Поиск

Полнотекстовый поиск:
Где искать:
везде
только в названии
только в тексте
Выводить:
описание
слова в тексте
только заголовок

Рекомендуем ознакомиться

'Документ'
Целью преподавания дисциплины является формирование у студентов общего (концептуального) представления о конструкции автомобилей и тракторов, позволя...полностью>>
'Документ'
1. Методика расчета сводного индекса потребительских цен на товары и платные услуги населению (далее – Методика) разработана для целей определения из...полностью>>
'Документ'
1. Понятие о кодировании информации. Универсальность дискретного (цифрового) представления информации. Позиционные и непозиционные системы счисления....полностью>>
'Литература'
XVIII Международная конференция финно-угорских студентов (IFUSCO) будет проходить в Удмуртии в г. Ижевске на базе Удмуртского государственного универ...полностью>>

Лечение переломов длинных трубчатых костей у детей с использованием локального криовоздействия 14. 01. 19 детская хирургия 14. 03. 03 патологическая физиология

Главная > Автореферат
Сохрани ссылку в одной из сетей:

На правах рукописи

Кужеливский Иван Иванович

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ У ДЕТЕЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЛОКАЛЬНОГО КРИОВОЗДЕЙСТВИЯ

14.01.19 – детская хирургия

14.03.03 – патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Омск – 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, Уразова

профессор Ольга Ивановна

кандидат медицинских наук, Слизовский

доцент Григорий Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Бочарников

Евгений Семёнович

доктор медицинских наук Толкач

Алла Борисовна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «____» ________­__2010 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.065.01 при Омской Государственной медицинской академии по адресу: 644043, г. Омск, ул. Ленина,12

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии

Автореферат разослан «____» сентября 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Федотов В.К.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последние годы во врачебной практике всё чаще встречаются случаи замедленной консолидации переломов у детей. По статистике, параллельно с ростом детского травматизма отмечается увеличение тяжести травм и повышение удельного веса замедленной консолидации костных отломков [Дегтярь В.А., 2008]. Одной из актуальных проблем современной травматологии и ортопедии является нарушение репаративного остеогенеза при повреждениях костей скелета. За по­следние 40 лет сроки консолидации переломов в среднем увеличились в 1,5 раза. Согласно исследованиям В.Л. Манкина, до 14% подростков имеют отставание развития скелета на 1-6 лет, что определяет нарушение сроков регенерации повреждений костной ткани [Ульрих Э.В., 2007].

Среди различных видов повреждений опорно-двигательного аппарата у детей переломы длинных трубчатых костей составляют около 65% и нередко становятся причиной инвалидизации [Корнев М.А., 2002; Рубленик И.М., 2003; Выборнов Д.Ю., 2005; Груглов В.А., 2006]. Стремление исследователей к оптимизации лечения и реабилитации больных с травматическими повреждениями длинных трубчатых костей обусловливает поиск новых методов стимуляции репаративных процессов в костной ткани, сокращения сроков иммобилизации, профилактики развития дегенеративно-дистрофических процессов и функциональных нарушений после образования костной мозоли. Между тем, несмотря на использование современных методов лечения, переломы длинных трубчатых костей у 10-13% пострадавших осложняются замедленной консолидацией, развитием контрактур, анкилозированием суставов, тяжелыми вторичными посттравматическими артрозами [Сабаев С.С., 2004].

Патологические изменения при повреждениях длинных трубчатых костей не ог­раничиваются механическими нарушениями. Известна важная роль микроциркуляции, иннервации, метаболизма и многих дру­гих местных и общих факторов, определяющих течение воспалительных процессов, остеорепарации [Слизовский Г.В., 2000]. Проведенный В.А. Дегтярь и соавт. [2008] анализ причин замедленной консолидации переломов костей показал, что в 60% случаев она была обусловлена нарушениями периферической гемодинамики. Нарушения микроциркуляции ведут к дефициту кровоснабжения, гипоксии тканей в области перелома кости и их дистрофии.

В свою очередь своевременная и точная информация о состоянии регионарного кровообращения и сосудистых реакциях необходима для обоснования тактики лечения переломов, разработки и использования патогенетически обоснованных мер профилактики их осложнений, что определяет сокращение сроков пребывания больного в стационаре и улучшение результатов медицинской реабилитации. Важным представляется также выявление характерных особенностей изменений показателей системы гемостаза, антитромбогенных свойств сосудистой стенки и реологических свойств крови при переломах, установление их взаимосвязи с течением патологического процесса для выбора оп­тимальных методов лечения переломов.

Цель исследования: улучшить результаты лечения диафизарных переломов длинных трубчатых костей у детей путём применения локального криовоздействия.

Задачи исследования:

  1. Изучить показатели кальций-фосфорного обмена, костного метаболизма, коагуляционного гемостаза и микроциркуляции при переломах длинных трубчатых костей у детей 3-7 и 8-14 лет, получавших консервативное лечение путём скелетного вытяжения.

  2. Оценить клинико-инструментальные и лабораторные показатели при применении локального криовоздействия в условиях консервативного метода лечения диафизарных переломов длинных трубчатых костей у детей путём скелетного вытяжения.

  3. Провести сравнительный анализ результатов лечения переломов длинных трубчатых костей у детей 3-7 и 8-14 лет консервативным методом скелетного вытяжения и при его сочетании с локальным криовоздействием.

Научная новизна. Впервые применен метод локального криовоздействия для оптимизации консервативного лечения диафизарных переломов верхней и средней трети длинных трубчатых костей путём скелетного вытяжения у детей. В результате проведённого сравнительного исследования выявлено, что диафизарные переломы длинных трубчатых костей у детей 3-7 и 8-14 лет сопровождаются увеличением активности щелочной фосфатазы и содержания неорганического фосфора при одновременном снижении концентрации остеокальцина в сыворотке крови, нарушением внешнего и внутреннего путей свертывания крови, формированием патологической микроциркуляции по застойно-стазическому (в 85,5% случаев) и гиперемическому (в 14,5% случаев) типам. Консервативный метод лечения диафизарных переломов у детей путём скелетного вытяжения обеспечивает восстановление микроциркуляции на 14-е сутки госпитализации лишь у 17,7% больных и не позволяет устранить посттравматические изменения гемостатического потенциала крови, сменяющиеся к 30-м суткам активацией внутреннего пути гемокоагуляции. Применение локального криовоздействия улучшает клинические результаты консервативного хирургического лечения, повышает на 27,6% количество хороших (с индексом 3,5-4,0 балла по Любошицу-Матису-Шварцбергу) анатомо-функциональных исходов, обеспечивает стабилизацию концентрации остеокальцина в крови, восстановление в 36,5% случаев нормогемодинамического типа микроциркуляции и полную нормализацию показателей внешнего и внутреннего путей свертывания крови на 14-й день лечения.

Практическая значимость. Разработан и внедрен в практику способ лечения диафизарных переломов верхней и средней трети длинных трубчатых костей у детей с использованием инструментов из пористого никелида титана, подтверждённый патентом РФ №2328241 от 10.07.2008 г. «Способ лечения переломов длинных трубчатых костей у детей» (авторы: Масликов В.М., Слизовский Г.В., Уразова О.И., Кужеливский И.И.). Получены новые данные, расширяющие известные на сегодняшний день сведения о механизмах действия низких температур на организм, в частности на процессы репарации костной ткани при переломах бедренной и плечевой костей. Показано, что применение локального криолечения переломов длинных трубчатых костей у детей на фоне скелетного вытяжения исключает неудовлетворительные анатомо-функциональных исходы консервативного метода, позволяет оптимизировать процессы костной репарации за счет стабилизации концентрации остеокальцина в крови, повышения миогенного и нейрогенного тонуса микрососудов и нормализации коагуляционной активности крови.

Положения, выносимые на защиту:

  1. Консервативный метод лечения диафизарных переломов длинных трубчатых костей путём скелетного вытяжения у детей не позволяет полностью устранить связанные с травмой изменения, характеризующиеся снижением гемостатического потенциала крови, формированием патологических (застойно-стазического, гиперемического) типов локальной микроциркуляциии и нарушением метаболизма костной ткани, о чем свидетельствует активация щелочной фосфатазы и снижение концентрации остеокальцина в сыворотке крови на фоне гиперфосфоремии. При этом гипоостеокальцинемия в динамике лечения становится более выраженной в сочетании с активацией внутреннего пути гемокоагуляции.

  2. Применение локального криовоздействия в условиях консервативного лечения диафизарных переломов у детей путём скелетного вытяжения позволяет стабилизировать уровень остеокальцина в крови, обеспечивает нормализацию показателей внешнего и внутреннего путей коагуляционного гемостаза, восстанавливает нормогемодинамический тип микроциркуляции в месте перелома за счёт повышения миогенного и нейрогенного тонуса микрососудов и активной модуляции кровотока в зоне перелома.

  3. Разработанный способ локального криовоздействия на область поврежденного сегмента повышает клиническую эффективность консервативного метода скелетного вытяжения при лечении длинных трубчатых костей у детей. Он исключает вероятность неблагоприятных и повышает на 27,6% частоту хороших (с индексом 3,5-4,0 балла по Любошицу-Маттису-Шварцбергу) анатомо-функциональных исходов, позволяет к концу 2-й недели полностью нормализовать коагуляционную активность крови и (в 30,5% случаев) микроциркуляцию.

Реализация и апробация работы. Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на Международной научно-практической конференции «Новое в практической медицинской криологии» (Москва, 2006), Межрегиональной конференции молодых ученых-педиатров «Здоровье детей – наше будущее» (Томск, 2007), Научно-практической конференции, посвященной 45-летию детской хирургической службы Новокузнецка (Новокузнецк, 2007), Заседании областного общества травматологов-ортопедов (Томск, 2007), ХV Всероссийской конференции молодых ученых по детской хирургии (Екатеринбург, 2008), V Всероссийском конкурсе научно-исследовательских работ «Меня оценят в 21 веке» (Москва, 2008), Международной научно-практической конференции «Криотерапия в России» (Санкт-Петербург, 2009), 17-й Всероссийской научной конференции молодых учёных «Актуальные вопросы хирургии, анестезиологии и реаниматологии детского возраста» (Москва, 2010). Основные положения и выводы диссертации используются в учебном процессе в ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава в лекционных и практических курсах по детской хирургии. Исследование выполнено при финансовой поддержке Администрации Томской области (Договор №506 от 19.12.2006 г.; руководитель – профессор О.И. Уразова).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, 1 из которых в журнале, рекомендованном ВАК РФ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 14 рисунками и 18 таблицами. Библиографический указатель включает 236 источников, из них 188 отечественных и 48 зарубежных авторов.

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА

И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящая работа выполнена на базе кафедр детских хирургических болезней и патофизиологии СибГМУ и МЛПМУ «Детская больница №4» г. Томска. В работе проанализированы результаты лечения 76 больных с переломами длинных трубчатых костей в отделении травматологии и ортопедии МЛПМУ «Детская больница №4» в период с 2006 по 2008 годы.

Объект исследования – больные в возрасте 3-7 и 8-14 лет. Основанием для разделения детей на 2 возрастные группы являются различия гормонального фона в первый и второй пубертатные периоды развития организма, что определяет разную интенсивность регенерации костной ткани.

Критерии включения: больные с закрытыми неосложненными диафизарными поперечными или косыми переломами длинных трубчатых костей (бедренной, плечевой), которым показано консервативное хирургическое лечение путем скелетного вытяжения.

Критерии исключения: больные с переломами длинных трубчатых костей другой (не в области бедренной и плечевой костей) локализации с сочетанной травмой, наличием интеркуррентных заболеваний, травматическим шоком 2-3 степени, а также с открытыми, инфицированными, множественными, иными типами переломов (кроме поперечных и косых), которым показано оперативное хирургическое лечение или наложение гипсовой повязки.

Группы однородные по возрасту, локализации, тяжести, происхождению травмы и одинаковы в пределах статистической погрешности.

Все больные были разделены на группы:

  • контрольную – 17 больных, которым проводилось консервативное лечение путем скелетного вытяжения;

  • исследуемую группу – 59 больных, которым на фоне консервативного лечения путем скелетного вытяжения проводилось локальное криовоздействие в области перелома;

  • группа здоровых доноров – плановых больных отделения общей хирургии – 35 человек.

Из 17 больных контрольной группы, лечившихся консервативным методом путём скелетного вытяжения, было 11 мальчиков (64,7%) и 6 девочек (35,3%); возрастную группу от 3 до 7 лет составили 5 детей (29,4%), от 8 до 14 лет – 12 детей (70,6%). При этом 10 детей (58,8%) имели перелом диафиза бедренной кости, из них 6 мальчиков (35,3%) и 4 девочки (23,5%); 7 больных (41,2%) имели перелом диафиза плечевой кости, из них 5 мальчиков (29,4%) и 2 девочки (11,8%).

Исследуемая группа (59 больных, которым проводилось локальное криовоздействие в условиях консервативного лечения путём скелетного вытяжения) разделилась следующим образом: 37 больных (62,7%) имели перелом диафиза бедренной кости, из них 25 мальчиков (67,5%) и 12 девочек (32,5%); 22 больных (37,3%) – перелом диафиза плечевой кости, из них 17 мальчиков (77,3%) и 5 девочек (22,7%)

Группу здоровых доноров – плановых больных отделения общей хирургии, составили 35 человек, из которых мальчиков было 23 (65,7%) и девочек – 12 (34,3%).

Консервативное хирургическое лечение проводилось с помощью монтажа скелетного вытяжения. Необходимо отметить, что в консервативном хирургическом лечении переломов путём скелетного вытяжения имеются некоторые недостатки, заключающиеся в длительном пребывании больного в стационаре в условиях ограниченной двигательной активности, высоком риске осложнений в виде воспалительных явлений со стороны дыхательной системы, трофических нарушений мягких тканей, замедления консолидации. Продолжительное положение конечности без нагрузки приводит к нарушению функции суставов, дистрофическим нарушениям со стороны мышечной системы, что усугубляет течение восстановительного периода.

Способ лечения переломов длинных трубчатых костей с применением криотехнологий. Процедура криовоздействия с использованием криоаппликаторов из пористого никелида титана проводилась в криостимулирующей дозировке в первые сутки поступления больного в больницу после проведения монтажа скелетного вытяжения. В течение первых трех суток проводили две процедуры с интервалом в 6 ч, далее 1 раз в сутки. При этом продолжительность процедуры для больного в возрасте 3-7 лет составляла для верхней конечности диаметром до 5 см не менее 7 мин и более 5 см – не менее 10 мин, для нижней конечности диаметром менее 7 см не менее 11 мин и более 7 см – до 13 мин. Продолжительность криопроцедуры для больного в возрасте 8-14 лет составляла для верхней конечности диаметром до 8 см 13 мин и более 8 см – не менее 15 мин, для нижней конечности до 10 см 16 мин, более 10 см – не менее 18 мин. Процедура проводилась с учетом индивидуальной реакции и тяжести состояния больного.

Обоснованием данной экспозиции послужили исследования учёных Донецкого национального университета. В НИИ травматологии и ортопедии под руководством Е.В. Чугуй (2007) гистологически изучено изменение биологической ткани при воздействии криоинструментами из пористого никелида титана. Обоснован клинический эффект воздействия холодом с целью улучшения репаративных процессов. Отмечено, что криовоздействие в субдеструктивных дозах способствует улучшению микроциркуляции. В работах учёных НИИ медицинских материалов и имплантатов с памятью формы (директор проф. В.Э. Гюнтер) при Томском государственном университете экспериментально изучена грань криодеструктивного и субдеструктивного отведения тепла с использованием инструментов из пористого никелида титана. В эксперименте на лабораторных животных (кроликах) выявлена степень деструкции клеток покровных тканей в зависимости от экспозиции. Обнаружено и подтверждено гистологически, что низкий уровень экспозиции (прокатывание со скоростью до 15 см/с катком шириной 4 см и диаметром 2,5 см с силой нажатия, достаточной для вращения валика) обладает не деструктивным, а криостимулирующим эффектом.

Исследование одобрено Независимым этическим комитетом при ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава (положительное заключение №449 от 29.05.2006 г.). Данный способ лечения переломов длинных трубчатых костей у детей подтверждён патентом РФ №2328241 от 10.07.2008 г. «Способ лечения переломов длинных трубчатых костей у детей» (авторы Масликов В.М., Слизовский Г.В., Уразова О.И., Кужеливский И.И.).

Криовоздействие осуществляли циркулярно сканирующими возвратно-поступательными движениями катка в направлении параллельном оси конечности, по направлению мышц, кровеносных и лимфатических сосудов со скоростью 15 см/с и давлением на ткань, чтобы валик пролабировал кожу и подкожно-жировую клетчатку на 1-2 мм. Данная скорость движения катка по покровным тканям позволяет исключить криодеструкцию за счёт минимальной экспозиции, даже при температуре катка в -194ºС. Покрытие катка инеем свидетельствовало о снижении термоиндукции, каток помещался в хладагент, затем процедура продолжалась (рис. 1).

Рис. 1. Границы криообработки сегмента поврежденной конечности

Лабораторные методы исследования. Содержание остеокальцина (Ок) в сыворотке крови (нг/мл) определяли иммуноферментным методом с использованием набора Nordic Bioscience Diagnostics A/S N-MID Osteocalcin One Step ELISA (США). Активность щелочной фосфатазы (ЩФ, Ед/л) и содержание неорганического фосфора (Р, ммоль/л) в крови измеряли с использованием наборов Herbos Dijagnostika (Хорватия) на фотометре фирмы «Cormay multi» (Польша). Измерение сывороточной концентрации ионизированного кальция (Са2+, ммоль/л) проводили на анализаторе Easylyte Medica (США).

Для оценки коагуляционного гемостаза были исследованы: протромбиновое время (ПВ) (при добавлении тканевого тромбопластина методом Квика), активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ) (в условиях стандартной контактной и фосфолипидной активации с использованием АПТВ-ЕI-реагента фирмы «Технология Стандарта», Россия), содержание фибриногена (ФГ) (хронометрический метод по Клауссу на коагулометре с использованием набора «Фиброген-тест» фирмы «Технология Стандарта», Россия).

Биохимический анализ крови, взятой утром из локтевой вены натощак, и оценку показателей коагуляционного гемостаза проводили у детей с переломами плечевой и бедренной и большеберцовой это же критерий исключения! костей до лечения (через 1 сутки с момента поступления больного в приемное отделение больницы), а также на 14-е и 30-е сутки лечения.

Оценка микроциркуляции крови методом лазерной доплеровской флоуметрии. В ходе лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ) крови объем зондируемой ткани опреде­лялся оптическими параметрами волокон­ного световода и составлял около 1 мм3. Исследование проводилось с помощью лазерного анализатора микроциркуляции крови отечественного производства ЛАКК-02 (НПП «Лазма», Россия), подключенного к персональному компьютеру с прилагающимся программным обеспечением в помещении с температурой воздуха 20 21ºС. Запись ЛДФ-граммы производилась при поступлении больного и при выявлении клинических признаков консолидации перелома. В ходе исследования производили три 3-хминутные записи с интервалом 5 мин. Регистрировались и рас­считывались следующие показатели ЛДФ сигнала: среднее значение показателя микроциркуляции (ПМ), его среднеквадратическое отклонение (СКО) и амплитуда низкочастотных колебаний (ALF). Проводилось нормирование показателей амплитуды (А) каждого ритма по уровню ЛДФ сиг­нала: А / ПМ × 100% (где А – амплитуда ритма, %) и к величине его максимального разброса (СКО): ALF / СКО × 100%. Исследование дополняли окклюзионной функциональной пробой (ОП) до и после 1-минутного сдавления конечности проксимальнее перелома манжетой с силой не менее 250 мм рт.ст. В ходе компьютерной обработки ЛДФ-граммы вычисляли средний показатель микроциркуляции (ПМ), а также резерв капиллярного кровотока (РКК). Анализ гемодинамического типа микроциркуляции после компьютерной обработки доплерограммы проводили с учетом ОП на основе ПМ и РКК, используя классификацию В.И. Маколкина [2004]. Основным критерием при этом считали соотношение ПМ в покое и РКК во время ОП. На основании результатов ЛДФ определяли гемодинамический тип микроциркуляции (ГДТМ): гиперемический (ГТМ), нормоциркуляторный (НЦТМ) и застойно-стазический (ЗСТМ).

Статистическую обработку полученных результатов проводили на персональном компьютере с использованием пакета программ «STATISTICA for Windows» (версия 6.0). Полученные в ходе исследования данные обрабатывали методом вариационной статистики. Для каждой выборки вычисляли среднее арифметическое, ошибку среднего арифметического. Для оценки нормальности распределения выборочных данных применяли критерий Колмогорова-Смирнова. Проверку достоверности различий оценивали с помощью непараметрического критерия U Манна-Уитни. Для попарного сравнения качественных признаков был использован точный тест Фишера. Различие двух сравниваемых величин считали достоверным, если вероятность их тождества была меньше 5% .



Скачать документ

Похожие документы:

  1. Методические рекомендации 12 Предупреждение 13 медико-биологические и параклинические дисциплины 15 Анатомия человека 15

    Методические рекомендации
    Учеб. пособие. Контрольные вопросы тестового государственного междисциплинарного экзамена. Под редакцией В.И. Козлова, В.А .Фролова, В.Д. Проценко – М.
  2. Молодежь и медицинская наука в XXI веке 30 марта 1 апреля 2011 года г. Киров

    Документ
    Молодежь и медицинская наука в xxi веке: материалы XII-ой открытой итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием 30 марта – 1 апреля 2011г.
  3. Медицинская реабилитация типовых

    Документ
    Мастер спорта А., 20 лет, масса тела 68 кг, в течение восьми лет занимается легкой атлетикой, специализируется на беге на средние дистанции (800 и 1500 м).

Другие похожие документы..