Поиск

Полнотекстовый поиск:
Где искать:
везде
только в названии
только в тексте
Выводить:
описание
слова в тексте
только заголовок

Рекомендуем ознакомиться

'Рабочая учебная программа'
Общая цель дисциплины – формирование представлений о конструктивном устройстве линий и подстанций электрической сети и об установившихся режимах элек...полностью>>
'Документ'
Вышел очередной выпуск журнала «Вестник НЛО». Материалы представлены в этом номере взяты с сайта Михаила Герштейна к сожалению сайта сейчас не сущест...полностью>>
'Кодекс'
Термины, определение которых дано в Лиссабонской конвенцией о признании, здесь не приводятся и в отношении Кодекса профессиональной практики имеют то ...полностью>>
'Лекция'
Интерфе́йс по́льзователя, он же по́льзовательский интерфейс (UI —  user interface) — разновидность , в котором одна сторона представлена человеком (п...полностью>>

«Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени акад. И. П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Главная > Автореферат
Сохрани ссылку в одной из сетей:

Динамика показателей активности и тяжести офтальмопатии в группах пациентов, получавших пульс-терапию метилпреднизолоном и комбинированную терапию преднизолоном и циклоспорином

Через 2 недели от начала терапии в обеих группах пациентов наблюдали достоверное снижение активности по шкале CAS (в 1-ой группе с 5,81±0,36 (4-8) до 4,09±0,54 (2-7) баллов (р=0,04), во 2-ой группе с 5,87 ±0,42 (4-8) до 4,28±0,5 (2-6) баллов (р=0,03)); достоверное уменьшение выраженности воспалительных проявлений со стороны мягких тканей орбит (в 1-ой группе STI с 9,35±0,66 (6-11) до 5,89±0,68 (2-8) баллов (р=0,004), во 2-ой группе с 8,83±0,97 (5-14) до 5,97±0,55 (3-8) баллов (р=0,009). Таким образом, через 2 недели терапии между группами не было выявлено достоверных различий показателей CAS (р=0,6) и STI (р=0,9). Через 2 недели от начала терапии ни в 1-ой, ни во 2-ой группе не выявили достоверного уменьшения степени проптоза, уменьшения степени диплопии по сравнению с исходными, также не было достоверных различий по данным показателям между группами (в 1-ой группе через 2 недели терапии проптоз составил 22,10±0,73 (19-25) мм, во 2-ой группе - 21,61±0,67 (17-26) мм, (р=0,08); степень диплопии в 1-ой группе насчитывала 1,44±0,38 (0-3) баллов, во 2-ой группе 1,78±0,36 (0-3) баллов, (р=0,07)).

Через 6 недель от начала терапии в обеих группах пациентов продолжалось снижение активности офтальмопатии и уменьшение выраженности воспалительных изменений мягких тканей орбит. В группе на пульс-терапии метилпреднизолоном на данном этапе лечения был достигнут максимальный клинический эффект. Через 6 недель от начала терапии группы достоверно не различались по показателям активности. Однако, группы достоверно различались по количеству баллов по шкале STI (в 1-ой группе 5,83±0,69 (2-8) баллов, во 2-ой группе 3,84±0,48 (2-5) баллов, (р=0,004)). Также через 6 недель терапии в группе на комбинированной терапии преднизолоном и циклоспорином отмечали достоверное уменьшение проптоза по сравнению с исходным (с 21,77±0,53 (20-25) мм до 19,83±0,75 (17-25), (р=0,01)), тогда как, в группе на пульс-терапии метилпреднизолоном достоверного уменьшения проптоза не наблюдали. Но через 6 недель от начала терапии группы между собой достоверно не различались по величине проптоза (в 1-ой группе - 21,44±0,71 (19-24) мм, во 2-ой группе - 19,83 ±0,75 (17-25) мм, (р=0,06)). Динамика показателей представлена в таблице 3.

Таблица 3

Сравнение динамики показателей активности и тяжести офтальмопатии в группах на различных методах терапии


Показатель

Исходно

M±SE

Через 2 недели терапии

M±SE

р1

Через 6 недель терапии

M±SE

р2

Через 4 недели отмены терапии

M±SE

р3

Через 36 недель отмены терапии

M±SE

р4

МЕТ

(гр 1)

П+Ц

(гр2)

МЕТ

(гр1)

П+Ц

(гр2)

МЕТ

(гр 1)

П+Ц

(гр2)

МЕТ

(гр 1)

П+Ц

(гр2)

МЕТ

(гр 1)

П+Ц

(гр2)

CAS

5,81

±0,36

5,87

±0,42

4,09

±0,54

4,28

±0,55

0,6

3,11

±0,43

2,73

±0,5

0,09

4,72

±0,59

1,87

±0,48

0,001

5,16

±0,63

2,00

±0,63

0,001

STI

9,35

±0,66

8,83

±0,97

5,89

±0,68

5,97

±0,55

0,9

5,83

±0,69

3,84

±0,48

0,004

6,71

±0,78

2,59

±0,82

0,002

7,58

±0,73

2,33

±0,35

0,003

Проптоз (мм)

23,06

±0,66

21,77±0,53

22,10

±0,73

21,61

±0,67

0,08

21,44

±0,71

19,83

±0,75

0,06

21,78

±0,77

19,78

±0,63

0,03

22,67

±0,73

19,56

±0,78

0,02

Диплопия (баллы)

1,60

±0,34

1,60

±0,34

1,44

±0,38

1,78

±0,36

0,07

1,22

±0,36

1,22

±0,47

1,0

1,47

±0,29

1,23

±0,30

0,2

1,50

±0,39

1,11

±0,44

0,1

Средний диаметр мышц (мм)

8,07

±0,29

8,21

±0,30

-

-

-

-

-

-

-

-

7,28

±0,46

6,37

±0,38

0,06

МЕТ (гр1) – группа на пульс-терапии метилпреднизолоном; П+Ц (гр2) – группа на терапии преднизолоном и циклоспорином; р1,р2,р3,р4 – при сравнении между группами через 4 и 6 недель терапии и через 4 и 36 недель после её отмены соответственно

Через 6 недель от начала терапии, согласно критериям достижения положительного эффекта терапии (снижение количества баллов по шкале STI в 2 раза по сравнению с исходными данными, уменьшение проптоза на 2 мм и более, уменьшение степени диплопии на 1 градацию (1 балл)), в группе на пульс-терапии метилпреднизолоном положительный эффект терапии был получен у 80% пациентов (у 12-ти пациентов из 15-ти). У 20% пациентов (у 3-х пациентов) терапия не была эффективной. В группе на комбинированной терапии преднизолоном и циклоспорином терапия была эффективна у 73,3% пациентов (у 11-ти из 15-ти пациентов), у 26,7% (4-х человек) – не эффективна. Через 4 недели после отмены терапии в группе пациентов, получавших метилпреднизолон, отмечалось увеличение активности по шкале CAS до 4,72±0,59 (1-7) баллов, усиление воспаления мягких тканей орбит (по шкале STI до 6,71±0,78 (3-11) баллов), увеличение выраженности проптоза до 21,78±0,77 (18-24) мм и степени диплопии до 1,47±0,29 (0-3). Напротив, в группе на комбинированной терапии преднизолоном и циклоспорином продолжалось снижение показателей по сравнению с исходными (по шкале CAS до 1,87±0,48 (0-4) баллов, по шкале STI до 2,59±0,82 (0-7) баллов, проптоза до 19,78±0,63 (17-24) мм). Показатель степени диплопии оставался без динамики 1,23±0,30 (0-3). Через 4 недели после отмены терапии между группами были выявлены достоверные различия в активности офтальмопатии (по шкале CAS р=0,001), выраженности воспалительных изменений мягких тканей орбит (по шкале STI р=0,002), выраженности проптоза (р=0,03). Однако, через 4 недели после отмены терапии, достоверных различий в степени диплопии в группах в сравнении с исходными данными и в сравнении между группами выявлено не было. Изложенные данные представлены в таблице 3. Через 36 недель после отмены терапии в группе пациентов, получавших пульс-терапию метилпреднизолоном показатели активности и тяжести офтальмопатии достоверно не отличались от таковых показателей до лечения.

В группе пациентов, получавших комбинированную терапию преднизолоном и циклоспорином, через 36 недель после отмены терапии сохранялся положительный эффект, выражающийся в достоверном снижении активности по шкале CAS, уменьшении выраженности воспалительных изменений мягких тканей орбит, уменьшении проптоза по сравнению с исходными (табл. 3). Через 36 недель после отмены терапии выявлены достоверные различия между группами в активности офтальмопатии по шкале CAS (в 1-ой группе 5,16±0,63 (2-8) баллов, во 2-ой группе 2,00±0,63 (0-6) балла, (р=0,001)), в выраженности изменений по шкале STI (в 1-ой группе 7,58±0,73 (2-12) баллов, во 2-ой группе 2,33±0,35 (0-6) балла, (р=0,003)); в степени проптоза (в 1-ой группе 22,67±0,73 (20-26) мм, во 2-ой группе 19,56±0,78 (15-23) мм, (р=0,02)). Таким образом, при оценке показателей активности и тяжести офтальмопатии через 36 недель после отмены терапии комбинация преднизолона и циклоспорина оказалась более эффективной, чем пульс-терапия метилпреднизолоном. Через 36 недель после отмены терапии достоверных различий в степени диплопии в группах в сравнении с исходными данными и в сравнении между группами выявлено не было. Показатели среднего диаметра экстраокулярных мышц по результатам компьютерной томографии в обеих группах достоверно не различались в сравнении с исходными данными и между группами. Так, ни один из методов терапии не оказался эффективным в отношении диплопии и уменьшения диаметра экстраокулярных мышц.

Через 36 недель после отмены терапии, всех пациентов, у которых был достигнут положительный эффект, разделили на сохранивших положительный эффект и несохранивших положительный эффект терапии. Для определения сохранения положительного эффекта были использованы большие и малые критерии. К большим критериям отнесли уменьшение степени диплопии на 1 градацию (1балл) и более, уменьшение среднего диаметра экстраокулярных мышц по данным компьютерной томографии. К малым критериям отнесли уменьшение количества баллов по шкале STI в 2 раза и более по сравнению с исходными, уменьшение экзофтальма на 2 мм и более. Сохранение положительного эффекта имело место при наличии одного большого или двух малых критериев.

Через 36 недель после отмены терапии в группе на пульс-терапии метилпреднизолоном из 12-ти положительно ответивших на терапию пациентов, достигнутый эффект сохранился у 4-х пациентов (33,3%), у 8-ми пациентов (66,7%) отмечалось ухудшение течения офтальмопатии. Тогда, как в группе пациентов, получавших комбинированную терапию преднизолоном и циклоспорином, через 36 недель после отмены терапии достигнутый положительный эффект сохранялся у 7-ми из 11-ти положительно ответивших пациентов, что составило 63,6%. Только у 4-х пациентов (36,4%) отмечалось ухудшение течения офтальмопатии после отмены терапии.

Сравнение безопасности пульс-терапии метипреднизолоном и комбинированной терапии преднизолоном и циклоспорином

Всем пациентам перед началом лечения выполняли клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови с определением общего белка, креатинина сыворотки, калия, натрия, АЛТ, АСТ, амилазы сыворотки, билирубина, холестерина. Также всем пациентам проводили измерение ИМТ, артериального давления.

На начало исследования у всех пациентов в обеих группах показатели общего белка, креатинина, калия, натрия, амилазы, билирубина были в норме, уровни АЛТ и АСТ не превышали 2-х норм. Не было выявлено клинически значимых отклонений от норм в клиническом анализе крови и общем анализе мочи. У всех пациентов на начало исследования уровень глюкозы плазмы был в пределах нормы в соответствии с критериями ВОЗ.

Также пациенты обеих групп достоверно не различались по уровню креатинина, уровню систолического АД, уровню диастолического АД, ИМТ. Через 8 недель от начала терапии в обеих группах отмечалось достоверное повышение ИМТ по сравнению с исходным значением. В этот период наблюдались максимальные значения ИМТ в обеих группах были (в 1-ой группе ИМТ исходно был 26,15±2,35 (18-35) кг/м2, через 8 недель от начала терапии – 29,92±2,64 (22-35) кг/м2, (p<0,001); во 2-ой группе исходно – 26,11±3,01(19-34) кг/м2, через 8 недель от начала терапии – 28,20±2,94 (21-35) кг/м2, (р=0,003)). В группе на пульс-терапии метилпреднизолоном повышение ИМТ было выражено больше, чем в группе на комбинированной терапии преднизолоном и циклоспорином. Через 36 недель после отмены терапии снижение ИМТ отмечалось в обеих группах. Во 2-ой группе показатель ИМТ достоверно не отличался от исходного (26,11±3,01 (19-34) кг/м2, через 36 недель после отмены терапии – 27,30±3,04 (20-35) кг/м2, (р=0,5)), тогда как, в 1-ой группе были выявлены достоверные различия между уровнем ИМТ исходно и через 36 недель после отмены терапии (ИМТ исходно 26,15 ±2,35 (18-35) кг/м2, через 36 недель после отмены терапии – 28,20 ±2,4 (22-35) кг/м2, (p=0,008)). При оценке динамики АД в группе на пульс-терапии метилпреднизолоном за весь период наблюдения не выявлено достоверного повышения как систолического, так и диастолического АД по сравнению с исходным. В группе на комбинированной терапии преднизолоном и циклоспорином отмечалось достоверное повышение систолического АД максимально через 4 недели терапии (исходно АД систолическое 123,57±7,65 (115-160) мм рт.ст., через 4 недели терапии – 131,70±7,83 (120-160) ммрт.ст., (р=0,001)). Отмечалось достоверное повышение диастолического АД максимально через 2 недели терапии (исходно диастолическое АД 80,00±5,07 (65-90) мм рт.ст., через 2 недели от начала терапии – 86,67±3,94 (75-95) мм рт.ст., (р=0,001)). Двум пациентам из этой группы была начата гипотензивная терапия, двум пациентам – усилена гипотензивная терапия. Через 36 недель после отмены терапии в группе на комбинированной терапии преднизолоном и циклоспорином показатели систолического и диастолического АД достоверно не отличались от исходных (исходно АД систолическое 123,57±7,65 (115-160) мм рт.ст., через 36 недель после отмены терапии - 120,00±8,16 (110-160) мм рт.ст., (р=0,42); исходно диастолическое АД 80,00±5,07 (65-90) мм рт.ст., через 36 недель после отмены терапии - 78,33±5,34 (65-90) мм рт.ст., (р=0,87)). В группе на терапии преднизолоном и циклоспорином отмечалось достоверное повышение среднего уровня креатинина максимально на 57,2% по сравнению с исходным через 8 недель от начала терапии (креатинин исходно 0,07±0,006 (0,06-0,08) ммоль/л, через 8 недель от начала терапии - 0,11± 0,007 (0,08-0,12) ммоль/л; (р<0,0010)). Через 36 недель после отмены терапии отмечали нормализацию уровня креатинина у всех пациентов в группе.

В группе на терапии метилпреднизолоном у одной пациентки было выявлено нарушение толерантности к углеводам, уровень гликемии натощак у всех пациентов был в пределах нормы. В группе на терапии преднизолоном и циклоспорином у одного пациента развился стероидный диабет, у одной пациентки – нарушение толерантности к глюкозе. За время наблюдения в группах показатели общего белка, натрия, амилазы, билирубина были в норме. Уровни АЛТ, АСТ у всех пациентов в обеих группах не превышали 2-х норм, не было зарегистрировано развития токсического гепатита ни у одного пациента. У одного пациента на комбинированной терапии преднизолоном и циклоспорином развилась токсическая нейропатия малоберцового нерва, проявляющаяся парезом стопы («конская стопа»). Одновременно с этим было зарегистрировано повышение уровня креатинина сыворотки до 0,14 ммоль/л, повышение ЛДГ до 1510 Е/л, повышение КФК до 300 Е/л. На фоне уменьшения дозы циклоспорина через 5 дней лабораторные показатели вернулись к норме, через 2 недели парез регрессировал. У другой пациентки на комбинированной терапии преднизолоном и циклоспорином отмечалось развитие тромбоцитопении потребовавшее отмены циклоспорина. На фоне отмены препарата количество тромбоцитов нормализовалось.

Таблица 4

Частота развития побочных эффектов на пульс-терапии метилпреднизолоном и комбинированной терапии преднизолоном и циклоспорином

Побочные эффекты

Метилпреднизолон

n (%)

Преднизолон и циклоспорин n (%)

Медикаментозный синдром Кушинга

15 (100%)

15 (100%)

Нарушение УВ обмена

1 (6,7%)

2 (13,3%)

Инфекции

мочевыводящих путей

1 (6,7%)

1 (6,7%)

Гастрит

1 (6,7%)

1 (6,7%)

Гипертрихоз

7 (46,7%)

8 (53,3%)

Депрессия

2 (13,3%)

1 (6,7%)

Гепатит

0

0

Выводы

  1. У пациентов с болезнью Грейвса и тяжелой активной офтальмопатией как пульс-терапия метилпреднизолоном, так и комбинированная терапия преднизолоном и циклоспорином уменьшали выраженность воспалительных изменений мягких тканей орбит и клиническую активность офтальмопатии.

  2. Лечение тяжелой активной офтальмопатии преднизолоном в сочетании с циклоспорином приводило к достоверному уменьшению степени выраженности проптоза, в то время как выраженность проптоза не изменялась у больных, получавших пульс-терапию метилпреднизолоном.

  3. У пациентов с болезнью Грейвса и тяжелой активной офтальмопатией как пульс-терапия метилпреднизолоном, так и комбинированная терапия преднизолоном и циклоспорином не оказывали влияния на диаметр экстраокулярных мышц и степень диплопии.

  4. Через 36 недель после отмены терапии достигнутый положительный эффект сохранялся у 63,6% пациентов с офтальмопатией, получавших преднизолон в комбинации с циклоспорином, и лишь у 33,3% пациентов на пульс-терапии метилреднизолоном.

  5. Пульс-терапия метилпреднизолоном, и терапия преднизолоном в сочетании с циклоспорином сопровождались развитием ятрогенного синдрома Кушинга у всех пациентов с болезнью Грейвса и тяжелой активной офтальмопатией. Симптомы носили преходящий характер и регрессировали после отмены лечения.

  6. У отдельных пациентов с болезнью Грейвса и тяжелой активной офтальмопатией наблюдались побочные эффекты связанные с приемом циклоспорина: тромбоцитопения (1 пациент), токсическая нейропатия (1 пациент), повышение уровня креатинина крови выше нормальных значений ( 1 пациент). Все побочные эффекты были обратимы.

Практические рекомендации

  1. Пациентам с тяжелой активной офтальмопатией при отсутствии противопоказаний оправдано назначение как пульс-терапии метилпреднизолоном, так и комбинированной терапии преднизолоном и циклоспорином. Пациентам с тяжелой активной офтальмопатией, у которых проптоз является доминирующим клиническим симптомом, целесообразно назначение комбинированной терапии преднизолоном и циклоспорином.

  2. Пациентам с рецидивом офтальмопатии после отмены глюкокортикоидов рекомендовано назначение комбинированной терапии преднизолоном и циклоспорином.

Работы, опубликованные по теме диссертации

  1. Dalmatova A.B. Methylprednisolone puls-therapy versus prednisolone and cyclosporine in thyroid-associated ophtalmopathy / Dalmatova A.B., Grineva E.N. // 31st Annual Meeting of European Thyroid Association. Abstract Book. – 2006. – P. 154.

  2. Далматова А.Б. Оценка эффективности пульс-терапии метилпреднизолоном и комбинированной терапии преднизолоном и циклоспорином в лечении инфильтративной офтальмопатии болезни Грейвса / Далматова А.Б., Гринева Е.Н. // Сб. тез. V Всероссийского Конгресса Эндокринологов «Высокие медицинские технологии в эндокринологии». – Москва, 30 октября – 2 ноября 2006 года. – М, 2006. – С. 296.

  3. Далматова А.Б. Иммуносупрессивная терапия инфильтративной офтальмопатии болезни Грейвса / Далматова А.Б., Бабенко А.Ю., Гринева Е.Н. // Сб. тез. IV Всероссийского Тиреоидологического Конгресса. – Москва, 9-10 декабря 2007 года. – М, 2007. – С.183.

  4. Далматова А.Б. Оценка эффективности пульс-терапии метилпреднизолоном и комбинированной терапии преднизолоном и циклоспорином в лечении инфильтративной офтальмопатии болезни Грейвса / Далматова А.Б., Гринева Е.Н. // Проблемы эндокринологии. – 2007. – Т. 53, № 5. – С. 27-30.

Список использованных сокращений

CAS – clinical activity score

STI - soft tissue inflammation

МЕТ – метилпреднизолон

П+Ц – преднизолон и циклоспорин

АД – артериальное давление

ИМТ – индекс массы тела

АЛТ - аланинаминотрансфераза

АСТ - аспартамаминотрансфераза

КФК - креатинфосфокиназа

ЛДГ - лактатдегидрогеназа



Скачать документ

Похожие документы:

  1. «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

    Автореферат
    Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.
  2. «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова» (2)

    Автореферат
    КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ СОВРЕМЕННЫХ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА И ЗАБОЛЕВАНИЙ, СИМУЛИРУЮЩИХ ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
  3. «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им акад. И. П. Павлова» (3)

    Автореферат
    РОЛЬ ОБЛАСТНОЙ БОЛЬНИЦЫ В ОРГАНИЗАЦИИ ОКАЗАНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ И ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В КРУПНОЙ ОБЛАСТИ СЗФО РФ (НА ПРИМЕРЕ АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЫ)
  4. «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им акад. И. П. Павлова» (4)

    Автореферат диссертации
    Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им.
  5. «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова» (1)

    Автореферат
    Работа выполнена на кафедре урологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.

Другие похожие документы..