Поиск

Полнотекстовый поиск:
Где искать:
везде
только в названии
только в тексте
Выводить:
описание
слова в тексте
только заголовок

Рекомендуем ознакомиться

'Документ'
Отношения организации со СМИ. Аналитическая деятельность пресс-службы. Медиа-карта. Контент-анализ. Технологии взаимодействия со СМИ. Создание и осве...полностью>>
'Реферат'
В одной из январских пердач телекомпания ОРТ освещала форум высокоразвитых стран мира в г. Даос. Телекомментатор С.Доренко высказал мысль о том, что э...полностью>>
'Документ'
Визначати принципи організації інформаційного забезпечення комп’ютеризованих інформаційних систем в умовах технічного проектування, використовуючи ін...полностью>>
'Конкурс'
Церемония торжественного открытия 24 Московской международной книжной выставки-ярмарки при участии Международного симфонического оркестра «Глобалис», ...полностью>>

«Диамант» компьютеризированный неинвазивный мониторинг гемодинамики, дыхания и жидкостных секторов организма человека

Главная > Документ
Сохрани ссылку в одной из сетей:

«Диамант» компьютеризированный неинвазивный мониторинг гемодинамики, дыхания и жидкостных секторов организма человека.

Удобный, многоцелевой и точный прибор, предоставляющий максимальную информацию при минимальной стоимости.

Интра- и периоперационный мониторинг.

Синхронное измерение и отображение более 25 параметров гемодинамики, дыхания и гидратации тканей.

Измерение количества внеклеточной, внутриклеточной и общей жидкости.

Получение всех результатов измерений в реальном времени.

Долговременное хранение данных и полуавтоматическое ведение протокола мониторного контроля.

• Возможность оценки динамики изменений функциональ­ного состояния больного.

зао «ДИАМАНТ» МЕДИЦИНСКАЯ ТЕХНИКА

Режим "стоп-кадр" и регистрация любых полученных данных на обычной бумаге.

Защита от импульса дефибрилятора и электроножа.

Высокая экономическая эффективность.

Отсутствие повреждающего воздействия на пациента.

Простота освоения и использования прибора.

ЗАО "ДИАМАНТ"

194044 Санкт-Петербург, Б.Сампсониевсий пр. д.29 Б Тел.факс: (812) 542-9043, 542-9518, тел.(812)936-7437 E-mail: diamant@

Разрешение МЗ РФ пр.№4, от 28.09.1998 Лицензия В 560561 от09.12.1997 Лицензия Госстандарта РФ №758 от 11.04.2000 Сертификат соответствия РОСС RU.ME 48.800372 Сертификат утверждения типа RU.C39.001.А №6949 от 09.11.1999 Регистрация Госреестра средств измерений № 18868-99

АНЕСТЕЗИЯ И СИСТЕМНАЯ ГЕМОДИНАМИКА

Оценка и коррекция системной гемодинамики во время операции и анестезии

Издательство «Человек»

Санкт-Петербург

2000

УДК 617-089.5

Данные об авторе: Лебединский Константин Михайлович, 1967 года рождения, кандидат мед. наук, доцент кафедры анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии, главный анестезиолог-реаниматолог Центральной медсанчасти №122 Минздрава РФ.

Лебединский К.М.

Анестезия и системная гемодинамика (Оценка и коррекция системной гемодинамики во время опера­ции и анестезии). СПб: Человек, 2000. — 200 с.: ил.

В книге анализируется ситуация, сложившаяся в клинической анестезиологии в связи с массовым внед­рением новой техники и коренным пересмотром взглядов на соотношение инвазивного и неинвазивного мониторинга. Рассмотрены вопросы выбора главных переменных для мониторирования во время опера­ции и анестезии, выбора метода мониторинга, клинической оценки получаемых показателей, гемодинамической коррекции во время анестезии и анализа гемодинамики в контексте гомеостаза и энергети­ческого баланса организма. Книга имеет практическую направленность, предлагая конкретные алго­ритмы принятия решений и действий как в известных каждому анестезиологу, так и в более редких клини­ческих ситуациях.

Рецензенты: профессор Э.К. Цыбулькин и д.м.н. Н.Ю. Семиголовский.

ISBN 5-93339-009-7

© Лебединский К.М., 2000

© Издательство «Человек», 2000

ПРЕДИСЛОВИЕ..................................................................................................... 5

I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ И МОНИТОРИНГ КРОВООБРАЩЕНИЯ ВО ВРЕМЯ АНЕСТЕЗИИ........ 7

1. Основные гемодинамические параметры и их соотношения......................7

2. Методы мониторинга кровообращения ......................................................11

2.1. Анализ поглощения легкими газообразного индикатора .............13

2.2. Анализ разведения кровью жидкого индикатора...........................14

2.3. Методы визуализации объемов желудочков и эхолокации потоков .......20

2.4. Методы, основанные на измерении электропроводности тканей...22

2.5. Сопоставление методов измерения МОК.........................................24

3. Кровообращение и аэробный энергетический обмен.................................. 30

4. Материал и методы наших исследований .....................................................31

4.1. Клинический материал исследования............................................... 31

4.2. Методы и средства анестезии и интраоперационной интенсивной терапии...34

4.3. Методика искусственного кровообращения………………….. 34

4.4. Методы исследования.......................................................................34

4.4.1. Общеклинические методы исследования………………34

4.4.2. Специальные методы исследования.................................35

4.4.2.1. Технические средства и технологии………................. 35

4.4.2.2. Методы расчета производных показателей…………37

4.5. Архивация, обработка и представление результатов............39

5. Результаты наших исследований методов мониторинга гемодинамики.. 40

5.1. Импедансометрический мониторинг................................................ 40

5.1.1. Технологичность метода....................................................... 40

5.1.2. Клиническая характеристика метода .................................. 42

5.2. Катетеризация легочной артерии и метод термодилюции ............. 47

5.2.1. Клиническая характеристика метода……………………47

5.2.2. Методические приемы и рекомендации…………............49

5.3. Результаты сопоставления методов................................................52

5.4 Возможные подходы к повышению точности импедансометрического мониторинга .................................................. 54

5.4.1. Совершенствование алгоритма обработки реосигнала..... 54

5.4.2. Калибровка реографического мониторинга......................55

6. Заключение…………….........................………………………… 62

II. ГЕМОДИНАМИКА ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ И АНЕСТЕЗИИ ……….. 65

1. Гемодинамические эффекты препаратов и методик анестезии ........ 65

1.1. Ингаляционные анестетики .............................................................. 65

1.2. Неингаляционные гипнотики..............................................................69

1.3. Неингаляционные анестетики и аналгетики........... . ............... ... 72

1.4. Некоторые комбинации препаратов........... ......... .... …………… 77

1.5. Миорелоксанты…………................................................................ 78

1.6. Регионарные и комбинированные методики анестезии................. 80

1.7. Гемодинамические критерии выбора препаратов и методик......... 82

2. Интерпретация и коррекция гемодинамики во время анестезии .................84

2.1. Развитие подходов и основные проблемы........................................ 84

2.2. Гемодинамический профиль операции и анестезии….....................88

2.3. Коррекция гемодинамики во время операции и анестезии…..........91

3. Результаты наших исследований гемодинамики во время анестезии........ 98

3.1. Вводные замечания………….......................................................... 98

3.2. Гемодинамический профиль анестезии и операции….................... 98

3.2.1. Начальный этап анестезии………………………........................... 98

3.2.1.1. Индукция общей анестезии ................................................98

3.2.1.1.1. Индукция внутривенной анестезии.................... 100

3.2.1.1.2. Индукция комбинированной анестезии с ИВЛ.102

3.2.1.2. Центральные регионарные блоки………........................113

3.2.1.2.1. Спинапьная анестезия ....................................................113

3.2.1.2.2. Эпидуральная анестезия.........................................................116

3.3. Гемодинамика на этапе поддержания анестезии..............………118

3.3 1. Поддержание анестезии фентанилом в сочетании с ингаляцией закиси азота и паров фторотана .............................. 118

3.3.2. Поддержание анестезии фентанилом и аденозинтрифосфатом натрия в сочетании с ингаляцией закиси азота и паров фторотана .............................................................119

3 3.3. Поддержание анестезии аденозинтрифосфатом натрия в сочетании с ингаляцией закиси азота и паров фторотана...........120

3.3.4 Течение спинальной анестезии маркаином в сочетании с седацией диазепамом ..................................................................121

3.4. Клинические особенности аденозиновой аналгезии .................. 122

3.5. Коррекция гемодинамики во время операции и анестезии ........ 124

3.6. Трактовка гемодинамических инцидентов ...................................130

3.7. Оценка энергетической эффективности кровообращения ...........131

3.8. Опиоидная детоксикация под общей анестезией .......................... 133

4. Заключение.....................................................................……………………..134

III. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ И ИТОГИ ИССЛЕДОВАНИЯ........... 137

1. Оптимизация гемодинамического мониторинга.......................................137

2. Клиническая оценка и коррекция режима гемодинамики ....................... 141

3. Возможные направления дальнейших исследований ............................... 148

4. Заключение ........................................................................................................................... 150

ПРИЛОЖЕНИЕ................................................……………………………… 156

Основные обозначения и сокращения………............................................... 157

Список использованной литературы………………......................................158

Электронные базы данных, использованные в работе……………............ 200

Посвящаю моей маме - Ольге Григорьевне Лебединской.

ПРЕДИСЛОВИЕ

В нашей стране подходит к концу почти сорокалетний период развития анестезиологии, когда веду­щим критерием адекватности анестезии в повседневной практике были гемодинамические пока­затели, а из всего их широкого спектра в силу дефицита технической оснащенности наиболее употребительными оказывались артериальное давление, центральное венозное давление и частота сер­дечных сокращений. Постепенно внедряются в клинику современные методы гемодинамического мони­торинга, расширяется круг изучаемых показателей, выдвигаются и испытываются альтернативные крите­рии адекватности анестезии.

Клинические проблемы, возникающие в этой ситуации, могут быть сведены к трем узловым вопросам. Первый из них состоит в оптимизации подходов и технических средств оперативного контроля гемоди­намики во время операции и анестезии. В течение более чем четверти века "золотым стандартом" гемодиномического мониторинга за рубежом считался баллонный катетер Н. Swan и W. Ganz (1972), осо­бенно широко применяемый в США. Однако результаты последних лет продемонстрировали настолько значимое негативное влияние катетеризации легочной артерии (ЛА) на исходы и стоимость лечения (A. Connors Jr. et al., 1996), что в США раздаются призывы о моратории на методику до проведения специальных общенациональных исследований, а высказывания в пользу неинвазивного мониторинга звучат из уст такого видного энтузиаста катетеризации ЛА, Kokw.C. Shoemaker (1997). В качестве веду­щей неинвазивной альтернативы внимание привлекают прежде всего импедансометрические методы, в частности, развиваемая в нашей стране тетраполярная интегральная реография тела по М.И. Тищенко (1973). Новые возможности предоставляет связанный с внедрением компьютеров анализ реосигнала в реальном времени, открывающий путь к истинному неинвазивному гемодинамическому мониторингу (Н.Ю. Волков, И.П. Николаева, 1997). Однако использование метода нередко наталкивается на барь­ер сомнений в его точности, основанный на давних теоретических возражениях. Таким образом, вопрос о соотношении инвазивного и неинвазивного мониторинга гемодинамики и тем более о выборе метода в конкретном случае сегодня весьма далек от решения.

Второй вопрос касается места гемодинамических показателей среди критериев адекватности анесте­зии. Столь же традиционное, сколь и расплывчатое понятие гемодинамической стабильности, утратив теоретическую почву после открытия кетаминовой, а затем и серотонинергической аналгезии (A.Randich W.Maixner, 1984; Е.Г. Богданов, 1989), по-прежнему остается важной доминантой не только в мышле­нии практикующих анестезиологов, на и в научных исследованиях, сохраняя позиции ведущего критерия адекватности анестезии. Возникающие при этом коллизии можно было бы условно обозначить форму­лой: "Анестезия ради гемодинамики или гемодинамика ради анестезии?" Нередко бывает достаточно трудно разобраться, что же мы в действительности регулируем — целевой параметр (в данном случае уровень анестезиологической защиты пациента) или положение стрелки того из ее индикаторов, в дос­товерность показаний которого привыкли верить (F. Sagasti, 1989). Таким образом, вопрос о значимос­ти гемодинамических параметров как критериев адекватности анестезии остается открытым хотя бы в силу разнонаправленного характера гемодинамических сдвигов, свойственных различным видам анал­гезии.

Третья проблема состоит в неопределенности базовых клинических понятий нормы и оптимума примени­тельно к интраоперационной гемодинамике. Вводимое в последние годы в научный оборот понятие стресс-нормы также не отличается конкретностью и потому не проясняет дела (В.А. Гологорский, 1994). Осо­бенно ярким примером неясности целей регулирования представляется вопрос о динамике сердечного выброса во время операции и анестезии: методы обезболивания, закономерно приводящие к его росту, а следовательно, при прочих равных условиях, и к росту расхода мощности миокардом, считаются специфически показанными для профилактики его периоперационного инфаркта (Г.А. Шифрин, 1978; М. Yeager ef al., 1986). Предельно точно высказался ведущий советский специалист по моделированию кровообращения профессор В.А. Лищук (1991): "<...> проблема "что такое хорошо и что такое плохо" является, по моему мнению, ключевой для моделирования сердечно-сосудистой системы".

Целью нашей работы, отчетом о результатах которой является эта книга, было повышение безопасности анестезии путем оптимизации методов контроля и управления гемодинамикой во время ее проведения. При этом имелось в виду решение следующих основных задач. Прежде всего было необходимо построить ранговую шкалу параметров кровообращения, подлежащих мониторированию во время анестезии. Учитывая, что основным инструментом нашей повседневной ра­боты были компьютерные комплексы для реографического исследования, требовалось оценить совпаде­ние и воспроизводимость результатов термодилюционного и реографического методов определения сердечного выброса, а также точность неинвазивного реографического определения сердечного выб­роса как такового. Отсюда вытекала и разработка методики верификации результатов измерения МОК в клинических условиях. Наконец, итогом методической части работы должна была стать формулировка принципов выбора метода гемодинамического мониторинга во время анестезии, оптимизирующего со­отношение эффективности и риска.

Далее, применив избранные способы оценки, предполагалось охарактеризовать изменения централь­ной гемодинамики при типовых методиках общей и регионарной анестезии, выделив методики с наибо­лее стабильным гемодинамическим профилем, выдвинув по возможности функциональный критерий вы­бора между общей и регионорной анестезией по состоянию центральной гемодинамики, а также обо­сновать принципы рациональной коррекции эпизодов артериальной гипертензии во время анестезии. Имелась также в виду попытка обосновать представление о границах между нормой и патологией при­менительно к гемодинамике во время анестезии, уточнения места гемодинамических параметров среди критериев адекватности анестезии и — как итог прикладной части работы — выработки критерия (или критериев) оптимизации режима кровообращения во время анестезии. Уже из формулировки этих задач ясно, что их исчерпывающее решение — даже этапное — в рамках одной исследовательской программы вряд ли вообще возможно. Поэтому еще одну из своих задач мы видели в том, чтобы, помимо результатов собственных изысканий, широко и подробно представить здесь данные литературы, отражающие опыт многих десятилетий разностороннего исследования интраоперационной гемодинамики. Там, где это было возможно, мы стремились по первоисточникам отразить исто­рическую динамику взглядов, имена основоположников концепций и главные вехи хронологии — к счастью, современные средства обработки информации делают систематизацию огромных массивов дан­ных доступной одному человеку. В итоге в эту книгу вошел аннотированный библиографический спра­вочник по освещаемой проблеме, созданный с использованием возможностей Internet и многочислен­ных баз данных, поставляемых на лазерных компакт-дисках. Принципиальную основу работы составило развитие четырех главных идей, не вполне пока общеприня­тых и почерпнутых автором в разное время у своих учителей и коллег. Это прежде всего представление профессора Владимира Ильича Гордеева о физиологической значимости симпатического стрессорного ответа и опасностях, связанных с его «блокадой» и, с другой стороны, внимание доктора медицинских наук Никиты Юрьевича Семиголовского — известного специалиста по применению антигипоксантов в интенсивной терапии — к метаболической защите миокарда доже в ситуациях, требующих увеличения сердечного выброса. Важной доминантой стало родившееся в совместной работе и беседах с профес­сором-хирургом Борисом Ивановичем Мирошниковым понимание того факта, что полноценная анесте­зия, вполне защищая больного от операционной агрессии, тем самым выдвигается на первый план в качестве фактора агрессии фармакологической. Наконец, яркое впечатление оставил взгляд на про­блему адекватности анестезии главного хирурга ЦМСЧ № 122 доцента Валерия Иосифовича Ельсиновского: адекватность анестезии должна предполагать ее адекватность уровню агрессивности самого оперативного вмешательства. Иначе говоря, выбранные методики не должны занимать в шкале инвсзивности анестезиологических процедур более высоких позиций, чем те, что занимает операция в рейтинге хирургического риска.

Автор считает своим долгом выразить глубокую признательность не только научному консультанту рабо­ты профессору В.И. Гордееву, рецензентам книги профессору Э.К. Цыбулькину и д.м.н. Н.Ю. Семиголовскому, инициатору начального этапа исследований профессору Б.И. Мирошникову и профессору А.Ф. Романчишену, неизменно оказывавшему важную организационную поддержку, на и своим коллегам и сотрудникам Д.А. Захарову, А.Е. Карелову, И.Н. Меньшугину, Н.Ю. Волкову, В.Н. Горбачеву, В.И. Ельсиновскому, Л.М. Краснову, М.Г. Кузупееву, К.Ю. Красносельскому, О.В. Сероштановой, Р.А. Ибатуллину, Е.А. Гельвиг и Д.А. Семенову, без практической помощи и советов которых это исследо­вание было бы более трудным и менее приятным. Особая благодарность — А.В. Ахутиной, выполнившей рисунки в этой книге, и К.А. Баудису, без инициативы которого издание было бы невозможно.

КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ И МОНИТОРИНГ КРОВООБРАЩЕНИЯ ВО ВРЕМЯ АНЕСТЕЗИИ

1. Основные гемодинамические параметры и их соотношения

Представления современной физиологии об основных параметрах кровообращения, опреде­ляющих их факторах и соотношениях между ними в общем виде представлены на схеме (рис. 1).

Рисунок 1.

Минутный объем кровообращения (МОК, минутный объем сердца, производительность серд­ца, сердечный выброс — здесь и далее термины равнозначны) формируется как сумма ударных объемов крови (УОК, разовых производительностей сердца) за минуту. Последний показа­тель, в свою очередь, определяется, как видно из схемы, разностью фазовых объемов желудоч­ков в конце диастолы (конечно-диостолический объем, КДО) и конце систолы (конечно-систо­лический объем, КСО). Нормальные величины МОК составляют 4-6 л [95, 167, 189, 1245]. Чтобы нивелировать влияние размеров тела и сделать показатель более сравнимым, A. Grollman (1932, [682]) предложил сердечный индекс (СИ) — отношение МОК к площади поверхности тела (вюрме3.5±0.7л/м2/мин [208, 227, 1430]).

Конечно-диастолический объем (КДО) представляет собой последовательный результата) вли­вания крови под действием давления заполнения (центральное венозное давление для право­го, давление в легочных венах для левого сердца) в желудочек с заданной растяжимостью и б) активной "дозарядки" желудочка систолой предсердия. В норме вклад последнего компо­нента в МОК составляет около 15-20% [395, 591]. Диастолическая растяжимость желудочка зависит от его люзитропного статуса, т.е. пассивной механической жесткости [155]; существу­ет термин комппайенс (растяжимость — англ.) желудочка [395, 936]. С известной степенью упрощения можно, таким образом, записать:

Давление заполнения желудочка характеризует венозный возврат. В строгом смысле послед­ний показатель имеет размерность потока и для правого желудочка зависит от

а) соотноше­ния объема циркулирующей крови и тонуса венозного (емкостного) отдела сосудистого рус­ла, в норме содержащего 60-80% ОЦК [181, 221, 269, 1031],

б) градиента давлений меж­ду периферическими венами и правым предсердием [364, 894,1370] и

в) величины конеч­но-систолического объема (КСО), при котором начинается диастола.

Влияние КСО реали­зуется через величину пассивного напряжения стенки желудочка в начале диастолы, кото­рая, согласно закону P.-S. Laplace (1807), при прочих равных условиях прямо пропорцио­нальна кубическому корню КСО [395]. Таким образом, замыкая круг, КСО характеризует адекватность систолической функции приложенной преднагрузке. Соотношения для левого сердца принципиально аналогичны. Важно, что системный венозный возврат "точка опоры кровообращения" (A. Guyton, 1973 [695]) — направляется в правое сердце, тогда как сис­темная перфузия определяется левым. Это несоответствие, примером которого может быть рис. 2, вводит неоднозначные передаточные функции между параметрами правого и левого сердца [119, 292] и, таким образом, создает целый ряд рассмотренных далее клинико-физиологических проблем.

В зависимости от ритма КДО определяется либо суммой

а) объема, при котором эластическая тяга желудочка уравновешивается с давлением заполнения и

б) систолического объема предсер­дия, либо суммой того же систолического объема предсердия (б) с объемом, при котором диастола завершилась в силу начала систолы предсердий (а).

Последняя ситуация характеризует более частый ритм, а в пределе является механизмом падения УОК при тахикардии [240, 31 2, 395, 449, 1299, 1589]. Реализация одного из двух описанных вариантов зависит от того, достаточно ли время диастолы для уравновешивания эластичности желудочка с давлением заполнения (когда поток самостоятельно становится равным нулю), или следующая систола предсердий начинается при ненулевом потоке через атриовентрикулярные клапаны. Решающими входными параметра­ми при этом являются

а) величина давления заполнения,

б) растяжимость желудочка и

в) длитель­ность диастолы, т.е. разность длительности кардиоцикла (периода ритма сердца) и длительности механической систолы.

Длительность периода изгнания, в свою очередь, определяется соотношением сократимости (инотропного статуса) и постнагрузки, определяющей то давление в выходном тракте желудочка, против которого волокна миокарда совершают свою механическую работу. Инотропный статус, далее, зависит от

а) длины волокон (миофибрилл) в начале процесса сокращения и

б) суммы других факторов, влияющих на их функциональное состояние [1328].

Начальная длина миофибрилл, зависящая от их растяжения к концу диастолы, отражаетодну из современных тракто­вок понятия преднагрузки [760, 1577]: при прочих равных условиях именно она определяет величи­ну активной поверхности соприкосновения актиновых и миозиновых нитей саркомера в стартовых условиях сокращения [395]. Этот механизм называется гетераметрической регуляцией силы сокра­щений или механизмом О. Frank (1 895) — Е.Н. Starling (1918) [601, 1442] (хотя подобные зависи­мости выявлялись и в более ранних работах, например, [773]). Все остальные многочисленные факторы могут быть подразделены на:

а) постоянные для данного случая и

б) вариабельные и, возмож­но, управляемые.

Последняя группа объединяется понятием гомеометрической регуляции сократи­мости и подразумевает, в частности, реализуемые через текущий метаболический статус влияния на инотропизмхроно-, батмо- и дромотропизма сердца, системной доставки кислорода, коронар­ного кровотока и уровня субстратного обеспечения, вегетативные и фармакологические воздей­ствия и т.п. [102, 156, 189, 227, 591, 694].

Сложность оценки сократимости в клинике вытекает из необходимости абстрагироваться от влияний пред- и постнагрузки [318, 348, 633, 701, 702, 787, 1328, 1415]. Этого можно дос­тигнуть, построив для конкретного случая кривую или поверхность функции сердца в координа­тах соответствующих аргументов, аналогичную изображенной на рис. 2. Очевидно, что информативность такого графика прямо пропорциональна

а) объему выборки и

б) дисперсии значений входных параметров.

В итоге оценка сократимости окажется тем точ­нее, чем более нестабильна гемодинамика больного и чем более агрессивны терапевтические вмешательства: при этом еще остается открытым вопрос о динамике искомого показателя за время построения его характеристики. Фазовый характер влияния пред- и постнагрузки позво­ляет упростить решение, выбрав единый аргумент — давление в полости желудочка, и постро­ив, например, так называемую рабочую диаграмму сердца в координатах "давление-объем" (H.Straub,191 7 [1472]); однако оценка петли "давление-объем" для желудочков сердца недо­ступна в клинических условиях [348,1328].

Учитывая эти сложности, задачу обычно упрощают, исключая переменные анализом той фазы кардиоцикла, в которой они "не работают". Примером такого подхода является показатель dP/dt [92,11 88] — максимальная скорость подъема давления в желудочке, достигаемая в фазе изоволюмического сокращения. Клапаны сердца при этом закрыты, и если роль преднагрузки еще можно проследить через стартовые условия (объем крови, который "обжимает" сокращающийся миокард), то влияние постнагрузки исключено полностью [1328,1379]. Фрак­ция выброса (ФВ=УОК/КДО), как ясно из изложенного, характеризует не сократимость как таковую, а ее адекватность текущим величинам пред- и постнагрузки [1577]. В итоге, сегодня в клинике не существует общепризнанного показателя сократимости миокарда, что вызывает непрерывные поиски альтернатив [3 19, 348, 395, 1008,11 89, 1577]. Таким образом, КСО — результат динамического равновесия напряжения сокращающегося миокарда с создаваемым им давлением в выходном тракте. По аналогии с (1) имеем:

Точной мерой постнагрузки сегодня считают конечно-систолическое напряжение стенки желу­дочка, имеющее размерность давления [1036, 1577]. Давление в выходном тракте, также ха­рактеризующее постнагрузку желудочка, определяется скоростью изгнания крови в систолу и гидродинамическим сопротивлением сосудистой системы. Для характеристики последнего вво­дятся показатели общего сосудистого сопротивления; периферического (ОПСС) — для боль­шого круга кровообращения и легочного (ОЛСС) — для малого. Они определяются по анало­гии с законом G.S. Ohm (1826) для участка цепи как отношение разности давлений к создавае­мому ею потоку [572, 591] и зависят от



Скачать документ

Похожие документы:

  1. Научно-исследовательская работа студентов всегда являлась важной составляющей частью учебного процесса в нашем вузе. Первоначально она была оформлена только в виде кружков сно.

    Научно-исследовательская работа
    Научно-исследовательская работа студентов всегда являлась важной составляющей частью учебного процесса в нашем ВУЗе. Первоначально она была оформлена только в виде кружков СНО.
  2. Программа модернизации здравоохранения Хабаровского края 2011 год

    Программа
    Реализация территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Хабаровского края

Другие похожие документы..