Поиск

Полнотекстовый поиск:
Где искать:
везде
только в названии
только в тексте
Выводить:
описание
слова в тексте
только заголовок

Рекомендуем ознакомиться

'Документ'
Название научной идеи: «Гравитация как поток Эфира, заполняющего весь объём Вселенной в двух агрегатных состояниях - Тёмный эфир (далее Эфир) и светл...полностью>>
'Документ'
Управління є юридичною особою, має самостійний баланс, рахунки у територіальних підрозділах Державного казначейства України, печатку із зображенням Д...полностью>>
'Документ'
Механизм поддержания наследственного материала в ряду поколений и его нарушение (митоз, мейоз) . Решение задач по теме «Механизм поддержания наследст...полностью>>
'Документ'
Конституционное право — это совокупность правовых норм, охраняющих основные права и свободы человека и учреждающих в этих целях определенную систему ...полностью>>

Учебно методическое пособие Утверждено На Совете хирургического факультета Декан хирургического факультета, доцент

Главная > Учебно-методическое пособие
Сохрани ссылку в одной из сетей:

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Белорусская медицинская академия последипломного образования

Невынашивание беременности

(этиология, патогенез, диагностика, клиника, лечение)

Учебно – методическое пособие

Утверждено

На Совете хирургического факультета

Декан хирургического факультета, доцент

В.Л. Силява

« 19 » ноября 2004

МИНСК 2005

УДК 618. 39 (075.8)

ББК 57.16 я 7

Я49

Авторы:

Ассистент кафедры акушерства и гинекологии БЕЛМАПО, кандидат медицинских наук С.Л. Якутовская.

Доцент кафедры акушерства и гинекологии БЕЛМАПО, кандидат медицинских наук В.Л. Силява.

Доцент кафедры акушерства и гинекологии БЕЛМАПО, кандидат медицинских наук Л.В. Вавилова.

Рецензенты:

Главный акушер-гинеколог МЗ РБ, доктор медицинских наук, профессор О.А.Пересада

Заведующий кафедрой акушерства и гинекологии Витебского Государственного Медицинского Университета, доктор медицинских наук, профессор С.Н. Занько.

Невынашивание беременности (этиология, патогенез, диагностика, клиника, лечение) : Учеб. – метод. пособие./C. Л. Якутовская, В.Л.Силява, Л.В.Вавилова. – Мн.: БЕЛМАПО, 2004 - с.

В учебно – методическом пособии освещены вопросы этиологии патогенеза невынашивания беременности, методы диагностики и лечения.

Представлена тактика подготовки к беременности и ведения беременности у пациенток с данной патологией.

Предназначено для врачей акушер – гинекологов.

УДК 618. 39 (075.8)

ББК 57.16 я 7

Оглавление

Введение

4

1. Этиология невынашивания беременности

4

1.1. Генетические причины невынашивания беременности

5

1.2. Эндокринные причины невынашивания беременности

6

1.3. Инфекционные причины невынашивания беременности

10

1.4. Иммунологические причины невынашивания беременности

11

1.5. Тромбофилические осложнения и их роль в невынашивании

13

1.6. Маточные причины невынашивания беременности

14

1.7. Экстрагенитальные заболевания как причина НБ

16

1.8. Отцовские причины невынашивания беременности

16

1.9. Социально-биологические факторы невынашивания беременности

16

2. Тактика ведения беременности у пациенток с невынашиванием

17

2.1. Диагностические тесты по оценке течения беременности

17

3. Лечебно – профилактические мероприятия при ведении беременности у пациенток с невынашиванием

18

3.1. Угрожающий аборт

18

3.2. Начавшийся аборт

19

3.3. Аборт в ходу

20

4. Лечение угрозы прерывания беременности.

21

4.1 Терапия при беременности, у женщин с НЛФ

22

4.2. Тактика ведения беременности у женщин с различными формами гиперандрогении

22

4.3. Тактика ведения беременности у женщин с инфекционным генезом невынашивания

24

4.4 Тактика ведения женщин с ИЦН при беременности

27

4.5. Тактика ведения беременности у женщин с АФС

29

4.6. Ведение беременности при сенсибилизации к ХГЧ

31

5. Подготовка к беременности пациенток с невынашиванием

32

5.1. Тактика ведения пациенток с недостаточность лютеиновой фазы вне беременности

32

5.2. Тактика подготовки к беременности женщин с гиперандрогений

33

5.3.Тактика подготовки к беременности пациенток с невынашиваниме беременности инфекционного генеза.

37

5.4. Лечение ИЦН вне беременности

38

5.5. Тактика подготовки к беременности пациенток с АФС.

39

5.6. Подготовка к беременности пациенток с сенсибилизацией к ХГЧ

41

6. Литература

42

Введение

Проблема невынашивания беременности, имеющая не только медицинское, но и социально-экономическое значение, остается одной из наиболее актуальных в современном акушерстве и гинекологии.

В настоящее время частота невынашивания беременности в странах СНГ составляет 10 – 25% от всех беременностей, в том числе 5 – 10% составляют преждевременные роды. На долю недоношенных детей приходится свыше 50% мертворождений, 70 – 80% - ранней неонатальной смертности, 60 – 70% - детской смертности. Все это оказывает весьма существенное влияние на государственную политику и, в частности, на прирост населения.

Невынашивание беременности является одним из наиболее распространенных осложнений беременности.

Практически невынашивание беременности – это универсальный, интегрированный ответ женского организма на любое выраженное неблагополучие в состоянии здоровья беременной, плода, окружающей среды и многих других факторов.

Понятие невынашивание беременности включает в себя самопроизвольное прерывание беременности в сроки от зачатия до 37 недель, считая с первого дня последней менструации. Прерывание беременности в сроки от зачатия до 22 недель – называют самопроизвольным абортом (выкидышем). Прерывание беременности в сроке 22 – 37 недель называют преждевременными родами.

Привычный выкидыш - самопроизвольное прерывание беременности два и более раз подряд. Частота привычного невынашивания в популяции составляет 2% от числа беременностей.

1. Этиология невынашивания беременности

Этиология невынашивания чрезвычайно разнообразна и зависит от многих факторов.

В настоящее время нет исчерпывающей классификации причин невынашивания беременности. По видимому, это обусловлено тем, что трудно свести в единую систему все многообразие причин, ведущих к прерыванию беременности. Самопроизвольный выкидыш часто является следствием не одной, а нескольких причин, действующих одновременно.

В настоящее время различают следующие причины невынашивания беременности:

1) генетические

2) эндокринные

3) иммунологические (аутоиммунные, аллоиммунные);

4) инфекционные

5) тромбофилические;

6) патология матки (пороки развития, генитальный инфантилизм, гипоплазия матки, истмико - цервикальная недостаточность, внутриматочные синехии.

1.1. Генетические причины невынашивания беременности

Хромосомный дисбаланс, вызванный нехваткой или удвоением хромосом, как правило, приводит к самопроизвольному выкидышу. В случае донашивания беременности хромосомные нарушения приводят к рождению детей с фенотипическим дефектом: наиболее часто в виде врожденных аномалий и/или олигофрении. Выделяют два основных типа хромосомных нарушений: нарушения числа хромосом (количественные аберрации) и нарушения структуры хромосом (структурные аберрации). Перечисленные нарушения могут быть определены в процессе цитогенетического исследования (кариотипирование) практически любой ткани.

Распределение хромосомных аномалий при СА:

Трисомия (+ 13 +, 16 [наиболее часто]) + 18 +, 21

42,1%

Триплоидия (от 3n до 69)

15,5 %

Тетраплоидия (от 4n до 92)

4,2 %

Моносомия X (45, X)

23,8 %

Другие

14,4 %

Изменение количественного набора хромосом (анеуплоидия) — присутствие дополнительной хромосомы (трисомия) или отсутствие хромосомы (моносомия) — возникает вследствие нарушения расхождения хромосом в процессе деления клетки: генетический материал распределяется неравномерно среди дочерних клеток (нерасхождение хромосом, nondisjunction). Частота возникновения трисомий увеличивается с возрастом матери. Полиплоидия образуется в случае присутствия в клетке дополнительного набора хромосом. Например, триплоидия возникает при оплодотворении одной яйцеклетки двумя сперматозоидами, что приводит к формированию зиготы, содержащей три набора хромосом вместо двух. Аберрации числа хромосом, как правило, носят спорадический характер и не повторяются в последующих беременностях.

Аберрации структуры хромосом представляют собой нарушение в строении одной или более хромосом. Примерами структурных аберраций являются инверсии (поворот участка хромосомы на 180 градусов), кольца (хромосома формирует кольцевую структуру), транслокации (перенос участка хромосомы на негомологическую хромосому). Транслокации могут быть реципрокными или робертсоновскими. При реципрокных транслокациях происходит взаимный обмен участками между негомологичными хромосомами; в случае робертсоновской транслокации происходит соединение вместе двух акроцентрических хромосом (хромосомы с одним длинным плечом). К акроцентрическим хромосомам относятся хромосомы 13, 14, 24, 15, 21, 22. При сбалансированных структурных нарушениях хромосом количество представленного хромосомного материала соответствует норме, но конфигурация хромосом нарушена. Человек, имеющий сбалансированную перестройку хромосом, как правило, не имеет фенотипических проявлений, кроме возможных проблем с воспроизводством здорового потомства.

Структурные аберрации встречаются приблизительно с частотой 1 на 500 человек. Нарушения структуры хромосом могут передаваться от родителей к ребенку, поэтому в случае диагностики структурных нарушений хромосом у плода или индивидуума желательно обследование родителей (кариотипирование) и, возможно, других близких родственников.

Таблица 1. Частота встречаемости хромосомных нарушений при самопроизвольных абортах.

Срок беременности (нед.)

Процент хромосомных нарушений

0-7

16,3

8-11

50,0

12-15

39,0

16-19

16,8

20-23

15,8

24-28

6,9

1.2. Эндокринные причины невынашивания

беременности

Наиболее распространенной причиной невынашивания беременности ранних сроков можно считать недостаточность лютеиновой фазы. Развитие НЛФ, предполагает несколько путей или факторов, вовлекаемых в патологический процесс – снижение гонадотропин-релизинг гормона, снижение фолликул-стимулирующего гормона, неадекватный уровень лютеинизирующего гормона, неадекватный стероидогенез или нарушение рецепторного аппарата эндометрия. Механизм прерывания беременности связан с теми изменения, которые происходят в эндометрии в результате нарушения процессов секреторной трансформации, обусловленной недостаточностью продукции или неадекватностью реакции органа-мишени на прогестерон. В эндометрии наблюдается недоразвитие желез, стромы, сосудов, недостаточное накопление гликогена, белков, факторов роста, избыточное количество противовоспалительных цитокинов, что и ведет к неадекватному развитию плодного яйца и, в результате, происходит выкидыш. У части женщин с невынашиванием беременности НЛФ связана не только с неполноценным стероидогенезом, но и с др. причинами: частые аборты с выскабливанием слизистой матки, хронический эндометрит, пороки развития матки и инфантилизм, внутриматочные синехии. Лечение таких пациенток прогестероном, как правило, эффекта не дает. Полагают также, что нарушения в рецепторном звене могут быть результатом нарушенной экспрессии гена рецепторов прогестерона. В настоящее время есть работы, в которых подчеркивается, что снижение уровня гормонов при беременности обусловлено не тем, что у матери есть нарушения, а что неадекватное плодное яйцо не стимулирует мать к должной продукции гормонов. Формирование неполноценного плодного яйца может быть обусловлено гиперсекрецией ЛГ и гипосекрецией ФСГ в 1 фазу цикла. Гипоэстрогения на этапе селекции доминантного фолликула приводит к снижению овуляторного пика ЛГ и снижение уровня эстрадиола, замедлению темпов развития преовуляторного фолликула, преждевременной индукции мейоза, внутриовуляторному перезреванию и дегенерации ооцита. Снижение продукции эстрадиола ведет к неполноценной продукции прогестерона и отсутствию должной секреторной трансформации эндометрия. В этих условиях стимуляция фолликулогенеза даст лучший эффект, чем постовуляторное назначение прогестерона.

Гиперандрогения

Среди гормональных нарушений, приводящих к невынашиванию беременности, большое место занимает гиперандрогения – патологическое состояние, обусловленное изменением секреции и метаболизма андрогенов.

На основании клинико-лабораторных исследований выделено три формы гиперандрогении: надпочечниковая, яичниковая и смешанная. Одним из тяжелых последствий гиперандрогении является эндокринное бесплодие. Для невынашивания беременности характерны стертые «неклассические» формы гиперандрогении, которые представляют наибольшую сложность в выявлении источника избыточного уровня андрогенов, оценке патогенеза, диагностики и тактики ведения.

Гиперандрогения надпочечникового генеза – ее «стертые формы являются ведущим фактором невынашивания у 30% женщин с гиперандрогенией. Кора надпочечников состоит из 3 зон: клубочковой зоны, вырабатывающей альдостерон, пучковой зоны, вырабатывающей кортизол; сетчатой зоны, вырабатывающей в большей степени андрогены и в меньшей степени кортизол. В процессе метаболизма дефект ферментных систем вызывает целый ряд нарушений на путях биосинтеза гормонов, что ведет к накоплению предшественников выше места дефекта ферментативной системы. Передаваясь по наследству как аутосомно-рецессивный признак, такие дефекты затрагивают различные ферменты и вызывают их клинический дефицит, что обусловливает разную тяжесть клинических проявлений.

Основными андрогенами, продуцируемыми надпочечниками являются ДЭА, ДЭА-С и андростендион. Они являются слабыми андрогенами, но в тканях организма, особенно в жировой, они конвертируется в андрогены более активные – тестостерон и дигидротестостерон и др.

Неклассические, стертые формы АГС начинают проявляться в зрелом возрасте и напоминают СПКЯ, но эти состояния необходимо дифференцировать, так как тактика ведения различна.

Надпочечниковая форма гиперандрогении – АГС (его различные формы) обусловлены дефицитом 21-гидроксилазы, 11β-гидроксилазы или 3β-гидроксистероиддегидрогеназы. Больные, страдающие АГС, имеют признаки вирилизации: высокий рост, широкие плечи, узкие бедра, умеренный гирсутизм, жирные волосы, низкий голос. У большинства больных 2-х фазный менструальный цикл сочетается с недостаточностью лютеиновой фазы. В анамнезе у них недлительные периоды стерильности, антенатальная гибель плода, самопроизвольные выкидыши в конце 1, во 2-3 триместре беременности. Жалобы на боли в животе и повышенный тонус матки у них отсутствуют, так как нет дефицита прогестерона, а вследствие склеротических изменений в сосудах плаценты, связанных с избытком андрогенов, выкидыш начинается с кровянистых выделений. У всех пациенток повышено содержание андрогенов в плазме.

Гиперандрогения яичникового генеза – синдром поликистозных яичников (СПКЯ). Причины формирования синдрома ПКЯ остаются неясными. Полагают, что это заболевание начинается с адренархе. В период адренархе происходит стимуляция сетчатой зоны коры надпочечников, что приводит к увеличению секреции надпочечниками андрогенов и, как следствие этого, усиление образования эстрогенов на периферии (жировая ткань, кожа). Повышенный уровень эстрогенов нарушает соотношение ЛГ/ФСГ, что стимулирует яичники к выработке андрогенов. Для пациенток характерны: гирсутизм, высокий индекс массы тела, позднее менархе, нарушение менструального цикла (олигоменорея, первичная или вторичная аменорея), монофазная ректальная температура, часто отмечается гиперинсулинэмия и инсулинорезистентность. При УЗИ отмечается у 78% увеличение яичников с характерной картиной картиной – увеличение объема яичников. Гиперплазией стромы, более 10 атретичных фолликулов, размером от 5 до 10 мм, расположенных по перефирии под утолщенной капсулой. Беременность наступает крайне редко, между ними длительные периоды бесплодия.

При смешанном генезе гиперандрогении клиническая картина варьируется в зависимости от преобладания нарушений метаболизма гормонов в яичниках или надпочечниках. Для пациенток со смешанной формой гиперандрогении характерен высокий инфекционный индекс, стрессовые ситуации в жизни, травмы черепа. Более выражены нарушения менструальной функции, нередко наблюдается галакторея. На ЭЭГ отмечаются изменения в диэнцефальной зоне, на рентгенограммах черепа имеются признаки повышенного внутричерепного давления.

Гиперпролактинемия

С невынашиванием беременности связаны не тяжелые нарушения синтеза пролактина, как это наблюдается при бесплодии. У пациенток с невынашиванием уровень пролактина повышен незначительно и не вызывает галлактореи или аменореи, но значительно нарушает менструальный цикл в связи с андрогенным эффектом избытка пролактина.



Скачать документ

Похожие документы:

  1. Учебно-методическое пособие Екатеринбург 2006 утверждаю декан психологического факультета Глотова Г. А (2)

    Учебно-методическое пособие
    Учебно-методическое пособие по курсу «Экспериментальная психология» составлено в соответствии с требованиями федерального компонента к обязательному минимуму содержания и уровню подготовки:
  2. Учебно-методический комплекс Для студентов специальности 060101 «Лечебное дело» (2)

    Учебно-методический комплекс
    История медицины: Учебно-методический комплекс (для студентов, обучающихся по специальности 060101 «Лечебное дело»). – Нальчик.: КБГУ, кафедра «Общей врачебной практики, геронтологии, общественного здоровья и здравоохранения», 2009 г.
  3. Учебно-методический комплекс для студентов специальности 060101- лечебное дело Нальчик 2009

    Учебно-методический комплекс
    Фтизиопульмонология: Учебно-методический комплекс (для студентов специальности 060101 - Лечебное дело).-Нальчик: Кабардино-Балкарский государственный университет, кафедра общей врачебной практики, геронтологии, общественного здоровья
  4. Учебно-методический комплекс Для студентов специальности 060105 «Стоматология» (3)

    Учебно-методический комплекс
    История медицины: Учебно-методический комплекс (для студентов, обучающихся по специальности 060105 «Стоматология»). – Нальчик.: КБГУ, кафедра «Общей врачебной практики, геронтологии, общественного здоровья и здравоохранения», 2009 г.
  5. Учебно-методический комплекс Для студентов специальности 060101 «лечебное дело» Нальчик 2011

    Учебно-методический комплекс
    История медицины (для студентов, обучающихся по специальности 060101 «лечебное дело»). – Нальчик.: КБГУ, кафедра «Общей врачебной практики, геронтологии, общественного здоровья и здравоохранения», 2011.

Другие похожие документы..