Поиск

Полнотекстовый поиск:
Где искать:
везде
только в названии
только в тексте
Выводить:
описание
слова в тексте
только заголовок

Рекомендуем ознакомиться

'Программа'
Предмет теории колебаний. Необходимость единого рассмотрения колебательных явлений, встречающихся в различных разделах физики и техники. Создание осн...полностью>>
'Урок'
Доброго дня всім присутнім! Ми починаємо свій нетрадиційний урок з художньої культури – урок-конференцію. Дехто з учнів отримав завдання – підготуват...полностью>>
'Документ'
The results of a complex diagnostics rotavirus infection of cattle with the OT-PCR are presented in the article. The analysis of disease of young gro...полностью>>
'Документ'
Орден был учрежден Указом Президиума Верховного Совета СССР 29 июля 1942 года. Им награждались командиры Красной Армии, проявившие в боях за Родину л...полностью>>

Прогнозирование, профилактика и упреждающая интенсивная терапия полиорганной недостаточности при постгеморрагических и септических состояниях голубцов владислав Викторович

Главная > Документ
Сохрани ссылку в одной из сетей:

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА И УПРЕЖДАЮЩАЯ ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКИХ И СЕПТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ

ГОЛУБЦОВ Владислав Викторович

Краснодарской краевой клинической больницы № 1 им. проф. С.В.Очаповского

Российского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии

причины возникновения, прогнозирование, диагностика и лечение синдрома полиорганной недостаточности (обзор литературы)

1.1. Определения и классификации критических состояний, предшествующих развитию синдрома полиорганной недостаточности

Обширное повреждение тканей, боль, кровопотеря, инфекция - вот далеко не полный перечень причин, вызывающих сходные по своему патогенетическому течению состояния, определяемые как критические, или шоковые.

Шок – этим термином обозначается общее для всех критических состояний блокирование микроциркуляции и повреждение гомеостаза, той или иной степени выраженности [Cairns C.B., 2001]. Другое определение шока, не менее точно отражающее его суть – «… состояние, которое характеризуется резким снижением перфузии органов» [Морган Дж.Э.мл., 2003].

Эволюция наших представлений о причинах развития, этиопатогенезе, обратимости или напротив несовместимости с жизнедеятельностью полученных повреждений при шоке, нашла отражение в многочисленных классификациях предложенных в разное время разными авторами. Вот лишь некоторые из них: Гардин – выделял первичный шок (формирующийся путем нейрогенного или токсического расширения сосудов) и вторичный шок (путем уменьшения объема крови); Казаль - изоволемический шок (путем расширения сосудов) и гиповолемический шок (путем уменьшения объема крови); Блэлок - вазогенный шок (путем токсического расширения сосудов), нейрогенный шок (путем расширения сосудов нервного происхождения) и гематогенный шок (путем уменьшения объема крови); Петров - эректильная фаза (компенсированный шок), соответствующая состоянию возбуждения нервной системы, торпидная фаза (декомпенсированный шок), соответствует состоянию торможения нервной системы и терминальная, или паралитическая фаза (декомпенсированный шок, который прежде считали необратимым), соответствующая состоянию истощения нервной системы [Блажа К., Кривда С., 1967].

Более поздние классификации выделяли шок: гиповолемический (кровопотеря, диарея, длительная рвота, секвестрация жидкости); кардиогенный (кардиальные причины: инфаркт миокарда, аневризма сердца, острый миокардит, пролапс клапанов, разрыв межжелудочковой перегородки; экстракардиальные причины: перикардит, тампонада перикарда, ТЭЛА, напряженный пневмоторакс); септический (бактериальный, вирусный или грибковый сепсис); нейрогенный (травма спинного мозга, спинномозговая анестезия, острое расширение желудка); травматический (травма, синдром сдавления, ожоги, обморожения) [Рябов Г.А., 1994].

Однако, большинство этих классификаций на сегодняшний день имеют лишь историческое значение и в свете полученных научно–практических достижений последних лет уступают место новым предложениям систематизации критических состояний. Так, одной из наиболее полных и обобщенных можно признать классификацию, опубликованную Д.Э.Морганом и соавт. (2000).

Однако, как известно, одна констатация развития шока мало интересна с практической точки зрения и в большинстве случаев предполагается оценка тяжести имеющихся нарушений. Для этой цели используются различные подходы, но поскольку речь идет о возможности систематизации на основе известных классификаций и их критериев, было бы уместно привести частные примеры таких решений.

Следует сразу оговориться, что в отличие от предыдушей классификации, предлагающей общие критерии для дифференцировки всех теоретически возможных причин развития шока, классификации, в основе которых лежит этиологический фактор, как правило, дают представление и о тяжести патологического процесса. Следовательно, более удобными в практической деятельности врача будут именно эти классификации. Одной из таких классификаций является приведенная здесь система оценки кровопотери, предложенная тем же авторским коллективом [Морган Д. и соавт., 2000].

Таблица 1.1

Классификация геморрагического шока по тяжести

Кровопотеря

Патофизиология

Клинические проявления

Легкая (<20% ОЦК)

Снижение перфузии периферических органов, способных переносить длительную ишемию (кожа, жир, мышцы и кости).

рН артериальной крови нормальный.

Больной жалуется на ощущение холода. Постуральная гипотония и тахикардия. Холодная, липкая, бледная кожа. Вены на шее спавшиеся. Концентрированная моча

Умеренная (20-40% ОЦК)

Снижение перфузии органов, способных переносить только кратковременную ишемию (печень, кишечник, почки). Метаболический ацидоз.

Жажда. Артериальная гипотония в положении на спине и тахикардия (симптомы присутствуют не всегда). Олигурия и анурия

Тяжелая (>40% ОЦК)

Снижение перфузии сердца и мозга. Выраженный метаболический ацидоз,
возможен дыхательный ацидоз.

Возбуждение, спутанность сознания или оглушенность. Артериальная гипотония в положении на спине и тахикардия (симптомы присутствуют всегда). Частое глубокое дыхание.

В свою очередь для диагностики осложнений инфекционного процесса наиболее широко известна и положительно зарекомендовала себя система диагностики, разработанная под руководством R.С.Bone (1992).

Как показывает анализ литературы, сейчас география определения сепсиса по R.C.Bone весьма обширна – сотни клиник более чем в 40 странах. Главное достоинство данного подхода заключается в простоте и высокой взаимосвязи клинико-лабораторных критериев с генерализованным воспалением, возможности быстрой постановки диагноза и перестройки программы лечения. Кроме того, унификация диагностики создает основу для большей объективизации определения эффективности различных препаратов, методов терапии, рационального разделения потоков пациентов по месту лечения [Белобородова Н.В., Бачинская Е.Н., 2000].

Таблица 1.2

Критерии диагностики сепсиса и септического шока

Патология. Определения.

Клинико-лабораторные признаки

Синдром системного воспалительного ответа (CCBO)-реакции на воздействие различных сильных раздражителей (травма, операция, инфект)

Характеризуется двумя или более из следующих признаков:

- температура тела >38 С или <36°С

- ЧСС >90/мин

- чд >20/мин

- PaCO2 <32 мм рт.ст.

- лейкоциты крови >12109 или <4109 или незрелых форм >10%

Сепсис - системный воспалительный ответ на инвазию микроорганизмов

Наличие очага инфекта и двух или более признаков СВО

Тяжелый сепсис

Сепсис, ассоциирующийся с органной дисфункцией, нарушением тканевой перфузии, артериальной гипотонией

Сепсис - индуцированная гипотония

Снижение систолического АД менее 90 мм рт. ст. у "нормотоников" или на 40 мм рт. ст. и более от "рабочего" АД у лиц с артериальной гипертензией при условии отсутствия других причин. Гипотония устраняется в короткий срок с помощью инфузии

Септический шок

Тяжелый сепсис с тканевой и органной гипоперфузией, артериальной гипотонией. Не устраняется инфузионной терапией

Сепсис с полиорганной недостаточностью

Тяжелый сепсис с дисфункцией двух и более систем

Рефракторный септический шок

Сохраняющаяся артериальная гипотония несмотря на адекватную инфузию и применение инотропной и сосудистой поддержки

В отличие от других классификаций, система R.Bone имеет более низкие пороговые значения диагностических критериев и не требует сложных дорогостоящих инструментальных методик. Ориентация на нее позволяет быстро улавливать качественные перемены в состоянии, определять способность пациента к самостоятельному поддержанию гомеостаза. Главные достоинства сформулированной концепции сепсиса заключаются в простоте диагностических критериев, четком определении реально встречающихся в клинической практике ситуаций, возможности установления диагноза в короткий срок [Levy M. et al., 2003].

Вместе с тем, уязвимой стороной концепции является диагностика раннего сепсиса на основании 2-4 клинико-лабораторных признаков, когда уже отмечается распространение медиаторов СВО, но еще отсутствуют органные функциональные нарушения, в силу того, что лихорадка, тахикардия, лейкоцитоз — это адекватная реакция и на локальный инфекционный процесс, и на любое тканевое повреждение. Кроме того, вряд ли и цитокины могут претендовать на роль бесспорных "свидетелей" сепсиса из-за периодичности их выброса, сложности разграничения реакций "стресс-нормы" и "стресс-повреждения" в каждой конкретной ситуации, а также дороговизны исследования [Руднов В.А., 1997].

В этой связи интересны альтернативные методы оценки тяжести и прогнозирования шока, а также вероятности развития СПОН, что может существенно повлиять на результаты лечения [Connors A., 1999; Baue A. et al., 2000; Заболотских И.Б., Голубцов В.В., 2003, 2004].

1.2. Этиопатогенетические аспекты формирования СПОН

Своевременно некупированный шок неизменно прогрессирует в синдром полиорганной недостаточности (СПОН) – грозное осложнение, которое более чем в половине случаев заканчивается трагически Staubach K.H. et al., 1998; Kularatne S.A., 2004.

Первичным нарушением при всех критических состояниях является дисрегуляция кислородного обмена между кровью и тканями. Состояние длительной гипоксии органов становится фактором прогрессивного торможения всех энергозависимых процессов, которые ответственны за структурное обеспечение внутриклеточной реакции Fry D.E., 1992; Peitzman A.B., 1995; Poeze M., Ramsay G., 1997; Eisele B. et al., 1998; Ogura H. et al., 2004; Ordonez F.S. et al., 2004. Формирующаяся гипоксия тканей приводит к увеличению содержания в них молочной кислоты и тем самым к ацидозу [Stainsby D. et al., 2000; Humenczyk-Zybala M. et al., 2001]. В дальнейшем в системе кровообращения происходят дополнительные изменения. Эти изменения обуславливаются механизмами возникновения шока и играют решающую роль в том, удастся ли сделать шок обратимым, если устранить вызвавшие его причины [Riecker G., 1984; Peitzman A.B., 1995; Золотокрылина Е.С., 1999].

Именно по этой причине разработка теоретических основ развития СПОН и патогенетически оправданной терапии остается в центре внимания исследователей Jarrar D., 1999; Rivers E. et al., 2001; Humenczyk-Zybala M. et al., 2001. СПОН является более тяжелой фазой развития системного воспалительного ответа (ССВО) и представляет собой неспецифическую стресс–реакцию организма крайне тяжелой степени. Эта реакция обусловлена прогрессирующим нарушением метаболизма в органах с развитием синдрома их гиперметаболической гипоксии Пасечник И.Н. и соавт., 2001; Sharshar T. et al., 2004; Claassen J. et al., 2004.

Синдромом полиорганной недостаточности называется состояние, при котором орга­ны или органные системы не способны выполнять свои жизнеобеспечивающие функции [Морган Д. и соавт., 2003]. Это состояние может быть вызвано системными про­цессами, такими, как сепсис и респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ), или политрав­мой, кровопотерей и пр. СПОН часто приводит к смерти, и прогноз всецело зависит от количества пораженных органов. Патогенез СПОН до конца не ясен, но счита­ется, что он связан с высоким уровнем циркули­рующих цитокинов или эйкосаноидов [Baue A. et al., 2000; Clec'h C. et al., 2004; Okuno R. et al., 2004; Gassas A. et al., 2004].

Синдром полиорганной недостаточности отличается определенной клинической симптома­тикой, характерной для нарушений функции различных органов, возникающих вслед за такими острыми повреждениями как травма, кровопотеря, ожоги, ост­рый панкреатит, инфекция и т.д. Причинные из­менения лежат на клеточном уровне и обусловле­ны дефицитом кровоснабжения и нарушениями циркуляции в самих органах. Это ведет к наруше­нию транспортной функции клеточных мембран, повышению их проницаемости и возрастанию энергетических потребностей клетки. Описанные изменения могут быть обратимыми, если приме­нение интенсивных мероприятий позволяет своевременно разорвать порочный круг. В связи с этим главная цель проводимой терапии направ­лена на быструю стабилизацию органных функций за счет оптимизации доставки и потребления кислорода, обеспечения адекватного кровообра­щения органов и транспорта необходимых энергетических субстратов [le Doux D. et al., 2000; Hansard P.C. et al., 2004; Koh E.S., Thomas R., 2004].

Главным фактором инициирования СПОН является эндотоксин, представляющий собой липополисахаридную субстанцию (LPS), токсический эффект которой обусловлен входящим в ее состав липидом А.

Выделившийся эндотоксин активирует множественные биологические системы: кининовую, систему коагуляции, контактную, комплемента, клетки периферической крови — нейтрофилы, эозинофилы, моноциты, макрофаги, а также эндотелиоциты [Bone R.С., 1994] с инициированием освобождения множества медиаторов, что образно названо "метаболической анархией" [Mammen E.F., 1993], и проявляется повышением уровня лактата, общих липосахаридов, простациклинов, ростом активности циклооксигеназы, коагулопатией, низким уровнем циркулирующих антител, что отражает избыточную неуправляемую активацию моноцитмакрофагальных цитокинов [Bone R. С., 1994; Mammen E.F., 1996], бесконтрольность которой является основой формирования СПОН при критическом состоянии различной этиологии.

Токсическое влияние LPS эндотоксина проявляется целым комплексом нарушений, обусловленных одновременным повреждением как циркулирующих клеток в кровотоке, так и эндотелиоцитов. Повреждение эндотелиальных клеток приобретает особое значение в развитии СПОН, так как в отличие от ранее существующих взглядов на эндотелий, как пассивный барьер, теперь известна его важнейшая роль в регуляции микроциркуляции путем влияния на баланс: констрикция/расслабление и сосудистую проницаемость [Григлевская Р. Е., 1997; Жюнод А., 1995, Недашковский Э.В, 1997; Папапетрополос А., Катравас Дж., 1997; Hardaway R.M., Williams C.H. 1995; Queсado Z.M.N. et al., 1994; Fishel R. et al., 2003].

Среди множества метаболических поломок особого внимания заслуживает так называемый оксирадикальный стресс, который формирует аутоповреждения при сепсисе [Zimmerman J.J., 1994]. Оксирадикальная активация фосфолипидов инициирует не только продукцию эйкозаноидов, но и ответственна за альтерацию мембран клеток и внутриклеточных органелл. Усиление продукции оксирадикалов способствует накоплению веществ, инактивирующих естественные продукты синтеза эндотелиальных клеток, нейронов, эндокарда, миокарда, тромбоцитов, обеспечивая адекватную микроциркуляцию.

Под влиянием липида А эндотоксина нарушается целостность мембраны эритроцитов, эозинофилов, нейтрофилов, макрофагов полиморфноядерных лейкоцитов, следствием чего является выброс в кровоток ряда биологически активных веществ — цитокинов, таких, как ТНФ-бета и ТНФ-альфа, интерлейкинов (IL 1—6) и пр. [Bathe О.F. et al., 1996]

ТНФ — фактор некроза опухолей — инициатор освобождения фосфолипаз, нарушения продукции NO, ингибирования ангиотензина II, что приводит к повреждению систолической и диастолической функции левого желудочка, угнетению сократительной способности миокарда и артериальной гипотензии [Gallagher J. et al., 2001].

Избыточная системная активация моноцитмакрофагальных цитокинов является весьма вредной, так как стимулирует синтез дополнительных естественных медиаторов воспаления, таких, как лейкотриены (LTC4, LTD4, LTE4), эйкозаноиды, интерлейкины, тромбоксан, брадикинин, участвующие в разрушении микроциркуляции, проницаемости капилляров и формировании отеков путем увеличения гидростатического капиллярного давления и активации вазодилатации [Gallagher J. et al., 2001; Rauchschwalbe S.K. et al., 2004; Collighan N. et al., 2004].

Одновременно с этим изменяется активность клеточного кальция и метаболизм белка в скелетных мышцах, усиливается распад глюкозы, нарастает ацидоз, повышается концентрация острофазовых протеинов [Renault A. еt al., 1995; Yarwood G. et al., 1995].

Большинство цитокинов — это эндогенные пирогены, ответственные за развитие типичного для сепсиса и ССВО гипертермического синдрома. Так, при активации моноцита в кровоток поступает IL-1, который, проникая через гематоэнцефалический барьер к нейронам преоптической области гипоталамуса, стимулирует теплопродукцию и нарушает поведенческие процессы [Boyce N., 1997].

Хотя точный механизм поражения гепатоцитов и синусоидальных клеток печени под влиянием цитокинов неизвестен, установлено, что ТНФ в сочетании с IL-6 оказывают прямое гепатотоксическое действие [Collighan N. et al., 2004; Roldan V. et al., 2004].

Основным механизмом повреждения эндотелия канальцев почек под влиянием ТНФ, лейкотриенов и LPS микробов считают локальные изменения фибринолитической активности, повреждение эндотелия с последующим внутриклеточным отеком, увеличением числа лизосом, которые атакуют мембраны с отложением здесь фибрина [Zakynthinos S.G. et al., 2004].

Так как главной точкой приложения эндотоксина и ТНФ являются эндотелиальные клетки, активация их приводит к освобождению простациклина, выделению эластазы, токсических метаболитов кислорода, факторов активации тромбоцитов, комплемента и брадикинина с последующим формированием синдрома повышенной проницаемости капилляров — CLS. Высвобождение субэндотелиального коллагена сопровождается воздействием кининогена высокой молекулярной массы (HMN) на фоне адгезии тромбоцитов при посредстве фактора Виллебранда в присутствии тромбина. Это способствует высвобождению тромбоксана А2, что усиливает гидростатическое капиллярное давление, увеличивает отек и проницаемость в присутствии лейкотриенов (LTC4, LTD4, LTE4) и брадикинина [Fishel R. et al., 2003; Plessier A. et al., 2004].

Таким образом, тяжесть нарушения микроциркуляции и формирования множественной недостаточности органов при СПОН зависит от сочетанного повреждения гомеостаза под воздействием цитокинов [Boyce N., 1997; Plessier A. et al., 2004].

Нарушения коагуляции сопровождаются тромбоцитопенией, появлением продуктов деградации фибриногена, а также фибронектина — ключевого модулятора иммунного ответа, который обеспечивает бактериальную опсонизацию и активацию Т-лимфоцитов, активацию свертывания с истощением белков - антикоагулянтов [Powars D., 1993]. Прекалликреин и HMN — эти важнейшие компоненты коагуляции являются как активаторами калликреинкининовой системы, так и стимулируют хемотаксис нейтрофилов, выделение эластазы, метаболитов кислорода, разрушающих сосудистый эндотелий [Boyce N., 1997.]. Это приводит к нарушению модуляции свертывания потому, что эндотелиальные клетки поддерживают тромборезистентность благодаря выработке антикоагулянтов, антитромбоцитарных и фибринолитических соединений. Нарушается синтез фактора Виллебранда и активатора плазминогена. Поврежденный эндотелий способен вырабатывать фактор активации тромбоцитов — сильный стимулятор их агрегации, тромбоксан А2, серотонин, фибронектин [Папапетрополос А., Катравас Дж., 1997; Fishel R. et al., 2003].

Следовательно, в присутствии тромбопластина, поступающего в кровоток из поврежденных тканей и клеток, на фоне нарушенных функций эндотелиоцитов оба пути коагуляции формируют блокирование капиллярной циркуляции — основы СПОН [Mammen E. F., 1993; Plessier A. et al., 2004].

Иммунопаралич — ответ на инфекцию и экстремальные воздействия. Так называют феномен изменения соотношения клеток иммунного реагирования, неестественного увеличения активации комплемента и лимфоцитов [Bone R. С., 1996; Faist E. et al., 1994; Ayala A. et al., 2003]. Это проявляется Т- клеточной дисфункцией — неполноценной пролиферацией на стимул, вплоть до стадии глубокого стресса под воздействием двух цитокинов — IL-2 и гамма - интерферона, вследствие их неадекватной продукции. Наряду с этим избыточная системная гиперактивация моноцитмакрофаговых цитокинов вредна, так как стимулирует синтез дополнительных естественных медиаторов воспаления, таких, как эйкозаноиды, IL-8 и др. [Pathan N. et al., 2004; Bonville D.A. et al., 2004].

Активация системы комплемента под влиянием эндотоксина сопровождается значительной инволюцией обоих его путей: С3а и С5а обеспечивают продукцию анафилотоксинов, интерлейкинов, простагландинов, фактора активации тромбоцитов — RAF, ТНФ, тромбоксана А2, а также активацию полиморфноядерных лейкоцитов с высвобождением лизосомальных ферментов, радикалов кислорода, продуктов арахидоновой кислоты [Bernard G. R., 1994; Boyce N., 1997; Kretyhmar M., 1994].

Таким образом, установлено, что массивная воспалительная реакция в результате высвобождения цитокинов приводит к полиорганной недостаточности [Шано В.П. и соавт., 1997].

Однако еще многие вопросы остаются нерешенными. Например, что определяет повышение концентрации цитокинов и какая система может устранить это или изменить управление их высвобождением? [Bone R.С., Zimmerman J.J., 1994; Seely A. et al., 2000].



Скачать документ

Похожие документы:

  1. Литература для слушателей системы последипломного образования интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь

    Литература
    Рекомендовано Департаментом научно-исследовательских и образовательных медицинских учреждений Министерства здравоохранения Российской Федерации в качестве учебного пособия для слушателей системы последипломного образования.
  2. Тезисы докладов (1)

    Тезисы
    Это один из редких форумов, проводимых с участием специалистов из стран СНГ регулярно, на самом высоком научно-практическом уровне, с подробным обсуждением актуальных проблем хирургии гепатопанкреатобилиарной системы.

Другие похожие документы..