Поиск

Полнотекстовый поиск:
Где искать:
везде
только в названии
только в тексте
Выводить:
описание
слова в тексте
только заголовок

Рекомендуем ознакомиться

'Реферат'
Актуальность темы исследования. Настоящая работа посвящена анализу особенностей формирования и содержания преимущественно скандинавских мифов в конте...полностью>>
'Доклад'
Современный период развития общества характеризуется сильным влиянием на него компьютерных технологий, которые проникают во все сферы человеческой де...полностью>>
'Монография'
Астахова Л.В., Харлампьева Т.В. Критическое мышление как средство обеспечения информационно-психологической безопасности личности: Монография/ Под на...полностью>>
'Документ'
«Когда о нем стали распространять различные слухи, – писала о Григории Ефимовиче А.А. Вырубова, – он собрал среди друзей деньги и поехал в Иерусалим ...полностью>>

Приложение к (2)

Главная > Документ
Сохрани ссылку в одной из сетей:

Приложение

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития РФ

от 31 января 2007 г. N 77

Медицинская документация

Форма N 088/у-06

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации

_________________________________________________________________________

(наименование и адрес организации, оказывающей лечебно-профилактическую

помощь)

НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ ОРГАНИЗАЦИЕЙ, ОКАЗЫВАЮЩЕЙ

ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ

Дата выдачи "__"_______20__г.*

1. Фамилия, имя, отчество гражданина, направляемого на медико-социальную

экспертизу (далее - гражданин): _________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Дата рождения: _______________________ 3. Пол: _____________________

4. Фамилия, имя, отчество законного представителя гражданина (заполняется

при наличии законного представителя): ___________________________________

5. Адрес места жительства гражданина (при отсутствии места жительства

указывается адрес пребывания, фактического проживания на территории

Российской Федерации):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Инвалидом не является, инвалид первой, второй, третьей группы,

категория "ребенок-инвалид" (нужное подчеркнуть).

7. Степень ограничения способности к трудовой деятельности:

_______________________________________

(заполняется при повторном направлении)

8. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах:

_______________________________________

(заполняется при повторном направлении)

9. Направляется первично, повторно (нужное подчеркнуть).

10. Кем работает на момент направления на медико-социальную экспертизу

_________________________________________________________________________

(указать должность, профессию, специальность, квалификацию и стаж работы

по указанной должности, профессии, специальности, квалификации; в

отношении неработающих граждан сделать запись: "не работает")

11. Наименование и адрес организации, в которой работает гражданин: _____

_________________________________________________________________________

12. Условия и характер выполняемого труда: ______________________________

_________________________________________________________________________

13. Основная профессия (специальность): _________________________________

14. Квалификация по основной профессии (класс, разряд, категория,

звание): _______________

15. Наименование и адрес образовательного учреждения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

16. Группа, класс, курс (указываемое подчеркнуть): ______________________

17. Профессия (специальность), для получения которой проводится обучение:

_________________________________________________________________________

18. Наблюдается в организациях, оказывающих лечебно-профилактическую

помощь, с________года.

19. История заболевания (начало, развитие, течение, частота и

длительность обострений, проведенные лечебно-оздоровительные и

реабилитационные мероприятия и их эффективность):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(подробно описывается при первичном направлении; при повторном

направлении отражается динамика за период между освидетельствованиями,

детально описываются выявленные в этот период новые случаи заболеваний,

приведших к стойким нарушениям функций организма)

20. Анамнез жизни (перечисляются перенесенные в прошлом заболевания,

травмы, отравления, операции, заболевания, по которым отягощена

наследственность, дополнительно в отношении ребенка указывается, как

протекали беременность и роды у матери, сроки формирования психомоторных

навыков, самообслуживания, познавательно-игровой деятельности, навыков

опрятности и ухода за собой, как протекало раннее развитие (по возрасту,

с отставанием, с опережением):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(заполняется при первичном направлении)

21. Частота и длительность временной нетрудоспособности (сведения за

последние 12 месяцев):

┌────┬─────────────────┬───────────────────┬────────────────┬───────────┐

│ N │ Дата (число, │Дата (число, месяц,│ Число дней │ Диагноз │

│ │ месяц, год) │ год) окончания │(месяцев и дней)│ │

│ │начала временной │ временной │ временной │ │

│ │нетрудоспособнос-│нетрудоспособности │нетрудоспособно-│ │

│ │ ти │ │ сти │ │

├────┼─────────────────┼───────────────────┼────────────────┼───────────┤

│ │ │ │ │ │

├────┼─────────────────┼───────────────────┼────────────────┼───────────┤

│ │ │ │ │ │

├────┼─────────────────┼───────────────────┼────────────────┼───────────┤

│ │ │ │ │ │

├────┼─────────────────┼───────────────────┼────────────────┼───────────┤

│ │ │ │ │ │

└────┴─────────────────┴───────────────────┴────────────────┴───────────┘

22. Результаты проведенных мероприятий по медицинской реабилитации в

соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида

(заполняется при повторном направлении, указываются конкретные виды

восстановительной терапии, реконструктивной хирургии,

санаторно-курортного лечения, технических средств медицинской

реабилитации, в том числе протезирования и ортезирования, а также сроки,

в которые они были предоставлены; перечисляются функции организма,

которые удалось компенсировать или восстановить полностью или частично,

либо делается отметка, что положительные результаты отсутствуют):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

23. Состояние гражданина при направлении на медико-социальную экспертизу

(указываются жалобы, данные осмотра лечащим врачом и врачами других

специальностей): ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

24. Результаты дополнительных методов исследования (указываются

результаты проведенных лабораторных, рентгенологических, эндоскопических,

ультразвуковых, психологических, функциональных и других видов

исследований):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

25. Масса тела (кг)_______, рост (м) _______, индекс массы тела ________.

26. Оценка физического развития: нормальное, отклонение (дефицит массы

тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост) (нужное

подчеркнуть).

27. Оценка психофизиологической выносливости: норма, отклонение (нужное

подчеркнуть).

28. Оценка эмоциональной устойчивости: норма, отклонение (нужное

подчеркнуть).

29. Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу:

а) код основного заболевания по МКБ: ____________________________________

б) основное заболевание: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в) сопутствующие заболевания: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Нумерация приводится в соответствии с источником

в) осложнения: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

30. Клинический прогноз: благоприятный, относительно благоприятный,

сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть).

31. Реабилитационный потенциал: высокий, удовлетворительный, низкий

(нужное подчеркнуть).

32. Реабилитационный прогноз: благоприятный, относительно благоприятный,

сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть).

33. Цель направления на медико-социальную экспертизу (нужное

подчеркнуть): для установления инвалидности, степени ограничения

способности к трудовой деятельности, степени утраты профессиональной

трудоспособности в процентах, для разработки (коррекции) индивидуальной

программы реабилитации инвалида (программы реабилитации пострадавшего в

результате несчастного случая на производстве и профессионального

заболевания), для другого (указать): ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

34. Рекомендуемые мероприятия по медицинской реабилитации для

формирования или коррекции индивидуальной программы реабилитации

инвалида, программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного

случая на производстве и профессионального заболевания:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются конкретные виды восстановительной терапии (включая

лекарственное обеспечение при лечении заболевания, ставшего причиной

инвалидности), реконструктивной хирургии (включая лекарственное

обеспечение при лечении заболевания, ставшего причиной инвалидности),

технических средств медицинской реабилитации, в том числе протезирования

и ортезирования, заключение о санаторно-курортном лечении с предписанием

профиля, кратности, срока и сезона рекомендуемого лечения, о нуждаемости

в специальном медицинском уходе лиц, пострадавших в результате несчастных

случаев на производстве и профессиональных заболеваний, о нуждаемости в

лекарственных средствах для лечения последствий несчастных случаев на

производстве и профессиональных заболеваний, другие виды медицинской

реабилитации)

Председатель врачебной комиссии: _______________ ________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Члены врачебной комиссии: ______________________ ________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

______________________ ________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

______________________ ________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Линия отреза

-------------------------------------------------------------------------

Подлежит возврату в организацию,

оказывающую лечебно-профилактическую

помощь, выдавшую направление на

медико-социальную экспертизу

Обратный талон

_________________________________________________________________________

(наименование федерального государственного учреждения

медико-социальной экспертизы и его адрес)

1. Фамилия, имя, отчество гражданина: ___________________________________

2. Дата освидетельствования: _______________

3. Акт N ____ медико-социальной экспертизы

4. Диагноз федерального государственного учреждения медико-социальной

экспертизы:

а) код основного заболевания по МКБ: ____________________________________

б) основное заболевание: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в) сопутствующие заболевания: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Нумерация приводится в соответствии с источником

в) осложнения: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Виды нарушений функций организма и степень их выраженности (согласно

классификациям, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 22

августа 2005 г. N 535 (зарегистрирован в Минюсте России 13 сентября 2005

г. N 6998):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Ограничения основных категорий жизнедеятельности и степень их

выраженности (согласно классификациям и критериям, утвержденным приказом

Минздравсоцразвития России от 22 августа 2005 г. N 535):_________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Решение федерального государственного учреждения медико-социальной

экспертизы: установлена инвалидность первой, второй, третьей группы, по

категории "ребенок-инвалид" (нужное подчеркнуть);

определена первая, вторая, третья степень ограничения способности к

трудовой деятельности (нужное подчеркнуть);

причина инвалидности: ___________________________________________________

степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах: ___________

дата переосвидетельствования: ___________________________________________

рекомендации по медицинской реабилитации: _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

рекомендации по профессиональной, социальной, психолого-педагогической

реабилитации: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Причины отказа в установлении инвалидности:___________________________

_________________________________________________________________________

9. Дата отправки обратного талона: "__"_______20__г.

Руководитель федерального

государственного учреждения

медико-социальной экспертизы ______________ ________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

______________________________

* Не позднее одного месяца со дня выдачи настоящее направление может быть представлено гражданином (его законным представителем) в филиал главного бюро медико-социальной экспертизы - бюро медико-социальной экспертизы.



Скачать документ

Похожие документы:

  1. Приложение №1

    Документ
    Информационная справка о деятельности предприятия (чем организация занимается, общее состояние отрасли, к которой относится заемщик, краткосрочные и долгосрочные планы и перспективы развития Заемщика, принадлежность к финансовым группам,
  2. Приложения А

    Документ
    Иркутск как крупный городской центр востока России переживал бурное развитие с конца XIX в. и за это время «нарастил» численность населения в 11,3 раза (в сравнении с результатами переписи населения 1897г.
  3. Приложение (3)

    Сочинение
    Всероссийский олимпийский детский конкурс «Олимпийский мир и я», посвященный 100-летию создания Российского олимпийского комитета (да­лее Конкурс) проводится Олимпийским комитетом России (ОКР), во взаимо­действии с органами исполнительной
  4. Приложение 6 к

    Документ
    1. Противодымная защита должна обеспечиваться комбинированным использованием систем приточной и вытяжной вентиляции, противодымных конструкций и средств их управления.
  5. Приложение (4)

    Документ
    Этот устав разработан в соответствии со статьей 13 Закона Украины «Об оздоровлении и отдыхе детей», постановления Кабинета министров Украины от 28 апреля в 2009 г.
  6. Приложение (5)

    Документ
    Юридический адрес ООО «Иванов Иван Иванович», Фактическое нахождение ООО «Иванов Иван Иванович», Генеральный директор: Иванов Иван Иванович , паспорт , проживающего по адресу: .

Другие похожие документы..