Поиск

Полнотекстовый поиск:
Где искать:
везде
только в названии
только в тексте
Выводить:
описание
слова в тексте
только заголовок

Рекомендуем ознакомиться

'Реферат'
Методическое обеспечение тем лекций, вынесенных на КСР: курс лекций по частной хирургии для студентов педиатрического факультета / Под общ. ред. С.М....полностью>>
'Документ'
1.1.Програма фахового вступного випробування для вступу на навчання для здобуття освітньо-кваліфікаційного рівня бакалавра за напрямом 6.040106 «Екол...полностью>>
'Закон'
Проект нормативов образования отходов и лимитов на их размещение (ПНООЛР).Проект нормативов образования и лимитов размещения отходов необходим предпри...полностью>>
'Документ'
Москворецкий мост 173.Садовое кольцо .Александра Невского улица .Карамышевский проезд 118.Москворецкая набережная 174.Свободной России площадь 7....полностью>>

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования приказ (1)

Главная > Документ
Сохрани ссылку в одной из сетей:

XIII. Работники, осуществляющие медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи

78. В соответствии с частью 5 статьи 40 Федерального закона медико-экономическую экспертизу осуществляет специалист-эксперт, являющийся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по  вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

79. Основными задачами специалиста-эксперта являются:

а) контроль соответствия предоставленной медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию путем установления соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объемов предоставленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской и учетно-отчетной документации медицинской организации;

б) участие в организации и проведении экспертизы качества медицинской помощи и обеспечении гарантий прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи надлежащего качества.

80. Основными функциями специалиста-эксперта являются:

а) выборочный контроль объемов медицинской помощи по страховым случаям путем сопоставления фактических данных об оказанных застрахованному лицу медицинских услугах с порядками оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи;

б) отбор случаев для экспертизы качества медицинской помощи и обоснование необходимости ее проведения, подготовка документации, необходимой эксперту качества медицинской помощи для проведения экспертизы качества медицинской помощи;

в) подготовка материалов используемой методической базы для экспертизы качества медицинской помощи (порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи, клинические протоколы, методические рекомендации и другое);

г) обобщение, анализ заключений, подготовленных экспертом качества медицинской помощи, участие в подготовке акта установленной формы или подготовка акта установленной формы;

д) подготовка предложений по предъявлению претензий или исков к медицинской организации по возмещению вреда, причиненного застрахованным лицам, и санкций, применяемых к медицинской организации;

е) ознакомление руководства медицинской организации с результатами медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи;

ж) обобщение и анализ результатов контроля, подготовка предложений по осуществлению целевых и тематических медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи;

з) оценка удовлетворенности застрахованных лиц организацией, условиями и качеством оказанной медицинской помощи.

81. Экспертизу качества медицинской помощи в соответствии с частью 7 статьи 40 Федерального закона осуществляет эксперт качества медицинской помощи, являющийся врачом - специалистом, имеющим высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, включенный в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи (пункт 84 настоящего раздела).

Эксперт качества медицинской помощи проводит экспертизу качества медицинской помощи по своей основной медицинской специальности, определенной дипломом, свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста.

При проведении экспертизы качества медицинской помощи эксперт качества медицинской помощи имеет право на сохранение анонимности / конфиденциальности.

82. Основной задачей эксперта качества медицинской помощи является проведение экспертизы качества медицинской помощи с целью выявления дефектов медицинской помощи, включая оценку правильности выбора медицинской организации, степени достижения запланированного результата, установление причинно-следственных связей выявленных дефектов медицинской помощи, оформление экспертного заключения и рекомендаций по улучшению качества медицинской помощи в обязательном медицинском страховании.

Эксперт качества медицинской помощи не привлекается к экспертизе качества медицинской помощи в медицинской организации, с которой он состоит в трудовых или иных договорных отношениях, и обязан отказаться от проведения экспертизы качества медицинской помощи в случаях, когда пациент является (являлся) его родственником или больным, в лечении которого эксперт качества медицинской помощи принимал участие.

83. Эксперт качества медицинской помощи при проведении экспертизы качества медицинской помощи:

а) использует медицинские документы, содержащие описание лечебно-диагностического процесса, при необходимости выполняет осмотр пациентов;

б) предоставляет сведения об используемых нормативных документах (порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи, клинические протоколы, методические рекомендации) по требованию должностных лиц медицинской организации, в которой проводится экспертиза качества медицинской помощи;

в) соблюдает правила врачебной этики и деонтологии, сохраняет врачебную тайну и обеспечивает сохранность полученных во временное пользование медицинских документов и их своевременный возврат организатору экспертизы качества медицинской помощи или в медицинскую организацию;

г) обсуждает с лечащим врачом и руководством медицинской организации предварительные результаты экспертизы качества медицинской помощи.

84. Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи содержит сведения об экспертах качества медицинской помощи, осуществляющих экспертизу качества медицинской помощи в рамках контроля в субъекте Российской Федерации, и является сегментом единого реестра экспертов качества медицинской помощи.

Ведение территориального реестра экспертов качества медицинской помощи осуществляется территориальными фондами обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 9 части 7 статьи 34 Федерального закона на основе единых организационных, методологических и программно-технических принципов.

Ответственность за нарушения в ведении территориального реестра экспертов качества медицинской помощи несет директор территориального фонда обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 11 части 8 статьи 33 Федерального закона Федеральный фонд обязательного медицинского страхования ведет единый реестр экспертов качества медицинской помощи, являющийся совокупностью электронных баз данных территориальных реестров экспертов качества медицинской помощи.

Приложение 1

к Порядку организации и проведения

контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

Акт *

медико-экономического контроля

Заголовочная часть:

Номер Акта, дата его составления.

Наименование страховой медицинской организации. Наименование медицинской организации.

Номер реестра счетов, период, за который он предоставлен.

Содержательная часть

Характеристика реестра оказанной медицинской помощи: число оказанных медицинских услуг, суммарная стоимость медицинских услуг, предоставленных к оплате.

Констатация соответствия (несоответствия) данных счета-фактуры реестру оказанной медицинской помощи.

Констатация соответствия (несоответствия) тарифов, указанных в реестре оказанной медицинской помощи, утвержденным тарифам.

Констатация соответствия (несоответствия) видов и профилей оказанной медицинской помощи лицензии медицинского учреждения.

Результаты автоматизированного медико-экономического контроля: число выявленных записей, содержащих сведения о дефектах медицинской помощи / нарушениях при оказании медицинской помощи и их стоимость.

Расшифровка выявленных дефектов медицинской помощи / нарушений при оказании медицинской помощи (в соответствии с Перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи (приложение 8 к настоящему Порядку) с указанием заявленной суммы для оплаты (может представляться в табличном виде).

Сумма, исключаемая из оплаты, по результатам проведенного медико-экономического контроля.

Сумма финансовых санкций за дефекты медицинской помощи / нарушения при оказании медицинской помощи *.

Итоговая сумма, принятая к оплате.

Заверительная часть

Должность, подпись работника, проводившего медико-экономический контроль.

Должность, подпись ответственного лица страховой медицинской организации (территориального фонда обязательного медицинского страхования), утверждающего Акт.

Должность, подпись руководителя медицинской организации, ознакомившегося с Актом.

* по данной форме заполнятся акт также и при проведении повторного медико-экономического контроля

Табличная форма акта № ___от________ (дата)

медико-экономического контроля счета № ________ от ________

за оказанную медицинскую помощь

в медицинской организации: ____________________________________________

(наименование)

Перечень отклоненных позиций к оплате в счете (реестре) с разбивкой по:

  • коду специалиста медицинской организации

  • коду профиля отделения (для медицинской организации, оказывающей стационарную помощь, - койки)

№ п/п

В ре-естре

№ полиса обязательного медицинского страхования

Код по МКБ-10

Дата начала лечения

Дата окончания лечения

Код дефекта / нарушения

Расшифровка кода дефекта / нарушения

Сумма неоплаты (руб.)

Итого по акту на сумму

в т.ч. по коду:

Профиль отделения (койки) или специалиста

Предоставлено к оплате

Отказано в оплате

Принято к оплате

Оплатить

кол-во

сумма

кол-во

сумма

кол-во

сумма

кол-во

сумма

Итого по счету:

Исполнитель ______________ подпись ____________ расшифровка подписи

Руководитель страховой медицинской организации / директор территориального фонда обязательного медицинского страхования

____________ подпись _____________ расшифровка подписи

М.П.

Должность, подпись руководителя медицинской организации, ознакомившегося с Актом

___________________________________________________

Дата _____________________

Приложение 2

к Порядку организации и проведения

контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

Рекомендуемый образец

Реестр актов

медико-экономического контроля

Период ______________ 201___г. - ______________ 201___г.

Вид медико-экономического контроля: ___________ (первичный - 1, повторный - 2)

Наименование и код СМО (ТФ), получившего счета от медицинской организации _____________________________________________________________________________

Название и код территории местонахождения СМО (ТФ) _____________________________________________________________________________

Наименование, местонахождение и код медицинской организации, предоставившей счет ______________________________________________________________________________

Код__________________________________________________________________________

На анализ предоставлены реестры счетов (счета) за медицинские услуги, оказанные застрахованным лицам.

Всего предоставлено счетов на сумму ________________________________ руб.

Предоставленные для медико-экономического контроля счета включают:

За стационарную медицинскую помощь:

счет (ов) _______ реестров счетов_______

______________ на сумму _____________ руб.

За медицинскую помощь, оказанную в дневном стационаре:

_______ реестров счетов

_______ счетов ______________ на сумму ____________ руб.

За амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь (в т.ч. стоматологические и параклинические услуги):

счет(ов) _______ реестров счетов _______

на сумму ______________ руб.

1. Согласовано к оплате всего:

Счетов ___ на сумму ___ руб.

реестров счетов на сумму: __________________ руб.

В т.ч.: за стационарную медицинскую помощь на сумму: _________ руб. _________ счетов

за мед. помощь в дневном стационаре на сумму: _______________ руб. _________ счетов

за амбулаторно-поликлиническую мед. помощь на сумму: _________ руб. _________ счетов

2. Не согласовано к оплате реестров счетов на сумму: ________________ руб.

В т.ч.: за стационарную медицинскую помощь на сумму: ________ руб. _________ счетов

за медицинскую помощь в дневном стационаре на сумму: ___________ руб. __________ счетов

за амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь на сумму: _____ руб. _______ счетов

за превышение согласованных объемов медицинскую услуг на сумму: ___________ руб.

2.1. Не подлежит оплате ______ счетов на сумму ________________ руб.

2.1.1. за стационарную медицинскую помощь на сумму: _________ руб. _________ счетов

Код структурного подразделения

Код отделения или профиля коек (для стационарной медицинской помощи)

№ индивиду-ального счета

Период (месяц)

№ полиса обязательного медицинского страхования

Код территории страхования

Код при-чины отказа в

оплате

Сумма, подлежащая

отказу в оплате

Код финансовых санкций

Сумма финансо-

вых санкций

Приме-

чания

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

2.1.2. за медицинскую помощь в дневном стационаре на сумму: ________ руб. ________ счетов

Код структурного подразделения.

Код отделения или профиля коек (для ДС)

№ индивидуальные счета

Период (месяц)

№ полиса обязательного медицинского страхования

Код территории страхования

Код при-чины отказа в

оплате

Сумма, подлежащая

отказу в оплате

Код финансовых санкций

Сумма финансовых санкций

Приме-чания

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11



Скачать документ

Похожие документы:

  1. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования приказ (2)

    Документ
    Утвердить прилагаемый Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок).
  2. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования приказ (3)

    Документ
    В целях информирования застрахованных лиц о деятельности страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, реализации статьи 16 Федерального закона от 29.
  3. Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию"

    Документ
    Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхованияот 1 декабря 2010 г. N 230"Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов,
  4. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования письмо от 5 октября 2000 г. N 4647/30-3и об обязательном медицинском страховании студентов, учащихся и аспирантов образовательных учреждений

    Документ
    Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в связи с поступающими из территориальных фондов ОМС запросами об обязательном медицинском страховании иногородних студентов и учащихся дневных отделений образовательных учреждений
  5. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования

    Документ
    С 01.11.2011г. прекратил действие договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на 2011 год, заключённый между Территориальным фондом и Нижегородским филиалом ОАО «Страховая компания «СОГАЗ - Мед».

Другие похожие документы..