Поиск

Полнотекстовый поиск:
Где искать:
везде
только в названии
только в тексте
Выводить:
описание
слова в тексте
только заголовок

Рекомендуем ознакомиться

'Доклад'
И. (Научный руководитель профессор, д.ю.н. Петров П.П.) РГУ нефти и газа им. И.М. Губкина Актуальность данной темы доклада вызвана тем,...полностью>>
'Документ'
В 2006 -2007 учебном году педагогический коллектив ГОУ СОШ №1037 продолжал работу по созданию условий для удовлетворения образовательных потребностей ...полностью>>
'Документ'
Цель изучения дисциплины состоит в том, чтобы сформировать у студентов комплексное представление о внутренней и внешней политики Российской Федерации...полностью>>
'Программа'
Каждый автор может прислать несколько материалов, но за каждый последующий (кроме публикации без участия) нужно заплатить на 100 руб. меньше, чем за ...полностью>>

Российской Федерации Вялкова А. И. Министр Ю. Л. Шевченко Приложение Модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств клиническое руководство

Главная > Руководство
Сохрани ссылку в одной из сетей:

Приказ Минздрава РФ от 6 августа 1999 г. N 311

"Об утверждении клинического руководства "Модели диагностики

и лечения психических и поведенческих расстройств"

С целью повышения эффективности диагностики и лечения больных с психическими и поведенческими расстройствами с учетом современных подходов к тактике ведения больных и унификации оптимальных режимов лечебно-диагностического процесса, приказываю:

1. Утвердить клиническое руководство "Модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств" (приложение).

2. Руководителям органов управления здравоохранением Российской Федерации организовать работу подведомственных учреждений и подразделений в соответствии с клиническим руководством "Модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств".

3. Руководителям территориальных лицензионно-аккредитационных органов при проведении сертификации и лицензирования медицинской деятельности руководствоваться указанными моделями диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств.

4. Департаменту организации медицинской помощи населению (Карпеев А.А.) оказывать методическую помощь органам и учреждениям здравоохранения по внедрению в их работу клинического руководства.

5. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя Министра здравоохранения Российской Федерации Вялкова А.И.

Министр Ю.Л.Шевченко

Приложение

Модели диагностики и лечения психических

и поведенческих расстройств

(клиническое руководство)

(утв. приказом Минздрава РФ от 6 августа 1999 г. N 311)

Оглавление

Введение

F0 (F00-F09) Органические, включая симптоматические, психические

расстройства

F2(F20-F29) Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства

F3 (F30-F39) Расстройства настроения (аффективные расстройства)

F3 (F30-F39) Расстройства настроения (аффективные расстройства) у детей

F4 (F40-F48) Невротические, связанные со стрессом и соматоформные

расстройства

F5 (F50-F59) Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими

нарушениями и физическими факторами

F6 (F60-F69) Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте

F7 (F70-F73) Умственная отсталость

F8 (F80-F83) Расстройства психологического (психического) развития

F9 (F90-98) Эмоциональные расстройства и расстройства поведения,

начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте

Приложение. G40-47 Эпилепсия

Таблица 1. Спектр клинического действия нейролептиков

Таблица 2. Нейролептики (уровни применяемых доз)

Таблица 3. Нейролептики пролонгированного действия

Таблица 4. Корректоры экстрапирамидных побочных эффектов

нейролептической терапии (антипаркинсонические средства)

Таблица 5. Транквилизаторы и снотворные (уровни доз)

Таблица 6. Антидепрессивные средства

Таблица 7. Антидепрессивные средства (спектр клинического действия)

Таблица 8. Возрастные дозы основных психотропных и ноотропных

препаратов, применяемых у детей и подростков с

нервнопсихическими заболеваниями (мг/сут)

Таблица 9. Нормотимики (тимоизолептики)

Введение

Понятие медицинского стандарта, в частности в области психиатрической помощи, связано с обеспечением качества; качество определяют как степень соответствия стандарту. Контроль за качеством в медицине, в том числе в психиатрии, приобретает все большее значение. Внедрение стандартов, преследующих цели повышения уровня диагностики и лечения, соответствует не только интересам потребителей помощи - пациентов и их семей, но и врачей-практиков, поскольку позволяет им критически оценивать свои действия и стремиться соответствовать требованиям современной науки.

Стандарты качества распространяют на все аспекты оказания психиатрической помощи - ее материальные ресурсы (структурное качество), адекватность диагностических процедур и терапевтического вмешательства (качество процесса) и соответствие цели лечения (качество результата). Кроме того, стандарты должны способствовать повышению показателей деятельности психиатрической службы и соответствовать ее экономической эффективности.

Данное стандартизованное руководство выполняют пока более узкую задачу, которая в то же время является центральной, - оно представляет модели диагностических процедур и лечения психических расстройств.

В литературе, касающейся стандартов, указывается, что стандартизация диагностики и лечения в психиатрии является более сложной по сравнению с другими медицинскими дисциплинами, вследствие чего она сопровождается неизбежными упрощениями.

Важно также иметь в виду, что указанные модели в большей степени имеют статус рекомендации, а не обязательного предписания. Они жестко не ограничивают свободу врача в терапевтическом процессе, являясь всегда необходимой предпосылкой для дальнейшей индивидуализации с учетом возможности рациональных отклонений в каждом конкретном случае. Они, во-первых, не должны превращать врачебное искусство в "технику" и, во-вторых, не должны закрывать доступ инновациям в лечении.

Обеспечение качества преследует цель достижения возможно более высокого результата лечения, однако следует отметить, что недостаточный результат еще не означает, что качественная помощь не была обеспечена, поскольку на эффективность терапии в каждом конкретном случае могут оказать влияние многие другие дополнительные факторы. Вообще достижение во всех случаях стопроцентного результата при соблюдении всех требований стандартизованного руководства является нереальным.

Все эти условия и оговорки важны при использовании моделей в практической деятельности; несомненно, однако, что их внедрение должно привести к повышению уровня диагностики и лечения психических заболеваний.

Настоящее руководство основано на Международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10), которая введена в психиатрическую практику в нашей стране с 1 января 1999 года. К психическим расстройствам соответственно каждого кода относятся следующие пункты:

1. Условия лечения: стационарное, полустационарное, амбулаторное, включая показания, продолжительность.

2. Объем диагностических мероприятий: необходимые лабораторные анализы, инструментальные обследования.

3. Лечение: фармакотерапия, психотерапия и социотерапия, реабилитационные мероприятия.

4. Ожидаемые результаты лечения.

5. Мероприятия в случае, если результат не достигнут.

В связи с основным кодовым названием расстройства приводятся данные в наиболее полном объеме: они относятся ко всем указанным в этом разделе более дифференцированно представленным расстройствам. В отношении последних, во избежание дублирования, информация нередко дана редуцированно; она касается лишь тех пунктов, которые особенно важны при данном расстройстве; в остальном следует обращаться к данным в общем разделе.

Что касается фармакотерапии, то в большей части случаев указывается предпочтительность той или иной группы препаратов либо, когда это целесообразно, конкретно один или несколько определенных препаратов. При этом обозначается, что в данном случае адекватным является применение препаратов в малых, средних или высоких дозах. Однако, в некоторых разделах, например, касающихся лечения психических расстройств у детей, оказалось целесообразным привести более подробный алгоритм терапии с указанием конкретных препаратов, их доз, последовательности применения, доз корректоров и пр. - с учетом особенностей возрастного реагирования. Более детализированные указания относятся и к геронтопсихиатрической практике.

Адресация к группам препаратов с близкими свойствами или близкими по химическому строению обусловила необходимость представить перечень препаратов, относящихся к нейролептикам, антидепрессантам, транквилизаторам, ноотропам, корректорам в соответствующих списках с указанием малых, средних и высоких доз, а также в соответствии с особенностями их клинического действия, что в случае необходимости позволит конкретизировать данные о каждом рекомендуемом препарате. В списках препаратов и показаниях для их применения приведены все средства, с помощью которых обеспечивается в настоящее время качество лечения.

В то же время необходим учет экономического фактора в выборе пути к достижению терапевтического эффекта; при этом следует, однако, учитывать не только стоимость препарата, но также возможное сокращение длительности пребывания пациента в медицинском учреждении (стационар, полустационар), длительность временной нетрудоспособности и другие непрямые затраты.

С одной стороны, исключение из рекомендуемых средств в данном руководстве новых и наиболее эффективных препаратов стало бы препятствием в совершенствовании лечения, достижении более высокого терапевтического эффекта.

С другой стороны, в связи с нерегулярностью обеспечения населения теми или иными лекарственными препаратами для проведения адекватной терапии, необходима большая свобода в выборе средств, исходя из того, что в случае необходимости потребуется наиболее рациональная замена препарата из имеющегося в наличии арсенала.

Таким образом, с учетом реальной ситуации в обеспечении психотропными средствами, при выборе препарата для назначения врач должен исходить из того арсенала психотропных средств, который имеется в наличии, учитывая в то же время рекомендации, приведенные в данном руководстве.

Из списка психотропных средств исключены такие ранее широко применявшиеся препараты как ОРАП, СЕМАП, ИМАП, которые в настоящее время не поставляются в Россию. Это относится также к препарату Френолон.

В то же время такие отечественные антидепрессанты как Азафен (пипофезин) и Пиразидол (пирлиндол) не исключены из списков психотропных средств, хотя они в настоящее время не производятся, в связи с тем, что желательно их возвращение в клиническую практику и что в ближайшем будущем не исключается.

Это относится и к обеспечивающим качество диагностики формам инструментально-диагностического обследования. В данном руководстве объем диагностических процедур представлен на уровне современных требований, хотя известно, что инструментально-лабораторное оснащение ряда психиатрических учреждений такой объем обследования полностью обеспечить не в состоянии. В подобных случаях объем и содержание диагностических исследований ограничиваются возможностями имеющегося лабораторного оборудования. В данном отношении модели обследования являются стимулом для развития материально-технического обеспечения учреждений.

В амбулаторных и полустационарных условиях объем лабораторно-диагностических исследований ограничивается в основном имеющимися медицинскими показаниями.

Необходимо указать, что приведенные в руководстве сроки лечения основаны только на заключении экспертов (фактических данных по длительности лечения различных видов расстройств, соответствующих кодам МКБ-10, еще нет), поэтому они не должны использоваться для расчетов планируемых сроков пребывания больных в стационарах, полустационарах и других показателей психиатрической помощи.

Внедрение моделей диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств представляет собой начало поэтапного процесса стандартизации, постепенно совершенствующегося и охватывающего все стороны психиатрической помощи, включая систему мониторинга и управления качеством. Использование моделей возможно лишь при строгом соблюдении законодательства, действующего в области здравоохранения и психиатрической помощи.

F00-F09 Органические, включая симптоматические, психические

расстройства

F00* (G30.-+) Деменция при болезни Альцгеймера

F00.2x* (G30.8+) Деменция при болезни Альцгеймера, атипичная или

смешанного типа

F01 Сосудистая деменция

F02* Деменция при других болезнях, классифицированных в

других разделах

F03 Деменция неуточненная

F04 Органический амнестический синдром, не вызванный

алкоголем или другими психоактивными веществами

F05 Делирий, не вызванный алкоголем или другими

психоактивными веществами

F06 Другие психические расстройства, обусловленные

повреждением и дисфункцией головного мозга или

соматической болезнью

F07 Расстройства личности и поведения, обусловленные

болезнью, повреждением или дисфункцией головного мозга

F09 Органическое или симптоматическое психическое

расстройство неуточненное

Группировка указанных расстройств основана на этиопатогенетическом принципе и включает психозы и непсихотические психические расстройства, обусловленные поражениями головного мозга. Среди причин - церебральные повреждения (первичные), связанные с инфекционными болезнями мозга (энцефалиты, менингиты и др.), черепно-мозговыми травмами, опухолями мозга, острые и хронические цереброваскулярные расстройства.

Этиологический фактор, обусловивший тот или иной вид психического расстройства, учитывается при определении формы помощи и методов патогенетической терапии указанному контингенту больных. Вместе с тем, в условиях психиатрических учреждений врач чаще всего имеет дело с неспецифическими проявлениями общемозговых проявлений. Психопатологически эти нарушения составляют континуум, на одном полюсе которого находятся астенические (церебрастенические) расстройства, на другом - состояния слабоумия. Основное (промежуточное) положение занимают аффективные (дистонические, депрессивные, тревожные, реже гипертимные) расстройства и разнообразные по тяжести и структурной сложности варианты психоорганического синдрома. Хотя последний не выделен в качестве самостоятельной клинической категории в МКБ-10, он может подразумеваться как эвристическое структурно-динамическое образование. Некоторые компоненты психоорганического синдрома доступны редукции или компенсации (например, аффективные колебания), другие - могут углубляться с разным темпом (когнитивные, личностные нарушения), либо на время стабилизироваться. Как вариант психоорганического синдрома может рассматриваться амнестический синдром, также представляющий собой континуум расстройств от доступных критике и различным приемам компенсации мнестических нарушений до грубой дезориентировки и фантастических конфабуляций.

Условия лечения

Показаниями для стационарной помощи являются острые психозы, подострые психические состояния, тяжелые формы нервно-психических нарушений (посткоматозные синдромы, состояния с расстроенным сознанием, психомоторным возбуждением, отсутствием или снижением контроля за тазовыми функциями и др.), тяжелые депрессии с суицидальными тенденциями, психические расстройства непсихотического уровня, сочетающиеся с судорожными и другими пароксизмальными расстройствами (не купирующимися в условиях амбулаторной помощи или полустационарных служб), а также состояния в резидуальной стадии органического заболевания мозга с психоорганическими расстройствами (нарушения в сфере влечений, насильственные действия, судорожные припадки на фоне слабоумия), органическая деменция.

Показаниями для полустационарных форм помощи больным с психическими нарушениями органической природы являются синдромы (см. показания для амбулаторной помощи), обнаруживающие затяжной характер течения, а также состояния декомпенсации психических нарушений субпсихотического регистра и резидуальные дефицитарные расстройства, связанные с неэффективностью амбулаторного лечения, депрессивные и гипоманиакальные состояния с умеренно выраженными психомоторными нарушениями.

Показаниями для амбулаторного лечения являются непсихотические формы психических расстройств органической природы, неврозоподобные синдромы на резидуально-органическом фоне, церебрастенические расстройства, психопатоподобные нарушения, депрессивные состояния без выраженных психомоторных нарушений и суицидальных тенденций.

В амбулаторном наблюдении и лечении нуждаются пациенты, перенесшие острые психотические состояния в связи с церебральной патологией разного генеза, с остаточными психоорганическими, церебрастеническими и другими симптомами.

Перечень необходимых обследований*(1)

В стационаре

- исследование крови:

общий клинический анализ крови;

протромбин;

билирубин;

мочевина;

сахар крови;

РВ;

ВИЧ;

- Общий клинический анализ мочи;

- ЭХОЭГ;

- ЭЭГ;

- рентгенография черепа;

- консультация офтальмолога;

- консультация невролога.

Дополнительные исследования (при показаниях для уточнения диагноза и имеющейся возможности).

- компьютерная томография мозга;

- магнитно-резонансная томография;

- РЭГ;

- ультразвуковая доплерография сосудов мозга;

- исследование крови на токсоплазмоз;

- вирусологическое, гормональное исследования;

- консультации: эндокринолога; гинеколога; нейрохирурга; психолога; нейропсихолога.

В полустационаре - те же исследования и выборочно - дополнительные (однократные исследования).

В условиях амбулаторной помощи - те же исследования и выборочно дополнительные (однократные исследования).

Принципы терапии

Этиотропное лечение применимо при верифицированном диагнозе органического заболевания мозга (или дисфункции), в том числе связанного с нейроинфекцией (бактериальной, вирусной), новообразованиями мозга, врожденными аномалиями, сосудистыми и другими процессами.

Применяются соответственно:

- антибиотики;

- гормональные препараты;

- противовирусные препараты;

- иммунотерапия;

- др.

Патогенетическая терапия:

- детоксикация;

- дегидратация;

- средства, нормализующие мозговую гемодинамику;

- средства нормализующие мозговой метаболизм.

Симптоматическая терапия:

- противосудорожные препараты;

- рассасывающие;

- сосудистые и другие средства.

Психотропные средства

В зависимости от остроты состояния и структуры психопатологического синдрома применяются препараты в индивидуально подобранных дозах.

С учетом повышенного риска побочного действия психотропных средств требуется осторожность в выборе препарата, их доз и длительности применения. Целесообразна "терапия прикрытия" в виде нейрометаболических, церебропротективных средств.

Различия, связанные с условиями лечения в стационаре, полустационаре и амбулаторно, относительны и касаются следующего:

1) преимущественного использования интенсивных методов лечения в стационаре, а также более высоких доз;

2) преимущественного использования перорального приема психотропных средств (или ретардированных форм) в амбулаторных условиях с более низкими дозами;

3) сочетанных вариантов (п.1 п.2) для оказания помощи больным в условиях полустационара.

Антиконвульсанты.

Условия и принципы применения антиконвульсантов:

1. Установленный диагноз эпилепсии (клиническая и ЭЭГ - верификация).

2. Отсутствие тяжелых соматических и неврологических заболеваний.

3. Непрерывность применения (не менее 2-х лет).

4. Регулярный клинический, ЭЭГ-контроль, клинические анализы крови, мочи (при необходимости лекарственный мониторинг).

5. Учет при би- или политерапии взаимодействия антиконвульсантов.

6. Предпочтение монотерапии.

Последовательность действий врача при монотерапии антиконвульсантами:

I этап

Монотерапия I (первым) препаратом с постепенным повышением доз до оптимальных (терапевтический ответ). Конечный результат - достижение купирования припадков или их редукции.

- При купировании припадков и стойкости достигнутой ремиссии (не менее 1 года) рассмотреть возможность перехода на меньшие дозы препарата, с последующим клиническим и ЭЭГ-контролем не реже 1 раза в 6 мес. (не менее 1 года).

- При отсутствии или слабом противосудорожном эффекте произвести постепенное снижение (в течение не менее 1 месяца) и отмену препарата и начать терапию другим антиконвульсантом, монотерапию которым проводить по тем же принципам.

II этап

Битерапия (двумя препаратами) проводится при отсутствии эффективности монотерапии по ранее предложенной схеме.

Присоединение второго антиконвульсанта может производиться при достижении максимальных значений суточной дозы ранее назначенным препаратом, при инициальных минимальных дозах второго препарата. Во избежание потенцирования, нельзя назначать антиконвульсанты одной химической группы. Однако и при разных группах антиконвульсантов, следует учитывать их фармакокинетическое взаимодействие, производя корректировку доз.

Отсутствие или низкая эффективность лечения двумя препаратами при достижении их максимальных доз, требует пересмотра схемы, с постепенной заменой одного из них.

III этап

Политерапия более чем двумя антиконвульсантами рекомендуется после проведения лечения по схеме монотерапии и/или битерапии при фармакорезистентной эпилепсии.

Дозы антиконвульсантов в условиях политерапии значительно ниже, чем при монотерапии. Необходим учет фармакокинетического взаимодействия препаратов.

IV этап

Рассмотреть, при неэффективности предшествующих средств, возможность нейрохирургического лечения больного.

Клинические показания к дифференцированной противоэпилептической терапии:

Типы эпилептических припадков

Парциальные припадки

а) простые парциальные

- с двигательным компонентом;

- соматосенсорные и сенсорные;

- с вегетативными симптомами;

- с психическими симптомами;

б) сложные парциальные

- начало с простого парциального;

- начало с автоматизма;

в) парциальные с вторичной генерализацией

- простые парциальные;

- сложные парциальные;

- простые парциальные переходят в сложные, а затем в генерализованные.

Противосудорожные препараты 1-го ряда:

Карбамазепин и его аналоги: финлепсин, финлепсин ретард - 200 (400), тегретол, тегретол ретард - 200 (-400), зептол. Взрослые: при монотерапии 600 мг/сут, (максимально - 1800 мг/сут); при политерапии (в комбинации с другими антиконвульсантами) до 1200 мг/сут. Дети: до 2 лет - до 200 мг/сут; 3 - 6 лет - 200 - 400 мг/сут; 7 - 16 лет - 400 - 600 (максимально - 1200 мг/сут).

Препараты 2-го ряда:

Производные вальпроевой кислоты (депакин - 300, депакин хроно - 300, депакин хроно - 500, конвульсофин - 300 и др.). Взрослые: при монотерапии 1200 - 1800 мг/сут (до 2100 мг/сут). Дети: до 2 лет - 150 - 300 мг/сут; 3 - 6 лет - 300 - 450 мг/сут (до 1200 мг); 7 - 16 лет - 600 - 1200 мг/сут (до 1800 мг/сут).

Ламотриджин (ламиктал). Взрослые: 200 - 400 мг/сут (до 600 мг/сут). Дети: (в сочет. с вальпроатами) 2 - 12 лет - 200 мг/сут; старше 12 - 200 - 400 мг/сут; в сочетании с некоторыми антиконвульсантами (карбамазепином, фенобарбиталом, дифенином) не более 400 мг/сут, в комбинации с вальпроатами до 300 мг/сут.

Дифенин. Взрослые: 300 - 350 мг/сут. Дети: до 2 лет - 50 - 70 мг/сут; 3 - 6 лет - 50 - 100 мг/сут; 7 - 16 лет - 100 - 300 мг/сут.

Препараты барбитуровой кислоты (фенобарбитал, гексамидин и др.). Взрослые: 150 - 200 мг/сут (до 300 мг/сут). Дети: до 2 лет - 30 - 60 мг/сут; 3 - 6 лет - 50 - 150 мг/сут; 7 - 16 лет - 100 - 200 мг/сут.

Клоназепам (антелепсин, ривотрил). Взрослые: до 6 мг/сут. Дети: до 2 лет - 0,3 - 0,8 мг/сут; 3 - 6 лет - 0,5 - 1,5 мг/сут; 7 - 16 лет - 0,5 - 3 мг/сут.



Скачать документ

Похожие документы:

  1. Министерство здравоохранения российской федерации приказ 22 октября 2003 г (1)

    Документ
    Протокол ведения больных "Реабилитация больных наркоманией (Z50.3)" разработан под руководством Первого заместителя Министра здравоохранения Российской Федерации члена-корреспондента РАМН д.
  2. Министерство здравоохранения российской федерации приказ 22 октября 2003 г (2)

    Документ
    Протокол ведения больных "Реабилитация больных наркоманией (Z50.3)" разработан под руководством Первого заместителя Министра здравоохранения Российской Федерации члена-корреспондента РАМН д.
  3. Постановление Правительства Российской Федерации от 05. 11. 97 г. №1387 «О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации» Собрание закон (1)

    Закон
    Протокол ведения больных «Инсульт» разработан Научно-исследовательским институтом неврологии РАМН (Суслина З.А., Гераскина Л.А.), Российским государственным медицинским университетом (Федин А.
  4. Постановление Правительства Российской Федерации от 05. 11. 97 г. №1387 «О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации» Собрание закон (2)

    Закон
    Постановление Правительства Российской Федерации от 05.11.97 г. № 1387 «О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997 г.
  5. Постановление Правительства Российской Федерации от 05. 11. 97 г. N 1387 "О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации" Собрание закон

    Закон
    В.), Санкт-Петербургским научно-исследовательским институтом им. В.М.Бехтерева (Незнанов Н.Г.). I. ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ Протокол ведения больных "Инсульт" предназначен для применения в системе здравоохранения Российской Федерации.

Другие похожие документы..