Поиск

Полнотекстовый поиск:
Где искать:
везде
только в названии
только в тексте
Выводить:
описание
слова в тексте
только заголовок

Рекомендуем ознакомиться

'Публичный отчет'
В 2010-2011 учебном году была продолжена работа по организации и проведению конкурса проектных и исследовательских работ учащихся «Школьная планета М...полностью>>
'Регламент'
Российский теннисный тур (далее РТТ) – система соревнований по теннису в России, проводимых Некоммерческим партнерством «Российский теннисный тур» (д...полностью>>
'Документ'
На современном этапе развития цивилизованного общества всё больше и больше становится детей – инвалидов, которые могут обучаться и воспитываться толь...полностью>>
'Конкурс'
Конкурс «День образовательных программ Открытого молодёжного университета» (далее ― конкурс) проводится с целью объединения учителей и учащихся школ,...полностью>>

«Саратовский государственный медицинский университет имени В. И. Разумовского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Главная > Автореферат
Сохрани ссылку в одной из сетей:


На правах рукописи

ИГОШИНА

Марина Николаевна

ГЕМОСТАТИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ГЕСТОЗЕ: ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

14.00.01 – акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Волгоград - 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И.Разумовского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель доктор медицинских наук,

профессор Салов Игорь Аркадьевич.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор ­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­ Вдовин Сергей Васильевич;

доктор медицинских наук,

профессор Федорович Олег Казимирович.

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится «____» ___________ 2009 года в ___ часов на заседании диссертационного совета Д208.008.05 при ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава» по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов,1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава».

Автореферат разослан «____»_________ 2009 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Селихова М.С.

О

3

БЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Проблема гестоза – одна из актуальных в современном акушерстве, поскольку эта форма патологии относится к наиболее распространенным и тяжелым осложнениям беременности. Частота гестоза, по данным разных авторов, колеблется в мире от 15,7% до 30,5% (Пестрикова Т.Ю., 2001; Серов В. Н., 2002; Савельева Г.М. и соавт., 2008). При этом, по данным официальной статистики Минздрава РФ, в среднем по России она увеличивается (от 17,8% - в 1997 году до 22,3% в 2005 году).

Гестоз является одной из основных причин материнской смертности и во многом определяет уровень перинатальной заболеваемости и смертности (Серов В.Н., 2002; Шифман Е.М., 2002; Сидорова И.С., 2003). Данная патология также создает серьезное препятствие к снижению материнской смертности, влияя на частоту развития акушерских кровотечений. Акушерские кровотечения при гестозе встречаются значительно чаще, чем при неосложненной беременности, причем наибольшая частота этого осложнения возникает при тяжелой степени тяжести гестоза (Шифман Е.М., 2002; Маршалов Д.В., 2005; Сидорова И.С. и соавт., 2006).

Ос­новными причинами кровотечений в последовом и раннем послеродо­вом периодах при гестозе являются гипотонические и атонические состояния матки, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, гибель плода.

Вместе с этим, в основе этих осложнений лежат изначально локальные, а затем и системные нарушения гемостаза. У беременных с гестозом частота нарушений коагуляции превышает 83% (Шифман Е.М., 2002).

Коагулопатия при гестозе - достаточно хорошо изученная проблема (Репина М.А., 1999; Макацария А.Д., 2001; Сидельникова В.М., Кирющенков П.А., 2004; Стрижаков А.Н. и соавт., 2007). Однако число исследований, посвященных изучению маточного гемостаза, крайне ограничено. При этом, комплексного изучения основных факторов маточного гемостаза при гестозе не проводилось. Вопросы ранней диагностики нарушений органно-тканевых условий гемостаза разработаны недостаточно. Это затрудняет выработку рациональных принципов эффективной профилактики и лечения гемостатических осложнений, обусловленных гестозом.

С учетом вышеотмеченного определена цель работы: разработать усовершенствованные методы клинического контроля за системой гемостаза, профилактики и лечения гемостатических нарушений при позднем гестозе.

Цель исследования

Усовершенствовать методы клинического контроля за системой гемостаза, профилактики и лечения гемостатических нарушений при позднем гестозе.

Задачи исследования

  1. Уточнить значение тяжести течения позднего гестоза на ­
    состояние гемостаза у беременных.

  2. Разработать дифференцированные методы профилактики, диагностики и лечения гемостатических нарушений при позднем гестозе.

  3. Провести клиническую апробацию разработанных методов профилактики, диагностики и лечения нарушений гемостаза при позднем гестозе.

  4. Разработать практические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению нарушений гемостаза у женщин с поздним гестозом.

Научная новизна

Выявлены основные условия маточного гемостаза у женщин с поздним гестозом: миогенного, внутрисосудистого и органно-тканевого. Установлено значение тканевого фактора маточного гемостаза. Впервые уточнены взаимосвязи между гемокоагуляционной активностью плаценты и изменениями в маточно-плацентарном кровообращении, различными эхокартинами ультразвуковых плацентографий у беременных с поздним гестозом. Определена сократительная активность миометрия в зависимости от тяжести течения позднего гестоза. Усовершенствованы методы профилак­тики и лечения гемостатических нарушений у женщин с поздним гестозом.

Разработаны метод лечения гипотонических маточных кровотечений и устройство для его осуществления. Получены пять патентов на изобретение: патент на способ (патент на изобретение № 2347589 ИЗ №2007 136011 от 01.10.2007) и четыре патента на устройство для остановки маточного кровотечения (патент на полезную модель № 68883 ИЗ №2007 136011 от 01.10.2007; патент на полезную модель № 81633 ИЗ №2008 151889 от 29.12.2008; патент на полезную модель № 81634 ИЗ №2008 151889 от 29.12.2008; патент на полезную модель № 81635 ИЗ №2008 151889 от 29.12.2008).

Практическая значимость

На основании полученных нами новых данных разработана методика комплексной диагностики нарушений гемостаза у женщин с поздним гестозом, включающая клинические, гистерографические, ультразвуковые и биохимические методы обследования. Результаты работы позволили разработать и внедрить патогенетически обоснованную терапию при позднем гестозе, дифференцированную в зависимости от степени гемостатических нарушений у данной группы больных. Предложенный нами комплекс диагностических и лечебных мероприятий позволил снизить частоту и тяжесть послеродовых кровотечений в 2,7 раза; сократить радикальные вмешательства в 3,5 раза.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Значение тяжести позднего гестоза на развитие стадийности нарушений гемостаза у беременной.

2. Эффективность разработанных методов профилактики, диагностики и лечения нарушений гемостаза у беременной с поздним гестозом на основе применения новых положений о стадийности их развития.

Апробация работы

Основные результаты работы доложены на VIII и IX Российских форумах «Мать и дитя» (Москва, 2007, 2008); II Региональном форуме «Мать и дитя» (Сочи, 2008); III Региональном форуме «Мать и дитя» (Саратов, 2009); областных научных обществах акушеров-гинекологов (Саратов, 2008, 2009); IV Саратовском салоне изобретений, инноваций и инвестиций (Саратов, 2009). Представленный на салоне проект «Способ остановки послеродовых маточных кровотечений» отмечен серебряной медалью и дипломом II степени.

Работа доложена и обсуждена на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии лечебного факультета и акушерства и гинекологии ФПК и ППС Саратовского государственного медицинского университета.

Внедрение результатов работы

Разработанная система диагностики, профилактики и лечения нарушений маточного гемостаза у женщин с поздним гестозом внедрена в родильных домах №№ 1 МУЗ «1-я Городская клиническая больница им. Ю.Я.Гордеева» г. Саратова; № 4 МУЗ «8-я Клиническая больница» г. Саратова; ГУЗ «Перинатальный центр», г. Энгельс.

Результаты исследований используются в процессе обучения студентов на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета Саратовского государственного медицинского университета.

По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, получено 5 патентов на изобретение.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из следующих разделов: введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований» заключения, практических рекомендаций и списка литературы. Содержание изложено на 156 страницах, имеются 29 таблиц, 11 рисунков. Список литературы содержит 209 источников, из них 123 отечественных и 86 зарубежных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалом настоящего исследования послужили клинические, лабораторные и инструментальные данные обследования, лечения и динамического наблюдения 84 пациенток с поздним гестозом. Для решения поставленных задач исследование проводилось в два этапа.

На первом этапе выполнялось комплексное клинико-лабораторное обследование 84 беременных со сроком беременности 37 недель и более, закончившейся срочными родами и с гестозом различной степени тяжести (основная группа). Все беременные основной группы были распределены на 3 подгруппы в соответствии с классификацией гестоза, рекомендованной МЗ РФ в 1999 году. Согласно этой классификации различают гестоз легкой, среднетяжелой и тяжелой степени.

К первой подгруппе основной группы беременных с легким течением гестоза были отнесены 28 человек. Пациентки первой подгруппы родоразрешены через естественные родовые пути.

Во вторую подгруппу, включившую в себя 38 человек, вошли беременные со среднетяжелым течением гестоза, также родоразрешены через естественные родовые пути.

Третья подгруппа беременных с тяжелым течением гестоза включала в себя 18 человек, причем у 5 беременных этой группы имелись проявления преэклампсии и у 2 – эклампсии. Все беременные третьей подгруппы родоразрешены оперативным методом, путем операции кесарева сечения.

Контрольную группу составили 25 женщин с неосложненным течением беременности в аналогичные сроки гестации. Равно как и больные первой и второй подгруппы основной группы родоразрешены через естественные родовые пути.

Вторым этапом работы явился анализ лечебно-профилактической эффективности предложенных нами методов ранней диагностики и коррекции нарушения маточного гемостаза при данной патологии и целесообразности использования их в практике. Для этого результаты лечения пациенток основной группы сопоставляли с результатами терапии 310 пациенток с гестозом различной степени тяжести, родоразрешенных в родильном отделении МУЗ «1-я ГКБ» в период с 2000 по 2006 гг. и составивших группу сравнения.

Группы беременных были сопоставимы по возрасту, сроку гестации, сопутствующей патологии, степени тяжести, длительности и симптоматике гестоза.

В настоящей работе применялись следующие методы исследования: клинические (опрос, осмотр, акушерско-гинекологический статус), лабораторные (исследование показателей свертывающей системы крови), биофизические (тромбоэластография, наружная гистерография), ультразвуковые (сонография, допплерометрия).

Материалом для исследования гемостаза служили: периферическая венозная кровь, ткани, экстракты (ЭП) и гомогенизаты плаценты (ГП). Для исследования системы гемостаза использовались общепринятые методики, описанные в руководствах В.П.Балуды и соавт. (1980), Е.П.Иванова (1983). Оценка состояния системы гемостаза производилась также с помощью метода тромбоэластографии на аппарате «TEG 5000» (USA). Оценка тканевых факторов гемостаза определялась по влиянию различных разведений ЭП на время рекальцификации цитратной плазмы по методу В.П.Скипетрова (1969).

Наружную гистерографию осуществляли на кардиотокографах «Sonicfid TEAM» (UK) и «Fetaigard – 2000» (фирма «Analogic», США). Гистерограммы оценивались математическим методом, разработанным А.З.Хасиным (1971) с определением интегрального показателя Е (эффективность СДМ).

Ультразвуковое сканирование и допплерофлоуметрия проводились на ультразвуковом сканере «HYTACHI EUB – 5500» (Япония).

Ультразвуковая идентификация изменений в морфологии плаценты проводилась с помощью измерения диаметра и толщины плаценты с последующим определением плацентарного индекса (J) по формуле:

J =

Диаметр плаценты (см)

Толщина плаценты (см)

Определение эхоструктуры плаценты - по P.A.Grannum et al. (1979) и расчет индекса зрелости плаценты (М) - по формуле А.Н.Грибань и соавт. (1989):

М = 1/n (nI + 2nII + 3nIII),

где n – общее количество исследований в данный срок; nI – число случаев определения I стадии; nII – II стадии; nIII – III стадии.

Допплерофлоуметрия маточного кровотока осуществлялось в дуплексном режиме с использованием секторальных механических датчиков с частотой 3,5 МГц, работающих по принципу дуплекс системы, позволяющей одновременно получать цветное картирование самого сосуда в двухкамерной проекции и допплеровские кривые скоростей кровотока (КСК) в нём. В ходе исследования анализировали только уголнезависимые параметры: максимальную систолическую скорость кровотока (МССК) и конечную диастолическую скорость кровотока (МДСК) с последующим расчётом:

I. Систоло-диастолический коэффициент (СДК) по формуле, предложенной B.Stuart & J.Drumm (1980):

СДК =

М

.

ССК

МДСК

2. Индекс резистентности (ИР) по формуле, предложенной L.Pourselot et al. (1974):

ИР =

М

.

ССК – МСДК

МССК

Статистическая обработка данных клинического исследования проведена с использованием прикладных программ Statgraphics (Statistical Graphics System), разработанных фирмой «STSC Inc.» с выведением М ± m, процентов, логарифмических средних (х) с 95%-ным доверительным интервалом, индекса достоверности различий Фишера (р) по критерию Стъюдента (t), корреляционного коэффициента (r).

Все исследования показателей системы гемостаза выполнялись сотрудниками Городского центра клинической гемостазиологии и трансфузиологии г.Саратова (Руководитель центра - к.м.н. Д.В.Маршалов). Автор приносит им глубокую благодарность.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

По данным наших клинических наблюдений, количество патологической кровопотери зависит от степени тяжести гестоза. Изученные нами данные о средней кровопотере и её структуре по группам представлены в таблице 1. У больных контрольной группы объём средней кровопотери достоверно ниже (р<0,001), чем в группах беременных с гестозом. Однако у больных основной группы с гестозом различной степени тяжести отмечен средний объём кровопотери достоверно меньший (р<0,01-0,001), чем у больных группы сравнения. По нашему мнению, снижение объёма кровопотери в раннем послеродовом (послеоперационном) периоде у пациенток основной группы связано с усовершенствованием методов профилактики и лечения геморрагических осложнений.

Таблица 1

Данные о средней кровопотере и её структуре

Величина

кровопотери

Контрольная

группа

(n=25)

n %

Основная группа (n=84)

Степени

Группа сравнения (n=310)

Степени

Лёгкая

n %

Средне-

тяжёлая

n %

Тяжёлая

n %

Лёгкая

n %

Средне-

тяжёлая

n %

Тяжёлая

n %

100-249

18 72

16 57,14

13 34,21

-

43 39,09

15 9,68

-

250-449

6 24

11 39,28

18 47,36

-

59 53,63

68 43,87

-

450-549

1 4

1 3,57

6 1,57

5 27,77

8 7,27

56 36,13

-

550-800

-

-

1 2,63

5 27,77

-

11 7,09

8 17,78

801-1000

-

-

-

5 27,77

-

6 3,87

17 48,89

> 1000

-

-

-

3 16,66

-

-

15 33,33

Средняя

кровопотеря

182±8

312±12

391±20

921±89

362±16

*

437±21

**

1286±105

*



Скачать документ

Похожие документы:

  1. «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И. И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

    Автореферат
    Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им.
  2. Отчёт научно-исследовательской и организационно-методической деятельности белорусского государственного медицинского университета

    Реферат
    Основные направления научной деятельности Белорусского государственного медицинского университета в 2008 году соответствовали профилю подготовки врачей на лечебном, педиатрическом, стоматологическом, медико-профилактическом и военно-медицинском
  3. Медицинские организации, участвующие в реализации территориальной программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи в Саратовской области гражданам Российской Федерации на 2011 год

    Документ
    Медицинские организации, участвующие в реализации территориальной программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи в Саратовской области гражданам Российской Федерации на 2011 год
  4. Санитарно-гигиеническая оценка антропогенного загрязнения малых рек саратовской области 14. 00. 07 гигиена

    Автореферат
    Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.
  5. Патогенетическое обоснование принципов диагностики, прогнозирования развития и профилактики хронического обструктивного пиелонефрита у детей в периоперационном периоде 14. 03. 03 патологическая физиология 14. 01. 23 урология

    Автореферат диссертации
    Патогенетическое обоснование принципов диагностики, прогнозирования развития и профилактики хронического обструктивного пиелонефрита у детей в периоперационном периоде

Другие похожие документы..