полностью

Федеральное агентство по образованию

Ульяновский Государственный Университет

Институт медицины, экологии и физической культуры

кафедра медицинской психологии, психоневрологии и психиатрии

И.В. Тухтарова, Т.З. Биктимиров

СОМАТОПСИХОЛОГИЯ

Учебно-методическое пособие

по курсу «Соматопсихология»

Ульяновск

2005

ББК 88.481я73

Т 92

Печатается по решению Ученого совета

Института медицины, экологии и физической культуры

Ульяновского государственного университета

Тухтарова И.В., Биктимиров Т.З.

Т 92

Соматопсихология: Учебно-методическое пособие по курсу «Соматопсихология» – Ульяновск: УлГУ, 2005.

Настоящая работа – первое учебно-методическое пособие по курсу «Соматопсихология», издаваемое кафедрой медицинской психологии, психоневрологии и психиатрии УлГУ. В пособии отражены основные концепции возникновения психосоматических заболеваний. Представлены патогенетические механизмы, факторы риска, психофеноменология основных психосоматических заболеваний и функциональных расстройств, рассматривается концепция внутренней картины здоровья и болезни, а также особенности психосоматической личности и типы реагирования на заболевание.

Пособие рекомендуется студентам, изучающим медицинскую (клиническую) психологию, психологию, педагогику, социальную работу, адаптивную физическую культуру, а также специалистам в области медицинской психологии, психологам, психотерапевтам, психиатрам, социальным работникам, врачам-интернистам и всем кто интересуется проблемой взаимосвязи психики и соматических заболеваний.

Рецензенты:

Заведующий кафедрой неврологии, нейрохирургии, физиотерапии и ЛФК, доктор медицинских наук, профессор УлГУ Машин В.В.

Заведующая кафедрой физиологии труда и спорта УлГУ, доктор биологических наук, профессор Гондарева Л.Н.

©Тухтарова И.В., Биктимиров Т.З., 2005

©Ульяновский государственный университет, 2005

СОДЕРЖАНИЕ:

ВВЕДЕНИЕ

Психосо­матическая проблема как таковая возникла в древности, когда у исто­ков научной медицины стояли две школы, отражающие два подхода к трактовке общей концепции болезни: первая – гиппократическая школа Косса; вторая – школа первых анатомов Книдоса. Первая трактовала болезнь как расстройство отношений между субъектом и действительностью (динамическая, гуморально-духовная, «психосоматическая» концепция); вторая рассматривала бо­лезнь как поражение какой-то материальной структуры (механичес­кая, органная ориентация). Исходные формулы оценки болезни и больного при этом различны. В первом случае – «человек болен», во втором – «у человека есть болезнь». Это противопоставление (патология органа или патология отношения) проходит через всю историю медицины.

В греческой философии была довольно распространенной мысль о влиянии души и духа на тело. В диалоге «Хармид» Платон рассказывал Сократу об одном юноше, который страдал головной болью: «Если будет хорошо с глазами, то хорошо пойдёт и с головой, а если будет хорошо с головой, то будет хорошо и всему телу, а тело нельзя лечить без души. Ибо от души идет всё - как доброе, так и злое, как на тело, так и на всего человека... А душа должна лечиться особыми целебными разговорами... Однако эти целебные разго­воры должны быть и красивыми речами. Благодаря речам такого рода в душе преобладает благоразумие». Платон говорит в этом диалоге о том, что, по современным представлениям, определяет возможности психосоматического мышления и реагирова­ния: благодаря излечению головы юноша сможет улучшить всю свою душевную жизнь.

В связи с открытиями в XIX веке в области анатомии, микробио­логии, нейрофизиологии, утверждением принципа целлюлярной па­тологии Вирхова, в котором модель болезни основывалась на патологии органа, второе направление взяло верх. Нарастающая «техни­зация» медицины надолго заслонила от врачей психологические сто­роны заболевания больного и понятия «психосоматическое заболе­вание», «психосоматическая медицина» укоренились повсеместно лишь в последние десятилетия.

Автором термина «психосоматический» считается немецкий врач Heinroth, который в 1818 г. сформулировал: «Причины бессонницы обычно психически-соматические». В 1822 г. Jacobi ввел понятие «соматопсихический», чтобы подчеркнуть доминирование телесного в возникновении некоторых забо­леваний. В 1824 г. Groos писал: «Если мы будем искать первопричину многообразнейших заболеваний, то найдем ее в непосредственном вред­ном воздействии страстей на тело», таким образом, предполагая, что «сущность душевных болезней имеет психосоматическую природу».

Отечественная медицина при изучении болезней исходит из признания единства соматического и психического, организма и личности во всей сложности их соотношений. М.Я. Мудров, С.П. Боткин, Г.А. Захарьин и другие под­черкивали необходимость учета личностных особенностей больных, как в диагностике, так и терапии заболеваний. Проблеме психосоматических соотношений уделяли много внимания и такие исследователи, как К.М. Быков и И.Т. Курцин (1960), Г.В. Морозов и М.С. Лебединский (1972), Ф.Б. Бассин (1970,1972), Т.И. Царегородцев и Г.Х. Шингаров (1972), Д.Н. Исаев (1996) и многие другие.

Психосоматическая медицина возникла (точнее, вновь возроди­лась) как своеобразная реакция на узкий, локалистический подход в медицине (Николаева В.В., 1987). Кроме того, в ходе последних деся­тилетий становилось все отчетливее понимание, что привычное раз­деление между «органическими» и «функциональными» заболева­ниями основано на спорных предпосылках, а болезни чаще возникают на почве множественных этиологических факторов. Из этого возник особый интерес к роли в болезни психологических и социальных факторов. Это тем более актуально, что по статистичес­ким данным и самым осторожным оценкам примерно 1/3 больных, приходящих на прием к интернисту, страдают функциональными или эмоционально обусловленными расстройствами. Внутренние конфликты, невротические типы реакций или психореактивные свя­зи обуславливают картину органического страдания, его длитель­ность, течение и резистентность к терапии (Любан-Плоцца В., Пельдингер В., Крегер Ф., 1996).

Психосоматические расстройства (от греч. psyche – душа, soma - тело) - нарушения функций внутренних органов и систем, возникновение и развитие которых в наибольшей степени связано с нервно-психическими факторами, острой или хронической психологической травмы, специфическими особенностями эмоционального реагирования . Представление о тесной взаимосвязи человека с его , прежде всего эмоциональным, состоянием является одним из важнейших в современной медицине и .

Соматопсихология - направление , занимающееся изучением влияния психологических факторов на возникновение ряда соматических заболеваний (бронхиальной астмы, гипертонической болезни, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, язвенного колита, нейродермита, неспецифического хронического полиартрита и др.).

Изучение психологических механизмов и факторов возникновения и течения болезней, поиск связей между характером психического стрессового фактора и поражением определенных органов и систем лежат в основе психосоматического направления в медицине.

Психосоматическая медицина представляет собой современную концепцию, науку о взаимоотношениях психических и соматических процессов, которые тесно связывают человека с окружающей средой. Она учитывает комплексные соматопсихосоциальные взаимодействия при возникновении, течении и терапии заболеваний.

В последние годы наибольшую популярность приобретает психосоматический подход к любым забо­леваниям, охватывающий проблемы внутренней картины здо­ровья, конверсионных, соматогенных, соматизированных психи­ческих и ипохондрических расстройств, реакций личности на бо­лезнь, умирание, смерть, отрыв от семьи, симуляцию, а также искусственно продуцируемые расстройства, в том числе синдро­мы Мюнхаузена (симуляция болезней, которые приводят к опера­ции) и Полле (искусственное причинение болезни ребенку его собственной матерью) (Исаев Д.Н.,1996).

В настоящее время психосоматическая медицина решает три важные вопроса:

1) вопрос о пусковом механизме патологического процесса и начальной стадии его развития;

2) почему один и тот же сверхсильный психологи­ческий фактор у одних людей вызывает яркую эмоциональную реак­цию и соответствующий комплекс вегето-висцеральных сдвигов, а у других людей эти сдвиги вообще отсутствуют;

3) почему психическая травма у одних людей вызы­вает заболевание сердечно-сосудистой системы, у других – пище­варительного аппарата, у третьих – дыхательной системы, у четвер­тых – эндокринной системы и т.д. (проблема «выбора органа»).

Глава 1. ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ СООТНОШЕНИЯ

1.1. Психодинамические концепции и «гипотеза специфичности» психологических факторов в генезе психосоматозов

Психоаналитическая теория

В основе психоаналитической теории лежат идеи внутриличностного конфликта - наличие в психике человека двух одинаковых по силе мотивов, но противоположных по направленности. Как правило, конфликт заложен в детстве и указывает на определенный тип личности. Например: развитие гипертонической болезни связана с внутриличностными конфликтами. При этом, для больных характерно стремление к социально-нормативному поведению с одной стороны, с другой стороны - стремление властвовать над окружающими. Эти два мотива - противодействие, при котором возникает психическая и физиологическая напряженность, обусловливающая повышение артериального давления. При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у пациента с одной стороны: потребность в защите, опеке, поддержке окружающих, а с другой стороны - неприемлемость себя, этой потребности, вытеснение ее.

Возникновение многих заболеваний можно понять на основе тенденции вытесненного влечения, которое проявляется через расстройство функции органа. Если эта тенденция – конверсия на орган – обратима, то речь идет о неврозе (истерия), но если же она не поддается обратному разви­тию и приводит к деструкции органа, то речь идет о психосомати­ческом заболевании (Jilliffe, 1939).

Связь между психологическими феноменами и клиническими симптома­ми получила название «гипотезы психосоматической специфич­ности».

Ортодоксальный психоанализ объяснял возникновение соматичес­ких расстройств относительно просто: поражение той или иной системы органов зависит от содержания бессознательного конфликта. Напри­мер, артроз сустава пальца возникает после того, как человек набрал номер телефона, ожидая неприятного разговора, а нервный зуд (экзема) есть ничто иное, как эквивалент полового акта, т.к. имеются все его фазы: нарастает напряжение и неудовольствие с потребностью разряд­ки, затем сами действия (почесывание) и последующий спад напряжения (схема полового акта). В любом случае в бессознательной сфере имеется сексуальный конфликт, но невроз или сублимация не возникали, и в результате страдали внутренние органы.

Неофрейдисты (Г. Салливан, Э. Фромм, К. Хорни) рассматривали психосоматическое заболевание более сложно – как результат наруше­ния биологических и социальных механизмов адаптации к общеприрод­ной и социальной среде. Например, психосоматическая специфичность усматривается не в сексуальном конфликте, а в неофрейдистском аспек­те «выбора свободы и ответственности человека за то, что он выбирает». Э. Фромм, в частности, утверждает, что симптомы головной боли и бо­лей в плечевом поясе есть своеобразная символизация эмоций озабочен­ности человека, выражение трудностей несения «бремени свободы».

С 50-х годов психосоматическая медицина связана с так называемой «групповой психодинамикой». Групповой конфликт ведет к социально нарушенным формам поведения, неврозам. Если нет возможности про­явления этого бессознательного нежелания поддерживать контакт с группой в указанных формах, то «протест группе» выражается в сома­тическом заболевании. Симптомы болезни символизируют конфликты между индивидом и его социальным окружением.

«Теория психосоматической специфичности» Ф. Александера

Врач и аналитик Франц Александер (Alexander F., 1891-1964) предложил обширную и связанную теорию объяснения психосоматических связей. Возникновение и течение болезней управляется тремя группами переменных:

1) личностная диспозиция («психодинамическая конфигурация с соот­ветствующими процессами психологической защиты»), которая складывается с детства.

2) прово­цирующая эмоциогенная жизненная ситуация, когда какие-либо переживания и события предшествуют болезни, оживляя центральный бессознательный конфликт.

3) определенная конституция - «соматическая подверженность» или «неполноценность органа» Эту «уязви­мость» органа иногда именуют «конституциональньм фактором X», определяющим «выбор симптоматики».

Ф. Александер большое значение придавал «вегетативному сопро­вождению» эмоций в возникновении патологии органа. Если эмоция не отреагирована в действиях или в символической форме (конверсия), то это приводит к хроническим вегетативным сдвигам и в конечном итоге к деструкции органа. Чаще всего не могут свободно выражаться и реализовываться враж­дебные, эротические импульсы, чувство вины и неполноценности. Их бессознательное подавление и приводит к хронической дисфунк­ции органов.

Концепция «личностных профилей» Ф. Данбар

Американский врач F. Dunbar (1943) определила корреляцию между со­матическими типами реакций и постоянными личностными пара­метрами. Она изучила большое количество больных с различными соматическими заболеваниями и заметила значительное сходство в особенностях личности больных одной нозологии.

В результате непосредственных клинических наблюдений она определила у 80% людей, имевших повторные несчастные случаи, характерный личностный профиль, который она назвала «личность, склонная к несчастьям». Это импульсивные, ведущие неупорядоченный образ жизни, любящие приключения люди, которые живут одним моментом, поддаются любому спонтанному порыву, не контролируют свою агрессивность в отношении других людей, особенно пользую­тся авторитетом. При этом они проявляют тенденцию к самонаказанию исходящую из неосознанного чувства вины.

Ф. Данбар описала личность, склонную к ангинозным жалобам и развитию инфаркта миокарда. Такие люди описываются как выдер­жанные, способные к деятельности с большой последовательностью и самообладанием, которые в состоянии отказаться от непосредственного удовлетворения своих потребностей ради достижения отдалённой цели.

В последующем были описаны: «язвенная личность», «артрическая личность» и т.д., полагая, что личностные профили имеют важное диагностическое, прогностическое и терапевтическое значение. Ф. Данбар опи­сывает и общие особенности, присущие всем больным с психосома­тическими расстройствами. Эти особенности выражаются в инфантильности, сильной способности к фантазированию, в недо­статочной включенности в ситуацию, больные часто не способны к словесному описанию тонких нюансов своих чувств и переживаний.

Модель десоматизации-ресоматизации М. Шура

Развитие здорового ребенка М. Шур (1955) характеризует как про­цесс «десоматизации». Грудные дети в силу их недоразвитых, недифференцированных психических и сома­тических структур на внешние воздействия реагируют диффузно, соматически и бессознательно. Самые ранние детские реакции удовольствия и неудовольствия проявляются в некоординированной мышечной деятельности. Ребёнок отвечает на ситуацию страха двигательной бурей, эта тенденция может проявляться и позже. Психический и соматический элементы в реакциях у них еще нерасторжимо связаны друг с другом. По мере взросления соматических форм реагирования становится меньше и ребенок начинает позволять все более осознанные, когнитивные формы проработки опасностей и ситуаций страха (вторичные пси­хические процессы, по Фрейду).

М. Шур рассматривал психосоматическую регрессию (ресоматизация) как шаг назад к первоначальному уровню, на котором душа и тело еще реагировали как единое целое, соматически разряжая на­пряжение. Ресоматизация возможна при «слабости» и нестабильно­сти «Я», когда в отягощающих ситуациях активизируются бессозна­тельные, невротические конфликты и под давлением неуверенности в себе может наступить регресс на инфантильно-соматические, фи­зиологические формы реагирования.

1.2. Стресс и «неспецифичность» роли психосоциальных факторов в генезе психосоматозов

Существует альтернативная гипотеза о том, что психические факторы играют неспецифическую роль в многофакторном переплетении причин болезней.

Неспецифические теории возникновения психосоматических рас­стройств подтверждаются и экспериментальными фактами на живот­ных. При хроническом стрессе у животных развиваются психосомати­ческие расстройства (например, пептическая язва), но у животных вряд ли имеются черты специфической личности или бессознательный психо­логический конфликт, свойственные человеку.

Теория условных рефлексов и кортико-висцеральная тео­рия

Русский физиолог И.П. Павлов (1849-1936) в рамках высшей не­рвной деятельности различал условные и безусловные рефлексы. Безусловные (врожденные, подкорковые) рефлексы соответствуют тому, что понимается под инстинктами и побуждениями, и служат удовлетворению элементарных потребностей. Условные рефлексы прижизненны и являются результатом научения. При постро­ении психосоматических теорий модель условных рефлексов оказа­лась интересной. В частности, экспериментально показано, что при­ступы бронхиальной астмы на введение антигена удается у животных условно-рефлекторно связать с акустическим сигналом уже через несколько подкреплений. А если выработать два условных рефлекса с противоположными реакциями и далее дать соответствующие раз­дражители одновременно (моделирование т.н. экспериментального невроза), то подопытные животные демонстрируют поведенческие и вегетативные нарушения вплоть до необратимых органических поражений (гипертония, инфаркт миокарда).

Позднее К.М. Быко­вым и И.Т. Курциным (1960) была создана кортико-висцеральная гипотеза происхождения психосоматических заболеваний. Возник­новение последних связывалось с первичным нарушением корко­вых механизмов управления внутренними органами, обусловлен­ными перенапряжением процессов возбуждения и торможения в коре мозга. На животных были экспериментально созданы модели невроза сердца, сосудов, желудка и кишечника.

Хронический неспецифический стресс

Г. Селье ввел понятие адаптационного синдрома, который, протекает различно в зависи­мости от того, в какой исходной ситуации находится организм. Именно в фазе истощения происходит слом регулирующих меха­низмов с необратимыми соматическими изменениями. Таким образом, общий адаптационный синдром может быть посредни­ком между психосоциальным стрессом и психосоматическим за­болеванием.

Первые исследования проявлений стресса относились к дей­ствию определенных острых ситуаций, но и хронический неспеци­фический стресс с различной степенью тревожности также обнару­живает физиологические корреляты с психосоматическими расстройствами у генетически предрасположенных субъектов.

Выделяют признаки стрессового напряжения (по Шефферу):

1) невозможность сосредоточиться на чем-либо;

2) частые ошибки в работе;

3) ухудшение памяти;

4) частое возникновение чувства усталости;

5) очень быстрая речь;

6) довольно частые боли (голова, спина, область желудка);

7) повышенная возбудимость;

8) работа не доставляет прежней радости;

9) потеря чувства юмора;

10) резко возросшее число выкуриваемых сигарет;

11) пристрастие к алкогольным напиткам;

12) постоянное ощущение недоедания;

13) потеря аппетита;

14) невозможность вовремя закончить работу.

Теория жизненных событий Т. Холмса и Р. Райха

Жизненная стрессовая травматизирующая ситуация ставит перед человеком проблемы, с которыми он не может спра­виться самостоятельно на должном уровне. При этом имеет значе­ние частота и тяжесть переживаемых событий. Т.Н. Holmes., R.H. Rahe (1967) создали теорию жизненных событий и разработали специальную шкалу для определения уровня выраженности стресса в повседневной жизни (приложение 1). В шкале содержится ряд житейских событий, выраженность стрессогенного влияния которых оцениваются в бал­лах. В течение года у человека набирается таких событий в среднем на 150 баллов. Если их число возрастает более чем в два раза (300 бал­лов), то вероятность заболевания у такого человека составляет 80%. Если число событий в сумме составляет от 300 до 200 баллов, то риск болезни составляет 50%, а при сумме баллов от 200 до 150 – риск физической реакции на стресс составляет 30%.

1.3. Классификация психосоматических расстройств (по Е. Bleuler):

К первой группе расстройств относятся психосоматозы, в основе которых лежит первично телесная реакция на конфликтное пережи­вание, связанная с патологичес­кими изменениями в органах. Соответствующая наследственная пред­расположенность может влиять на выбор органа. Первые проявления психосоматозов возникают в любом возрасте, но чаще они начинают фиксироваться уже в ранней юности у лиц с отчетливыми и постоян­ными определенными личностными характеристиками. После мани­фестации заболевание обычно приобретает хроническое или рецидивирующее течение, и решающим провоцирующим фактором возникновения очередных обострении является для больного психи­ческий стресс.

Исторически к этой группе относятся семь классических пси­хосоматических заболеваний: эссенциальная гипертония, бронхиальная астма, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и желудка, неспецифический язвенный колит, нейродермит, ревматоидный артрит и гипертиреоидный синдром («чикагская семер­ка», по F. Alexander, 1968).

Вторую группу составляют психосоматические функциональные синдромы – «соматизированные» формы неврозов («неврозы органов», системные не­врозы или вегетоневрозы). В отличие от психогенной конвер­сии, отдельные симптомы здесь не имеют специфического симво­лического значения, а являются следствием телесного (физиологического) сопровождения эмоций или сравни­мых с ними психических состояний. В частности, некоторые вари­анты эндогенных депрессий часто имитируют какое-либо сомати­ческое заболевание, «маскируются» под него. Такие депрессии принято называть «маскированными» или соматизированнымии депрессиями. К группе функциональных психосо­матических синдромов относят мигрень, различные отклонения деятельности сердечно-сосудистой системы (тахикардия, психогенные боли в сердце), желудочно-кишечного тракта (психогенные запоры и поносы), психогенные расстройства дыхания (бронхиальная астма), сексуальные расстройства и др.

Третью группу составляют расстройства, связанные с особеннос­тями эмоционально-личностного реагирования и поведения – склонность к травмам и другим видам саморазрушающего пове­дения (алкоголизм, наркомания, табакокурение, ожирение и другие). Эти расстройства обусловлены определен­ным отношением, вытекающим из особенностей личности и ее переживаний, что приводит к поведению, результатом которого является нарушение здоровья. Например, склонность к травмам характерна для личностей со свойствами, которые противополож­ны точности, тщательности. Повышенное потребление пищи мо­жет пониматься как индикатор престижа, социальной позиции или заменой, компенсацией недовольства.

1.4. Психосоматическая личность и ее особенности

В 50-60 гг. нашего века сложилась концепция профиля личности. Основная идея состоит в том, что для каждого психосоматического расстройства характерна определенная личностная структура. К общим характеристикам профилей личностей при различных психосоматических расстройствах относят:

  • наличие хронических переживаний;

  • наличие подавления эмоций, т.е. их вытеснение;

  • стремление к невротическому соперничеству (конкуренция), т.е. невротик сравнивает себя с различными людьми и часто не в свою пользу.

В психосоматической медицине предполагается существование препсихосоматического личностного радикала - личностных особенностей, которые приводят к заболеванию, т.е. очага психосоматической импульсации, фиксированного патопластического переживания. Он формируется в детском и подростковом возрасте, чаще у лиц холерического и флегматического темпераментов. Основной причиной формирования этого радикала является ущемление фундаментальных притязаний личности, особенно чувства достоинства, вытекающего из доминирующего инстинкта. При поражениях мозга и при наличии психофизиологического дефекта проявления радикала усугубляются.

Для всех психосоматических личностей в той или иной степени характерны общие признаки: ущемленность и связанная с ней обостренность чувства достоинства, эгоцентричность, сужение интересов, ограниченность и искажение иерархии ценностей, целей и потребностей, что проявляется в неадекватности притязаний, составляющих жизненный замысел индивида. Характерна утрированная мужественность, истероидность, озлобленность.

Психосоматический субъект отделен от своего бессознательного и тесно привязан к окружающему миру. Психосоматическая регрессия расценивается как регрессия «Я» на примитивный защитный уровень с тенденциями в виде соматизации.

Психосоматическая структура личности в большой степени определяется понятием «алекситимия» (греч. а – отсутствие, lexis – слово, thymos – эмоции). Предполагают, что особенно предрасположены к психосо­матическим заболеваниям алекситимические субъекты (Sifheos P.E., 1973). Они отличаются бедным жизненным воображе­нием и недостаточной эмоциональной включенностью в объектив­ную ситуацию, ослаблением сопереживания. Лица с выраженным алекситимическим личностным радикалом обычно не способны описать тонкие нюансы своих чувств и часто вообще не находят слов для самовыражения. Они не осознают своих эмоциональных конф­ликтов, не могут их вербализировать, так что психосоматические расстройства могут быть результатом накопления эмоционального раздражения.

Для психосоматических больных характерны следующие признаки:

  • своеобразная ограниченность способности фантазировать;

  • типичная неспособность выражать переживаемые чувства;

  • высокая приспособленность к товарищеским отношениям, их связи с конкретным партнером характеризуются своеобразной «пустотой отношений», они остаются на уровне конкретного «предметного» использования объектов;

  • неспособность к истинным отношениям с объектом и к процессу переноса, при этом происходит тотальное идентифицирование с объектом: психосоматический больной существует, с помощью другого человека, поэтому потеря этой «ключевой фигуры» часто обнаруживается как провоцирующая ситуация в начале болезни (феномен потери объекта привязанности).

1.5. Нейрофизиологические предпосылки и патогенетические механизмы развития психосоматических расстройств

Учение о тесной взаимосвязи само­чувствия с психическим состоянием индивида, о соматическом резонансе психических процессов в виде преходящих или хронифицирующихся функциональных нарушении внутренних органов проходит красной нитью через всю исто­рию медицины. Внутренняя речь эмоций - это функция органов (Краснушкин Е. К., 1934); каждое психи­ческое возбуждение получает то или иное отражение в телесных ощущениях и про­цессах, как в норме, так и в пато­логии. Так, страх (ощущение какой-то опасности, зла) ассоциируется с определенным и крайне тягостным фи­зическим состоянием, а воспоминание о нем сопровождается душевным трепетом, испариной, дрожью в руках, тяжестью в желудке, тошнотой и ощущением удушья. Арабские врачи узнавали недуг влюблен­ного по изменению пульса, перечисляя вслух сначала названия всех кварталов города, затем улиц в квартале, домов на некой улице и, наконец, жителей конкретного дома.

Сверхактуальное переживание фиксируется, образуя установочную доминанту, являющуюся функциональным очагом психической патологической импульсации. Необычная импульсация, поступающая из внутренних органов в центральную нервную систему (ЦНС), усиливает эти ощущения, что, в конечном счете, приводит к формированию патологического состояния. Негативные эмоции висцерального происхождения, таким образом, как бы подкрепляются личностными реакциями этих больных на тот или иной симптом или состояние организма в целом. Повторение психотравмирующих воздействий астенизирует нервную систему, кора становится чувствительной к внешним воздействиям и интероцептивным сигналам. Поэтому появление соматических ощущений может быть вызвано не только психогенным влиянием как таковым, но и любой незначительной соматической вредностью или даже обычной работой внутренних органов. Сформировавшийся очаг патологической импульсации обрастает нейрогуморальными связями с теми или иными системами организма.

В этом процессе ключевым звеном является долговременная память. Центром эмоций, мотивации и памяти, как известно, является лимбическая система (ЛС). Гипоталамус, входящий в ее состав, отвечает за регуляцию вегетативной нервной системы (ВНС) и эндокринного звена, в нем находятся центры агрессии, пищевой и половой центры. Таким образом, ЛС - это высшая интегративная структура ЦНС, основной функцией которой является согласование эмоциональной реакции и ее нейровегетативного и нейроэндокринного обеспечения.

ЛС - это еще и центр памяти. Долговременная память - эмоциональная память. Чем ярче эмоции, тем больше вероятность активации следа памяти в дальнейшем. Пережитое человеком стрессовое состояние закрепляется в долговременной памяти. На основе механизмов реверберации возбуждения и долговременной постсинаптической потенциации пережитое состояние паники, страха, ужаса сохраняется в виде «следов памяти» (энграмм). Не только частые или затянув­шиеся стрессовые ситуации, но также испытанный хотя бы раз в жизни острый страх смерти оставляют неизгладимый след в долговременной памяти индивида. Фор­мирование матрицы долгосрочной па­мяти представляет собой стойкое запечатление следов однократного психофизиологического состояния, возникшего вследствие пси­хогенного или соматогенного воздейст­вия, которое оказалось по тем или иным причинам экстремальным для данного индивида. Например, пароксизмы синусовой тахикардии с ощущением удушья и страха смерти возникают при снижении настроения или переутомления у больной с аналогичным эпизодом на фоне послеродового эндометрита в прошлом. Подлинной причиной рецидива нередко становится лишь «воскрешение» соответствующей симптоматики вследствие оживления следов. Чем острее было чувство опасности для жизни и здоровья, тем больше вероятность воспроизведения развернутой клинической картины по типу депрессии или ее соматического эквивалента.

Ведущая роль в формировании долгосрочной памяти принадлежит не столько действительной тяжести соматического страдания, сколько вызванных им или случайно совпавших душевных переживаний. Первостепенным фактором, обусловливающим преимущественную локализацию психосоматических расстройств, становится страх смерти, испытанный хотя бы раз в жизни, испытанный в связи с каким-либо заболеванием.

Центром тяжести психосоматического страдания оказывается всегда орган, наиболее уязвимый и важный для жизнедеятельности организма в представлении индивида. «Выбор органа» свидетельствует практически о преимущественной направленности защитно-приспособительных механизмов, вызывающих известный повреждающий эффект по мере нарастания дезинтеграции в стрессовых ситуациях.

С физиологическими аспектами долго­срочной памяти все больше смыкается и проблема locus minoris resistentiae – проблема преимущественной локали­зации психосоматических расстройств, возникающих под воздействием одной и той же стрессовой ситуации в виде сердечно-сосудистых или респираторных нарушений у одних больных, мочеполо­вых или псевдоаллергических – у дру­гих.

Инициатива в выборе органа принадлежит корковым связям, влияющим на эмоциональные подкорковые аппараты и программирующим степень вовлечения тех или иных органов в стрессовую ситуацию. Какой именно эффекторный путь окажется предпочтительнее для выхода на периферию эмоционального возбуждения, зависит, в конечном счете, от особенностей данной эмоции, от особенностей нервной конституции человека и от всей истории его жизни.

Очаг психической импульсации стыкуется с соматическими системами организма и образует устойчивую функциональную систему, патологическую в своей основе, но одновременно и защитную, поскольку она является частью механизмов гомеостаза в рамках измененного болезнью существования и приспособления организма к патопластическому воздействию фиксированного переживания.

Таким образом, патогенез психосоматических расстройств складывается из:

  • наследственного предрасположения к психосоматическим расстройствам;

  • нейродинамических сдвигов – нарушения деятельности ЦНС из-за накопления аффективного возбуждения, тревоги, напряжения, вегетативной активности и т.п.;

  • личностных особенностей (замкнутость, сдержанность, алекситимия, тревожность, сенситивность, недоверчивость, психическая инфантильность и т.п.);

  • психического и физического состояния во время действия психотравмирующих событий;

  • фона неблагоприятных семейных и других социальных фак­торов;

  • особенностей самих психотравмирующих событий.

К факторам риска развития психосоматозов относят:

  • чрезмерно высокий темп жизни;

  • неблагоприятные профессиональные условия труда;

  • конституциональные особенности, т.е. наследственная предрасположенность к заболеваниям;

  • специфический психологический фактор (хронический стресс, особенности личностного профиля);

  • гиподинамия;

  • вредные привычки.

Глава 2. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

2.1. Психосоматические нарушения при сосудистой дистонии

Психосоматические нарушения, характерные для сосудистой дистонии, впервые де­тально описаны во время Граждан­ской войны в США (McLean W. С., 1867; Da Costa J. M, 1871) и получили название синдрома Да Косты (синдром раз­драженного сердца), который проявляется в виде: ощу­щения чрезвычайной усталости и пре­ходящего ухудшения зрения, длительных кардиалгий и функциональ­ного систолического шума на вер­хушке сердца, тахикардии и экстрасистолии, головной боли и головокружения, ортостатических нарушений и обморочных состояний. Синдром Да Косты рассматривался как закономерный результат тяжелой соматогенной астении в условиях резких психогенных перегру­зок во время боевых действий.

В последующем, синдром усилия был описан у 10% всех пациентов с заболеваниями сердца (Р. D. White, Т. D. Jones, 1928), он был присущ не только солдатам или спортсменам, а представлял собой одну из форм невротических состояний у женщин, городских жителей, ведущих сидячий образ жизни (Lewis Т., 1933), и стал рассматриваться как «эмоцио­нальная реакция психопатической лич­ности», невроз тревоги или «неперено­симость усилия» (Wood P., 1941), т. е. в конечном счете как психогенное нарушение сосудистого тонуса и работы сердца. В 1918 г. В. S. Орpenheimer предложил термин «нейро-циркуляторная астения».

Наиболее частым психопатоло­гическим проявлением сосудистой дистонии, протекающей в виде психогенно обусловленной транзиторной арте­риальной гипертензии или артериальной гипотензии является неодолимый страх смерти от ин­фаркта миокарда или кровоизлияния в мозг. Приступооб­разно возникающие или усиливаю­щиеся фобии сопровождаются отчет­ливой вегетативной симптоматикой.

Сверхценные ипохондриче­ские образования обусловлены стойкой артериальной гипо- или ги­пертензией, резистентностью к стандарт­ной гипотензивной терапии, развитием церебрального атеросклеро­за, умень­шением сенсорных восприятий вследст­вие постепенного ухудшения зрения и слуха, уходом от трудовой и общественной деятельности, а также личностными особенностями человека. Волевые, властолюбивые, стеничные и трудолюбивые люди с повышенным чувством ответ­ственности, склонные к тревоге и бес­покойству не столько за себя, сколько за родных и близких, теряют всякий интерес ко всему, что волновало их прежде, и начинают уделять в пожилом возрасте столько же энергии и озабо­ченного внимания функции своего сердца.

Затяжные астенические состояния пред­шествуют формированию ипохондриче­ских расстройств и при стойкой арте­риальной гипо- или гипертензии. Именно астенические состояния с преимущест­венно тревожно-депрессивными рас­стройствами и стойкими нарушениями сна определяют клини­ческую картину психических нарушений у больных сосудистой дистонией, об­ращающихся за помощью к тера­певту.

Психопатологическая картина и профиль личности больных с артериальной гипотензией

В современной клинической практике различают физиологическую и патоло­гическую гипотензию.

Физиологическая арте­риальная гипотензия, обусловленная в основном конституциональными и нас­ледственными факторами, встречается у здоровых людей, выполняющих обычную физическую и умственную работу, и не сопровож­дается какими-либо жалобами и патоло­гическими изменениями в организме. Выделяют преходящую физиологическую гипотензию высокой тренированности у спортсменов - одно­временное снижение систолического и диастолического артериального давле­ния. К физиологической относят также артериальную гипотензию, возникаю­щую в процессе акклиматизации и адаптации организма человека к усло­виям высокогорья, Заполярья, субтро­пического или тропического климата.

Патологическая артериальная гипо­тензия может быть острой или хро­нической. Наибольший интерес в клинике аффективной патологии пред­ставляют острые гипотонические кризы, наступающие чаще всего на фоне вы­раженной соматогенной астении (после очень интенсивной физической на­грузки или при тяжелой форме синдрома укачивания), либо вследствие крайнего эмоционального перенапряжения и психической травмы. Описаны синкопальные эпизоды рефлекторного и болевого происхождения, например, при инъекциях, при виде крови или даже одном представлении о возмож­ности несчастного случая.

Хроническая патологическая арте­риальная гипотензия свидетельствует, как правило, о стойком снижении об­щего жизненного тонуса (выраженной со­матогенной или психогенной астении) и отмечается преиму­щественно у лиц астенического тело­сложения (чаще у женщин 31–40 лет). Одним из основных факто­ров, провоцирующих формирование дан­ного синдрома, является гипокинезия, не случайно 72 % подобных больных – это лица, занимающиеся умственным трудом (Темкин И. Б., 1971).

Важную роль в станов­лении патологической артериальной ги­потензии получают при этом про­фессиональные факторы (работа под землей, в атмосфере избыточной влаж­ности и высокой температуры; дли­тельное воздействие ионизирующей радиации, сверхвысоко­частотного электромагнитного поля, производственного шума и вибрации; хронические интоксикации продуктами перегонки нефти, окисью углерода, раз­личными соединениями свинца, ртути, фтора и т. д.) и загрязнение окружаю­щей среды.

Физиологической основой стойкой артериальной гипотензии становится по­вышение парасимпатического тонуса и нарушение функции высших вегетатив­ных центров вазомоторной регуляции, ведущее к стабильному снижению об­щего периферического сопротивления. Компенсаторное увеличение сердечного выброса оказывается недостаточным в этих случаях для нормализации арте­риального давления.

Жалобы таких больных очень поли­морфны, многочисленны и несистема­тизированы. Характерны следующие жалобы:

  • нарушение засыпания и ритма сна (сонливость днем, бессонница ночью, кошмарные сновидения);

  • рез­кая слабость и утомленность по утрам;

  • отсутствие бодрости даже после длительного сна;

  • постоянная усталость и снижение трудо­способности;

  • вялость и апатия;

  • снижение памяти;

  • рас­сеянность и неустойчивость внимания;

  • снижение либидо.

Выделяют кардиальные симптомы:

  • боль в области сердца (тупая, разрывающая, давящая, ре­жущая) появляется обычно в покое или утром, после сна, усиливается при форсированном дыхании, может сохра­няться часами и даже сутками, приме­нение нитроглицерина ухудшает состоя­ние этих больных, тогда как легкие физические упражнения могут оказывать заметное терапевтическое действие;

  • приступы сердцебиения и перебои в работе сердца;

  • ощущение не­хватки воздуха в покое и выраженная одышка при умеренной физической на­грузке;

  • пастозность или отеки голеней и стоп к вечеру.

Церебральные симптомы:

  • головная боль тупого, давя­щего, стягивающего, распирающего или пульсирующего характера, не имеет четкой локализации, продолжается от нескольких часов до 2–3 суток, возникает после сна, может провоцироваться физической или умст­венной нагрузкой на фоне край­ней усталости, резкими колебаниями атмосферного давления, может сопровождаться тошнотой и рвотой, купируется с помощью физи­ческих упражнений;

  • головокружение, возникающее при перегре­вании, работе в душном помещении, езде в городском транспорте (при резком торможении авто­мобиля), чаще у лиц астениче­ской конституции, у эмоционально нестабильных пациентов и сопровождаются вегетативными нарушениями (сердцебиение, холодный пот, бледность лица, шум в голове, тошнота) на фоне волнения и страха;

  • повышенная чувствительность к яркому свету, шуму, громкой речи и тактильным раздражителям;

  • плохая переносимость высоты и латентная агорафобия (боязнь открытых пространств) при переходе через мосты и широкие улицы, сопровождающаяся феноменом утраты автоматизма ходьбы.

Эпигастральные симптомы:

  • тяжесть в эпигастральной области;

  • горечь во рту;

  • снижение или из­вращение аппетита;

  • отрыжка воздухом;

  • изжога и тошнота;

  • не­устойчивость стула или чаще запоры.

Фасадная психастения с астенодепрессивными и астеноипохондрическими проявлениями на фоне очень медленно и постепенно развивающейся сосудистой дистонии может создавать впечатление серьезного соматического страдания, и больные подолгу обсле­дуются и лечатся врачами самых раз­личных специальностей.

Психопатологическая картина и личностный профиль при артериальной гипертензии

Разнообразные исследования указывают на то, что ограниченное восприятие и избегание конфликта коррелирует с появлением повышенного давления крови, т. е. это типы поведения, которые дети в процессе социализации в семье приобретают от гипертоника-отца. В каждой семье между родителями и детьми формируются пра­вила, по которым регулируются конфликты; в семьях с отцом-гипертоником дети имеют менее эффективные возможности для перенесения и решения конфликтов, о чем свидетельствует пре­обладание в этих семьях негативно-невербальной коммуникации (например, не давать ответ, отворачивать голову, избегать контак­та взглядами). Семейное взаимодействие характеризуется своего рода запре­том на речь или коммуникацию, затрагивающим также и невербальную сферу, вследствие чего преобладают принимающие, контролирующие, сдерживающие активности, в то время как отдающие, сообщающие, участвующие выражения появ­ляются редко (Kroeger, Petzold, 1985).

В качестве преморбидных особеннос­тей личности, предрасполагающих к раз­витию артериальной гипертензии выделяют:

  • выраженная аффективная неустойчивость (нередко на фоне длительной психотравмирующей ситуации),

  • тревожность,

  • мнительность,

  • повышенная впечатлительность и возбу­димость,

  • эгоцентризм и «потреби­тельское» поведение, направленное на удовлетворение лишь собственных ин­тересов,

  • ограниченная способность к переживанию положитель­ных эмоций (склонность к пессимизму и фобиям, замк­нутость, настороженность, подозри­тельность по отношению к окружаю­щим).

Основные патогенетические факто­ры гипертонической болезни (по Г. Ф. Лангу, 1958):

  • психи­ческая травматизация (случаи экзаменационной, военной, полетной или госпитальной гипертензии доказывают «обязательность» более или менее выра­женного и продолжительного повыше­ния артериального давления на фоне эмоционального стресса у человека);

  • постоянная аффективная напряжен­ность;

  • тревога и беспокойство;

  • скрытый гнев и подавление агрес­сивных импульсов;

  • борьба за получение признания и продвижения по службе;

  • повышенное чувство ответст­венности и боязнь не справиться с пору­ченным делом;

  • хроническая нехватка вре­мени;

  • необходимость непрерывного контроля над внешними проявлениями своих чувств.

Жалобы больных:

  • неприятные и мучитель­ные ощущения в голове (давление, тя­жесть, сверление, распирание и т. д.) и в самых различ­ных частях тела (сжимание, жжение, онемение, покалывание и т. д.);

  • головная боль, обу­словленная длительным напряжени­ем лицевой и шейной мускулатуры у лиц, вынужденных по тем или иным причинам подавлять или тщательно скрывать эмоции гнева, обиды, неприяз­ни к кому-либо или неудовлетворенных претензий;

  • головокружение, ощущение не­хватки воздуха и «дурнота», потрясаю­щий озноб и похолодание конечностей;

  • шум или резкий свист в ушах и особенно изменение или ухудшение зре­ния (появление «тумана» в глазах, мель­кание цветных точек, кругов и т. п.).

Такие боль­ные непрестанно «грузятся аффективным топливом, которое им нужно для под­держания их рефлекторной машины в действии» (Kretschmer E., 1928).

Наиболее частым психопатологичес­ким проявлением артериальной гипер­тензии считается стойкий страх смерти от болезни и глубокий, неодо­лимый страх перед возможными ее по­следствиями (инфарктом миокарда, кро­воизлиянием в мозг, параличом и раз­витием психических расстройств). Фобический синдром, возникающий в струк­туре астенического или астенодепрессивного состояния, поддерживается в даль­нейшем физиологически обусловленны­ми неприятными ощущениями в различ­ных частях тела и ложится в основу па­тологического развития личности.

По мере прогрессирования структур­ных изменений со стабильным повыше­нием артериального давления и форми­рованием психоорганического синдро­ма – основного, по Е. Bleuler (1920), проявления сосудистого поражения го­ловного мозга – аффект становится все более монотонным и недифференци­рованным: ипохондрические расстройст­ва теряют свою эмоциональную насы­щенность и остроту - больные подавлены и плаксивы.

Жалобы больных принимают все более монотонный характер (ломота, спазмы, покалывания, подергивания, зяб­кость и зуд конечностей). Депрессивно-ипохондрический син­дром все больше приобретает, таким образом, склеротические черты: психо­патологические проявления ипохондрии делаются все более стереотипными, мышление – все более торпидным, аффект – все более монотонным и одно­типным, фиксированным на отрицатель­ных эмоциях. С даль­нейшим нарастанием физической и ин­теллектуальной истощаемости, слабоду­шия и ухудшения памяти на фоне про­грессирующих сосудистых изменений постепенно стирается и способность к субъективной оценке своего состоя­ния.

2.2. Психопатологическая картина и личностный профиль больных с ишемической болезнью сердца и инфарктом миокарда

Деятельность сердца находится в тесной связи с чувственной жизнью. Это обыденное наблюдение, отражающееся в многочис­ленных бытовых оборотах: сердце подпрыгивает от радости или падает, мы сердечны или бессердечны, мы можем потерять серд­це или оно может остановиться от страха.

Уже в античной Элладе сердце считалось центром аффек­тов и страстей. Атомисты считали сердце органом гнева. Анало­гичным образом Платон видел в пространстве между шеей и диа­фрагмой место пребывания гневливости, храбрости, честолюбия, а сердце считал центром тревоги.

F. Dunbar (1948) описала коронарную личность как агрессивно-компульсивную со стремлением много времени отво­дить работе и завоевывать авторитет. Позднее М. Friedman и R. Rosenman (1959) выделили два личностных типа:

1) тип А (враждебно-соперничающий) - к этому типу личности относятся люди, которые работают интенсивно и с постоянным стремлением к успеху. Они ставят перед собой высокие, но чётко определяемые цели, которых настойчиво доби­ваются, они проявляют большую потребность в признании и в продви­жении вперед, интенсивно конкурируют с окружающими. У них отмеча­ется высокая моторная потребность, необычное стремление к душевной и физической активности. Им всегда не хватает времени, они нетерпеливы, должны всего достичь как можно скорее. Повышен­ному уровню претензий у человека с поведением типа А часто сопутствует неадекватная оценка своих возможно­стей в достижении поставленной цели, а при известной ригидности личности срыв каких-либо планов вызывает почти неизбежно тягостные душевные пережи­вания. Опасность острой сердечно-сосу­дистой катастрофы чрезвычайно возрас­тает при ряде последовательных неудач, воспринимаемых индивидом как свиде­тельство своей полной несостоятельно­сти в семейных, общественных или про­изводственных отношениях. Личностный тип А более сильно связан с развитием коронарной болезни сердца, и при нем более высокое содержание в крови холестерина, липопротеидов, триглицеридов, кортикостероидов.

2) тип Б - к этому типу личности относятся люди более спокойные, менее агрессивные и менее упорно сражающиеся за цели.

Факторы риска, способствующие развитию ишемической болезни сердца:

  • аномалии личности: психопатизация или выраженная акцентуация характера, обуславливающие высокую конфликтность и хроническое эмоциональное напряжение;

  • высокое чувство ответственности, развитие честолюбия, высокий уровень притязания на успех;

  • стремление к высокому социальному статусу и жизненным достижениям;

  • повышен­ный уровень претезаний на успех;

  • длительные переживания решений, неуспеха, обиды.

Все это сопровождается комплексом неполноценности, беспомощности.

Длительное эмоциональное напряже­ние сопровождается опре­деленными биохимическими и физиоло­гическими сдвигами, обеспечивающими максимальную двигательную активность организма (усиление гликогенолиза и гипергликемия, мобилизация неэтерифицированных жирных кислот и гиперхолестеринемия, увеличение содержания в крови липопротеидов низкой плотности и снижение уровня липопротеидов вы­сокой плотности, тромбоцитоз и прокоагулянтные изменения свертывающей системы крови, повышение периферического сосудистого сопротивления и ми­нутного объема крови). Закрепленная филогенетически, эта реакция оборачи­вается при гиподинамии современного человека против него, создавая усло­вия для расстройств гемодинамики и нарушений метаболизма сердца и со­судов, развития атеросклероза и арте­риальной гипертензии.

Таким образом, личностная структура больных с ИБС и инфарктом миокарда характеризуется: торопливостью в делах, ощущением нехватки времени, чрезмерной ответственностью за выполненную работу, повышенной тревожностью и эмоциональным напряжением. Эти черты характеризуют человека еще в преморбиде и являются причиной развития этих заболеваний. После заболевания эти личностные черты усиливаются, образуя психосоматическую спираль. При этом, определенная личностная черта способствует заболеванию, а заболевание обусловливает усиление этих черт, которые в свою очередь, усиливают заболевание.

Глава 3. ПСИХОГЕННЫЕ РАССТРОЙСТВА ДЫХАНИЯ

Дыхательный компонент наряду с сер­дечно-сосудистым остается важнейшей составной частью приспособительных реакций, требующих стремительного повыше­ния окислительного потенциала орга­низма при острых стрессовых ситуаци­ях. Выраженные респираторные нарушения являются одним из основных способов выражения «внутренней ситуа­ции при сильных или скрытых волне­ниях духа», требующих активного мышечного дви­жения в виде столкновения или бегства, возникают как закономер­ный результат психической травмы на высоте тревоги и страха.

Больные предъявляют жалобы на постоянное или периодическое ощущение нехватки воз­духа в покое или при незначительной физической нагрузке, неприятное ощущение заложенности или стягивания в верхней части грудной клетки, головокружение. При этом субъективные жалобы носят диффузный разнообразный характер: «не так дышится; нет свободы и легкости в дыхании; как будто в груди мешает что-то, сжа­лось и не отпускает, не дает ни вдох­нуть, ни выдохнуть, препятствует свободному про­хождению воздуха». В 1895 А. А. Ос­троумов описал симптомы «дыхательного корсета» на высоте аффективного напряжения в виде: неудовлетворен­ности вдохом, чувства нехватки воздуха и скованности дыхания, которые локализуются преимуще­ственно в горле («как будто комок ваты») и в верхних отделах грудной клетки, реже – над левой лопаткой или в эпигастральной области.

Одним из факторов, способствующих развитию психогенной одышки и «дыха­тельной ипохондрии» является синдром укачивания. Это патоло­гическое состояние, известное как мор­ская, воздушная, лифтная или автомо­бильная болезнь, часто возникает на фоне артериальной гипотензии и сома­тогенной астении и представляет собой комплекс неприятных ощущений, обусловленных более или менее длительным воздействием прямо­линейных, угловых или радиальных ускорений, с выраженным учащением дыхания и установлением его в ритме качания (особенно при передви­жении водным транспортом). Синдром укачивания первоначально может появляться в переполненном автобусе или скоростном лифте, а затем – в любом виде транспорта и при лю­бом виде передвижения (даже при ходь­бе по пересеченной местности). В последствии у больных уже на ступеньках эскалатора мет­ро, в закрытых помещениях, в толпе и просто при одной мысли о необ­ходимости куда-то идти или ехать появляются жалобы на одышку, сопровождающиеся страхом смерти.

Жалобы больных с психогенной одышкой необычайно разнообразны: су­хость, жжение, щекотание, стеснение, сжимание, першение, онемение, одеревенелости в горле с потребностью откашлять­ся. Приступы невротического кашля – громкого, лающего или сухого, беспрерывного, хриплого, обычно возникают под влиянием резких запахов (гарь, газ, краски), в душном, плохо проветривае­мом помещении, на высоте аффективного напряжения, при засыпании и быстрой смене погоды. Больные настороженно следят за всеми метео­рологическими сводками, испытывая страх перед понижением атмосферного давления и повышением влажности воз­духа в связи с усилением при этом каш­ля и симптомов «дыхательного кор­сета».

При раз­витой форме болезни у таких больных отмечается кровохарканье. Сухой упорный ка­шель вызывает беспрерывное раздраже­ние слизистой оболочки гортани и глот­ки (вплоть до развития в отдельных слу­чаях ларингоспазма), не поддается, как правило, обычной терапии и полностью прекращается при нормализации аффек­тивного статуса больного или под влия­нием психотерапии.

Ощущение нехватки воздуха и заложенности в груди возникают у многих больных в определенные часы: либо по утрам, после пробуждения; либо по вечерам, при «трудном» засыпании; либо по ночам, при наплывах мыслей тревож­но-депрессивного содержания и сопровождаются колебания­ми аффективного состояния и общего самочувствия на фоне подавленного настроения, стойкой артериальной гипотензии с жалобами на резкую сла­бость, головокружение и неустойчивость при ходьбе, тремор рук, нарушение засыпания, беспокойные сновидения и прерывистый сон.

Психогенные респираторные наруше­ния проявляются форсиро­ванным поверхностным дыханием с бес­причинным учащением и углублением. Частые короткие ды­хательные движения чере­дуются с произвольными глу­бокими вдохами, не приносящими чув­ства облегчения, и последующей непро­должительной задержкой дыхания. Ощущение кратковременной оста­новки дыхания вызыва­ет у больных чрезвычайную тревогу и почти неизбежно становится объектом ипохондрической фиксации.

Психогенные расстройства дыхания выявляются обычно на фоне угнетен­ного настроения, страха и тревоги, обу­словливающих нередко не соответству­ющую жалобам чрезмерную подвиж­ность больных или явное двигательное беспокойство. Тревога и страх смерти от удушья обусловливают упорную искусственную гипервентиляцию, приобретающую навязчивый характер, или, наоборот, хроническую гиповентиляцию в резуль­тате ограничения, подавления нормаль­ных дыхательных движений.

Вершиной респираторных расстройств являются приступы мнимой невротической аст­мы – пароксизмальные обострения пси­хогенной одышки с числом дыхательных движений до 40 – 50 (иногда 60) в 1 мин, заставляющие думать об истинной ды­хательной недостаточности. Психоген­ный status asthmaticus возникает на фоне аффективной напряженности различного генеза и нозологии. Поводом для развития псевдоастматических приступов может служить любое «волнение и расстройст­во» (во время беседы с врачом, при входе в процедурную, перед операцией, при рентгенологическом исследовании, в одиночестве, «когда никто не сможет помочь», и т. п.). Стойкое ощущение нехватки воздуха возникает у ряда больных после пережитого хотя бы раз в жизни стра­ха смерти от удушья. Так, один из больных испытывал это ощущение в закрытых помещениях после того, как пережил острый страх смерти от удушья в туалете (считал, что его заперли: кричал, звал на помощь; бросил­ся на пол, судорожно дыша через щель под дверью, которая, как выяснилось, просто открыва­лась в другую сторону).

Гипервентиляционный синдром соче­тается с жалобами на слабость и общее не­домогание, резкую потливость и чрезвы­чайную сухость во рту, головокружение и тошноту, зябкость и похолодание ко­нечностей, сердцебиение; возможны также судорожные со­кращения икроножных мышц и пальцев рук, парестезии и всевозможные непри­ятные ощущения в различных частях тела.

К числу типичных клинических особенностей пси­хогенных псевдоастматических присту­пов относится специфическое шу­мовое оформление дыхания: подчеркну­то стонущий его характер, вздохи, напо­минающие иногда непрерывную судо­рожную икоту или оханье; лег­кое посвистывание на вдохе или просто очень звучный, шумный выдох через сомкнутые или сложенные в трубочку губы.

По окончании присту­па невротической астмы больные испы­тывают чрезвычайную слабость, разби­тость, сонливость; возможна тягостная икота или зевота.

Психогенное происхождение приступа невротической астмы подтверждает выраженная лабиль­ность респираторных нарушений: вне­запные переходы от равномерного и спокойного дыхания к резко учащен­ному, поверхностному и аритмичному на высоте аффективных расстройств и от пароксизмальной гипервентиляции – к нормальному дыханию при уменьшении эмоциональной напряжен­ности, переключении внимания больно­го, под влиянием психотерапии.

Люди с синдромом нервной гипервентиляции часто происходят из семей, где очень высоко ценятся достижения: «Соберись», «Постарайся», «Без труда не вытащишь и рыбку из пруда». Од­новременно с этим поощряются сдержанность, скромность и самообладание как необходимые лич­ностные качества: «Возьми себя в руки», «Что подумают люди?» Приступ астмы провоцируется одновременным предъявле­нием больному слишком многих требований (достижения) и при столкновении с несправедливо­стью. Так как вследствие подавления агрессии он не может открыто конфронтировать с окружени­ем, не может аргументированно изъясниться или выругаться, а сдерживается (конфликт «вежливость – прямота»), он особенно следит за мнимыми или действительными реакциями своего окружения. После приступа астмы многие больные испуганно оглядываются по сторонам, не заметили ли «лю­ди» что-нибудь. Это усиливает их страх. Часто у астматиков обнаруживаются реактивные образования, которыми замещались агрес­сивные тенденции и желание близости. У всех астматиков выявляются расстройства в сексуальной сфере. Многие авторы указывают на значение агрессии, которую больной не может выразить, не мо­жет «выпустить свой гнев на воздух». Это проявляется в приступах удушья.

Отмечается сверхчувствительность к запахам, прежде всего к тем, которые как-то связаны с нечистотами и неаккуратностью, а также с неряшливым и нечистоплотным поведением. Астматики с повышенной восприимчивостью запахов также крайне зависимы от суждений и мнения окру­жающих их людей.

Глава 4. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Установлено, что 80 % всех диспепсических наруше­ний обусловлено первичными изме­нениями эмоционального состояния больных.

Не только острые или систематически повторяющиеся психические травмы и длительные депрессивные состояния, но и любые удручающие события и переживания (разочарования и огорче­ния, супружеские раздоры и угрызения совести, измена и развод, страх и тос­кливость и даже просто «скука» или чувство душевного дискомфорта) рас­сматривают в настоящее время как на­иболее частую причину функцио­нальных нарушений пищеварительного тракта. Состояние желудка и аппетит выступают при этом в качестве «основ­ного стимула», физиологической основы специфической эмоции интереса и влече­ния к окружающему, определяющей на­строение (Аствацатуров M. И., 1939).

Непосредственная зависимость деятельности желудочно-кишечного тракта от аффективного статуса индиви­да, доказанная рентгенологически, по­зволяет говорить о довольно распространенном типе людей с особой гастроинтестинальной лабильностью, при которой любая (положитель­ная или отрицательная) эмоция накладывает у них заметный отпеча­ток на функции пищеварительной си­стемы.

Функциональные дискинезии и секре­торные расстройства полых органов брюшной полости, болезненные ощуще­ния в животе, не поддающиеся обы­чным терапевтическим воздействиям, и стойкая анорексия с прогрессирую­щим исхуданием (вплоть до развития кахексии) оказываются обычным способом выражения эмоций, вполне закономерным след­ствием невеселого или мрачного на­строения с ипохондрическими страхами и установками, объектом которых ста­новится пищеварительный аппарат.

4.1. Нарушение пищевого поведения

Нервная анорексия (anorexia nervosa) - синдром, относящийся к патологии пубертатного и юношеского возраста, представляет собой сознательный отказ от пищи, чаще с целью коррекции внешности в связи с убежденностью в чрезмерной полноте. Это приводит к развитию тяжелых вторичных соматоэндокринных сдвигов, значительному похуданию нередко вплоть до кахексии и наступлению аменореи как одного из основных клинических проявлений, развивающихся при хронической пищевой недостаточности.

В динамике синдрома нервной анорексии условно можно выделить четыре этапа:

1) Первичный (инициальный) – проявляется в виде синдрома дисморфомании (идеи недовольства собственной внешностью и стремление к коррекции мнимого недостатка) (Коркина М. В. , 1967). Идеи физического недостатка содержат убежденность в излишней полноте, подросткам не нравиться либо их «поправившаяся фигура» в целом, либо отдельные части тела, «круглые щеки», «толстый живот», «округлые бедра». Возникновение недовольства собственной внешностью часто совпадает с реальным изменением форм тела, типичным для пубертатного возраста. Мысли об излишней полноте могут быть либо сверхценными, либо бредовыми. Болезненная убежденность в излишней полноте иногда может сочетаться с наличием патологической идеи о других мнимых или чрезвычайно переоцениваемых недостатках внешности (форма носа, ушей, щек, губ). Определяющим в формировании синдрома чаще всего является несоответствие больного, по его мнению, собственному «идеалу» - литературному герою или человеку ближайшего окружения со стремлением подражать ему во всем и прежде всего иметь похожую на него внешность и фигуру. Мнение окружающих о внешности больного имеет для него гораздо меньшее значение. Вместе с тем сензитивность (чувствительность) подростков приводит к тому, что пусковым механизмом стремления к «коррекции» физического недостатка становятся неосторожные замечания педагогов, родителей, сверстников. Первый этап нервной анорексии длится от двух до четырех лет и сменяется вторым этапом.

2) Аноректический этап начинается с активного стремления к коррекции внешности и условно заканчивается похуданием на 20-50 % исходной массы, развитием вторичных соматоэндокринных сдвигов, олигоаменореи или аменореи. Способы похудания могут быть весьма разнообразными и тщательно скрываются. На начальном этапе большую физическую нагрузку, активные занятия спортом больные сочетают с ограничением количества пищи. В дальнейшем способ похудания изменяется в зависимости от характера и выраженности «дефекта внешности», а также преморбидных особенностей личности, но ведущее место занимает ограничение в еде. Сокращая объем пищи, больные вначале исключают ряд продуктов, богатых углеводами или белками, а затем начинают соблюдать жесточайшую диету и едят преимущественно молочно-растительную пищу. Одновременно со строгой диетой больные до изнеможения занимаются специально разработанными физическими упражнениями - делают все стоя, много ходят, сокращают сон, стягивают талию поясками или шнурами с тем, чтобы пища «медленнее всасывалась». Постепенно больные приступают к поиску иных способов похудания. К ним относятся прием слабительных, нередко в очень больших дозах, реже применение клизм.

Другим весьма распространенным способом похудания при выраженности чувства голода является искусственно вызываемая рвота. Выбор этого метода чаще всего носит сознательный характер, хотя иногда больные приходят к нему случайно: не удержавшись от желания есть, они съедают сразу очень много пищи, а затем из-за переполнения желудка не могут ее удержать. На более ранних этапах рвотный акт сопровождается характерными вегетативными проявлениями и доставляет больным неприятные ощущения. В дальнейшем при частом вызывании рвоты эта процедура упрощается: больным достаточно сделать отхаркивающее движение или просто наклонить туловище, нажать на эпигастральную область и вся съеденная пища выбрасывается без тягостных вегетативных проявлений.

Искусственно вызываемая рвота у ряда больных неразрывно связана с приступами булимии (непреодолимого голода), сопровождающихся поглощением очень большое количество пищи, нередко даже малосъедобной. Утрата чувства меры, контроля за количеством и качеством съедаемого весьма характерна для булимии. Съедая огромное количество пищи, больные испытывают эйфорию, у них бывают вегетативные реакции. Вслед за этим они искусственно вызывают рвоту, промывают желудок большим количеством воды. Наступает ощущение «блаженства», необыкновенной легкости во всем теле, подкрепляемой уверенностью в том, что организм полностью освобожден от пищи.

К пассивным способам похудания следует отнести использование ряда медикаментозных средств, снижающих аппетит, психостимуляторов. С целью похудания больные начинают много курить, пьют в больших количествах черный кофе, используют мочегонные средства.

Похудание сопровождается постепенным нарастанием вторичных соматоэндокринных изменений. В среднем, через 1-2 года от начала «коррекции» предполагаемой избыточной полноты наступает аменорея.

Заостряются имевшиеся до заболевания психопатические черты характера. Нарастают эксплозивность, эгоизм, чрезмерная требовательность, больные становятся «тиранами» в собственных семьях. Клиническая картина болезни включает в себя вегетативные расстройства в виде: приступов удушья, сердцебиения, головокружения, усиленной потливости. Длительное целенаправленное ограничение в еде приводят к значительному похуданию (50 % и более) и к кахексии.

3) Кахектический этап сопровождается соматоэндокринными нарушениями. После наступления аменореи похудание значительно убыстряется. У больных полностью отсутствует подкожная жировая клетчатка, нарастают дистрофические изменения кожи, мышц, развивается миокардиодистрофия, а также имеют место брадикардия, гипотония, акроцианоз, снижение температуры тела и эластичности кожи, уменьшается содержание сахара в крови, появляются признаки анемии. Больные быстро мерзнут, отмечается повышенная ломкость ногтей, выпадают волосы, разрушаются зубы.

Ведущее место в клинической картине занимает астенический синдром с преобладанием адинамии и повышенной истощаемости.

В период выраженной кахексии больные полностью утрачивают критическое отношение к своему состоянию и по-прежнему продолжают упорно отказываться от еды. Будучи крайне истощенными, они нередко утверждают, что у них имеется избыточная масса тела или бывают недовольны своей внешностью. Иными словами, имеется бредовое отношение к своей внешности, в основе чего, по-видимому, лежит нарушение восприятия собственного тела.

По мере нарастания кахексии больные становятся малоподвижными, залеживаются в постели, у них имеются упорные запоры, значительно снижается артериальное давление. Выраженные водно-электролитные сдвиги могут приводить к развитию болезненных мышечных судорог, иногда возможны полиневриты (алиментарные полиневриты). Адекватное лечение больные могут получать только после консультации психиатра, в условиях психиатрического стационара.

4) Этап редукции нервной анорексии сопровождается улучшением соматического состояния.

Для формирования синдрома нервной анорексии необходим ряд условий, как социальных, так и биологических. Важная роль в развитии заболевания принадлежит наследственности, экзогенным вредностям в первые годы жизни, преморбидным особенностям личности, микросоциальным факторам (роль семьи). В формировании синдрома нервной анорексии значительную роль играет аффективная патология. В ряде случаев депрессивный синдром становится первым клиническим проявлением заболевания.

4.2. Психогенная тошнота и рвота

Непосредственной причиной тошноты и рвоты могут быть не только чувство гнева, боли, страха, печали, тоски и отвращения, но и необычайная радость, т. е. любая эмоция, если она проявляется достаточно интенсивно. Ощу­щение тошноты нередко вынуждены подавлять школьники перед контрольной работой и артисты перед выходом на сцену, солдаты на поле боя или студенты-медики в анатомическом музее. Например: «нерв­ная рвота», возникавшая у женщины поначалу лишь по утрам перед экзаменом, в дальнейшем вы­дает ее волнение при получении письма от жениха (Свядощ А. М., 1982).

Тошнота идентифицируется психологами с представлениями, отражающими крайнюю степень органического неприятия, отвращения к чему-либо. В основе психогенной тошноты может лежать страх («низкий страх, идущий прямо от ки­шок»). Психогенная тошнота может перемежаться с изжогой: му­чительное чувство жара, жжения или «жгучей судороги» по ходу пищевода (главным образом в нижней его части) не поддается щадящей диете и усиливается при ухудшении физического и пси­хического состояния больных.

Манера изложения жалоб свидетель­ствует при этом об аффективном проис­хождении симптома. Тягостное ощущение тошноты локализуется чаще всего в верхней части грудной клетки, «у горла» или «идет от живота»; оно особенно томительно по утрам; усиливается при волнении, резких колебаниях метеорологических условий или быстром переходе из горизонтального положения в вертикальное; исчезает под воздействием положительных эмоций, при отвлечении внимания больного или спонтанном повышении настроения во второй половине дня. Появлению тошноты предшествует обычно более или менее отчетливое снижение настроения с чувством нарастающей усталости, физического и душевного дискомфорта, расстройствами сна и аппетита.

Эмотивная рвота возникает преимущественно по утрам до, во время или непосредственно по­сле еды (порой буквально после первых же глотков); не зависит от количества и качества съеден­ного.

В истоках психогенной рвоты, закрепляющейся в последующем по условно-рефлекторным механизмам, лежит достаточно выраженная, хотя бы и кратковременная, депрессивная реакция с оттенком острого неприятия реальной действительности. Особое значение для «выбора» именно этого физиологического феномена как способа выражения эмоций получают психотравмирующие факторы, непосредственно сопряженные с самой едой или приготовлением пищи (например, уход за умирающим от рака желудка или неожиданно обнаруженная дохлая мышь на дне опустошенной кастрюли). Психогенная рвота сочетается с другими симптомами аффективных нарушений: рас­стройствами сна и аппетита, похуданием, сухостью во рту и повышенной жаждой, кардиалгиями и сердцебиением в покое, головокружением.

Психогенная тошнота и рвота развиваются у эмоцио­нально нестабильных лиц. В ряде случаев тошнота и рвота предста­вляют собой по существу стандартный для данного организма, хотя и несколь­ко своеобразный, способ выражения эмоции, закрепившийся по типу патоло­гического рефлекса.

4.3. Функциональные запоры и поносы

Кишечник реагирует на эмоциональное состояние очень чувствительно. В состоянии психо­физического расслабления кишка выглядит обычно бледной, т.е. при этом она слабо кровоснабжается, мало перистальтирует, секреция пищеварительных ферментов снижена. При душевном на­пряжении кровоснабжение резко возрастает, то же происходит и с перистальтикой, и с секрецией. Активная перистальтика оказывает изгоняющий эффект и приводит в результате к диарее.

Толстая кишка дифференцированно реагирует на эмоционально-стрессовые ситуации. Де­прессивные тенденции приводят к снижению функции толстой кишки, страх и тревога - к повышению функции.

Хронические запоры могут быть обусловлены не только игнориро­ванием позывов к дефекации (при ощущении крайней усталости, когда «невозможно ни встать, ни до туалета дойти») или их притуплением, но и психогенной анорексией. Известно, что вид пищи или разговоры о вкусной еде стимулируют двигательную активность тонкого и толстого кишечника. Полное равнодушие, неприязнь или отвращение к одному виду и запаху съестного исключают по существу возможность нормального пищеварительного процесса, все звенья и этапы которого, строго координированы друг с другом. Важную роль в развитии привычных запоров играют также резкое самоограничение объема выпиваемой за день жидкости и злоупотребление некоторыми ме­дикаментами (спазмолитиками, снотворными и транквилизаторами). Как при спастическом, так и атоническом запоре спонтанная дефекация может отсутствовать на протяжении одной и даже двух недель. Больные испытывают при этом неприятные ощущения (давления, полноты, распирания, урчания, переливания) в нижних отделах живота, что ложится в основу ипохондрической фиксации индивида. Больные, не удовлетворенные выделительной функ­цией своего кишечника, могут проводить в туалете по несколько часов в сутки и ставить себе еже­дневно многочисленные клизмы. Известны случаи, когда больные доводят себя до кровотечений и выпадения прямой кишки, механически раздражая анальную область для достижения более полной дефекации.

К числу нередких психогенных расстройств дефекации относятся также неустойчивый стул и эмоциональная диарея («медвежья болезнь») при внезапном испуге, напряженном ожидании чего-ли­бо и других ситуациях, вызывающих чувство острой тревоги и душевного дискомфорта. Учащение дефекации до 5-10 и более раз в сутки сопутствует жалобам на приступы сердцебиений в покое, боль в левой половине грудной клетки, головокружение, потливость, тошноту и другие соматиче­ские признаки психовегетативной дисфункции. Абдоминальные алгии и вегетативно-сосудистые нарушения нередко усиливаются после еды, усугубляя страх приема пищи. Неприятные ощу­щения в животе (тяжесть, урчание, распирание и т. п.) и спастическая боль типа колики (преимущественно в обла­сти пупка) сочетаются с метеоризмом и особой чувствитель­ностью к давлению на брюшную стен­ку. Подобные пациенты предпочитают ремню подтяжки и носят брюки, доста­точно свободные в поясе. Абдоми­нальные алгии и вегетативно-сосу­дистые нарушения нередко усиливаются после еды, усугубляя и без того уже поч­ти нескрываемый страх приема пищи, и отличаются известной причудли­востью и независимостью от рациона. У ряда больных с «легко ранимым ки­шечником» и гастроинтестинальными страхами повышен так называемый желудочно-кишечный рефлекс – импера­тивный позыв к дефекации возникает после каждого приема пищи.

С аффективными нарушениями (преж­де всего на фоне соматогенной или пост­инфекционной астении) связаны острые «энтериты» или «энтероколиты», возникающие у ос­лабленных или истощенных субъектов при чрезмерном переутомлении или тя­желых психических травмах. Хрониче­ские невротические поносы, длящиеся годами и не поддающиеся ни диетиче­скому лечению, ни каким-либо медика­ментозным воздействиям, нередко рас­цениваются инфекционистами как хро­ническая дизентерия. Особого внимания требуют хронические энтериты, про­являющиеся исключительно общими симптомами, которые на первый взгляд не имеют отношения к патологии ки­шечника.

Слабость, чувство постоянной усталости, похудание на 10-20 кг, раздражительность, паре­стезии, артралгии и миалгии, нарушения менструального цикла или развивающаяся импотенция, трофические расстройства (сухость кожи, ломкость ногтей и т. д.) и кожные высыпания, сосудистая дистония и всевозможные висцеро-вегетативные проявления, рассматривае­мые как симптомы атипичного энтерита, абсолютно идентичны клинической картине соматизированной депрессии.

В преморбиде таким больным присущи так называемые анальные черты характера в виде: точности, аккуратности, пунктуальности, чувства долга. Об эмоциональной бедно­сти больных колитом писали Fain (1951) и Jores (1981): «они не способны воспринимать и вербали­зовать эмоции и конфликты». Такие больные характеризуются как: нервозные, нетерпеливые, сверхчувствительные и легко ранимые люди, чья способность расслабиться и наслаждаться блокирована. Они склонны к поведению с эле­ментами навязчивостей и ярко выраженным самоконтролем. Они стремятся к тесному общению с узким кру­гом людей, желая близости, признания и защищенности; с другой стороны, они хотели бы остаться независимым, поскольку очень тесная близость кажется им угрожающей.

У лиц с хроническим воспалением и язвами толстого кишечника преобладают компульсивные личностные черты. Такие больные опрятны, любят порядок, пунктуальны, свой гнев выражают весь­ма сдержанно. Для них характерны некоторые черты инфантильности, склонность к депрессиям, к подавлению своих агрессивных импульсов. Чрезмерно развито чувство обязательности. У них репутация человека дела. Больные чаще происходят из семей, в которых вообще мало говорят о чувствах. У них низкая самооценка, и они весьма чувстви­тельны к собственным неудачам. Потеря отношений с ключевой фигурой переживается бессозна­тельно больными как угроза собственному существованию.

4.4. Функциональные нарушения тонуса и моторики полых органов брюшной полости

К числу наиболее распространенных психогенных нарушений пищеваритель­ной системы, нередко имитирующих серьезные органические заболевания, относят в первую очередь спастические сокращения пищевода, желудка и тол­стого кишечника. Схваткообразный ха­рактер абдоминальных алгий, вы­званных функциональными изменения­ми тонуса гладкой мускулатуры пище­варительного тракта, находит нагляд­ное отражение в соответствующих жа­лобах больных. Чувство давления и перетягивания, скручивания или по­дергивания в животе, впечатление, «буд­то желудок замкнут и не пропускает пи­щу», могут сочетаться или перемежать­ся с ощущением комка в горле или за грудиной.

Спастические сокращения пищевода на высоте аффективного напряжения с жа­лобами на мучительное чувство стяги­вания, кома или инородного тела в гор­ле или за грудиной при отсутствии истинной дисфагии и органических на­рушений описаны еще в XIX веке как одно из обычных соматических проявле­ний скрытого страха и тревоги (Hecker Е., 1894). Существует четкая корреляция между пре­ходящим спазмом пищевода на всем его протяжении (диффузный идиопатический эзофагоспазм) и любыми отрицательными эмо­циями у легко возбудимых людей с крайне неуравновешенной нервной си­стемой.

Большое значение имеет испы­танный хотя бы раз в жизни страх смер­ти от удушья в связи со спастическим сокращением мышц глотки и пищевода при острой стрессовой ситуации или по­падании пищи в дыхательные пути во время поспешной еды большими глот­ками. За жалобами на затрудненное глотание при отсутствии подлинной дисфагии скрываются чаще всего опасе­ние подавиться или захлебнуться при своеобразном чувстве остановки съеден­ного за грудиной или в подложечной области; боязнь горячей или плотной пищи при возникновении или усилении болезненных ощущений по ходу пище­вода на фоне выраженной гиперестезии его слизистой оболочки. Жалобы на затрудненное глотание с выработкой целого ряда специальных приемов для активного проталкивания пищи в желудок (глубокие вдохи, за­глатывание воздуха, тщательное разжевывание любой пищи с усиленным выделением слюны) сочетаются с довольно резкими болезненными ощущениями за груди­ной, иррадиирующими в эпигасгральную область или по ходу межреберных промежутков, в спину, руки и даже ниж­нюю челюсть.

Одной из наиболее стойких форм пси­хогенной дискоординации моторики пи­щевода является ахалазия (кардиоспазм) – утрата способности к нормаль­ному рефлекторному расслаблению кардии без каких бы то ни было органиче­ских изменений пищевода, желудка и органов средостения.

Для таких больных характерны: неуравновешенность с неадек­ватной реакцией на внешние раздражи­тели, эмоциональная лабильность с тен­денцией к снижению настроения, плак­сивость, замкнутость, отчужденность, бессонница, уход в болезнь, канцерофобия и отчетливая вегетативная симпто­матика (сухость во рту, тремор, арте­риальная гипертензия и тахикардия, сменяющиеся артериальной гипотензией и брадикардией).

Атония пищевода с жалобами на за­трудненное глотание плотной пищи, чувство остановки ее за грудиной, ино­родного тела и давления в этой области при беспрепятственном или даже очень легком продвижении эзофагоскопа и свободной проходимости как бы изли­вающейся сверху вниз жидкости встре­чается в структуре депрессивных состоя­ний с резким снижением общего жиз­ненного тонуса при отсутствии какого-либо органического поражения пищева­рительного тракта. То­тальная или фрагментарная атония пи­щевода сочетается нередко с анало­гичными функциональными расстрой­ствами других органов пищеваритель­ной системы.

Синдром раздраженного желудка диагностируют почти у половины больных с «типичными» жалобами, имитирующими хронический гастрит или язвенную болезнь, при отсутствии патологических изменений желудка и других органов брюшной полости.

Клиническая картина синдрома раз­драженного желудка определяется, преж­де всего, функциональными моторными расстройствами с тенденцией к гастроспазму и гастралгиям. Пациенты предъявляют жалобы на боль в подложеч­ной области возникаю­щая нередко по ночам или в первой половине дня. Болезненные ощущения в эпигастральной области сопрово­ждаются обычно выраженной вегетатив­ной симптоматикой.

Функциональные психогенные нару­шения тонуса и моторики желудка неиз­менно сопровождаются расстройствами его секреции. Страх, тревога, депрес­сия с пассивным поведением индивида сочетаются с угнетением желудочной се­креции, побледнением слизистой обо­лочки желудка, расстройствами его мо­торики и нередко релаксацией кардиального и пилорического сфинктеров с регургитацией дуоденального содер­жимого. При возбуждении, негодова­нии, гневе с активным (вплоть до эле­ментов агрессии) поведением индивида отмечаются резкое повышение желудоч­ной секреции, гиперемия слизистой обо­лочки желудка, усиление его моторики.

Синдром раздраженной толстой кишки

Изучение функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта, объединяемых понятием синдрома раздраженной толстой кишки (СРТК), ведется с конца XIX в. Первые описания синдрома в рамках «мукозного энтерита» представлены в работе J. Da Costa, опубликованной в 1871 г. Начиная с 30-х годов прошлого века наибольшее распространение получил термин «синдром раздраженной толстой кишки», предложенный H. Bockus в 1929 г. В качестве синонимов используются такие понятия, как «спазмированная толстая кишка», «спастический колит», «невроз толстой кишки», «дискинезия толстой кишки», «функциональная диарея», «функциональная энтероколонопатия», «нервная диарея».    

СРТК относится к наиболее распространенным психосоматическим расстройствам (А.Б. Смулевич и соавт., 1999). По данным эпидемиологических исследований, примерно одна пятая всего населения страдает симптомами СРТК в те или иные периоды жизни (D.A. Drossman, 1994). СРТК - наиболее частая форма патологии в гастроэнтерологической практике: на его долю приходится до 11% от всех диагнозов, устанавливаемых гастроэнтерологами (J. Richter, 1989). В большинстве случаев СРТК развивается в позднем подростковом и раннем взрослом возрасте, причем у женщин примерно в два раза чаще, чем у мужчин.

Клинические проявления. Основными проявлениями СРТК являются нарушения моторной функции толстого кишечника и абдоминалгии.

Нарушения моторики толстого кишечника реализуются в изменениях стула. Чаще выявляется преобладание запоров (примерно половина пациентов), а случаи с преобладанием диареи и смешанные варианты (перемежающиеся диарея и запоры) распределяются примерно одинаково (Ф.И. Комаров и соавт., 1999). Для пациентов с запорами типично ощущение неполноты опорожнения кишечника после дефекации, что сопровождается частыми и субъективно тягостными попытками повторной дефекации. Случаи с преобладанием диареи характеризуются жидким и учащенным стулом, суммарный объем которого, однако, не превышает такового в норме.   

Вторым ведущим клиническим признаком СРТК является болевой синдром. В большинстве случаев абдоминалгии носят характер спастических болей, изолированных или эпизодически возникающих на фоне диффузных и стойких болевых ощущений в области живота. Алгии могут отличаться по интенсивности и локализации не только у разных пациентов, но и у одного пациента в различные периоды времени. Возможна атипичная проекция болевых ощущений, не совпадающая с анатомическим расположением толстого кишечника, а также и экстраабдоминальная локализация (K. Moriarty, A. Dawson, 1982).., 1999.

Связь функциональных нарушений ЖКТ при СРТК с психической патологией отмечалась еще в работах J. Da Costa. Автор связывал возникновение приступообразных болей в животе, сопровождавшихся диареей и учащением стула, с патологическими страхами, тревогой, повышенной возбудимостью. Данные многочисленных исследований подтверждают, что СРТК представляет собой сложный психосоматический симптомокомплекс, в структуре которого интегрируются нарушения функций толстого кишечника и различные психопатологические образования. Более 50% пациентов с СРТК реагируют на стрессовые ситуации обострением как гастроэнтерологической, так и психопатологической симптоматики.

   Отмечается преобладание тревожных и депрессивных расстройств, протекающих с выраженными алгическими и вегетативными нарушениями (слабость, повышенная утомляемость, нервозность, головокружение, головные боли, тремор, боли в области спины, нарушения сна).   

Особенностью СРТК является чрезмерная фиксация пациентов на «патологических процессах» в желудочно-кишечном тракте. Неудовлетворенность в отрицательных результатах исследований, тревога по поводу своего здоровья приводят к попыткам самостоятельно, на основании ощущений и сведений, почерпнутых из популярной и специальной литературы, поставить себе диагноз и заняться самолечением. Формируется сверхценный ипохондрический симптомокомплекс, включающий наряду с абдоминалгиями и периодическими нарушениями стула выраженные изменения в направленности интересов и всего строя жизни пациента.    

Преморбидные личностные особенности таких больных представлены чертами ригидности, скрупулезности, утрированной склонностью к порядку, сочетающимися с тенденциями к тревожным реакциям при вынужденных переменах в устоявшемся укладе жизни, застреванию на неприятностях. Манифестация СРТК, как правило, связана с психотравмирующей ситуацией.

При сравнительно большой (до нескольких лет) длительности течения заболевания пациенты легко адаптируются к своим состояниям, обращаясь к врачу лишь после усиления симптоматики на фоне какого-либо психотравмирующего события, либо при появлении новых, не свойственных прежнему состоянию симптомов, таких как нехарактерные боли в животе, появление приступов одышки, сердцебиения.

В более тяжелых случаях возможно развитие социальной дезадаптацией вплоть до полной утраты работоспособности и инвалидизации пациента.  Учитывая тесные взаимосвязи нарушений функций желудочно-кишечного тракта с психопатологическими нарушениями, фармакотерапия СРТК предусматривает комбинированное применение психотропных средств и препаратов, используемых в гастроэнтерологической практике для нормализации моторной функции и внутренней среды толстого кишечника.

Глава 5. ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ КОРРЕЛЯТЫ УРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

К концу XIX века сформи­ровалось положение о целой группе «уринарных неврастеников» с расстрой­ствами мочеотделения, не имеющими каких-либо органических оснований. Особые психические состояния, при ко­торых внимание пациента в болезненно повышенной степени обращено на про­цесс мочеиспускания, и связанные с ни­ми расстройства этого физиологическо­го акта становятся объектом серьезных клинических исследований, не утративших своего значения и в настоящее время.

На функцию мочеотделения большое влияние оказывают психиче­ские факторы (непроизвольное мочеиспуска­ние при аффектах страха и ужаса). Как показывают цистометрические данные, тонус детрузора рез­ко повышается у больных с психогенными расстройствами мочеиспускания при обсуждении аф­фективно значимых для них тем, снижается под воздействием отрицательных эмоций и нормализу­ется при «отвлекающем» разговоре. Поскольку мочеиспускание яв­ляется основной функцией мочевого пузыря, единственно возможной, адекватной для него реак­цией на психические стимулы оказывается более или менее выраженное нарушение диуреза (по­добно тому, как психогенная одышка выступает в качестве ведущего симптома респираторных рас­стройств, а кардиалгии и аритмии - функциональных изменений деятельности сердца в структуре аффективных нарушений). Конечным результатом длительного эмоционального напряжения или одномоментного аффективного выброса становится повышенная возбудимость мышечного аппара­та мочевого пузыря или, наоборот, атония последнего, усиленный диурез или спастическая задерж­ка мочи.

Больные, страдающие «мочевым заиканием» («мочевой застенчивостью» с невротиче­скими жалобами на невозможность мочеиспускания в присутствии посторонних) жалуются на час­тое и болезненное мочеиспускание. Интенсивность и характер подобных ощущений довольно раз­нообразны - от «неопределенной» боли в поясничной области, где «не то пульсирует, не то давит что-то», и «чувства тяжести» в почках или мочевом пузыре до выраженных алгий с жалобами на тупую, ноющую или даже «дикую, страшную» боль (режет, колет, стреляет), которая делает жизнь невыносимой. В основу ипохондрической фиксации ложится случай­ное недержание мочи (при слишком длительном подавлении позывов), выделение мочи при смехе или после сильного «душевного волнения».

Люди с расстройствами функции почек и мочевого пузыря часто не придают серьезного зна­чения физическим потребностям и праву на их удовлетворение. У них нет времени, чтобы сходить в туалет: прежде всего - работа. Сознательно ограничивается потребление жидкости, чтобы не бы­ло необходимости часто «исчезать». Из опасения перед грязью в чужих туалетах (брезгливость) моча длительно удерживается; кроме того, не хочется, чтобы посторонние запо­дозрили слабость мочевого пузыря (недостаточная открытость-честность) или нежелание помешать другим (вежливость). В профессиональной сфере такие люди обычно очень активны; они хотят че­го-то добиться, иметь успех. В сфере контактов, напротив, они очень сдержанны, в отличие от дру­гих людей, они очень скованны и неуверенны. Их воображение часто направлено к грандиозным целям, в реализацию которых они сами не верят. Они сомневаются в смысле жизни. Преобладает лабильное, преимущественно тревожное настроение с опасениями неуспеха и склонностью к де­прессиям. Обычно родители таких пациентов очень высоко ценили чистоплотность и достижения. Ребенок очень быстро научался свои физические потребности (например, оставаясь беспечным «упускать») контролировать и подчинять их принципу достижения. Обычный процесс мочеиспус­кания усложнялся в связи с тем, что функция выделения принадлежит половым органам и, таким образом, вследствие строгого, враждебного телу и морализирующего воспитания мочеиспускание бессознательно связывалось с чем-то запретным и переживалось противоречиво. Тот, у кого слабый мочевой пу­зырь, нередко считается слабым или незрелым человеком.

Психогенная дизурия. Известно, что «очень частая или почти постоянная эмоция, как это бывает в некоторых случаях тоски или навязчивых идей», обусловливает со­ответственно все более частые и стойкие висцеральные нарушения, принимаю­щие хроническое течение (Janet P., 1911). Постоянная озабоченность, «навязчи­вость», связанная с каким-либо орга­ном, «вызывает в этом органе те же явления, которые эмоция-шок может произвести непосредственно и быстро» (Gauckler E., 1912). «Ничто так не вызывает позыва к мочеиспуска­нию, как вечная мысль о нем» (Dubois Р., 1912). Охваченные страхами и сомнениями по поводу своего мочеиспускания больные с более или менее выраженны­ми аффективными расстройствами мо­гут испытывать неодолимые и частые позывы к нему лишь «вследствие из­лишней заботы и малейшего волнения» (Raymond F., 1903).

О степени аффективной напряженно­сти больного свидетельствует обычно сопутствующий «настойчивой по­требности мочиться» ряд неприятных ощущений и симптомов вегетативно-со­судистого генеза: озноб, похолодание кистей и стоп или ощущение жара в ли­це, гиперемия или, наоборот, бледность кожных покровов и, главное, чувство страха. Тревога и страх больных за свое со­стояние становятся объектом ипохондрической фик­сации.

В основе психогенного недержания мочи лежит тот же механизм, что и при развивающейся еще в детстве патологии, описываемой как снижение чувствительности мочевого пузыря. В результате своеобразного «сенсорного дефицита» опорожнение мочевого пузы­ря осуществляется при этом сразу боль­шими порциями; первый позыв к мо­чеиспусканию возникает при заполнении его не на 50–150 мл, как обычно, а бо­лее чем на 200 мл (и даже более чем на 85% общей его емкости) и в дальней­шем совпадает практически с настоя­тельной потребностью мочиться, что обусловливает в итоге недержание мо­чи (Motzkin D., 1968). Причиной этого расстройства могут служить, очевидно, не только «местные» особенности ин­нервации, но также изменение порога сенсорных восприятии центральной не­рвной системы при определенном функ­циональном состоянии последней.

Цисталгия - повышенная чувствительность при пальпации мочевого пузыря, болезненные ощущения в этой области и поллакиурия с императивными позывами к мочеиспусканию, возни­кающими даже при незначительном заполнении мочевого пузыря. Существует прямая зависимость цисталгии от психической травмы и особенности психического статуса больных.

Уретральная ипохондрия - неприятные и тягостные ощущения у больных в области уретры и половых органах. Болезненные ощущения возникают и в других органах: сердце ноет, в груди - «недомогание», в животе - «спазмы», голову давит, суставы и кости ломит, в паху тянет.

Сама степень ипохондрической фиксации больных, часами рассматривающих свою мочу и выдавливающих капельки слизистого секрета из уретры, отражает аффективную вовлеченность в тревогу и страхи по поводу собственной неполноценности, от которой зависит якобы вся их жизнь, все их дальнейшее существование. Всецело поглощенные своей уретрой и своим мочевым пузырем, такие пациенты настолько захвачены своим мочеиспусканием, что именно это и становится настоящей болезнью. Они действительно не могут заниматься ничем другим и отказываются от любой работы не просто из страха, что она помешает их мочеиспусканию, но и в силу абсолютной невозможности для них отойти от туалета и думать о чем-нибудь другом; для этих несчастных больных всякая со­циальная жизнь делается поистине невозможной. Они читают специальную литературу и упорно копаются в своем прошлом в поисках конкретной причины заболевания. Они упорно ходят от врача к врачу с жалобами, характерными для заболеваний урогенитальной сферы, стремясь найти «настоящего специалиста», который, наконец, обнаружит у них ка­кие-нибудь патологические изменения в мочеполовых органах.

Нефроптоз. При этом заболевании больные жалуются на тяжесть и ноющую боль в поясничной области и животе, нарастающую в вертикальном положении и при движении, ощущение перемещения или перекаты­вания в брюшной полости какого-то тяжелого предмета (который «как будто на ниточке висит и вот-вот, кажется, оборвется»), сочетание со всевозможными диспепсическими расстройствами (анорексией, изжогой, отрыжкой, чувством давления в эпигастрии, упорным метеоризмом, запора­ми и т. д.), головной болью, нарушениями сна и нередко неинфекционным субфебрилитетом. Не проходящее даже после ночного сна чувство крайней утомленности (вплоть до изнеможения), «свинцовой» тяжести в конечностях (взамен утренней бодрости), какого-то перманентного, неясно­го недомогания с утратой «всякой энергии и жизнерадостности» отражает при этом лишь степень астенизации таких пациентов.

Особое значение получает при этом ипохондрическая фиксация больных на нефроптозе. Для больного простого представления о страдании «блуждающей почкой» нередко достаточно, чтобы вызвать массу неприятных субъективных ощущений. Ятрогенная информация, полученная от рент­генолога или лечащего врача, способствует кристаллизации ипохондрических представлений боль­ного и становится опорным пунктом фобических явлений и постоянных алгий, исчезающих лишь в процессе рациональной психотерапии на фоне адекватного лечения психотропными средствами.

Глава 6. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ЭКВИВАЛЕНТЫ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

Псевдоневрологические расстройства - особая группа состояний, скрывающихся за мас­кой неврологических симптомов, субъективно проявляющихся болевыми ощущениями в различных частях организма, появление и усиление которых провоцируют стрессовые ситуации.

Психическая гиперестезия - психически обусловленная повышенная чувствительность к внешним раздражителям.

Патологически повышен­ная раздражительность по отношению к шумам, оптическим воздействиям или прикосновениям из­давна отмечается в клиниках нервных, внутренних и кожных болезней. Психическая гипе­рестезия, способная превратить простое прикосновение в боль и сделать «адским» самое незначительное болезненное ощу­щение, ложится в основу целого комплекса соматических жалоб пациентов, у которых может болеть «все». Для таких пациентов характерно чрезвычайная интенсивность и выраженность субъективного чувства боли в ответ на минимальные местные раздражения, а также особая устойчивость их в клинической картине. Подобные пациенты страдают реши­тельно от всего: солнечный луч, прони­кающий сквозь закрытые шторы, режет глаза; запахи весеннего утра вызывают «какое-то першение в горле»; осторож­ный стук в дверь заставляет вздраги­вать всем телом и причиняет «невыно­симые» мучения («точно бьют молотом по голове»); громко произнесенное слово звенит в ушах и отдается острой го­ловной болью; тихое приглашение к обе­денному столу воспринимается как «раз­дирающий треск»; даже первые звуки собственного голоса напоминают «скрип же­леза по стеклу».

Одним из наиболее частых прояв­лений психической гиперестезии является диффузная или ло­кальная кожная гиперестезия. Даже лег­кое прикосновение одежды до­ставляет этим больным му­чения. В отдель­ных случаях у женщин с эмоциональ­ными расстройствами на фоне послеро­довой астении кожная гипералгезия на­столько велика, что они отказываются брать на руки своего ребенка.

Выражен­ная гиперестезия нередко сочетается со спонтанными болезненными ощущения­ми в коже, достигающими иногда сте­пени острых миалгий или невралгий (Крайняя Л. С., 1972).

Чаще всего отмечается гиперестезия волосистой части головы, сопутствую­щая обычно жалобам на «страшную, дикую» головную боль. Любое, даже самое мимолетное прикосновение к го­лове при этом очень неприятно; силь­ный ветер, капли дождя и просто расче­сывание волос причиняют острую боль, а водные процедуры (особенно циркулярный душ) приводят в состоя­ние крайнего раздражения.

Одним из наиболее мучительных проявлений психической гипере­стезии является вы­раженная слуховая гиперестезия, сочета­ющаяся, как правило, со стойкими нару­шениями сна. Непереносимость резких звуков («как будто не ушами, а мозгом чувствую звук») делает таких пациентов очень трудными в бы­ту и порождает неизбежные конфликты с окружающими. Чрезвычайная аффек­тивная напряженность этих больных превращает их жизнь в «сплошное му­чение», а ночи – в пытку: какие-то по­сторонние шумы и шорохи не дают зас­нуть, жужжание мухи доводит до отча­яния или даже до исступления, а чей-то безмятежный храп – до состояния злобы и ярости.

В клинике психосо­матических расстройств встречается вкусо­вая гиперестезия - особая чув­ствительность или непереносимость це­лого ряда пищевых продуктов и различных запахов (даже при минималь­ной концентрации их в воздухе). Обонятельная гиперестезия может проявляться отвра­щением к прежде индифферентным или приятным ароматам (например, табака или благовоний) в сочетании с пристра­стием к запахам (например, бензина или масляной краски), в норме каких-ли­бо положительных эмоций не вызываю­щим.

В отличие от психической геперестезии, при психически обусловленной слуховой гипостезии больные предъявляют жалобы на «сни­жение слуха», когда все звуки стано­вятся тихими и приглушенными и до­носятся как бы издалека, как при засы­пании. Для зрительной гипостезии характерно снижение остроты зри­тельного восприятия, повышенную утом­ляемость глаз при чтении, ощущение ву­али, тумана перед глазами.

Психогенные расстройства слуха и зрения, не связанные с органическими изменениями, встречаются не только у взрослых, но и у детей.

Психогенные невралгии

Кожная гиперестезия часто сочетается с резкими болезненными ощуще­ниями в виде миалгии или невралгии. Выраженные болезненные ощущения по ходу межреберных промежутков расценивают обычно как межреберную невралгию.

Возможны жа­лобы на боль в плечевом суставе, нарастающую по ночам с огра­ничением объема движений в любом направлении и развитием так называе­мого неподвижного, или замороженно­го, плеча. При этом, болевые ощущения возникают по утрам, исчезают, как только больной начинает двигать рукой и снимаются приемом антидепрессантов.

У части больных неприятные ощуще­ния распространяются по ходу трой­ничного нерва (от висков к деснам и челюсти). Интенсивность их варьирует в широких пределах – от легкой парестезии с ощущением оне­мения и покалывания в области затылка или верх­ней губы (реже подбородка и нижней челюсти) на высоте аффекта до острых «прострелов», расцениваемых как неврал­гии, но не снимающихся производными пиразолона, а иногда и наркотическими анальгетиками.

Важнейшей особенностью псевдонев­рологических нарушений является необычайная подвижность болезненных ощущений («блуждающий» характер невралгии). При этом, больной долго и безуспеш­но лечится то от диагностированной у него невралгии тройничного нерва, то от межреберной невралгии, то от шей­ного, то от пояснично-крестцового ра­дикулита. Зона болезненных ощущений нередко выходит за пределы области, иннервируемой тем или иным нервным стволом; при первичном осмотре она может располагаться справа, а при пов­торном, через несколько дней, – слева. При лечении подобных состояний сле­дует иметь в виду необходимость применения антидепрессантов.

Псевдокорешковый синдром

Болезненные ощущения в спине и позвоночнике с преобладанием страха и тревоги опи­сывались в качестве самостоя­тельного клинического понятия под наз­ванием irritatio spinalis, а в дальнейшем были включены в рамки neurastheniae spinalis, или спинномозговой ипохонд­рии.

Психогенная боль в пояснично-крестцовой области, обусловливает временную нетрудоспособность больных и снимается в процессе ле­чения антидепрессантами.

Психо­физиологическая реакция, расцениваемая обычно как ишиас и люмбаго, стано­вится в последнее время одной из масок тревожной депрессии.

В психоанализе позвоночнику и, в частности, пояснице отводится ключевая роль в ситуации «противостоять – держаться» или «сги­баться – уступать» (чем увереннее чувст­вует себя индивид в сфере интер­персональных отношений, тем легче ему поддерживать вертикальное положение). Развитие боли в поясничной области является свидетельством того, что пациент уже не может «держаться» (Timsit M. et al., 1973) и отказывает­ся от активного сопротивления и аг­рессии (Hinz G, Pohl W, 1977). И если мигрень или невралгия трой­ничного нерва связываются при этом с неосознанной или невыраженной эмо­цией гнева, то ишиас выступает, в конечном счете, как выражение желания уклониться от какой-либо обязанности или избежать какой-либо опасности.

У больных, лечащихся в неврологическом отделении с диагно­зом «обострение пояснично-крестцового радикулита» установлена прочная психо­соматическая связь между депрессией и кореш­ковым синдромом: любое волнение или «расстройство» тут же трансфор­мируется в болезненные ощущения даже при полном отсутствии соответствую­щей симптоматики; непосредственной причиной госпитализации оказываются в конечном счете семейные неурядицы или конфликтная ситуация на произ­водстве. Например, у одной из пациенток ежегодные «обострения ко­решкового синдрома» (всегда в январе) наступали с нача­лом напряженной и ответственной ра­боты над составлением годового отчета и прекращались вскоре после завер­шения последнего.

Боль в области позвоночника характеризуется отсутствием органических нарушений или незначительными признаками спондилеза. Болезненные ощу­щения по ходу позвоночника – спон­танные и при надавливании, то пре­имущественно в области остистых от­ростков, то распространяющиеся паравертебрально – могут фиксироваться в области определенных позвонков или локализоваться одновременно в несколь­ких разных участках, либо «пере­мещаться» с места на место. Обострение болевого синдрома часто связано с конфликтными ситуациями и протекает на фоне подавленности и тревоги. Диффузные патологические ощу­щения (шуршание или хруст в меж­позвоночных сочленениях и крупных суставах, чувство «усталости» или «ло­моты» в позвоночнике, тепла или холода вдоль него, такое впечатление, «как будто там не то битое стекло, не то песок насыпан», иногда даже ощущение «сплющивания» позвонков) делают по­добных больных постоянными посети­телями невропатологов и ревматологов, ортопедов и физиотерапевтов.

Расцени­ваемые зачастую как признаки пора­жения спинного мозга или костных изменений, они остаются до сих пор неиссякаемым источником диагности­ческих ошибок, а сами больные нередко принимают их за начальные проявле­ния какого-то тяжелого, нераспознан­ного органического страдания.

Синдром беспокойных ног

Синдром беспокойных ног (restless legs, anxietas tibiarum) – ночная парестезия нижних конечностей, исчезающая при движении. Был описан французскими психиатрами еще в XIX веке.

Преходящее либо постоянное «беспокойство в ногах» с неопределенными ощущениями тепла или холода, ползания мурашек, покалывания и т.д. формируются при полном отсутствии каких-либо органических изменений. Больные испытывают «беспокойство в ногах», развивающееся на фоне относительно стойкой бес­сонницы с наплывами мыслей тревожно-депрессивного содержания. Подобные ощущения возни­кают и при раннем пробуж­дении, связанном с кошмар­ными сновидениями.

За формальными жалобами на боль (иногда судороги) в ногах скрываются своеобразные и мучительные ощущения: ноги ломит, стягивает, дергает, крутит; они зудят, подошвы как огнем горят. Эти особые, ни с чем не сравнимые ощущения изматывают больных и доводят их до отчаяния. Боль­ные часами или всю ночь напролет ходят по комнате, разминают и расти­рают беспокойные ноги, расчесы­вают их до крови, «проветривают», охлаждают их, держат их под краном с холодной водой, и только наступле­ние утра дает им временную передышку; днем они подобных ощущений не испы­тывают или, точнее, не замечают. Воз­можна и чисто двигательная форма этого состояния, без парестезии.

Подобные нарушения трудно курабельны и купируются в процессе тщательно под­бираемой комбиниро­ванной психотропной терапии, с использованием антидепрессантов.

Глава 7. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ХРОНИЧЕСКОЙ ГОЛОВНОЙ БОЛИ

Хроническая ежедневная головная боль (ХЕГБ) представляет большую как диагностическую, так и терапевтическую проблему. Это обусловлено разнообразием соматических жалоб, нарушениями в эмоциональной сфере, безрезультатными поисками органических причин этого хронического страдания, с одной стороны, и безуспешностью фармакологического лечения, с другой (Табеева Г.Р., Вейн А.М., 1999).

Являясь по сути своей хронической, именно эта форма головной боли в наибольшей степени снижает качество жизни пациентов. ХЕГБ - самая частая причина длительной нетрудоспособности, дезадаптации в профессиональной деятельности и повседневной жизни. При этой форме головной боли в наибольшей степени представлена депрессия со всеми сопровождающими ее нарушениями.

Распространенность ХЕГБ в популяции составляет примерно 2 - 4%. При этом значительно чаще страдают женщины (примерно в 5 - 6 раз).

Критерии и классификация ХЕГБ

ХЕГБ представляет собой гетерогенную группу заболеваний, включающую различные формы головных болей, которые возникают ежедневно или почти каждый день в течение длительного периода времени. Главным критерием хронической ежедневной головной боли является временной фактор - наличие головных болей не менее 6 дней в неделю, не менее 4 ч. в день, не менее 15 дней в неделю, не менее 6 мес. в году.

Нозографический анализ ХЕГБ до конца не ясен. По основным клиническим проявлениям и даже в соответствии с формальными критериями IHS ХЕГБ ближе всего к хроническим головным болям напряжения. И может создаться ложное впечатление об их идентичности.

Основную часть ХЕГБ составляют две формы первичных головных болей: в 78% случаев это трансформированная мигрень, в 15,3% - хроническая головная боль напряжения и лишь чуть больше 6% приходится на другие формы: 1) "лекарственно индуцированные" головные боли ("абузусные"); 2) мигрень с интерпароксизмальной головной болью; 3) "новая персистирующая головная боль"; 4) "hemicrania continua" - редкая форма постоянной головной боли строго гемикраниальной локализации, обладающая некоторыми "мигренозными чертами"; 5) посттравматическая головная боль; 6) цервикогенная головная боль.

Важным общим фактором этих первичных форм головных болей является возможность их клинической трансформации, т.е. являясь исходно разными по основным клиническим проявлениям с течением времени и под влиянием различных факторов у некоторых пациентов они могут преобразовываться в хронические ежедневные головные боли. Поэтому для диагностики ХЕГБ наибольшее значение имеет ретроспективный анализ анамнестических данных с изучением, как клинических особенностей исходных форм головных болей, так и поиск возможных причин и факторов, способствующих трансформации этих головных болей в ХЕГБ.

Клинические особенности ХЕГБ

Изучение клинических особенностей ХЕГБ свидетельствует о том, что они весьма неспецифичны. Характер головной боли при этой форме, как правило, монотонный (50%) и гораздо реже эта боль носит "пульсирующий" (29%) или сдавливающий (13%) характер в виде "каски" и "обруча".

Характерна топография боли - практически всегда она диффузная и билатеральная, что и является главной чертой ХЕГБ. Можно лишь выделить отдельные зоны преобладания болевых ощущений (фронтальные, окципитальные, битемпоральные). Примечательно, что эта боль по интенсивности в большинстве случаев умеренная (55%), в некоторых ситуациях она может усиливаться.

Разнообразны сопровождающие симптомы: фотофобия (42%), фонофобия (37%), осмофобия (27%), тошнота (24%) или комбинация этих симптомов.

Факторами, усиливающими эти головные боли, являются: физическое переутомление, эмоциональный стресс, движения головой, недостаточный сон, нерегулярное питание, алкоголь, смена погоды. Таким образом, эта головная боль может провоцироваться и усиливаться от воздействия самых разнообразных факторов, что собственно отличает ее от хронической головной боли напряжения, которая не усиливается от повседневной деятельности. А факторами, уменьшающими ХЕГБ, являются отдых и сон.

Следует отметить еще одну особенность - ХЕГБ среди всех форм головных болей является лидером по представленности "коморбидных" расстройств: разнообразные вегетативные и эмоционально-аффективные нарушения, соматические жалобы в кардиоваскулярной, дыхательной и желудочно-кишечной системах и, самое главное, практически облигатное присутствие депрессивных расстройств, нередко протекающих в "маскированных" формах. Анализ этих коморбидных расстройств является крайне важным для этой категории больных, поскольку именно эти проявления в психической и соматической сферах и делают столь трудными диагностику, а самое главное, выбор адекватного лечения этих пациентов.

Трансформированная мигрень

Клиническими особенностями трансформированной мигрени (ТМ) являются: предшествующая история мигрени, семейный анамнез мигрени, "мигренозные" симптомы (вегетативное, сопровождение, фоно-, фотофобия, возможны симптомы ауры), динамика боли в периоды менструаций и беременности, избыточное употребление анальгетиков или противомигренозных средств, ответ на антимигренозную терапию, наличие аффективных расстройств.

Критерии диагностики ТМ (S. Silberstein): 1) наличие мигренозных цефалгий в анамнезе, отвечающих критериям 1.1 - 1.6 IHS (1988); 2) ежедневные или почти ежедневные головные боли более 1 мес.; 3) длительность головной боли не менее 4 ч. в день (при отсутствии терапии); 4) наличие в анамнезе периода трансформации головной боли (увеличение частоты с одновременным снижением ее интенсивности и выраженности "мигренозных" свойств) в течение примерно 3 мес.

Не менее важным в проблеме ТМ является анализ факторов, приводящих к эволюции первичной мигрени в такой вариант ХЕГБ. Существует два возможных типа ТМ: с наличием фактора злоупотребления лекарственными препаратами и без него. Причем первый вариант встречается несопоставимо чаще. Поэтому следует обращать внимание на наличие следующих признаков: привычное использование анальгетиков (более 1000 мг аспирина) более 5 дней в неделю; использование комбинаций анальгетиков, содержащих кофеин, барбитураты (более 3 таблеток в день) более 3 дней в неделю; использование наркотических анальгетиков (более 1 таблетки в день); использование эрготамина (более 1 мг) более 2 дней в неделю. Наличие даже одного из перечисленных признаков допускает факт лекарственного злоупотребления, и понятно, что в таких случаях выбором тактики ведения больного должно быть не наращивание дозы употребляемых препаратов для усиления анальгетического эффекта, а полная отмена используемого лекарства или замена его на препараты иного класса.

Для клинической трансформации хронической мигрени принципиально важным является анализ эволюционного паттерна, который клинически выглядит следующим образом: характерные мигренозные атаки постепенно увеличиваются по частоте, появляются интериктальные головные боли, напоминающие головную боль напряжения, одновременно снижается интенсивность индивидуальных мигренозных цефалгий и яркость их вегетативного сопровождения. В конце периода трансформации безболевые промежутки практически исчезают, лишь периодически возникают интенсивные головные боли, обладающие некоторыми чертами мигренозных цефалгий.

При этом односторонние головные боли становятся билатеральными, пароксизмальные переходят в хронические, снижается интенсивность боли, сопровождающих и вегетативных симптомов.

Характер преобразования этой головной боли достаточно однотипный. Лишь в 20% может наблюдаться «острая» внезапная трансформация (после травмы, простудных заболеваний, хирургических вмешательств, соматических заболеваний или как следствие травматических жизненных событий). Гораздо чаще происходит постепенная трансформация, которая, как правило, связана с двумя обстоятельствами: наличием лекарственного злоупотребления («абузусный» фактор) и психическими факторами, среди которых ведущее значение имеют депрессивные нарушения.

Головная боль напряжения

Второй по частоте формой ХЕГБ является головная боль напряжения (ГБН), для диагностики которой разработаны соответствующие критерии IHS (1988): 1) головная боль с частотой не менее 180 дней в году; 2) семейный анамнез ХГБН; 3) отсутствие "мигренозных" черт головной боли; 4) отсутствие очаговых неврологических знаков; 5) чрезмерное употребление анальгетиков; 6) отсутствие ответа на антимигренозную терапию; 7) наличие эмоциональных расстройств.

Головная боль напряжения (психогенная головная боль, психомиогенная головная боль, стрессорная головная боль, миалгическая головная боль, эссенциальная головная боль) определяется как «головная боль, связанная с нервным напряжением и тревогой, часто сочетающаяся с хроническим сокращением скальпа» (Гречко В.Е, 1999).

По современным данным частота ГБН составляет от 32 до 71%, а среди других форм головной боли ей принадлежит ведущее место (до 85%), при этом у женщин она встречается примерно в 3 раза чаще (Jensen R., Sandrini G., 1994; Rasmussen B.K., 1999). Следует отметить, что более 90% больных с ГБН составляют лица трудоспособного возраста (Sandrini G., Manzoni G.C., Zanferrari C. et al., 1993).

Этиология и патогенез ГБН продолжают оставаться предметом современных исследований.

Впервые концепция развития ГБН была предложена H. Wolff (1963), который считал, что причиной головной боли может быть длительное напряжение скелетных мышц головы и шеи, которое проявляется болью в виде стягивания, сдавления, ощущения шлема и является проявлением тревожности, воспаления или вынужденного положения головы. Повышение напряжения мышц также приводит к сужению артериальных сосудов и появлению ишемии, а спазм капилляров, обеспечивающих питание мышц, вызывает соответствующую степень венозного застоя. Таким образом, мышца недостаточно снабжается кровью, а вследствие напряжения в ней накапливаются продукты метаболизма, которые не могут быть выведены через венозную сеть, мышца становится отечной и болезненной. При этом, повышенная концентрация калия, возникающая во время длительного напряжения мышцы, стимулирует ее хеморецепторы и вызывает боль.

В эксперименте было показано, что повышенная концентрация внимания у студентов и определенная степень предэкзаменационной тревоги провоцирует напряжение поперечно-полосатых мышц головы и шеи (ишемию, отек и химические изменения в этих мышцах), а также вазоконстрикцию экстракраниальных артерий и появление боли. У больных с головной болью этого типа и у здоровых людей, у которых она была экспериментально вызвана, отмечалось спонтанное снижение пульсового кровотока в черепных артериях.

Таким образом, H. Wolff (1963) выделил два периферических фактора, вызывающих развитие ГБН:

  • тоническое напряжение самих мышц и как следствие ишемия, отек, электролитные, биохимические сдвиги;

  • сопутствующее мышечному сокращению сужение артерий, усиливающее боль.

Установлено, что для больных с ГБН характерна функциональная недостаточность антиноцицептивной системы, а именно, нисходящего тормозного контроля со стороны супрасегментарных структур (околоводопроводного серого вещества, ядер шва среднего и продолговатого мозга, ядер ретикулярной формации и т.п.) на сегментарные и релейные интернейроны, ответственные за проведение ноцицептивных сенсорных потоков с периферии (Sandrini G., Ruiz L., Alfonsi E. et al. 1991; Jensen R., Sandrini G., 1994; Devor M., 1996).

В генезе хронической ГБН особую роль играет депрессия. Предполагается, что недостаточность серотонинергических систем мозга обусловливает как развитие депрессивных расстройств, так и хронического болевого синдрома вследствие недостаточности нисходящего антиноцицептивного контроля (Martin P.R., Marie G.V., Nathan P.R., 1992; Jensen R., Olesen J., 1996). С другой стороны, долго существующая боль ограничивает профессиональные и личные возможности человека, заставляет его отказываться от привычных жизненных стереотипов, нарушает его жизненные планы и т.д. Подобное снижение качества жизни может порождать вторичную депрессию. Роль депрессии и соответствующих ей нейромедиаторных сдвигов в генезе хронической ГБН подтверждается достаточно высокой терапевтической эффективностью антидепрессантов (Мосолов С.Н., 1995).

Непременной составляющей клинической картины любого хронического болевого синдрома является комплекс поведенческих вербальных и невербальных реакций, объединенных термином болевое поведение. Болевое поведение, возникшее как следствие хронической боли, негативно влияет на адаптацию индивидуума и тем самым усугубляет болевой синдром (Keefe F.J., Lefebvre J., 1994; Keefe F.J., 1996).

В целом, развитие ГБН можно представить следующим образом:

  • конституционально обусловленная или приобретенная недостаточность антиноцицептивной системы в условиях психоэмоционального напряжения, умственного переутомления приводит к снижению эффективного контроля боли на всех уровнях обработки ноцицептивной афферентации;

  • слабоинтенсивные потоки периферической импульсации от напряженных перикраниальных и экстракраниальных мышц и(или) других тканей головы, сосудов и т.п., субъективно воспринимаются индивидуумом как диффузные болевые ощущения;

  • психосоциальная дезадаптация (в частности, возникновение депрессии) вследствие особенностей личностных, эмоциональных и поведенческих реакций индивидуума создает условия для развития и прогрессирования хронической боли.

В настоящее время по результатам многочисленных исследований установлена достоверная связь между хроническим эмоциональным стрессом и развитием ГБН (Gannon L.R., Haynes S.N., Cuevas J. et al., 1987; Martin P.R., Marie G.V., Nathan P.R., 1992; Biondi M., Portuesi G., 1994; Diamond S., 1999). У 80-90% больных с ГБН выявляются различной степени выраженности психоэмоциональные расстройства в виде повышенной возбудимости, тревоги, депрессии. Типичными являются изменения в структуре личности по тревожно-мнительному и демонстративному типам. Предполагается, что те или иные психологические расстройства обычно предшествуют развитию ГБН и являются непременным условием ее возникновения. (Боконжич Р., 1984; Вейн А.М., Колосова О.А., Яковлев Н.А. и др., 1994; De Benedittis., Lorenzetti A., Pieri A., 1992).

Психологическая характеристика больных, страдающих различными клиническими вариантами ГБН, несмотря на общие тенденции, имеет и вполне определенные различия.

Для эпизодической ГБН характерно преобладание тревоги, тогда как при хронической ГБН, чаще выявляется депрессия. Личностные акцентуации при эпизодическом варианте либо не выявляются вовсе, либо преимущественно представлены тревожно-мнительным типом, тогда как при хронической ГБН закономерно возрастает частота демонстративных, паранойяльных и других акцентуаций, характеризующих глубокие изменения эмоционально-личностной реактивности.

В центре клинической картины ГБН находится симптомокомплекс, определяемый своеобразной картиной болевого синдрома - боль непароксизмальная, монотонная, симметричная, умеренная, сдавливающая. Она наиболее часто сопутствует состоянию физического и умственного утомления, психоэмоционального напряжения. Эта форма головной боли, как правило, наблюдается у лиц, деятельность которых сопряжена с длительной концентрацией внимания, эмоциональным напряжением в сочетании с недостаточной двигательной активностью на работе и в быту (Юдельсон Я.Б., Страчунская Е.Я., 1993; Pearce J.M.S., 1994).

Как и при функциональных сердечно­сосудистых нарушениях, за жалобами на «постоянную» головную боль скрыва­ются обычно не слишком сильные и не столько болезненные, сколько крайне неприятные или даже мучительные («до дурноты») «непонятные» ощущения (жа­лобы на «простую» головную боль отно­сительно редки). Больные описывают ее чрезвычайно фигуральным и неясным языком, говоря о полноте и напряжен­ности в черепе или о переливании и пустоте, об ощущении, точно что-то рвется, о стискивании в висках и затылке и т. п. В отличие от головной боли ор­ганической природы эти ощущения ча­ще всего очень смутны, как бы при­глушены и плохо поддаются определе­нию («не знаю, как сказать; не то давит, не то распирает; нехорошо в голове; какой-то непорядок в голове, не объяснить словами»).

О психогенном происхождении головной боли свидетельствует опре­деленная зависимость этих жалоб от внешних факторов: например, развитие ее только на работе или только дома, в выходные или праздничные дни (скры­тая связь болезненных ощущений с отрицательными эмоциями самими пациен­тами обычно не осознается). Нередки жалобы на тяжесть в голове и тупую боль преимущественно или только по утрам (в четком соответствии с суточ­ными колебаниями настроения), особен­но в момент пробуждения, и по вече­рам, по мере приближения заведомо бессонной ночи. Чувство тяжести и распирания в голове сопряжено, как пра­вило, с наплывами неуправляемых мыслей тревожно-депрессивного содер­жания (голова «переполнена мыслями, пухнет от них, лопается»).

Собственно болезненные ощущения ча­ще всего изменчивы и мимолетны. Го­лова болит то слева, то справа, боль «блуждает, переходит с мес­та на место», «боль то тупая, то острая; то затылок жмет, то темя давит, то виски простреливает». Интенсивность, лока­лизация и характер этих ощущений меняются день ото дня и даже в про­цессе беседы с врачом. Наиболее постоянны жалобы на ощущения давления и тяжести (голова тяжелая, как свинцом налитая); нередко встречается синдром так называемой неврастенической каски (ощущение полоски, обруча на голове, ремня, стягивающего лоб).

Расплывчатость тягостных болевых ощущений, «непонятных» па­циенту, способствует на­растанию аффективной напряженности с тревожными мыслями по поводу своего состояния, страхом инсульта или пара­лича. Именно неопределенность подобных ощущений, воспринимаемых как свидетельство ка­кого-то общего неблагополучия в орга­низме ложится в основу ипохондрической фикса­ции, с формированием стойких и выражен­ных страхов и опасений.

Абузусная головная боль

Проблема «лекарственных головных болей» является чрезвычайно актуальной, так как предполагается, что примерно в 5 - 10% всех случаев головные боли отвечают критериям «абузусных».

Структурный анализ этого синдрома показывает, что в 65% случаев это первичная мигрень, в 27% - головная боль напряжения, а 8% - другие формы. Эти соотношения показывают в некоторой степени соответствие их и ХЕГБ.

Основной смысл «абузусной» боли заключается в следующем: регулярный или частый прием анальгетиков, препаратов эрготаминового ряда, аспирина, барбитуратов, бензодиазепиновых препаратов и других соединений, используемых для лечения мигрени и головных болей напряжения, может ухудшать существующие и вызывать дополнительные головные боли, которые сами по себе отличаются от оригинальных цефалгий. Для этих головных болей важны определенные закономерности. Во-первых, «абузусный» фактор это неспецифический феномен - по-видимому, не существует единственного специфического лекарства, исключительно ответственного за развитие определенных головных болей. В большей степени имеют значение доза и длительность применения лекарственного препарата, а также комбинация различных лекарств. Во-вторых, лишение хронически употребляемого средства в той или иной степени улучшает состояние больного.

Проблема «абузусных» головных болей начала активно развиваться с начала 80-х годов, когда было подмечено, что пациенты, страдающие частыми мигренозными цефалгиями или головными болями напряжения, склонны к злоупотреблению анальгетиками или препаратами эрготаминного ряда. До этого была хорошо известна головная боль, вызываемая хроническим приемом фенацетина, что длительное время считали специфическим свойством этого препарата и такие боли называли фенацетиновыми. Позже Horton и Graham описали и эрготаминовые головные боли. В дальнейшем список препаратов, способных вызывать головные боли, значительно расширился. Последующие исследования показали положительную роль отмены этих препаратов и назначения антидепрессантов.

Как правило, «абузусный» фактор формируется постепенно. В начале соответствующее лекарственное средство принимается при самых начальных признаках головной боли или с целью ее предотвращения, хронический прием лекарственных препаратов становится у таких пациентов "стилем жизни". При этом анальгетический эффект препарата постепенно снижается, это, в свою очередь, ведет к увеличению дозы и комбинированию различных анальгетиков. А следствием такого неоправданного лечения и бесконтрольного применения безрецептурных анальгетиков является трансформация существующей головной боли, хронификация ее и факт индуцирования головной боли употребляемыми лекарствами.

Эти практически важные вопросы и послужили основой выделения отдельной формы «абузусных головных болей». В соответствии с IHS она определяется как головная боль, вызванная регулярным хроническим приемом лекарств.

Основные критерии диагностики «абузусных» головных болей являются следующими:

1) головная боль развивается через 3 мес. после начала ежедневного приема лекарств; 2) установлена минимальная обязательная доза препарата; 3) головная боль носит хронический характер (не менее 15 дней в месяц); 4) головная боль резко ухудшается непосредственно после отмены препарата; 5) головная боль проходит через 1 мес. после отмены препарата.

Для «абузусного» фактора разработаны примерные дозы и определен класс препаратов, способных вызывать эти головные боли: эрготамин - не менее 2 мг в 1 день; аспирин - не менее 50 г в 1 мес.; комбинации анальгетиков - не менее 100 таблеток в 1 мес.; барбитураты - не менее 1 таблетки в 1 день или бензодиазепины (диазепам - не менее 300 мг в 1 мес.); наркотические анальгетики.

Для понимания сущности «абузусных» головных болей важно отметить одну существенную закономерность, которая заключается в том, что этот феномен развивается исключительно у лиц, исходно страдающих головными болями, и практически никогда не формируется у людей, принимающих те же препараты по другому поводу. При этом, отмена лекарственного препарата, являющегося «абузусным» фактором более чем в 60% случаев ХЕГБ, полностью купирует головную боль, а примерно в 40% остаются лишь те головные боли, которые наблюдались у пациентов до периода трансформации.

Механизмы развития зависимости от лекарственных препаратов крайне сложны. Для «абузусных» головных болей как частного варианта этой зависимости, по-видимому, имеют значение различные факторы. Прежде всего это психологические факторы, для которых определенную роль играют особенности личности, формирование особой привычки приема анальгетиков, нередко и с профилактической целью, страх перед болью. Одним из возможных нейрофизиологических механизмов формирования «абузусной» головной боли предполагается существование фактора хронической супрессии соматической афферентации, в частности в тригеминальной системе под влиянием хронического действия анальгетиков, что может приводить к повышению центральных порогов болевой перцепции и к угнетению активности эндогенных опиатов. Обсуждается возможное участие и других факторов, однако этот вопрос еще требует дальнейшего изучения.

Выработка определенных взглядов на сущность «абузусных» головных болей и определяет основную тактику их лечения. Самым важным и эффективным методом является полная отмена препарата, являющегося «абузусным» фактором. Клинический опыт показывает, что медикаментозная и поведенческая терапии являются бесперспективными в тех случаях, когда пациент продолжает ежедневный прием симптоматических средств. При этом важно выявить такой препарат, так как сами больные редко рассказывают врачам о приеме безрецептурных средств. При выявлении этого лекарственного препарата и соблюдении соответствующих критериев «абузусных» головных болей первым этапом лечения является отмена, т.е. полное исключение этого лекарства.

Методика отмены имеет некоторые особенности. В амбулаторных условиях она возможна в случаях: 1) когда речь идет о препаратах эрготаминного ряда, триптанах, неопиоидных анальгетиках, нестероидных противовоспалительных средствах; 2) когда имеется высокий уровень мотивации пациента для избавления от этой головной боли и 3) когда имеется поддержка друзей и семьи. У таких пациентов отмена препарата должна быть резкая и внезапная.

В некоторых случаях необходима отмена препарата и в стационарных условиях: 1) при наличии лекарственной зависимости более 5 лет; 2) когда эта зависимость вызвана транквилизаторами, барбитуратами, опиоидными анальгетиками; 3) при неэффективности амбулаторного лечения; 4) при наличии высокой тревоги и депрессии. Таким больным показана постепенная отмена препарата в течение 2 - 3 нед.

Типичные симптомы отмены наблюдаются в первые 2 - 10 дней и включают «головные боли отмены», тошноту, рвоту, артериальную гипотензию, тахикардию, нарушения сна, тревогу. Припадки и галлюцинации возникают крайне редко и исключительно в случаях зависимости от барбитуратов и транквилизаторов, содержащихся в анальгетических препаратах. Поэтому следующим этапом лечения является коррекция симптомов отмены и купирование головной боли препаратами иного класса, т.е. не являющимися «абузусным» фактором. В соответствии с клиническими проявлениями возможно применение нестероидных противовоспалительных средств, ацетилсалициловой кислоты, дигидроэрготамина, b-адреноблокаторов, блокаторов кальциевых каналов, ноотропов (пиритинол и др.).

Поскольку в формировании «абузусных» головных болей ведущее значение придается депрессивным нарушениям, важным и неотъемлемым этапом лечения является применение антидепрессантов (трициклических и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина). При этом оправданность и эффективность этих препаратов для лечения «абузусных» головных болей является доказанной. Эффективным также является и сочетание перечисленных методов с различными нелекарственными методами лечения и поведенческой терапией.

Глава 8. ПСИХОГЕННЫЕ СЕКСУАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА

8.1. Возрастная периодизация сексуального поведе­ния

1. Парапубертатный период (1-7 лет) соответствует первому этапу психосексуального развития, в этот период происходит формирова­ние полового самосознания. Этот процесс можно разделить на две фазы: в первой из них происходит осознание собственной половой принадлежности, во второй - дифференцированное выделение поло­вых признаков. Именно на этом этапе сексуальная аутоиндентификация приобретает законченный и необратимый характер.

2. Препубертатный период (7-13 лет) характеризуется формировани­ем стереотипа полоролевого поведения, сексуальное значение кото­рого заключается в дифференцировке мужского и женского полово­го стереотипа, что находит отражение как в привлекательности сти­ля общения с лицами противоположного пола, так и в создании условий для последующей адаптации в браке.

3. Пубертатный период (половая зрелость). Важный признак пубер­татного развития - установление регулярной активности гонад, ко­торая проявляется у девушек менструациями, а у юношей - эякуля­циями. В результате внутрисекреторной активности гонад у обоих полов формируются вторичные половые признаки. К специфичес­ким сексуальным проявлениям относятся поллюции и мастурбации. Мастурбация пубертат­ного периода юношеской гиперсексуальности обусловлена биосоци­альной дисгармонией между физиологическим и психическим созре­ванием. В связи с отсутствием нормальной половой жизни мастурба­ция позволяет снять или смягчить физиологический дискомфорт.

4. Переходный период становления сексуальности ха­рактеризуется беспорядочными, случайными половыми связями. Для него наиболее характерно чередование эксцессов с более или менее длительными абстиненциями, протекающими на фоне суррогатных (мастурбации, петтинг) или викарных (ночные поллюции) форм половой активности. Этот период у большинства молодых людей завершается вступлением в брак.

5. Период зрелой сексуальности характеризуется установлением ин­дивидуального уровня половой активности, который определяется половой конституцией, системой взглядов, социальными условиями жизни. В среднем период зрелой сексуальности включает 2-3 поло­вых акта в неделю. Уровень половой активности, максимально при­ближающийся к истинной внутренней потребности, определяемой конституциональными и физиологическими параметрами, обозначается как условно-физиологический ритм (УФР). В норме частота половых актов составляет для возрас­та до 30 лет - три сношения в неделю, старше 30 лет - два.

6. Инволюционный период характеризуется постепенным снижени­ем половой активности, ослаблением интереса к половой жизни. Ин­волюционный период не имеет четкого начала, поэтому его опреде­ление требует специальных критериев:

  • изменение характера либидо, заключающееся в утрате оттенка настоятельности, неудержимости;

  • утрата психофизиологической целостности в переживании си­туации интимного сближения;

  • изменение характера половых абстиненций и переход от парциальных абстиненций к абстиненциям абсолютным, или тотальным, субъективно проявляющимся в утрате тягостного характера периодов вынужденного воздержа­ния.

8.2. Основные проявления нормальной сексуальной

активности взрослого

Раздельнополость - самый первый и самый главный феномен сек­суальности человека. Разделение человеческих особей на мужчин и женщин предполагает у каждого индивидуума полное соответствие анатомического строения половых органов, мужских или женских пропорций тела (рост, соотношение ширины плеч и таза, выражен­ность и распределение подкожного жирового слоя и т. д.), полового самосознания (т. е. ощущение себя представителем определенного пола) и, наконец, адекватную направленность полового влечения на противоположный пол.

Генетически пол определяется определенным набором половых хромосом, который в свою очередь, обусловливает истин­ный (гонадный) пол, определяемый строением половых желез (их способностью образовывать сперматозоиды или яйцеклетки). Секретируемые поло­выми железами гормоны строго специфичны. Их воздействие фор­мирует соматический пол (фенотип) человека, т. е. соответствующее биологическое строение и развитие его внутренних и наружных половых органов, а также вторичных половых признаков, объединя­емых в так называемую группу физических детерминат половой принадлежности субъекта, которые в значительной степени и опре­деляют его социально-психологические детерминанты.

Естественная последовательность развертывания всего комплек­са проявлений, наблюдаемых во время совокупления, получила на­звание копулятивного цикла.

Первая реакция копулятивного цикла - «психическая стадия», возникновение половой доминанты - осознание поло­вого влечения, направленного на конкретный объект. Половое поведение организуется таким образом, чтобы склонить «объект» к интимной близости. Для достижения этой цели мобили­зуется специальный сексуальный код, представленный мимикой, же­стами, вербальным воздействием, подкрепляемый раздражением эро­генных зон.

Эрогенные зоны подразделяются на первичные и вторичные. Вклю­чение первичных эрогенных зон, как правило, происходит после возбуждения вторичных. Среди вторичных эрогенных зон выделяются экстрагенитальные зоны: рот, грудь, затылок, боковая поверх­ность шеи, внутренняя поверхность предплечья, поясница, живот, бедра, ягодицы, в более широком смысле - вся наружная поверх­ность тела. Их чувствительность и локализация очень различны.

Пре- и парагенитальные зоны: грудные соски, низ живота, малые и большие половые губы, анальная область.

Генитальные зоны распространяются на всю поверхность наруж­ных половых органов: мошонка, внутренние половые губы, девствен­ная плева, вход во влагалище.

Вторичные эрогенные зоны обладают различной индивидуаль­ной чувствительностью, диапазон и интенсивность воздействия на них весьма вариабельны и различны и зависят от конституции, ин­дивидуальных привычек, социальных установок партнеров, интен­сивность воздействия колеблется от легкого касания до причинения физической боли. Следующая стадия копулятивного цикла – период «предварительной игры» партнеров, в момент которой необходимо создать максимально благоприятную обстановку для свободной непринужденной экспрессии, свободного взаимного разъяснения и обучения.

О готовности к следующей - эрекционной стадии копулятивного цикла свидетельствует появление специфических сексуальных реак­ций, которые проявляются практически во всех физиологических системах организма. Различают генитальные и экстрагенитальные реакции. Генитальные реакции мужчины - это эрекция полового чле­на, выделение мукоидного секрета бульбоуретральной, железы, подтягивание мошонки, подъем и увеличение объема яичек, мышечные сокращения семявыносящих путей и уретры. К эстрагенитальным реакциям женщины относят: эрекцию грудных сосков, «половое покраснение кожи», непроизвольные спазматичес­кие сокращения отдельных мышечных групп лица, туловища, конеч­ностей и ректального сфинктера, изменение глубины и ритма дыха­ния, сердцебиение, подъем артериального давления, потливость. Готовность к сексуальному контакту у мужчины проявляется эрек­цией полового члена.

После введения члена во влагалище и начала фрикций наступает следующая – фрикционная (копулятивная) стадия цикла. Продол­жающаяся суммация фрикций вызывает резкое возрастание остроты сексуального возбуждения, разрешаемого в следующей стадии - эяку­ляции, вслед, за чем происходит спад нервного возбуждения, и насту­пает заключительная, рефракторная стадия копулятивного цикла (оргазмическое удовольствие).

В момент оргазма осознанный контроль эротического поведения полностью выключается. ЭЭГ в момент оргазма не регистрирует какой-либо активности неокортекса. Во время оргазма нарушается ощущение времени. Личностным компонентом оргазма явля­ется осознание удовольствия другого. Аффективная проекция на другого партнера проявляется в ласках как до, так и после интимной близо­сти; все аффективные демонстрации (мимические, словесные) повы­шают сексуальную активность и экзальтацию партнеров.

8.3. Причины психосексуальных расстройств

Для цивилизованного челове­ка характерна «церебрализация» его сексуального поведения, относительная подчинен­ность эротических отношений не столь­ко биологическим законам страсти, сколько центральным корковым влия­ниям. Чем выше умственная работоспособность и творческий потенциал человека, чем живее его воображение, тем длительнее сохраняется половое влечение.

Снижение полового влечения в связи с транзиторной сублимацией (переклю­чением сексуальной активности на по­вышенную деятельность в других на­правлениях), переносится некоторыми людьми довольно легко даже при длитель­ном воздержании. Временное половое бессилие вследствие выполнения опреде­ленных профессиональных обязанностей проходит само собой при устра­нении задерживающих влияний работы и особых тревог у человека не вызы­вает. Полное поглощение личности ум­ственной деятельностью, совершенно вытесняющей половое влечение, кото­рое угасает навсегда, свидетельствует о нали­чии серьезных психических нарушений.

Половую активность человека опреде­ляют в настоящее время как чрезвычай­но сложную психофизиологическую функцию, локализованную вдоль оси гипоталамус – гипофиз – гонады, имеющую предста­вительство в высших корковых цен­трах. Под нерв­ной регуляцией половой функции пони­мают динамическую функциональную систему, объединяю­щую клеточные структуры разных эта­жей нервной системы в единый регуляторный механизм. Неразрывное сочета­ние нейрогуморальных и корковых ком­понентов в структуре либидо обусло­вливает необычайную лабиль­ность последнего под влиянием не только общего жизненного тонуса и чи­сто ситуационных факторов, прежде всего эмоционального состояния и «на­строя» индивида.

Известно, что «сознание и на­строение меланхоликов неблагоприятны для пробуждения полового влечения» (Krafft-Ebing R., 1903). Более или менее выраженная гипестезия (вплоть до пол­ной анестезии) полового чувства харак­терна для любых тяжелых душевных переживаний. Снижение либидо кон­статируют при депрессивных состоя­ниях на фоне церебрального атероскле­роза и объемных процессов головного мозга, хронических интоксикаций и за­болеваний внутренних органов. Резкие колебания либидо рассматривают на­ряду с периодической головной болью и другими психосоматическими симпто­мами как одно из клинических проявлений маски­рованной депрессии.

Половое влечение при субдепрессивных и депрессивных состояниях чаще всего снижено или от­сутствует, половой акт совершается ред­ко не принося соответ­ствующего удовлетворения даже при ненарушенной эякуляции и нормальном оргазме.

Расстройства половой функции возникают не только при органических заболеваниях половых органов и центральной нерв­ной системы, но и при всевозможных невро­тических и псевдоневротических состояниях. Половое бессилие вовсе не обяза­тельно имеет всегда анатомическую основу в виде местного воспалительно­го процесса или заболеваний других ор­ганов и систем. Психическая импотен­ция вследствие эмоциональных пережи­ваний встречается чаще, чем органическая.

Более чем у 90 % больных расстройства половой функции связаны с физической или умственной усталостью, страхом перед половым актом, отвращением к сексуальному партнеру и т. д. Решающим патогенетическим фактором психической импотенции ста­новятся постоянные волнения и огорче­ния, тревоги и житейские заботы, грубые нарушения режима работы и от­дыха и хронические психотравмирующие ситуации в семье и на работе. В числе непосредственных причин поло­вого бессилия фигурируют не только длительная неблагоприятная обстановка для сексуального контакта, но и грубая дисгармония эмоциональной направленности супругов, крайняя несогласован­ность их действий в вопросах мате­риального обеспечения семьи или во­спитания детей, неадекватное поведение одного из су­пругов, конфликтные отношения с про­живающими совместно родственника­ми, плохие квартирные условия и т.д. Особое значение получают при этом психотравмирующие обстоятель­ства, связанные с чувством ущерба, утратой близких, ожиданием каких-то репрессий и другими факторами, затра­гивающими важнейшие аспекты суще­ствования.

Неизменным фоном психиче­ской импотенции оказываются тревога и снижение на­строения (особенно на фоне общей астенизации). По­стоянная половая неудовлетворенность вследствие холодности и равноду­шия партнера или длительное вынужденное воздержание при затянувшемся ухажи­вании («жениховстве») или разлуке, приводят к невротической импотенции.

Стой­кую психическую импотенцию чаще рассматривают как психосомати­ческое расстройство, клиническое проявле­ние страха и тревоги.

С аффективными механизмами связан так называемый невроз ожидания – боязнь неудачи при первом половом акте, обусловли­вающая большую часть случаев психи­ческой импотенции.

Страх неудачи в структуре психосоматических расстройств возникает при мастурбационной ипохондрии. Страх импотенции в связи с онанизмом или половыми излише­ствами в анамнезе, страх заражения жены или зачатия неполноценных детей вследствие перенесенного в прошлом вене­рического заболевания издавна описы­вается при так называемых «обру­чальных» психозах.

Жалобы на тягостные ощущения в области по­ловых органов, утрату полового влече­ния, расстройства эрекции и мочеиспу­скания в сочетании с выраженной ипо­хондрической фиксацией и стойкими явлениями сифило - или канцерофобии расценивают как одну из масок депрессии. В беседе с больным отмечается склонность к ипохондрическому самонаб­людению с фиксацией малейших ощу­щений в соответствующей области и пессимистическая направлен­ность мышления на фоне депрессивного аффекта.

У больных с функ­циональными сексуальными нарушения­ми выявляются стойкие расстройства сна. Характерны наплывы тревожно-тоскливых мыслей и воспоминаний при засыпании. Отмечаются сниже­ние или даже полное исчезновение аппе­тита, заметное похудание (иногда истощение), явная склонность к запо­рам, приступы сердцебие­ний в покое. Упадок работоспособности в первой половине дня сменяется значительным повышением ее к вечеру.

Особое диагностическое значение при­обретает типичный для этих пациентов пёстрый набор вегетативных рас­стройств: бледность и похолодание ко­нечностей, резко выраженный и стойкий дермографизм, лабиль­ность артериального давления и пульса, ощущение жара и приливов, пульса­ция в голове, повышенная потливость, сухость во рту и т. д.

На этом фоне возникают тягостные ощуще­ния в виде парестезий и алгий (ноет, ще­мит, давит, зудит, жжет, дергает, про­калывает) не только в половых органах, но и в других частях тела.

Психогенная импотен­ция, вызванная определенными психиче­скими представлениями (функциональ­ные нарушения половой функции, не имеющие отчетливого анатомического субстрата), легко развивается на фоне астенодепрессивных состояний различного генеза. При этом, физиологической основой ее является дезорганизующее влияние аффекта на регуляторные механизмы половой функ­ции (нарушение корково-подкорковых взаимоотношений).

Идея сексуальной неполноценности, стойко доминирующая в сознании боль­ного психической импотенцией, возни­кает чаще всего как депрессивная идея, как один из симптомов стертой депрес­сии с вялостью и безразличием к окру­жающему, утратой прежних влечений и стимулов к действию. Важнейшим ус­ловием нормализации половой функции является своевре­менное выявление депрессии и правильная оценка патогенетической роли аф­фективных расстройств в развитии сек­суальных нарушений.

8.4. Сексуальные расстройства у мужчин

Одним из самых частых симптомов в клинике сексопатологии считают пре­ждевременную эякуляцию. Ускоренное (после 10-15 фрикций) очень быстрое (после 2–7 фрикций) или даже предше­ствующее началу полового акта семяиз­вержение отмечают у половины всех больных с функциональными по­ловыми расстройствами.

Психическая импотенция с повышен­ной половой возбудимостью и прежде­временной эякуляцией наиболее харак­терна для депрессивных со­стояний с преобладанием страха и тревоги. Слишком на­пряженная подготовка к половому акту с предварительными эротическими представлениями может обусловливать «психическое сово­купление», предшествующее действи­тельному, первого же прикосновения к женщине оказывается при этом доста­точно для срабатывания соответствую­щего рефлекса. Страхи, вызывающие коитусофобию, способствуют ускоренному те­чению рефлекторных процессов эрекции и эякуляции. Нарастающая от неудачи к неудаче фиксация на ускоренной эяку­ляции (по типу невроза ожидания со все большим снижением настроения в ожи­дании очередного «провала») доводит этих больных до того, что иногда стоит им только подумать в начале полового акта о возможности преждевременного семяизвержения, как оно сразу же на­ступает.

К числу тяжелых расстройств поло­вой функции в клинике депрессивных состояний различной этиологии принад­лежит психический асперматизм - от­сутствие эякуляции и оргазма независи­мо от длительности фрикций при пол­ной сохранности либидо и нормальной эрекции. Данное состояние сопряжено с перене­сенной травмой или воспалительным процессом в области гениталий. Сугубо психоген­ная природа асперматизма отмечается при относительном, избирательном его характере: последовательно возникая при попытках половой близости с опре­деленной женщиной (в силу достаточно сложных и насыщенных негативными эмоциями взаимоотношений с ней), он может не проявляться в аналогичной ситуации с другой.

К специфическим симптомам невро­тических состояний с более или менее выраженными сексуальными расстрой­ствами относят также поллюции, повто­ряющиеся иногда в строго опреде­ленные дни. Возможны «поллю­ции наяву», возникающие под влиянием сильного эмоционального возбуждения (страха, гнева, крайнего нетерпения) или аффективно насыщенно­го умственного напряжения без всякой связи с эротическими представлениями. Описано, например, обильное изверже­ние семени у здорового студента, едва не настигнутого бесшумно мчавшимся поездом (Тур М. В., 1929). Уча­щенные (ежедневные или через день, а порой и по несколько раз за ночь даже после полового акта) поллюции соче­таются нередко с заметным ослабле­нием (иногда полным отсутствием) эрекции или оргазма и жалобами на длительно сохраняющиеся ощущения усталости, разбитости, вялости, тяжести в голове, «апатию к труду» и сниженное настроение. Поллюции становятся зача­стую объектом особой тревоги и ипо­хондрической фиксации больных, испы­тывающих панический страх перед угро­зой «потери семени» или тяжелыми заболеваниями, вызывающими это яв­ление. Неизбежное в таких случаях уси­ление тревоги и еще большее снижение настроения способствуют в свою оче­редь дальнейшему учащению поллю­ций, все более замыкающих пациента в порочный круг развивающихся по спирали психосоматических нарушений. Чем длительнее существуют патологи­ческие поллюции, тем отчетливее невро­тические расстройства, тем больше ве­роятность стойкой психической импо­тенции.

Функциональные расстройства предста­тельной железы связывают обычно с частыми и продолжительными прилива­ми крови к ней (при чрезмерном эроти­ческом возбуждении и половых эксцес­сах) или с застоем ее секрета (при отсутствии сексуального удовлетворе­ния и длительном воздержании). Анато­мические особенности венозных сплете­ний в органах малого таза создают предпосылки для возникнове­ния венозного полнокровия не только под влиянием сексуальных эксцессов, но также малоподвижного образа жизни и определенного режима питания. Наи­более уязвимой оказывается при этом предстательная железа - ла­биринт плохо дренируемых железистых долек. Длительное венозное полнокро­вие предстательной железы (с периваскулярным отеком) способствует развитию в ней дистрофических процессов и за­держке эвакуации секрета.

Резкое усиление венозного застоя в органах малого таза вызывает психо­логический стресс. Важнейшим патогенетическим факто­ром утяжеления функциональных рас­стройств становится в таких случаях боязнь резкого усиления болезненных ощущений при эякуляции или зараже­ния жены, ухудшения своего состояния и грядущей импотенции. Эта боязнь по­степенно перерастает в стойкий страх половых контактов - коитусофобию с отказом от половой жизни вообще. При крайних степенях коитусофобии единственным источником получения известного сек­суального удовлетворения при сохра­нившемся еще половом влечении оста­ется мастурбация. Все более заметное снижение либидо и возникающая на фо­не страха и тревоги психическая импо­тенция обрекают таких больных на вы­нужденное воздержание. Постоянная сек­суальная неудовлетворенность, культиви­руемый в качестве «меры отчаяния» онанизм и тенденция к заурядным при депрессивных состояниях запорам соз­дают благоприятные усло­вия для застоя крови в органах малого таза и усугубления функциональных расстройств.

Страх половой близости, снижение либидо и затем потенции с прекраще­нием половой жизни обусловливают в конечном счете потерю нормального тонуса предстательной железы, ее ато­нию с перерастяжением фолликулов и застаиванием в них секрета. Чем глубже аффективные расстройства, тем выра­женней застой секрета в предстательной железе и нарушения ее мышечного тонуса, тем существеннее сопутствующие сексуальные нарушения (ночные поллюции и неполная эрекция, преждевременная эякуляция и т.д.).

Больные жалуются на тяжесть и «усталость в спине», тупую боль в па­ховой, надлобковой и пояснично-крестцовой областях, бедрах и яичках, неприятные ощущения (зуд, онемение, ползание мурашек) по ходу мочеиспу­скательного канала и в промежности. Больные воздерживаются от резких движений, остере­гаются длительных поездок в город­ском транспорте (во избежание «тря­ски») и предпочитают носить свобод­ную и легкую одежду.

Клиническая картина хронического асептического псевдопростатита часто соче­тается с расстройствами функ­ции мочеотделения: учащенным (осо­бенно по ночам) и подчас болезненным мочеиспусканием с императивными по­зывами к нему.

На психогенное или преимущественно психогенное происхождение страдания указывает последова­тельность возникновения симптомов: невротические расстройства с психиче­ской импотенцией предшествуют развитию хронического асеп­тического псевдопростатита. Харак­терны суточные колебания со­стояния (резкое обострение болез­ненных ощущений по утрам или к вечеру), явное несоответствие крайне скудных данных объективного обследо­вания чрезвычайно упорным и «ве­сомым» жалобам больного и, наконец, наличие выраженных аффективных на­рушений с ипохондрическими установ­ками. Необычайное упорство течения и безуспешность всех видов антибакте­риального и самого энергичного мест­ного лечения подтверждают психоген­ную природу болезни, а полная нор­мализация половой функции в процессе адекватной терапии психотропными средствами делает ее несомненной.

Важнейшим проявлением психогенной импотенции являются расстройства эрекции.

Снижение общего жизненного тонуса с нарастающей неуверенностью в себе и все большей гиперболизацией «труд­ностей бытия» ложится в основу «утраты предприимчивости» по отноше­нию к противоположному полу. Сильным астенизирующим факто­ром при аффективных нарушениях с сексуальными расстройствами стано­вятся тревожные переживания индивида по поводу снижения или утраты своего «мужского начала». Это может быть страх первой брач­ной ночи и первой по­ловой близости (страх перед дефлорацией), беременности, заражения ве­нерическими заболеваниями или боязнь быть застигнутым врасплох.

Особое значение для развития психи­ческой импотенции в клинике депрес­сивных состояний имеет страх неуда­чи.

Убеждение в беспомощности произво­дит беспомощность, а страх полового бессилия может быть настолько велик, что потенция никогда уже не восстана­вливается. Патологическая или даже просто чрезмерная фиксация вни­мания на деятельности тех или иных ор­ганов означает утрату автоматизма, обеспечивающего чрезвычайную лег­кость выполнения соответствующей функции. Известно, что если бы наше внимание было все время напра­влено на наши шаги, мы ходили бы не так, как надо (Claude H., Levy-Valensi J., 1938).

8.5. Сексуальные расстройства у женщин

Преобладающая роль психологической стороны полового удовлетворения над физической - одно из основных положений женской сексопатологии. Формирование либидо и характер половой функции женщины в большей степени зависят от экстерорецептивных и психологических факторов.

Одним из наиболее распро­страненных сексуальных расстройств у женщин является фригидность (отсутствие полового влечения и специфического сладостраст­ного чувства). 20% женщин считаются фригидны­ми или малотемпераментными (Свядощ А. М., 1982).

Развитие фригидности обусловливает чаще всего опре­деленное аффективное состояние жен­щины, доминирующий тон настроения, исключающий необходимую для истин­ной половой близости «эмоциональную готовность» к ней. Острое или хроническое аффективное напряжение и депрессивные состояния, сопутствующие фригидности расцениваются сексопатологами как явления вторичные, одно из нередких «осложнений» сексуальной дисгармонии.

Особое значе­ние в формировании половой холодно­сти имеет астения любого происхождения. Наиболее частой причиной фригидности является «депрессивный синдром домаш­ней хозяйки». В основу половой холодности ложат­ся: воспоминания о потере ребенка, матери или мужа; страх перед первой брачной ночью; страх бесплодия или беременности и абор­та.

Безразличное или нега­тивное отношение к половому акту исключает специфическое эмо­циональное состояние готовности к не­му и пробуждение чувственного жела­ния в первой фазе сексуального влече­ния женщины - периоде предваритель­ной ласки.

Половая гипестезия, анестезия и аномальное восприятие сексуальных раздражений при особом функциональном состоянии центральной нервной системы делают невозможным какое-либо сексуальное удовлетворение.

Различают симптоматическую фригидность - временное ослабле­ние или полную утрату полового влече­ния и способности к адекватному во­сприятию соответствующих ощущений при депрессии или астении любого происхождения) и психогенную, возникающую под влиянием дли­тельных психотравмирующих пережива­ний (Свядощ А. М., 1974).

И симптомати­ческая, и психогенная фригидность фор­мируется в структуре депрессии.

Психогенные гениталгии и парестезии счи­тают одними из наиболее распростра­ненных симптомов общей гиперестезии на фоне астении и депрессии. Весомым компонентом психогенных гениталгий являются застойные явления в области малого та­за и наружных половых органов, усили­вающиеся в условиях психологическою стресса.

Резкая гиперестезия слизистой обо­лочки влагалища обусловливает локаль­ную боль в начале полового акта, со­четается с потерей влечения к партнеру и исключает возможность развития оргазма. Выраженная диспареуния (боль при совокупле­нии) ведет порой к социальной инвалидизации молодых женщин. Категорический отказ этих женщин от половой жизни ложится в основу тяжелых супружеских конфлик­тов и психотравм.

Крайней степенью диспареунии считается ваги­низм - болезненное сокращение мышц влагали­ща и тазового дна (иногда также бедер, спины и брюшной стенки) возникающее при попытке полового сближения, гинекологиче­ского исследования, легчай­шем прикосновении к половым органам или при одном воспоминании о них. Этот синдром описы­вают обычно как патологический веге­тативный рефлекс, развивающийся по механизму «бегства в болезнь» в связи с осознаваемым или неосознаваемым стремлением больной уклониться от любых сексуальных контактов. Прехо­дящую, а иногда и стойкую (на протя­жении нескольких месяцев и лет) мы­шечную контрактуру рассматривают как типичный истерический симптом, отражающий крайнюю сте­пень сексуального отпора (ре­флекторную защиту от подлинной или воображаемой опасности). Ведущим компонентом этого очень мучительного состояния оказывается страх, связанный с половой жизнью (фобический вагинизм). Это может быть острый страх беременности, аборта, страх смерти от родов, страх заражения венериче­ским заболеванием и т.д. Диспареуния и вагинизм развиваются чаще на фоне серьезных аффек­тивных нарушений, вызванных с неприятностями на работе или тяжелыми конфликтными ситуация­ми в семье; истинные причины их со­вершенно не обязательно сопряжены с каким-либо сексуальными факторами.

Стойкая истерическая контракту­ра (когда ноги больной приведены так плотно, что подчас заходят одна за дру­гую, имитируя органическую мышеч­ную контрактуру периферического про­исхождения) формируется изначально в структуре определенного аффективно­го состояния. Симптом, возникший как следствие эмоционального стресса при действительно экстремальной для женщины ситуации (попытке изнасилования или грубом лишении девственности), в дальнейшем фиксируется у части больных по типу патологического ус­ловного рефлекса – своеобразного кли­нического феномена «непобедимой за­щиты», предупре­ждающего возможность повторения пережитого.

Фригидность, диспареуния и вагинизм нередко лежат в основе так называемо­го относительного бесплодия – стериль­ного брака при полном отсутствии ка­ких-либо необратимых патологических изменений, препятствующих зачатию и нормальному вынашиванию плода.

Функ­циональные расстройства овуляции (при отсутствии органического поражения или аномалий развития яичников, гипо­физа, щитовидной железы и других же­лез внутренней секреции) возникают в результате нарушения регулирующего влияния гипоталамо-гипофизарной си­стемы. В структуре депрессивных состояний (с расстройствами сна и аппетита, похуданием и наплывами мыслей тревожно-де­прессивного содержания) возможны ановуляторные циклы у жен­щин, испытывающих острый «голод по детям» и страх бесплодия. Причиной стерильного бра­ка может быть психогенный спазм маточных труб или невозмож­ность имплантации уже оплодотворен­ной яйцеклетки вследствие резко повы­шенного мышечного тонуса матки (вплоть до спастических ее сокращений). Это обусловливает патологическое течение беременности и самопроизвольные вы­кидыши на фоне длительных эмоцио­нальных перегрузок или на высоте аф­фекта. Чем острее страх и тревога женщины, чем больше ее аффективная напряженность и настороженность в определенном плане (страх неудачи, сопряженный с ожида­нием беременности), тем меньше ве­роятность зачатия и благополучного донашивания плода.

С аффективными нарушениями свя­заны некоторые формы вто­ричного бесплодия – невозможность за­чатия после патологически протекавшей или драматически закончившейся бере­менности в прошлом (причиной может быть само­произвольный выкидыш или рождение мертвого ребенка). Чем тяжелее была пси­хическая травма, чем сильнее страх бес­плодия или повторения случившегося, тем больше вероятность и выражен­ность соответствующих функциональ­ных расстройств в последующем.

Психогенные предменструальные нарушения нередко имитируют симптоматику острого живота, аллергических реак­ций, артериальной гипертензии и брон­хиальной астмы. Предменструальный синдром (ПМС) проявляется наи­более ярко за 1-3 дня до менструации.

Клиническая картина предменструального синдрома отличается определенными психиче­скими нарушениями: снижением на­строения, тревогой и внутренним беспо­койством; чувством физической и ду­шевной угнетенности, недо­могания и дискомфорта; расстройства­ми сна и кошмарными сновидениями; повышенной раздражительностью и гнев­ливостью; излишней сосредоточен­ностью на собственной личности.

Не менее распространенная в широ­кой клинической практике психогенная дисменорея встречается, как правило, у эмоционально нестабильных, тре­вожных женщин с отчетливой тенден­цией к снижению настроения. К разви­тию психогенной дисменореи приводят тревожное ожидание очередной менс­труации («невроз ожида­ния», возникающий после душевного потрясения при первой менструации у неподготовленных к ней девушек, при паническом страхе беременности и аборта или, наоборот, при сильном желании иметь ребенка и боязни бес­плодия). Данное состояние сопровождает тянущая, неопределенного характера, иногда схваткообразная боль в нижних отделах живота и пояснично-крестцовой области, возникающая преимущественно за 1–2, реже 5–6 дней до менструации и прекращается на второй день, хотя может сохраняться и до полного ее окончания. Этим ощущениям со­путствуют головная боль, разнообразные алгии, по­вышенная саливация, желудочно-кишечные расстройства, сердцебиение и повышенная потливость.

Одним из распростра­ненных расстройств менструального ци­кла остается психогенная аменорея – прекращение месячных на протяжении шести месяцев и более при функциональной гипоталамической недостаточности. Психогенная аменорея возни­кает в результате острых стрес­совых ситуаций (смерть близких, ката­строфа, тяжелые конфликты, чрезвы­чайный испуг и т. п.). Классическим примером этого рас­стройства счи­тают аменорею военного времени – от­сутствие менструаций в связи с очень низкой экскрецией эстрогенов вслед­ствие чрезмерного выделения АКТГ при эмоциональных перегрузках и вто­ричного снижения гонадотропной функ­ции гипофиза. Психический фак­тор имеет ведущее значение в формировании функциональ­ной аменореи; только в комбинации с ним длительное переутомление и не­доедание способствуют прекращению месячных.

Психогенная аменорея сочетается с различными висцеровегетативными расстройствами, симптомами сосудистой дистонии (иногда выражен­ной артериальной гипертензии), субфе­брилитетом, при­знаками гипертиреоза, гипергликемией и другими гормональными сдвигами, выступающими в качестве биохимиче­ских показателей эмоционального стрес­са.

Функциональная психогенная амено­рея у женщин старше 30 лет одержимых «идеей материнства» (страстным желанием во чтобы то ни стало иметь ребенка), иногда ложится в основу синдрома мнимой беременности.

Развитию данного синдрома предше­ствует стойкое снижение настроения с доминирующими страхами и представлениями тре­вожно-депрессивного содержания (мыс­лями о своей биологической неполно­ценности, угрозе распада семьи, пред­стоящем одиночестве и т. д.). Нара­стающая аффективная напряженность с бесконечными переходами от отчая­ния к надежде достигает апогея при установлении на этом фоне психогенной аменореи; мучительные сомнения в воз­можности беременности сменяются на высоте аффекта убежденностью в ее на­личии. Женщина ищет и на­ходит у себя все новые и новые призна­ки беременности: вялость и сонливость, покалывание в груди, не­обычные и нередко неприятные ощуще­ния в животе и поясничной области, учащенные позывы к мочеиспусканию и, наконец, явственное «шевеление плода».

Клиническая картина этого пси­хогенного синдрома может включать в себя, помимо прекращения менструа­ций, все внешние признаки беременно­сти и даже последующих «родов» при отсутствии плода. Отмечаются тошнота и рвота после еды, нагрубание мо­лочных желез и выделение молозива, усиление пигментации вокруг сосков и белой линии живота, некоторая одут­ловатость лица, характерные по­лосы беременных и прогрессирующее увеличение живота. Усиленная пери­стальтика кишечника воспринимается такими больными как ощущение шеве­ления плода. Подобные больные посту­пают порой в гинекологические отделе­ния с подозрением на внематочную беременность или угрожающий вы­кидыш и выписываются спустя 2–3 дня в связи с отсутствием беременности.

Глава 9. ВНУТРЕННЯЯ КАРТИНА ЗДОРОВЬЯ

В ряду приоритетных ценностей человека здоровью безоговорочно отводится первостепенное значение. Проблема здоровья человека ставится сегодня в ряд с такими фундаментальными науками, как физика, химия, биология. По своей практической значимости и актуальности, она считается одной из сложнейших проблем современной науки.

Обобщая мнения специалистов относительно феномена здоровья, можно сформулировать несколько положений:

  1. В абсолютном смысле здоровья не существует. Абсолютное здоровье – идеал.

  2. Каждый человек здоров условно.

  3. Каждый человек может быть здоров в определенных условиях (климат, пища, труд). Есть подходящие (нормальные) и неподходящие (вредные) жизненные условия для конкретного человека. Условия, нормальные для одного, могут быть ненормальные для другого.

Определение здоровья по ВОЗ: «состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов» (Устав ВОЗ, 1946).

Внутренняя картина здоровья – составная часть самосознания, представление о своем физическом состоянии, которое сопровождается своеобразным эмоциональным и чувственным фоном.

Выделяют три вида здоровья: физи­ческое, психологическое и социальное.

Физи­ческое здоровье – важнейший компонент в сложной структуре состояния здоровья человека. Он обусловлен свойствами организма как сложной биологической системы, обладающей интегральными качествами, которыми не обладают отдельные ее составляющие элементы (клетки, ткани, органы, системы органов). Эти элементы вне связи между собой не могут поддерживать индивидуальное существование.

Физическое здоровье обусловливается способностью организма к саморегулированию. Саморегуляция составляет сущность биологической формы развития, т.е. жизни.

Физическое здоровье – это состояние организма человека, характеризующееся возможностями адаптироваться к различным факторам среды обитания, уровнем физического развития, физической и функциональной подготовленностью организма к выполнению физических нагрузок.

Факторы физического здоровья:

  1. Уровень физического развития.

  2. Уровень физической подготовленности.

  3. Уровень функциональной подготовленности организма к выполнению физических нагрузок.

  4. Уровень и способность к мобилизации адаптационных резервов организма, обеспечивающие его приспособление к воздействию различных факторов среды обитания.

Содержание физического здоровья часто связыва­ется с понятием возраста человека. Биологический возраст от­ражает функциональную зрелость организма, как его отдельных тканей, органов, систем, так и всего организ­ма в целом. Для принятия решений о физическом, или биологическом, возрасте человека, а значит, и о состоя­нии его здоровья, в детском и юношеском возрасте используют целый ряд показателей.

Критериями биологического воз­раста могут быть морфологические, функциональ­ные и биохимические показатели, диагностическая цен­ность которых меняется в зависимости от периода развития ребенка или юноши.

Морфологические критерии – скелетная зрелость (сроки оссификации скелета); зубная зрелость (прорезывание и смена зубов); зрелость форм тела (пропор­ции, телосложение); развитие вторичных и первичных половых признаков.

Функциональные критерии – показатели, отража­ющие зрелость центральной и вегетативной нервных систем и опорно-двигательного аппарата.

Биохимические критерии – ферментативные, гор­мональные и цитохимические показатели.

В практической работе пользуются так называемой зубной и половой формулами. Для оценки биологичес­кого возраста в период полового созревания учитыва­ется развитие первичных и вторичных признаков.

Считается, что определить степень физического здоровья человека достаточно просто - здоровый человек удовлетворен функционированием своего организма. Эту степень здоровья достоверно устанавливает медицина, используя специальные дифференциально-диагностические приемы.

Анализируя литературу по психологии здоровья, можно выделить три основные группы психологических факторов, коррелирующих со здоровьем и болезнью:

I. Независимые

1. Предрасполагающие:

а) поведенческие паттерны;

б) поддерживающие диспозиции (выносливость, оптимизм/пессимизм, сила «Я»);

в) эмоциональные паттерны (алекситимия, репрессивный личностный стиль).

2. Когнитивные факторы:

а) представление о болезни;

б) восприятие риска и уязвимость;

в) контроль.

3. Факторы социальной среды:

а) социальная поддержка;

б) брак и семья;

в) профессиональное окружение.

4. Демографические переменные:

а) пол;

б) возраст;

в) этнические группы и социальные классы.

II. Передающие

1. Совладание (копинг).

2. Употребление и злоупотребление веществами.

3. Виды поведения, способствующих здоровью.

4. Соблюдение правил по поддержанию здоровья и приверженность им.

III. Мотиваторы

1. Стрессоры.

2. Существование в болезни.

Рядом отечественных авторов (Громбах А.М., 1988; Карвасарский Б.Д., 1982 и др.) представили показатели психического здоровья и выделили четыре группы людей:

1-я группа - совершенно здоровые люди, жалоб нет;

2-я группа - легкие функциональные нарушения, эпизодические жалобы астено-невротического характера, связанные с конкретными психотравмирующими событиями, напряжение адаптационных механизмов под влиянием отрицательных микро­социальных факторов;

3-я группа - лица с доклиническими состояниями и клинически­ми формами в стадии компенсации, стойкие астено-невротические жалобы вне рамок трудных ситуаций, перенапряжение механизмов адаптации (в анамнезе у таких лиц неблагополучие беременности, родов, диатезы, травмы головы и хронические инфекции);

4-я группа - клинические формы заболевания в стадии субком­пенсации, недостаточность или поломка адаптационных механизмов.

Характеристика здоровых людей (по А. Маслоу):

1. Высшая степень восприятия реальности

2. Более развитая способность принимать себя, дру­гих и мир в целом такими, какими они есть на самом деле

3. Повышенная спонтанность, непосредственность

4. Более развитая способность сосредоточиться на проблеме

5. Более выраженная отстраненность и явное стрем­ление к уединению

6. Более выраженная автономность и противостоя­ние приобщению к какой-то одной культуре

7. Большая свежесть восприятия и богатство эмо­циональных реакций

8. Более частые прорывы на пик переживаний

9. Более сильное отождествление себя со всем ро­дом человеческим

10. Улучшение в межличностных отношениях

11. Более демократичная структура характера

12. Высокие творческие способности

13. Определенные изменения в системе ценностей

Переход от психологического к социальному уровню условен. На психическое здоровье воздействуют социальные факторы, семья, общение с друзьями и родственниками, работы, досуга, принадлежности к религии и т.п. Только люди со здоровой психикой чувствуют себя активными участниками в социальной системе, а само душевное здоровье принято определять как вовлеченность в общение, в социальное взаимодействие.

Социологический подход к здоровью основывается на негативном его определении. «Здоровое общество» - это то общество, где минимален уровень «социальных болезней» (Никифоров Г.С., 1999).

Социальное здоровье находит отражение в следующих характеристиках: адекватное восприятие социальной действительности, интерес к окружающему миру, адаптация к физической и общественной среде, культура потребления, альтруизм, эмпатия, ответственность перед другими, демократизм в поведении.

Социальное здоровье включает:

  • социальную значимость тех или иных заболеваний в силу их распространенности вызываемых ими экономических потерь, тяжести (т.е. угрозы для существования популяции или страха перед такой угрозой);

  • влияние общественного устройства на причины возникновения болезней, характер их течения и исходы (т.е. возможности выздоровления или смерти);

  • оценку биологического состояния определенной части или всей человеческой популяции на основе интегрированных статистических показателей, составляющих социальную статистику.

Социальная среда действует на психическое и поведенческое «обрамление» болезни, поскольку она:

  • формирует представления о том, какие виды поведения полезны, а какие – вредны для здоровья, на основе чего конструируется как саморазрушающее, так и самосохранительное поведение индивида

  • предоставляет знания о технологических достижениях, которые могут быть использованы как для сохранения и укрепления здоровья, так и для лечения уже возникшего заболевания

  • транслирует когнитивные схемы, на основе которых субъективные проявления соматического и психического дискомфорта, боль осознаются как симптомы болезни

  • содержит социальные «сети», т.е. каналы неформальной коммуникации, по которым человек может получить советы относительно своего болезненного состояния.

  • предъявляет ожидания, выполняющие функцию регулятивных норм при принятии социальной роли больного.

  • имеет доступные для индивида специализированные институты, миссия которых заключается в сохранении и укреплении здоровья, лигитимизации статуса больного, оказании профессиональной помощи.

Выделяют следующие концептуальные модели здоровья (Калью П.И., 1998):

Медицинская модель – предполагает такое определение здоровья, которое содержит лишь медицинские признаки и характеристики здоровья, здоровьем считают отсутствие болезней и их симптомов.

Биомедицинская модель – рассматривает отсутствие у человека органических нарушений и субъективных ощущений нездоровья.

Биосоциальная модель – в понятие здоровья включаются биологические и социальные признаки, которые рассматриваются в единстве, но социальным признакам придается приоритетное значение.

Ценностно-социальная модель здоровья предполагает, что здоровье – ценность для человека, необходимая предпосылка для полноценной жизни, удовлетворения материальных и духовных потребностей, участие в труде и социальной жизни, экономической, политической, научной, культурной и других видах деятельности. Этой модели наиболее полно соответствует определение здоровья, сформулированное ВОЗ.

Таким образом, перспективными направлениями психологии здоровья являются изучение механизмов здоровья, развитие диагностики здоровья (определение уровней здоровья) и пограничных состояний, отношение системы здравоохранения и профилактики к здоровым клиентам. Практическая задача – создание простых и доступных для самостоятельного применения тестов по определению здоровья и начальных стадий заболеваний, по формированию разнообразных профилактических программ.

Глава 10. КОНЦЕПЦИЯ ВНУТРЕННЕЙ КАРТИНЫ БОЛЕЗНИ

Концепцию внутренней картины болезни (ВКБ) предложил Л.Р. Лурия (1930). Основной формой влияния соматического заболевания на психику человека является психологическая реакция личности на сам факт заболевания и его последствия: астению, болезненные ощущения и нарушения общего самочувствия.

Субъективно-психологическую сторону любого заболевания чаще всего обозначают понятием «внутренняя (или аутопластическая) картина болезни», которая характеризуется формирова­нием у больного определенного рода чувствований, представлений и знаний о своем заболевании.

Субъективное отношение к заболеванию называется «внутренней картиной болезни» (Р.А. Лурия), концепцией болез­ни, нозогнозией. Суть его заключается в интеллектуальной интер­претации диагноза заболевания, когнитивной оценке его тяжести и прогноза и в формировании на этой основе эмоционального и поведенческого паттерна.

Аутопластическая картина болезни (Гольдшейдер Л., 1929) - создается самим больным на основе совокупности его ощущений, пред­ставлений и переживаний, связанных с его физическим состоянием («сенситивный» уровень болезни базируется на ощущениях, а «интел­лектуальный» уровень болезни является результатом размышлении больного о своем физическом состоянии).

Внутренняя картина болезни отражает внутреннюю картину здоровья. Люди, которые чувству­ют источник силы внутри себя, болеют реже, чем те, кто видит источник силы в других людях. Аутопластическая картина болезни зависит от сознания (осознания) заболевания. Сначала она складывается бессознательно и осознается частично. Срабатывает механизм «уход в болезнь», если человек использует болезнь, как вторичную выгоду. Например, подобный «уход в болезнь» наблюдается при нарушениях сердечной деятельности. У ответственного руководящего работника, который узнал о своей некомпетентности развился сердечный приступ, и затем он закрылся этой болезнью как щитом, чтобы сохранить свой престиж.

Внутренняя картина болезни, по мнению Лурия Р.А. (1977), находится в очень большой зависимос­ти от личности больного, его общего культурного уровня, социаль­ной среды и воспитания.

В отечественной литературе проблема целостного рассмотрения личности и болезни поднималась в трудах таких врачей-интернистов, как М.Я. Мудров, С.П. Боткин, Г.А. Захарьин, Н.И. Пирогов и другие.

Отражение болезни в психике человека

Термин, автор, год

Содержание термина

Характеристика

содержания переживания больного

Аутопластическая картина болезни

(Гольдшейдер А., 1926)

Создается самим боль­ным на основе его ощу­щений и переживаний, связанных с его физичес­ким состоянием

Уровни: 1) «сенситивный» - основан на ощу­щениях; 2) «интеллек­туальный» - размышления о своем физическом состоянии.

Внутренняя картина болезни

(Лурия А.Р., 1944; 1977)

Все то, что испытывает и переживает больной – его общее самочувствие, само­наблюдение, его представ­ление о своей болезни; это сочетание восприятия, ощущений, эмоций, аффек­тов, конфликтов, психичес­ких травм и переживаний.

Выделяет те же уровни переживания. Особое значение отводит интеллектуальной части.

Переживание болезни (Ковалев В.В., 1972)

Общий чувственный и эмоциональный фон, на котором проявляются ощущения, представления, связанные с болезнью.

Типы пе­реживания болезни: депрессивный, дистимический, ипохондричес­кий, фобический, истероидный, эйфорически-анозогнозический

Реакция адаптации (

Шевалев Е.А., 1936)

Комплекс приемов, выраба­тываемых личностью в це­лях преодоления сознания неполноценности, пережи­ваний ограничения своих физических и психических возможностей для преодо­ления изменившегося само­чувствия и различных про­явлений болезни.

Реакции компенсаторного типа определя­ются концепцией бо­лезни, которую создает пациент.

Позиция к болезни (Фрумкин Л.П., Мизрухин И.А., 1970)

Реакция личности по отношению к болезни.

Наиболее важна реакция больных на существен­ные симптомы, обраща­ющие патогенетическую сущность болезни.

Отношение к болезни (Рахлин Л.Л., 1971)

Сознание болезни - гнозис болезни, сдвиг в психике, отношение к за­болеванию.

Составляющие: восприятие своей болез­ни, ее оценка и пережи­вания по ее поводу.

Структура аутопластической картины болезни:

1) сензитивная сторона болезни (уровень ощущений, чувственный уровень) – локализация болей и других неприятных ощущений, их интенсивность и т.п.;

2) эмоциональная сторона болезни связана с различными видами эмоционального реагирования на отдельные симптомы, заболевание, а целом и его последствия;

3) интеллектуальная сторона болезни (рационально-инфор­мационный уровень) связана с представлениями и знаниями больного о его заболевании, размышлениями о его причинах и последствиях;

4) волевая сторона болезни (мотивационный уровень) связана с определенным отношением больного к своему заболеванию, необ­ходимостью изменения поведения и привычного образа жизни, ак­туализацией деятельности по возвращению и сохранению здоровья.

На основании этих сторон у больного создается модель заболева­ния, т.е. представление о ее этиопатогенезе, клинике, лечении и про­гнозе, которая определяет «масштаб переживаний» (Либих С.С., 1979) и поведение в целом.

Масштаб переживания болезни

1. Нормонозогнозия - адекватный тип реагирования, при котором больные правильно оценивают свое состояние и перспективы, их оценка со­впадает с оценкой врача.

2. Гипернозогнозия - больные склонны переоценивать значи­мость отдельных симптомов и болезни в целом.

3. Гипонозогнозия – склонность больных недооценивать заболевание.

4. Диснозогнозия - у больных наблюдаются искажение восприятия и отрицание наличия болезни и ее симптомов с целью диссимуляции или из-за страха ее последствий.

5. Анозогнозия полное отрицание болезни как таковой (типична для наркологических больных и онкологических заболеваний).

Внутренняя картина болезни, характеризуя целостное отноше­ние к заболеванию, тесно связана с осознанием больным своей бо­лезни. Степень осознанности своего заболевания во многом зависит от образованности и общего культурного уровня пациента, хотя пол­ного соответствия здесь часто не наблюдается (как, например, при анозогнозиях). Степень осознанности своей болезни больным может нару­шаться при некоторых очаговых поражениях мозга. Например, по­ражениям задних отделов левого полушария чаще сопутствует адекватная внутренняя картина болезни, в то время как при пора­жении задних отделов правого полушария наблюдалось сочетание адекватного когнитивного уровня осознания внутренней картины болезни с неадекватным эмоциональным представлением больных о своих перспективах, расхождение между планами на будущее и реальными возможностями. Неадекватная внутренняя картина бо­лезни (неполное представление о своем состоянии) в сочетании с недостаточным ее эмоциональным переживанием характерна для лиц с поражением левой лобной области, а поражение правой лоб­ной доли мозга также сопровождается расхождением между когни­тивными и эмоциональными планами внутренней картины болез­ни (Виноградова Т.В., 1979).

Задача врача (медицинского психолога) – коррекция модели болезни, коррекция «масшта­ба переживании». Однако при этом, следует учитывать множество факторов. Например, если для успешного лечения алкоголизма анозогнозию требуется ликвидиро­вать, то надо ли устранять таковую при онкологических заболеваниях, однозначного ответа нет.

Психологическое реагирование на заболевание (Якубов Б.А., 1982):

Содружественная реакция. Эта реакция характерна для лиц с развитым интеллектом. Они как бы с первых же дней заболевания становятся «ассистентами» врача, демонстрируя не просто послу­шание, но и редкую пунктуальность, внимание, доброжелатель­ность. Они безгранично доверяют своему лечащему врачу и при­знательны ему за помощь.

Спокойная реакция. Такая реакция характерна для лиц с ус­тойчивыми эмоционально-волевыми процессами. Они пункту­альны, адекватно реагируют на все указания врача, точно выпол­няют лечебно-оздоровительные мероприятия. Они не просто спокойны, а даже представляются «солидными» и «степенными», легко вступают в контакт с медицинским персоналом. Могут иногда не осознавать свою болезнь, что мешает врачу выявить влияние психики на болезнь.

Неосознаваемая реакция. Такая реакция, имея патологическую основу, выполняет в ряде случаев роль психологической защиты, и эту форму защиты не всегда следует устранять, особенно при тяже­лых заболеваниях с неблагоприятным исходом.

Следовая реакция. Несмотря на то, что заболевание заканчива­ется благополучно, больные находятся во власти болезненных со­мнений, в ожидании рецидива заболевания. После болезни астенизированы, угнетены, депрессивны, склонны к ипохондрическим реакциям, продолжают посещать лечебное учреждение и считают, что стали хроническими, неизлечимыми больными.

Негативная реакция. Больные находятся во власти предубеждений. Они подозрительны, недоверчивы, с трудом вступают в контакт с лечащим врачом, не придают серьезного значения его указаниям и советам. У них часто возникает конфликт с медицинским персоналом.

Паническая реакция. Больные находятся во власти страха, внушаемы, часто непоследовательны, лечатся одновременно в разных лечебных учреждениях, как бы проверяя одного врача другие врачом. Часто лечатся у знахарей. Их действия неадекватны, ошибочны, характерна аффективная неустойчивость.

Разрушительная реакция. Больные ведут себя неадекватно неосторожно, игнорируя все указания лечащего врача. Такие лица не желают менять привычный образ жизни, профессиональную нагрузку. Это сопровождается отказом от приема лекарств, от стационарного лечения. Последствия такой реакции бывают часто неблагоприятными.

В содержании внутренней картины болезни отражается не только наличная жизненная ситуация (ситуация болезни), но и преморбидные (доболезненные) особенности личности больного, его характер и темперамент. Преморбидные особенности личности во многом могут объяснять предпочтительность появления у больных тех или иных форм реагирования на заболевание.

Тип отношения к болезни (Личко А.Е., Иванов Н.Я., 1980):

1. Гармонический – правильная, трезвая оценка состояния, неже­лание обременять других тяготами ухода за собой.

2. Эргопоэтический – «уход от болезни в работу», желание сохра­нить работоспособность.

3. Анозогностический – активное отбрасывание мысли о болезни, «обойдется».

4. Тревожный – беспрерывное беспокойство и мнительность, вера в приметы и ритуалы.

5. Ипохондрический – крайняя сосредоточенность на субъектив­ных ощущениях и преувеличение их значения, боязнь побочного дей­ствия лекарств, процедур.

6. Неврастенический – поведение по типу «раздражительной слабости». Нетерпеливость и вспышки раздражения на первого встреч­ного (особенно при болях), затем – слезы и раскаяние.

7. Меланхолический – неверие в выздоровление, удрученность болезнью, депрессивное настроение (угроза суицида).

8. Апатический – полное безразличие к своей судьбе, пассивное подчинение процедурам и лечению.

9. Сенситивный – чувствительный к межличностным отношени­ям, полон опасений, что окружающие его избегают из-за болезни, бо­язнь стать обузой для близких.

10. Эгоцентрический – «уход в болезнь» с выставлением напоказ своих страданий, требование к себе особого отношения.

11. Паронояльный – уверенность, что болезнь является ре­зультатом чьего-то злого умысла, а осложнения в лечении являются результатом халатности медицинского персонала.

12. Дисфорический – доминирует мрачно-озлобленное настрое­ние, зависть и ненависть к здоровым. Вспышки гнева с требованием от близких угождения во всем.

Амбивалентность отношения пациента к болезни

Следует учитывать двойственное (амбивалентное) отношение больного к своему заболеванию. Традиционное понимание болезни связывают с негативной ее стороной. Однако наблюдения психоло­гов показывают, что есть и позитивная сторона заболевания. Задача врача – искать положительную сторону болезни и показать ее больному. Это часто помогает наладить нужный психотерапевти­ческий контакт и ободряет больного.

Ряд авторов описывают нозофильно-утилитарную личностную реакцию, которая связана с опреде­ленным успокоением и приятными ощущениями при болезни. Эта реакция может быть более или менее сознательной, и она может встречаться не только у больных, но и у вполне здорового человека. С этой точки зрения выделяется аггравация (преувеличение признаков заболевания и субъективных жалоб), симуляция (притвор­ство, с помощью которого стремятся создать впечатление о наличии болезни) и диссимуляция (скрывание болезни и ее признаков).

Реакция на информацию о заболевании зависит от «значения болез­ни» для больного:

1) болезнь – угроза: типы реакций – противодействие, тревога, уход или борьба;

2) болезнь – утрата: типы реакций – депрес­сия или ипохондрия, растерянность, горе, попытка привлечь к себе вни­мание, нарушения режима;

3) болезнь – выигрыш или избавлении: типы реакций – безразличие, жизнерадостность, нарушения режима, враждебность по отношению к врачу;

4) болезнь – наказании: типы реакции - угне­тенность, стыд, гнев.

Реакции преодоления болезни дифференцируются по преобла­данию в них компонентов: когнитивного (приуменьшение личност­ной значимости болезни либо пристальное внимание ко всем ее проявлениям) или поведенческого (активное сопротивление, либо капитуляция перед болезнью).

Этапы переживания болезни во времени:

1. Предмедицинская фаза – длится до начала общения с врачом, появляются первые признаки болезни и заболевший стоит перед ре­шением вопроса об обращении за медицинской помощью.

2. Фаза ломки жизненного стереотипа – больной становится изолированным от работы, а часто и от семьи при госпитализации. У него нет уверенности в характере и прогнозе своего заболевания, и он полон сомнений и тревог.

3. Фаза адаптации к болезни - снижение напряжен­ности и тревоги, т.к. острые симптомы болезни постепенно уменьшаются, больной уже приспособился к факту заболевания.

4. Фаза «капитуляции» – больной примиряется с судьбой, не предпринимает активных усилий к поиску «новых» методов лечения. Он становится равнодушным или негативно угрюмым.

5. Фаза формирования компенсаторных механизмов приспособ­ления к жизни, установки на получение каких-либо материальных или иных выгод от болезни (рентные установки).

Влияние конституциональных и индивидуально-психологических особенностей на отношение к болезни

Пол. Параметр пола человека, несомненно, оказывает влияние на субъек­тивное отношение к болезни и формирование типа реагирования на заболевание. К особенностям, имеющим корреляции с полом человека, можно отнести известные факты лучшей переносимости женщинами болевого воздействия, состояний длительной ограни­ченности движений или обездвиженности. Выделен реестр ценностей различных частей тела. По результатам некоторых психологических экспериментов наиболее «дорогостоящими» оказались нога, глаз и рука. В другом исс­ледовании около 1000 мужчин и 1000 женщин должны были квалифицировать в соответствии с их значимостью 12 частей тела. Мужчины оценили половой член и язык как наиболее важные. Эта оценка не зависела от возраста, лишь у старых людей несколько снижалась оценка половых органов. У женщин лишь у тех, кому было за 70, язык стабильно оказывался на первом месте. Кроме того, было отмечено, что ценность отдельных телесных качеств мо­жет изменяться под влиянием общественных процессов. Так, у японок во время второй мировой войны в образе тела полностью обесценилась грудь, а идеальной считалась плоская грудная клетка (женщины носили мужскую военную форму). Однако в 50-х годах японские женщины стремились иметь грудь «голливудских» размеров.

Возраст. Для детей, подростков и молодежи наиболее тяжелыми в пси­хологическом отношении оказываются болезни, которые изменя­ют внешний вид человека, делают его непривлекательным. Например, ни в каком другом возрасте столь тяжело психологически не будет реагировать человек на появление у него на коже лица фурункулов.

Лица зрелого возраста более психологически тяжело будут реа­гировать на хронические и инвалидизирующие заболевания. Это связано также с системой ценностей, и отражает устремленность человека зрелого возраста удовлетворять такие социальные по­требности, как потребность в благополучии, благосостоянии, неза­висимости, самостоятельности и пр.

Второй повышенно значимой группой заболеваний для зрело­го человека считаются так называемые «стыдные» болезни, к кото­рым обычно относят венерические и психические заболевания. К примеру, для некоторых людей стыдно болеть (или слыть боль­ным) геморроем, стыдно проводить прерывание беременности (аборт). Существуют группы населения (в первую очередь люди, занимающие руководящие посты) для некоторых из которых «стыдные» являются болезни сердца (инфаркт), что связано с воз­можностью продвижения по службе.

Для пожилых и престарелых людей наиболее значимыми явля­ются болезни, которые могут привести к смерти. Инфаркт, ин­сульт, злокачественные опухоли страшны для них не тем, что могут приводить к потере трудо- и работоспособности, а тем, что ассоциируются со смертью.

Особенности темперамента. По мнению ряда авторов, экстраверты и интраверты различно реагируют на боль: экстраверты воспринимают все уровни стимуляции (в том числе болевой) менее интенсивно, чем интраверты.

Огра­ничение подвижности или обездвиженность, вызванные болезнью (прикованность к постели, необходимость соблюдать постельный режим), могут служить психологической фрустрацией для лиц, двигательный режим которых нацелен на быстроту действий, склонность к интенсивным физическим нагрузкам.

Особенности личности. К личностным особенностям, как правило, относят ценностные ориентации человека, его мировоззрение, морально-нравственные критерии и иные социально обусловленные феномены.

В личностные особенности входит и так называемая антиципационная состо­ятельность. Суть ее заключается в способности предвосхищать ход событий, предвидеть поведение окружающих и собственные реак­ции в процессе изменения ситуации. К антиципационной состоя­тельности относится способность построения программы собственных действий, к примеру, в случае появления тяжелой бо­лезни, которая может изменить обычный жизненный стереотип, привести к инвалидности или смерти. В антиципационную про­грамму включается готовность к любому исходу болезни (худше­му, нежелательному или лучшему, желательному). Пациент, обладающий антиципационной состоятельностью, создает не­сколько программ, распределяет между ними вероятности и готовит себя ко всем.

Глава 11. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ В КЛИНИКЕ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Экспериментально-психологическое исследование позволяет выявить личностные особенности в структуре нервно-психических расстройств у больных соматическими заболеваниями, установить психологический аспект нарушений механизмов компенсации, оценить личность больного и систему его значимых отношений.

Используется оно и для получения дополнительных данных о заболевании, а также для диагностики, характеристики течения и определения исхода заболевания.

Экспериментально-психологическое исследование в ряде случаев может иметь также большое значение для распознавания заболеваний. Данные его при диагностических затруднениях нередко являются существенным моментом в той системе клинических факторов, которая должна быть основой дифференциально-диагностического заключения.

В эксперименте достигается возможность объективной регистрации полученных результатов, что весьма ценно, особенно при повторных исследованиях, где необходимо точно и последовательно сопоставлять данные, полученные в разные периоды болезни и лечения.

Экспериментально-психологическое исследование должно ставить перед собой задачу не только вскрыть и подвергнуть анализу нарушения психики, но и одновременно определить, где это необходимо, уровень сохранности психики.

Важнейшим для интерпретации данных о состоянии отдельных сторон психической деятельности и возможности компенсации выявленных нарушений, и особенно в связи с задачами реабилитации, является определение уровня сохранности личности больного и структуры его изменений.

В этом плане могут быть выделены несколько аспектов исследования.

Первостепенная роль принадлежит оценке изменений эмоционально-волевой сферы и, обычно тесно связанных с ними, динамических и качественных особенностей личности, проявляющихся в степени её гармоничности, активности.

Экспериментально-психологические методы используются в клинике также для углублённого анализа психических процессов и причин, механизмов их изменений. Например, на основании клинического наблюдения можно установить наличие у больного психотравмы, но только психологическое исследование поможет установить каковы её причины, имеются ли изменения интра- и интерперсонального характера, каков прогноз выхода из невротического состояния, имеются ли изменения других психических сфер.

Результаты экспериментально-психологического исследования могут быть полезными и для выбора тактики последующей психотерапевтической коррекции, так как характеризуют особенности контакта с больным, его отношение к ситуации эксперимента, степень понимания роли собственных ошибок в возникновении конфликтных ситуаций, способствовавших развитию невротического состояния, интерес к совместному обсуждению его проблем.

Сам по себе психологический эксперимент может иметь психотерапевтическое значение. Особенно возрастает психотерапевтическое значение экспериментально-психологического исследования при повторении его в процессе лечения. Установление корреляции между улучшением самочувствия больного, положительными сдвигами «внутренней картины болезни» и объективно регистрируемыми улучшившимися показателями психической деятельности, способствует повышению психического тонуса больных и уверенности в выздоровлении.

Разумеется, это требует особого психотерапевтического построения экспериментов, методически отличающегося от исследования, проводимого в диагностически-экспертных целях.

11.1. Условия проведения экспериментально-психологических исследований

Проводить психологическое исследование должен квалифицированный специалист: психолог или врач, прошедший подготовку по медицинской психологии.

Перед исследованием экспериментатор должен установить непосредственный контакт с больным, расположить его к себе. Обычно беседу начинают с уточнения паспортных данных: фамилии, имени, отчества испытуемого, его возраста, профессии, образования. Интересуются, живы ли родители, выясняют наличие братьев, сестер, каким ребёнком в семье родился больной, расспрашивают его о семье, детях.

Во время такой беседы экспериментатор может сделать выводы об отношении испытуемого к исследованию, охотно ли больной вступает в контакт, насколько он свободен в реакциях, раскован или напротив напряжён, возбуждён, гиперактивен, имеются ли выраженные эмоциональные проявления: слезы, смех, или напротив, отмечается эмоциональная уплощенность, выражены ли вегетативные реакции.

После сбора необходимых анамнестических данных следует дать инструкцию относительно последующего эксперимента. Как правило, инструкция даётся устно, однако при проведении некоторых исследований инструкция может быть предъявлена и в письменной форме. Перед началом исследования экспериментатор должен быть твердо уверен в том, что испытуемый понял инструкцию.

Для большей достоверности ответов и достижения достаточной мотивации, испытуемого предупреждают, что результаты исследования никому, кроме врача, не будут известны и помогут в лечении.

Обработка результатов психологического исследования должна проводиться строго в соответствии с инструкцией по применению данного метода исследования. После обработки результатов проводится их интерпретация с учётом задач, поставленных экспериментатором, и составляется заключение.

11.2. Рекомендуемые методики экспериментально-психологического исследования соматических больных

При выборе комплекса методик, которые могут быть использованы для исследования соматических больных, должны быть учтены следующие принципы:

  • Относительная простота применяемых методик

  • Быстрота их проведения

  • Полнота изучения исследуемого явления

  • Взаимная дополняемость применяемых методик

  • Высокая суммарная валидность

Достаточная чувствительность к изменению наблюдаемого явления у здоровых и больных, а также к изменению показателей в течение лечения.

Главной задачей экспериментально-психологического исследования соматических больных является изучение их «внутренней картины болезни», её гносеологического и эмоционального компонентов.

Причём, если первый представляет собой умозаключения больного, продукт его логической переработки информации о болезни, полученной из разных источников, то второй – проявляется эмоциональными реакциями страха и тревоги.

Конкретный сбор информации о ВКБ начинается с выслушивания жалоб больного в беседе с ним. Преж­де всего, выясняется, что заставило больного обратить­ся к врачу: дискомфорт, тревога за состояние здоровья, невозможность трудиться и т.п. Во время беседы психолог (врач) получает инфор­мацию о модели ведущих симптомов.

При выявлении ВКБ нужно изучать уровни осо­знания ее элементов и источники их формирования: личный опыт переживания; суждения других больных с аналогичным заболеванием; использование научной и научно-популярной литературы; впечатления и мне­ния окружающих людей немедицинских специальнос­тей и т.п.

ВКБ тесно связана с механизмами принятия реше­ния и системой ценности личности. Для больного цен­ность симптомов болезни имеет не клинический, а лич­ностный характер, поэтому они во ВКБ имеют место отличное от клинической картины болезни. Для пси­хотерапевтической работы изучение этого различия является существенным основанием для принятия решения о стратегии воздействия на больного с целью создания у него адекватной «схемы тела».

Для изучения «схемы тела» применяются воп­росы о чувстве телесного дискомфорта, его локализа­ции, интенсивности и динамике.

С целью диагностики типов отношения к болезни и других связанных с нею личностных отношений у больных хроническими соматическими заболеваниями был разработан Личностный Опросник (ЛОБИ) (Приложение 2).

В изучении ВКБ необходимо определять тип эмоционального отношения человека к своему телу и проявлениям болезни. При этом, важно дифференциро­вать стабильный фоновый тип эмоциональных отно­шений и эмоциональное отношение к конкретному за­болеванию в целом и его отдельным симптомам. Это важно для выявления аггравантов, симулянтов и дру­гих лиц, неадекватно реагирующих на болезнь.

Для изучения самооценки социальной значимости болезни используется опросник А. И. Сердюка (Сердюк А. И. , 1994) (Приложение 3).

В модели прогноза необходимо обратить внимание на иссле­дование психологического отсчета времени, которое возникло у больного в связи с болезнью в целом или при появлении ее отдельных симптомов. Это важный момент в проецировании болезни в будущее. В этой же модели надо знать и представление больного об ожидае­мом результате лечения, времени его появления и путях достижения желаемого результата. Это дает возмож­ность определить наличие у больного веры в целях лече­ния, узнать источники его надежды на выздоровление.

Большинство практически здоровых людей сохра­няют ВКБ после перенесенного заболевания в своей па­мяти в обобщенном, свернутом виде. Это имеет адап­тивное значение и позволяет в то же время строить адекватные отношения с больными людьми.

Уровень интеллекта играет важную роль в построе­нии структуры ВКБ. Знание о ВКБ дает возможность анализировать отношения его болезни и позволяет опре­делить его возможности в самостоятельной борьбе с болезнью, которую он может вести, используя ВКЗ как ресурс своего личностного индивидуального существова­ния. Именно о них писали К. и С. Саймонтоны, обраща­ясь к своим читателям с просьбой поощрять здоровье, а не болезнь, то есть не лишать больного возможности самому заботиться о себе, обязательно обращать внима­ние на любое улучшение состояния; заниматься с боль­ным какой-то деятельностью, не относящейся к болез­ни; продолжать проводить время с больным, когда он начнет поправляться.

Для изучения оценки больными своего самочувствия, активности и настроения рекомендуется использовать тест дифференциальной самооценки функционального состояния (САН), построенный на принципах полярных профилей (В. А. Доскин и др.,1975) (Приложение 4); для определения уровня тревожности, как свойства психики и состояния больных – шкалу личностной и реактивной тревожности Спилбергера (C. D. Spielberger), адаптированную Ю. Л. Ханиным (1978) (Приложение 5); для оценки выраженности депрессивных состоя­ний различного генеза - самооценочную шкалу депрессии (Self-Rating Depression – SDS) (Zung, 1965) (Приложение 6); для определения уровня нейротизма, а также показателей экстра- и интроверсии – личностный опросник Айзенка (H. J. Eysenck, 1964) (Приложение 7).

Поскольку в результате длительного соматического заболевания, как правило отмечается астенизация личности, которая находит выражение в изменении психических процессов, и в частности – активного внимания, рекомендуется использовать для качественной и количественной оценки работоспособности (упражняемости и утомляемости) больных методику счёта по Крепелину (E. Kraepelin) в модификации Шульте (R. Schulte) (Приложение 8).

Указанные методики не только соответствуют приведённым выше требованиям, но и при двукратном использовании (до и после лечения) удобны для объективизации эффективности психотерапии.

ПРИЛОЖЕНИЕ

Приложение 1

Шкала жизненных событий Т. Холмса и Р. Райха

(определение уровня выраженности стресса в повседневной жизни)

В шкале содержится ряд житейских событий, выраженность стрессогенного влияния которых оцениваются в бал­лах. В течение года у человека набирается таких событий в среднем на 150 баллов. Если их число возрастает более чем в 2 раза (300 бал­лов), то вероятность заболевания у такого человека составляет 80%. Если число событий в сумме составляет от 300 до 200 баллов, то риск болезни составляет 50%, а при сумме баллов от 200 до 150 – риск физической реакции на стресс составляет 30%.

Жизненные события

Стресс

(баллы)

1. Смерть супруги, супруга, ребенка (матери, отца)

100

2. Развод

73

3. Разрыв с партнером, разъединение с партнером

65

4. Смерть близкого члена семьи

63

5. Значительное личное повреждение или болезнь

53

6. Свадьба

50

7. Увольнение с работы, уход с работы, перемещение по службе

47

8. Уход на пенсию

45

9. Примирение с партнером (партнершей), супругом (супругой)

45

10. Значительная перемена в здоровье или поведении членов семьи

44

11. Беременность (для мужчин – беременность партнерши)

40

12. Сексуальные затруднения

39

13. Рождение ребенка

39

14. Изменение финансового положения

38

15. Смерть близкого друга

37

16. Смена места работы

36

17. Увеличение числа супружеских (партнерских) ссор

35

18. Растущие долги

30

19. Значительное изменение в обязанностях на работе (повышение, понижение, горизонтальный перевод)

29

20. Отъезд сына или дочери из дома (свадьба, поступление в учебное заведение)

29

21. Раздоры с родителями мужа или жены (раздоры с родителями или другими членами семьи)

29

22. Головокружительный личный успех

28

23. Окончание школы и (или) поступление в институт (училище)

26

24. Уход с работы (мужа, жены)

26

25. Изменение жилищных условий

25

26. Пересмотр личных привычек (одежды, манеры, знакомства)

24

27. Конфликты с начальством (с преподавателем)

23

28. Изменение условий работы или рабочего времени

20

29. Перемена места жительства

20

30. Экзамены, зачеты, квалификационная аттестация

20

31. Смена привычного места отдыха

19

32. Значительное изменение в виде и количестве развлечений

19

33. Значительные изменения в общественной деятельности

18

34. Изменения в отношениях с окружающими (друзьями, коллегами и т.д.)

18

35. Нарушение сна

16

36. Изменение характера и частоты встреч с другими членами семьи или близкими родственниками

15

37. Изменение привычного режима питания и количества потребляемой пищи

15

38. Отпуск

13

39. Штраф за нарушение правил уличного движения

12

40. Стрессоры, не внесенные в данную шкалу (смерть любимого животного, аборт, кража, потеря любимой вещи и пр.)

10

Приложение 2

ЛИЧНОСТНЫЙ ОПРОСНИК (ЛОБИ)

Личностный Опросник (ЛОБИ) разработан в Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева с целью диагностики типов отношения к болезни и других связанных с нею личностных отношений у больных хроническими соматическими заболеваниями.

Диагностируемые типы отношений:

1. Гармоничный (Г). Трезвая оценка своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть и без оснований видеть все в мрачном свете, но и без недооценки тяжести болезни. Стремление во всем активно содействовать успеху лечения. Нежелание обременять других тяготами ухода за собой.

2. Тревожный (Т). Непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного течения болезни, возможных осложнений, неэффективности и даже опасности лечения. Поиск новых способов лечения, жажда дополнительной информации о болезни, вероятных осложнениях, методах лечения, непрерывный поиск «авторитетов».

3. Ипохондрический (И). Сосредоточение на субъективных болезненных и иных неприятных ощущениях. Стремление постоянно рассказывать о них окружающим. На их основе преувеличение действительных и выискивание несуществующих болезней и страданий. Преувеличение побочного действия лекарств. Сочетание желания лечиться и неверия в успех, требований тщательного обследования и боязни вреда и болезненности процедур.

4. Меланхолический (М). Удрученность болезнью, неверие в выздоровление, в возможное улучшение, в эффект лечения. Активные депрессивные высказывания. Пессимистический взгляд на все вокруг. Неверие в успех лечения даже при благоприятных объективных данных.

5. Апатический (А). Полное безразличие к своей судьбе, к исходу болезни, к результатам лечения. Пассивное подчинение процедурам и лечению при настойчивом побуждении со стороны. Утрата интереса ко всему, что ранее волновало.

6. Неврастенический (Н). Вспышки раздражения, особенно при болях, при неприятных ощущениях, при неудачах лечения, неблагоприятных данных обследования. Раздражение нередко изливается на первого попавшегося и завершается нередко раскаянием и слезами. Непереносимость болевых ощущений. Нетерпеливость. Неспособность ждать облегчения. В последующем – раскаяние за беспокойство и несдержанность.

7. Обсессивно-фобический (О). Тревожность касается опасений не реальных, а маловероятных осложнений болезни, неудач лечения, а также возможных (но малообоснованных) неудач в жизни, работе, семейной ситуации в связи с болезнью. Воображаемые опасности волнуют более, чем реальные. Защитой от тревоги становятся приметы и ритуалы.

8. Сенситивный (С). Чрезмерная озабоченность о возможном неблагоприятном впечатлении, которое могут произвести на окружающих сведения о своей болезни. Опасения, что окружающие станут избегать, считать неполноценным, пренебрежительно или с опаской относиться, распускать сплетни или неблагоприятные сведения о причине и природе болезни. Боязнь стать обузой для близких из-за болезни и неблагожелательного отношения с их стороны в связи с этим.

9. Эгоцентрический (Я). «Уход в болезнь». Выставление напоказ близким и окружающим своих страданий и переживаний с целью полностью завладеть их вниманием. Требование исключительной заботы – все должны забыть и бросить всё и заботиться только о больном. Разговоры окружающих быстро переводятся «на себя». В других людях, также требующих внимания и заботы, видят только «конкурентов» и относятся к ним неприязненно. Постоянное желание показать свое особое положение, свою исключительность в отношении болезни.

10. Эйфорический (Ф). Необоснованно повышенное настроение, нередко наигранное. Пренебрежение, легкомысленное отношение к болезни и лечению. Надежда на то, что «само все обойдется». Желание получать от жизни все, несмотря на болезнь.

11. Анозогнозический (3). Активное отбрасывание мысли о болезни, о возможных ее последствиях. Отрицание очевидного в проявлениях болезни, приписывание их случайным обстоятельствам или другим несерьезным заболеваниям. Отказ от обследования и лечения.

12. Эргопатический (Р). «Уход от болезни в работу». Даже при тяжести болезни и страданиях стараются во что бы то ни стало работу продолжать. Трудятся с ожесточением, с еще большим рвением, чем до болезни, работе отдают все время, стараются лечиться и подвергаться обследованию так, чтобы это оставляло возможность для продолжения работы.

13. Паранойяльный (П). Уверенность, что болезнь – результат чьего-то злого умысла. Крайняя подозрительность к лекарствам и процедурам. Стремление приписывать возможные осложнения лечения или побочные действия лекарств халатности или злому умыслу врачей и персонала. Обвинения и требования наказаний в связи с этим.

Техника исследования и раскодирование результатов. Больному вручают текст опросника и регистрационный лист. Разъясняется, что на каждую тему можно сделать от 1 до 3 выборов (не более!) и номера сделанных выборов обвести кружком. Если ни одно из определений не подходит, обводится символ О. Когда больной не хочет отвечать именно на данную тему, графа остается незаполненной. Однако число нулей и незаполненных граф в сумме не должно превышать трех. Время заполнения регистрационного листа не ограничено.

Раскодирование удобно осуществлять с помощью графика (см. ниже), где по абсциссе обозначены символы типов (они в скобках даны в приведенном описании типов), а по ординате отложены крестиками баллы в пользу каждого из типов:

10

9

8

Х

7

Х

6

Х

5

Х

4

X

Х

3

X

Х

Х

Х

2

X

X

X

X

Х

Х

Х

1

X

X

X

X

Х

Х

Х

Г

Т

И

М

А

Н

О

С

Я

Ф

3

Р

П

Каждый буквенный символ в графе «Баллы для раскодирования» соответствует 1 баллу в пользу соответствующего типа: Г–гармоничного, Т–тревожного и т. д. Два и более символа за один выбор, например ТН, ЗФ, означают, что по одному баллу начисляется на каждый из этих типов. Сдвоенные символы, например ПП, РР, обозначают, что в пользу данного типа начисляется по два балла. После построения графика диагностика типа осуществляется в соответствии со следующими правилами:

1. Диагностироваться могут только типы, в отношении которых набрано такое чисто баллов, которое достигает или превышает минимальное диагностическое число для данного типа.

Минимальные диагностические числа для разных типов неодинаковы:

Тип отношения

Г

Т

И

М

А

Н

0

С

Я

Ф

3

Р

П

Минимальное

7

4

3

3

3

3

4

3

3

5

5

6

3

Диагностическое число

2. Гармоничный тип диагностируется только, если не диагностируется никакой другой тип. В сочетаниях гармоничный тип не диагностируется.

Текст ЛОБИ и код для оценки результатов

Предлагаемые выборы

Баллы для раскодирования

Самочувствие

1

С тех пор, как я заболел, у меня почти всегда плохое самочувствие

Т

2

Я почти всегда чувствую себя бодрым и полным сил

3

3

Дурное самочувствие я стараюсь перебороть

Г

4

Плохое самочувствие я стараюсь не показывать другим

ПП

5

У меня почти всегда что-нибудь болит

И

6

Плохое самочувствие возникает у меня после огорчений

Н

7

Плохое самочувствие появляется у меня от ожидания неприятностей

Т

8

Я стараюсь терпеливо переносить боль и физические страдания

9

Мое самочувствие вполне удовлетворительно

10

С тех пор, как я заболел, у меня бывает плохое самочувствие с приступами раздражительности и чувством тоски

ТН

11

Мое самочувствие очень зависит от того, как относятся ко мне окружающие

0

Ни одно из определений ко мне не подходит

Настроение

1

Как правило, настроение у меня очень хорошее

Ф

2

Из-за болезни я часто бываю нетерпеливым и раздражительным

ННТЯ

3

У меня настроение портится от ожидания возможных неприятностей, беспокойства за близких, неуверенности в будущем

ООС

4

Я не позволяю себе из-за болезни предаваться унынию и грусти

Г

5

Из-за болезни у меня почти всегда плохое настроение

ИЯ

6

Мое плохое настроение зависит от плохого самочувствия

ТН

7

У меня стало совершенно безразличное настроение

А

8

У меня бывают приступы мрачной раздражительности, во время которых достается окружающим

9

У меня не бывает уныния и грусти, но может быть ожесточение и гнев

10

Малейшие неприятности сильно задевают меня

П

11

Из-за болезни у меня всегда тревожное настроение

ТТО

12

Мое настроение обычно такое же, как у окружающих меня людей

0

Ни одно из определений ко мне не подходит

Сон и пробуждение ото сна

1

Проснувшись, я сразу заставляю себя встать

2

Утро для меня – самое тяжелое время суток

3

Если меня что-то расстроит, я долго не могу уснуть

ТНО

4

Я плохо сплю ночью и чувствую сонливость днем

А

5

Я сплю мало, но встаю бодрым, сны вижу редко

6

С утра я более активен и мне легче работать, чем вечером

7

У меня плохой и беспокойный сон и часто бывают тоскливые сновидения

8

Бессонница у меня наступает периодически без особых причин

9

Я не могу спокойно спать, если утром надо встать в определенный час

10

Утром я встаю бодрым и энергичным

11

Я просыпаюсь с мыслью о том, что сегодня надо будет сделать

СС

12

По ночам у меня бывают приступы страха

О

13

С утра я чувствую потное безразличие ко всему

14

Я могу свободно регулировать свой сон

15

По ночам меня особенно преследуют мысли о моей болезни

О

16

Во сне мне видятся всякие болезни

0

Ни одно из определений ко мне не подходит

Аппетит и отношение к еде

1

Нередко я стесняюсь есть при посторонних людях

С

2

У меня хороший аппетит

ФП

3

У меня плохой аппетит

И

4

Я люблю сытно поесть

5

Я ем с удовольствием и не люблю ограничивать себя в еде

3

6

Мне легко можно испортить аппетит

7

Я боюсь испорченной пищи и всегда тщательно проверяю ее свежесть и доброкачественность

И

8

Еда меня интересует, прежде всего как средство под держать здоровье

Р

9

Я стараюсь придерживаться диеты, которую сам разработал

И

10

Еда не доставляет мне никакого удовольствия

0

Ни одно из определений ко мне не подходит

Отношение к болезни

1

Моя болезнь меня пугает

Т

2

Я так устал от болезни, что мне безразлично, что со мной будет

АА

3

Стараюсь не думать о своей болезни и жить беззаботной жизнью

ФФ

4

Моя болезнь больше всего угнетает меня тем, что люди стали сторониться меня

С

5

Без конца думаю о всех возможных осложнениях, связанных с болезнью

ОО

6

Я думаю, что моя болезнь неизлечима и ничего хорошего меня не ждет

И

7

Считаю что моя болезнь запущена из за невнимания и неумения врачей

П

8

Считаю, что опасность моей болезни врачи преувеличивают

З

9

Стараюсь перебороть болезнь работать как прежде и даже еще больше

РР

10

Я чувствую, что моя болезнь гораздо тяжелее, чем это могут определить врачи

И

11

Я здоров, и болезни меня не беспокоят

З

12

Моя болезнь протекает совершенно необычно – не так как у других, и поэтому требует особого внимания

ЯЯ

13

Моя болезнь меня раздражает, делает нетерпеливым, вспыльчивым

НН

14

Я знаю, по чьей вине я заболел, и не прощу этого никогда

П

15

Я всеми силами стараюсь не поддаваться болезни

Г

0

Ни одно из определений ко мне не подходит

Отношение к лечению

1

Избегаю всякого лечения – надеюсь, что организм сам переборет болезнь, если о ней поменьше думать

2

Меня пугают трудности и опасности, связанные с предстоящим лечением

––

3

Я был бы готов на самое мучительное, и даже опасное лечение, только бы избавиться от болезни

4

Я не верю в успех лечения и считаю его напрасным

5

Я ищу новые способы лечения но, к сожалению, во всех них постепенно разочаровываюсь

6

Считаю, что мне назначают много ненужных лекарств, процедур, меня уговаривают на никчемную операцию

7

Всякие новые лекарства, процедуры и операции вызывают у меня бесконечные мысли об осложнениях и опасностях, с ними связанных

8

От лечения мне становится только хуже

9

Лекарства и процедуры нередко оказывают на меня такое необычное действие, что это изумляет врачей

10

Считаю, что среди применяющихся способов лечения есть настолько вредные, что их следовало бы запретить

П

11

Считаю, что меня лечат неправильно

П

12

Я ни в каком лечении не нуждаюсь

13

Мне надоело бесконечное лечение, хочу только чтобы меня оставили в покое

14

Я избегаю говорить о лечении с другими людьми

Г

15

Меня раздражает и озлобляет, когда лечение не дает улучшения

0

Ни одно из определений ко мне не подходит (или ни одна из цифр не обведена)

ЗФР

Отношение к врачам и медперсоналу

1

Главным во всяком медицинском работнике я считаю внимание к больному

Г

2

Я хотел бы лечиться у такого врача, у которого большая известность

И

3

Считаю, что заболел я больше всею по вине врачей

П

4

Мне кажется, что врачи мало, что понимают в моей болезни и только делают вид, что лечат

5

Мне все равно, кто и как меня лечит

6

Я часто беспокоюсь о том, что не сказал врачу, что-то важное, что может повлиять на успех лечения

7

Врачи и медперсонал нередко вызывают меня не приязнь

8

Я обращаюсь то к одному, то к другому врачу, так как не уверен в успехе лечения

Я

9

С большим уважением я отношусь к медицинской профессии

Г

10

Я не раз убеждался, что врачи и медперсонал не внимательны и недобросовестно выполняют свои обязанности

НП

11

Я бываю нетерпеливым и раздражительным с врачами и персоналом и потом сожалею об этом

12

Я здоров и в помощи врачей не нуждаюсь

13

Считаю, что врачи и персонал на меня попусту тратят время

0

Ни одно из определений ко мне не подходит

Отношение к родным и близким

1

Я настолько поглощен мыслями о моей болезни, что дела близких меня перестали волновать

2

Я стараюсь родным и близким не показывать виду, как я болен, чтобы не омрачать им настроения

СР

3

Близкие напрасно хотят сделать из меня тяжелобольного

4

Меня одолевают мысли, что из за моей болезни моих близких ждут трудности и невзгоды

-

5

Мои родные не хотят понять тяжести моей болезни и не сочувствуют моим страданиям

И

6

Близкие не считаются с моей болезнью и хотят жить в свое удовольствие

7

Я стесняюсь своей болезни даже перед близкими

Я

8

Из за болезни потерялся всякий интерес к делам и волнениям близких и родных

9

Из-за болезни я стал в тягость близким

10

Здоровый вид и беззаботная жизнь близких вызывают у меня неприязнь

11

Я считаю, что заболел из-за моих родных

12

Я стараюсь поменьше доставлять тягот и забот моим близким из за моей болезни

ГРР

0

Ни одно из определений ко мне не подходит

Отношение к работе (учебе)

1

Болезнь делает меня никуда не годным работником (неспособным учиться)

А

2

Я боюсь, что из-за болезни я лишусь хорошей работы (придется уйти из хорошего учебного заведения)

3

Моя работа (учеба) стала для меня совершенно безразличной

4

Из-за болезни мне стало не до работы (не до учебы)

5

Все время беспокоюсь, что из-за болезни могу допустить оплошность на работе (не справиться с учебой)

С

6

Считаю, что болезнь моя из-за того, что работа (учеба) причинили вред моему здоровью

7

На работе (по месту учебы) совершенно не считаются с моей болезнью и даже придираются ко мне

0

8

Не считаю, что болезнь может помешать моей работе (учебе)

Ф

9

Я стараюсь, чтобы на работе (по месту учебы) поменьше бы знали и говорили о моей болезни

Р

10

Я считаю, что, несмотря на болезнь, надо продолжать работу (учебу)

РР

11

Болезнь сделала меня на работе (учебе) неусидчивым и нетерпеливым

12

На работе (за учебой) я стараюсь забыть о своей болезни

13

Все удивляются и восхищаются тем, что я успешно работаю (учусь), несмотря на болезнь

14

Мое здоровье не мешает мне работать (учиться) там, где я хочу

0

Ни одно из определений ко мне не подходит

Отношение к окружающим

1

Мне теперь все равно, кто меня окружает и кто около меня

2

Мне хочется только, чтобы окружающие оставили меня в покое

––

3

Когда я заболел, все обо мне забыли

4

Здоровый вид и жизнерадостность окружающих вызывают у меня раздражение

5

Я стараюсь, чтобы окружающие не замечали моей болезни

6

Мое здоровье не мешает мне общаться с окружающими, сколько мне хочется

ЗЗ

7

Мне бы хотелось, чтобы окружающие испытали на себе, как тяжело болеть

––

8

Мне кажется, что окружающие сторонятся меня из-за моей болезни

9

Окружающие не понимают моей болезни и моих страданий

Я

10

Моя болезнь и то, как я ее переношу, удивляют и поражают окружающих

11

С окружающими я стараюсь не говорить о моей болезни

12

Мое окружение довело меня до болезни, и я этого не прощу

13

Среди окружающих я теперь вижу, как много людей страдает от болезней

14

Общение с людьми мне теперь стало быстро надоедать и даже раздражает меня

И

15

Моя болезнь не мешает мне иметь друзей

Г

0

Ни одно из определений ко мне не подходит

Отношение к одиночеству

1

Предпочитаю одиночество, потому что одному мне становится лучше

АС

2

Я чувствую, что болезнь обрекает меня на полное одиночество

3

В одиночестве я стараюсь найти какую-нибудь интересную и нужную работу

4

В одиночестве меня начинают особенно преследовать нерадостные мысли о болезни, осложнениях, предстоящих страданиях

5

Часто, оставшись наедине, я скорее успокаиваюсь: люди меня стали сильно раздражать

НЯ

6

Стесняясь болезни, я стараюсь отдалиться от людей, а в одиночестве скучаю по людям

-

7

Избегаю одиночества, чтобы не думать о своей болезни

-

8

Мне стало все равно: что быть среди людей, что оставаться в одиночестве

9

Желание побыть одному зависит у меня от обстоятельств и настроения

ГФ

10

Я боюсь оставаться в одиночестве из-за опасений, связанных с болезнью

СЯ

0

Ни одно из определений ко мне не подходит (или ни одна из цифр не обведена)

Ф

Отношение к будущему

1

Болезнь делает мое будущее печальным и унылым

АА

2

Мое здоровье не дает пока никаких оснований беспокоиться за будущее

ЗФ

3

Я всегда надеюсь на счастливое будущее, даже в самых отчаянных положениях

4

Не считаю, что болезнь может существенно отразиться на моем будущем

ЗЗ

5

Аккуратным лечением и соблюдением режима я надеюсь добиться улучшения здоровья в будущем

ГТ

6

Свое будущее я целиком связываю с успехом в моей работе (учебе)

7

Мне стало безразлично, что станет со мной в будущем

А

8

Из-за моей болезни я в постоянной тревоге за мое будущее

ИСЯЯ

9

Я уверен, что в будущем вскроются ошибки и халатность тех, из-за кого я заболел

П

10

Когда я думаю о своем будущем, меня охватывают тоска и раздражение на других людей

11

Из-за болезни я очень тревожусь за свое будущее

0

Ни одно из определений ко мне не подходит

Приложение 3

Опросник А. И. Сердюка для изучения самооценки социальной значимости болезни

Влияние любого хронического соматического заболевания на социальный статус больного, его положение в обществе и микросоциальной среде, круг интересов, уровень притязаний издавна не вызывает сомнений у клиницистов.

Естественно, что хроническое соматическое страдание приводит к ломке привычного образа жизни и деятельности больного человека, необходимости формирования нового жизненного стереотипа.

При этом не так уж и важно насколько существенную роль в возникновении и течении данного заболевания можно отвести психогенным факторам, и можно ли его с уверенностью отнести к психосоматическим заболеваниям, или нет.

Самооценка больными влияния заболевания на их социальный статус является существенной частью «внутренней картины болезни», а следовательно и важной «точкой приложения» психотерапевтического воздействия на больного в процессе его реабилитации, ибо изменение отношения больного к своему страданию, наряду с купированием невротической симптоматики и воздействием на патогенетические механизмы психосоматического заболевания - одна из главных задач психотерапии в соматической клинике.

Вместе с тем, клинические наблюдения показывают, что разные больные зачастую вкладывают в это понятие совершенно разное содержание.

На основании опроса двух тысяч больных различными хроническими соматическими заболеваниями (А. И. Сердюк, 1994) был разработан формализованный опросник, позволяющий выделить и подвергнуть количественной оценке влияние болезни на разные сферы социального статуса больных.

Опросник включает 10 вопросов-утверждений и 5 вариантов ответов на них:

1) Из-за болезни я не могу работать с прежней работоспособностью, стал(а) слабым(ой), немочным(ой), сам(а) себе неприятен(а)…

  • Наверняка нет

  • Скорее нет

  • Затрудняюсь ответить

  • Пожалуй да

  • Безусловно да

2) Болезнь осложняет взаимоотношения в моей семье, чувствую, что надоел(а) родным со своей болезнью…

  • Наверняка нет

  • Скорее нет

  • Затрудняюсь ответить

  • Пожалуй да

  • Безусловно да

3) Из-за болезни приходится себя во многом ограничивать, боюсь употреблять спиртное, ограничиваю себя в еде, избегаю ходить в гости, отказываю себе в развлечениях…

  • Наверняка нет

  • Скорее нет

  • Затрудняюсь ответить

  • Пожалуй да

  • Безусловно да

4) Из-за болезни ухудшились отношения на работе, чувствую, что сотрудники стали хуже относиться ко мне, не сочувствуют, и даже придираются…

  • Наверняка нет

  • Скорее нет

  • Затрудняюсь ответить

  • Пожалуй да

  • Безусловно да

5) Считаю, что у меня меньше свободного времени, чем у здоровых людей, из-за болезни много времени уходит на лечение, больницы…

  • Наверняка нет

  • Скорее нет

  • Затрудняюсь ответить

  • Пожалуй да

  • Безусловно да

6) Из-за болезни не могу работать там, где хочу. Моя болезнь мешает мне занять лучшее положение в обществе, сделать карьеру…

  • Наверняка нет

  • Скорее нет

  • Затрудняюсь ответить

  • Пожалуй да

  • Безусловно да

7) После того, как заболел(а), замечаю изменения в своей внешности, стал(а) некрасивым(ой), неприятным(ой) для окружающих…

  • Наверняка нет

  • Скорее нет

  • Затрудняюсь ответить

  • Пожалуй да

Безусловно да

8) Моя болезнь сделала меня несчастным(ой), заставляет чувствовать себя не таким(ой), как все…

  • Наверняка нет

  • Скорее нет

  • Затрудняюсь ответить

  • Пожалуй да

  • Безусловно да

9) Моя болезнь мешает мне общаться с окружающими, чувствую, что отдаляюсь от людей…

  • Наверняка нет

  • Скорее нет

  • Затрудняюсь ответить

  • Пожалуй да

  • Безусловно да

10) Болезнь наносит мне значительный материальный ущерб, вынуждает тратить средства на лечение, не даёт возможности больше зарабатывать…

  • Наверняка нет

  • Скорее нет

  • Затрудняюсь ответить

  • Пожалуй да

  • Безусловно да

Один из двух последних вариантов ответов расценивается, как свидетельствующий о высокой, либо очень высокой значимости для данного больного влияния болезни на ту, или иную условно выделенную сферу его социального статуса (соответствующую номеру вопроса): 1) Ограничение ощущения силы и энергии; 2) Ухудшение отношения к больному в семье; 3) Ограничение удовольствий; 4) Ухудшение отношения к больному на работе; 5) Ограничение свободного времени; 6) Ограничение карьеры;7) Снижение физической привлекательности; 8) Формирование чувства ущербности; 9) Ограничение общения; 10) Материальный ущерб.

Расположение их в виде векторов на диаграмме позволяет более наглядно судить о степени социальной значимости заболевания для данного больного в целом, а также о тех направлениях, которые следует рассматривать, как «мишени» или «точки приложения» психотерапевтического воздействия в процессе его медико-социальной реабилитации.

Приложение 4

Тест дифференциальной самооценки функционального состояния (САН)

Опросник состоит из 30 строк, в каждой из которых представлены два полярных утверждения, из них 10 строк характеризуют самочувствие испытуемого (1, 2, 7, 8, 13, 14, 19, 20, 25, 26), 10 – активность (3, 4, 9, 10, 15, 16, 21, 22, 27, 28), 10 – настроение (5, 6, 11, 12, 17, 18, 23, 24, 29, 30).

Строки сгруппированы попарно: 1, 2 – самочувствие (С), 3, 4 – активность (А), 5, 6 – настроение (Н), и т. д.

Испытуемому даётся следующая инструкция: Перед Вами два ряда слов, представляющие те или иные особенности психического состояния. Каждый признак имеет два противоположных полюса. Вам необходимо критически оценить своё состояние в настоящий момент. Для этого сначала выберите полюс, к которому Вы относите своё состояние. Чем ближе к полюсу Вы зачеркнете цифру, тем больше данное качество у Вас выражено в настоящий момент.

«3» – зачёркивайте в том случае, если оно выражено сильно;

«2» – если выражено умеренно;

«1» – если выражено в наименьшей степени;

«0» – неопределённое положение, когда Вы не можете решить - к какому полюсу отнести своё состояние.

Над ответами долго не раздумывайте. Отвечать нужно быстро.

Имейте в виду, что в каждом ряду должна быть зачёркнута только одна цифра!

Самочувствие хорошее

3

2

1

0

1

2

3

Самочувствие плохое

Чувствую себя сильным

3

2

1

0

1

2

3

Чувствую себя слабым

Пассивный

3

2

1

0

1

2

3

Активный

Малоподвижный

3

2

1

0

1

2

3

Подвижный

Весёлый

3

2

1

0

1

2

3

Грустный

Хорошее настроение

3

2

1

0

1

2

3

Плохое настроение

Работоспособный

3

2

1

0

1

2

3

Разбитый

Полный сил

3

2

1

0

1

2

3

Обессиленный

Медлительный

3

2

1

0

1

2

3

Быстрый

Бездеятельный

3

2

1

0

1

2

3

Деятельный

Счастливый

3

2

1

0

1

2

3

Несчастный

Жизнерадостный

3

2

1

0

1

2

3

Мрачный

Напряжённый

3

2

1

0

1

2

3

Расслабленный

Здоровый

3

2

1

0

1

2

3

Больной

Безучастный

3

2

1

0

1

2

3

Увлечённый

Равнодушный

3

2

1

0

1

2

3

Взволнованный

Восторженный

3

2

1

0

1

2

3

Унылый

Радостный

3

2

1

0

1

2

3

Печальный

Отдохнувший

3

2

1

0

1

2

3

Усталый

Свежий

3

2

1

0

1

2

3

Изнурённый

Сонливый

3

2

1

0

1

2

3

Возбуждённый

Желание отдохнуть

3

2

1

0

1

2

3

Желание работать

Спокойный

3

2

1

0

1

2

3

Озабоченный

Оптимистичный

3

2

1

0

1

2

3

Пессимистичный

Выносливый

3

2

1

0

1

2

3

Утомляемый

Бодрый

3

2

1

0

1

2

3

Вялый

Соображать трудно

3

2

1

0

1

2

3

Соображать легко

Рассеянный

3

2

1

0

1

2

3

Внимательный

Полный надежд

3

2

1

0

1

2

3

Разочарованный

Довольный

3

2

1

0

1

2

3

Недовольный

Исчисления показателей самочувствия, активности и настроения осуществляется следующим образом:

Вначале необходимо перевести зачёркнутые цифры в соответствующие им оценочные баллы.

Для показателей самочувствия и настроения они шифруются по шаблону № 1:

цифры опросника – 3 2 1 0 1 2 3

соответствующие им баллы – 7 6 5 4 3 2 1

Для показателя активности – по шаблону № 2:

цифры опросника – 3 2 1 0 1 2 3

соответствующие им баллы – 1 2 3 4 5 6 7

После перевода зачёркнутых цифр в оценочные баллы по каждому показателю подсчитывается сумма баллов и делится на число полученных ответов (зачёркнутых цифр), что и представляет собою собственно показатель самочувствия, активности или настроения.

Показатели самочувствия ниже 5,4 балла, активности - ниже 5,0 балла, настроения – ниже 5,1 балла расцениваются как низкие (ниже нормы).

Приложение 5

Шкала реактивной и личностной тревожности Спилбергера-Ханина Шкала реактивной и личностной тревожности Спилбергера (C. D. Spielberger), адаптированная Ю. Л. Ханиным представляет собой весьма надёжный и информативный инструмент для измерения тревожности как свойства личности и как состояния в какой-либо определённый момент (в прошлом, настоящем, будущем).

Под личностной тревожностью понимается относительно устойчивая индивидуальная характеристика, черта, дающая представление о предрасположенности человека к тревожности, т. е. о его склонности воспринимать достаточно широкий круг ситуаций как угрожающие и реагировать на эти ситуации появлением состояния тревожности различного уровня.

Как реактивная диспозиция личностная тревожность «активизируется» при восприятии определённых «опасных» стимулов, связанных со специфическими ситуациями угрозы престижу, самооценке, самоуважению индивида.

Высокий показатель личностной тревожности даёт представление о высокой вероятности появления состояния тревожности у субъекта в ситуациях, где речь идёт об оценке его компетентности, подготовленности и воспринимаемых им как угрожающие. Эта группа людей обычно требует повышенного внимания со стороны врача.

Низкотревожные субъекты, напротив, не склонны воспринимать угрозу своему престижу, самооценке в широком диапазоне ситуаций. Вероятность возникновения у них состояния тревожности значительно ниже, хотя и не исключена в отдельных особо важных и личностно значимых случаях

Реактивная тревожность как состояние характеризуется субъективно переживаемыми эмоциями напряжения, беспокойства, озабоченности, «нервозности», сопровождающимися активацией вегетативной нервной системы. Состояние тревожности как эмоциональной реакции на стрессовую ситуацию может быть различной интенсивности и является достаточно динамичным и изменчивым по времени.

Высокий показатель реактивной тревожности косвенно свидетельствует о выраженном психоэмоциональном напряжении пациента. Этот показатель чутко реагирует на изменения психоэмоционального состояния больного в процессе лечения и является одним из наиболее удобных для оценки эффективности психотерапевтической коррекции.

Шкала Спилбергера-Ханина состоит из 40 вопросов, в том числе из 20 вопросов, характеризующих реактивную тревожность (опросник А) и ещё 20 вопросов, характеризующих личностную тревогу (опросник Б).

Испытуемому предлагается ответить на вопросы, указав, как он себя чувствует в данный момент (реактивная тревожность, 1–20 вопросы) и как он себя чувствует обычно (личностная тревожность, 21–40 вопросы).

На каждый вопрос возможны 4 варианта ответа по степени интенсивности реактивной тревожности (вовсе нет, пожалуй так, верно, совершенно верно) и по частоте выраженной личностной тревожности (почти никогда, иногда, часто, почти всегда).

Опросник «А»

Прочитайте внимательно каждое из приведённых ниже предложений и зачеркните соответствующую цифру справа в зависимости от того, как вы себя чувствуете в данный момент. Над вопросами долго не задумывайтесь, поскольку правильных или неправильных ответов нет.

Помните, что в каждой строке должна быть зачёркнута только одна цифра!

 

Вовсе нет

Пожалуй так

Верно

Совершенно верно

Я спокоен

1

2

3

4

Мне ничто не угрожает

1

2

3

4

Я нахожусь в напряжении

1

2

3

4

Я испытываю сожаление

1

2

3

4

Я чувствую себя спокойно

1

2

3

4

Я расстроен

1

2

3

4

Меня волнуют возможные неудачи

1

2

3

4

Я чувствую себя отдохнувшим

1

2

3

4

Я встревожен

1

2

3

4

Я испытываю чувство внутреннего удовлетворения

1

2

3

4

Я уверен в себе

1

2

3

4

Я нервничаю

1

2

3

4

Я не нахожу себе места

1

2

3

4

Я взвинчен

1

2

3

4

Я не чувствую скованности, напряжённости

1

2

3

4

Я доволен

1

2

3

4

Я озабочен

1

2

3

4

Я слишком возбуждён и мне не по себе

1

2

3

4

Мне радостно

1

2

3

4

Мне приятно

1

2

3

4

Опросник «Б»

Прочитайте внимательно каждое из приведённых ниже предложений и зачеркните соответствующую цифру справа в зависимости от того, как вы себя чувствуете обычно. Над вопросами долго не задумывайтесь, поскольку правильных или неправильных ответов нет.

Помните, что в каждой строке должна быть зачёркнута только одна цифра!

 

Почти никогда

Иногда

Часто

Почти всегда

Я испытываю удовольствие

1

2

3

4

Я обычно устаю

1

2

3

4

Я легко могу заплакать

1

2

3

4

Я хотел бы быть таким счастливым, как и другие

1

2

3

4

Нередко я проигрываю из-за того, что недостаточно быстро принимаю решения

1

2

3

4

Обычно я чувствую себя бодрым

1

2

3

4

Я спокоен, хладнокровен и собран

1

2

3

4

Ожидаемые трудности обычно очень тревожат меня

1

2

3

4

Я слишком переживаю из-за пустяков

1

2

3

4

Я вполне счастлив

1

2

3

4

Я принимаю всё слишком близко к сердцу

1

2

3

4

Мне не хватает уверенности в себе

1

2

3

4

Обычно я чувствую себя в безопасности

1

2

3

4

Я стараюсь избегать критических ситуаций и трудностей

1

2

3

4

У меня бывает хандра

1

2

3

4

Я доволен

1

2

3

4

Всякие пустяки отвлекают и волнуют меня

1

2

3

4

Я так сильно переживаю свои разочарования, что потом долго не могу о них забыть

1

2

3

4

Я уравновешенный человек

1

2

3

4

Меня охватывает сильное беспокойство, когда я думаю о своих делах и заботах

1

2

3

4

В зависимости от задач исследования каждый из опросников может применяться самостоятельно либо оба вместе. В последнем случае реактивная тревожность измеряется первой.

На заполнение обоих опросников обычно достаточно 15-20 минут. Для снижения вероятности образования установки на положительные или отрицательные вопросы в каждый из опросников включено примерно одинаковое число суждений, характеризующих высокую и низкую степень тревожности.

Ответ «1» на высокотревожные вопросы означает отсутствие либо лёгкую степень тревожности, а отметка «4» означает высокую тревожность. При обработке результатов бальные оценки в этих вопросах имеют обратную направленность.

В шкале реактивной тревожности это вопросы 1, 2, 5, 8, 10, 11, 13, 16, 19, 20; в шкале личностной тревожности это вопросы 21, 26, 27, 30, 33, 36, 39.

Уровень реактивной тревожности исчисляется по формуле:

Тр = Ерп – Еро + 50

Тр – показатель реактивной тревожности;

Ерп – сумма баллов по прямым вопросам (3, 4, 6, 7, 9, 12, 14, 15, 17, 18);

Еро – сумма баллов по обратным вопросам (1, 2, 5, 8, 10, 11, 13, 16, 19, 20).

Для исчисления уровня личностной тревожности применяется формула:

Тл = Елп – Ело + 35

Тл – показатель личностной тревожности;

Елп – сумма баллов по прямым вопросам (22, 23, 24, 25, 28, 29, 31, 32, 34, 35, 37, 38, 40);

Ело – сумма баллов по обратным вопросам (21, 26, 27, 30, 33, 36, 39).

Показатель, не достигающий 30 баллов, рассматривается, как свидетельствующий о низкой тревожности, от 31 до 45 баллов - умеренной, свыше 45 баллов - высокой.

Приложение 6

Самооценочная шкала депрессии (Self-Rating Depression – SDS)

Самооценочная шкала депрессии (Self-Rating Depression – SDS) (Zung, 1965), предназначенная для оценки выраженности депрессивных состоя­ний различного генеза, адаптирована в отделении наркологии Института им. В. М. Бехтерева (Рыбакова, Балашова, 1988). Методика чувствительна к клинически слабо выраженным эмоцио­нальным нарушениям, содержащим астенический компонент.

Шкала включает 20 пунктов - диагностических критериев депрессии, подразделяющихся на три группы: депрессивный аффект, физиологичес­кие проявления и психологические переживания, связанные с депрессив­ным аффектом. К последним относятся особенности самооценки, склон­ность к формированию интропунитивных реакций, особенности воспри­ятия актуальной жизненной ситуации и перспективы, межличностного взаимодействия, степень эмоциональной вовлеченности в текущую дея­тельность.

Испытуемый оценивает каждый пункт в соответствии со своим состо­янием в период тестирования по четырем градациям от «никогда или изредка» до «почти всегда или постоянно». После чего вычисляется сум­марная оценка по шкале. При этом менее депрессивный пациент будет иметь низкую суммарную оценку по шкале, а более депрессивный – более высокую. Интерпретацию показателей самооценочной шкалы депрессии кратко можно представить в виде таблицы.

Таблица. Интерпретация показателей самооценочной шкалы депрессии

Показатель шкалы

Характеристика состояния

Менее 50 баллов

В пределах нормы

50-59 баллов

Наличие минимальной, легкой депрессии

60-69 баллов

Наличие умеренной депрессии

70 или более баллов

Наличие выраженной депрессии

Вопросы

никогда

иногда

часто

почти

всегда

или всегда

1. Я чувствую подавленность и тоску

1

2

3

4

2. Утром я чувствую себя лучше всего

1

2

3

4

3. У меня бывают периоды плача или близости к слезам

1

2

3

4

4. У меня плохой ночной сон

1

2

3

4

5. Аппетит у меня не хуже обычного

4

3

2

1

6. Мне приятно смотреть на привлекательных женщин (мужчин), разговаривать с ними, находиться рядом

4

3

2

1

7. Я замечаю, что теряю вес

1

2

3

4

8. Меня беспокоят запоры

1

2

3

4

9. Сердце бьется быстрее, чем обычно

1

2

3

4

10. Я устаю без всяких причин

1

2

3

4

11. Я мыслю так же ясно, как всегда

4

3

2

1

12. Мне легко делать то, что я умею

4

3

2

1

13. Чувствую беспокойство и не могу усидеть на месте

1

2

3

4

14. У меня есть надежды на будущее

4

3

2

1

15. Я более раздражителен, чем обычно

1

2

3

4

16. Мне легко принимать решения

4

3

2

1

17. Я чувствую, что полезен и необходим

4

3

2

1

18. Я живу достаточно полной жизнью

4

3

2

1

19.Я чувствую, что другим людям станет лучше, если я умру

1

2

3

4

20. Меня до сих пор радует то, что радовало всегда

4

3

2

1

Приложение 7

Личностный опросник Айзенка (H. J. Eysenck)

Данная методика адаптирована в ЛНИПНИ им. В. М. Бехтерева и используется для выявления особенностей характера, которые получили название «экстраверсия», «интроверсия» и «нейротизм».

Для «экстравертов» наиболее характерны такие черты, как общительность, отзывчивость, непринуждённость, жизнерадостность, уверенность в себе, стремление к лидерству. Они имеют много друзей, оптимистически настроены, добродушно веселы, но иногда бывают вспыльчивы, несдержанны.

«Интроверты» в большинстве своём спокойны, уравновешены, рассудительны, осмотрительны, миролюбивы, контролируют свои поступки, действия их всегда продуманы, рациональны. Круг друзей небольшой, предпочитают книги, личные встречи, высоко ценят «эстетические нормы».

«Нейротики» отличаются нестабильностью, неуравновешенностью нервно-психических процессов, эмоциональной неустойчивостью, лабильностью вегетативной нервной системы, легко возбудимы. Для них характерны изменчивость настроения, сенситивность, а также тревожность, мнительность, медлительность, склонность к пессимизму, нерешительность.

Опросник состоит из 57 вопросов. Испытуемый в процессе заполнения опросника должен ответить на каждый вопрос либо утвердительно, либо отрицательно. 24 вопроса предназначены для выявления экстраверсии - интроверсии, 24 вопроса - нейротизма и 9 вопросов - для контроля достоверности ответов.

Инструкция:

Внимательно прочитайте каждый из предложенных вопросов и ответьте «да» или «нет», сделав отметку + в соответствующей колонке. Старайтесь отвечать быстро, не задумываясь. Помните, что «хороших» или «плохих» ответов здесь нет.

От точности и искренности Ваших ответов будет зависеть объективность результатов исследования, эффективность лечения и ценность рекомендаций.

Вопросы

ДА

НЕТ

  1. Часто ли Вы испытываете тягу к новым впечатлениям, к тому, чтобы «встряхнуться», испытать возбуждение?

  2. Часто ли Вы нуждаетесь в друзьях, которые Вас понимают, могут ободрить или утешить?

  3. Вы человек беспечный?

  4. Не находите ли Вы, что Вам очень трудно отвечать «нет»?

  5. Задумываетесь ли Вы над тем, как что- либо предпринять?

  6. Если Вы обещаете что-то сделать, всегда ли Вы выполняете свои обещания (независимо от того, удобно Вам это или нет)?

  7. Часто ли у Вас бывают спады и подъёмы настроения?

  8. Обычно Вы поступаете и говорите быстро, не раздумывая?

  9. Часто ли Вы чувствуете себя несчастным человеком без достаточных на то причин?

  10. Сделали бы Вы почти всё что угодно, на спор?

  11. Возникает ли у Вас чувство робости и смущения, когда Вы хотите завести разговор с симпатичной(ным) незнакомкой(цем)?

  12. Выходите ли Вы из себя, злитесь?

  13. Часто ли Вы действуете под влиянием минутного настроения?

  14. Часто ли Вы беспокоитесь из-за того, что сделали или сказали что-либо такое, чего не следовало делать, говорить?

  15. Предпочитаете ли Вы обычно книги встречам с людьми?

  16. Легко ли Вас обидеть?

  17. Любите ли Вы часто бывать в компании?

  18. Бывают ли у Вас иногда мысли, которые Вы хотели бы скрыть от других?

  19. Верно ли, что иногда Вы полны энергии так, что всё горит у вас в руках, а иногда совсем вялы?

  20. Предпочитаете ли Вы друзей иметь поменьше, но зато особенно близких Вам?

  21. Часто ли Вы мечтаете?

  22. Когда на Вас кричат, Вы отвечаете тем же?

  23. Часто ли Вас беспокоит чувство вины?

  24. Все Ваши привычки хороши и желательны?

  25. Способны ли Вы дать волю своим чувствам и вовсю повеселиться в компании?

  26. Считаете ли Вы себя человеком возбудимым и чувствительным?

  27. Считают ли Вас человеком живым и весёлым?

  28. Часто ли, сделав какое-нибудь важное дело, Вы испытываете чувство, что могли бы сделать лучше?

  29. Вы больше молчите, когда находитесь в обществе других людей?

  30. Вы иногда сплетничаете?

  31. Бывает ли, что Вам не спиться из-за того, что разные мысли лезут в голову?

  32. Если Вы хотите узнать о чём-нибудь, то Вы предпочитаете прочитать об этом в книге, нежели спросить?

  33. Бывает ли у Вас сердцебиение?

  34. Нравится ли Вам работа, которая требует постоянного внимания?

  35. Бывают ли у Вас приступы дрожи?

  36. Всегда бы Вы платили за провоз багажа на транспорте, если бы не опасались проверки?

  37. Вам неприятно находиться в обществе, где подшучивают друг над другом?

  38. Раздражительны ли Вы?

  39. Нравится ли Вам работа, которая требует быстроты действия?

  40. Волнуетесь ли Вы по поводу каких-то неприятных событий, которые могли бы произойти?

  41. Вы ходите медленно, неторопливо?

  42. Вы когда-нибудь опаздывали на свидание или на работу?

  43. Часто ли Вам снятся кошмары?

  44. Верно ли, что Вы так любите поговорить, что никогда не упустите случая побеседовать с незнакомым человеком?

  45. Беспокоят ли Вас какие ни будь боли?

  46. Вы бы чувствовали себя очень несчастным, если бы длительное время были лишены широкого общения с людьми?

  47. Можете ли Вы назвать себя нервным человеком?

  48. Есть ли среди Ваших знакомых люди, которые Вам явно не нравятся?

  49. Можете ли Вы сказать, что Вы весьма уверенный в себе человек?

  50. Легко ли Вы обижаетесь, когда люди указывают на Ваши ошибки в работе или на Ваши личные промахи?

  51. Вы считаете, что трудно получить настоящее удовольствие от вечеринки?

  52. Беспокоит ли Вас чувство, что Вы чём-то хуже других?

  53. Легко ли Вам удаётся внести оживление в довольно скучную компанию?

  54. Бывает ли, что Вы говорите о вещах, в которых не разбираетесь?

  55. Беспокоитесь ли Вы о своём здоровье?

  56. Любите ли Вы подшучивать над другими?

  57. Страдаете ли Вы от бессонницы?

 

 

После заполнения бланка с помощью шаблонов подсчитывают число отрицательных и положительных ответов на те, или иные вопросы.

16 вопросов первой группы (1, 3, 8, 10, 13, 17, 22, 25, 27, 39, 44, 46, 49, 53, 56) при утвердительном ответе свидетельствует об экстраверсии, при отрицательном - об интроверсии.

8 вопросов второй группы (5, 15, 20, 29, 32, 34, 37, 41, 51) при утвердительном ответе свидетельствуют об интроверсии, а при отрицательном ответе об экстраверсии.

Сумма положительных ответов на вопросы первой группы и отрицательных - второй и даёт показатель экстра-интровертированности личности испытуемого.

В интерпретации по Л. А. Ульяновой показатель в пределах 1-13 баллов свидетельствует об интровертированности (1-4 - значительно выраженной, 5-9 - выраженной, 10-13 - умеренно выраженной), 14-24 балла -об экстравертированности (14-17 - умеренно выраженной, 18-22 - выраженной, 23-24 - значительно выраженной).

24 вопроса третьей группы (2, 4, 7, 9, 11, 14, 16, 19, 21, 23, 26, 28, 31, 33, 35, 38, 40, 43, 45, 47, 50, 52, 55, 57) при утвердительном ответе свидетельствуют об эмоциональной лабильности (нейротизме), а при отрицательном - об эмоциональной стабильности.

Уровень нейротизма до 12 баллов (число положительных ответов третьей группы) расценивается как низкий; 12-15 баллов - умеренно выраженный; 16-19 - выраженный; свыше 19-ти баллов - значительно выраженный.

3 вопроса (6, 24, 36) при утвердительном ответе и 6 вопросов (12, 18, 30, 42, 54) при отрицательном ответе свидетельствуют о необъективности ответов, возможной установочности или несостоятельности самооценки, так как правильные ответы на вопросы могут быть однозначными, и представляют собой шкалу лжи.

При превышении 5 баллов по шкале лжи результаты исследования считаются необъективными.

Если показатель экстра-интровертированости является достаточно стабильной характеристикой личности больного и имеет значение лишь для выбора тактики поведения врача в процессе общения с ним, то показатель уровня нейротизма коррелирует с выраженностью психоэмоциональной напряжённости больного и помогает объективизировать эффективность психотерапии.

Приложение 8

Методика счёта по Крепелину (Е. Кraepelin) в модификации Шульте (R. Schulte)

Для изучения работоспособности-упражняемости и утомляемости больных с астеническими состояниями Е. Kraepelin ещё в 1895 году была предложена методика, суть которой в модификации R. Schulte состоит в изучении способности испытуемых максимально быстро и точно производить сложение в уме однозначных чисел за 8 тридцатисекундных отрезков.

Испытуемому даётся бланк с 8-ю рядами пар однозначных чисел и предлагается максимально быстро складывая пары в столбик, проставлять под ними последнюю цифру результата.

Например:

6 9 0 4 2 4 1

7 2 3 1 7 8 9

ответ:

3 1 3 5 9 2 0

343446624473489672987 4

259783247653447973892 4

385938426793747439729 7

954754898484729368949 4

954526737632865947479 3

298724844544972592267 4

923634789394892427578 4

747548697923497648349 6

863769294826944769376 2

989344567543489477973 4

585747269347429843758 3

346574355429624292725 8

523935328298942878543 5

349248529644767569864 7

496349486574932474983 8

847893937652443487392 4

По истечении каждых 30 секунд задания испытуемый по команде экспериментатора переходит на следующий ряд бланка.

После окончания задания подсчитывается количество произведённых арифметических операций и допущенных ошибок за каждый отрезок, вычерчиваются кривые работоспособности и ошибок, которые графически отражают равномерность и темп выполнения задания, наличие истощаемости (снижения числа операций и увеличения количества ошибок к концу задания), попыток концентрации активного внимания (временного увеличения числа операций и уменьшения ошибок на определённых отрезках задания), врабатываемости (постепенного увеличения числа операций и уменьшения количества ошибок).

Повторное проведение исследования и наложение графиков работоспособности позволяет также объективизировать сдвиги в психоэмоциональном состоянии соматических больных в процессе психотерапии.

При наложении графиков работоспособности различных групп больных наглядно демонстрируются различия в их психоэмоциональном состоянии.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Абрамова Г. С., Юдчиц Ю.А. Психология в медицине. – М.: «Кафедра-М», 1998.

  2. Александер Ф. Психосоматическая медицина. Принципы и практическое применение/ Пер. с англ. С. Могилевского.- М.: ЭКСМО-Пресс., 2000.- 352 с.

  3. Боллз Э.В. Учитесь жить с Синдромом Хрони­ческой Усталости. М., 1995.

  4. Бройтигам В., Кристиан П., Рад М. Психосоматическая медицина. М.: Гэотар Медицина, 1999. – 376 с.

  5. Бройтигам В., Кристиан П., Рад М. Психосоматическая медицина. М.: Гэотар Медицина, 1999. – 376 с.

  6. Исаев Д.Н. Психосоматические расстройства у детей: руководство для врачей. – СПб: Издательство «Питер», 2000. – 512 с.

  7. Исмагилов М.Ф., Якупов р.а., Якупова А.А. Головная боль напряжения. Казань: Медицина, 2001. – 132 с.

  8. Кабанов М.М., Личко А.Е., Смирнов В.М. Методы психологической диагностики и коррекции в клинике. – Л., 1983.

  9. Лакосина Н. Д.   Клиническая психология: Учебник для студ. мед. вузов. - М.: МЕДпресс-информ, 2003. – 415 с.

  10. Лурия Р.А. Внутренняя картина болезни и интрогенные заболевания. – М.: Медицина, 1977.

  11. Любан-Плоцца Б., Пельдингер В., Крегер Ф.. Психосоматический больной на приеме у врача. Санкт-Петербург. 1996. – 255с.

  12. Малкина-Пых И.Г. Психосоматика: Справочник практического психолога. – М.: Изд-во Эксмо, 2005. – 992 с.

  13. Мельченко Н.И. Клиническая психология. – Самара: Сам ГМУ, 2002. – 584 с.

  14. Менделевич В.Д. Клиническая и медицинская психология: Практичес­кое руководство. - М., 1999.

  15. Михайлов Б. В., Сердюк А. И., Федосеев В. А. Психотерапия в общесоматической медицине (клиническое руководство) / Под общ. ред. Б. В. Михайлова. – Харьков: Прапор, 2002. – 108 с.

  16. Николаева В.В. / Влияние хронической болезни на психику. М., 1987.

  17. Пезешкиан Н. Психосоматика и позитивная психотерапия. - М.: Медицина, 1996. – 464 с.

  18. Психология здоровья: Учебник для вузов/ Под ред.Г.С. Никифорова. – СПб.: Питер, 2003. – 607 с.

  19. Сидоров П.И., Парняков А.В. Введение в клиническую психологию. Учебник для студентов медицинских вузов. – М.: Академический Проект, Екатеринбург: Деловая книга, 2000.

  20. Смулевич А.Б. Психосоматические расстройства (клиника, терапия, организация медицинской помощи)// Психиатрия и психофармакотерапия. 2000. Т.2

  21. Соколова Е.Т. / Самосознание и самооценка при аномалиях личности. М., 1988.

  22. Табеева Г.Р., Вейн А.М. Хроническая ежедневная головная боль. Consilium Medicum Том I-N 2-1999 //

  23. Харди И. Врач, сестра, больной. Психология работы с больными. – Будапешт, 1981.

Список сайтов по психологии:

.

.ru

.ru

Российские библиотеки в глобальной сети Интернет

Российская Государственная библиотека (им. В.И.Ленина) (РГБ)
Российская национальная библиотека (Санкт-Петербург)
Российская Книжная Палата
Библиотека Администрации Президента Российской Федерации

Государственная Центральная Научная Медицинская библиотека

Библиотека Российской Академии наук

Библиотека по естественным наукам Российской Академии наук

Научная библиотека Московского Государственного Университета им. М.В. Ломоносова (МГУ)

Научная библиотека Новосибирского Государственного Университета

Научная библиотека Петрозаводского Государственного Университета

Научная библиотека Самарского Государственного Университета

Библиотека Саратовского Государственного Университета

Новосибирская Государственная Областная Научная Библиотека
/docs/about.html
Ярославская государственная областная универсальная научная библиотека им. М.А.Некрасова

Согласно мифу о происхождении эроса, который излагает Пла­тон в «Пире», люди первоначально были гермафродитами - двой­ственными «женско-мужскими» существами; они чувствовали в себе такую силу, что отважились восстать против богов. В наказание Зевс разделил их на два существа (мужское и женское) и обрек на необ­ходимость вечно стремиться друг к другу, чтобы вновь стать еди­ным целым, преодолеть противоположность, и осуществить жажду соединения.

При ретроспективном анали­зе и комплексном обследовании бывших узниц Освенцима установлено, что «лагерная аменорея» развилась во время пребывания в концлагере по­чти у 100% женщин и сохранялась в те­чение 1–5 лет после освобождения у 86,1%; у 19,7% женщин, попавших в концлагерь в возрасте 12–18 лет и на­ходившихся в нем на протяжении 3–5 лет, диагностирована первичная психо­генная аменорея (Glowacki С., 1976).

Классическим примером в этом плане является английская королева Мария Тюдор, которая умерла через 3 года после ложных родов, «съедаемая горем» по поводу отсутствия законного престолонаследника.

1

Смотреть полностью


Скачать документ

Похожие документы:

  1. Отчет имэифк об итогах научной работы за 2006 год и планах на 2007 год Ведущие научные школы

    Публичный отчет
    1.14. Работа, проводимая по развитию связей школы с производством, инновационными предприятиями и научными организациями. В рамках проведения научных исследований члены научного коллектива школы сотрудничают как с коллективами ведущих
  2. Программа кандидатского экзамена в аспирантуру по специальности

    Программа
    Настоящие вопросы кандидатского экзамена по специальности составлены в соответствии с программой кандидатского экзамена по специальности 14.00.18 – «Психиатрия», утвержденной Приказом Министерства образования и науки РФ № 274 от 08.
  3. Комплекс здоровья и творчества рекомендовано Федеральным агентством по физической культуре и спорту и коллегией Министерства образования и науки Республики Татарстан

    Книга
    В.К. Бальсевич - член-корреспондент РАО, д-р биол. наук, профессор РГУФК, шеф-редактор журнала «Физическая культура: воспитание, образование, тренировка»,
  4. Психология семьи и больной ребенок

    Книга
    В книге собраны новые и классические исследования по психологии внутрисемейных отноше­ний. Читатель сможет познакомиться с трудами отечественных и зарубежных специалистов (психи­атров, психологов, педагогов, логопедов), чьи профессиональные
  5. Психология (2)

    Документ
    Возрастная и педагогическая психология: Учеб. пособие для студентов всех специальностей педагогических вузов. — М.: Педа­гогическое общество России, 2003.

Другие похожие документы..