Поиск

Полнотекстовый поиск:
Где искать:
везде
только в названии
только в тексте
Выводить:
описание
слова в тексте
только заголовок

Рекомендуем ознакомиться

'Сочинение'
«Горе от ума» - одно из ярчайших произведений русской литературы. Комедия была написана после Отечественной войны 1812 года, в период подъема духовно...полностью>>
'Документ'
ОАО «Щуровский цемент» (мкр. «Щурово» г.о.Коломна Московской области) – старейшее предприятие цементной промышленности. Производство начато в 1870 год...полностью>>
'Документ'
Заработная плата (оплата труда работника) - вознаграждение за труд в зависимости от квалификации работника, сложности, количества, качества и условий...полностью>>
'Календарно-тематический план'
Какой государственный орган в РФ до и в настоящее время осуществляет государственное управление в сфере туризма. Его функции, структура управления отр...полностью>>

Приказ от 1 декабря 2010 г. N 230 об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков

Главная > Документ
Сохрани ссылку в одной из сетей:

│ │ либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за │

│ │ исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, │

│ │ оформленного в установленном порядке); │

├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│3.2.4.│ приведших к инвалидизации (за исключением случаев отказа │

│ │ застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном │

│ │ порядке); │

├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│3.2.5.│ приведших к летальному исходу (за исключением случаев отказа │

│ │ застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном │

│ │ порядке). │

├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 3.3. │Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки │

│ │зрения, не регламентированных стандартами медицинской помощи │

│ │мероприятий: │

├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│3.3.1.│ приведших к удлинению сроков лечения, удорожанию стоимости │

│ │ лечения при отсутствии отрицательных последствий для │

│ │ состояния здоровья застрахованного лица; │

├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│3.3.2.│ приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, │

│ │ либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, │

│ │ либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за │

│ │ исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, │

│ │ оформленного в установленном порядке). │

├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 3.4. │Преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения │

│ │лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта (кроме │

│ │оформленных в установленном порядке случаев отказа от лечения). │

├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 3.5. │Повторное обоснованное обращение застрахованного лица за │

│ │медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 30 │

│ │дней со дня завершения амбулаторного лечения и 90 дней со дня │

│ │завершения лечения в стационаре, вследствие отсутствия │

│ │положительной динамики в состоянии здоровья, подтвержденное │

│ │проведенной целевой или плановой экспертизой (за исключением │

│ │случаев этапного лечения). │

├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 3.6. │Нарушение по вине медицинской организации преемственности в │

│ │лечении (в том числе несвоевременный перевод пациента в │

│ │медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к │

│ │удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья │

│ │застрахованного лица. │

├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 3.7. │Госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний │

│ │(необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому │

│ │могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно- │

│ │поликлинических условиях, в условиях дневного стационара. │

├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 3.8. │Госпитализация застрахованного лица, медицинская помощь которому │

│ │должна быть оказана в стационаре другого профиля (непрофильная │

│ │госпитализация), кроме случаев госпитализации по неотложным │

│ │показаниям. │

├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 3.9. │Необоснованное удлинение сроков лечения по вине медицинской │

│ │организации, а также увеличение количества медицинских услуг, │

│ │посещений, койко-дней, не связанное с проведением │

│ │диагностических, лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в │

│ │рамках стандартов медицинской помощи. │

├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│3.10. │Повторное посещение врача одной и той же специальности в один │

│ │день при оказании амбулаторной медицинской помощи, за исключением │

│ │повторного посещения для определения показаний к госпитализации, │

│ │операции, консультациям в других медицинских организациях. │

├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│3.11. │Действие или бездействие медицинского персонала, обусловившее │

│ │развитие нового заболевания застрахованного лица (развитие │

│ │ятрогенного заболевания). │

├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│3.12 │Необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное │

│ │назначение лекарственных средств - синонимов, аналогов или │

│ │антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанное с │

│ │риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию │

│ │лечения. │

├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│3.13. │Невыполнение по вине медицинской организации обязательного │

│ │патологоанатомического вскрытия в соответствии с действующим │

│ │законодательством. │

├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│3.14. │Наличие расхождений клинического и патологоанатомического │

│ │диагнозов 2 - 3 категории. │

├──────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Раздел 4. Дефекты оформления первичной медицинской документации в │

│ медицинской организации │

├──────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 4.1. │Непредставление первичной медицинской документации, │

│ │подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской │

│ │помощи в медицинской организации без объективных причин. │

├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 4.2. │Дефекты оформления первичной медицинской документации, │

│ │препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи │

│ │(невозможность оценить динамику состояния здоровья │

│ │застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления │

│ │медицинской помощи). │

├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 4.3. │Отсутствие в первичной документации: │

│ │информированного добровольного согласия застрахованного лица на │

│ │медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от │

│ │медицинского вмешательства и (или) письменного согласия на │

│ │лечение, в установленных законодательством Российской Федерации │

│ │случаях. │

├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 4.4. │Наличие признаков фальсификации медицинской документации │

│ │(дописки, исправления, "вклейки", полное переоформление истории │

│ │болезни, с умышленным искажением сведений о проведенных │

│ │диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине │

│ │заболевания). │

├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 4.5. │Дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной │

│ │медицинской документации и реестре счетов, не соответствует │

│ │табелю учета рабочего времени врача (оказание медицинской помощи │

│ │в период отпуска, учебы, командировок, выходных дней и т.п.). │

├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 4.6. │Несоответствие данных первичной медицинской документации данным │

│ │реестра счетов, в том числе: │

├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│4.6.1.│ включение в счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов │

│ │ посещений, койко-дней и др., не подтвержденных первичной │

│ │ медицинской документацией; │

├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│4.6.2.│ несоответствие сроков лечения, согласно первичной медицинской │

│ │ документации, застрахованного лица срокам, указанным в реестре │

│ │ счета; │

├──────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Раздел 5. Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и │

│ реестров счетов │

├──────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 5.1. │Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату │

│ │счетов и реестров счетов, в том числе: │

├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│5.1.1.│ наличие ошибок и/или недостоверной информации в реквизитах │

│ │ счета; │

├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│5.1.2.│ сумма счета не соответствует итоговой сумме предоставленной │

│ │ медицинской помощи по реестру счетов; │

├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│5.1.3.│ наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к │

│ │ заполнению; │

├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│5.1.4.│ некорректное заполнение полей реестра счетов; │

├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│5.1.5.│ заявленная сумма по позиции реестра счетов не корректна │

│ │ (содержит арифметическую ошибку); │

├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│5.1.6.│ дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не │

│ │ соответствует отчетному периоду/периоду оплаты. │

├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 5.2. │Нарушения, связанные с определением принадлежности │

│ │застрахованного лица к страховой медицинской организации: │

├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│5.2.1.│ включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи │

│ │ лицу, застрахованному другой страховой медицинской │

│ │ организацией; │

├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│5.2.2.│ введение в реестр счетов недостоверных персональных данных │

│ │ застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной │

│ │ идентификации (ошибки в серии и номере полиса ОМС, адресе и │

│ │ т.д.); │

├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│5.2.3.│ включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи │

│ │ застрахованному лицу, получившему полис ОМС на территории │

│ │ другого субъекта РФ; │

├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│5.2.4.│ наличие в реестре счета неактуальных данных о застрахованных │

│ │ лицах; │

├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│5.2.5.│ включение в реестры счетов случаев оказания медицинской помощи, │

│ │ предоставленной категориям граждан, не подлежащим страхованию │

│ │ по ОМС на территории РФ. │

├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 5.3. │Нарушения, связанные с включением в реестр медицинской помощи, не │

│ │входящей в территориальную программу ОМС: │

├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│5.3.1.│ Включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих │

│ │ в Территориальную программу ОМС; │

├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│5.3.2.│ Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх │

│ │ распределенного объема предоставления медицинской помощи, │

│ │ установленного решением комиссии по разработке территориальной │

│ │ программы; │

├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│5.3.3.│ Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, │

│ │ подлежащих оплате из других источников финансирования (тяжелые │

│ │ несчастные случаи на производстве, оплачиваемые Фондом │

│ │ социального страхования). │

├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 5.4. │Нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на │

│ │медицинскую помощь: │

├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│5.4.1.│ Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи │

│ │ по тарифам на оплату медицинской помощи, отсутствующим в │

│ │ тарифном соглашении; │

├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│5.4.2.│ Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи │

│ │ по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим │

│ │ утвержденным в тарифном соглашении. │

├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 5.5. │Нарушения, связанные с включением в реестр счетов │

│ │нелицензированных видов медицинской деятельности: │

├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│5.5.1.│ Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи │

│ │ по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей │

│ │ лицензии медицинской организации; │

├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│5.5.2.│ Предоставление реестров счетов в случае прекращения в │

│ │ установленном порядке действия лицензии медицинской │

│ │ организации; │

├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│5.5.3.│ Предоставление на оплату реестров счетов, в случае нарушения │

│ │ лицензионных условий и требований при оказании медицинской │

│ │ помощи: данные лицензии не соответствуют фактическим адресам │

│ │ осуществления медицинской организацией лицензируемого вида │

│ │ деятельности и др. (по факту выявления, а также на основании │

│ │ информации лицензирующих органов). │

├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 5.6. │Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи │

│ │специалистом, не имеющим сертификата или свидетельства об │

│ │аккредитации по профилю оказания медицинской помощи. │

├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 5.7. │Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в │

│ │реестр счетов медицинской помощи: │

├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│5.7.1.│ Позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление │

│ │ счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые │

│ │ были оплачены ранее); │

├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│5.7.2.│ Дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном │

│ │ реестре; │

├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│5.7.3.│ Стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе │

│ │ на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной │

│ │ к оплате медицинской организацией; │

├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│5.7.4.│ Стоимость услуги включена в норматив финансового обеспечения │

│ │ оплаты амбулаторной медицинской помощи на прикрепленное │

│ │ население, застрахованное в системе ОМС. │

├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│5.7.5.│ Включения в реестр счетов медицинской помощи: │

│ │ - амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного │

│ │ лица в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и │

│ │ выписки из стационара, а также консультаций в других │

│ │ медицинских организациях в рамках стандартов медицинской │

│ │ помощи); │

│ │ - пациенто-дней пребывания застрахованного лица в дневном │

│ │ стационаре в период пребывания пациента в круглосуточном │

│ │ стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, │

│ │ а также консультаций в других медицинских организациях). │

├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│5.7.6.│ Включение в реестр счетов нескольких случаев оказания │

│ │ стационарной медицинской помощи застрахованному лицу в один │

│ │ период оплаты с пересечением или совпадением сроков лечения. │

└──────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Приложение 9

Рекомендуемый образец

От ____________________________________________

(наименование медицинской организации)

Претензия

В ______________________ (название территориального фонда)

Считаю необоснованной сумму взаиморасчета, определенную экспертом

качества медицинской помощи страховой медицинской организации

___________________________________________________________________________

(наименование СМО)

согласно актам МЭЭ/ЭКМП от ______________________ 201_ г. эксперта качества

медицинской помощи _______________________________________________________,

(Ф.И.О.)

по следующим причинам:

1. N полиса обязательного медицинского страхования ________________________

Акт экспертной оценки N ________________________________________________

Сумма взаиморасчета ____________________________________________________

Обоснование несогласия _________________________________________________

___________________________________________________________________________

2. Фамилия, имя, отчество застрахованного лица ____________________________

Акт экспертной оценки N ________________________________________________

Сумма взаиморасчета ____________________________________________________

Обоснование несогласия _________________________________________________

___________________________________________________________________________

3. Фамилия, имя, отчество застрахованного лица ____________________________

Акт экспертной оценки N ________________________________________________

Сумма взаиморасчета ____________________________________________________

Обоснование несогласия _________________________________________________

___________________________________________________________________________

Итого считаю необоснованной сумму взаиморасчета по ________________________

застрахованным(-ому) лицам(-у) на общую сумму _____________ рублей.

Руководитель медицинской организации ________________

"__" ______________ 201_ г.

М.П.



Скачать документ

Похожие документы:

  1. Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию"

    Документ
    Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхованияот 1 декабря 2010 г. N 230"Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов,
  2. Постановлением Правительства Российской Федерации от 15 февраля 2011 г. N 74 "О правилах обязательного медицинского страхования" Собрание закон (1)

    Закон
    В соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 15 февраля 2011 г. N 74 "О правилах обязательного медицинского страхования" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 8, ст.
  3. Постановлением Правительства Российской Федерации от 15 февраля 2011 г. N 74 "О правилах обязательного медицинского страхования" Собрание закон (2)

    Закон
    В соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 15 февраля 2011 г. N 74 "О правилах обязательного медицинского страхования" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 8, ст.
  4. Правительства Российской Федерации от 15 февраля 2011 г. N 74 "О правилах обязательного медицинского страхования" Собрание закон

    Закон
    В соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 15 февраля 2011 г. N 74 "О правилах обязательного медицинского страхования" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 8, ст.
  5. Заместителя Председателя Правительства Республики Мордовия М. С. Сезганова. Председатель Правительства Республики Мордовия В. Волков Республиканская территориальная программа

    Программа
    Во исполнение пункта 3 постановления Правительства Российской Федерации от 21 октября 2011 г. N 856 "О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2012 год"

Другие похожие документы..