Поиск

Полнотекстовый поиск:
Где искать:
везде
только в названии
только в тексте
Выводить:
описание
слова в тексте
только заголовок

Рекомендуем ознакомиться

'Документ'
При оценке качеств смазочных масел используются многочисленные физико-химические показатели. Установлено, что добавление присадок к маслу для повы­ше...полностью>>
'Документ'
КОНЦЕПЦИЯ УНИВЕРСАЛЬНОЙ ПЛАТФОРМЫ ДЛЯ ГРУЗОВОГО, ПАССАЖИРСКОГО И СПЕЦИАЛЬНОГО АВТОТРАНСПОРТА НА ОСНОВЕ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ ТРАНСМИССИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЭНЕ...полностью>>
'Инструкция'
Локальная вычислительная сеть (ЛВС) МИФНС России № по РМЭ объединяет в единую информационную систему вычислительные ресурсы всех компьютеров и рабочих...полностью>>
'Документ'
Ночь. Черная, звездная, чужая ночь, похожая на бездну. Тихо шуршит под ногами песок. Легкий ветер змейками гонит его по склонам низких барханов, медл...полностью>>

Становление, функционирование и развитие социальной практики обязательного медицинского страхования в россии

Главная > Диссертация
Сохрани ссылку в одной из сетей:

В России «Закон о страховании рабочих на случай болезни и несчастных случаев» был принят в 1912 г. Согласно Закону участнику больничной кассы оказывалась первоначальная помощь при внезапных заболеваниях и несчастных случаях, амбулаторное лечение, родовспоможение и больничное лечение с полным содержанием. Больничные кассы в России учреждались на основании устава. Управление ими осуществляло общее собрание уполномоченных, состоящее как из рабочих, так и из представителей владельца предприятия. Страховая касса «брала на себя» функцию организации и финансирования медицинской помощи. Страховой фонд складывался за счет средств работников и владельцев предприятий. Для регулирования и контроля деятельности больничных касс была создана система надзора, высшим органом которой стал страховой совет (совет по делам страхования рабочих).

Дальнейшее развитие больничные кассы получили в 1917 г. с появлением ряда законодательных документов (Декларация о введении полного социального страхования, Декрет «О бесплатной передаче больничным кассам всех лечебных учреждений, предприятий или, в случае отсутствия таковых, о выдаче денежных сумм на их оборудование», Положение о страховании на случай болезни), в соответствии с которыми: во-первых, расширяется круг застрахованных (наемные рабочие, городская и сельская беднота) и соответственно, увеличивается «нагрузка» на больничные кассы; во-вторых, отменяются страховые взносы на медицинскую помощь со стороны застрахованных и вся финансовая нагрузка ложиться «на плечи» предпринимателей и государства, что ведет к обязательной централизации больничных касс, усилению общественного контроля над движением денежных потоков; в-третьих, расширяется спектр функций больничных касс, в поле деятельности которых включается организация медицинского обслуживания и экспертиза его качества, а позже и иные виды страхования (страхование на период старости, вдовства, сиротства, безработицы). В 1918 г. принят Декрет о социальном обеспечении трудящихся, в котором страхование заменяется обеспечением.

В период НЭПа государство вновь обращается в страховой медицине и создает новые организационные формы - фонды медицинской помощи застрахованным, что закрепляется Декретом «О социальном страховании лиц, занятых наемным трудом». Однако период НЭПа был недолог, и в конце 20-х гг. XX столетия практика ОМС «канула в лету», уступив место государственной бюджетной системе здравоохранения.

Таким образом, в процессе становления практики ОМС в России во второй половине XIX – начале XX столетия в работе выделены следующие этапы. Этап формирования предпосылок практики (1861–1912) связан с появлением добровольных сообществ взаимного страхования, которые выступают откликом на потребности рабочих промышленных предприятий в социальной защите на случай заболевания и нетрудоспособности. Второй этап - этап создания организационных форм в виде больничных касс (1912-1918), а позже – фондов медицинской помощи (1921–1929), функционирование которых было регламентировано государством.

Просуществовав около полувека в России, практика медицинского страхования практически исчезла, созданная база для ее развития осталась невостребованной. Советский период развития общества ознаменовался становлением и функционированием государственной системы здравоохранения, получившей название «модель Семашко», в которой население не участвовало в оплате медицинской помощи. Конституционное право на бесплатную медицинскую помощь в СССР имело как социальный, так и политический характер, отражающий прогрессивность советской социалистической идеологии. Вместе с тем принципы бюджетного здравоохранения стали основой для становления государственной системы здравоохранения Великобритании (модель У. Бевериджа), созданной с учетом советского опыта, которую отличает централизованное планирование и особая роль государства, осуществляющего контролирующие функции.

В советском здравоохранении чрезмерная политизация создала целый спектр проблем в системе медицинского обслуживания населения. Ведомственный подход в здравоохранении снизил доступность качественной медицинской помощи для большей части населения; гонка за количеством (численность медицинского персонала, коек и пр.) вылилась в демонстрацию показателей развития медицины, а не удовлетворения запросов населения в высокотехнологичных видах медицинской помощи.

К началу 1990-х гг. российская система здравоохранения оказалась в кризисном состоянии. Во-первых, она перестала удовлетворять потребностям населения в получении доступной качественной медицинской помощи; во-вторых, территориальный принцип оказания медицинской помощи привязывал население к конкретным медицинским учреждениям и ограничивал свободу их выбора; в-третьих, острый дефицит финансовых средств тормозил ее дальнейшее развитие. Становление рыночных отношений обострило вопрос поиска новой модели здравоохранения.

В современных системах здравоохранения условно можно выделить три базовые модели: модель государственного бюджетного здравоохранения, модель частного страхования здоровья, модель страховой медицины. Именно в пользу последней был сделан выбор, что ознаменовалось принятием в 1991 г. Закона РФ «О медицинском страховании граждан в РСФСР». Это стало новым этапом в практике ОМС. Ее двойственная природа заключается в том, что, с одной стороны, имея глубинные истоки, уходящие корнями в период зарождения капиталистических отношений – конец XIX в., когда происходит оформление базовых идеологических принципов практики медицинского страхования, которая имеет для отдельных категорий населения обязательный характер, она в 1991 г. возрождается (реанимируется), а с другой стороны, за ее современную основу берется голландская модель, что позволяет считать истоками инкорпорирование. При этом обязательное медицинское страхование выстраивалось на фундаменте существующей государственной бюджетной системы здравоохранения, и соответственно частично принципы оказания медицинской помощи были «получены в наследство» от существовавшего в советский период здравоохранения без учета рыночных ориентаций в структуре общественных связей и отношений. Стремительные действия со стороны государства, слабая презентация ОМС, его сложная, громоздкая организационная структура, а также размытость идеологических оснований стали источником целого ряда острых проблем и противоречий современного его функционирования и развития.

Во втором параграфе «Особенности организации и функционирования обязательного медицинского страхования в России» представлено организационное оформление и показаны проблемы воспроизводства российской практики ОМС на современном этапе.

Обязательное медицинское страхование в ряду дефиниций видов и типов современного страхования предстает как страхование обязательное (охват всего населения), медицинское (предоставление медицинской помощи), социальное (социальная защита за счет средств страховых фондов), некоммерческое (отсутствие в качестве цели получения прибыли), личное (объектом страховых отношений выступает здоровье индивида). Его социальная сущность заключается в оказании бесплатной для пациента медицинской помощи, что свидетельствует о реализации таких социально-значимых функций, как социальная защита населения в области медицинского обслуживания, снижение социальной напряженности и регулирование социального неравенства. Для этого разрабатывается специальная базовая программа ОМС, включенная в Программу государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, утверждаемая на федеральном уровне.

На региональном уровне органы исполнительной власти, разрабатывая территориальную программу данного вида медицинского страхования, могут расширить перечень видов медицинской помощи, финансирование которых будет осуществляться за счет региональных и местных бюджетов. В основе разработки такой программы лежат законодательные акты федерального и регионального значения.

Для реализации идеи ОМС в российском обществе государство создает специальную организационную структуру, которую следует отнести к разновидности социальной организации. Создается Федеральный фонд, функционирование практики на каждой территории субъектов РФ осуществляют территориальные фонды. Важным звеном становятся страховые медицинские организации, выполняющие отдельные полномочия страховщика. Для организационной структуры обязательного медицинского страхования характерна высокая степень формализации: правила, распорядок регламентируют практически всю сферу действий и взаимодействий акторов, предписывая ролевое поведение в соответствии со статусными характеристиками

По состоянию на 1 января 2010 г. в ОМС работали Федеральный фонд и 84 территориальных фонда, 106 страховых медицинских организаций, имеющих статус юридического лица, и 246 филиалов страховых медицинских организаций1.

В диссертации определены действующие на территории России организационные модели обязательного медицинского страхования, к числу которых отнесены: страховая, смешанная, фондовая, бюджетно-фондовая2. В соответствии со страховой организационной моделью страховщиками выступают только страховые медицинские организации, которые получают финансовые средства от территориальных фондов ОМС и организуют деятельность с застрахованными. В смешанной организационной модели функции страховщиков выполняют как страховые медицинские организации, так и филиалы территориальных фондов. В фондовой модели страховые медицинские организации отсутствуют, а страховщиком являются филиалы территориальных фондов. В бюджетно-фондовой модели отсутствует страховщик, а финансовые средства передаются органам управления здравоохранением.

Наиболее приближенной к Закону «О медицинском страховании граждан в РСФСР» принято считать страховую модель, и именно она была создана и функционирует на территории Свердловской области (страховая организационная модель с участием филиалов территориального фонда ОМС).

Преимущества данной модели заключаются в следующем. Жесткая вертикальная структура организации способствует согласованию ее функций и задач, определяет сферы контроля и соподчиненности. Централизация облегчает вертикальную координацию, а субординация закрепляет четкую структуру скалярной цепи. Страховые медицинские организации в этой модели выступают выразителями потребностей пациентов. По состоянию на 22 августа 2011 г. в организационную структуру обязательного медицинского страхования Свердловской области включены территориальный фонд и 12 его филиалов, в том числе и филиал в г. Екатеринбурге. Численность медицинских учреждений, включенных в ОМС, – 221, страховой медицинской деятельностью занимаются 14 страховых медицинских организаций3.

В диссертации показана динамика численности страховых медицинских организаций, которая убедительно демонстрирует снижение численности страховщиков как акторов изучаемой нами практики. Происходящие организационные преобразования свидетельствуют, что идет процесс «вытеснения», а точнее ограничения, страховых медицинских организаций и передачи их функций филиалам территориальных фондов, поскольку ими легче управлять в отличие от первых, выступающих самостоятельными хозяйствующими субъектами. Упразднение страховых медицинских организаций позволит Федеральному фонду и территориальным фондам стать единственной, монопольной структурой, которая полностью и единолично будет регулировать финансовые потоки. Ее жесткая централизация и регламентация будут тормозить развитие рынка медицинских и страховых услуг, снизят контроль над качеством и доступностью медицинского обслуживания, в котором ведущая роль отводится страховым медицинским организациям как выразителям интересов и потребностей пациентов. Об этой тенденции свидетельствует и вступивший в силу в январе 2011 г. Закон РФ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», в котором указывается, что страховщиком для всего населения выступает Федеральный фонд ОМС.

На сегодняшний день, как показывают результаты наших исследований, страховые медицинские организации являются единственным актором, который, во-первых, осуществляет взаимодействие с другими акторами, включенными в ОМС, а во-вторых, лучше всего осведомлен о структуре и функциях данной практики. Застрахованные, взаимодействуя прежде всего с медицинскими учреждениями, не могут четко обозначить свой статус в ОМС и выстроить свои действия в соответствии с ним. Медицинский персонал зачастую использует в своих интересах низкий уровень информированности застрахованных о нормах и принципах ОМС, а также территориальную привязанность пациентов, подменяя бесплатные медуслуги в рамках Программы государственных гарантий платным медицинским обслуживанием. Страхователи практически «выключены» из системы взаимодействий акторов, что связано с ограниченностью их роли как финансового инструмента, пополняющего запасы страховых фондов.

Еще одной проблемной зоной современного функционирования практики ОМС выступает формализация в определении потребности населения в структуре и объемах медицинской помощи, в основе которой находятся показатели «посещаемость/число законченных случаев» и «численность/структура населения». Показатель «посещаемость медицинских учреждений» не демонстрирует истинную картину потребностей населения в медицинской помощи. При заболевании часть населения начинает использовать практику самолечения, а высокодоходные группы обращаются в негосударственные медицинские учреждения. Отсюда судить о потребности населения в медицинских услугах лишь по показателям посещаемости и числу пролеченных (законченных случаев) больных не вполне корректно.

Численность и структура населения территории также выступает формальным показателем потребности в медицинской помощи. Однако если обратиться к финансовому механизму пополнения фондов ОМС, то ситуация выглядит следующим образом. Налоговые поступления в расчете на одного застрахованного работающего гражданина в среднем по России составили 2682,6 руб., а размер страховых взносов на одного застрахованного неработающего гражданина составил 2 445,7 руб.4 В 2009 г. плата за неработающее население в среднем составила 36,3% от всех поступлений в территориальные фонды. По данным Федерального фонда численность граждан, застрахованных в ОМС, по состоянию на 1 января 2010 г. составляет 142,2 млн человек, в том числе 58,8 млн работающих граждан (41%) и 83,4 млн неработающих граждан (59%).

Страховые поступления на неработающее население меньше, чем на работающих, и доля неработающих превышает численность работающего населения. Причем нередко медицинское обслуживание неработающего населения стоит значительно дороже, поскольку в эту группу включены люди пожилого и старого возраста, а также дети, доля обращений за медицинскими услугами которых превышает аналогичный показатель работающего населения.

Потребность человека в медицинской помощи теряет индивидуальный характер и становится государственной прерогативой. Неблагоприятный прогноз в этом направлении может касаться и снижения длительности пребывания в стационаре, и структуры оказываемой медицинской помощи, и т.д.

В поисках решения проблем современного функционирования российской практики обязательного медицинского страхования в работе проведен анализ западных моделей (Голландия, Германия), который позволил определить их достоинства и утвердиться положению о возможности использовании зарубежного опыта. К числу таких достоинств отнесены: во-первых, зависимость включения гражданина в ОМС от величины его дохода, который определяется государством; во-вторых, присоединение к практике членов семей работников; в-третьих, солидарное участие в страховых взносах на медицинское обслуживание самих граждан, что позволяет расширить набор медицинских услуг, входящих в страховой пакет, удовлетворяющий потребностям населения.

Формализованной, целерациональной практике ОМС в России не хватает поискового, инновационного потенциала. В течение 20-летнего периода функционирования данная практика оставалась неизменной и не учитывала трансформационных изменений социальной среды, а также адаптационных инструментов «приспособления» акторов к изменяющимся условиям. Новый импульс к ее развитию, утверждению ее поискового характера может придать модернизация идеологических оснований практики.

Третья глава «Идеологические основания развития практики обязательного медицинского страхования в России» направлена на исследование идеологической базы ОМС и анализ методологического потенциала теории рационального выбора как инструмента дальнейшего развития практики.

В первом параграфе «Идеологические основы практики обязательного медицинского страхования: принципы, проблемы, противоречия» представлены идеологические аспекты функционирования практики обязательного медицинского страхования на современном этапе развития российского общества.

Ядром идеологии практики ОМС, воспроизводящей ее сущностные характеристики, выступают общецивилизационные (общечеловеческие) идеи, принципы и ценности, имеющие гуманистическую направленность и разделяемые субъектами независимо от позиций и статусов, занимаемых в социальной структуре общества. Базовыми системообразующими идеологическими основаниями обязательного медицинского страхования выступают принципы социальной справедливости и общественной солидарности, выраженные в тезисах «здоровый платит за больного» и «богатый платит за бедного». Это означает, что платежи перечисляются на все население, но потребности индивидов в получении медицинских услуг различны, а размер страховых взносов зависит от величины доходов страхователей и не зависит от материального достатка конечного потребителя. Равный набор услуг при сходных первичных условиях получат и высокодоходные группы, и группы с низким уровнем финансовой обеспеченности.

Общецивилизационные принципы социальной справедливости и общественной солидарности преломляются в национальных ценностях и идеях, отражая специфику и особенности практики в различных обществах. На сегодняшний день идеология ОМС в России имеет неолиберальные основания. К числу идеологических ценностей и принципов российской практики в работе отнесены конкуренция как инструмент координации и механизм стимулирования активности акторов, свобода выбора как механизм повышения личной ответственности индивида за свое здоровье, всеобщность, массовость и доступность медицинского обслуживания.

Рыночные отношения в практике ОМС принимают квазирыночный характер, под которым понимается государственное регулирование сферы медицинского обслуживания с введением рыночных элементов. Это связано с особой социальной значимостью системы медицинской помощи населению. Конкуренция в этих условиях становится регулируемой, т. е. предполагается развитие конкурентных отношений между медицинскими учреждениями и между страховыми медицинскими организациями при регулировании цен на медицинские услуги со стороны государства.

Принцип свободного выбора заключается в предоставлении возможности выбора пациентами медицинского учреждения, врача и страховщика; страховщик может выбирать исполнителя медицинских услуг – медицинские учреждения и вступать с ним в договорные отношения; страхователь «стоит перед выбором» страховщика для заключения договора, в соответствии с которым страховая медицинская организация обязуется организовать и профинансировать медицинскую помощь, а также осуществить контроль за оказанием медицинских услуг застрахованным гражданам.

Свободный выбор возможен при условии рационального характера отношений между акторами социальной практики. При этом рационализация понимается как поиск наиболее оптимальной, удовлетворяющей их запросам и повышающей эффективность (социальную, экономическую) структуры (способа, механизма) функционирования акторов в поле ОМС через свободный выбор.

Еще одна особенность российской идеологической модели обязательного медицинского страхования – всеобщность, массовость и доступность медицинской помощи. Все граждане России независимо от пола, возраста, уровня доходов, места жительства должны быть застрахованы в ОМС. Страхование осуществляется на протяжении всей жизни индивида, а медицинская помощь реализуется на основе равного доступа к ней всех категорий и слоев населения, имеющих страховой полис. При этом медицинское обслуживание будет оказано всем гражданам, в нем нуждающимся, независимо от внесения платежей со стороны страхователя, т. е. даже при задержках страховых отчислений страхователем медицинские услуги будут предоставляться бесплатно в силу обязательств со стороны государства. Сумма страхового взноса регулируется законодательством, выплаты при наступлении страхового случая предоставляются не в денежной, а в натуральной форме, в виде предоставления медуслуг.

Практически 20-летний опыт воспроизводства ОМС в России демонстрирует широкий спектр проблем, и противоречий, имеющих идеологические основания и их базовой причиной становится нарушение структуры функциональных связей идеологии, что порождает идеологические ловушки.

Истоки ловушки равенства следует искать в интерпретативном поле представлений различных групп населения о социальной справедливости и общественной солидарности. Отсутствие консенсуса по ключевым понятиям порождает неудовлетворенность населения взаимодействием с системой здравоохранения. Данная ситуация усугубляется традициями, заложенными патерналистской моделью медицинской помощи, просуществовавшей более 70 лет на территории России. Население «привыкло», что медицинская помощь в системе государственного здравоохранения будет оказана бесплатно в любом объеме. Принципы социальной справедливости и общественной солидарности рассматриваются как всеобщий доступ к благам, в том числе и к медицинским услугам.

Однако в современной либерально ориентированной социальной политике государство устанавливает некоторые нормативы получения бесплатных для населения социальных благ исходя из собственных возможностей и ресурсов. В России провозглашается равенство граждан в получении минимального (ограниченного) набора медицинских услуг, всеобщность и массовость включения населения в практику ОМС. Оплата стоимости медицинских услуг осуществляется из страховых взносов работодателей и местных органов исполнительной власти, которые «привязаны» к совокупному страховому тарифу, рассчитываемому в соответствии с выплатами физическим лицам.

В реальности информация об объемах и видах медицинской помощи, оказываемой в рамках Программы государственных гарантий, находится «вне поля зрения» пациентов, что и выступает одной из причин неравенства в доступе к медицинским услугам. В такой ситуации врач становится ключевой фигурой в определении, кто из пациентов окажется в числе «счастливчиков», получивших проплаченный из средств ОМС талон или направление. Как правило, это пожилые и старые люди, у которых потребность в медицинской помощи выше, а материальный достаток ниже, чем у трудоспособного населения. В результате экономически активный слой населения, редко обращающийся за медицинскими услугами, вынужден самостоятельно их оплачивать. Поэтому в общественном мнении закрепляется убеждение о платности современной системы медицинского обслуживания при декларировании равенства всех слоев населения в этой области.

Нарушения в структуре функциональных связей идеологии ОМС становится причиной социальной эксклюзии, что противоречит идее доступности медицинской помощи для всего населения, заложенной в социальной политике государства, результатом которой становится «выход» некоторых групп населения из практики.

В российской практике ОМС страховой полис выступает основным условием получения медицинской помощи пациентом. Его отсутствие может стать причиной отказа в медицинском обслуживании, отсюда исключенными становятся те группы населения, которые их не имеют. Это прежде всего бездомное население, численность которого, по разным оценкам, варьируется от 3 до 5 млн человек. Попыткой решения данного вопроса следует считать принятие новых правил обязательного медицинского страхования, в соответствии с которыми лица без документов и без определенного места жительства могут рассчитывать на получение медуслуг при обращении с ходатайством учреждения социальной помощи либо лечебного учреждения о выдаче полиса в территориальный фонд.

Промежуточное, на наш взгляд, положение занимают еще две группы населения. Их можно назвать «частично исключенными» из практики. Первая группа – это население, проживающее на удаленных от больших населенных пунктов территориях. По результатам нашего исследования более половины опрошенных селян (60%) отметили дефицит узких специалистов в медучреждениях, а также отсутствие необходимого для диагностики заболеваний оборудования. Широкий спектр медицинских услуг сельский житель может получить только в крупном населенном пункте.

Второй группой, частично исключенной из практики, становятся высокодоходные слои населения. Они добровольно отказываются от медицинских услуг, оплата которых производится из средств ОМС, в пользу платного медицинского обслуживания. Причиной добровольного ухода выступают как значительные временные затраты при получении медицинской помощи в данной системе, так и сложившиеся представления о более высоком качестве платных медуслуг.

Закрепленный в нормативной базе неолиберальный принцип свободного выбора медицинского учреждения и страховщика в реальности трансформируется в идеологическую ловушку выбора. Медицинское обслуживание пациентов осуществляется по месту их проживания, хотя в законодательстве закрепляется право выбора врача и поликлиники. Отсутствует и реальный индивидуальный выбор со стороны пациента страховой медицинской организации, поскольку решение за него принимает страхователь в лице работодателя или органов местного самоуправления.

Пациенты предстают в виде управляемой массы, которая не принимает решений, что соответственно снижает их ответственность за состояние собственного здоровья и они становятся отчужденным актором практики ОМС. Отсутствие в реальности условий для выбора пациентом врача и медицинского учреждения, снижение доступности медицинской помощи вследствие информационной асимметрии и дефицита информации о видах и объеме медицинских услуг становятся причиной неформальных платежей как инструмента рационализации, повышающего, по мнению пациентов, качество и доступность медуслуг и улучшающего отношения с медперсоналом.



Скачать документ

Похожие документы:

  1. Развитие социального страхования в России в период трансформации социально-экономической системы (на материалах Оренбургской области)

    Автореферат
    Защита состоится 22 ноября 2007 г. в 15-00 часов на заседании диссертационного совета Д 212.214.01 при Самарском государственном экономическом университете по адресу: ул.
  2. Предисловие социальная работа

    Документ
    Социальная работа – специальность, предметной областью кото­рой является воздействие на человека с целью обеспечения культур­но­го, социального и материального уровня его жизни, оказания инди­­ви­­дуальной помощи человеку, семье или группе лиц.
  3. Курс лекций по учебной дисциплине «право социального обеспечения» Уфа 2008

    Курс лекций
    § 1. Пенсионная реформа 2002 г. Общая характеристика и отличие пенсионной системы, введенной в России с начала 2002 г., от ранее действовавшей пенсионной системы 188
  4. Российского Государственного Медицинского Университета И. В. Силуянова Биоэтика в России: ценности и закон

    Закон
    Биоэтика — порождение цивилизации конца ХХ века. Ее возникновение непосредственно связано с интенсивным развитием биомедицинского знания. Но можно ли упрекнуть хотя бы один век существования медицины в неинтенсивности ее развития,
  5. И. В. Силуянова Биоэтика в России: ценности и закон (1)

    Закон
    Биоэтика — порождение цивилизации конца ХХ века. Ее возникновение непосредственно связано с интенсивным развитием биомедицинского знания. Но можно ли упрекнуть хотя бы один век существования медицины в неинтенсивности ее развития,

Другие похожие документы..