Поиск

Полнотекстовый поиск:
Где искать:
везде
только в названии
только в тексте
Выводить:
описание
слова в тексте
только заголовок

Рекомендуем ознакомиться

'Анализ'
действующих схем реализации сельскохозяйственной продукции. Практические рекомендации развития рынков и создания эффективной системы сбыта сельскохоз...полностью>>
'Документ'
Актуальность работы. Конкуренция изделий машиностроения является одной из важных причин поиска новых решений при создании технологического оборудован...полностью>>
'Доклад'
Годовой доклад Enova за 2008 год: Поддержка для проектов по тепловой энергии и в области энергоэффективности являются наиболее экономически оправданн...полностью>>
'Заседание'
21 сентября 2011 года в 11-00 на 3 этаже в зале заседаний Думы состоится заседание комиссии по вопросам местного самоуправления в Самарской области, ...полностью>>

Учебное пособие Петрозаводск Издательство Петрозаводского университета 2004 удк 616. 89-07(075. 8)

Главная > Учебное пособие
Сохрани ссылку в одной из сетей:

Диагностика болезни Альцгеймера.

Применение современных подходов к диагностике деменций альцгеймеровского типа позволило повысить точность распознавания болезни Альцгеймера до 90 – 95%. Согласно диагностическим критериям Национального института неврологических заболеваний США NINDS-ADRDA, существует три уровня достоверности при постановке диагноза болезни Альцгеймера. Так, на основании клинической картины и результатов нейропсихологического исследования можно сделать вывод о возможной болезни Альцгеймера у данного пациента. При наличии данных о диффузной атрофии коры головного мозга, полученных с помощью компьютерной или магнитно-резонансной томографии, делается заключение о вероятной болезни Альцгеймера. Наконец, определенный диагноз этого заболевания может быть установлен только при наличии данных аутопсийного нейроморфологического исследования ткани головного мозга.

Диагностические критерии.

В соответствии с современными диагностическими рекомендациями (МКБ-10), диагноз болезни Альцгеймера (деменции альцгеймеровского типа) основан на наличии ряда обязательных признаков.

Таблица 1.1. Критерии диагностики болезни Альцгеймера по МКБ-10.

А. Синдром деменции - множественный дефицит когнитивных функций, который определяется расстройствами памяти (ухудшение запоминания новой и\или воспроизведения ранее усвоенной информации) и присутствием, по крайней мере, одного из следующих нарушений:

  • нарушение интеллектуальной деятельности (программирования деятельности, планирования, абстрагирования, способности к установлению причинно-следственных взаимосвязей);

  • афазия (нарушение способности к собственной речевой продукции или пониманию обращенной речи);

  • апраксия (нарушение способности к выполнению произвольных действий, несмотря на интактные моторные функции);

  • агнозия (невозможность распознавать или идентифицировать объекты, несмотря на сохранное сенсорное восприятие).

Б. Нарушения, как памяти, так и когнитивных функций выражены в степени, вызывающей снижение социальной или профессиональной адаптации больного по сравнению с прежним уровнем.

В. Течение заболевания характеризуется постепенным малозаметным началом и неуклонным прогрессированием слабоумия.

Г. Данные клинических и параклинических исследований указывают на то, что расстройства памяти и когнитивных функций не обусловлены каким-либо другим заболеванием или повреждением центральной нервной системы или системным заболеванием, а также состоянием интоксикации, в том числе медикаментозной.

Д. Признаки когнитивных расстройств выявляются у больных на фоне ясного сознания.

Алгоритм обследования.

При обнаружении признаков когнитивного дефицита, необходимо детальное обследование состояния пациента, которое должно включать в себя следующие компоненты:

  1. Исследование психического статуса;

  2. Оценка анамнестических данных;

  3. Нейропсихологическое обследование.

При исследовании высших психических функций (память, внимание, речь, гнозис, праксис и др.) возможно применение двух основных подходов. Первый из них подразумевает использование простых когнитивных тестов для скрининга интеллектуально-мнестических функций. Наиболее часто в настоящее время применяется шкала Mini-Mental State Examination –минимальная шкала оценки психического состояния. Подробное описание шкалы и методики ее использования см. в приложении. В целом, данная шкала и подобные ей инструменты предназначены для предварительного распознавания возможной деменции. Поэтому применение такой скринирующей шкалы позволяет дать лишь ориентировочную оценку состояния и не может заменить собой дальнейшего, более тщательного исследования с применением нейропсихологических тестов.

Другой подход заключается в детальном или развернутом нейропсихологическом исследовании. В этом случае нейропсихолог, используя специально разработанные тесты, оценивает состояние таких высших психических функций как память, экспрессивная и импрессивная речь, письмо, счет, внимание, динамический праксис, зрительный гнозис, схема тела, пространственно-конструктивная деятельность и другие функции. Данный вид обследования пациентов является гораздо более длительным и трудоемким, он требует специальных знаний и навыков, однако его значимость для диагностики ранних симптомов болезни и их разграничения с начальными проявлениями других ослабоумливающих процессов, с одной стороны, и для дифференцирования с возрастным снижением памяти, с другой, трудно переоценить. В настоящее время этот подход считается наиболее эффективным для раннего распознавания болезни Альцгеймера.

  1. Лабораторные методы обследования.

Они позволяют, как оценить общее состояние здоровья пациента, так и исключить другие возможные причины когнитивного снижения. У больного с вероятным диагнозом болезни Альцгеймера необходимо проведение следующих лабораторных тестов: клинический анализ крови, биохимический анализ крови (оценка функции печени и почек), электролитный состав крови, уровень кальция в крови, уровень тиреоидных гормонов, уровень витамина B12. Обязательным является также выполнение ЭЭГ, электрокардиографии.

  1. Методы нейровизуализации.

Методы прижизненной визуализации структурных и функциональных изменений в головном мозге в настоящее время все более широко используются в диагностике болезни Альцгеймера. Сейчас на смену компьютерной и магнитно-резонансной томографии, позволяющим выявить нарушения на структурном уровне (атрофия, очаги деструкции или изменения плотности вещества головного мозга и др.) постепенно приходят более современные методы, предназначенные для оценки функционального состояния структур головного мозга (позитронно-эмиссионная томография, однофотонная эмиссионная компьютерная томография, функциональная магнитно-резонансная томография). В течение последних лет установлены надежные нейровизуализационные критерии диагностики заболевания.

В настоящее время возрастает интерес исследователей и клиницистов к возможности использования МРТ как метода дифференциальной диагностики и измерения скорости прогрессирования болезни Альцгеймера. В качестве одного из наиболее ранних и патогномоничных признаков болезни Альцгеймера признается атрофия гиппокампа (рис. 3.3.).

Рис. 3.3. Атрофия гиппокампа на МРТ-томограмме.

Было установлено, что определяемые с помощью томографии атрофические изменения гиппокампа коррелируют с выраженностью когнитивного снижения. Более того, у некоторых пациентов появление гиппокампальной атрофии даже опережает развитие клинических симптомов деменции и может быть выявлено еще на стадии так называемого «мягкого когнитивного снижения».

Этот признак является не только ценным критерием для дифференциального диагноза, но и надежным индикатором прогрессирования болезни. У пациентов с установленным диагнозом болезни Альцгеймера, снижение объема гиппокампа составляет около 5 % в год.

Развитие атрофических изменений в коре головного мозга подчиняется определенным закономерностям. В начале развития болезни Альцгеймера патологические изменения обнаруживаются в пределах гиппокампальной области, затем они постепенно распространяются на неокортекс, в конечном итоге вовлекая весь головной мозг (рис. 3.4). Хотя диффузная атрофия не является определенным или уникальным отличием БА от других деменций, объем потери мозговой ткани, несомненно, коррелирует со степенью познавательного снижения. Объемная МРТ – одна из модификаций магнитно-резонансной томографии, также широко применяемая для оценки прогрессирования мозговых изменений, основана на компьютеризированном сравнении объема мозговой ткани при последующих исследованиях одного и того же пациента. Этот метод позволяет, во-первых, выявить области мозга, которые вовлекаются в атрофический процесс при каждом последующем исследовании, а во-вторых – количественно оценить объем мозговой ткани, утраченной в промежуток времени между исследованиями. В среднем, пациенты с БА теряют около 3 % объема мозговой ткани в год.

Рис 3.4. Распространение патологических изменений в головном мозге (схема).

Применение позитронной эмиссионной томографии (PET) и однофотонной эмиссионной томографии (SPECT) позволяет в типичных случаях выявить билатеральные признаки снижения метаболизма глюкозы и уменьшения регионального мозгового кровотока в задних височно-теменных областях мозга (рис. 3.5.).

Рис. 3.5. Уровень метаболизма глюкозы, выявляемый с помощью позитронной эмиссионной томографии: слева – здоровый головной мозг, справа –головной мозг пациента с болезнью Альцгеймера (стадия умеренно выраженной деменции). Отчетливо видно билатеральное снижение уровня поглощения глюкозы в коре головного мозга, особенно в задних ее отделах.

Трудно переоценить важность ранней диагностики болезни Альцгеймера. Известно, что некоторые применяемые в настоящее время препараты могут замедлить прогрессирование когнитивных нарушений у большинства больных. Однако их эффективность оказывается достаточной только на ранних стадиях течения заболевания, применение же этих средств на фоне далеко зашедших изменений в головном мозге является бесперспективным. Та же закономерность касается и так называемых дополнительных симптомов при деменциях альцгеймеровского типа. Эффект при лечении психопатологических расстройств, будь то депрессивные, либо бредовые синдромы, является наиболее быстрым и полным, если терапия начата на ранней стадии заболевания. Не следует забывать и о том, что родственники больного также только выиграют оттого, что деменция будет диагностирована на ранних этапах своего развития. Это даст членам семьи больше времени для разработки жизненных планов и стратегий.

Дифференциальный диагноз.

  1. Сосудистая деменция.

Необходимость разграничения болезни Альцгеймера с сосудистой деменцией может возникнуть довольно часто, учитывая высокую распространенность сосудистых заболеваний головного мозга в популяции. Дифференциальная диагностика в этих случаях должна основываться на всесторонней клинической оценке больного. При сосудистой деменции в анамнезе можно обнаружить такие виды патологии как гипертоническая болезнь, сахарный диабет, атеросклероз, васкулиты, сердечные аритмии, окклюзирующие заболевания магистральных артерий головы. Особенно важным может оказаться выявление в анамнезе ишемических мозговых эпизодов – инсультов или транзиторных ишемических атак. Сам синдром деменции развивается остро или «ступенеобразно», обычно после нескольких или, реже, одного нарушения мозгового кровообращения с появлением характерных неврологических расстройств или эпизодов помрачения сознания. В последующем нарастание когнитивного дефицита носит пошаговый характер, и тесно связано с прогрессированием основного (сосудистого) заболевания. При затруднениях на клиническом уровне диагностики, полезным может оказаться применение Шкалы церебральной ишемии Hachinski (см. приложение). Последнюю точку в дифференциации этих заболеваний ставит обследование больного с помощью компьютерной или магнитно-резонансной томографии. Для сосудистой деменции характерно наличие очагов изменений плотности вещества головного мозга, локализующихся, как в коре, так и в подкорковых областях, либо диффузное снижение плотности подкоркового белого вещества (лейкоараиозис).

  1. Депрессивная псевдодеменция.

Давно известным является факт большей выраженности когнитивных расстройств при депрессии в позднем возрасте, по сравнению с более молодыми пациентами. Для разграничения этих состояний необходимо учитывать анамнестические данные, в том числе данные о начале заболевания и основных закономерностях его развития. Так, депрессивный эпизод обычно имеет более или менее очерченное начало – больной или его родственники могут указать его время с точностью до недели. При болезни Альцгеймера заболевание начинается настолько малозаметно, что попытки точно его датировать чаще всего оказываются безуспешными.

При оценке психического состояния может обратить на себя внимание отношение больного к своему когнитивному дефициту. Если депрессивный больной склонен признавать наличие у себя расстройств памяти и даже преувеличивать их тяжесть, то пациент с болезнью Альцгеймера, скорее всего попытается их скрыть или вообще будет отрицать их наличие. Например, при просьбе врача назвать текущий год, депрессивный больной, вероятно, скажет «не знаю», в то время как дементный пациент, не колеблясь, ответит «1972-й». наиболее трудной в плане дифференциальной диагностики может оказаться ситуация, когда депрессия возникает на фоне уже существующей деменции или сопровождает ее развитие (следует иметь в виду тот факт, что депрессии развиваются у 40% больных с деменциями альцгеймеровского типа). В этом случае довольно надежным критерием является обнаружение на томографических снимках характерных атрофических изменений, что подтвердит диагноз болезни Альцгеймера.

  1. Опухоли головного мозга.

Общими симптомами для опухолей головного мозга и деменций альцгеймеровского типа являются нарушения высших психических функций, расстройства памяти, изменения аффективной сферы. Тем не менее, опухоли головного мозга характеризуются появлением уже на ранних этапах болезни выраженных общемозговых нарушений (головная боль, тошнота, рвота, головокружение), а также очаговых неврологических симптомов и судорожных припадков. Если эти проявления появляются раньше собственно когнитивных расстройств, следует провести тщательное обследование пациента, включающее эхоэнцефалографию, ЭЭГ, КТ или МРТ, исследование глазного дна. При наличии подозрения на объемный процесс в головном мозге решение об обследовании пациента должно приниматься в кратчайшие сроки, поскольку своевременно начатое лечение может оказаться критически важным для продления его жизни.

Этиология и патогенез болезни Альцгеймера.

Взгляды на этиологию деменций альцгеймеровского типа.

Происхождение болезни Альцгеймера продолжает оставаться одной из самых больших загадок современной медицины. По мере публикации результатов исследований растет число теорий происхождения этого заболевания, но ни одна из них до сих пор не может дать последовательного объяснения его причин. По сути дела, этиология заболевания, за исключением относительно редких “семейных” (наследственно обусловленных) форм, до сих пор остается неизвестной.

Согласно наиболее распространенной точке зрения, этиология деменций альцгеймеровского типа обусловлена сложной комбинацией генетических и средовых факторов. Генетические факторы играют важную роль в патогенезе болезни Альцгеймера. При семейных формах БА (около 5% всех случаев) заболевание вызвано мутациями генов в хромосомах 21, 14 и 1, причем наследственная передача осуществляется по аутосомно-доминантному типу. Каждая из этих мутаций приводит к повышенной продукции бета-амилоида – патологического белка, обнаруживаемого затем в нейритических бляшках Начало семейной формы обычно приходится на пресенильный возраст. Несмотря на наследственно обусловленную причину заболевания, его течение подвержено влиянию также и средовых факторов. Согласно статистическим данным, почти 50% людей с семейной историей болезни Альцгеймера сами страдают этим заболеванием, дожив до возраста 70 и старше. Определенные генотипы ответственны за развитие различных возрастных форм БА. Так, наличие эпсилон-4 аллели аполипопротеина Е на 19-й хромосоме повышает риск развития поздней формы болезни Альцгеймера – сенильной деменции.

Несмотря на то, что точная причина болезни Альцгеймера пока неясна, к настоящему времени установлены факторы риска для ее развития. Помимо семейной истории деменций альцгеймеровского типа, к ним относятся поздний возраст (см. данные по эпидемиологии БА), женский пол, низкий уровень образования. Возможными (хотя и не доказанными) факторами риска являются работа в условиях производства алюминия, наличие в анамнезе частых или серьезных психотравмирующих событий, черепно-мозговые травмы.

Наряду с факторами риска, выделены также и факторы защиты, снижающие вероятность развития заболевания. К ним относят наличие эпсилон-2 аллели аполипопротеина Е, высокий уровень образования, длительный прием нестероидных противовоспалительных средств, а также замещающей гормональной терапии эстрогенами. Точный механизм действия данных протективных факторов пока не нашел своего окончательного объяснения.

Гистопатологические изменения.

Классические нейроморфологические признаки болезни Альцгеймера включают в себя наличие патологических изменений ткани головного мозга в виде сенильных бляшек и нейрофибриллярных сплетений. Эти структуры можно обнаружить в большинстве областей новой коры, а также в гиппокампе, миндалине, некоторых таламических и гипоталамических ядрах, голубом пятне, ядре дорсального шва и ядрах холинергической системы основания переднего мозга. Нейрофибриллярные сплетения представляют собой нарушение нормальной фибриллярной структуры (цитоскелета) нейрона (рис. 3.6.). Электронно-микроскопические исследования продемонстрировали, что эти элементы состоят преимущественно из пар нейрофиламентов, скрученных относительно друг друга. Нейрофибриллярные сплетения могут либо обнаруживаться в небольших количествах в цитоплазме клетки, либо полностью занимать объем тела нейрона, замещая собой нормальные органеллы. Эти структуры могут также иногда визуализироваться в межклеточном пространстве, представляя собой остатки погибших клеток. Нейрофибриллярные сплетения состоят преимущественно из патологической формы тау-протеина – белка аксональных микротубул. Тау-протеин представляет собой сложный комплекс белковых субстанций, который в нормальных условиях включен в процесс полимеризации тубул и стабилизации микротубул. При избыточном фосфорилировании тау-протеина (6-8 сайтов фосфорилирования вместо 2-3), он переходит в патологическую форму, которая и принимает участие в образовании нейрофибриллярных сплетений.

Рис. 3.6. Нейрофибриллярные сплетения (гистологический срез ткани коры головного мозга на уровне гиппокампа).

Второй диагностически важный нейроморфологический компонент деменций альцгеймеровского типа представлен т.н. сенильными бляшками (рис. 3.7.). Они представляют собой агрегированные скопления бета-амилоида в межклеточных пространствах коры головного мозга. Эти образования обладают нейротоксическим действием, приводя к развитию дегенерации нейронов, расположенных в непосредственной близости. Бета-амилоид образуется в результате модификации молекулы другого белка - b-АРР (белок-предшественник бета-амилоида). Уже упоминавшиеся генетические нарушения ведут к гиперпродукции бета-амилоида, запуская таким образом, процесс нейрональной дегенерации.

Рис. 3.7. Сенильные бляшки (срез ткани головного мозга больного на стадии умеренно выраженной деменции).

Таким образом, амилоидогенез (сенильные бляшки) и патологическое накопление тау-протеина (нейрофибриллярные сплетения) признаются в настоящее время ключевыми факторами в возникновении и развитии нейронной дегенерации при болезни Альцгеймера. Доказано, в частности, что развитие указанных патологических изменений коррелирует с нарастанием когнитивного дефицита при развитии клинических симптомов деменции.

Другими нейроморфологическими феноменами, обнаруживаемыми в головном мозге больных деменциями альцгеймеровского типа, являются утрата синапсов, грануловакуолярная дегенерация нейронов гиппокампа и бета-амилоидная ангиопатия. Их роль в патогенезе заболевания пока что ясна не полностью.

Холинергическая система.

Важным компонентом патогенеза болезни Альцгеймера считается также снижение активности ацетилхолина. Посмертные исследования позволили наглядно продемонстрировать утрату холинергических нейронов основания переднего мозга и коры, а также снижение уровня холинацетилтрансферазы – фермента, ответственного за синтез ацетилхолина. Степень этого холинергического дефицита коррелирует с выраженностью когнитивных симптомов деменции. Следует добавить, что современные медикаментозные методы лечения болезни Альцгеймера основаны на восполнении дефицита ацетилхолина в коре головного мозга.

Вопросы для контроля знаний.

  1. Деменции альцгеймеровского типа включают в себя группу заболеваний, ранее описывавшихся под названиями:

а) болезнь Альцгеймера

б) сенильная деменция

в) мультиинфарктная деменция

г) старческое слабоумие

д) все перечисленное верно

е) верны варианты а, б и г

2. Болезнь Альцгеймера с поздним началом обычно дебютирует в возрасте:

а) после 55 лет

б) после 65 лет

в) после 75 лет

г) после 85 лет

3. К дополнительным симптомам при болезни Альцгеймера относят:

а) бред

б) депрессию

в) нарушения речи, гнозиса и праксиса

г) дезориентировку во времени и пространстве

д) верны ответы а и б

е) верны ответы а, б и г

4. Течение деменций альцгеймеровского типа характеризуется:

а) постепенным началом и неуклонным прогрессированием

б) возможностью развития периодов «плато»

в) развитием психотических эпизодов на ранних этапах заболевания

г) верны варианты а и б

д) верны все варианты

5. Обязательным для достоверного диагноза болезни Альцгеймера является:

а) наличие диффузной мозговой атрофии на томограммах

б) наличие множественного дефицита познавательных функций

в) обнаружение при аутопсическом исследовании сенильных бляшек и нейрофибриллярных сплетений

г) наличие воспалительных изменений в ликворе

6. К диагностическим критериям болезни Альцгеймера не относятся:

а) признаки помрачения сознания

б) постепенное и неуклонное нарастание когнитивного дефицита

в) наличие расстройств высших психических функций

г) начало в возрасте после 65 лет

д) правильные ответы а и г

7. Ранними признаками БА, выявляемыми с помощью компьютерной или магнитно-резонансной томографии, являются:

а) диффузная атрофия коры больших полушарий

б) атрофия гиппокампа

в) атрофия подкоркового белого вещества

г) атрофия энторинальной коры

д) атрофия лобных отделов коры

8. Для дифференциальной диагностики между сосудистой деменцией и деменциями альцгеймеровского типа имеют значение:

а) особенности начала и последующего течения заболевания

б) наличие или отсутствие ишемических мозговых эпизодов в анамнезе

в) характерные изменения, выявляемые при КТ или МРТ-исследовании

г) особенности неврологического статуса больных

д) все перечисленное

9. Достоверными нейроморфологическими маркерами болезни Альцгеймера являются:

а) сенильные бляшки

б) снижение синтеза ацетилхолина

в) нейрофибриллярные сплетения

г) все перечисленное

д) верны варианты а и в

10. К факторам риска развития болезни Альцгеймера относят:

а) характерологические изменения

б) поздний возраст

в) наличие наследственной отягощенности

г) нарушения мозгового кровообращения в анамнезе

д) верны варианты б и в

е) все перечисленное верно



Скачать документ

Похожие документы:

  1. Сургутский государственный университет

    Бюллетень
    Биофизические и нейрокибернетические методы в хроноэкологии человека на Севере [Электронный ресурс] : учебно-методическое пособие / Департамент образования и науки Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, ГОУ ВПО "Сургутский
  2. Бюллетень новых поступлений за декабрь 2010 года (2)

    Бюллетень
    Теория систем и системный анализ [Текст] : учебник для вузов, обучающихся по направлению подготовки 010502 (351400) "Прикладная информатика" / В.
  3. Бюллетень новых поступлений за январь 2011 года (1)

    Бюллетень
    Информатика [Текст] : базовый курс : учебное пособие для студентов высших технических учебных заведений / под ред. С. В. Симоновича. - 2-е изд. - М. [и др.

Другие похожие документы..