Поиск

Полнотекстовый поиск:
Где искать:
везде
только в названии
только в тексте
Выводить:
описание
слова в тексте
только заголовок

Рекомендуем ознакомиться

'Доклад'
В 2008-2009 учебном году педагогический коллектив Старомеловатской СОШ, решая проблемы «Личностно-ориентированного подхода в обучении и воспитании уча...полностью>>
'Лекция'
До сих пор мы рассматривали поглощение света в полупроводнике с полностью заполненной зоной валентной зоной и пустой зоной проводимости. К чему привед...полностью>>
'Закон'
Настоящий Закон регулирует правовые отношения применения к кредитным организациям процесса добровольной и принудительной ликвидации, в том числе банк...полностью>>
'Образовательная программа'
Изменение системы целевых показателей образовательных результатов в контексте программы развития системы оценки качества образования г. Москвы (СОКОМ)...полностью>>

Методические рекомендации Минск, 2000г. Основное учреждение-разработчик : Белорусская медицинская академия последипломного образования, кафедра педиатрии-2 Авторы документа, телефоны

Главная > Методические рекомендации
Сохрани ссылку в одной из сетей:

1

Смотреть полностью

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ БЕЛОРУССКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО

ОБРАЗОВАНИЯ

белорусская академия медицинских наук

«СОГЛАСОВАНО» «УТВЕРЖДАЮ»

Зам. начальника по науке Первый заместитель

Главного управления министра здравоохранения

кадровой политики,

учебных заведений и науки __________В.М.Ореховский

____________Н.И.Доста

«______»_________2000г «____»________2000г.

АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РИНИТЫ У ДЕТЕЙ

(этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение )

Методические рекомендации

Минск, 2000г.

Основное учреждение-разработчик: Белорусская медицинская академия

последипломного образования, кафедра педиатрии-2

Авторы документа, телефоны:

Беляева Людмила Михайловна, доктор медицинских наук, профессор, член-корр. АМН РБ, зав. кафедрой педиатрии-2 БЕЛМАПО, 241-17-22;

Жерносек Владимир Федорович, доктор медицинских наук, доцент кафедры педиатрии-2 БЕЛМАПО, 240-70-14;

Король Светлана Михайловна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры педиатрии-2 БЕЛМАПО, 240-70-14;

Хрусталева Елена Константиновна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры педиатрии-2 БЕЛМАПО, 240-70-14;

Войтова Елена Всеволодовна, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры педиатрии-2 БЕЛМАПО, 240-70-14;

Меркулова Елена Павловна, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры ЛОР-болезней МГМИ, 278-65-90.

Рецензенты:

Василевский И.В., доктор медицинских наук, профессор, зав.кафедрой педиатрии-1 БЕЛМАПО;

Чичко М.В., кандидат медицинских наук, доцент, зав.кафедрой пропедевтики детских болезней МГМИ

Ответственный за издание: Камышников В.С., доктор медицинских наук, профессор, проректор по научной работе БЕЛМАПО

Аннотация

В методических рекомендациях обобщены результаты исследований авторов по проблеме аллергических ринитов, а также личный многолетний опыт лечения детей, больных аллергическими ринитами. Представлены современное определение, патогенез, критерии диагностики и дифференциального диагноза, классификация, программы лечения и реабилитации детей с аллергическими ринитами, меры первичной и вторичной профилактики аллергических ринитов. При подготовке документа также использованы данные «Отчета о международном консенсусе по диагностике и лечению аллергического ринита» (Российская ринология, 1996, №4).

Предназначена для врачей-педиатров, детских аллергологов, пульмонологов, клинических иммунологов, семейных врачей.

Методические рекомендации утверждены Министерством здравоохранения Республики Беларусь в качестве официального документа.

  1. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РИНИТОВ.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По данным медицинской статистики разных стран аллергическими заболеваниями в настоящее время страдают от 10 до 30% городского и сельского населения, проживающего в экономически развитых странах, а в экономически неблагоприятных зонах эта цифра достигает 50% и более. Поражение слизистой оболочки носа является наиболее частым проявлением аллергических заболеваний.

Результаты мультицентрового исследования, проведенного по программе ISAAC (International Study of Asthma and Allergy in Childhood) и охватившего 721000 детей 6-14 лет в 56 странах мира показали, что частота симптомов аллергического ринита (АР) варьирует в различных возрастных популяциях от 0,8 до 39,7% (1998г.).

Наиболее часто АР начинается в возрасте 3-4 лет. Во всех возрастных группах мальчики страдают этой патологией чаще девочек. По распространенности в раннем детском возрасте аллергический ринит и риносинусит находится на втором месте после бронхиальной астмы, в дошкольном возрасте эти показатели практически выравниваются, а у школьников аллергические риниты и риносинуситы по распространенности уверенно лидируют. АР не угрожают жизни, и не относятся к разряду тяжелых заболеваний. Однако они могут значительно нарушать качество жизни детей. Аллергические риниты часто сочетаются с бронхиальной астмой. Так, среди больных с атопической формой астмы, АР диагностируется примерно в 80% случаев и, наоборот, у пациентов с изолированным аллергическим ринитом более чем в 1/3 случаев спустя 3-4 года развивается бронхиальная астма. Сезонный ринит встречается в 2-3 раза реже по сравнению с круглогодичным [Скепьян Н.А., 2000]. Трансформация круглогодичного ринита в бронхиальную астму (БРА) наблюдается более часто, чем сезонного [Блохин Б.М., 1997].

По нашим данным АР имеется у 50% детей с БРА. В структуре аллергических ринитов у больных с БРА преобладал круглогодичный (70%), сезонный диагностирован в 20,6% случаев, у 9,4% пациентов имеют место сочетание круглогодичного и сезонного аллергических ринитов. Различия по частоте аллергических ринитов связаны с возрастом детей, больных астмой. Аллергический ринит встречается у 1/3 детей с БРА в возрасте 3 - 7 лет и у каждого второго в возрасте 8-14 лет. Для детей обеих возрастных групп наиболее характерен круглогодичный аллергический ринит (КАР). У детей старше 7 лет чаще встречается сезонный аллергический ринит в сочетании с БРА.

Аллергический ринит – хроническое аллергическое воспаление слизистой оболочки полости носа, сопровождающееся рядом симптомов:

  • затрудненным носовым дыханием,

  • ринореей,

  • приступами чихания,

  • зудом в носовой полости.

В соответствии с «Отчетом о международном консенсусе по диагностике и лечению ринита» на рисунке 1 представлена классификация аллергических ринитов.

2. ПАТОГЕНЕЗ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РИНИТОВ

Аллергический ринит – IgE обусловленное заболевание. IgE –зависимая активация тучных клеток приводит к высвобождению медиаторов (гистамин, триптазы) из гранул или из оболочек клеток (лейкотриены В4 и С4, простагландин Д2). В патогенетических механизмах принимает участие фактор активации тромбоцитов. Медиаторы оказывают сосудорасширяющее действие и повышают проницаемость сосудов, что приводит к отеку слизистой оболочки носа и к блокаде его полости. Повышенная секреция сопровождается слизистыми выделениями из носа и стимуляцией афферентных нервных волокон, что вызывает зуд и чихание.

Аллергические риниты



По характеру течения

По преобладанию

симптомов



С преобладанием затрудненного дыхания

С преобладанием чихания и слезотечения

Сезонные

Круглогодич-

ные


Периоды


Обострение

Ремиссия


Рис. 1. Классификация аллергических ринитов у детей.

Под влиянием гистамина стимуляция афферентных нервных волокон может усилить аксонный рефлекс с местным высвобождением нейропептидов (субстанция Р, тахикинины), которые в свою очередь вызывают дальнейшую дегрануляцию тучных клеток.

В слизистой полости носа под действием цитокинов развивается лимфоцитарно-эозинофильная инфильтрация с локальным скоплением клеток (СД4+, эозинофилов, базофилов, нейтрофилов). Эозинофилы, выделяя ряд белков, оказывают токсическое воздействие на эпителий дыхательных путей, провоцируют дальнейшую дегрануляцию тучных клеток, а секретируя лейкотриен LТС4 усиливают ринорею и отек слизистой оболочки носа.

В воспалительных процессах велика роль пептидных медиаторов (цитокинов): интерлейкин-4 (ИЛ) вызывает «переключение» В-клеток на синтез IgE, а также повышает экспрессию молекул адгезии (VCAM-1) на эндотелии сосудов, что усиливает содержание эозинофилов в тканях. Накопление лейкотриенов, фактора активации тромбоцитов, ряда цитокинов способствуют развитию спастических сокращений гладкомышечных структур.

Круглогодичный аллергический ринит (КАР). Для больных КАР характерны признаки хронического воспаления в слизистой оболочке и в подслизистом слое, развивающиеся в результате воздействия бытовых, эпидермальных и грибковых аллергенов (клещей домашней пыли, тараканов, шерсти, слюны, выделений домашних животных кошек, собак, птиц, лошадей). Воспалительная инфильтрация представлена скоплениями тучных клеток, эозинофилов, лимфоцитов и макрофагов.

Сезонный аллергический ринит (САР). У больных во время цветения растений в результате воздействия пыльцевых аллергенов в слизистой оболочке полости носа увеличивается число «активированных» эозинофилов, продуцирующих медиаторы воспаления, наблюдается миграция тучных клеток в эпителий слизистой оболочки. Воспалительные изменения сохраняются на протяжении всего периода цветения растений, что приводит к развитию гиперреактивности слизистой оболочки носа, а в последующем к обострению ринита даже при воздействии неспецифических триггеров (табачный дым, резкие запахи, изменения температуры окружающей среды, физическая нагрузка и др).

3. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА РИНИТОВ

Сезонный аллергический ринит. Сезонный аллергический ринит – одно из проявлений поллиноза. Прежде всего поллиноз характеризуется строгой сезонностью – совпадает с периодом цветения растений. Связан с сенсибилизацией организма к пыльце широко распространенных ветроопыляемых растений, выделяющих большое количество пыльцы. На спектр пыльцевой сенсибилизации при поллинозе значительное влияние оказывают климатогеографические факторы, что связано со своеобразием растительного покрова в различных регионах. Для Беларуси характерны периоды цветения растений, представленные в таблице 1 [Цит. по Скепьяну Н.А., 2000г.]. У части больных сезонные риниты могут быть обусловлены сенсибилизацией к плесневым грибам, которые распространены в основном вне жилища (Cladosporium, Alternaria).

Таблица 1.

Примерный календарь цветения растений и время

проявления поллиноза в Беларуси

Вид растений

Сроки цветения

Деревья:

осина, тополь,

ольха, орешник, ива,

береза, клен

дуб

сосна

липа

Злаковые травы:

овсяница, ежа, пырей

лисохвост, райграс

просо, рожь, ячмень

кукуруза

Сорные травы:

лебеда, полынь

16-30 апреля

16-25 апреля

1-15 мая

20-23 мая

24 мая – 4 июня

18 июня-2 июля

5-25 июля

5-26 июня

1-20 июня

5-20 июля

Конец июля – август

Основные симптомы поллиноза - зуд и раздражение полости носа, чихание, ринорея, часто в сочетании с заложенностью носа. Может быть щекотание в горле. Заболевание часто сопровождается конъюнктивитом (слезотечение и отек слизистой оболочки глаз, резь в глазах, светобоязнь). У некоторых больных развивается крапивница, дерматиты. Практически у всех детей (95%) симптомы ринита сопровождаются явлениями вегетативной дисфункции (ВД). По данным кардиоинтервалографии (КИГ) выявляется ваготония с гиперсимпатикотоническим типом вегетативной реактивности. У 82% больных детей с поллинозами отягощен семейный анамнез по аллергическим заболеваниям. Риноконъюнктивальный синдром в период обострения может сопровождаться повышением реактивности бронхиального дерева к неспецифическим триггерам, что проявляется бронхоспазмом. У части детей сезонный АР сочетается с пыльцевой астмой. При поллинозе могут вовлекаться в процесс придаточные пазухи носа и вследствие этого развиваются синуситы. Нередко возникают средние отиты. Синуситы и отиты, как правило, двусторонние. Поллиноз может сопровождаться поражением слизистых желудочно-кишечного и урогенетального тракта. Возможны редкие проявления в виде эпилептиформных припадков, синдрома Меньера.

Для больных сезонным АР характерны эозинофилия в периферической крови, местная эозинофилия, выявляемая при цитологическом исследовании мазков- отпечатков со слизистой оболочки носа, значительное повышение уровня сывороточного IgE и специфических IgE к пыльцевым аллергенам.

Круглогодичный аллергический ринит. Характерна сенсибилизация к бытовым, эпидермальным и грибковым аллергенам, с которыми больной контактирует в течение всего года. В некоторых регионах определенное значение имеют аллергены тараканов. При круглогодичном АР более выражена заложенность носа и реже встречается конъюнктивальный зуд. Симптомы сохраняются постоянно, многие пациенты отмечают храп во время сна.

Аллергический ринит с преобладанием чихания и слезотечения характеризуется приступами чихания и зуда в носовой полости, выделением из носа обильной водянистой слизи. Наблюдается определенный суточный ритм клинических проявлений ринита с нарастанием их в дневное время. Риниту часто сопутствует конъюнктивит. Для детей характерен симптом «аллергического салюта»: вследствие зуда и ринореи больные часто почесывают кончик носа ладонью, что приводит к образованию выше его поперечных складок. Описанные клинические проявления типичны в основном для сезонного ринита.

При аллергическом рините с преобладанием затрудненного носового дыхания ведущим симптомом является заложенность носа. Чихание и зуд в полости носа выражены незначительно, либо полностью отсутствуют. В полости носа скапливается густая вязкая слизь, стекающая в носоглотку. Выраженность клинических симптомов нарастает, как правило, в ночное время. Эта форма болезни встречается преимущественно при круглогодичном аллергическом рините.

При диагностике аллергических ринитов необходимо исключить искривление перегородки носа, гипертрофию раковин, гипертрофию аденоидов, инородные тела полости носа, атрезию хоан, полипоз, опухоли (злокачественные и доброкачественные) полости носа.

Наиболее сложен дифференциальный диагноз с инфекционным ринитом (ИР). ИР обычно бывает одним из ранних и первых заболеваний ребенка. Вирусный ринит может развиться в течение первых недель жизни. Частота его увеличивается, когда ребенок начинает контактировать с другими детьми. В среднем частота заболеваемости ОРЗ у детей в возрасте от 2 до 6 лет составляет 4-5 раз за год. Аллергический ринит в отличие от инфекционного обычно клинически проявляются после достижения ребенком 4-5 лет.

Если наслаивается вторичная бактериальная инфекция, то продолжительность ринита увеличивается от нескольких дней до нескольких недель. Полость носа и околоносовые пазухи находятся в тесной взаимосвязи, поэтому инфекция часто приводит к развитию синуситов (чаще односторонних).

В результате проведенных исследований, посвященных проблеме аллергических ринитов у детей разработан дифференциально -диагностический алгоритм болезни (таблица 2).

4. Диагностика аллергических ринитов

В диагностике аллергических ринитов важным является аллергологическое обследование. Высокой информативностью обладают аллергологические кожные пробы.

Данные аллергологического анамнеза и клинической картины болезни играют определяющую роль в выборе групп аллергенов (бытовые, эпидермальные, пыльцевые, грибковые и др.) для кожного тестирования. Применяют три методики выполнения кожных проб: уколочные (прик-тест), скарификационные, внутрикожные. Для диагностики аллергии немедленного типа чаще применяют прик-тест и скарификационные пробы. Ввиду меньшей травматичности и меньшего числа ложноположительных результатов предпочтение следует отдавать прик-тесту. При выполнении внутрикожных проб возможны системные реакции.

Реактивность кожи у детей варьирует в широких пределах. Она может быть низкой и, тогда кожные пробы будут ложноотрицательными. При повышенной реактивности кожи любое механическое воздействие (укол, царапина, введение растворителя аллергена) может вызывать кожные изменения, напоминающие аллергическую реакцию на введение аллергена. Результаты проб у таких пациентов расцениваются как ложноположительные.

Таблица 2

Дифференциально- диагностическая характеристика ринитов у детей

Характеристика

Аллергические

Инфекционные

сезонный

круглогодичный

Начало

старше 5 лет

4-5 лет

С 1-го месяца жизни

Сезонность

сезон цветения растений

нет

В период эпидемических вспышек ОРИ

Время максимальных проявлений

днем

ночью, в период уборки квартиры

В течение суток

Этиология

пыльцевые аллергены

бытовые, эпидермальные, грибковые аллергены

Бактерии, вирусы

Патогенез

IgЕ опосредованная реакция

IgЕ опосредованная реакция

Инфекционное воспаление

Наследственная отягощенность по атопии

да

да

Не характерна

Клинические проявления

ринорея, чихание, зуд носа

заложенность носа, чихание, ринорея

Ринорея, затем заложенность носа в сочетании с другими симптомами ОРИ

Сочетание с конъюнктивитом

характерно

редко

Редко, при аденовирусных инфекциях

Сочетание с БРА

часто, может быть пыльцевая БРА

характерно

Не характерно

Сочетание с другими проявлениями атопии

характерно

характерно

Не характерно

Риноскопия:

окраска слизистой оболочки носа

отечность

отделяемое

бледно-голубая с пятнами Воячека

студнеобразная

светлое, стерильное

бледная

легкая

светлое

Гиперемия с цианозом

Легкая

Слегка опалесцирующее, может высеваться микрофлора

Вовлеченность полости уха, придаточных пазух

двустороннее

двустороннее

Преимущественно одностороннее

Температурная реакция

«сезонная лихорадка»

не характерно

На высоте клинических проявлений ОРИ

Кожные аллергологические пробы

положительные с пыльцевыми аллергенами

положительные с бытовыми, эпидермальными, грибковыми аллергенами

Отрицательные

Цитограммы мазка слизи из носа, мазки-отпечатки слизистой оболочки носа

эозинофилы

эозинофилы

Нейтрофилы, эозинофилы

Функциональные исследования:

1/Инспираторная назальная пикфлоуметрия

2/Активная передняя риномонометрия

двустороннее снижение

двустороннее повышение сопротивления

двустороннее снижение

двустороннее повышение сопротивления

Может быть ассиметрия

Может быть ассиметрия

Гемограмма

эозинофилия

эозинофилия

Лимфоцитоз, нейтрофиллез

Иммунограмма

повышен уровень общих IgE и специфических IgE к пыльцевым аллергенам

повышен уровень общих IgE и специфических IgE к бытовым, эпидермальным и грибковым аллергенам

Нормальные уровни IgE

Для исключения ложных результатов проб с аллергенами одновременно ставят пробы с тест-контрольной жидкостью (растворителем, использующимся для сохранения экстрактов аллергенов) и с гистамином.

При ложноотрицательных результатах проба с гистамином слабоположительная или отрицательная, при ложноположительных - пробы с аллергенами, а также с гистамином и тест-контрольной жидкостью - положительные. Пробы подлежат оценке и учету при отрицательной реакции на растворитель и положительной на гистамин. Положительные реакции гиперчувствительности немедленного типа проявляются папулой (местный отек) и гиперемией, которые обычно достигают максимума через 1520 мин после введения аллергена. По величине папулы и гиперемии оценивают выраженность проб в плюсах (табл.3). Для выполнения уколочных и скарификационных проб не существует возрастных ограничений. Пробы ставят на внутренней поверхности предплечья, реже - на спине и бедре. Противопоказания для проведения кожных проб: обострение аллергинского ринита или сопутствующих аллергических заболеваний, острые интеркуррентные инфекционные болезни, туберкулез и ревматизм в периоде обострения, острые психические расстройства, состояние декомпенсации при болезнях сердца, печени, почек и системы кровообращения.

Таблица 3

Оценка скарификационных кожных проб и прик-теста

Результат реакции

Условное обозначение

Размеры кожных проявлений

Отрицательная

Аналогичны контрольным

Сомнительная

Гиперемия без волдыря на месте скарификации

Слабоположительная

+

Волдырь 2-3 мм с гиперемией

Положительная

++

Волдырь 4-6 мм, окружен гиперемией

Резко положительная

+++

Волдырь более 6 мм, но менее 10мм в диаметре с гиперемией и псевдоподиями

Очень резко положительная

++++

Волдырь более 10 мм в диаметре с гиперемией и псевдоподиями

Надо учитывать, что на результаты кожных проб может влиять терапия, которую пациент получает по поводу основного заболевания. Реактивность кожи понижают антигистаминные препараты, стероиды при системном и местном применении, нестероидные противовоспалительные средства, в частности кетотифен. Выраженность реакции на аллерген зависит от возраста пациента: она слабее у детей раннего возраста.

Положительные кожные пробы сами по себе не подтверждают диагноз аллергического ринита, однако они указывают на наличие сенсибилизации к определенным аллергенам. Поэтому всегда необходимо сопоставление результатов кожные проб с данными аллергологического анамнеза и клинической картиной заболевания.

Назальные провокационные тесты с аллергенами используют в настоящее время редко. Показанием к их проведению является несоответствие данных анамнеза и клинической картины болезни результатам аллергических кожных проб (пробы отрицательные).

В тех случаях, когда проведение кожных проб невозможно, либо противопоказано, применяются лабораторные методы аллергологической диагностики. Предпочтение следует отдавать определению аллергенспецифических IgE в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа (ИФА) или с помощью радиоаллергосорбентного теста (РАСТ).

Показания к проведению ИФА и РАСТ:

  • Невозможность выполнения аллергологических кожных проб:

1) распространенный аллергический кожный процесс в периоде обострения;

2) противоаллергическая терапия;

3) выраженный стойкий красный дермографизм.

  • Кожные пробы сомнительные или слабоположительные.

Методы исследования - ИФА и РАСТ позволяют определить специфические IgE не только в сыворотке крови, но и в секретах. Существенным недостатком обоих методов исследования является их относительная дороговизна.

Определение общего IgE в сыворотке крови позволяет лишь с определенной долей вероятности дифференцировать неаллергические и аллергические поражения дыхательных путей. Повышенный уровень общего IgE делает диагноз аллергического ринита высоко вероятным, однако, нормальный уровень сывороточного IgE не исключает аллергическое поражение слизистой оболочки носа. Надо отметить, что корреляция между уровнями специфических и общего показателя IgE в крови отсутствует. Доказана возможность местного синтеза специфических IgE в слизистой оболочке дыхательных путей без повышения уровня общего IgE в крови. Причиной повышения уровня общего IgE в крови могут быть многие заболевания.

Диагностике помогает риноскопия. Для аллергического ринита характерны отек и бледность слизистой оболочки полости носа. Однако указанные риноскопические признаки обнаруживаются только при наличии клинических симптомов в момент обследования.

При дифференцировании аллергического ринита с инфекционным ринитом ценную информацию дает цитологическое исследование мазка слизи из полости носа и мазковотпечатков. Для аллергического ринита характерно увеличение количества эозинофилов, свидетельствующее об аллергической природе заболевания. При наслоении бактериальной инфекции возрастает число нейтрофилов. По соотношению в препаратах эозинофилов и нейтрофилов можно судить о степени выраженности аллергического и инфекционного компонентов воспаления у больных аллергическим ринитом с наслоением бактериальной инфекции.

В диагностике аллергических ринитов могут использоваться функциональные методы исследования. Информативной является назальная инспираторная пикфлоуметрия. При аллергическом рините снижается объемная скорость вдоха, как правило, симметрично с обеих сторон. Диагностически ценным методом следует признать активную переднюю риноманометрию, позволяющую определить сопротивление верхних дыхательных путей. При аллергическом рините имеет место двусторонее увеличение сопротивления. Назальная инспираторная пикфлоуметрия и активная передняя риноманометрия могут применяться в сочетании с назальным провокационным тестом с предполагаемыми причиннозначимыми аллергенами. Для аллергического ринита характерно снижение пиковой объемной скорости инспираторного потока или нарастание сопротивления после закапывания в носовые ходы аллергена, превышающее реакцию на введение тестконтрольной жидкости, применяющейся при изготовлении аллергена. Назальные провокационные тесты с предполагаемыми аллергенами позволяют доказать аллергический генез ринита и выявить причинные аллергены. Для выполнения назальных провокационных тестов выпускаются специальные аллергены.

При аллергических ринитах нередко в патологический процесс вовлекается слизистая оболочка придаточных пазух носа. Для диагностики синусита вполне достаточно обычного рентгенологического исследования. Однако наибольшую информацию о состоянии слизистой оболочки носа и околоносовых пазух у пациентов с аллергическим ринитом дают эндоскопическое исследование и компьютерная томография. Еще более чувствительным методом является магнитно-резонансная томография. Метод не связан с использованием ионизирующих излучений, а применяемые магнитные поля не оказывают побочных эффектов на организм ребенка.

В таблице 4 представлен перечень специальных диагностических исследований при аллергическом риносинусите у детей.

Таблица 4

Основные диагностические исследования при аллергическом риносинусите у детей [ Цит. по Жерносеку В.Ф. и соавт.,1999]

 Цитограмма мазка слизи из носа

 Мазки-отпечатки слизистой оболочки полости носа

 Мазок из носа на флору и чувствительность к антибиотикам

 Передняя риноскопия

 Назальная пикфлоуметрия

 Активная передняя ринометрия

  • Эндоскопия придаточных пазух носа

 Рентгенологическое исследование околоносовых пазух

 Компьютерная томография

 Магнитно-резонансная томография

 Провокационные тесты с аллергенами по показаниям

5. Лечение аллергического ринита

Лечение аллергического ринита должно быть комплексным. Основными составляющими программы лечения и реабилитации должны быть:

  • устранение причиннозначимого аллергена и создание гипоаллергенного быта;

  • гипоаллергенная диета по показаниям;

  • симптоматическая терапия;

  • базисная противовоспалительная терапия;

  • специфическая иммунотерапия по показаниям.

Устранение причиннозначимых аллергенов

Создание гипоаллергенного быта с элиминацией причинно-значимых аллергенов, потенциальных аэроаллергенов и неспецифических триггеров - важное условие предупреждения обострений и прогрессирования аллергического ринита. Родители детей, страдающих аллергическим ринитом, должны получить от врача конкретные рекомендации по созданию гипоаллергенного быта.

Для профилактики обострений круглогодичного аллергического ринита необходимы мероприятия по уменьшению численности домашних клещей.

Следует также уделять внимание устранению аллергенов домашних животных и тараканов. Покрытые шерстью животные, включая мелких грызунов, выделяют перхоть, мочу и слюну, которые могут быть причиной аллергического круглогодичного ринита. Аллергенными являются также перо и пух домашних птиц. Важно удалить животных из дома. Если это невозможно сделать, животных не следует пускать в спальни и детские комнаты. При наличии кошки или собаки их необходимо купать каждую неделю для уменьшения количества аллергенов. Борьба с тараканами состоит в применении пестицидов и тщательной уборке жилых помещений.

Необходимо также устранение (либо уменьшение) воздействия на ребенка неспецифических раздражителей. Существенная мера в организации гипоаллергенного быта исключение активного и пассивного курения. Важно уменьшить содержание внутри жилых помещений различных поллютантов (окиси азота, угарного и прочих газов, дыма, образующегося при печном отоплении, средств бытовой химии, парфюмерных средств). Для этого необходимо содержать в исправном состоянии систему вентиляции, регулярно проветривать жилые помещения, следить за исправностью дымоходов и печных вытяжек, не пользоваться в присутствии ребенка косметическими средствами и средствами бытовой химии, особенно в аэрозольной упаковке, не проводить в присутствии ребенка ремонт и т. д.

При сезонном аллергическом рините необходимо ограничение прогулок в лес, на луг, в парк в сезон пыления причиннозначимых растений. Дома не рекомендуется выращивать растения, ставить букеты из живых и высушенных цветов.

Питание больных

Пищевая аллергия  это редко единственная причина аллергического ринита. Не следует исключать из рациона питания продукты, этиологическая значимость которых в развитии аллергического ринита точно не установлена. Однако показано ограничение в рационе больных аллергическими ринитами облигатных пищевых аллергенов (шоколад, яйца, рыба и т.д.).

При составлении пищевого рациона больным с сезонным аллергическим ринитом нужно учитывать наличие перекрестных аллергических реакций между пыльцой растений и определенными пищевыми продуктами. Продукты с антигенным родством должны быть исключены (табл.5). Если они труднозаменимы и необходимы для рационального питания больного (например, злаковые), их употребление должно быть ограничено.

Таблица 5

Возможные варианты непереносимости родственных растительных аллергенов, пищевых продуктов и фитопрепаратов при поллинозе [Зисельсон А.Д., 1998]

Пыльца

Возможные перекрестные аллергические реакции на

пыльцу, листья и стебли растений

растительные пищевые продукты

фитопрепараты

Береза

Лещина, ольха, яблоня

Яблоки, черешня, персики, сливы, орехи (лесные), морковь, сельдерей, картофель

Березовый лист (почки), ольховые шишки

Злаки

Пищевые злаки (овес, пшеница, ячмень и др.), щавель

Полынь

Георгин, ромашка, одуванчик, подсолнечник

Цитрусовые, подсолнечное семя (масло, халва), цикорий, мед

Полынь, ромашка, календула, матьи мачеха, девясил, череда

Лебеда

Свекла, шпинат

Амброзия

Подсолнечник, одуванчик

Дыня, бананы, подсолнечное семя (масла, халва)

При грибковой сенсибилизации рекомендуется исключать продукты, содержащие грибы (кефир, дрожжевое тесто, плесневые сорта сыров).

Сложной является организация питания детей с сопутствующим атопическим дерматитом. Из рациона питания таких больных исключаются облигатные и индивидуальные пищевые аллергены. Если полное исключение аллергена невозможно изза высокой пищевой ценности продукта, его объем ограничивается или используются специальные методы кулинарной обработки, уменьшающие их аллергенность.

Базисная противовоспалительная терапия и симптоматическое

лечение

Для базисной противовоспалительной терапии применяются препараты двух основных групп: 1)нестероидные противоспалительные средства (кромоны); 2) топические ингаляционные стероиды.

У детей лечение аллергического ринита начинают с нестероидных противовоспалительных средств. Основным препаратом является кромогликат натрия. Существуют специальные лекарственные формы кромогликата натрия в виде капель и дозированного аэрозоля для лечения аллергического ринита и в виде капель для лечения аллергического конъюнктивита (табл. 6).

Таблица 6

Лекарственные формы кромогликата натрия для лечения аллергического ринита и конъюнктивита [Жерносек В.Ф. и соавт.,1999]

Препараты для лечения аллергического ринита

Препараты для лечения аллергического конъюнктивита

1. Ломузол (дозированный носовой спрей, 1доза - 2,6 мг кромогликата натрия).

2. Кромогексал (дозированный аэрозоль для интраназального применения, 1 доза - 2,8 мг; дозированный назальный спрей, 1 доза - 2,8 мг).

3. Кромоглин (дозированный назальный спрей, 1 доза - 2,8 мг).

4. Кромосол (дозированный назальный аэрозоль, 1 доза - 2,6 мг).

5. Ифирал (капли в нос, 1 капля - 1 мг).

1. Оптикром (глазные капли, 1 капля - 1 мг).

2. Кромогексал (глазные капли, 1 капля - 1 мг).

3. Хайкром (глазные капли, 1 капля - 1 мг).

4. Ифирал (глазные капли, 1 капля - 1 мг).

При аллергическом рините кромогликат натрия назначают не менее 2 мг на одно введение в каждую ноздрю 4 раза в сутки. При аллергическом конъюнктивите кромогликат натрия закапывают в конъюнктивальный мешок по 2 мг в каждый глаз 4 раза в сутки. Продолжительность лечения при круглогодичном аллергическом рините составляет не менее 3 мес (36 мес). При сезонном аллергическом рините и конъюнктивите лечение начинают за 34 недели до сезона поллинации и проводят в течение всего периода пыления причинно-значимых растений.

При отсутствии эффекта от нестероидных противовоспалительных средств или выраженных клинических проявлениях ринита, сочетающихся с полипозными разрастаниями слизистой оболочки носа, аллергическим синуситом детям старших возрастных групп назначают местные стероиды.

Топические стероиды купируют аллергическое воспаление в полости носа, восстанавливают проходимость носовых ходов, оказывают также длительный протективный эффект. Топические стероиды применяют, как правило, детям в 1/2 дозы, рекомендуемой взрослым, в 12 приема в зависимости от длительности действия препарата (табл.7). Стероиды вводят в каждую ноздрю, при однократном режиме дозирования их назначают обычно утром. Продолжительность терапии устанавливается индивидуально и колеблется от 1 до 3 месяцев при круглогодичном рините. При сезонном аллергическом рините стероиды показаны в период максимальной выраженности симптомов с последующим постепенным переходом на нестероидные противовоспалительные препараты.

Таблица 7

Лекарственные формы глюкокортикостероидов для лечения аллергических ринитов у детей

Препарат

Лекарственная форма

Режим дозирования

Возраст

Триамцинолон

Назакорт (дозированный аэрозоль для интраназального применения на 100 доз по 55 мкг в каждой)

2 дозы 1 раз в сутки или 1 доза 2 раза в сутки

12 лет

Беклометазон

Беконазе (дозированный водный аэрозоль для интраназального применения на 200 доз по 50 мкг в каждой)

Альдецин (дозированный аэрозоль с носовым аппликатором на 200 доз по 50 мкг в каждой)

2 дозы 2 раза в сутки

6 лет

Будесонид

Ринокорт (дозированный аэрозоль для интраназального применения на 200 доз по 40 мкг в каждой)

4 дозы 1 раз в сутки или 1-2 дозы 2 раза в сутки

6 лет

Флутиказон

Фликсоназе (дозированный водный спрей для интраназального применения на 120 доз по 50 мкг в каждой)

1 доза 1 раз в сутки

4-12 лет

2 дозы 1 раз в сутки

12 лет

Мометазон

Назонекс (дозированный аэрозоль для интраназального применения на 120 доз по 50 мкг в каждой)

2 дозы 1 раз в сутки

12 лет

Кроме противовоспалительных препаратов, при аллергических ринитах применяются антигистаминные средства. Показаны Н1гистаминоблокаторы второго поколения, не обладающие седативным эффектом. К ним относят лоратадин (Кларитин), эбастин (Кестин), фексофенамид (Телфаст). Ввиду отсутствия седативного действия и выраженных побочных эффектов эти препараты могут приниматься длительно. Кларитин может назначаться детям, начиная с 1го года жизни. Взрослым и детям с весом 30 кг и более назначают в дозе 10 мг (1 табл. или 10 мл сиропа) 1 раз в сутки. Детям от 1го года с весом менее 30 кг  в дозе 5 мг (1/2 табл. или 5 мл сиропа) 1 раз в сутки. Кестин назначается по 10 мг (1 табл.) 1 раз в день детям старше 12 лет. Телфаст дозируется по 180 мг (1 табл.) 1 раз в сутки пациентам старше 12 лет жизни.

Антигистаминные препараты могут также применяться место в виде эндоназального спрея и глазных капель. Антигистаминные средства местного применения нельзя сочетать с приемом Н1-гистаминоблокаторов внутрь. К антигистаминным препаратам местного применения относят ацеластин и левокабастин. Препарат ацеластина «Аллергодил» выпускается в виде назального спрея. Применяется у детей старше 6 лет жизни по одной ингаляции в каждую ноздрю 2 раза в день. Курс терапии может продолжаться несколько недель. Левокабастин выпускается под названием «Гистемет» в виде спрея для интраназального применения, апробирован у детей старше 8 лет с обострением аллергического ринита, протекающего с выраженным экссудативным компонентом, назначается по 1 впрыскиванию в каждую половину носа 3 раза в сутки в течение 10 дней.

Симптоматическое лечение аллергического ринита включает назначение по показаниям сосудосуживающих препаратов. Необходима осторожность в применении пероральных сосудосуживающих препаратов, способных оказывать побочное действие на центральную нервную систему. Следует избегать также длительного и частого применения местных сосудосуживающих средств, так как это приводит к нарушению микроциркуляции в слизистой оболочке носа и к формированию «медикаментозного» ринита.

Лечение сезонного аллергического ринита проводится по ступенчатой схеме (табл. 8).

Таблица 8

Ступенчатая схема лечения аллергического сезонного ринита

[Жерносек В.Ф. и соавт.,1999]

Ступень терапии

Объем терапии

1

ступень

Легкое течение

или

периодически появляющиеся симптомы

При обострении - пероральные антигистаминные средства быстрого действия, не обладающие седативной активностью

или

местные антигистаминные средства

или

кромогликат натрия в нос и(или) глаза

2

ступень

Среднетяжелое течение преимущественно с симптомами со стороны полости носа

Кромогликат натрия в нос,

при отсутствии эффекта от кромогликата натрия - глюкокортикостероиды интраназально

+

пероральные антигистаминные средства быстрого действия, не обладающие седативной активностью

или

кромогликат натрия в глаза.

2

ступень

Среднетяжелое течение с выраженными симптомами со стороны глаз

Пероральные антигистаминные средства быстрого действия, не обладающие седативной активностью,

или

Кромогликат натрия в нос, при отсутствии эффекта от кромогликата натрия - кортикостероиды интраназально.

+

кромогликат натрия в глаза.

Лечение круглогодичного аллергического ринита у детей начинают с сочетания кромогликата натрия в нос и пероральных антигистаминных препаратов, не обладающих седативным эффектом. Лечение кромонами продолжается в течение 3  6 месяцев. При неэффективности их или длительном воздействии аллергена могут быть рекомендованы интраназальные глюкокортикостероиды. Лечение кромонами считается неэффективным, если уменьшения симптомов не наступает в течение 68 недель терапии (табл.9).

Таблица 9

Ступенчатая схема лечения круглогодичного аллергического ринита

Ступень терапии

Объем терапии

1

ступень

Кромогликат натрия в течение 36 мес

+

неседативные антигистаминные препараты

2

ступень

При неэффективности кромонов  топические стероиды

В отечественной педиатрии при лечении аллергических заболеваний носа и околоносовых пазух у больных бронхиальной астмой широко используют физиотерапевтические методы (эндоназальный электрофорез кальция, лекарственный фонофорез, лазеротерапия и др.). За рубежом эти методы лечения не применяются. Следует помнить, что использование электро- и согревающих процедур на область околоносовых пазух без предварительного рентгенологического исследования у больных бронхиальной астмой недопустимо!

Измененная иммунологическая реактивность, отек слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, снижение местной иммунологической защиты в виде дефицита sIgA у пациентов с астмой приводят к тому, что на аллергическое воспаление часто наслаивается бактериальная инфекция. При появлении гнойного отделяемого из носа, явлений интоксикации больной должен быть осмотрен оториноларингологом для решения вопроса о применении специальных методов лечения. Основной принцип лечения синуситов - создание хороших условий для аэрации пазух и эвакуации секрета через естественные соустья. Целесообразно начинать терапию с пункций и дренирования околоносовых пазух, введения в их полость антибиотиков. Несомненно, оптимальным является тот антибиотик, к которому чувствительна выделенная микрофлора. Однако, бактериологическое исследование занимает определенный промежуток времени. Поэтому чаще всего используются антибиотики широкого спектра действия. Надо учитывать тропность к верхним отделам респираторного тракта таких возбудителей как Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae. У детей старше 2,5 лет возможно применение ингаляционного антибиотика Биопарокса.

При полипозе носа и околоносовых пазух до настоящего времени основным методом лечения остается хирургический. Эффект от топических кортикостероидов значительно улучшает качество жизни больных с полипозом. Местная кортикостероидная терапия рассматривается как первый этап (нехирургическая полипэктомия) комплексного лечения полипоза носа и околоносовых пазух. Длительность ее  не менее 1 мес. При безуспешности консервативной терапии полипов носа и вовлечении в процесс околоносовых пазух полипы должны быть удалены независимо от их величины. После операции для профилактики рецидивов целесообразно продолжить местную кортикостероидную терапию.

Дискутируется роль и место антагонистов лейкотриеновых рецепторов в лечении круглогодичного аллергического ринита. Имеются данные, что длительное лечение легкой и среднетяжелой бронхиальной астмы, сочетающейся с аллергическим круглогодичным ринитом, сингуляром (монтелукастом) приводит не только к контролю симптомов астмы, но и к обратному развитию симптомов ринита. Сингуляр применяется у детей старше 6 лет жизни и дозируется по 1 таблетке (5 мг) 1 раз в день на ночь. Препарат может приниматься длительно.

Специфическая иммунотерапия

Наиболее эффективным профилактическим мероприятием при аллергическом рините является устранение причинного аллергена из окружения больного и недопущение контакта с ним. К сожалению, это удается не всегда. Так, можно исключить контакт с животными при эпидермальной аллергии. Однако несмотря на самую тщательную уборку в квартире, невозможно полностью избежать контакта с клещевыми аллергенами, также как и с пыльцой цветущих растений. Поэтому при аллергических ринитах, вызванных аллергией к микроклещам домашней пыли и пыльце растений, важнейшим методом лечения является специфическая иммунотерапия.

Специфическая иммунотерапия показана детям старше 5 лет жизни с аллергическим ринитом (если он опосредован IgEзависимым механизмом) при невозможности полного исключения аллергена из окружающей среды (аллергены пыльцы растений ветроопыляемой группы, клещей домашней пыли).

Противопоказания к проведению СИТ можно разделить на абсолютные и относительные (табл. 10). Для успешного проведения СИТ важна тщательная подготовка больных. Необходимо полное аллергологическое обследование, выявление и санация очагов инфекции в полости рта, носоглотке, дегельминтизация при наличии глистной инвазии, достижение стойкой клиникофункциональной ремиссии атопического заболевания, отказ от профилактических прививок и введения препаратов крови на весь период СИТ.

Таблица 10

Противопоказания к специфической иммунотерапии у детей

[Коростовцев, Макарова, 1995]

Абсолютные

Относительные

  1. Обострение основного заболевания.

  2. Значительные необратимые изменения в дыхательной системе, сопровождающиеся дыхательной недостаточностью (хроническая эмфизема, распространенный деформирующий бронхит, бронхоэктазы и др.).

  3. Острое интеркуррентное заболевание.

  4. Хроническое заболевание в стадии обострения.

  5. Сочетание атопии с иммунокомплексными болезнями.

  6. Ревматологические заболевания.

  7. Хронические заболевания с недостаточностью функции пораженных систем (почечная недостаточность, печеночная недостаточность, недостаточность кровообращения).

  8. Активный туберкулезный процесс любой локализации.

  1. Тяжелое течение бронхиальной астмы.

  2. Среднетяжелое течение бронхиальной астмы при наличии в анамнезе повторных курсов кортикостероидной терапии.

  3. Умеренно выраженные необратимые изменения органамишени без признаков функциональной недостаточности (ограниченный одним или двумя сегментами пневмосклероз, деформирующий бронхит).

  4. Наличие общих реакций при проведении СИ в прошлом.

  5. Проведение СИ бытовыми аллергенами в амбулаторных условиях при невозможности создания условий гипоаллергенного быта.

  6. Эпилепсия и другие органические заболевания ЦНС.

  7. Возраст ребенка до 3 лет.

Важно также создание режима максимального антигенного щажения. С этой целью необходимо организовать гипоаллергенный быт и гипоаллергенное питание. Для уменьшения общего антигенного воздействия даже у детей, имеющих сенсибилизацию только к аллергенам домашней пыли, СИТ целесообразно проводить вне периода цветения.

Для СИТ используются препараты аллергенов домашней пыли, клещей, пыльцы растений, к которым при аллергологическом обследовании выявлена максимальная чувствительность. Критерием для отбора аллергена является резко положительная (+++), а также положительная (++) кожная реакция, сочетающаяся с появлением органной симптоматики (ринит, приступообразный кашель, удушье, крапивница и др.).

СИТ может проводиться моноаллергеном или группой родственных по своей антигенной структуре аллергенов («коктейль», смесь аллергенов). Можно смешивать разные серии аллергенов домашней пыли, разные серии клещевых аллергенов. Создавая пыльцевые коктейли, объединяют компоненты с учетом видовой общности растений и сезона их цветения. В один коктейль целесообразно включать: 1) аллергены пыльцы ветроопыляемых деревьев, цветущих в апрелемае; 2) аллергены злаковых луговых трав и культурных злаков с максимумом цветения в июнеиюле; 3) аллергены сорных трав (полыни, лебеды, амброзии) с максимумом пыления в августесентябре. В состав одного коктейля следует включать не более 3 родственных аллергенов в равных количествах.

Нецелесообразно смешивание аллергенов пыльцы деревьев и трав, аллергенов домашней пыли и микроклещей. Недопустима комбинация в одном коктейле аллергенов домашней пыли и микроклещей с аллергенами пыльцы растений.

В педиатрической практике СИТ проводится путем подкожного введения аллергена или аллергоида. СИТ аллергоидами в отечественной педиатрии находится в стадии апробации и в настоящее время рекомендуется для проведения только в специализированных отделениях стационаров у детей школьного возраста. Разрабатываются и апробируются неинвазивные методы СИТ: эндоназальный, пероральный, ингаляционный.

В нашей стране для СИТ чаще используются стандартные водносолевые экстракты аллергенов с содержанием 10000 PNU (единиц белкового азота) в 1 мл. Из цельного аллергена или смеси аллергенов готовят десятикратные разведения. Существует множество схем проведения СИТ. Выбор схемы определяется возрастом пациента, числом ранее проведенных курсов терапии, местом проведения СИТ.

При классической методике аллерген вводится 1 раз в день подкожно (в область наружной поверхности плеча). Лечение начинают с разведения 1:1000000 с наращиванием дозы от 0,1 до 0,8 мл и продолжают до разведения 1:10 и дозы 0,80,9 мл. При ускоренных схемах аллерген вводится 2 раза в день с интервалом не менее 3 ч.

При проведении СИТ наиболее эффективно применение курсового метода лечения с последующим переходом на длительную поддерживающую терапию. В случае острого респираторного вирусного заболевания СИТ может быть продолжена не ранее, чем через неделю после выздоровления. Пневмонии, детские инфекции  основание для отвода от СИТ минимум на 1 месяц после выздоровления. При перерыве в лечении до 2 нед его возобновление нужно начинать с дозы аллергена, равной предыдущей, в случаях перерыва более 2 недель следует уменьшить дозу на 0,10,2 мл, а более 4 недель  возобновить лечение с предшествующего разведения. Минимальная антигенная нагрузка на основной курс терапии должна составлять не менее 4000 PNU. Поддерживающая терапия проводится повторными инъекциями 1 раз в 1430 дней в разведении аллергена 101 и дозе 0,3 мл. Специфическая иммунотерапия эффективна при создании общей антигенной нагрузки 800010000 PNU. Повторный курс СИТ проводится через 612 мес после окончания предыдущего.

Лечение бытовыми аллергенами проводится круглогодично поддерживающими дозами в течение 23 лет. На время летнего оздоровления детей может быть сделан перерыв в лечении на 23 мес. СИТ пыльцевыми аллергенами осуществляется предсезонно, начиная с октябряноября, и заканчивается за 2 нед до начала цветения растений. Такие курсы лечения повторяются в течение 3 лет, при необходимости - 5 лет.

В процессе проведения СИТ возможны местные и общие реакции на введение аллергена. Допустимая местная реакция при подкожном введении аллергена  мягкий инфильтрат до 30 мм. При гиперергической местной реакции оправдан перевод ребенка на пероральную СИТ в той же дозе и по той же схеме, как и при подкожной методике введения аллергена. Системные реакции являются противопоказанием для дальнейшего проведения СИТ.

6. Профилактика аллергического ринита

Различают первичную и вторичную профилактику аллергического ринита. Цель первичной профилактики - предупреждение развития аллергического ринита у детей группы риска. Вторичная профилактика направлена на предупреждение обострений болезни, ее прогрессирования и осложнений.

В группу риска по развитию аллергического ринита относятся дети с наследственной предрасположенностью к атопии, страдающие атопическим дерматитом, бронхиальной астмой.

Профилактика аллергических болезней у детей, родители или кровные родственники которых страдают аллергической патологией, должна начинаться антенатально. Будущей матери необходимо рекомендовать комплекс мероприятий по уменьшению внутриутробной сенсибилизации плода. В первую очередь это ограничение облигатных пищевых аллергенов и избыточного приема медикаментов, исключение профессиональных вредностей, контакта с лако-красочными изделиями и средствами бытовой химии. В последующем  сохранение грудного вскармливания, гипоаллергенное питание матери в период кормления грудью. Чрезвычайно важно оздоровление внешней среды. Необходимо с момента рождения ребенка исключить пассивное курение. Следует оберегать ребенка от контакта с предметами бытовой химии, парфюмерии в аэрозольной упаковке. Важно соблюдать меры, направленные на уменьшение загрязнения жилища аэроаллергенами: клещами домашней пыли, спорами плесневых грибов, эпидермальными аллергенами домашних животных.

Вторичная профилактика аллергического ринита включает создание гипоаллергенного быта, гипоаллергенное питание, закаливание ребенка, рациональную своевременную базисную противовоспалительную терапию, специфическую иммунотерапию.

1

Смотреть полностью


Скачать документ

Похожие документы:

  1. Е. В. Леонтьева -г. П. Окорокова

    Документ
    Н47 НЕПРАВИТЕЛЬСТВЕННЫЕ НЕКОММЕРЧЕСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ И ОБЩЕСТВЕННОЕ ПРОСВЕТИТЕЛЬСКОЕ ДВИЖЕНИЕ РОССИИ: История. Опыт. Перспективы. — М.: МГОФ «Знание», 2008.
  2. Социологическое общество им. М. М

    Документ
    Роль власти в процессе переселения граждан малых и монопрофильных городов: социальный опыт и перспективы (к вопросу появления программы «Основные направления поддержки монопрофильных городов») 189

Другие похожие документы..