Поиск

Полнотекстовый поиск:
Где искать:
везде
только в названии
только в тексте
Выводить:
описание
слова в тексте
только заголовок

Рекомендуем ознакомиться

'Документ'
в области, обмен опытом, популяризация спортивных способов ловли рыбы, подготовка высококвалифицированных спортсменов и судей, пропаганда здорового о...полностью>>
'Документ'
Переклад є надзвичайно складним та багатогранним видом людської діяльності, в якому взаємодіють різноманітні культури, образи мислення, літератури, е...полностью>>
'Документ'
Открытый урок преподавателя Метальниковой И.В. на тему: «Развитие технических навыков у учащихся младших классов ДМШ и ДШИ» с учащимися: Киряковой Анн...полностью>>
'Документ'
с выделенным цветом первым пунктом. Смена выбранного пункта (продвижение по пунктам) производится при помощи клавиши пробел. Нажатием на клавишу Ente...полностью>>

Становление, функционирование и развитие социальной практики обязательного медицинского страхования в россии

Главная > Диссертация
Сохрани ссылку в одной из сетей:

На правах рукописи

Антонова Наталья Леонидовна

СТАНОВЛЕНИЕ, ФУНКЦИОНИРОВАНИЕ И РАЗВИТИЕ СОЦИАЛЬНОЙ ПРАКТИКИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РОССИИ

Специальность 22.00.04 – Социальная структура,

социальные институты и процессы

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора социологических наук

Екатеринбург, 2012

Диссертация выполнена на кафедре теории и истории социологии ФГАОУ ВПО «Уральский федеральный университет имени первого Президента России Б.Н.Ельцина»

Научный консультант:

доктор социологических наук, профессор,

Кораблева Галина Борисовна

Официальные оппоненты:

доктор социологических наук, доцент

Макарова Марина Николаевна

доктор социологических наук, профессор

Старшинова Алла Викторовна

доктор философских наук, профессор

Чижова Валерия Михайловна

Ведущая организация:

ФГБОУ ВПО «Пермский национальный исследовательский политехнический университет»

Защита состоится «21» февраля 2012 года в _____ часов на заседании диссертационного совета Д 212.285.17 по защите докторских и кандидатских диссертаций при ФГАОУ ВПО «Уральский федеральный университет имени первого Президента России Б.Н.Ельцина» по адресу: 620000, г. Екатеринбург, пр. Ленина, 51, ком. 248.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГАОУ ВПО «Уральский федеральный университет имени первого Президента России Б.Н.Ельцина»

Автореферат разослан ___ _________ 2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор социологических наук, профессор Г.Б. Кораблева

Общая характеристика работы

Актуальность темы исследования. Трансформационные изменения современного российского общества коснулись практически всех сфер общественной жизни. В здравоохранении они имеют противоречивый характер, поскольку трудности перехода от государственной к бюджетно-страховой модели медицинского обслуживания затронули интересы всех субъектов, включенных в эту систему.

Медицинское обслуживание сегодня представляет собой модель, в которую наряду с традиционными субъектами – пациентами и медицинским персоналом, вписаны также страховые медицинские организации, страхователи, Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования. Регламентация новой модели была осуществлена в 1991 г. с выходом Закона РФ «О медицинском страховании граждан». В соответствии с ним в России было введено обязательное медицинское страхование (ОМС), базовым принципом которого является обеспечение граждан Российской Федерации равными правами при получении медицинских услуг в соответствии с Программой государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи.

Необходимость введения обязательного медицинского страхования в России была обусловлена рядом факторов.

Во-первых, в условиях перехода к рынку актуализировались проблемы социальной защиты населения, в том числе в сфере медицинского обслуживания. Независимо от статусных позиций, финансового положения, социально-демографических характеристик все застрахованные в ОМС могут получить необходимую медицинскую помощь в случае болезни.

Во-вторых, усиливающееся расслоение общества, его поляризация приводят к появлению социального неравенства в области медицинского обслуживания. Получение медицинской помощи – это гарантия государства абсолютно для всех, что позволяет отчасти преодолевать неравенство социальных позиций застрахованных и обеспечивать доступ к медицинским услугам.

В-третьих, введение ОМС имеет экономическую значимость, касающуюся «притока» и перераспределения финансовых ресурсов в здравоохранении. Невысокая доля финансовых отчислений на здравоохранение затрудняла решение стратегических задач медицины. Практика ОМС «взяла на себя» часть финансовых проблем и позволила не только обеспечить бесплатную, доступную, качественную медицинскую помощь застрахованным, но и самой системе здравоохранения выжить и ориентироваться на дальнейшее развитие.

Вместе с тем, за почти 20-летний период в системе ОМС накопилось немало проблем и противоречий, требующих специального изучения и решения. Социальная эффективность ОМС имеет ограниченный характер, население не удовлетворено в полной мере качеством и доступностью медицинской помощи. Не способствует этому и принятый Закон РФ «Об обязательном медицинском страховании граждан», вступивший в силу с 1 января 2011 г. Признавая необходимость модернизации ОМС, он не меняет принципиально его основные характеристики и положения.

Современная концепция ОМС практически не учитывает положительный опыт и наработки, имеющиеся в западных моделях обязательного медицинского страхования. Полагаясь на российскую специфику, медицинское обслуживание населения по-прежнему осуществляется по территориальному принципу, что не позволяет развиваться конкуренции между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими учреждениями. Пациенты в такой модели остаются отчужденными субъектами ОМС. Решения в сфере медицинской помощи за них принимают страховщики, страхователи, исполнители медицинских услуг.

Кроме того, организация обязательного медицинского страхования такова, что населению зачастую приходится оплачивать даже те услуги, которые включены в Программу государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи. Дефицит специалистов вынуждает людей обращаться в негосударственные медицинские учреждения и центры. Роль страховщика в таком случае для пациента сводится лишь к выдаче полисов ОМС. В системе медицинского обслуживания, таким образом, обязательное медицинское страхование становится непонятной и непонятой населением структурой. Ее место, роль и функции «остаются за кадром» для пациентов.

Актуальность социологического анализа обязательного медицинского страхования обусловлена наличием противоречий между:

- необходимостью выявить и обосновать особенности и тенденции воспроизводства ОМС в России как перспективного направления дальнейшей модернизации системы медицинского обслуживания и отсутствием концептуального осмысления специфики обязательного медицинского страхования как особого вида социальной практики, становление, функционирование и развитие которой зиждется на идеологических принципах и ценностях, воспроизводимых в системе действий и взаимодействий акторов;

- потребностями акторов практики обязательного медицинского страхования и условиями их реализации, заложенными в социальной политике государства как основном субъекте идеологии ОМС;

- сложившимся пониманием базовых идеологических принципов практики ОМС и их трансформацией в условиях либерально-ориентированной политики российского государства;

- декларацией принципов равенства и справедливости как основы функционирования ОМС в государственной социальной политике и практикой их реализации в конкретных условиях социальной среды.

Социологическое осмысление и исследование данных противоречий позволит выявить глубинные причины их появления и разработать целостную концепцию преодоления с учетом общественных потребностей разных акторов, включенных в систему обязательного медицинского страхования.

Накопившиеся проблемы функционирования и развития социальной практики ОМС в России свидетельствуют о необходимости разработки новой методологии анализа данного феномена, обращения к трудам широкого круга исследователей из разных областей знания: экономических, политологических, управленческих, социологических, философских, правовых и др.

Степень научной разработанности проблемы.

Методологической базой данного исследования стали идеи и концепции крупнейших представителей социологической науки. Основополагающими стали труды Дж. Александера, П. Бергера, П. Бурдье, Э. Гидденса, К. Маркса, Т. Лукмана, Э. Норберта, Т. Парсонса, Дж. Ритцера, П. А. Сорокина, П. Штомпки, А. Щюца. В их работах обращается внимание на предметное поле социологии, в котором особое место занимают социальные практики как элемент общественной системы.

Большое методологическое значение при анализе социальных практик имели работы отечественных социологов, раскрывающие суть системного, структурно-функционального, ресурсного, активистско-деятельностного подходов для их изучения. В монографиях и статьях И. Ф. Девятко, Т. И. Заславской, Г. Е. Зборовского, Г. Б. Кораблевой, А. В. Меренкова, А. И. Олейника, В. А. Радаева, Л. Я. Рубиной, Н. Е. Тихоновой, М. А. Шабановой, В. А. Ядова отражены различные методологические аспекты исследования социальных процессов, которые становятся теоретически значимыми для изучения социальных практик как систем социальных действий и взаимодействий акторов.

Концептуализация понятия социальных практик выявила возможности и ограничения исследования практик в русле постмодернизма. В работах Л. Витгенштейна, Г. Гарфинкеля, И. Гофмана, М. Фуко, А. Щюца, а также в трудах российских исследователей В. Вахштайна, В. В. Волкова, О. В. Хархордина практики предстают как индивидуальный опыт каждого индивида, изучение которого возможно только в совокупности слов и действий, образующих смыслы, а также фона протекания практики.

Раскрывая идеологические основы социальных практик, мы обращались к концепциям и идеям, предложенным такими исследователями, как Е. Вятр, С. Жижек, А. А. Зиновьев, В. Н. Кузнецов, К. Манхейм, А. С. Панарин, Дж. Ролз, А. В. Старшинова. В работах представленных авторов обосновывается идеология как система идей, концепций, знаний, ценностей, стимулирующих и регулирующих человеческое поведение, организующих общественную жизнь и определяющих преобразования, функционирование и развитие общества в истории человечества.

Существенное значение имели для нас исследования проблем здоровья, здравоохранения, медицины, выполненные Ю. Р. Вишневским, Е. В. Дмитриевой, С. А. Ефименко, И. В. Журавлевой, Ю. П. Лисицыным, Т. Н. Максимовой, И. Б. Назаровой, В. М. Ниловым, А. В. Решетниковым, К. Н. Хабибуллиным, В. М. Чижовой, Л. С. Шиловой и др. В их работах раскрывается социологическая специфика анализа здоровья и медицины, характеризуются институциональные изменения в сфере здравоохранения. Использование работ этих авторов позволило обосновать и развить концептуальные идеи исследовательской стратегии социологического анализа практики обязательного медицинского страхования как инструмента социальной защиты населения в системе медицинского обслуживания населения.

Анализ современного состояния российской практики обязательного медицинского страхования стал предметом исследований в работах В. Бочаровой, Е. Ш. Гонтмахера, В. В. Дрошнева, А. М. Таранова, Т. Чубаровой, В. И. Шевского, И. М. Шеймана, С. В. Шишкина. В их трудах раскрываются проблемы современного функционирования ОМС, определяются причины его кризисного состояния, предлагаются модели дальнейшего развития.

Осуществляя задачу сравнительного анализа российской практики обязательного медицинского страхования с западными аналогами, мы обратились к трудам таких авторов, как В. В. Андропов, А. Т. Бойко, Ю. М. Комаров, Ю. А. Лаврова, Н. Райс, П. К. Смит, М. Теннер. В них получили отражение вопросы современного моделирования западных практик обязательного медицинского страхования, их модернизации и социальной эффективности.

Перспективы развития российской практики обязательного медицинского страхования связаны с включением в идеологические основания постулатов теории рационального выбора. Для определения сущности и основных положений теории мы обратились к работам М. Вебера, Дж. Коулмана, В. П. Култыгина, Г. И. Рузавина, Г. Саймона, М. Фармера, Р. Швери, А. Этциони, в которых концептуально представлены и закреплены принципы теории рационального выбора, методологические возможности и перспективы в научно-исследовательском поле социологического анализа.

Анализ научной литературы показал, что исследование обязательного медицинского страхования как особого вида социальной практики не стало предметом социологического внимания и специального изучения. Существует потребность в целостном социологическом концепте исследования заявленной проблемы, системный характер которого позволяет раскрыть процесс становления, функционирования и развития обязательного медицинского страхования в России.

Объект исследования социальная практика обязательного медицинского страхования как особый вид социальной практики.

Предмет исследования процесс становления, функционирования и развития социальной практики обязательного медицинского страхования в контексте идеологических противоречий ее воспроизводства в современном российском обществе.

Цель диссертационной работы: разработать методологию социологического анализа обязательного медицинского страхования как особого вида социальной практики, становление, воспроизводство и развитие которой имеет идеологический фундамент.

Реализация цели предполагает решение следующих задач:

- осуществить социологическую концептуализацию понятия социальной практики;

- определить идеологические основания становления и воспроизводства социальных практик;

- проанализировать эволюцию социальной практики обязательного медицинского страхования в России;

- раскрыть проблемы современной организации и функционирования социальной практики обязательного медицинского страхования в России;

- выявить роль идеологии в формировании современных противоречий функционирования практики обязательного медицинского страхования;

- провести сравнительный анализ идеологической базы практики ОМС в различных странах и выявить специфику ее идеологических постулатов в России;

- определить перспективы развития практики обязательного медицинского страхования в России и разработать рекомендации по совершенствованию ее идеологической модели.

Теоретические и методологические основы диссертационного исследования. Теоретико-методологической базой диссертационного исследования являются идеи и положения, представленные в работах социологов, философов, политологов, экономистов, определяющих сущность и содержание социальной практики обязательного медицинского страхования, особенности ее воспроизводства на современном этапе развития российского общества. Проблемы и противоречия становления и функционирования практики ОМС рассматриваются сквозь призму идеологических принципов и ценностей, заложенных в государственной социальной политике и реализуемых в условиях неолиберального вектора общественного развития.

Решение поставленных в диссертации задач потребовало комплексного использования подходов: системного, структурно-функционального, институционального, активистско-деятельностного, ресурсного. Существенное значение при анализе практики обязательного медицинского страхования имел активистско-деятельностный подход, в котором указывается на активное деятельностное начало акторов практики.

Методологическую основу диссертации составили теории социальных практик, разработанные в классической социологической традиции, идущей от М. Вебера, К. Маркса. В работе используются идеи и концепции, раскрывающие сущность идеологии как целостной системы идей, ценностей и принципов, определяющей вектор общественного развития. Анализ социальной практики как системы действия и взаимодействий ее акторов стал основанием для обращения к теории социального действия, ролевым теориям, теории детерминации деятельности. Организационные основы практики ОМС, ее функционирование в современном обществе представлены в русле теории организаций, теории социальных изменений. Важную роль в разработке методологических оснований исследовательского поиска сыграла теория рационального выбора, постулаты которой становятся идеологическим источником дальнейшего развития практики обязательного медицинского страхования.

В работе использованы как общенаучные методы исследования - обобщение, систематизация, индукция, дедукция, сопоставление, так и опросные методы, используемые при проведении конкретно-социологических исследований, - анкетирование, фокус-групповые интервью, полуформализованные интервью.

Эмпирическую базу диссертационного исследования составили данные официальной статистики, нормативно-правовые акты федерального и регионального значения, регулирующие функционирование практики обязательного медицинского страхования, результаты социологических исследований, проведенных под руководством и при непосредственном участии автора в 2003-2008 гг., поддержанные Российским гуманитарным научным фондом, Фондом Дж. и К. МакАртуров, Фондом Форда (грант Независимого института социальной политики). Эмпирический материал был собран и обобщен в ходе следующих исследований:

- анкетный опрос пациентов амбулаторно-поликлинических учреждений, обслуживающих взрослое население г. Екатеринбурга (N = 1240) – 2003 г.;

- анкетный опрос пациентов (N = 568) и врачей (N = 65) амбулаторно-поликлинических учреждений, обслуживающих взрослое население г. Екатеринбурга, полуформализованное интервью с руководителями и специалистами страховых медицинских организаций (N = 7), фокус-групповые интервью с пациентами амбулаторно-поликлинических учреждений - 2004-2005 гг.;

- анкетный опрос пациентов общих врачебных практик Свердловской области (N = 515) – 2005 г.;

- анкетный опрос пациентов амбулаторно-поликлинических учреждений, обслуживающих взрослое население г. Екатеринбурга (N = 400), анкетный опрос родителей пациентов амбулаторно-поликлинических учреждений, обслуживающих детское население г. Екатеринбурга (N = 400), полуформализованное интервью с руководителями медицинских учреждений (N = 12), полуформализованное интервью с руководителями и специалистами страховых медицинских организаций (N = 9) – 2006 г.;

- анкетный опрос пациентов амбулаторно-поликлинических учреждений, обслуживающих взрослое население г. Екатеринбурга (N = 500), анкетный опрос пациентов амбулаторно-поликлинических учреждений, обслуживающих взрослое население г. Красноуфимска (N = 150), анкетный опрос пациентов села Калья Свердловской области (N = 100) – 2008 г.

Соответствие темы диссертации требованиям Паспорта специальностей ВАК. Работа выполнена в рамках специальности 22.00.04 – «Социальная структура, социальные институты и процессы».

Достоверность и обоснованность результатов исследования заключается в теоретико-методологическом анализе проблемы, комплексном применении теоретических наработок социологической науки и эмпирических методик конкретно-социологических исследований, триангуляции данных, полученных из разных источников, в том числе статистических и эмпирических.

Научная новизна диссертационного исследования состоит в авторской концепции социологического анализа обязательного медицинского страхования как особого вида социальной практики, в основе которой лежат обусловленные конкретно-историческими и социально-политическими условиями развития общества идеологические принципы социальной справедливости и общественной солидарности в сфере медицинского обслуживания, что нашло отражение в следующих положениях:

  1. Представлено авторское определение социальной практики как системы устойчивых и воспроизводимых социальных действий и взаимодействий индивидов, социальных групп, детерминированных нормами, имеющих пространственно-временную организацию и реализуемых в определенном социальном контексте.

  2. Обосновано, что социальные практики, содержание и структура которых задается государством, определяющим общий курс политического, экономического и социального развития общества, опираются на идеологию, в структуре ядра которой расположены принципы и ценности, имеющие общецивилизационную направленность и выражающиеся в общенациональной системе ценностей и принципов, закрепляемую нормативно-правовой базой государственной политики, регламентирующей и регулирующей воспроизводство практик.

  3. Доказано, что социальная практика обязательного медицинского страхования выступает детерминированной нормами системой действий и взаимодействий страхователей, страховщиков, исполнителей медицинских услуг и пациентов в сфере медицинского обслуживания как ключевых акторов практики, реализующих в ней на основе статусно-ролевых характеристик свои в разной степени согласованные потребности и интересы. Разнопорядковость потребностей и интересов акторов ведет к противоречиям функционирования практики обязательного медицинского страхования и снижает ее общественную ценность как государственного гаранта получения пациентами бесплатной качественной доступной медицинской помощи при возникновении страхового случая.

  4. Выявлено, что социальными функциями практики обязательного медицинского страхования, определяющими ее содержательно-целевое назначение в обществе, являются социальная защита населения в сфере получения медицинской помощи в случае заболевания, направленная на обязательное оказание медицинских услуг медицинскими учреждениями, включенными в данную практику; снижение социальной напряженности, выраженное в удовлетворении жизненно важных потребностей населения в здоровье и медицинском обслуживании и способствующее сохранению социального порядка и стабильности общества, и регулирование неравенства в доступе к медицинским услугам различных категорий населения.

  5. Дана авторская периодизация становления практики обязательного медицинского страхования, в которой выделены следующие этапы: этап формирования предпосылок (1861–1912) - появление добровольных сообществ взаимного страхования, которые возникают на основании потребностей рабочих промышленных предприятий в социальной защите на случай заболевания и нетрудоспособности; этап создания организационных форм в виде больничных касс (1912-1918), фондов медицинской помощи (1921–1929), функционирование которых было регламентировано государством; современный этап (с 1991 г. по настоящее время) - возрождение/инкорпорация практики обязательного медицинского страхования и ее организационное оформление (Федеральный фонд, территориальные фонды, страховые медицинские организации).

  6. Раскрыто, что современная организация практики обязательного медицинского страхования как жестко формализованная бюрократическая система, базирующаяся на патерналистском наследии государственной системы здравоохранения социалистического типа, ограничивает возможность ее гибкого реагирования на динамично изменяющиеся потребности акторов и тормозит процессы включения рыночных механизмов, повышения ответственности индивидов за состояние собственного здоровья, а также снижает ответственность страховщика и исполнителя медицинских услуг за неэффективность регламентированных действий, ведет к появлению неформальных платежей.

  7. Определено, что базовые идеи, ценности и принципы идеологии практики обязательного медицинского страхования, составляющие ее ядро (социальная справедливость и общественная солидарность), находят свое воплощение в официальной идеологии, реализуемой посредством государственной социальной политики, имеющей в России неолиберальный вектор развития, идеологические постулаты которого в исследуемой практике выражаются в свободе выбора, конкуренции, всеобщности, массовости и доступности медицинского обслуживания.

  8. Разработана модель структуры функциональных связей идеологии социальных практик, имеющая два вектора: государственная идеология и стихийно формируемые акторами принципы и ценности; выявлено, что нарушение в ее структуре ведет к появлению идеологических ловушек как противоречий между декларируемыми в государственной социальной политике принципами и ценностями и практикой их реализации в системе действий и взаимодействий акторов, проявляющих себя в обязательном медицинском страховании в виде ловушек равенства, выбора, регулируемой конкуренции.

  9. Доказано, что дальнейшее развитие практики обязательного медицинского страхования требует обновления существующей идеологической модели посредством включения в нее основных постулатов теории рационального выбора (методологический индивидуализм, максимизация полезности в условиях ограниченности информации, субъективизм выбора), позволяющих снять идеологические противоречия-ловушки и преодолеть патерналистское наследие государственной системы здравоохранения, сохранив получение населением медицинских услуг в условиях рыночных отношений в гарантированном государством объеме и качестве.



Скачать документ

Похожие документы:

  1. Развитие социального страхования в России в период трансформации социально-экономической системы (на материалах Оренбургской области)

    Автореферат
    Защита состоится 22 ноября 2007 г. в 15-00 часов на заседании диссертационного совета Д 212.214.01 при Самарском государственном экономическом университете по адресу: ул.
  2. Предисловие социальная работа

    Документ
    Социальная работа – специальность, предметной областью кото­рой является воздействие на человека с целью обеспечения культур­но­го, социального и материального уровня его жизни, оказания инди­­ви­­дуальной помощи человеку, семье или группе лиц.
  3. Курс лекций по учебной дисциплине «право социального обеспечения» Уфа 2008

    Курс лекций
    § 1. Пенсионная реформа 2002 г. Общая характеристика и отличие пенсионной системы, введенной в России с начала 2002 г., от ранее действовавшей пенсионной системы 188
  4. Российского Государственного Медицинского Университета И. В. Силуянова Биоэтика в России: ценности и закон

    Закон
    Биоэтика — порождение цивилизации конца ХХ века. Ее возникновение непосредственно связано с интенсивным развитием биомедицинского знания. Но можно ли упрекнуть хотя бы один век существования медицины в неинтенсивности ее развития,
  5. И. В. Силуянова Биоэтика в России: ценности и закон (1)

    Закон
    Биоэтика — порождение цивилизации конца ХХ века. Ее возникновение непосредственно связано с интенсивным развитием биомедицинского знания. Но можно ли упрекнуть хотя бы один век существования медицины в неинтенсивности ее развития,

Другие похожие документы..