Поиск

Полнотекстовый поиск:
Где искать:
везде
только в названии
только в тексте
Выводить:
описание
слова в тексте
только заголовок

Рекомендуем ознакомиться

'Документ'
Александр III. Александр III родился в 1845 г. Он был вторым сыном Александра II, и его не готовили на престол. Александр получил обычное для великих...полностью>>
'Документ'
Население (народонаселение) — совокупность людей, проживающих на определенной территории, формирующих определенный круг потребностей и интересов и не...полностью>>
'Расписание'
Кащеева Марина Александровна – Заведующий центра переподготовки и повышения квалификации государственных и муниципальных служащих Республики Татарста...полностью>>
'Урок'
Для реализации компетентностного подхода в обучении на уроках математики можно применять различные педагогические технологии: модульное обучение, прое...полностью>>

«Кубанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Главная > Автореферат
Сохрани ссылку в одной из сетей:

На правах рукописи

ЖУЙКО

Алексей Александрович

РОЛЬ АГОНИСТОВ ГОНАДОТРОПИН-РИЛИЗИНГ ГОРМОНА И МИФЕПРИСТОНА В ЛЕЧЕНИИ МИОМЫ МАТКИ: ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЕ

И РЕГУЛЯТОРНО-АДАПТИВНЫЕ АСПЕКТЫ

14.03.06 Фармакология, клиническая фармакология

14.01.01 Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Краснодар - 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители: Компаниец Ольга Геннадьевна

кандидат медицинских наук, доцент

Пономарев Владислав Викторович

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: Кетова Галина Григорьевна

доктор медицинских наук, профессор

Узлова Татьяна Васильевна

доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Российский университет дружбы народов»

Защита состоится «26» мая 2010 г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета

Д 208.117.03 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан «______» _______________ 2010 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Л.Ф. Телешева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Несмотря на значительное увеличение числа научных и клинических исследований, посвященных различным аспектам миомы матки, все еще остается высоким удельный вес этой патологии в структуре акушерско-гинекологической заболеваемости: это наиболее часто встречающаяся доброкачественная опухоль мочеполовой системы, влияющая на фертильность, качество жизни, сексуальную функцию женщины (Гилязутдинов И.А. и соавт., 2004; Коханевич Е.В. и соавт., 2009, Cheng M.H. et al, 2008; Acimovic M. et al., 2008; Ertunc D. et al., 2009; Miller C.E., 2009; Hrgovic Z. et al., 2009 ). По современным эпидемиологическим данным в индустриально развитых странах миома матки встречается у 20-30% женщин, достигших детородного возраста. По поводу клинически выраженной миомы матки производится 25-30% оперативных вмешательств в гинекологии, среди женщин пременопаузного возраста этот показатель достигает 80% (Протокол ведения лейомиомы матки, 2004; Тихомиров А.Л. и соавт, 2006). Пик заболеваемости и выраженности клинических проявлений приходится на период расцвета профессиональной деятельности женщин, когда ограничения трудоспособности особенно дорого обходятся обществу. В более молодом возрасте миома матки и последствия ее оперативного лечения играют определенную роль в общем снижении фертильности популяции. В целом репродуктивная функция нарушается у каждой третьей женщины с миомой матки (Ланчинский В.И., 2007). Наиболее распространенным методом лечения этого заболевания все еще является гистерэктомия (Furquhar C.M. et al., 2002 ), фатальная для реализации репродуктивной функции. В настоящее время нет четких показаний для использования того или иного хирургического доступа или способа лечения (Ищенко А.И. и соавт, 2010). Не исследовано их влияние на регуляторно-адаптивные возможности пациенток. В последнее время одним из приоритетных направлений становится органосохраняющее лечение миомы матки (Тихомиров А.Л. и соавт., 2006, Таkeuchi H. et al., 2002). Решающим аргументом при выборе между гистерэктомией и органосохраняющими методами является размер миоматозных узлов, возможности медикаментозного уменьшения которых существенно расширились за последнее десятилетие (Затучни Г. и соавт., 2003). Таргетной клинико-фармакологической группой лекарственных средств, вызывающих наиболее значимый регресс миоматозных узлов являются агонисты ГнРГ, и уже на этом этапе существует несколько вариантов лечения. Согласно протоколу «Лейомиома матки», утвержденному заместителем министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации Стародубовым В.И. в 2004 г., лимитирующим фактором назначения лекарственных средств, вызывающих регресс миоматозных узлов нередко является их стоимость, в частности, на рекомендованный в этом протоколе агонист ГнРГ гозерелин должно быть израсходовано более сорока восьми тысяч рублей лечения. В последние годы в России зарегистрированы и получили показание миома матки еще несколько эффективных лекарственных средств: антагонист прогестерона мифепристон, агонисты ГнРГ трипторелин, бусерелин (Серов В.Н. и соавт., 2010). Поэтому современный врач располагает достаточно широким диапазоном таргетных к миоме препаратов и постоянно должен решать проблему выбора лекарства для каждого пациента, и с точки зрения финансовых возможностей пациента, и с точки зрения индивидуализации лечения. Сравнительный фармакоэкономический анализ указанных лекарственных средств ранее не проводился. Выбор доминирующей фармакоэкономической альтернативы, исследование лекарственных средств и различных способов лечения миомы в отношении их влияния на регуляторно-адаптивный статус пациентки будут способствовать индивидуализации терапии, повышению приверженности (комплаентности) к лечению, улучшению качества жизни, сохранению репродуктивного потенциала женщин.

Целью настоящего исследования явилось определение эффективности фармакотерапии с помощью агонистов ГнРГ, мифепристона и хирургических органосохраняющих методов лечения миомы матки с позиции регуляторно-адаптивных возможностей организма и фармакоэкономического подхода.

Задачи исследования:

  1. Провести фармакоэкономический анализ агонистов ГнРГ у пациенток с миомой матки с учетом регресса миоматозных узлов, нивелирования анемии

  2. Оценить динамику регуляторно-адаптивного и вегетативного статуса пациенток при лечении агонистами ГнРГ

  3. Провести фармакоэкономический анализ антагониста прогестерона мифепристона с учетом его нового показания миома матки по данным многоцентровых рандомизированных исследований.

  4. Оценить приверженность (комплаентность) пациенток к медикаментозной терапии и хирургическим подходам в лечении миомы матки.

  5. Проанализировать причины отказа пациенток от медикаментозного и хирургического лечения, уточнить источники информирования пациенток о неэффективных методах и о причинах, побудивших женщин с миомой матки искать помощь вне медицинских учреждений

Научная новизна

Впервые у пациенток с миомой матки проведен фамакоэкономический анализ агонистов ГнРГ по нескольким критериям эффективности с учетом степени регресса миоматозных узлов, комплаентности, нивелирования анемизации

Проведен фармакоэкономический анализ антагониста прогестерона мифепристона, получившего новое показание миома матки по результатам зарубежных многоцентровых рандомизированных плацебо контролируемых исследований.

Показана преемственность лечения миомы матки мифепристона как доминирующей альтернативы с учетом прямой стоимости на отечественном фармацевтическом рынке.

Выявлены причины низкой приверженности пациенток к медикаментозному и хирургическому лечению, источники информирования, способы и последствия самолечения пациенток с миомой матки.

Проведена оценка регуляторно-адаптивного, вегетативного статуса пациенток на фоне приема агонистов ГнРГ по количественным показателям вариабельности ритма сердца, вегетативным и гемодинамическим индексам.

Проведена оценка регуляторно-адаптивного, вегетативного статуса пациенток при проведении различных способов органосохраняющего хирургического лечения миомы матки по количественным показателям вариабельности ритма сердца, вегетативным и гемодинамическим индексам.

Практическая значимость

Данные фармакоэкономического анализа с учётом клинической эффективности препаратов позволили определить наиболее оптимальные схемы терапии пациенток с миомой матки. Так, для реальной клинической практики рекомендуется в качестве доминирующей альтернативы использовать бусерелин в инъекционной форме, т.к. с учетом стоимости и по всем анализируемым в данной работе критериям эффективности бусерелин показал наиболее низкий результат CER «затраты - эффективность».

Фармакоэкономический расчет применение мифепристона, высокая клинико-фармакоэкономическая эффективностью которого позволила рекомендовать и активно внедрять его назначение в практику регионального здравоохранения по недавно зарегистрированному показателю миома матки.

Показано, что интраназальная форма бусерелина наиболее фармакоэкономически затратна по показателю регресса миоматозных узлов и комплаентности, что в практической медицине снижает его терапевтическую ценность, оставляя возможность рекомендации только тем пациенткам, которые не могут приобрести другие агонисты ГнРГ.

Оценка регуляторно-адаптивного статуса пациенток при различных видах миомэктомий позволила рекомендовать лапароскопический доступ как приоритетный метод по параметрам улучшения адаптивных возможностей пациенток в послеоперационном периоде.

Показано, что предоперационные лечение агонистами ГнРГ приводит к более быстрому восстановлению регуляторно-адаптивных возможностей пациенток и благоприятному течению раннего и отдаленного послеоперационного периода.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Эффекты агонистов ГнРГ различаются не только по клиническим показателям, но и фармакоэкономически.

  2. Доминирующей фармакоэкономической альтернативой для медикаментозного уменьшения миоматозных узлов и повышения шансов органосберегающих технологий является применение инъекционного бусерелина и мифепристона.

  3. Лапароскопическая миомэктомия является более эффективной в сравнении с лапаратомной в отношении сохранения регуляторно-адаптивного потенциала и нормализации симпато-парасимпатического баланса у пациенток в послеоперационном периоде.

  4. Применение агонистов ГнРГ в предоперационном периоде является важным фактором улучшения регуляторно-адаптивного и вегетативного статуса в раннем и отдаленном послеоперационном периодах.

  5. Фармакоэкономический анализ проведенной терапии в сочетании с клинико-инструментальными данными и показателями регуляторно-адаптивного и вегетативного статуса позволяет выбрать не только наиболее эффективный с позиции врача и пациента комплекс лечения, но и более экономичный.

Внедрение результатов исследования

В связи с высокой фармакоэкономической целесообразностью введено применение мифепристона и расширено применение агонистов ГнРГ в работе гинекологических отделений КМЛДО г. Краснодара.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации были представлены на VI Международной научно- практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2005); на VIII Международном конгрессах «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2007); на региональном конгрессе «Человек и лекарство» (Краснодар, 2008); на IX Международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2008); на на VII научн. практ. конф. молодых ученых и студентов юга России «Медицинская наука и здравоохранение» (Анапа, 2009), на VI региональной конференции молодых ученых юга России «Молодежная наука» (Краснодар, 2010).

Доклад отмечен дипломом I степени в 2009 году на X Международном Конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке; концепции болезней цивилизации» (г.Москва, РУДН).

Публикации

По материалам обследования опубликовано 17 печатных работ, в том числе 2 журнальных статьи в журналах, рекомендованных ВАК, 12 тезисов, одна монография. Оформлены два учебно-методических пособия с регистрацией в ЦМС КГМУ для врачей-гинекологов, интернов, ординаторов, студентов старших курсов лечебного, педиатрического факультетов.

Структура и объём диссертации

Диссертация представляет собой 210 страниц машинописного текста, иллюстрирована 17 таблицами и 24 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает в себя 148 отечественных и 104 иностранных источников.

Материалы и методы исследования

Проведено открытое проспективное исследование. В исследование были включены 248 пациенток с миомой матки, находившихся на амбулаторном наблюдении и стационарном лечении в гинекологических отделениях КМЛДО и наблюдавшихся амбулаторно в женской консультации № 5 г.Краснодара.

Критерием включения больных в группу исследования было наличие миомы матки, возраст пациенток от 26 до 59 лет. Критериями исключения больных из исследования являлось: обнаружение злокачественной патологии органов репродуктивной системы или другой локализации, наличие эндометриоза, беременность или лактация, тяжелая общесоматичекая патология.

Помимо общеклинических исследований нами проведена сравнительная оценка регуляторно-адаптивного статуса по параметрам вариабельности ритма (ВРС) и индексу функциональных изменений (ИФИ), психоэмоциональных нарушений по Госпитальной шкале депрессии и тревоги (ГшДТ), регистрировался менопаузальный модифицированный индекс (ММИ), традиционно применяющийся для выявления нейровегетативных и психоэмоциональных нарушений у женщин с медикаментозной гипоэстрогенией.

В зависимости от результатов традиционных, предусмотренных стандартом лечения исследований дальнейшая тактика лечения соответствовала утвержденному стандартному протоколу ведения леомиомы матки (2004 г). Все пациентки, включенные в исследование больные были разделены на 2 группы:

I группа – пациенты, относящиеся к моделям, позволяющим назначение медикаментозной терапии агонистами ГнРГ (144 пациентки). Вышеперечисленные методы исследования использовались исходно до начала лечения, через месяц, 3 и 6 месяцев приема агонистов ГнРГ.

II группа - пациенты, требующие планового хирургического вмешательства (75 пациенток). Вышеперечисленные методы исследования использовались исходно до операции, на 2-3 сутки, через 1 и 6 месяцев после операции.

III группа – контрольная, 29 здоровых женщин

В группе I рекомендовался один из препаратов агонистов ГнРГ, в дальнейшем производился фармакоэкономический анализ в подгруппах. Группа №1 (34 пациентки) принимала бусерелин 3,75 мг, в/м однократно, каждые 4 нед, группа №2 (38 пациенток) принимала бусерелин (бусерелина ацетат р-р 0,2%) в интраназальной форме, суточная доза 900 мгк, группа №3 (36 пациенток) принимала гозерелин (Золадекс, AstraZeneca UK Ltd, Великобритания) инъекционно 3,6 мг п/к однократно, каждые 4 нед, группа №4 (36 пациенток) принимала диферелин (Ipsen Pharma Biotech, Франция) в/м 3,75 мг каждые 4 недели. Проведен сравнительный анализ клинического эффекта, изменения регуляторно-адаптивного статуса, психосоматического состояния применямых агонистов ГнРГ. Далее проводилась фармакоэкономическая оценка исследумых препаратов и антагониста прогестерона мифепристона, получившего новое показание миома матки по результатам недавно завершившихся многоцентровых плацебо контролируемых исследований. При расчете использовалась итоговая стоимость препаратов с учетом шестимесячного курса лечения. Фармакоэкономические расчеты по использованию мифепристона проводились по критериям эффективности, полученным из международных рандомизированных плацебо контролируемых исследований.

В группе II оценивались показатели регуляторно-адаптивного статуса в пред- и послеоперационном периоде при различных видах оперативного органосохраняющего лечения миомы матки. В исследование включались больные, которым в плановом порядке проводилась лапаратомная (группа №1, 39 пациенток) и лапароскопическая (группа №2, 36 пациенток ) миомэктомия (средний возраст 34,4 года). Каждая группа разбивалась на подгруппы соответственно наличию (1А, 2А) или отсутствию (1Б, 2Б) предоперационного лечения агонистами гонадотропин-рилизинг гормона (аГнРГ).

Статистическая обработка результатов исследования проводилась в программе Statistica 6.0 (Фирмы StatSoft Inc.) с вычислением корреляционных коэффициентов. При нормальном распределении выборки на гистограмме частот использовался критерий Стьюдента, при асимметрии - критерий Манна-Уитни для независимых выборок при проверке достоверности разницы показателей. Различия средних величин, а также корреляционные связи признавались достоверными при уровне значимости p < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Средний возраст пациентов, включенных в исследование, составил 43,9 ± 7,3 лет (от 24 до 49 лет), длительность заболевания – в среднем 9,3 ± 4,7 лет (от 1 месяца до 15 лет).

Сравнительная клинико-лабораторная оценка эффективности агонистов ГрГ показала, что в каждой группе пациенток достигнут положительный эффект. Однако по количеству единиц измерения эффективности (lef=1%), принятому для расчетов фармакоэкономических альтернатив (Воробьев П.А., 2008; Решетников А.В., 2009) препараты оказались неравнозначны по ряду показателей. Доля пациентов, ответивших на терапию с клиническим эффектом, приближенным к максимально возможному продемонстрирована на рис.1.

Рис.1 Клинико-лабораторная эффективность агонистов ГнРГ

По критерию регресса миоматозных узлов наиболее высокую эффективность показали гозерелин и трипторелин. В наименьшем числе случаев целевой регресс миомы вызвал интраназальный бусерелин, однако стоимость этого препарата существенно ниже других аГнРГ (рис.2), что позволило предположить наличие у него определенной фармакоэкономической выгоды и потребовало расчета коэффициента «затраты-эффективность» (таб.1).

Рис.2 Среднерозничная стоимость агонистов ГнРГ

Кроме традиционного клинического показателя мы анализировали нормализацию картины крови через 2 месяца лечения в подгруппах пациенток с диагностированной анемией легкой степени тяжести. Для каждой альтернативной схемы лечения рассчитывается соотношение затраты - эффективность по формуле: CER = DC + IC / Ef , где CER - соотношение затраты - эффективность (показывает затраты, приходящиеся на единицу эффективности); DC - прямые затраты; IC - непрямые затраты; Ef - эффективность лечения (%х). Более приемлемой с экономической точки зрения является та схема, которая характеризуется меньшими затратами на единицу эффективности, вмешательство с наименьшим значением CER было оценено как наиболее предпочтительное. Сравнительный анализ фармакоэкономической эффективности терапии показал оптимальность в отношении регресса миоматозных узлов бусерелина в инъекционной форме (таб.1). Гозерелин и трипторелин показывают сходный CER, интраназальное введение бусерелина имеет наивысшее значение CER по регрессу размеров миомы, что коррелирует с низкой комплаентность пациенток к лечению этой формой бусерелина. Этот препарат применяется в дозе 900 мкг/сут, разовая доза препарата при полном нажатии помпы составляет 150 мкг; суточную дозу вводят равными порциями по 1 дозе в каждый носовой ход 3 раза в день через равные промежутки времени (6-8 ч) утром, днем и вечером, что снижает приверженность пациентов к лечению, особенно при длительном курсе лечения. Кроме традиционного «забывания» о приеме бусерелина пациентки отмечали неоднократный сознательный отказ от инсуфляции из-за сложившихся бытовых и профессиональных ситуаций. Высокая эффективность в отношении нормализации показателей анемии в первые месяцы приема интраназального бусерелина, с нашей точки зрения объясняется именно сохранностью в эти сроки комплаентности, а, следовательно, достижению терапевтической концентрации в кровотоке с адекватным снижением выраженности меноррагии. CER по этому показателю ниже гозерелина и трипторелина. Анализ помесячной комплаентности показал достаточно высокую ее сохранность для инсуфляций бусерелина на протяжении первых двух месяцев со снижением в последующие. Для регресса миоматозного узла должна быть сформирована более длительная гипоэстрогения, что в условиях низкой комплаентности в реальной клинической практике существенно снижает фармакоэкономическую эффективность интраназальной формы бусерелина, но не снижает достоинство этой формы в отношении миомзависимой меноррагии.

Таблица 1



Скачать документ

Похожие документы:

  1. Кубанский государственный медицинский университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию на правах рукописи

    Автореферат
    Защита состоится « 3 » октября 2008 г. в 1 на заседании диссертационного совета Д 208.038.01 при Кубанском государственном медицинском университете (350063, г.
  2. Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования (1)

    Документ
    Актуальные вопросы хирургии. Материалы научной конференции, посвященной 70-летию кафедры (госпитальной хирургии) хирургических болезней № 1. - Курск: ГОУ ВПО КГМУ Росздрава, 2009.
  3. Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования (5)

    Документ
    Словарь (первое, втрое меньшее по объёму и микроскопическое по тиражу изд. — 1997 г.) содержит основные факты биографий, перечни основных научных трудов, итоговые оценки творчества более чем 230 учёных и краеведов гуманитарного профиля
  4. Сетевой график реализации Мероприятий Программы

    Документ
    Приведение помещений больницы (замена внутренних инженерных коммуникаций, ремонт стен, полов, потолков) в соответствие с СанПиН и Порядками оказания медицинской помощи
  5. Почешхова эльвира Аслановна геногеографическое изучение народов западного кавказа

    Автореферат
    Защита состоится «__» 2008 г. в часов на заседании Диссертационного совета Д. 001.016.01 при ГУ Медико-генетический научный центр РАМН по адресу: 115478, Москва, ул.

Другие похожие документы..