Поиск

Полнотекстовый поиск:
Где искать:
везде
только в названии
только в тексте
Выводить:
описание
слова в тексте
только заголовок

Рекомендуем ознакомиться

'Документ'
К участию в соревнованиях допускаются все желающие команды. Состав команды 12 человек + тренер-представитель. Игроки команд имеют право выступать тол...полностью>>
'Документ'
Финансовый контроль раскрывает новые явления в экономической деятельности различных звеньев экономики, определяет их закономерность с целью совершенс...полностью>>
'Учебно-методический комплекс'
Учебно-методический комплекс включает рабочую программу курса, задания для контрольной работы, перечень вопросов к зачету и список основной литератур...полностью>>
'Документ'
В книге Игоря Бунича, известного по бестселлерам «Золото партии», «Меч президента», «Синдром Николая II», «Таллиннский переход» и др. описываются соб...полностью>>

Проведения программы эко и пэ за счет средств федерального бюджета консультации по вопросу о возможности проведения программы эко и пэ

Главная > Документ
Сохрани ссылку в одной из сетей:

УТВЕРЖДАЮ

Руководитель отделения вспомогательных

технологий в лечении бесплодия

ФГУ «НЦ АГиП им. академикаВ.И. Кулакова

Росмедтехнологий»

__________________Л.Н. Кузьмичев

« 2 »февраля 2009 г.

ФОРМА ВЫПИСКИ АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЫ ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ

(вариант для заполнения)

ВЫПИСКА ИЗ АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЫ № ___

Женская консультация №

Город____________

Адрес учреждения:

Телефон:

Е-mail:

Ф.И.О.:

Дата рождения:

Место жительства:

Тел:

Пациентка ______________ направляется ФГУ «НЦ АГ и П им. Кулакова Росдтехнологий» для: (возможно два варианта)

1. проведения программы ЭКО и ПЭ за счет средств федерального бюджета.

2. консультации по вопросу о возможности проведения программы ЭКО и ПЭ.

Жалобы:

Аллергологический анамнез :

Гемотрансфузий:

Наследственный анамнез:

Lues, туберкулез, гепатиты отрицает.

Перенесенные болезни:

Перенесенные женские заболевания до начала половой жизни:

Перенесенные женские заболевания при половой жизни:

Менструальная функция:

Половая функция :

Предохраняет ли себя от беременности:

Репродуктивная функция: А-, Р-, В-

Год

Беременность

Особенности течения

Гинекологические заболевания и перенесенные операции:

Гистеросальпингография:

Год

Операция, показания

Объем операции

Попытка ЭКО и ПЭ - дата проведения (с техникой ИКСИ – интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида в яйцеклетку).

Данные обследования

Инфекция

дата анализа

дата анализа

дата анализа

ИФА

РПГА

Реакция микрометод Вассермана

Спид

отр.

Сифилис

отр.

отр.

отр.

Гепатит В

отр.

Гепатит С

отр.

2. Группа крови резус фактор – дата анализа

3. Клинический анализ крови дата анализа.

Показатель

значение

норма, единицы измерения

Гемоглобин

Эритроциты

Цветной показатель

Гематокрит

Ретикулоциты

Тромбоциты

СОЭ

Лейкоциты

  • Базофилы

  • эозинофилы

  • миелоциты

  • метамиелоциты

  • палочкоядерные

  • сегментоядерные

  • лимфоциты

  • моноциты

4. Общий анализ мочи - дата анализа

5. Биохимический анализ крови - дата анализа.

Показатель

значение

норма, единицы измерения

глюкоза

общий белок

общий билирубин

креатинин

холестерин

мочевина

АСТ

АЛТ

ГГТ

ЛДГ

6. Коагулограмма - дата анализа.

Показатель

значение

норма, единицы измерения

МНО

протромбиновый индекс

АПТВ (Чувствительное к ВА)

АПТВ (Каолин)

Фибриноген

тромбиновое время

Антитромбин III

7. Гормональное обследование: дата анализа

Гормоны

показатели

норма, единицы измерения

ФСГ

ЛГ

Е2

пролактин

кортизол

тестостерон

СТГ

Т3

Т4

ТТГ

прогестерон – 21-й день цикла дата

8. ПЦР анализ на ЗППП: дата анализа

Инфекиця

результат

Ureaplasma urealyticum

не обнаружена

Chlamydia trachomatis

не обнаружена

Mycoplasma genitalium

не обнаружена

ВПЧ 16 и 18 типа

не обнаружена

9. Исследование сыворотки крови методом ИФА - дата анализа.

Инфекции

Ig M

IgG, единицы измерения

ЦМВИ

отр

ВПГ 1 и 2 типа

отр

краснуха

отр

токсоплазмоз

отр

10. Мазок на флору – дата анализа.

U

C

Лейкоциты

Пл. эпителий

Гонококки нейс.

Трихомонады

Флора

11. Кольпоскопия дата исследования

Мазок на онкоцитологию – дата анализа

12. УЗИ органов малого таза: на 5-7 дни цикла: - дата исследования

13. ЭКГ дата исследования.

14. ФЛГ дата исследования.

15. Консультация терапевта: дата осмотра.

16. УЗИ молочных желез - дата исследования

17. УЗИ щитовидной железы - дата исследования

Муж: Ф.И.О., возраст

Инфекция

дата анализа

дата анализа

дата анализа

ИФА

РПГА

Реакция микрометод Вассермана

Спид

отр.

Сифилис

отр.

отр.

отр.

Гепатит В

отр.

Гепатит С

отр.

Спермограмма Дата: анализа

Параметры

Норма ВОЗ

Параметры

Норма ВОЗ

Воздержание

3-7 дней

Кол-во сперматозоидов в 1 мл

> 20 млн/мл

Время разжижения

< 60 мин

Кол-во

сперматозоид. в эякуляте

> 40 млн/мл

Обьем эякулята

2-4 мл

Подвижных

> 50%

Вязкость

N

Из них: быстрых прогрессивных «а»

> 25 %

Цвет

серо-молоч.

средних «в»

РН

7,2-7,8

медленных «с»

Агглютинация

нет

неподвижных

< 50 %

Лейкоциты

< 1 млн/мл

Средняя прогрессивная скорость сперматозоид. «а»

Спермоцитограмма

Сперматозоиды в нормальной морфологией (Норма ВОЗ> 30 %)

Сперматозоиды с патологической морфологией

1. головки

сперматиды

2. шейки

Особенности:

3. хвоста

4. смешанного типа

Заключение:

Диагноз:



Скачать документ

Похожие документы:

  1. Е. Б. Соболева Ответственный за выпуск (3)

    Документ
    Цель издания – информировать коллектив ГПНТБ СО РАН и библиотечную общественность о важнейших событиях и результатах работы по основным направлениям деятельности различных подразделений библиотеки.
  2. Решением Совета директоров зао «вагонмаш»

    Решение
    неконвертируемые процентные документарные облигации на предъявителя серии 02 с обязательным централизованным хранением в количестве 1   (Один миллион) штук номинальной стоимостью 1 (Одна тысяча) рублей каждая, сроком погашения в 1 456-й
  3. Правительство нижегородской области постановление от 10 января 2007 г. N 4 Об утверждении областной целевой программы

    Документ
    В целях повышения эффективности использования топливно-энергетических ресурсов и создания необходимых условий для перевода экономики на энергосберегающий путь развития,
  4. I. Общие положения Глава Таможенное дело в Российской Федерации ст

    Кодекс
    5 -57) Глава 9. Переработка товаров на таможенной тер- (ст. 58- 4) ритории Глава 10. Переработка товаров под таможенным ко- (ст. 5- 7) нтролем Глава 11.
  5. Республики Северная Осетия-Алания Владикавказ, 2011 информационный бюллетень

    Информационный бюллетень
    Выступление Председателя Контрольно-счетной палаты Николова Т.П. на заседании Парламента Республики Северная Осетия-Алания о работе Палаты за 2010 год (март 2011 г.

Другие похожие документы..