Поиск

Полнотекстовый поиск:
Где искать:
везде
только в названии
только в тексте
Выводить:
описание
слова в тексте
только заголовок

Рекомендуем ознакомиться

'Документ'
"Такой уж он у меня уродился, - жалуется его мама, -что я могу поделать: на дискотеки не ходит, девуш­ки его пока не интересуют, только учеба, д...полностью>>
'Документ'
В соответствии с Федеральным законом от 25.12.2008г. №273-ФЗ «О противодействии коррупции», Указом Президента Российской Федерации от 13.04.2010 №460...полностью>>
'Программа'
Часть НДС НДФЛ Налог на прибыль Региональные и местные налоги Бухгалтерский учет в 011 году Новые стандарты по бухгалтерскому учету с 011 года ПБУ / 0...полностью>>
'Рабочая программа'
Экономическое и социальное прогнозирование имеет большое значение для развития теории и практики управления национальной экономикой. Любая экономичес...полностью>>

Профилактика осложнений при хирургическом лечении сосудистых опухолей лор-органов с применением фибрин-коллагенового комплекса «тахокомб» 14. 00. 04 болезни уха, горла и носа

Главная > Документ
Сохрани ссылку в одной из сетей:

На правах рукописи

Ефимочкина Кира Вячеславовна

ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ СОСУДИСТЫХ ОПУХОЛЕЙ ЛОР-ОРГАНОВ С ПРИМЕНЕНИЕМ ФИБРИН-КОЛЛАГЕНОВОГО КОМПЛЕКСА «ТАХОКОМБ»

14.00.04 - болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Москва 2008

Работа выполнена в Российском университете дружбы народов г.Москва

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

засл.деятель науки РФ, профессор Василий Федорович Антонив

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук,

Профессор Добротин Виктор Евгеньевич

Доктор медицинских наук,

профессор Кожанов Леонид Григорьевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский Государственный Медико-стоматологический Университет Росздрава»

Защита состоится « » июня 2008 года в 00 часов на заседании диссертационного совета Д.850.003.01 при ГУЗ «Московский научно-практический центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы (125101, г.Москва, 2-й Боткинский проезд 5, корпус 14).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГУЗ « Московский научно-практический центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы.

Автореферат разослан « _16_»__мая______2008 года

Ученый секретарь Диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Лучшева Ю.В.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы

Гемангиомы составляют от 1 до 7% от всех доброкачественных новообразований человека. От 60 до 80% этих опухолей локализует­ся на лице (Юронок О.В.,1940, Долецкий С.Я.,1952, Горбушина П.М.,1978). 20-30% сосудистых опухолей развиваются у лиц тру­доспособного возраста.

Несмотря на то, что в большинстве случаев сосудистые опухоли по своей гистологической структуре являются доброкачественными, по клини­ческому течению они нередко близки к злокачественным, поскольку обладают деструирующим ростом, не всегда имеют чёткие границы, строма их изъязвля­ется, а изъязвление ведёт к профузным, часто повторяющимся, угрожающим жизни больного кровотечениям.

На сегодняшний момент существует много способов лечения сосудистых опухолей: хирургический - простое удаление (Антонив В.Ф.,1981,2006, Водолазов Ю.А.,1985, Лутфуллаев У.Л.,1988), лазерная - (Солдатский Ю.Л.,1995, Наседкин А.Н.,Зенгер В.Г.,2000, Куликов С.В.,2003) СВЧ- (Шафранов В.В.,2001, Разуваев С.Н.,2004) и криодеструкция (Антонив В.Ф.,Г.,2005, Марков А.А.,2006)); введение различных склерозирующих веществ в ткань опухоли (Антонив В.Ф., Казанова Н.И., 2008); фотодинамическая терапия (Антонив В.Ф.,1990, Иваненко Е.С.,2004), гормонотерапия (Гасанов Д.Г.,1980, Буторина А.В.,1998, Bennet M.L., 2001). Основной трудностью при лечении гемангиом является то, что эти манипуляции связаны с высоким риском развития интенсивных кровотечений.

Хирургические вмешательства в пределах ЛОР-органов отличаются целым рядом особенностей, к которым относятся узость и глубина операционного поля, изобилие кровеносных сосудов. Несмотря на большое количество методов остановки кровотечения (перевязка или эмболизация крупных питающих сосудов на протяжении, обшивание тканей вокруг опухоли или же сдавливание их марлевыми валиками, предворительная склерозирующая терапия или криовоздействие на первом этапе, биологическая тампонада свободным мышечным лоскутом (Антонив В.Ф.,1982, Лутфуллаев У.Л.,1989), электрокоагуляция в условиях искусственной гипотерпии (Варшавский Л.О., Мухин М.В.,1957), инфильтрационное введение сыворотки крови (Ковтунович Г.П.,1958)), до сих пор остаётся актуальной проблема борьбы с интра - и послеопе­рационными кровотечениями. Из-за выраженного кровотечения иногда приходится приостанавливать операцию, кровотечение мешает полностью удалить опухоль, что в дальнейшем приводит к рецидивам заболевания.

Таким образом, перед хирургом стоит сложнейшая задача: полностью удалить сосудистую опухоль у больного с нарушениями биологического гемостаза. Если образование расположено в области наружного носа или на ушной раковине, то кроме адекватного функционального должен быть достигнут еще и хороший косметический эффект.

Для решения этих задач разработан фибрин-коллагеновый комплекс «Тахокомб» (TachoComb®) производства компании «Никомед» Норвегия. «Тахокомб» с успехом применяется уже во многих специальностях: хирургия (абдоминальная, торакальная, сосудистая), гинекология, урология, стоматология, нейрохирургия и других, как с целью остановки кровотечения, так и для укрепления анастомоза и закрытия дефекта ткани (Грингберг А.А., 1996, Горский В.А., 2001, Бунатян А.Г., Завенян З.С., Багмет Н.Н., Шатверян Г.А., Скипенко О.Г., 2003). Однако до сих пор препарат «Тахокомб» не нашел применения для профилактики осложнений при хирургическом лечении больных сосудистыми опухолями и в частности ЛОР-органов.

Цель работы.

Повысить эффективность лечения больных с сосудистыми опухолями ЛОР-органов и профилактики интра - и послеоперационных осложнений, путем изучения и разработки показаний и методики применения препарата «Тахокомб».

Задачи исследования.

  1. Проанализировать состояние свертывающей системы у больных сосудистыми опухолями ЛОР-органов, оценить факторы риска, частоту развития и структуру интраоперационных и послеоперационных осложнений, в том числе кровотечений, у больных гемангиомами уха и верхних дыхательных путей.

  2. Разработать показания и методику применения препарата «Тахокомб» в лечении сосудистых опухолей носа, глотки, уха.

  3. Изучить ближайшие и отдалённые результаты лечения гемангиом ЛОР-органов.

  4. Определить эффективность применения «Тахокомба» в ходе хирургического вмешательства, его преимущества перед другими методиками хирургического лечения и профилактики кровотечений у больных сосудистыми опухолями ЛОР-органов.

Научная новизна.

  1. Впервые определены потенциальные возможности и ограничения использования фибрин-коллагеновой пластины «Тахокомб» в сочетании с хирургическим лечением сосудистых опухолей ЛОР-органов.

  2. Разработана оригинальная методика применения препарата «Тахокомб», позволяющая выполнять адекватную профилактику интра - и послеоперационных кровотечений; максимально полно удалить сосудистую опухоль из пораженного органа; уменьшить время хирургического вмешательства, объем гемотрансфузий и системной гемостатической терапии.

  3. Доказана клиническая эффективность хирургического лечения сосудистых опухолей ЛОР-органов в сочетании с применением фибрин-коллагенового комплекса «Тахокомб» на основании сравнительного анализа 2 групп больных.

Практическая значимость работы.

        1. Обоснована необходимость тщательной предоперационной подготовки больного с учетом предполагаемой интраоперационной кровопотери и возможных осложнений в послеоперационном периоде.

        2. Доказана эффективность использования сочетания хирургического лечения больных с сосудистыми опухолями ЛОР-органов с применением фибрин-коллагеновой пластины «Тахокомб» с целью адекватной профилактики интра - и послеоперационных кровотечений.

Научные положения, выносимые на защиту.

  1. При исследовании показателей гемостаза выявлены признаки вторичной анемии, а также изменения параметров гемостаза в сторону гипокоагуляции; применение местной гемостатической терапии наиболее оправдано у больных с высоким риском развития тромбэмболических осложнений.

  2. Основным методом лечения сосудистых опухолей по-прежнему остается хирургический, главными критериями эффективности которого являются радикальность и клинический эффект. Основным осложнением во время и после операции является кровотечение.

  3. Применение «Тахокомба» дает возможность уменьшить интраоперационную кровопотерю, инфузионную, системную гемостатическую и гемотрансфузионную терапии; сократить время хирургического вмешательства, время нахождения тампона в послеоперационной полости; избежать тампонады в ряде случаев; уменьшить кровотечения в послеоперационном периоде, время эпителизации раны/полости и время нахождения в стационаре.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в практику ЛОР-отделений ГКБ№4 г.Москвы, ГУ ГКГ МВД г.Москвы, КБ №86 ФМБА ФГУ НКЦ оториноларингологии Росздрава. Основные научные положения работы использованы в материалах методических рекомендаций и пособий для врачей, студентов, интернов, клинических ординаторов, аспирантов кафедр оториноларингологии Российского университета дружбы народов и факультета фундаментальной медицины МГУ.

Апробация работы.

Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на: VII Международном медицинском форуме, в рамках 17-ого Всероссийского съезда оториноларингологов (г.Нижний Новгород, 7-10 июня, 2006); на VI Всероссийской научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии» (г.Москва, 13-14 ноября 2007); на VIII Международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке» (г.Москва, 14-17 ноября 2007г.); на Всероссийской научно-практической конференции «100 лет Российской оториноларингологии: достижения и перспективы» (г.Санкт-Петербург, 23-24 апреля 2008); на заседании совместной научно-практической конференции кафедры оториноларингологии Российского университета дружбы народов и сотрудников 9ЛОР-отделения Городской клинической больницы №4 г. Москвы, на научно-практической конференции ГУЗ «Московский научно-практический центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы.

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 3 - в центральной печати.

Объем и структура диссертации.

Работа состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собствен­ных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библио­графического указателя источников отечественной и зарубежной научной лите­ратуры. Объём диссертации – 140 страниц машинописного текста. Работа иллю­стрирована таблицами, рисунками, выписками из историй бо­лезни. Список литературы включает 200 источников, из них 149 работ отечественных и 51 работа иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа выполнена на кафедре оториноларингологии РУДН на базе ЛОР- отделения ГКБ№4. Изучение вопросов клиники, диагностики и лечения гемангиом ЛОР-органов проводили за период с 2000 по 2007 гг. Работа основана на анализе результатов лечения 76 больных, к 40 больным было применено хирургическое лечение в сочетании с применением фибрин-коллагенового комплекса «Тахокомб".

Клиническое обследование и лечение 44 больных проводилось при нашем непосредственном участии. Клинические сведения и данные о лечении 32 больных получены путем изучения историй болезни, протоколов операций, и осмотров части этих больных, вызванных в клинику для динамического наблюдения. Из общего количества больных с сосудистыми опухолями ЛОР-органов соотношение лиц мужского и женского пола было 2,2:1. Средний возраст у лиц мужского пола составил — 45,88 лет, у женского — 49,35 лет.

Локализация гемангиом была разнообразная. У 26 больных опухоль исходила из носовой перегородки, у 3 больных была выявлена в области наружного носа (крыло и кончик), у 14 больных опухоль исходила из латеральной стенки полости носа (носовые раковины, околоносовые пазухи). У 2 больных область поражения – наружное ухо, у 25- среднее ухо. В носоглотке гемангиомы диагносцированны у 2 больных. В глотке у 1 больного опухоль располагалась на небной миндалине, в гортани у 2 больных гемангиома была выявлена на голосовых складках и у одного в гортанном желудочке.

При изучении гистологического строения опухоли выявлено, что основная часть гемангиом имела гистологическое строение капиллярной гемангиомы - 39 (51%), на втором месте по частоте встречаемости стояла кавернозная гемангиома-17 (21,25%), в 10% наблюдений гемангиомы имели смешанное или комбинированное строение.

Всем больным, находящимся под нашим наблюдением, проведено пол­ное клиническое обследование, которое включало анамнез, осмотр, пальпацию, переднюю и заднюю риноскопию, орофарингоскопию, ларингоскопию, отоскопию, фиброскопию, микроскопию.

Кроме того, проводили рентгенологическое исследование, а также компьютерную томографию и томографию, основанную на явлении ядер­но-магнитного резонанса.

Методы лечения

Основным методом лечения больных с сосудистыми опухолями ЛОР-органов является хирургический. Удаление этих образований всегда связано с опасностью возникновения угрожающего жизни больного крово­течения. Поэтому к каждой такой операции необходимо тщательно готовиться.

Подготовку больного к операции мы начинали с лабораторных исследо­ваний (клинические, биохимические анализы крови, мочи). Общеизвестно, что наличие прогрессирующего сосудистого образования ЛОР-органов вызывает расстройства во всех звеньях гемостаза, с тенденцией к преобладанию процессов фибринолиза над процессами коагуляции. Из 76 человек у 27 обнаружены явления вялотекущей вторичной анемии, у 27 - умеренный лейкоцитоз и у 50 - значительное увеличение показателя скорости оседания эритроцитов. При исследовании показателей системы гемостаза выявлено увеличение количества тромбоцитов в сочетании с удлинением временем кровотечения и нормальным временем свертывания крови у 23% больных (18 чел.), что свидетельствует о функциональной неполноценности тромбоцитов. Увеличение количества тромбоцитов в сочетании с удлинением временем кровотечения и удлинением времени свертывания крови - у 16% (12 чел.) больных, это говорит о повышении показателя свободного гепарина; об этом же свидетельствует увеличение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), выявленное в 10,5% случаев (8 чел.). Исследование ретракции и естественного лизиса кровяного сгустка выявило сокращение объема сгустка в 2 раза за 15 мин (при норме 1 час.) у 51% больных с гемангиомами 3-4 стадии (18 чел.), что подтверждает повышение фибринолитической активности крови.

Таким образом, у больных с обширными гемангиомами в дооперационном периоде наблюдалась гипокоагуляция, сочетавшаяся с преобладанием процесса фибринолиза и повышение свободного гепарина. Это можно расценить, как защитную реакцию организма, направленную на предотвращение внутрисосудистого свертывания в условиях замедления кровотока в гемангиоматозных полостях, поскольку постоянно в анатомически извращенном сосудистом русле новообразования воз­никают местные изменения, приводящие к образованию тромбов (в по­лостях гемангиомы имеются следы тромбоза и флеболиты). Степень этих процессов зависит от обширности сосудистых образований.

Профилактическое предоперационное введение ингибиторов фибринолиза у больных с гемангиомами проводить опасно, поскольку подавление этой приспособительной реакции до операции может способствовать массивному микросвертыванию под влиянием тромбопластина ткани (уже при операциях).

У больных старше 50 лет при большой кровопотере повышается риск развития ДВС-синдрома. Гиперкоагуляция является естественным компенсаторным механизмом при кровотечении и развитии острой кровопотери и риск тромбоэмболических осложнений увеличивается на фоне атеросклеротического поражения сосудов, создающего условия для постоянной активации системы сосудистого и микроциркуляторного гемостаза. Отказ от назначения пациентам старших возрастных групп гемостатических препаратов системного действия, при обеспечении устойчивой остановки кровотечения местными гемостатическими средствами, является патогенетически обоснованным и позволяет уменьшить риск возникновения тромбоэмболических осложнений.

Лабораторией компании Никомед был предложен готовый к применению местный гемостатик, надежно склеивающий раневую поверхность и коллагеновую пластину, даже при нарушениях биологического гемостаза. Был создан «Тахокомб» (TachoComb®) (ТК), состоящий из коллагеновой пластины, покрытой с одной стороны высококонцентрированными тромбином, фибриногеном и апротинином. ТК является абсорбирующим гемостатическим средством для местного применения. Пластина ТК склеивается с раневой поверхностью за счет полимеризации; во время этого процесса (около 3-5 минут) пластина должна быть прижата к раневой поверхности. В организме компоненты пластины ТК подвергаются ферментативному расщеплению в течение 3 - 6 недель. Действие ТК представляется следующим образом: коллагеновая пластина имитирует эффект появления субэндотелиального коллагена при повреждении сосуда: активацию первичного гемостаза (адгезию и дегрануляцию тромбоцитов) и активацию контактной фазы внутреннего пути вторичного гемостаза.

При контакте ТК с кровоточащей поверхностью, биологическими жидкостями или стерильным физиологическим раствором хлорида натрия находящиеся на его поверхности высококонцентрированные фибриноген, тромбин и апротинин растворяются. Тромбин переводит фибриноген в фибринмономер, который полимеризуется в растворимый фибрин-полимер. Образуется липкий фибриновый сгусток, склеивающий раневую поверхность и эластичную коллагеновую пластинку. Концентрации тромбина и фибриногена в ТК подобраны так, чтобы образование фибринового клея могло идти и при наличии у больного дефицита факторов свертывания крови и/или медикаментозной гипергепаринемии и/или тромбоцитопении и тромбоцитопатии.

Апротинин - поливалентный ингибитор протеаз - распределяется в образованном фибриновом сгустке. Он подавляет местный фибринолиз, блокируя протеолитическое действие плазмина на фибрин и перевод плазминогена в плазмин аутогенными активаторами. Перед наложением пластины ТК необходимо очистить хирургические перчатки и инструменты от крови и жидкости для того, чтобы избежать их склеивания с пластиной. Сторону, покрытую факторами свертывания и помеченную желтым цветом, накладывали на раневую поверхность и прижимали в течение 3-5 минут. Размер и количество пластин ТК зависят от величины раневой поверхности. Края раны должны быть перекрыты пластиной на 1-2см. Если для закрытия раневой поверхности требуется более одной пластины, то при наложении на рану их края должны перекрывать друг друга.

Нами были набраны 2 группы больных: контрольная группа (36чел.) - больные, которым применялось хирургическое лечение и основная - пациенты, у которых хирургическое лечение сочеталось с применением во время операции фибрин-коллагенового комплекса «Тахокомб» - 40 чел.

Статистическая обработка данных.

     При сравнении независимых групп использовали вычисление Доверительного интервала для разности средних, параметрический метод проверки статистических гипотез – t- критерий Стьюдента для независимых выборок и непараметрические методы: для сравнения количественных признаков - критерии U Манна-Уитни, Колмогорова-Смирнова, качественных признаков – метод χ² по Пирсону.

Статистически достоверными считались различия с уровнем статистической значимости р<0,05. Для обработки данных и применения методов статистического анализа применяли программы Statistica 6,0 и Office Excel. Исследуемые группы принадлежат к одной и той же генеральной совокупности и не выявлено статистически значимых различий по возрасту, полу, локализации образования, стадии опухоли и ее гистологическому строению.

При капиллярных гемангиомах, расположенных на перего­родке носа или в преддверии носа мы производили эндоназальные вмешатель­ства. Такую операцию мы провели 14 больным основной группы и 12 больным контрольной группы. Кровотечение во время операции было от 10 до 50 ml. В основной группе после удаления опухоли на послеоперацонную рану накладывали пластину «Тахокомб» и прижимали ее к раневой поверхности в течение 5 мин марлевым тампоном, после удаления тампона кровотечение не возобновлялось, дополнительной передней тампонады оперируемой половины носа не требовалось. Это позволило избежать недостатков, присущих тампонаде. В контрольной группе требовалась дополнительная тампонада полости носа марлевой турундой с левомеколем на сроки от 1 до 5 дней в зависимости от кровотечения. В послеоперационном периоде у 2 больных был рецидив кровотечения при удалении тампона.

При заинтересованности подлежащей части хряща но­совой перегородки в блок удаляемых тканей включали пластину хряща, сохраняя надхрящницу и слизистую оболочку противоположной стороны. Таких больных было 2 в контрольной группе и 3 в основной. У одного больного контрольной группы через 2 недели после операции развилась перфорация перегородки носа. Подобных осложнений в основной группе не было.

Резекцию нижней и средней носовых раковин мы тоже выполняем эндоназально под местным инфильтрационным обезболиванием. «Тахокомб» накладывали на раневую поверхность, им мы как бы обворачивали край резецированной носовой раковины и плотно прижимали пластину к дну раны.

При распространённой опухоли наружного носа с деструкцией хрящево­го и костного скелета, с проникновением опухоли в носовые ходы и околоносовые пазу­хи операции проводили под эндотрахеальным (интубационным) наркозом по Денкеру или по Муру в зависимости от распространения опухоли.

Удаление опухоли во всех случаях сопровождалось выраженным кровотечением. После операции по Денкеру у больных контрольной группы тампон удаляли через 5-6 дней. Удаление тампона в 2 случаях сопровождалось рецидивом кровотечения.

У больных основной группы (3 чел.) опухоль постепенно отслаивали от подлежащих тканей при постоянной аспирации крови, а на обнажившуюся раневую поверхность укладывали пластины «Тахокомба», дальнейшее отслоение новообразования начинали лишь после остановки кровотечения посредством «приклеивания» ТК, край последующей пластины покрывал предыдущую на 0,5-1см, таким образом, операционная полость была выложена пластинами «Тахокомба» в виде черепицы. Послеоперационную полость тампонировали в 2 случаях на срок 1-2 дня, кровотечения в послеоперационном периоде не было.

Больным контрольной группы (3 чел) после операции по Муру в модификации В.С.Погосова тампонаду послеоперационной полости производили по Микуличу марлевым тампо­ном, пропитанным йодоформом и эпсилон-аминокапроновой кислотой. Двум больным на 5-й день после операции произвели попытку удаления тампона. У них возникло кровотечение, остановленное повторной тампонадой. Полностью тампон удаляли через 7-8 дней после операции.

По ходу хирургического вмешательства при необходимости переливали кровь или кровезаменяющие жидкости. А в послеоперационном пе­риоде назначали гемостатическую терапию, про­извести коррекцию показателей гемодинамики и водно-электролитного балан­са, кроме того, проводили антибактериальную терапию на весь срок нахождения тампона с целью профилактики инфекционных осложнений.

В основной группе (3 человека) после отслоения части опухоли от подлежащих тканей на раневую поверхность накладывали пластины «Тахокомба» аналогично тому, как при операциях по Денкеру. Послеоперационная полость тампонирована марлевой турундой с левомеколем, полностью тамон удален в сроки от 3 до 5 дней. Кровотечение в послеоперационном периоде не наблюдалось. Дополнительная гемостатическая, гемотрансфузионная, коррегирующая и антибактериальная терапия не требовались.

У 2 больных сосудистая опухоль локализовалась в носоглотке. В контрольную группу вошeл 1 больной с фибрангиомой. В контрольную группу - один пациент с эруптивной ангиомой носоглотки.



Скачать документ

Похожие документы:

  1. Научно-исследовательская работа студентов всегда являлась важной составляющей частью учебного процесса в нашем вузе. Первоначально она была оформлена только в виде кружков сно.

    Научно-исследовательская работа
    Научно-исследовательская работа студентов всегда являлась важной составляющей частью учебного процесса в нашем ВУЗе. Первоначально она была оформлена только в виде кружков СНО.

Другие похожие документы..