Поиск

Полнотекстовый поиск:
Где искать:
везде
только в названии
только в тексте
Выводить:
описание
слова в тексте
только заголовок

Рекомендуем ознакомиться

'Закон'
[У тексті Декрету слова "іноземна валюта" у відповідному відмінку замінено словами "вільно конвертована валюта, крім валюти країн СНД&q...полностью>>
'Сказка'
Туве Янссон. Повести о муми – троллях: «Маленькие тролли и большое наводнение», «Муми-тролль и комета», «Шляпа волшебника», «Опасное лето», «Мемуары ...полностью>>
'Документ'
например: 125.00; 45.; 15.50; 260.4; 11. (если не указана, то платежным документом оплачивается вся перевозка, включая сборы). При оплате платежным до...полностью>>
'Документ'
Сложная экологическая и социальная обстановка, постоянное психоэмоциональное напряжение, общее снижение иммунитета под действием вредных факторов веду...полностью>>

Некоторые аспекты диагностики и лечения хирургических инфекций мягких тканей у детей 14. 00. 35 детская хирургия

Главная > Автореферат
Сохрани ссылку в одной из сетей:

26

На правах рукописи

ГОЛОВАНЕВ МАКСИМ АЛЕКСЕЕВИЧ

НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ У ДЕТЕЙ

14.00.35 – детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

МОСКВА – 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Смирнов Алексей Николаевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Поддубный Игорь Витальевич

Московский государственный медико-стоматологический университет

Доктор медицинских наук, профессор

Машков Александр Евгеньевич

МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского

Ведущая организация: ГУ Научный Центр Здоровья Детей РАМН

Защита состоится «19» января 2008 года в 14.00 часов на заседании диссертационного Совета Д 208.072.02 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан «17»декабря 2008 года

Ученый секретарь

диссертационного Совета,

д. м. н., профессор Котлукова Н. П.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Острая гнойная инфекция до настоящего времени составляет значительную часть хирургической патологии в детском возрасте. Ряд вопросов в области хирургических инфекций досконально изучен, разработаны четкие диагностические и лечебные алгоритмы, достигнуты значительные успехи в разработке и применении мощных антибактериальных препаратов (Абаев Ю., К., Адариченко А. А., 2004).

Несмотря на это, остается ряд проблем, далеких от своего решения.

В первую очередь это неадекватная, а порой просто бесконтрольная и бессмысленная, антибактериальная терапия, которая с одной стороны приводит к появлению флоры характеризующейся множественной устойчивостью к антибиотикам, с другой – к атипичному течению гнойно-воспалительных процессов, что затрудняет диагностику и приводит к несвоевременному и нерациональному лечению (Баиров Г. А., Рошаль Л. М., 1991; Абаев Ю. К., Найчук И. И., Ивсин А. В., 1996; Белобородова Н. В., 1996; Исаков Ю. Ф., Белобородова Н. В., 2001; Ball P., Geddes A., Rolinson G., 1997, Hurlimann R., Sennhaesre F. H., 2006).

Ряд хирургических инфекций, хорошо изученных у взрослых пациентов, остается крайне скудно освещен в рамках детского возраста. Так, например, проблеме острого мастита у взрослых посвящено огромное количество исследований. Работы, посвященные нелактационному маститу у детей среди как отечественных, так и зарубежных авторов единичны, и охватывают в основном подростковый возраст старше 14 лет. Исследований этой проблемы у детей и подростков до 15 лет практически нет. Несмотря на бурное развитие в последние десятилетия различных методов объективной визуализации в медицине по данным доступной нам отечественной и зарубежной литературы отсутствуют сообщения о связи и частоте возникновения острого нелактационного мастита у девочек периода полового созревания с наличием пубертатной кистозной трансформации ткани молочной железы. Практически не описана взаимосвязь между изменениями в гормональном статусе в этот период жизни и развитием нелактационного мастита, в связи с чем, большинство авторов рассматривают нелактационный мастит как банальную гематогенную или восходящую инфекцию.

В связи с редкостью развития в детском возрасте возникают значительные сложности в диагностике острых гнойно-воспалительных процессов глубоких слоев мягких тканей, не существует единого алгоритма обследования таких детей. Отечественные авторы не выделяют у детей такую нозологическую форму как поимиозит, рассматривая ее как «флегмону мягких тканей», хотя пиомиозит требует определенной лечебной тактики, отличающейся от таковой при флегмоне мягких тканей.

Остается крайне высокой летальность при развитии некротизирующих инфекций мягких тканей у детей, таких как некротизирующий фасциит и анаэробная неклостридиальная инфекции (АНИ). Связано это в большинстве случаев с поздней диагностикой и отсутствием рациональных протоколов ведения подобных больных, так как АНИ у детей в настоящее время встречается крайне редко, и в литературе описаны лишь единичные наблюдения. При диагностике и лечении обычно используют опыт, накопленный хирургами у взрослых пациентов, что не всегда оптимально для детей, имеющих ряд возрастных особенностей течения подобных инфекций. Кроме того, отмечается некоторая тенденция к увеличению частоты случаев анаэробной неклостридиальной инфекции, вызванной устойчивой микрофлорой. (Телунц А. В., 1994; Пантюшенко Т. А., 1995; Чуликов О. В., 1997; Любимов М. В., 2002., И. А. Ерюхина, Б. Р. Гельфанда, С. А. Шляпникова, 2003; Graninger W., Wenisch C., Yasenhundl M., 1995; Stricker T., Navratil F., Forster I., 2006).

Цель работы: Улучшить результаты диагностики и лечения нелактационного мастита у девочек пре- и пубертатного периодов, некоторых видах хирургической инфекции мягких тканей у детей, таких как пиомиозит, анаэробная неклостридиальная инфекция и некротизирующий фасциит.

Задачи исследования:

  1. Выявить связь и частоту возникновения острого нелактационного мастита у девочек с наличием кистозной трансформации ткани молочной железы и с нарушениями гормонального статуса, характерными для периода полового созревания.

  2. Разработать алгоритм диагностических и лечебных мероприятий при развитии острого нелактационного мастита у девочек-подростков.

  3. Изучить причины поздней диагностики острых хирургических инфекций глубоких слоев мягких тканей в детском возрасте и обосновать тактику обследования и лечения подобной патологии.

  4. Сравнить диагностическую ценность различных методов диагностики при развитии некротизирующих инфекций у детей, таких как анаэробная неклостридиальная инфекция и некротизирующий фасциит.

  5. Разработать алгоритм эмпирической антибактериальной терапии при различных видах хирургических инфекций мягких тканей.

Научная новизна. На основании изучения архивного материала и собственных клинических наблюдений больных с различными гнойно-воспалительными заболеваниями предложен алгоритм диагностических мероприятий, максимально направленный на быструю диагностику воспалительного процесса и выбор оптимальной лечебной тактики.

Впервые описана ультразвуковая картина кистозной трансформации ткани молочной железы, возникающей в пре- и пубертатный периоды у девочек-подростков, доказана этиологическая роль ее в развитии нелактационного мастита, отмечено достоверное преобладание пациентов с неустановившимся менструальным циклом по сравнению с больными с нормальным циклом, а также подтверждено значение гиперпролактинемии в развитии нелактационного мастита.

Впервые изучены причины поздней диагностики хирургических инфекций глубоких слоев мягких тканей, описаны особенности развития и течения пиомиозита у детей и разработан алгоритм диагностических мероприятий у больных данной группы.

Проведена сравнительная оценка данных клинической картины, стандартных микробиологических методов, газовой хроматографии и патоморфологического исследования при анаэробной неклостридиальной инфекции у детей, обоснованы общие принципы лечения данной группы больных.

Изучено современное состояние микробиологического пейзажа у различных групп больных с гнойно-воспалительными процессами мягких тканей, определена чувствительность к антибактериальным препаратам и предложен алгоритм эмпирической антибактериальной терапии в зависимости от вида хирургической инфекции.

Практическая значимость. На основании данных, полученных при проведении работы, внедрены в клиническую практику методы ультразвукового исследования и определения уровня пролактина в сыворотке крови при нелактационном мастите у девочек-подростков. Используется протокол лечебных мероприятий в зависимости от данных ультрасонографии при данном заболевании, в частности выбор тактики лечения: оперативного или консервативного.

Предложена тактика обследования детей при подозрении на развитие гнойно-воспалительных процессов на уровне глубоких слоев мягких тканей, включающая в себя клиническую оценку общего состояния и локальной картины, лабораторных данных, УЗИ и КТ, что позволило проводить более раннюю диагностику и начало адекватного лечения.

Внедрен метод газожидкостной хроматографии, как для подтверждения диагноза анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей у детей, так и с целью оценки течения и прогноза исхода заболевания. Это позволит осуществлять раннюю диагностику анаэробной неклостридиальной инфекции и проводить своевременное лечение, что, в свою очередь, позволит улучшить его результаты и повысить выживаемость.

Используются в повседневной практике режимы эмпирической антибактериальной терапии, разработанные на основании данных, полученных при проведении работы. Указанные режимы позволяют в кратчайшие сроки начать достаточно адекватную антибактериальную терапию, соблюдая при этом принцип минимальной достаточности.

Апробация работы: диссертация выполнена на кафедре детской хирургии (зав. – д. м. н., профессор Гераськин А. В.) РГМУ (ректор – академик РАМН, профессор Володин Н. Н.) на базе ДГКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова (главный врач – д. м. н., профессор Попов В. В.).

Основные положения диссертации доложены на: Третьем Российском конгрессе: «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». Москва, 2004 г.; Московской городской конференции «Гнойно-септические заболевания у детей». Москва, 2005 г; Второй Московской городской конференции «Гнойно-септические заболевания у детей». Москва, 2006 г.; Пятом Российского конгресса: «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». Москва, 2006 г.; Третьей ежегодной Московской конференции «Гнойно-септические заболевания у детей». Москва, 2007 г.; Объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры хирургических болезней детского возраста с курсами эндоскопии и урологии-андрологии ФУВ РГМУ, проблемной научно-исследовательской лаборатории отдела детской хирургии, анестезиологии и реанимации, академической группы академика РАМН, профессора Исакова Ю. Ф., сотрудников ДГКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова г. Москвы 26 июня 2007 г.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.

Внедрение результатов в практику здравоохранения.

Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность отделения неотложной и гнойной хирургии Детской городской клинической больницы № 13 им. Н. Ф. Филатова г. Москвы и отделения неотложной хирургии Морозовской детской городской клинической больницы, г. Москва. Материалы диссертации используются на семинарских занятиях и при чтении лекций при преподавании хирургических болезней детского возраста студентам старших курсов и врачам ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Текстовая часть изложена на 135 страницах машинописного текста, иллюстрирована 33 рисунками, 38 таблицами. Указатель литературы содержит ссылки на 173 источника.

Содержание работы.

Характеристика собственных клинических наблюдений.

В основу работы положены результаты обследования и лечения 42 детей с диагнозом нелактационный мастит, и 10 больных, которые условно были отнесены к группе редких форм хирургических инфекций: 4 больных с инфекциями глубоких слоев мягких тканей, 5 пациентов с развитием неклостридиальной анаэробной инфекции мягких тканей и одного ребенка со стрептококковым некротизирующим фасциитом, поступивших в клинику детской хирургии Российского Государственного медицинского университета на базе отделения неотложной и гнойной хирургии Детской городской клинической больницы № 13 им. Н. Ф. Филатова с 2001 по 2006 года (всего 52 пациента).

Всем пациентам, вне зависимости от нозологических форм осуществлялись посевы крови и отделяемого из ран на питательную среду и определение чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам согласно Приказу Министерства здравоохранения СССР от 22 апреля 1985 г. № 535 «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений».

Нелактационный мастит. Во всех случаях нелактационного мастита у девочек-подростков использовался стандартный протокол исследований (табл. № 1), включающий клиническое обследование и ряд лабораторно-инструментальных методов; кроме того, с ноября 2003 года производилось исследование уровня пролактина крови.

Таблица № 1.

Методы исследования у больных с нелактационным маститом

Методы исследования

Количество исследований

Клиническое обследование

42

Клинический анализ крови

51

Ультрасонография

87

Определение уровня пролактина крови

27

Клиническое исследование включало в себя расспрос с уточнением анамнеза и жалоб, визуальный осмотр и пальпацию. При сборе анамнеза особое внимание уделялось началу заболевания, его течению, связи с менструальным циклом, перенесенными ранее заболеваниями или травмами молочной железы. После изучения анамнеза и выявления жалоб производился визуальный осмотр области молочных желез, оценивались степень развития желез, проявления воспалительного процесса, такие как гиперемия и отек, и его локализацию. Пальпаторное исследование было направлено на определение структурных особенностей ткани молочной железы, выявление уплотнений и полостных образований, болезненности в области пальпации.

Во всех случаях (100%) при поступлении и дальнейшем динамическом наблюдении осуществлялось ультразвуковое исследование обеих молочных желез. Ультрасонография выполнялось при помощи ультразвукового аппарата Acuson 128XP/10 в режимах реального масштаба времени и сложного контактного сканирования. Использовались линейные датчики с частотой 3,5 МГц. При интерпретации эхограмм оценивались структура ткани молочной железы, ее эхогенность, наличие и размеры дополнительных гипоэхогенных и полостных образований, наличие, характер, локализация и объем жидкостных компонентов в ткани железы.

С ноября 2003 года 27 пациентам выполнялось определение уровня пролактина в сыворотке крови. Исследование выполнялось в лаборатории «Литех» методом иммунохемилюминесцентного анализа.

Лечебные мероприятия назначались в зависимости от выявленных при исследованиях изменениях.

Во всех случаях (100%) проводилось парентеральное введение, внутримышечно (в/м) или внутривенно (в/в) антибактериальных препаратов.

Длительность антибактериальной терапии составляла от 5 до 8 суток. Критериями ее эффективности были: нормализация температуры, положительная местная динамика: уменьшение отека и инфильтрата, исчезновение гиперемии и экссудации из раны в случае выполнения оперативного вмешательства. При выявлении инфильтрата и отсутствии полостных компонентов проводилась местная терапия, включающая применение полуспиртовых компрессов и повязок с линиментом Вишневского.

В случае выявления при пальпации и подтвержденных при УЗИ полостных образований, проводилось оперативное лечение, во всех случаях под общей анестезией.

Над местом наибольшей флюктуации или над максимальным скоплением жидкости, выявленном при УЗИ, производился разрез остроконечным скальпелем длиной от 0,5 до 1,0 см в радиальном направлении. Острым москитом тупо разделялись подлежащие ткани и вскрывалась полость абсцесса. Содержимое максимально эвакуировалось. Полость промывали раствором антисептика (диоксидин 1%). В дальнейшем полость дренировалась резиновым выпускником и на рану накладывалась повязка с водорасторимыми мазями (левомеколь, левосин).

Инфекции глубоких слоев мягких тканей. У всех больных использовался стандартный протокол обследования пациентов с гнойно-септическими заболеваниями и включал в себя клиническое исследование и ряд лабораторных методов, таких как клинический анализ крови, мочи. По показаниям выполнялось биохимическое исследование крови. Кроме этих стандартных методов для точной топической диагностики применяли посев материала (раневого экссудата, отделяемого из дренажей, гноя, а также флоры со слизистых оболочек ротовой полости и прямой кишки) и определение чувствительности микробов к антибактериальным препаратам, выявление метаболитов анаэробов в ране, крови и моче, ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерную томографию (КТ), спиральную компьютерную томографию (СКТ) и радиоизотопную сцинтиграфию.

Клиническое исследование заключалось в сборе анамнеза, выяснении жалоб, оценке общего состояния, осмотре и пальпации зоны предполагаемого воспаления. При осмотре оценивались локальные изменения, такие как отек, гиперемия, оценивалось положение сегмента тела или конечности, объем движений, болезненность. Пальпация была направлена на выявление локальной болезненности, определение степени выраженности отека мягких тканей.

Для исключения анаэробной ассоциации применяли газохроматографический метод обнаружения их метаболитов.

Всем пациентам (100%) при поступлении и дальнейшем динамическом наблюдении осуществлялось ультразвуковое исследование области воспаления. Ультрасонография выполнялось при помощи ультразвукового аппарата Acuson 128XP/10 в режимах реального масштаба времени и сложного контактного сканирования, дополнительно проводилось цветное допплеровское сканирование. Использовались линейные датчики с частотой 3,5 и 7,0 МГц. При интерпретации эхограмм оценивались размеры и объем, точная локализация гнойной полости, глубина ее залегания и топографическое соотношение с окружающими анатомическими структурами. В динамике оценивались изменения объема и характера содержимого полости, ее размеры, состояние окружающих тканей.

Компьютерная томография (КТ) выполнялась на томографе фирмы General Electric в шаговом режиме. Специальная подготовка больных и введение контраста не использовались. Пациенты находились в положении на спине. Толщина среза составляла 5 и 10 мм. Полученные томограммы позволили оценить размеры и конфигурацию полостного образования, глубину его залегания, точную проекцию на поверхность тела, характер и количество содержимого, уточнить топографические взаимоотношения с окружающими тканями, органами и сосудами.

Спиральная компьютерная томография (СКТ) производилась с помощью томографа фирмы Toshiba в режиме спирального сканирования с шагом 5 мм и выполнением трехмерной 3D реконструкции без контрастирования. СКТ позволило в большей степени, чем шаговая КТ оценить пространственные взаимоотношения воспалительного очага и окружающих структур. Кроме того, томограммы, полученные при СКТ, отличаются большей разрешающей способностью.

Лечение начиналось сразу после установления диагноза и включало в себя оперативное пособие, антибактериальную и детоксикационную терапию.

Операции выполнялись после стабилизации состояния и проводились под общей анестезией. Доступ зависел от локализации абсцесса. Во всех случаях выполнялось вскрытие и дренирование через контрапертуры полости абсцесса, рана ушивалась наглухо.

В послеоперационном периоде в течение 2-х – 4-х суток через дренажную систему осуществлялся постоянный проточный диализ с использованием 0,05 % раствора диоксидина и 0,01% раствора хлоргексидина. Дренажные трубки удалялись на 4-е – 8-е стуки. Критерием для их удаления являлось отсутствие отделяемого по ним, а также ультразвуковая картина, при которой не было отмечено накопление жидкостного компонента.

Некротизирующие инфекции мягких тканей. В эту группы были отнесены больные, страдающие некротизирующим фасциитом и анаэробной неклостридиальной инфекцией.

Единственным пациентом с некротизирующим фасциитом был мальчик одного года. Воспалительные очаги занимали тыльную поверхность левой кисти и переднюю поверхность правой голени. Ребенок переведен из другого отделения.

Проводилось клиническое исследование, включавшее в себя изучение анамнеза, выяснение жалоб, оценку общего состояния и местного статуса, проводился ряд лабораторно-инструментальных исследований.

Клиническое исследование включало в себя расспрос с уточнением анамнеза и жалоб, в случаях перевода из других медицинских учреждений изучались выписки из историй болезни, оценка тяжести общего состояния, выявление особенностей местного статуса.

При сборе анамнеза выяснялись обстоятельства начала заболевания, его течения, предшествующие травмы и операции. После изучения анамнеза и выявления жалоб оценивалось общее состояние. Затем производился визуальный осмотр области воспаления и некроза, оценивались локализация и распространенность процесса, наличие отека, повреждений кожных покровов, характер отделяемого из раны. Пальпаторное исследование было направлено на определение выраженности отека мягких тканей, локальной болезненности, наличие или отсутствие крепитации.

Из лабораторных методов исследования всем пациентам (N. 4) при поступлении и в процессе наблюдения и лечения через 4 – 8 суток выполнялось стандартное гематологическое исследование, включавшее в себя определение уровня гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, тромбоцитов и СОЭ, а также клиническое исследование мочи. Учитывая тяжесть состояния, всем больным (100 %), исследовались биохимические показатели крови (белок и его фракции, азотный обмен, билирубин, глюкоза и др.) и кислотно-основное состояние при поступлении и в динамике.

Учитывая ведущую роль анаэробной микрофлоры и малую информативность классических бактериологических методов, выполнялось определение их метаболитов (уксусной, пропионовой, изовалериановой, валериановой, изомасляной, масляной, изокапроновой и капроновой к-т) в крови и отделяемого из ран методом газожидкостной хроматографии на хроматографе серии GC-14 A фирмы “Shimadzu” с пламенно-ионизационным детектором и кварцевой капиллярной колонкой FFAP длиной 25 м с внутренним диаметром 0,2 мм в изотермическом режиме (150°С). Исследование проводилось при поступлении, а также на 2 – 4, 5 – 8 и 9 – 14 сутки для оценки динамики процесса.

Все удаленные при некрэктомии и аутопсии ткани подлежали морфологическому исследовании. Производилось стандартное патогистологическое исследование с окраской гематоксилин-эозин.

Одному из двух погибших детей производилась аутопсия.

Лечебные мероприятия, учитывая тяжесть состояния, назначались сразу при поступлении и проводились в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. Объем проводимой терапии зависел от выявленных при исследованиях изменений.

Основное лечение было направлено на коррекцию водно-электролитных нарушений, белкового и энергетического дефицита, при необходимости респираторной и инотропной поддержки, у 2-х пациентов выполнялись по 1 и 2 сеансам гемосорбции, 2-м детям проводилось по 2 и 3 сеанса гемофильтрации на аппарате Prisma CFM фирмы Hospal с использованием фильтрационных мембран AN69 гидрогелевого типа площадью 0,6 м2 (Prisma M 60). Комбинированная антибактериальная терапия проводилась всем пациентам. Критериями выбора конкретного препарата были: широкий спектр действия, активность в отношении анаэробов, отсутствие противопоказаний. Также учитывались данные, полученные при посевах отделяемого и определения чувствительности сопутствующей микрофлоры. Осуществлялась ротация антибиотиков в зависимости от динамики течения заболевания, а также от изменения чувствительности флоры. Общая продолжительность антибактериальной терапии колебалась от 5 до 17 суток.

Оперативное лечение осуществлялось у четырех больных, в одном случае родители от операции отказались. Показаниями к экстренной операции являлось установление диагноза или невозможность исключения анаэробной неклостридиальной инфекции. Все операции проводились под общей анестезией.

Местное лечение включало в себя ряд последовательных оперативных вмешательств, а также консервативное лечение раны.

При поступлении после активной предоперационной подготовки выполнено вскрытие флегмоны, путем нанесения множественных насечек в области измененных тканей и широко за их пределами. В последующем местное лечение заключалась в ежедневных перевязках и ревизии ран.

Через 10 суток от первого оперативного вмешательства, после формирования зон некроза, по демаркационной линии в пределах здоровых тканей выполнена некрэктомия. Закрытие ран не производилось и лечение осуществлялось под повязками с водорастворимыми мазями («Левомеколь») с их ежедневной сменой. Для скорейшего очищения раны местно использовался ферментативный препарат «Химопсин» в общей дозе 100 мг однократно в сутки в течение 5 дней.

После полного очищения ран от некротических масс и фибрина и появления сочной грануляционной ткани на 17-е стуки пребывания в хирургическом отделении и на 7-е сутки после выполненной некрэктомии произведено закрытие раневых дефектов свободными полнослойными лоскутами. Забор полнослойного лоскута осуществлялся с передней брюшной стенки в поперечном направлении на 4 см ниже пупка. Лоскут полностью очищался от подлежащей жировой клетчатки и подшивался к краям раневого дефекта.

Местное лечение анаэробной неклостридиальной инфекции. Над патологическим очагом выполнялся широкий разрез, у ребенка с послеоперационной АНИ были сняты швы. Послойно рассекалась кожа, подкожная клетчатка. Дальнейшая тактика зависела от интраоперационной картины. В случае вовлечения в процесс фасции, последняя также широко вскрывалась. Выделившийся экссудат брался для исследования. Тупо и остро разделяли подлежащие мышцы. После определения жизнеспособность тканей, критериями которой являются нормальные цвет и структура, кровоточивость при надрезах, все явно нежизнеспособные ткани иссекались. Рана промывалась 3% раствором перекиси водорода и рыхло заполнялась марлевыми салфетками с мазями на водорастворимой основе («Левомеколь», «Левосин», «Диоксиколь» и др.). Ушивание раны не производилось. В одном случае, несмотря на выполненную некрэктомию, отмечалось прогрессирование процесса, в связи, с чем выполнена ампутация правой голени.

Дальнейшее ведение раны осуществлялось открытым способом. Производились ежедневные перевязки с промыванием 3 % раствором перекиси водорода и использованием водорастворимых мазей. В одном случае на 2-е стуки от момента первой некрэктомии выполнена поэтапная некрэктомия. В дальнейшем у 2-х больных потребовалось вторичное закрытие раневого дефекта. Критериями готовности раны к ее закрытие служили: полное очищение от некротических масс, прекращение экссудатации, появление сочных грануляций по всей раневой поверхности. В обоих случаях выполнена пластика местными тканями на 11-е и 13-е сутки после некрэктомии.



Скачать документ

Похожие документы:

  1. Клиника, диагностика и лечение

    Диссертация
    Защита состоится 22 апреля 2008 г. в 12 часов на заседании диссертационного совета Д.208.025.01 в ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (367 , Республика Дагестан, г.
  2. Функциональные и эстетические аспекты диагностики и реконструктивного хирургического лечения свежих травм наружного носа 14. 00. 04 болезни уха, горла и носа

    Автореферат диссертации
    С диссертационной работой можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д.
  3. Диагностика. Семиотика 75 Рентгенология

    Документ
    Белорусско-польский научно-практический семинар = Bialorusko-polski naukovo-praktyczny seminarium : тез. докл., 9-11 окт. 2002 г., Брест, Респ. Беларусь.
  4. Наш опыт лечения ложных суставов плечевой кости с применением химотрипсина узбекский нии травматологии и ортопедии

    Документ
    В клинической практике в целях воздействия на течение воспалительного процесса и ускорения регенерации применяются энзимотерапия (К.Р. Саркисов и А.И.
  5. В. А. Труфакин " " 2006 г (1)

    Пояснительная записка
    Таблица 10 Участие НЦРВХ в выполнении Федеральной целевой научно-технической программы «Исследования и разработки по приоритетным направлениям развития науки и техники»

Другие похожие документы..