Поиск

Полнотекстовый поиск:
Где искать:
везде
только в названии
только в тексте
Выводить:
описание
слова в тексте
только заголовок

Рекомендуем ознакомиться

'Курсовая'
Hcr+1-расстояние от головки рельса до верхней точки тележки крана плюс установленный по технике безопасности зазор,между этой точкой и строительными к...полностью>>
'Реферат'
Несколько десятилетий назад учёные поняли, что содержание в атмосфере веществ, вызывающих парниковый эффект (углекислый газ, метан, оксиды азота), за...полностью>>
'Документ'
У січні-травні зростання обсягів сільськогосподарського виробництва становило 3,5% (4% у січні-квітні), що перевищує середнє значення на рівні 3% за ...полностью>>
'Программа'
Программа вступительного экзамена составлена в соответствии с требованиями федерального государственного образовательного стандарта высшего профессио...полностью>>

Учебно-методическое пособие минск 2006 г. Удк 616-053. 2/. 6-084-08(075. 8)

Главная > Учебно-методическое пособие
Сохрани ссылку в одной из сетей:

1

Смотреть полностью

Министерство здравоохранения республики Беларусь

Белорусская медицинская академия последипломного образования

Кафедра педиатрии

Беляева Л.М.

Профилактические и лечебно-профилактические мероприятия для детей и подростков I и II групп здоровья Современная тактика ведения часто и длительно болеющих детей

Учебно-методическое пособие

МИНСК 2006 г.

УДК 616-053.2/.6-084-08(075.8)

ББК 57. 33я7

Б43

Рекомендовано в качестве учебно-методического пособия

УМС Белорусской медицинской академии последипломного образования

(ректор – профессор Хулуп Г.Я.)

Автор: д.м.н., профессор Беляева Л.М.

Рецензенты:

Зав. кафедрой детских болезней №1 БГМУ профессор, доктор медицинских наук А.В. Сукало.

Зав.каф. пропедевтики детских болезней БГМУ, доцент, канд. мед. наук В.И. Твардовский

Беляева Л.М.

Б 43 Профилактические и лечебно-профилактические мероприятия для детей и

подростков I и II групп здоровья. Современная тактика ведения часто и

длительно болеющих детей.

ISBN 985-499-058-3

В учебно-методическом пособии изложены основные принципы и методы ведения детей 1-ой и 2-ой групп здоровья. Освещены принципы и тактика лечения и реабилитации часто болеющих детей. Уделено внимание причинам возникновения, вопросам лечения и профилактики пищевой аллергии. Приведены современные подходы к комплексному лечению часто болеющих детей, включающему также применение антигистаминных средств, иммуностимулирующую и антибактериальную терапию.

Дана характеристика иммуномодулирующих, антигистаминных и антибактериальных препаратов, наиболее часто используемых в педиатрической практике.

Учебно-методическое пособие предназначено для врачей педиатров и реабилитологов детских поликлиник, больниц, санаториев и реабилитационных центров.

УДК 616-053. 2-084-08 (075.8)

ББК 57.33я7

ISBN 985-499-058-3

Введение

Забота о здоровье подрастающего поколения в РБ в настоящее время является одной из важнейших государственных задач.

Благодаря совместным усилиям и координированным действиям медицинских и социальных служб, предусматривающих обязательное знание законодательной и правовой основы регулирования прав ребенка, активно пропагандируются и внедряются основные положения «здорового образа жизни». В этом важнейший залог успеха в формировании гармоничной личности и в сохранении здоровья подрастающего поколения нашей страны.

Важной политической, социальной и экономической задачей РБ является всесторонняя гарантированная защита государством и обществом детства, семьи и материнства нынешнего и будущих поколений.

Каждый ребенок имеет неотъемлемое право на охрану и укрепление здоровья. Законодательством Республики Беларусь созданы необходимые условия матери по охране ее здоровья в дородовой и послеродовый периоды, обеспечено здоровое развитие ребенка, детям предоставлена бесплатная медицинская помощь, предусматривающая диагностику, лечение, профилактику и реабилитацию.

Дети раннего возраста, как правило, обеспечиваются лекарственными средствами по рецептам лечащих врачей бесплатно в порядке, предусмотренном законодательством Республики Беларусь.

При обосновании стратегии педиатрии в целом, следует ориентироваться на основную цель – охрану и защиту здоровья подрастающего поколения, при этом предусматривается, что здоровье ребенка, матери и семьи – это неразрывное целое.

Концепция охраны здоровья детей, женщин-матерей и семей в целом представлена следующими направлениями:

а) обеспечение приоритетного развития службы охраны материнства и детства на основе интеграции детских и родовспомогательных учреждений;

б) повышение уровня репродуктивного здоровья, приоритетное развитие профилактических, лечебно - диагностических и реабилитационно-вос-становительных технологий по оздоровлению женщин, девушек и юношей, начиная с детского, включая, подростковый возраст;

в) продолжать реформу системы госпитализации детей, с отказом от наращивания коечного фонда и принципов тотальной госпитализации детей; создание в стационарах оптимальных условий для совместного пребывания детей с родителями;

г) вложение материальных ресурсов в те технологии, которые обеспечивают рождение здоровых детей, их выхаживание и профилактику инвалидности (современные методы пренатальной и антенатальной диагностики, медико-генетическое консультирование и др.);

д) максимальный охват профилактическими прививками детей, подростков и молодежи;

е) внедрение норм и правил, повышающих ответственность семьи за жизнь и здоровье детей, разработка и внедрение мер экономического стимулирования здорового образа жизни на уровне семьи, повышение рождаемости;

В связи с выше сказанным проблема «здорового детства» в нашей стране время является вопросом государственной важности.

По определению ВОЗ - «ЗДОРОВЬЕ – это состояние полного телесного, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и повреждений».

По определению педиатрической школы:

«ЗДОРОВЬЕ ребенка - это не сиюминутный статус организма, а состояние, детерминированное совокупностью факторов: генетических, эмбриологических, постнатальных и социальных. А также - сочетание показателей физического и нервно-психического развития, функционального состояния организма, его резистентности и заболеваемости. Все это формирует определенный уровень здоровья: здоров - пограничное состояние - группа риска - болен.

На этом принципе и построена идеология формирования групп здоровья в детском возрасте. Первая группа – здоровые дети, вторая группа – пациенты из группы риска по вероятной хронизации заболевания (особенно – 2-б подгруппа, к которой относятся дети - часто и длительно болеющие ОРИ, к третьей группе здоровья (ранее 3,4,5) – относят детей, имеющих хронические заболевания и (или) ограниченные физические возможности (инвалидность).

Настоящее учебно-методическое пособие преследует цель - акцентировать внимание врача-педиатра на профилактических и лечебно - профилактических мероприятиях, прежде всего предназначенных для практически здоровых детей и подростков. Это позволяет предупреждать частую их заболеваемость и развитие хронической патологии. Известно, что важнейшим медицинским аспектом охраны здоровья детей является правильно организованная профилактическая работа.

1. Профилактическое обслуживание детей на амбулаторно – поликлиническом уровне.

а). Задачи:

  • Контроль за развитием и состоянием здоровья детского населения –

календарная диспансеризация

  • Контроль за состоянием здоровья больных детей

  • Лечение детей с острыми заболеваниями

б). Ступени реализации

  • Заключение по «уровню здоровья», то есть определение группы здоровья

  • Текущее наблюдение в декретированные сроки

  • Диагноз болезни – статистический учет по ф. №030

  • Текущее наблюдение совместно с узкими специалистами

  • Диагноз острого заболевания

  • Текущее наблюдение за ребенком и при необходимости - лечение

в). Цель

  • Сохранение или улучшение исходного состояния здоровья ребенка

  • Снятие с учета по выздоровлению или перевод во взрослую сеть

    1. Основные разделы профилактических и лечебно-профилактических мероприятий для детей раннего возраста

(0-4 лет) I и II групп здоровья (общие положения).

Контроль за состоянием здоровья и развитием детей:

  • Дородовый патронаж беременной

  • Наблюдение за новорожденным

  • Наблюдение за ребенком 1-го года жизни

  • Наблюдение за ребенком 2-3-го года жизни

  • Наблюдение за детьми старше 3-х лет

Обеспечение гармоничного развития и оптимального здоровья

а/ Профилактические мероприятия

  • Обеспечение условий для развития ребенка

  • Профилактические прививки

  • Подготовка ребенка к поступлению в ДДУ, в школу

б/ Оздоровительные мероприятия

  • Оздоровление при начальных отклонениях в состоянии здоровья

(фоновое состояние) и развитии ребенка

  • Медико-педагогические мероприятия

Рекомендации:

  • по возрасту: режим, питание, физическое воспитание,

воспитательные воздействия, прививки

  • закаливание

  • профилактика пограничных состояний

  • диспансеризация (календарная)

  • лабораторные исследования

  • медикаментозные назначения

1.2. Основной путь оздоровления детей 0-4 лет,

отнесенных к I группе здоровья:

  • Режим дня возрастной, охранительный

  • Рациональное вскармливание грудным материнским молоком, при его отсутствии – донорским, а при отсутствии последнего – адаптированные молочные смеси по возрасту.

  • Особое внимание придается уходу за кожей ребенка.

  • Физическое воспитание и закаливание (по возрасту).

  • Гимнастика и массаж играют важную роль в нормализации процессов

возбуждения и торможения

  • Воспитательные воздействия – возрастные

  • Профилактические прививки – по индивидуальному календарю

  • Преемственность в работе с ДДУ

  • На первом году жизни в первом квартале педиатр осматривает ребенка ежемесячно, при высоком риске развития патологии на 1-м месяце жизни – 4 раза, затем до 3-х месяцев по показаниям; до 6 месяцев 2 раза в месяц. При необходимости в консультативной и лечебной помощи невролога – он осматривает ребенка в возрасте - 1,3 и 6 месяцев.

  • Число патронажей медсестры определяет участковый врач.

  • При отсутствии патологии со стороны ЦНС через 6 месяцев ребенок может быть переведен в 1-ю группу здоровья. Лабораторные исследования общие, при необходимости – проводится УЗИ-мозга.

Закаливание детей раннего возраста (комплексы по возрасту):

1-3 месяца

  • температура в помещении – 220 С;

  • обязательный сон на воздухе при температуре от -100 С до +300С;

  • во время пеленания и массажа – воздушная ванна 5-6 минут;

  • умывание, температура воды 280 С;

  • общая ванна при температуре воды 360 -370 С, продолжительность 5-6 минут

3-6 месяцев

  • температура в помещении – 200 -220 С;

  • обязательный сон на воздухе при температуре от -100 С до +300С;

  • во время пеленания и массажа – воздушная ванна 6-8 минут;

  • умывание, температура воды 250 -260С;

  • общая ванна при температуре воды 360 -370 С, продолжительность 5-6 минут, с последующим обливанием водой температурой 340-350 С

  • летом пребывание под рассеянными лучами солнца 2-3 раза в день по 5-6 минут

6-12 месяцев

  • температура в помещении – 200-220 С;

  • обязательный сон на воздухе при температуре от -100 С до +300С;

  • воздушные ванны во время переодевания, гимнастики, во время бодрствования -10-12 минут;

  • умывание, температура воды 200-240С;

  • общая ванна при температуре воды 360-370С, с последующим обливанием водой температурой 340-350 С;

  • сухие обтирания фланелевой рукавичкой до слабого покраснения кожи- 7-10 дней, затем – влажные обтирания водой температурой 350 С, постепенно снижая ее до 300С;

  • летом пребывание под рассеянными лучами солнца 2-3 раза в день до 10 минут

1-3 года

  • температура в помещении 190-200 С;

  • дневной сон на открытом воздухе при температуре от -100 С до +300С;

  • воздушная ванна при смене белья после дневного и ночного сна, а детям старше 2-х лет - во время утренней и гигиенической гимнастики и умывания;

  • умывание, температура воды в начале закаливания 200С, в дальнейшем ее постепенно снижают до 160-180 С, детям старше 2-х лет - моют шею, верхнюю часть груди и руки до локтя;

  • общее обливание после прогулки; начальная температура воды - 340-350 С, в дальнейшем ее постепенное снижают до 240-260 С;

  • обливание перед дневным сном, начальная температура воды 280 С, в дальнейшем ее постепенно снижают до 180 С;

  • общая ванна при температуре воды 360 С продолжительностью 5 минут, с последующим обливанием водой температурой 340 С перед ночным сном 2 раза в неделю;

  • летом пребывание под косыми лучами солнца, начиная с 5-6 минут до 8-10 минут 1-2 раза в день.

1.3. Профилактические и лечебно-профилактические мероприятия для детей до 1 года со II-ой группой здоровья, имеющих

пограничные состояния.

а) группа риска по внутриутробному инфицированию:

  • Режим дня возрастной. Особый контроль за санитарно-гигиеническим режимом: температура воздуха в помещении +200-220С, регулярные проветривания, влажная уборка помещения 1-2 раза в день, предупреждения переохлаждения и перегревания ребенка, одежда только из хлопчато-бумажных тканей, ежедневная гигиеническая ванна, мытье рук перед тем, как подойти к ребенку и т.д.

  • Обработка пупочной ранки медсестрой и обучение этому матери

  • Рациональное питание грудным молоком, при его отсутствии- свежим донорским или адаптированными молочными смесями. Введение тренирующего прикорма с 5 - 6 месяцев – соков, фруктового пюре

  • Физическое воспитание и закаливание по возрасту

  • Воспитательные воздействия – возрастные

  • Профилактические прививки – по индивидуальному прививочному календарю в зависимости от степени риска осложнений

  • Педиатр осматривает ребенка на первом месяце жизни - 4 раза, затем до 3-х месяцев 2 раза в месяц. Число патронажей медсестры определяет участковый врач. Если в течение 3-х месяцев риск не реализовался, ребенка можно перевести в 1-ю группу здоровья

  • Лабораторные исследования: регулярная термометрия, анализ крови к концу первого месяца и в 3 месяца.

б) для недоношенных (рожденных при сроке беременности менее 37 недель) и незрелых (т.е. несоответствующих по степени зрелости гестационному возрасту):

  • Режим дня возрастной. Оптимальный санитарно-гигиенический режим в соответствии со степенью недоношенности и зрелости.

  • Рациональное питание грудным молоком, при его отсутствии - свежим донорским, при отсутствии - адаптированными смесями. При естественном вскармливании регулярные контрольные взвешивания. При смешанном и искусственном – взвешивание 1 раз в 7 дней; семья должна быть обеспечена весами. Своевременное введение корригирующих добавок и прикормов. При задержке прибавки в массе расчет и коррекция питания. При нереализованном риске на 2-м году жизни перевод ребенка в I группу здоровья.

  • Физическое воспитание и закаливание по возрасту

  • Воспитательные воздействия – возрастные

  • Профилактические прививки – по индивидуальному прививочному календарю в зависимости от степени риска

  • Лабораторные исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи 1 раз в квартал.

в) группа риска по возникновению анемии

  • Режим дня возрастной

  • Рациональное питание с ограничением мучных продуктов, ранний первый овощной прикорм – с 4-5 месяцев. С 6-7 месяцев вводится мясо или печень

  • Физические методы воспитания, закаливание по возрасту

  • Максимальное пребывание на свежем воздухе

  • Воспитательные воздействия

  • Профилактические прививки по возрасту

  • Педиатр осматривает ежемесячно, при отсутствии снижения гемоглобина в течение года перевести в I группу здоровья

  • Лабораторные исследования: анализ крови доношенным детям – ежеквартально, недоношенным – ежемесячно

г) группа социального риска:

- профилактические назначения:

  • Режим дня возрастной, охранительный

  • Рациональное вскармливание грудным материнским молоком, при его отсутствии – донорским или адаптированными смесями. Первый прикорм возбудимым детям – каши

  • Физическое воспитание и закаливание по возрасту. Гимнастике и массажу придается приоритетное значение в нормализации процессов возбуждения и торможения ЦНС

  • Воспитательные воздействия – по возрасту

  • Профилактические прививки – по индивидуальному календарю

  • Преемственность в работе с ДДУ

  • В первом квартале педиатр осматривает ребенка ежемесячно, при высоком риске на 1-м месяце жизни – 4 раза, затем до 3-х месяцев - по показаниям; до 6 месяцев - 2 раза в месяц. Невролог осматривает ребенка в возрасте 1,3 и 6 месяцев. Число патронажей медсестры определяет участковый врач. При отсутствии патологии со стороны ЦНС через 6 месяцев ребенок может быть переведен в 1-ю группу здоровья

  • Оказание семье социально-правовой помощи.

1.4. Преемственность в работе детской поликлиники и ДДУ.

Условно можно выделить три раздела преемственности:

I – подготовка ребенка к поступлению в детское дошкольное учреждение и ведение его в периоде адаптации

II- выписка ребенка в детское дошкольное учреждение после острого заболевания (как этап реабилитации)

III – диспансеризация детей и контроль за состоянием их здоровья; оздоровление детей, имеющих отклонения в состоянии здоровья (группа ЧДБ) или имеющих хронические заболевания.

Каждый раздел работы предполагает особое содержание, формы учета и

сигнальные документы, отражающие и реализующие преемственность в работе.

1.5. Принципы и меры профилактических мероприятий для детей I –ой группы здоровья старших возрастов:

  • Режим дня и характер питания, соответствующие возрасту, с обязательным приемом горячей пищи не менее 3-х раз в день;

  • Пища должна быть сбалансированной по количеству белков, жиров, углеводов, микроэлементов и витаминов, рацион питания должен содержать достаточное количество овощей и фруктов;

  • Важно проводить разъяснительную работу с родителями и с детьми о вреде сухоедения, злоупотреблении копчеными и острыми продуктами питания;

  • Активное внедрение принципов здорового образа жизни: физкультура, спортивные секции в соответствии с желанием ребенка и его возможностями, учитывая при этом место проживания ;

  • Активная разъяснительная работа о вреде курения и употреблении спиртных напитков среди старших школьников;

  • Проведение в школе «уроков здоровья», включающих вопросы полового воспитания, роль экологических факторов в развитии болезней, меры первичной профилактики развития заболеваний сердечно-сосудистой, бронхолегочной и мочеполовой систем;

  • Распространение среди детей и их родителей информационных материалов по «здоровому образу жизни», преследующих формирование идеологии - «хотеть быть здоровым»;

  • Разъяснительная работа с подростками о вреде употребления летучих наркотически действующих веществ, о последствиях их употребления. Обычно хорошие результаты дают беседы, проводимые медицинскими работниками в отсутствие преподавателей, в форме дружеского разговора, ответов на вопросы с подробным разъяснением непонятного, а не путем «чтения нотаций»;

  • Координация усилий медицинских, педагогических и социальных работников для активного внедрения системы здорового образа жизни;

  • Полноценный отдых детей школьного возраста в каникулярное время;

2. Принципы и меры лечебно - профилактической тактики для детей II группы здоровья.

2.1. Определение и общая характеристика часто и длительно

болеющих детей (ЧДБ).

В настоящее время педиатрам хорошо известно, что определенная категория детской популяции подвержена частым повторным респираторным заболеваниям. Этих пациентов принято выделять в отдельную группу диспансерного наблюдения – «группу ЧДБ».

Ребенка в группу ЧДБ следует относить в тех случаях, когда имеющаяся частая (4 и более раз в году) заболеваемость ОРЗ не связана со стойкими врожденными и наследственными патологическими состояниями со стороны иммунной системы.

Эти дети требуют особого внимания, так как частые респираторные инфекции обуславливают срыв основных адаптационных механизмов, приводят к нарушениям функционального состояния организма, что способствует раннему развитию хронической патологии.

Следует отметить, что ЧДБ – это не нозологическая форма заболевания и не диагноз. Нередко частые и длительные респираторные болезни являются клинической маской наследственной или врожденной патологии (муковисцидоз, различные варианты, формы и типы иммунных дефицитов – недостаточность IgА, в частности - секреторного, различные варианты иммунодиатезов и др.).

В каждом конкретном случае следует выяснить причину частых респираторных инфекций у ребенка, так как от этого зависит комплекс мероприятий его реабилитационной программы.

В группу часто и длительно болеющих (ЧДБ) принято относить детей, подверженных частым респираторным заболеваниям из-за тран-зиторных, но при этом – коррегируемых отклонений со стороны иммунной системы организма и не имеющих стойких органических нарушений в них.

2.2. Часто болеющие дети. Основные положения.

Ведущее место в структуре общей заболеваемости детей занимают болезни верхних дыхательных путей и бронхолегочной системы.

В последние годы отмечена четкая тенденция к увеличению частоты этой патологии, причем, в последние годы все чаще приходится сталкиваться с этой проблемой у старших детей и у подростков.

Болезни проявляют себя затяжными и рецидивирующими формами, нередко резистентными к общепринятым методам терапии, в том числе и к антибактериальной.

Наиболее часто заболевания у ЧДБ проявляются в виде инфекций:

1.Верхних дыхательных путей: ринит, назофарингит, ангина, тонзил-лофарингит, ларинготрахеит, трахеит, бронхит;

2. Нижних отделов органов дыхания - бронхопневмония;

3. ЛОР-органов: отит, эвстахиит, аденоидит, синусит.

Этиологические факторы ОРЗ:

  • Удельный вклад вирусов – 70-90%;

  • Смешанная вирусно-бактериальная инфекция – 20-25%;

  • Среди вирусных возбудителей чаще:

вирусы гриппа, парагриппа, энтеровирусы, респираторно-синтициальный вирус, риновирусы, аденовирусы и др.

  • Среди бактериальных возбудителей:

Str. Pneumonie., Haemophil. Infl. ,Str. Pyogenes., Staphyl. aureus и др.

  • В последние годы возросла роль граммотрицательных бактерий, а также простейших (микоплазмы, уреаплазмы, хламидии и др.)

2.3. Факторы, способствующие формированию группы ЧДБ:

  • Значительная распространенность в окружающей среде вирусной инфекции, патогенной микробной флоры, простейших.

  • Частые вирусно-бактериальные нагрузки инициируют развитие вторичных иммунодефицитных состояний у ребенка.

  • Чаще вторичные ИДС формируются у детей со сниженными функциональными возможностями системы иммунитета и малыми аномалиями.

  • Характер клиники ОРЗ во многом обусловлен свойствами возбудителя.

  • Чем моложе ребенок, тем меньше специфических признаков имеет заболевание.

  • Очень часто первичная вирусная инфекция приводит к активации эндогенной условно-патогенной флоры.

  • Причина трансформации этой микрофлоры в патогенную у ряда детей связана с особенностями иммунного ответа, детерминированными соответствующим геном системы гистосовместимости HLA.

  • На антигенном сходстве некоторых условно-патогенных бактерий и антигенов HLA-системы основана гипотеза «антигенной мимикрии микроорганизмов».

  • Эта гипотеза объясняет причины бактериальных осложнений при ОРИ у большинства детей из группы ЧДБ, что по существу является одной из клинических масок вторичной иммунной недостаточности.

2.4. Факторы, способствующие развитию вторичных иммуно-дефицитных состояний и формированию группы ЧДБ

  • В первую очередь – это наследственная предрасположенность, характеризующаяся наличием у ребенка с рождения каких-либо “малых аномалий” иммунитета.

  • Влияние неблагоприятных экологических и социальных факторов, достаточно быстро истощающих иммунную систему ребенка.

  • Неблагоприятное анте- и постнатальное развитие ребенка (недоношенность, незрелость, рахит, анемия, раннее искусственное вскармливание, пищевая аллергия) может привести к транзиторным или стойким дефектам иммунной системы.

  • Важная роль отводится аллергической настроенности организма ребенка, так как она значительно влияет на иммунорезистентность организма, Пищевой аллергии при этом отводится ведущая роль.

  • Аллергическая настроенность и дисбактериоз слизистых, кожи, ЖКТ, другой локализации – всегда приводят к нарушениям иммунной реактивности организма, что ведет к повышенной его чувствительности к инфекционным агентам.

  • Нарушения состояния центральной нервной системы у ребенка также могут способствовать нарушениям его иммунореактивности.

  • Различные варианты иммунодиатезов отражают генетическую предрасположенность ребенка к различным формам и типам иммунопатологических реакций и болезней.

  • Способствует снижению реактивности и резистентности организма ребенка и наличие неблагоприятно влияющих на растущий организм загрязнителей внешней среды (ксенобиотики, в том числе тяжелые металлы, радионуклиды, курение в семье)

  • Особую роль в формировании вторичных иммунодефицитных состояний играют частые психоэмоциональные стрессы, нерациональное питание, недостаточность витаминов и микроэлементов в пищевом рационе.

  • Определенное значение имеет социальная и экономическая нестабильность семьи, неблагоприятные социально-бытовые условия, низкий материальный и культурный уровень населения.

  • Способствуют также частым заболеваниям хронические очаги инфекции (хронический тонзиллит, аденоиды, кариозные зубы).

  • На фоне имеющегося неблагополучия - частые “вирусно-бактериальные” нагрузки истощают физиологические ресурсы иммунной защиты организма ребенка и ведут к развитию «вторичных иммунодефицитных состояний», что создает условия для “персистирования” инфекции в организме и является угрозой хронизации воспалительного процесса.

  • На основании приведенных данных можно сделать важный практический вывод: в связи с инертностью специфического иммунного ответа на условно-патогенные возбудители у детей из группы ЧДБ для профилактики и лечения ОРЗ патогенетически обосновано использование методов повышения эффективности неспецифических факторов защиты.

3. Общие принципы оздоровления и лечения ЧДБ

  • Рациональный режим дня;

  • Рациональное, в соответствии с возрастом, сбалансированное и полноценное питание;

  • Закаливание, общеукрепляющая и лечебная физкультура;

  • Фитотерапия (при отсутствии аллергических реакций!), кислородные коктейли;

  • Рациональная витаминотерапия;

  • Адаптогены, то есть вещества, повышающие общую сопротивляемость организма человека;

  • Фармакологическая иммунокоррекция.

  • Устранение пищевой аллергии, лечение атопических заболеваний.

  • Антибактериальная терапия.

3.1.Общие мероприятия для часто и длительно болеющих детей школьного возраста, не имеющих хронических заболеваний, но при этом болеющих ОРЗ 4 и более раз в год:

  • рациональный режим дня, дополнительный отдых после занятий в школе;

  • полноценное питание, с дополнительным обогащением овощами, фруктами, соками, в предэпидемические периоды - прием курсами по 2-3 недели витаминных препаратов;

  • поступление в школу или ДДУ только после полного излечения от ОРИ и восстановления функционального состояния организма;

  • применение адаптогенов, обладающих иммуностимулирующим действием 1 – 2 раза в год: настойка жень – шеня или элеутерококка, апилак, эхиноцея, иммунал или др.;

  • при наличии в показателях иммунограммы нарушений в виде дисбаланса со стороны ее показателей с угнетением функции фагоцитоза – проведение 1-2 курсов в год иммунокоррекции препаратами микробного происхождения; назначать их следует строго по инструкциям;

  • закаливающие мероприятия проводить в соответствии с возрастом, но для детей ЧДБ в возрасте до 6-7 лет они должны соответствовать периоду - на один эпикризный срок - ниже возрастного;

  • противопоказаний к прививкам после полного выздоровления от очередного ОРЗ – нет; это необходимо объяснять родителям;

  • в случае наличия у ребенка в генеалогическом анамнезе предрасположения к каким-либо мультифакторным заболеваниям (атопическим, ревматическим, желудочно-кишечным, сердечно-сосудистым, бронхолегочным и др.) мероприятия по профилактике их развития должны индивидуализироваться:

а) при риске развития атопических (аллергических) болезней:

  • гипоаллергенная диета, с уточнением наиболее вероятного пищевого аллергена (ведение пищевого дневника)

  • углубленное исследование функционального состояния ЖКТ, по показаниям, проведение ФГДС;

  • проведение иммунологического обследования; иммунокоррегирующая терапия при необходимости;

3.2. Пищевая аллергия

Лечебное питание детей с пищевой аллергией и атопическим дерматитом (АД) является важнейшей составляющей частью профилак­тики и комплексного лечения этой категории пациентов. Цель - максимальное уменьшение антиген­ного воздействия пищи на организм ребенка и создание ус­ловий для нормализации функцио­нального состояния системы орга­нов пищеварения.

Гипоаллергенная диета при пищевой аллергии и при АД, в том числе и при его осложнен­ных формах (вто­ричная бактериальная, вирусная или гриб­ковая инфекция), организуется с учетом следующих принципов:

  • Исключение из питания причинно-значимых аллергенов (выявленных клинически и специальными методами диагно­стики - кожными и лабораторными тестами), а также исклю­чение продуктов, вызывающих перекрестные аллергические реакции (пищевые - пыльцевые, лекарственные и другие аллергены), обладающих повышенной сенсибилизирующей и гистамин-либерирующей активностью, продуктов, содержащих экстрактивные вещества, консерванты и красители;

  • Адекватная замена исключенных продуктов натуральными или специализированными лечебными продуктами в соответствии с возрастными потребностями и особенностями функционального состояния органов пищеварения ребенка;

  • «Функциональное питание» - использование продуктов, способствующих нормализации кишечного биоценоза, оказывающих регулирующее влияние на физиологические функции, в том числе и на состояние иммунной системы.

При приготовлении пищи необходимо соблюдать щадящую ку­линарную обработку. Блюда готовятся на пару, отварива­ются, запекаются. Пища детям после 1-ого года жизни дается преимущественно в не­измельченном виде. Применяется предварительная специальная обработка некоторых про­дуктов (очищенный и мелко нарезанный картофель выма­чи­вается в холодной воде в течение 12-14 ч, остальные овощи и крупы выма­чиваются в течение 1-2 ч, мясо под­вергают двойному вывариванию). Блюда не должны быть очень горячими.

Следует подчеркнуть, что вопрос о необходимости дли­тельного примене­ния неспецифической гипоаллергенной диеты сегодня существенно пере­сматривается.

Такая диета может приводить к пищевой недостаточности и на­рушению физического развития ребенка, а также к серьезным психо­логиче­ским проблемам в семье и неправильному социаль­но-психологическому раз­витию ребенка. Поэтому жестко ог­раничительная диета должна рассматри­ваться как «старто­вая», т.е. диета для начального этапа работы врача с паци­ентом. Далее, в зависимости от степени тяжести течения АД и в процессе ра­боты с больным, выяснения спектра индиви­дуально непереносимых продук­тов, диета должна постепен­но расширяться путем индивидуальной оценки толерантно­сти к тем или иным пищевым продуктам (таблица 1) .

Таблица 1.

Питание больных с пищевой аллергией

Исключаются

Ограничиваются

Рекомендуются учетом индивидуальной переносимости)

•булъоны, острые, соленые,

жареные блюда, копчености, пряности, колбасные и гастрономические изделия (вареная и копченая колбасы, сосиски, сардельки, ветчина), печень

• манная крупа, макаронные изделия, хлеб из муки высших сортов

• крупы (кроме манной)

• кисломолочные продукты (кефир

биокефир, йогурты без фруктовых

добавок и пр.)

•рыба, икра, морепродукты

• цельное молоко и сметана (дают только в блюдах), творог, йогурты с фруктовыми добавками

сливочное масло

• не острые сорта сыра

• яйца

• баранина, курица

• постное мясо (говядина, свинина,

кролик, индейка, конина),

•острые и плавленые сыры,

мороженое, майонез, кетчуп

• ранние овощи (разрешены при условии обязательного предварительного

вымачивания)

специализированные мясные консервы

для детского питания

•овощи: редька, редис, щавель,

• морковь, репа, свекла, лук, чеснок

• овощи: все виды капусты, кабачки, патиссоны, светлая тыква,

шпинат, томаты, болгарский перец, квашеная капуста,

фрукты и ягоды: вишня черная смородина, бананы, клюква, ежевика, отвар шиповника

зелень петрушки, укропа, молодой зеленый горошек, стручковая фасоль

соленые и маринованные огурцы

•грибы, орехи

• фрукты: зеленые и белые яблоки, груши, светлые сорта черешни и сливы, белая и красная смородина, крыжовник

•фрукты и ягоды: цитрусовые,

земляника, клубника, малина, абрикосы, персики, гранаты,

виноград, облепиха, киви,

• топленое сливочное масло, рафинированное дезодорированное

ананас, дыня, арбуз

растительное масло (кукурузное, подсолнечное, оливковое и др.)

• тугоплавкие жиры и маргарин

• газированные фруктовые на

питки, квас

• фруктоза

• кофе. какао, шоколад

• мед, карамель, зефир,

пастила, торты, кексы

ароматизаторами и пр.)

• хлеб пшеничный второго сорта или «Дарницкий», хлебцы зерновые, несладкие кукурузные и рисовые палочки и хлопья

• жевательная резинка

Цель врача - через 3-12 месяцев от начала работы с пациентом сформировать его индивидуальную гипоаллергенную диету.

Наиболее сложной проблемой является организация питания детей с аллергией к коровьему молоку (АКМ). Высокая сенсибилизирующая способность коровьего мо­лока, значительная его роль в питании детей первого года жизни привели к тому, что этот продукт занимает одно из первых мест среди этиологических факто­ров АД.

АКМ выявляется у 79-89% детей, страдающих АД на первом году жизни. Развитие молочной сенсибилизации провоцируют:

1) злоупотребление молочными продуктами матерью в период беременности, способствующее формированию внутриутробной сенсибилизации;

2) избыточное употребление матерью молока и молочных продуктов в периоде кормления грудью, нередко приводящее к появлению первых проявлений АД у ребенка на фоне грудного вскармливания.

Ранний перевод ребенка на смешанное и искусственное вскармливание усугубляет течение АД, связанного с сенсибилизацией к коровьему молоку.

В связи с этим одной из важнейших позиций первичной профилактики атопической болезни в целом, в том числе и АД, является уменьшение аллергенной нагрузки, в первую очередь аллергенов коровьего молока, на будущего ребенка и в первые месяцы его жизни. Беременная и кормящая мать, имеющая риск формирования атопической болезни у ребенка, должна соблюдать неспецифическую гипоаллергенную диету с ограничением продуктов на основе коровьего молока. Рациональная диета в эти ответственные периоды, исключающая распространенные рекомендации по повышению лактации, в которых предлагается употреблять в пищу большое количество коровьего молока, грецкие орехи, мед, пивные дрожжи и другие продукты, обладающие высокой сенсибилизирущей активностью, позволяет предупредить развитие у ребенка формирование пищевой сенсибилизации, АД и атопической болезни в целом.

Оптимальным видом вскармливания детей первого года жизни является грудное молоко. Грудное вскармливание предупреждает формирование сенсибилизации у детей благодаря ряду факторов:

  • IgА, содержащиеся в материнском молоке, фиксируясь на слизистой оболочке кишечника, препятствуют проникновению в организм ребенка аллергенов;

  • Лимфоидные клетки материнского молока способству­ют синтезу собственных IgА;

  • Грудное вскармливание препятствует развитию дисбактериоза, который является одним из факторов, усиливающих сенсибилизацию организма ребенка к пищевым аллергенам;

  • Грудное вскармливание обеспечивает поступление в ЖКТ ребенка молочнокислых бакте­рий, которые являются антагонистами гнилостных и патоген­ных бактерий, синтезируют витамины и различные фермен­ты, способствующие расщеплению пищевых ингредиентов и повышающие толерантность к ним.

Еще одной важной позицией первичной профилактики пищевой аллергии и атопической бо­лезни является организация питания ребенка на первом году жизни. При не­возможности продолжить груд­ное вскармливание ребенок, имеющий риск формирования атопической болезни, должен быть переведен на вскармли­вание профилактическими смесями-гидролизатами на осно­ве продуктов час­тичного гидролиза молочных белков (Хумана ГА, Хипп ГА, НАН ГА и др). Ис­пользование адаптированных заменителей грудного молока на основе ко­ровьего не раци­онально, так как ускоряет появление симптомов АКМ и усугубляет проявления атопиче­ской болезни.

При появлении на первом году жизни симптомов АД у ре­бенка, находяще­гося на искусственном вскармливании, ре­комендуется перейти на вскармли­вание лечебными смеся­ми-гидролизатами на основе продуктов высокого гидролиза молочного белка.

Использование смесей на основе сои в та­ких си­туациях не рекомендуется из-за высокого риска фор­мирования аллергии к сое у детей, имеющих аллергию к белкам коровьего молока.

В последние годы на отечественном рынке появился большой выбор про­дуктов лечебного питания – гидролизатов (табл.2).

Табл.2.

Смеси - гидролизаты, зарегистрированные в России и в РБ

Название

Производитель

Алфаре

«Нестле», Швейцария

Нутрилон Пепти ТСЦ

«Нутриция», Голландия

Туттели-Пептиди

«Валио», Финляндия

Фрисопеп

«Фризленд Нутришн», Голландия

Хипп ГА

«Хипп», Австрия

Хумана ГА

«Хумана», Германия

НАН ГА

«Нестле», Швейцария

Все гидролизные смеси обогащены комплексом микро­элементов, вита­минов, незаменимых аминокислот и удовле­творяют требованиям ВОЗ по составу нутриентов для вскармливания детей первого года жизни. Таким образом, современные гидролизаты являются адаптированными и полно­ценными заменителями грудного молока.

Гидролизаты различаются по многим параметрам:

  • по субстрату гидролиза;

  • по степени гидролиза;

  • по углеводному составу;

  • по жировому составу.

В зависимости от степени расщепления белка гидролизаты подразде­ляются на смеси с высокой и частичной сте­пенью гидролиза.

При выборе гидролизата нужно также учитывать углеводный состав смеси. По содержанию лактозы гидролизаты делятся на 3 группы:

1. С высоким содержанием лактозы; углеводы, как правило,

представлены сочетанием лактозы, глюкозы, мальтозы, крахмала;

2. С низким содержанием лактозы;

3. Не содержащие лактозу.

Лактоза является важным компонентом питания, так как стимулирует рост бифидобактерий в толстой кишке, при расщеплении этого углевода в тонкой кишке образуется молочная кислота, тормозящая рост патогенной микрофлоры кишечника. Лактоза является источником галактозы, участвующей в синтезе галактоцереброзидов головного мозга, необходимых для миелинизации нейронов. Кроме этого, при­сутствие лактозы в химусе спо­собствует всасыванию каль­ция, магния, марганца, предотвращая развитие рахита и анемии.

При АКМ и отсутствии адекватной те­рапии, в первую очередь диетотерапии, быстро развивается вторичная дисахаридазная недостаточ­ность. Самый распространенный вариант диса­харидазной недостаточности - лактазная недостаточность, сопровождающаяся снижением активности кишечной лактазы - фермента пристеночного пищеварения, расщепляющего лактозу на глюкозу и галак­тозу. Снижение активности лактазы связано с повреждением энтероцитов на фоне пище­вой аллергии. Этому также способствуют перенесенные кишечные инфекции.

Основными клиническими проявле­ниями лактазной недостаточности являются разжиженный пенистый водянистый стул с кис­лым запахом, боли в живо­те, метеоризм, вздутие живота, урчание. При выборе гид­ролизата по углеводному составу нужно ориентироваться на длительность течения заболевания до начала адекватной терапии, на клиническую картину (степень тяжести АД и наличие симптомов пора­жения желудочно-кишечного тракта). В дебюте заболевания диетоте­рапию лучше начать с низколактозного гидролизата. При выраженных проявлениях АД и наличии признаков диспепсии, характерных для лак­тазной недостаточности, целесообразно назначать безлактозный гидро­лизат.

При переводе ребенка на вскармливание смесями-гидролизатами необходимо учитывать ряд позиций:

1.Гидролизат, как любой новый пищевой продукт, нужно вводить постепенно, заменяя предшествующую смесь.

2.При каждом кормлении сначала вводится гидролизат, а за­тем дается предшествующая смесь. Это связано с тем, что гидролизные смеси менее вкусные.

3.На фоне вскармливания гидролизатами может наблюдаться некоторое

учащение и разжижение стула. Его цвет стано­вится зеленоватым или темно-коричневым. Это не яв­ляется основанием для отмены гидролизата и обусловлено наличием в них свободных аминокислот.

4.Продолжительность вскармливания гидролизатами такая же, как и при вскармливании адаптированными молоч­ными смесями.

5.Прикормы при вскармливании лечебными и профи­лактическими гид­ролизатами вводятся в обычные сроки и готовятся на воде и овощных отварах. В качестве мясно­го прикорма при аллергии к белкам коровь­его молока рекомендуется использовать мясо кролика, индейки, нежирную свинину.

Продолжительность безмолочной диеты зависит от воз­раста ребенка, в котором она была начата, и динамики кли­нических проявлений. Удаление из рациона молочных про­дуктов и использование гидролизатов в первом полугодии жизни могут ограничить срок элиминации до 6-8 мес. Нача­ло диетотерапии с использованием гидролизатов только во втором полугодии жизни, несмотря на наличие симптомов АД, удлиняет срок безмолочной диеты до 1-2 лет.

Если, не­смотря на наличие признаков болезни, диетотерапия не про­водилась в течение всего первого года жизни, то безмолоч­ная диета может потребоваться на многие годы. Расширение диеты и введение молочных продуктов воз­можно не ранее 8-12 мес после достижения стабильной кли­нической ремиссии.

Неспецифическая гипоаллергенная диета должна про­должаться до 3-летнего возраста с последующим ее по­степенным расширением. При сохранении непереносимости некоторых пищевых продуктов, относящихся к облигатным аллергенам (шоколад, кофе, какао, мед, рыба, грибы, орехи и т.п.), они практически не вводятся в рацион.

Принципы организации безмолочной диеты при пищевой аллергии и АД у детей старше одного года

1. Безмолочная диета строится на базе неспецифической гипоаллергенной диеты, из которой также исключаются продукты, которые ранее были замечены родителями как непе­реносимые, но не исключенные из гипоаллергенной диеты.

2. Исключаются все молочные продукты (молоко, кисло­молочные продукты, творог, сметана, сливочное масло, мо­роженое и т.д.).

3. Проводится обязательная коррекция состава основных ингредиентов. Дефицит жира корригируется увеличением суточного объема растительного масла до 5-10 мл в каждый прием пищи, дефицит белка - увеличением суточного объе­ма мяса в 2-3 раза, дефицит кальция - приемом 1-3 г в сутки глюконата кальция или его аналогов.

Знание о возможных вариантах перекрестных реакций по­могает правильно составить элиминационные диеты. Перек­рестное реагирование обусловлено сходством антигенных детерминант у родственных групп пищевых продуктов, а так­же антигенной общностью между пищевыми, бактериальны­ми, грибковыми и лекарственными антигенами (табл. 3).

Табл. 3.

Возможные перекрестные аллергические реакции на пищевые продукты/вешества (бактериальные, грибковые, лекарственные)

Пищевой продукт

Продукты и непищевые продукты/вещества (бактериальные, грибковые, лекарственные)

Коровье молоко

Козье молоко, говядина, телятина, мясопродукты из них, шерсть коровы, ферментные препараты на основе поджелудочной железы крупного рогатого скота

Кефир (кефирные дрожжи)

Плесневые грибки, плесневые сорта сыров (Рокфор, Дор-блю, Бри и пр.), дрожжевое тесто, квас, антибиотики пенициллинового ряда

Куриное яйцо

Куриное мясо и бульон, перепелиные яйца и мясо, лекарственные препараты (интерферон, лизицим, бифилиз, некоторые вакцины)

Персики, абрикосы, слива, клубника, малина, вишня, виноград, картофель

Аспирин, амидопирин

У детей первого года жизни пищевая аллергия является ведущим видом сенсибилизации, с возрастом у большинст­ва больных торпидное течение АД обычно поддерживается бактериальной или грибковой флорой. Состояние микробио­ценоза кожи и слизистых оболочек ребенка зависит в пер­вую очередь от общего и местного иммунного ответа, неспе­цифических защитных факторов.

При этом характерно, как уже неоднократно указывалось выше, что обсеменение кожи патогенной и условно-патогенной микро­флорой в большинстве случаев сопровождается нарушения­ми в составе биоценоза слизистых оболочек с вегетированием этих же бактерий в просвете желудочно-кишечного тракта. В то же время, нарушения в составе кишечного биоценоза, сопро­вождающиеся уменьшением числа бифидо- и лактобактерий, влияют на общий иммунный ответ организма ребенка, что способствует его подверженности частым заболеваниям.

На состав биоценоза кишечника и состояние иммунологи­ческой защиты можно воздействовать с помощью целена­правленного использования лечебных продуктов, содержа­щих про- и пребиотики, а также ряда биологически активных добавок, что в литературе принято обозначать термином «функциональное питание». Последнее приобретает особое значение в случаях осложненного течения АД, причем во всех возрастных группах.

Факторы, способствующие колонизации кишечника нор­мальной микрофлорой, подразделяют на 3 основные группы:

• пробиотики - живые бактерии, являющиеся представи­телями нормальной микрофлоры кишечника;

• пребиотики - неперевариваемые компоненты пищи, способствующие селективному увеличению количества и функциональной активности защитной флоры кишеч­ника, потенциально улучшают здоровье организма хозяина;

• синбиотики - смесь про- и пребиотиков, в которой наличие второго компонента позволяет улучшить приживляемость защитной микрофлоры.

Для коррекции и профилактики «микроэкологических» нарушений кишечника, которые часто сопутствуют аллерги­ческим заболеваниям кожи, широко применяются пробиоти­ки в форме лекарств. Однако для детей раннего возраста, учитывая ускоренный транзит химуса через пищеваритель­ный тракт, наиболее адекватной формой введения пробиотиков является их назначение в жизнеспособном состоянии, например включение в состав кисломолочных продуктов. Это сокращает латентный период действия пробиотика, обу­словленный выходом его из анабиоза, вызванного лиофилизацией. И самое существенное - при назначении продуктов с пробиотическими свойствами ребенок получает комплекс биологически активных веществ, улучшающих функциони­рование системы пищеварения.

В настоящее время для профилактического и лечебного питания детей разработаны и широко применяются различ­ные виды кисломолочных продуктов, в процессе приготовле­ния которых происходит накопление полезных микроорганиз­мов и частичное расщепление лактозы и молочного белка. Это снижает их антигенные свойства, облегчает усвоение, способствует улучшению секреторной и ферментативной активности гастроинтестинального тракта, подавлению роста и размножения патогенной и условно-патогенной микрофлоры, улучшению всасывания кальция, фосфора, железа. Дополнительным диетическим фактором, способствую­щим нормализации кишечного биоценоза, являются продукты, содержащие пищевые волокна. С этой целью могут использоваться пектин, яблочное и овощное пюре, а у детей старшего возраста - также морские водоросли ламинарии (с учетом индивидуальной переносимости).

Особое значение у детей с осложненным течением АД приобретает присутствие в рационе незаменимых факторов питания, которые оказывают специфическое влияние на со­стояние общего и местного иммунитета. Поэтому в питании этой категории детей могут использоваться нутрицевтики, богатые полиненасыщенными жирными кислотами, особен­но класса ОМЕГА -3 (Полиен, Эйконол, Льняное масло и др.).

Для обогащения рациона ребенка факторами, способст­вующими росту нормальной микрофлоры и положительно влияющими на иммунную систему, дополнительно могут быть использованы β-каротин, селен-содержащие комплек­сы на основе дрожжей Витасил-Se и Луновит, дрожжевые лизаты Витасил и Фаворит и другие.

б) при риске развития сердечно-сосудистых заболеваний (сосудистые дистонии, наличие синдрома мезенхимальной дисплазии со стороны сердца, например дополнительных хорд, выявленных при УЗИ сердца, ЭКГ-феноменов: укорочение PQ, ЭКГ синдрома ранней реполяризации, пролапса МК = 3 мм без регургитации и др.).

  • регулярное при профилактических осмотрах и при появлении у ребенка жалоб на головную боль или сердцебиение – измерение АД;

  • ЭКГ-обследование 1 раз в 6 месяцев;

  • УЗИ сердца 1 раз в год;

  • рекомендовать занятия физкультурой, можно – спортивные секции, не требующие тяжелых физических и статических нагрузок;

в) при риске развития хронических ЛОР и бронхолегочных болезней:

  • полное излечение каждого эпизода ОРИ;

  • закаливание (методы по возрасту)

  • дополнительные курсы дыхательной гимнастики за занятиях УГГ и уроках физкультуры;

  • курсы терапии иммунокорректорами (ИРС-19, имудон, рибомунил, бронхомунал и др.);

  • избегать переохлаждений; одежда должна соответствовать сезону года, размеру; в этом плане важна разъяснительная работа, особенно среди подростков и молодежи;

  • категорический запрет курения;

г) при риске развития болезней желудочно-кишечного тракта:

  • научить ребенка правильно питаться, объясняя ему и его родителям роль питания в формировании хронических болезней ЖКТ, особенно - при наличии наследственной предрасположенности к ним;

  • формировать у ребенка позитивный стереотип поведения, что позволит уменьшить вероятность возникновения психоэмоциональных стрессов;

  • при работе с подростками - разъяснять им почему нельзя курить, носить тесную одежду, переохлаждаться, употреблять спиртные напитки и т.д.;

  • при появлении симптомов гастрита, дуоденита, синдрома раздраженного кишечника (боли, дискомфорт, расстройства стула, метеоризм) подросток должен сам понимать, что следует обратиться к врачу и пройти соответствующее обследование.

Для оптимизации внедрения профилактических мероприятий среди детей школьного возраста и особенно среди подростков I и II групп здоровья очень важно целенаправленно формировать у них стереотип поведения и образа жизни с идеологией «хотеть быть здоровым». Для этого необходимо, начиная с ДДУ и первых классов в школе, проводить с детьми «уроки здоровья» с приглашением врачей-педиатров и врачей узких специальностей (психологов, гинекологов, ЛОР - врачей, кардиолога и др.), которые в простой и доступной форме проведут разъяснительную работу, ответят на вопросы.

3.3. Витаминотерапия

Хорошо известно, что витамины являются важнейшей составляющей нашего питания, без них или при их дефиците серьезно нарушаются многие метаболические процессы в организме человека, возможно развитие серьезных заболеваний. Роль витаминов для человека неоценима, так как без них практически невозможно нормальное функционирование ни одной из систем организма. Витамины принимают участие абсолютно во всех видах обмена, повышают активность многих ферментов, выполняют важнейшую роль в развитии центральной нервной системы, становлении иммунных процессов. Для растущего детского организма нужны абсолютно все витамины. Суточная потребность в каждом из них зависит от возраста ребенка и массы его тела.

В периоды интенсивного роста ребенка особенно нужны жирорастворимые витамины (витамин А,Д,Е), витамины группы В (В1, В2, В6, В12, фолиевая кислота), аскорбиновая кислота (витамин С) и ниацин (вит. РР-никотиновая кислота).

При недостаточности аскорбиновой кислоты (вит. С) снижается активность многих факторов иммунной системы, возможно развитие анемии, ребенок склонен к частым простудным и вирусным заболеваниям, у него может наблюдаться кровоточивость десен.

Витамины группы В. При дефиците В1 (тиамин) может наблюдаться яркость слизистых оболочек рта, молочница, беспокойство, плохой сон, задержка прибавки в массе тела, иногда срыгивания, рвота.

Недостаточность витамина В2 (рибофлавин) может поддерживать анемию, у ребенка появляются «заеды» в уголках рта, дерматит, конъюнктивит, блефарит, светобоязнь.

Низкое содержание витамина В6 (пиридоксина) способствует развитию аллергических заболеваний кожи, поддерживает анемию, нарушает процессы роста ребенка.

Отсутствие в достаточном количестве витамина В12 нередко приводит к серьезному заболеванию – так называемой мегалобласти-ческой анемии.

Витамины А,Д,Е относятся к жирорастворимым. Витамин А (ретинол) является активным антиоксидантом, то есть защищает мембрану клеток организма от нежелательных воздействий. В связи с этим – при его недостаточности у ребенка нарушаются процессы роста, снижается активность иммунной системы, возможно снижение зрения, развиваются болезни желудочно-кишечного тракта, кожи.

О витамине Д - все хорошо знают. При его дефиците у ребенка нарушается обмен кальция, фосфора, развивается рахит.

Витамин Е (токоферол). О его изолированном дефиците известно не так уж много, но с ним связывают развитие аллергических заболеваний, недостаточность факторов иммунной системы, нарушения роста, низкую прибавку массы тела ребенка.

Дефицит витамина РР (никотиновая кислота) приводит к развитию стоматитов, диспептических расстройств, сухости кожи, депрессиям.

Таким образом, при дефиците подавляющего большинства витаминов в детском возрасте серьезно нарушаются процессы роста, развития ребенка, снижается активность иммунной и эндокринной систем, что активно способствует формированию группы ЧДБ и развитию разных болезней.

Причины, по которым развивается дефицит витаминов разнообразны:

  • Очень редко витаминная недостаточность в организме ребенка (это в основном касается витаминов группы В) связана с генетической дефектностью их обмена.

  • Чаще всего она развивается при несбалансированном питании ребенка, когда в его рационе недостаточно продуктов, содержащих те или иные витамины, а также при нарушении их всасывания в кишечнике, например при дисбактериозе кишечника, при функциональных заболеваниях желудочно-кишечного тракта, при снижении активности иммунных процессов у часто болеющих детей, при анемии.

Целесообразно коротко остановиться на характеристике тех продуктов питания, которые особенно богаты тем или иным витамином.

  • Витамин С: свежие овощи, фрукты, цитрусовые, ягоды, особенно черная смородина и клюква.

  • Витамины В1 и В2: злаковые, молоко, печень, почки, яичный желток, орехи, бобовые, свинина, телятина, черный хлеб, кроме этого витамин В2 содержится также в дрожжах, в сыре, твороге, кефире, треске и в грибах.

  • Витамина В6 также много в печени, в мясе, в дрожжах, но он еще есть в бобовых и в картофеле. Витамина В12 много в печени, мясе, рыбе, сырах и в свекле. Витамин РР находится в дрожжах, печени, орехах, рыбе, курице, в бобовых и в гречневой крупе.

  • Витамином Е богат зеленый горошек, злаковые, овощи, салат.

  • Витамин А содержится в печени, яйцах, в масле, рыбьем жире, а его предшественник (β-каротин) в шиповнике, салате, моркови, горохе, капусте, помидорах, в зеленом луке.

  • Витамина Д особенно много в рыбьем жире, а значит и жирных сортах рыбы.

Поступление в организм с пищей достаточного количества минералов, витаминов, сбалансированных по составу и количеству белков, жиров и углеводов - это оптимально для растущего и развивающегося организма ребенка и к этому следует стремиться. Однако, нередко возникают ситуации, когда ребенок нуждается в дополнительной витаминной поддержке.

  • дети первого года жизни, рано переведенные на искусственное вскармливание; дети с дефицитом массы тела, аллергодерматозами;

  • дети всех возрастов из группы «часто и длительно болеющих»;

  • дети с дисбактериозами и с функциональными заболеваниями желудка, страдающие анемией;

  • пациенты, находящиеся в периоде выздоровления после тяжелых болезней;

  • школьники, которые постоянно (длительно) находятся в состоянии повышенных физических и психологических нагрузок (например, стрессы в школе, утомляемость, спорт и т.д.).

  • таким образом, это те дети, у которых, как правило, нарушены метаболические процессы, снижена активность факторов иммунной системы, а у школьников есть угроза развития «синдрома хронической усталости», что обычно начинает проявлять себя зимой и весной.

Следует подчеркнуть, что фармакологические комплексы витаминов - это прежде всего лекарства и назначать их следует по показаниям, посоветовавшись с врачом. Не следует их использовать бесконтрольно, так «… на всякий случай, или как принято говорить – профилактически…». Для каждого возраста ребенка есть своя физиологическая суточная потребность в каждом из витаминов. Отсюда вывод – прежде чем купить красочно оформленную упаковку – необходимо изучить инструкцию, обратив внимание на ряд позиций: для детей какого возраста предназначен препарат, насколько он гипоаллергенен, какие побочные эффекты возможны при его приеме и какова продолжительность курса лечения. В принципе - у ЧДБ детей витамины косвенно выполняют функции биогенных стимуляторов и адаптогенов.

Физиологическая роль наиболее важных витаминов для организма человека приведена в таблице 4.

Таблица 4.

Физиологическая роль ряда витаминов

Витамины

Физиологическая роль

при Дефиците в организме

Витамин А (чаще используется в более активной форме - провитамина β-каротина)

Повышает клеточный и гуморальный иммунитет, стимулирует рост, участвует в синтезе зрительного пигмента, обладает антиоксидантной активностью

Поражение кожи, сальных, потовых желез, слизистых оболочек, желудочно-кишечного тракта, замедление темпов умственного и физического развития

Витамин Е

Участвует в процессах тканевого дыхания, метаболизме белков, жиров и углеводов, влияет на функцию половых органов, замедляет процессы старения тканей организма, обладает выраженной антиоксидантной активностью

Дегенеративные изменения в мышцах, нервной системе, нарушения репродуктивной функции, более раннее развитие специфических осложнений СД

Витамин В1

Ключевая роль в обеспечении энергетического метаболизма и при расщеплении углеводов, обеспечивает нормальную структуру и функцию нервных клеток

В условиях нарушения углеводного обмена нарастает потребность в этом витамине и легко формируется его дефицит, нарушающий защиту нервных клеток от разрушения

Витамин В6

Участвует в обмене белков, синтезе медиаторов ЦНС, ГАМК, адреналина, использовании железа для синтеза гемоглобина, обеспечивает нормальную структуру и функцию нервных клеток

Нарушение белкового обмена при СД приводит к повышенной потребности в этом витамине и формированию его дефицита, нарушается защита нервных клеток от разрушения

Витамин В12

Необходим для синтеза нуклеиновых кислот, белков, деления клеток, стимуляции эритропоэза, участвует в предупреждении гемолиза, демиелинизации, жирового гепатоза

Нарушение защиты гепатоцитов от жирового перерождения, нервных клеток от демиелинизации, функции кроветворных органов

Витамин С

Является антиоксидантом, сильным иммуномодулятором, участвует в усвоении кальция и железа организмом, выведении токсических веществ, способствует активации основных окислительных ферментов в печени, участвует в метаболизме углеводов и биосинтезе катехоламинов

При СД быстро возникает дефицит витамина С из-за повышения потребности в нем, что выражается в снижении иммунитета, усугублении обменных нарушений и развития сосудистых осложнений, остеопении и др.

Естественно, при выборе препарата, следует отдавать предпочтение поливитаминным комплексам с микроэлементами, ориентироваться на последние научно-производственные разработки в этой отрасли

В заключение следует отметить, что поливитаминные препараты в настоящее время широко используются в комплексной терапии ЧДБ детей.

3.4. Фармакологическая иммунокоррекция

Важным резервом в профилактике и лечении инфекционных заболеваний у часто и длительно болеющих детей является сочетание этиотропной терапии и рациональной иммунокоррекции. В педиатрии особенно актуальной стала задача разработки новых препаратов, сочетающих высокую эффективность и безопасность.

В настоящее время иммунокоррекция рассматривается в качестве одного из основных компонентов патогенетической терапии рецидивирующих респираторных инфекций, а также используется для профилактики частых ОРЗ.

В связи с этим, повышение реактивности организма у часто болеющих детей является одним из важнейших разделов лечебно-оздоровительных мероприятий. Наиболее эффективными признаны иммунореабилитационные мероприятия, в комплекс которых входят современные иммунокорректоры, рассматриваемые в настоящее время в качестве патогенетически обоснованных препаратов лечения рецидивирующих респираторных инфекций и средств профилактики ОРЗ.

Фармакологические препараты иммунокоррекции у ЧДБ:

1. современные ПРЕПАРАТЫ МИКРОБНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ:

  • Высокоочищенные бактериальные лизаты с вакцинальным эффектом (ИРС-19, имудон, бронхомунал и др.)

  • Комбинированные иммунокорректоры, содержащие рибосомы бактерий (вакцинальный эффект) и мембранные фракции бактерий (неспецифическая иммуномодуляция): (рибомунил)

  • Синтетические аналоги мембранных фракций бактерий (ликопид)

2. ПРЕПАРАТЫ ТИМИЧЕСКОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ:

  • Препараты тимуса: (тималин, тактивин, тимоптин, тимактид, тимостимулин, вилозен)

  • Синтетические аналоги тимических факторов (тимоген)

3 . СИНТЕТИЧЕСКИЕ ИНДУКТОРЫ ИНТЕРФЕРОНА:

(циклоферон, амиксин, ридостин)

В последние годы предпочтение отдается препаратам микробного происхождения, так как они наряду с иммуномоделирующим эффектом, обладают вакцинирующим действием.
Иммуностимуляторы могут быть разделены на три группы в зависимости от их микробного происхождения, химической или биологической природы.

Выделяют три основных этапа в разработке иммуностимуляторов микробного происхождения:

1-ый: очищенные бактериальные лизаты;

2-ой: иммуностимулирующие мембранные фракции;

3-ий: бактериальные рибосомы, стимули-рованные мембранными фракциями (протеогликанами), позволяющими провести не только специфическую вакцинацию рибосомами против причинных микробов, но и неспецифическую стимуляцию мембран-ными фракциями.

Имуностимуляторы микробного происхождения влияют на большую часть факторов иммунного ответа, но главной их мишенью является макрофаг.

В частности, они стимулируют фагоцитоз, увеличивая его продол- жительность и качество. Некоторые из них являются также стимуляторами лимфоцитов и поликлональных В-лимфоцитов.

Макрофаги и иммунологический ответ:

Макрофаги участвуют практически на всех уровнях иммунного ответа:

в трансформации некоторых антигенов для их распознавания В-клетками;

участвуют в качестве регуляторов взаимодействия между В- и Т-

лимфоцитами;

воздействуют на Т-лимфоциты, приводя к про-дукции цитокинов, в частности, интерлейкина-1;

при участии лимфокинов регулируют цитолитическую или супрессивную активность лимфоцитов.

Бактериальные лизаты

  • Первыми представителями иммуностимуляторов микробного происхождения были бактериальные лизаты, приготовленные из различных штаммов бактерий и предназначенные для вакцинации организма против причинных микробов.

  • Следовательно, речь идет о поливалентной иммунотерапии, назначение которой приводит к увеличению содержания специфических антител к микробам, входящим в состав препаратов.

  • Недостаточно очищенные лизаты, содержащие микробные фракции с варьирующей антигенной способностью, не обладают стимулирующими свойствами.

  • Лизис бактерий приводит к исчезновению некоторых антигенных фракций (в частности - рибосом), чем и объясняется их слабая и нестойкая активность.

  • Лизаты обладают также незначительной побочной неспецифической иммуностимулирующей активностью, о чем свидетельствуют поствакцинальные реакции, иногда наблюдаемые локально в месте введения препарата.

Мембранные фракции

  • Поиск новых иммуностимуляторов микробного происхождения привел к методу селекционирования неантигенных мембранных фракций бактерий, способных стимулировать неспецифическую резистентность.

  • Мембранные фракции имеют различные точки приложения действия на клетки и медиаторы иммунитета: влияют на макрофаги через стимуляцию выработки интерлейкина-1 и колониестимулирующего фактора (CSF), стимулируют В-лимфоциты и влияют на поликлональное увеличение секреции антител.

  • Установлено, что мембранные фракции обладают неспецифическими иммуномодулирующими свойствами, активирующими неспецифическую защиту дыхательного аппарата от инфекций. Они приводят к мобилизации трех уровней защиты: фагоцитоза, гуморального и клеточного иммунитета, но при этом не обладают свойствами вакцины.

ИРС-19. Выпускается в виде спрея для интраназального применения и содержит лизаты Streptococcus, Staphylococcus aureus, Neisseria, Klebsiella pneumoniae, Moraxella, Acinetobacter, Hemophilus influenzae.

  • Препарат увеличивает содержание лизоцима, стимулирует фагоцитоз.

  • Специфическое действие препарата связываю с увеличением синтеза секреторного IgA.

  • Препарат действует преимущественно на систему местного иммунитета верхних отделов респираторного тракта и носоглотки.

Имудон.. Препарат стимулирует защитные силы организма, действуя через систему иммунологических механизмов.

Имудон оказывает специфическое и неспецифическое действие.

Специфическое действие заключается в преимущественном образовании IgA и в секреци sIgA в слизистой носоглотки и в просвете верхних дыхательных путей.

Неспецифическое действие имудона связывают с повышением активности фагоцитоза, осуществляемого альвеолярными макрофагами, увеличением уровня лизоцима и интерферона. Упомянутые выше процессы обеспечивают быстрый лечебный эффект препарата имудона, а также длительное превентивное и противорецидивное его действие.

Данные литературы свидетельствуют о высокой эффективности препарата в лечении и профилактике воспалительных заболеваний слизистой оболочки полости рта и глотки у детей: атопический хейлит, герпетический стоматит, хронический тонзиллит.

Нами накоплен собственный опыт применения имудона у детей и подростков. По результатам проведенного исследования сделан ряд практических выводов:

1.Курс лечения имудоном в течение 10 дней у пациентов с хроническими очагами носоглоточной инфекции, в частности с хроническим тонзилллитом, дает хороший клинико-лабораторный эффект.

2.Специфическое действие имудона связано с повышением уровня в слюне общего и особенно секреторного IgA, что свидетельствует о хорошей иммунокоррегирующей его способности.

3.Препарат имеет приятный вкус и хорошо переносится пациентами; при его использовании у детей в возрасте 6-17 лет (доза – по 1 таблетке, для рассасывания, 6 раз в день) в течение 10 дней при лечении хронической носоглоточной инфекции не отмечалось никаких побочных эффектов.

Ликопид. Синтетический препарат Российского производства.

Главной мишенью Ликопида в организме человека являются клетки моноцитарно-макрофагального звена иммунной системы.

Под влиянием ликопида:

  • усиливается фагоцитоз микроорганизмов

  • стимулируются цитотоксические свойства макрофагов по отношению к бактериальным и инфицированным вирусами клеткам

  • усиливает синтез цитокинов ИЛ-1, ФНО-ά, γ-интерферона и др., что в свою очередь, оказывает стимулирующее действие на продукцию антител и пролиферацию Т- и В-лимфоцитов

  • повышается уровень IgA в слюне

Циклоферон. Это низкомолекулярный индуктор интерферона.

  • Активирует Т-лимфоциты и естественные киллеры

  • Корректирует иммунный ответ при иммунодефицитных состояниях различного генеза

  • Эффективен в отношении вирусов клещевого энцефалита, гриппа, гепатита А, В, С, вируса герпеса, ЦМВ, вируса папилломы, при различных бактериальных инфекциях.

  • Высоко эффективен при ревматических и системных заболеваниях соединительной ткани, подавляет аутоиммунные реакции, оказывает противовоспалительное и обезболивающее действие, обладает антиканцерогенным эффектом.

Способ применения и дозы циклоферона.

  • Таблетки 0,15 применяют по следующей схеме: по 2 таблетки на 1,2,4,6,8,11,14,17,20,23,26,29 сутки, в зависимости от патологии.

  • Суммарная курсовая доза 2,5-5,0 г.

  • Суточная терапевтическая доза в педиатрии 6-10 мг/кг массы тела.

Рибомунил: ассоциация рибосом и мембранных фракций.

Иммуномодулирующий препарат микробного происхождения, объединяющий в себе одновременно свойства специфических и неспецифических иммуномодуляторов.

  • Рибомунил состоит из рибосом патогенных микробов наиболее частых возбудителей инфекций дыхательных путей: стрептоккока пневмонии, гноеродного стрептококка, клебсиеллы пневмонии и гемофильной палочки.

  • Для усиления иммуногенного эффекта рибосом к ним добавлен адъювант в форме мембранных протеогликанов клебсиеллы пневмонии.

3.5. Антигистаминные препараты в комплексе лечения ЧДБ

Среди средств системного действия особое место в тера­пии ЧДБ детей с пищевой аллергией и AД принадлежит антигистаминным препаратам. Наряду с очевидным патогенетическим обоснованием их применения при пищевой аллергии накоплен огромный опыт их использования в педиатрической практике. Так, во всем мире антигистаминные препараты - наиболее часто используемые лекарственные средства для лечения больных с различными аллергическими заболеваниями. Современные рекомендации по использованию антигистаминных средств при пищевой аллергии и АД сводятся к следующим об­щим положениям:

  • антигистаминные препараты помогают уменьшить кожный зуд;

  • целесообразно введение этих препаратов в схему лече­ния пищевой аллергии и АД как у детей, так и у взрослых;

  • использование антигистаминных препаратов не только в периоде обострения, но и после того, когда аллергическое воспаление ликвидировано, помогает ускорить процесс выздоров­ления.

Европейская академия аллергологии и клинической им­мунологии (2003 г.) предлагает классифицировать существую­щие антигистаминные средства на препараты «старого и нового поколения» взамен широко используемых терминов - «препараты 1-го, 2-го, 3-го поколения».

Таблица 5.

Антигистаминные препараты 1-го («старого») поколения (формы для приема внутрь)

Название

препарата

торговое

генерическое (химическое)

Форма выпуска

Дозы и кратность приема

Диазолин

мебгидролин

драже* 0,05 и 0,1 г

от 2 до 5 лет - 50-100 мг/сут

от 5 до 10 лет по 100 мг/сут

кратность приема - 2 раза/сут

Перитол

ципрогептадин

табл. 0,004 г

сироп (1 мл = 0,4 мг)

от 6 мес до 2 лет (по особым показаниям!) - 0,4 мг/кг/сут

от 2 до 6 лет - 6 мг/сут

от 6 до 14 лет - до 12 мг/сут

кратность приема - 3 раза/сут

Супрастин

хлоропирамин

табл. 0,025 г

от 1 мес. до 1 года - по 1/4 табл.,

от 1 до 6 лет - по 1/3 табл.

от 6 до 14 лет - по 1/2 табл.

кратность приема - 2-3 раза/сут

Тавегил

клемастин

табл. 0,001 г,

сироп (5 мл = 0,0005 г)

от 1 до 3 лет - по 2-2,5 мл сиропа

от 3 до 6 лет - по 5 мл сиропа

или 1/2 табл.

от 6 до 12 лет - по 0,5-1 табл.

старше 12 лет - по 1 табл. (10 мл сиропа)

кратность приема - 2 раза/сут

Фенистил

диметинден

малеат

капли для приема внутрь

(1 мл = 20 капель = 1 мг)

капсулы 0,004 г

от 1 мес до 1 года - по 3-10 капель

от 1 года до 3 лет - по 10-15 капель

от 3 до 12 лет - по 15-20 капель

кратность приема капель - 3 раза/сут

старше 12 лет - 1 капсула 1 раз/сут

Фенкарол

хифенадин

табл. 0,01, 0,025

и 0,5 г

от 1 года до 3 лет - по 5 мг

от 3 до 7 лет-по 10 мг

от 7 до 12 лет- по 10-15 мг

от 12 лет и старше - по 25 мг

кратность приема - 2-3 раза/сут

Задитен,

Кетоф,

Астафен ,др.

кетотифен

табл. 0,001 г сироп

(1 мл = 0,0002 г)

от 1 года до 3 лет - по 0,0005 г

старше 3 лет - по 0,001 г

кратность приема - 2 раза/сут

Примечания: *драже делить нельзя из-за неравномерного распределения в нем действующего вещества. Пипольфен из-за выраженного нейролептического действия в качестве антигистаминного препарата у детей не используется.

Антигистаминные препараты «старого» поколения и их дозировки в педиатрической практике приведены в таблицах 5 и 6.

Задитен (кетотифен) имеет ряд отличий от Н1блокаторов 1-го поколения; эти отличия позволяют называть его полифункциональным препаратом или, как это было принято ранее, «мембраностабилизирующим» средством. Кетотифен не целесообразно использовать в острой ситуации, так как его эффект проявляется только через 1-2 мес. от начала приема. Поэтому кетотифен более предназна­чен для профилактического применения, тем более что од­ним из его свойств, принципиально отличающих кетотифен от антигистаминных препаратов 1-го поколения, явля­ется отсутствие или минимальные проявления привыкания даже при многомесячном применении препарата. У кетотифена выявлена способность тормозить активацию клеток-мишеней (тучных клеток, эозинофилов), что свойственно современным антигистаминным препаратам. Однако сле­дует помнить, что кетотифен имеет выраженные седативные свойства.

Таблица.6.

Возраст детей, с которого разрешены к использованию различные антигистаминные препараты 1-го «старого» поколения

Торговое название

Наличие седативного эффекта

Возраст

Супрастин

+

с 1 мес

Фенистин

+

с 1 мес

Кетотифен

+

с 1 мес

Диазолин

+/-

с 2 лет

Фенкарол

+/-

с 6 мес

Тавегил

+

с 1 года

В настоящее время в терапии АД широко используются антигистаминные препараты «нового», то есть 2-го и 3-го поколений, лишен­ные седативного эффекта (табл. 7).

Неседативные антигистаминные препараты группы терфенадина (известны под торговыми названиями - Теридин, Трексил и др.) из-за вы­сокой вероятности кардиотоксического эффекта в настоящее время сняты с производства и изъяты из продажи в большинстве стран мира (в России и в Беларуси - с 2002 г.). Препараты группы астемизола (торговые названия - Гисманал, Астемисан, Гисталонг и др.) из-за вероятности кардиотоксического эффекта можно при­менять, но строго соблюдая инструкцию (не сочетать с макролидными антибиотиками, кетоконазолом и др. препаратами).

Характеристика антигистаминных препаратов « нового» поколения:

1.Практически отсутствует седативный и снотворный эффекты за счет их липофобности и плохого проникновения через гематоэнцефалический барьер.

2.Оказывают селективное действие, вызывая только блокаду H2-гистаминовых рецепторов и не вызывая блокаду других типов рецепторов.

3. Продолжительность действия - до 24 ч, поэтому боль­шинство этих препаратов назначается 1 раз в сутки.

4. Отсутствует привыкание к ним даже при длительном применении (от 3 до 6 мес).

5. У большинства антигистаминных препаратов остаточ­ное действие может продолжаться в течение 1 недели после их отмены (это обстоятельство необходимо учитывать при проведении аллергообследования).

6. Обладают не только антигистаминным действием, но и комплексными противоаллергическими и противовоспали­тельными свойствами.

7. Существенным отличием антигистаминных препаратов «нового» поколения является наличие у них не только Н1-блокирующего действия, но и противоаллергического, и противовоспалительного эффектов.

Таблица 7.

Антигистаминные препараты 2-го и 3-го поколений

(«нового» поколения)

Название препарата торговое

генерическое (химическое)

Форма выпуска

Кларитин

лоратадин

табл.0,01г;

сироп (5 мл=0,005г)

Зиртек

цетирезин

табл.0,01г;

капли (1мл=20капель=0,01г)

Телфаст

фексофенадин

Табл.0,030г; 0,120г; 0,180г

Эриус

дезлоратадин

табл.0,005

сироп (1 мл=0,005г)

Кестин

Эбастин

Табл. 10 мг

Седация подрадумевает два компонента: сонливость, влияние на тонкие структуры мозга и на психомоторную активность. Препараты первого поколения, полученные еще в начале 40-ых годов, сыграли очень важную роль в лечении аллергических заболеваний, но из-за их седативного эффекта они имеют определенные ограничения в применении.

Седативный эффект проявляется сонливостью, чувством усталости, возбуждением, дрожью, нарушением координации движений и концентрации внимания, нарушением походки. А это все ухудшает работоспособность, учебу в школе, вождение автомобиля и т.д.

Эти побочные эффекты послужили одним из стимулов к созданию новых препаратов, лишенных седативного эффекта. Тем не менее, у этой группы препаратов есть свои плюсы и минусы. Несмотря на перечисленные недостатки – эти препараты по-прежнему имеют яркую и четко очерченную клиническую нишу: среди них есть быстродействующие формы – инъекционные. Поэтому антигистаминные препараты «старого» поколения остаются незаменимыми и по-прежнему активно применяются в педиатрической практике.

Определенные перспективы в повышении эффективности лечения больных с пищевой аллергией и АД предполагает применение антигиста­минных препаратов «нового» поколения, в частности - дезлоратадина (Эриус) и фексо­фенадина (Телфаст), цетирезина (Зиртека), эбастина (Кестин).

Для этих препаратов ха­рактерна противовоспалительная и достаточно высокая антигистаминная активность, в сравнении с препаратами «старого» поколения. У них практически полностью отсутствуют побочные эффекты, связанные с воздействием на нервную и сердечно-сосудистую системы.

Хороший противовоспалительный эффект, наряду с антигистаминным действием, зафиксирован у цетиризина (Зиртека). Его противо­воспалительное действие большинство ис­следователей связывают с его способностью тормозить активацию и миграцию эозинофилов в очаг кожного вос­паления. Об этом свидетельствуют факты уменьшения числа эозинофилов в крови при улучшении состояния ко­жи больных АД на фоне его использования.

Препарат хорошо переносится пациентами, не имеет побочных эффектов. При проведении многоцентровых клинических исследований установлено, что приме­нение зиртека достоверно снижает выраженность зуда и других симптомов воспаления кожи у больных с пищевой аллергией и АД, а также уменьшает активность воспаления в слизистой носа при аллергическом рините.

При использовании антигистаминных препаратов у детей, страдающих АД, следует придерживаться следующих правил:

  1. Антигистаминные препараты седативной группы («старого» поколения) в виде лекарственных форм для парентерального введения следует исполь­зовать только в остром периоде АД для уменьшения зуда у больных с острым и тяжелым течением аллергии

  2. Для базисной и противорецидивной терапии атопических заболеваний и стойких проявлений пищевой аллергии, АД и аллергического ринита предпочтительны антигистаминные препараты «нового» поколения.

  3. При необходимости длительного приема используют антигистаминные препараты только «нового» поколения.

  4. У детей в возрасте до 1 года к использованию разрешены только антигистаминные препараты 1-го поколения. Н1-блокаторы «нового» поколения применяются у детей старше 1 года.

  5. Комбинация антигистаминных препаратов «старого» и
    «нового» поколений, особенно в период обострения аллергических заболеваний, является весьма дискутабельной.

  6. Длительный прием антигистаминных препаратов «но-
    вого» поколения при упорной пищевой аллергии и при АД оказывает протективное действие в
    отношении формирования респираторной аллергии, в том
    числе бронхиальной астмы.

3.6. Коррекция дисбактериоза

Препараты, улучшающие и (или) восстанавливающие функцию органов пищеварения широко применяются в комплексе лечения ЧДБ.

Для ЧДБ при пищевой аллергии и (или) при наличии у них АД характерны сочетанные нарушения со сто­роны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), которые не толь­ко поддерживают аллергический воспалительный процесс в коже, но и могут являться его причиной. Более серьезная патология ЖКТ у детей с АД выявляется, в первую оче­редь, при тяжелом течении кожного процесса. Однако, пер­вые симптомы поражения ЖКТ могут развиваться парал­лельно АД, даже при легком его течении. Поэтому необхо­димо своевременное комплексное обследование ЖКТ у де­тей с АД и рациональная коррекция выявленных наруше­ний. Как было указано выше, те или иные варианты пора­жения ЖКТ и дисбактериоз имеют место у 80% ЧДБ, однако в пра­ктической работе врачам не всегда удается выявить такую частоту патологии, что связано с уровнем проведен­ного обследования, диагностическими возможностями меди­цинского учреждения.

Основными задачами терапии выявленных изменений со стороны желудочно-кишечного тракта у ЧДБ являются:

  1. Улучшение процессов расщепления и всасывания пи­щевых продуктов;

  2. Нормализация микробного пейзажа кишечника;

  3. Коррекция функциональных нарушений со стороны ЖКТ.

Улучшение процессов расщепления и всасывания пи­щевых продуктов

Учитывая наличие у детей с АД нарушений экзокринной функции поджелудочной железы, процессов пристеночного пищеварения (в частности лактазной недостаточности), не­обходимо использование рациональной заместительной те­рапии ферментативными препаратами.

У детей до года можно использовать абомин, после года - ферментативные препараты, не содержащие желчь и гемицеллюлозу, устой­чивые к кислой среде желудочного сока, в частности выпус­каемые в виде микрокапсул: Панзинорм форте, Креон, Панцитрат и др.

Нормализация микробного пейзажа кишечника. При наличии клинических и микробиологических подтверждениях дисбактериоза - восстановление нормальной микрофлоры ки­шечника является необходимым компонентом комплексной терапии ЧДБ. Условно-патогенные микроорганизмы и продук­ты их обмена при дисбактериозе кишечника повышают проницаемость слизистой оболочки, вызывают усиление высвобождения медиаторов аллергии, провоцируют или усугубляют течение пищевой аллергии. Эти же механизмы вызывают обострение кож­ного процесса АД после перенесенной острой кишечной инфек­ции, при инвазиях гельминтов и простейших.

Следует под­черкнуть, что имеющиеся в настоящее время данные контролируемых исследований (плацебо-контролируемые, двойные слепые, рандомизированные, многоцентровые), доказываю­т эффективность профилактического применения бакте­риальной заместительной терапии у детей с первых месяцев жизни для уменьшения риска развития аллергических забо­леваний (в первую очередь - пищевой аллергии и АД).

Коррекция дисбактериоза (дисбиоза) кишечника у ЧДБ проводится по трем на­правлениям:

  • селективное подавление роста условно-патогенных ми­кроорганизмов;

  • «заселение» кишечника нормальной флорой с помощью пробиотиков;

  • стимуляция роста нормальной микрофлоры кишечника.

Подавление роста микроорганизмов проводится бактери­офагами, обладающими высокой специфичностью к услов­но-патогенным бактериям; стафилококковый бактериофаг, коли-протейный, бактериофаг клебсиелл поливалентный и др. Избирательность действия фагов выше, чем у антибиотиков. Мо­жет быть использован Энтерол - препарат на основе лиофилизированных лечебных дрожжей, обладающий противомикробным действием. Для «заселения» кишечника используют бактерийные препараты, содержащие лиофильно высушенные штаммы бифидо- и лактобактерий (Бифидумбактерин-форте, Бификол, Линекс, Бифиформ и др.). Монокомпонентные бифидо- и лактосодержащие пробиотики малоэффектив­ны. Бактерии в лиофилизированных препаратах находятся в состоянии анабиоза и для их активации необходимо дли­тельное время.

Перспективным направлением в комплексном лечении ЧДБ с пищевой аллергией и АД является применение нового поколения пробиотиков, содержащих живые бактерии, способные прижиться в кишечнике за ко­роткое время.

4. Рациональный выбор антибактериальной терапии

у часто болеющих детей

Особая роль при лечении острых эпизодов ОРИ и ЧДБ отводится антибактериальной терапии. Остается спорным вопрос об их применении.

4.1. Показания к антибактериальной терапии при ОРИ у детей

На бактериальную природу респираторной инфекции указывают:

  • Длительная, более 3-х дней, фебрильная лихорадка;

  • Появление гнойных налетов и слизисто-гнойного отделяемого;

  • Выраженная интоксикация;

  • Затяжной характер респираторной инфекции (более недели);

  • Предположение или установленный диагноз пневмонии, острого бронхита, эпиглотита, ангины и др.

Условия надежной эффективности антибактериального препарата:

  • Активность против возбудителей болезни

  • Достаточная концентрация в очаге инфекции

  • Поддержание подавляющей инфекцию концентрации антибиотика в течение необходимого времени

4.2. Классификация антибактериальных препаратов

а). Антибактериальные препараты по типу действия:

Бактерицидные – препараты, обуславливающие гибель бактерий:

  • β-лактамы

  • гликопептиды

  • аминогликозиды

  • рифампицины

  • полимиксины

Бактериостатические – вызывают только угнетение видимого роста микроорганизмов:

  • макролиды

  • тетрациклины

  • хлорамфеникол

  • линкозамиды

б). Антибактериальные препараты по механизму действия:

Эта классификация отражает повреждения, наносимые антибактериальными препаратами микроорганизмам:

  • подавление роста клеточной стенки

  • нарушение синтеза белка

  • повреждение цитоплазматической мембраны

  • ингибиция синтеза и формирования нуклеиновых кислот

  • влияние на метаболизм

  • сочетание различных повреждений

в). Антибактериальные препараты по спектру действия:

  • широкого спектра действия (включает действие на грамположительные и грамотрицательные бактерии). Предназначены для эмпирической терапии тяжелых инфекций.

  • узкого спектра действия (оказывает действие либо на грамположительные, либо на грамотрицательные бактерии). Основное преимущество – чем уже спектр действия, тем целенаправленнее и эффективнее антибактериальный препарат.

Классификация пенициллинов

Природные

Бензилпенициллин (пенициллин)

Феноксиметилпенициллин (клиацил, оспен)

Бензилпенициллин прокаин (бициллин V)

Бензатин бензилпенициллин (ретарпен, экстенциллин)

Антистафилококковые

Оксациллин

Расширенного спектра

(аминопенициллины)

Ампициллин (пентрексил, росциллин)

Амоксициллин (амоксикар, оспамокс флемоксин солютаб, хиконцил)

Антисинегнойные

Карбоксипенициллины

Карбенициллин (геопен)

Тикарциллин

Уреидопенициллины

Азлоциллин (секуропен)

Пиперациллин (пипрацил, пиприл)

Ингибиторзащищенные

Амоксициллин/клавуланат (аугментин, амоксиклав)

Ампициллин/сульбактам (уназин)

Тикарциллин/ клавуланат (тиментин)

Пиперациллин/тазобактам (тазоцин)

Комбинированные

Ампициллин/оксациллин (ампиокс, оксамп)

Классификация цефалоспоринов

I поколение

II поколение

III поколение

IV

поколение

Паренте-ральные

Цефалотин

Цефазолин (цефамезин, кефзол)

Цефуроксим (зинацеф,

кетоцеф)

Цефамандол

Цефокситин

Цефотетан

Цефотаксим (клафоран,

тарцефоксим)

Цефтриаксон (роцефин, лендацин, лонгацеф)

Цефтазидим (фортум, кефадим, тазицеф)

Цефоперазон (цефобид,

дардум)

Цефепим (максипим)

Цефпиром

(кейтен)

Пероральные

Цефалексин (кефлекс)

Цефадроксил

(дурацеф)

Цефаклор (цеклор, тарацеф, альфацет, верцеф)

Цефуроксим аксетил

(зиннат)

Цефиксим

Цефтибутен (цедекс)

Классификация аминогликозидов

I поколение

II поколение

III поколение

Стрептомицин

Гентамицин (гарамицин)

Амикацин (амикин)

Неомицин

Тобрамицин (бруламицин)

Канамицин

Нетилмицин (нетромицин)

Классификация макролидов

Размер лактонного кольца в молекуле

Природные

Полусинтетические

14-членное

эритромицин

олеандомицин

спореамицин

рокситромицин (рулид)

кларитромицин (клацид, фромилид)

диритромицин (динабак)

окситромицин

флуритромицин

даверицин

15-членное

азитромицин (сумамед, азивок, зимакс)

16-членное

джозамицин (вильпрафен)

спирамицин (ровамицин)

мидекамицин (макропен)

китазамицин (ейкамицин)

рокитамицин

миокамицин

Классификация хинолонов/фторхинолонов

I поколение – нефторированные хинолоны

Налидиксовая кислота (неграм, невиграмон)

Оксолиниевая кислота (грамурин)

Пипемидиеваякислота (палин)

II поколение – фторированные хинолоны

Норфлоксацин (нолицин, норилет, норбактин)

Ципрофлоксацин (ципробай, ципролет, ципринол, цифран)

Пефлоксацин (абактал, перти)

Офлоксацин (таривид, заноцин)

Ломефлоксацин (максаквин)

III поколение –

«респираторные» фторхинолоны

Левофлоксацин (таваник)

Спарфлоксацин (загам, спарфло)

IV поколение – «респираторные» и «антианаэробные» фторхинолоны

Моксифлоксацин (авелокс)

Типичные ошибки антибактериальной терапии

внебольничной пневмонии, бронхита у детей

Назначение

Комментарии

По выбору препарата

Назначение гентамицина

Аминогликозиды неактивны в отношении

пневмококка,внутриклеточных возбудителей

Назначение ампициллина внутрь

Низкая биодоступность при приеме внутрь

Назначение

ко-тримоксазола

Высокая резистентность S.pneumoniae и H.influenzaе, тяжелые кожные аллергические реакции, наличие более безопасных

препаратов

Назначение фторхинолонов

Детям до 12 лет противопоказаны

Рутинное сочетание

антибиотиков с нистатином

Отсутствие доказательств профилактической эффективности, необоснованные

затраты

Сочетание антибиотиков с

антигистаминными

препаратами

Отсутствие доказательств профилактической эффективности, необоснованные

затраты

По длительности терапии

Частая смена антибиотиков в лечении из-за «опасности»

развития резистентности

Показания для замены антибиотиков:

а) клиническая неэффективность, о которой можно судить через 48 ч терапии;

б) развитие тяжелых нежелательных реакций, требующих отмены антибиотика;

в) высокая потенциальная токсичность

антибиотика

Продолжение антибиотикотерапии до полного исчезновения рентгенологических и/или

лабораторных изменений

Основным критерием отмены антибиотиков является регресс клинических симптомов. Сохранение отдельных лабораторных и/или рентгенологических изменений не является основанием к продолжению

антибиотикотерапии

Этиология пневмонии у детей и эмпирический выбор

антибактериальных препаратов

Возраст

Наиболее частые возбудители

Препараты выбора

Альтернативные

препараты

Новорож-денные

Стрептококк группы В,

Enterobacteriaceae (E.coli и др.)

Ампициллин+гентамицин (в том числе и при листериозе)

Амоксициллин/клавуланат или ампициллин/сульбактам +АГ

Цефотаксим +

гентамицин+

ампициллин

Имипенем

От 1 до 3 мес.

Вирусы (респираторно-синцитиальный, парагриппа, энтеровирусы), Enterobacteriaceae (E.coli и др.), fluenzaе, C.trachomatis,S.aureus

Амоксициллин/клавуланат

Aмпициллин/сульбактам

Ампициллин+Макролид

ЦС II-III

От 3 мес. до 5 лет

Вирусы,

S.pneumoniae, fluenzaе

Внутрь:

Амоксициллин,

Амоксициллин/клавуланат

Макролид

Внутрь:

Цефуроксим+

макролид

Парентурально:

Aмпициллин, ЦС II-IV,

Карбапенем

Старше 5 лет

S.pneumoniae,

M.pneumoniae,

C.pneumoniae,

Внутрь:

Амоксициллин,

Макролид

Внутрь:

Амоксицилин/клавуланат,

Цефуроксим

Парентерально:

ЦС II-IV, Карбапенем,

Линкосамид

Пневмония, осложненная плевритом и деструкцией

S.pneumoniae,

fluenzaе

Enterobacteriaceae

S.aureus

Парентерально:

Амоксициллин/клавуланат

Aмпициллин/сульбактам

Парентерально:

ЦС II-IV, Цефазолин+АГ, Линкосамид+АГ,

Карбапенем

Сокращения: ЦС II-IV (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, цефепим), АГ – аминогликозид (нетилмицин, амикацин).

Режимы дозирования амоксициллин/клавуланата для разного возраста детей на примере применения разных форм препарата

Возраст

Масса тела

Режим дозирования

До 1 года

    1. кг

6-9 кг

Суспензия 200* мг 1,5-2,5 мл 2 р /сутки

Суспензия 200* мг 5 мл 2 р/сутки

1-5 лет

10-18 кг

Суспензия 400* мг 5 мл 2 р/сутки

6-12 лет

19-39 кг

1 таблетка 500/125 мг 2 р/сутки

Старше 12 лет

Более 40 кг

1 таблетка 875/125 мг 2 р/сутки

* - по амоксициллину

Наиболее часто в практике участкового педиатра выбор стартовой антибактериальной терапии основывается на клинических признаках болезни. Адекватность стартовой антибактериальной терапии оценивается в течение первых 3-х дней лечения. При положительной динамике клинической картины заболевания проводится полный курс назначенного антибиотика. А при отсутствии явного эффекта в течение 3-суток от начала терапии следует заменить антибиотик в соответствии с приведенным ниже алгоритмом.

Алгоритм амбулаторной антибиотикотерапии

респираторных инфекций у детей

Клиническая ситуация

1

  • Впервые возникший эпизод инфекции

  • Легкая форма заболевания

  • Не было применения аминопенициллинов

2

  • Прием антибиотиков в анамнезе

  • Часто болеющий ребенок

  • Рецидивирующая, средняя, средне-тяжелая форма

3

  • Аллергия на бета-лактамы

  • Явная клиника инфекции, вызванной внутриклеточ-ными возбудителями

Стартовая (эмпирическая) терапия

Амоксициллин

Амоксициллин/клавуланат

(Аугментин)

Цефуроксим аксетил, Цефаклор

Азитромицин

Кларитромицин

Основные причины неудач стартовой терапии (после

3 дней лечения)

Разрушение амоксициллина под действием бета-лактамаз бактерий

▼ ▼ ▼

Редкие /резистентные возбудители:

Анаэробы «Проблемные Пенициллин- Атипичные

стафилококки» резистентный возбудители

пневмококк (микоплазмы,

хламидии)

Низкая активность макролидов против гемофиль-ной палочки

Рекомендации при неэффективнос-ти стартовой терапии

Амоксициллин/клавуланат

(Аугментин)

Цефуроксим

Цефаклор

Амоксициллин/клавуланат

(Аугментин)

Фузидин

Рифампицин

Высокие дозы Амоксицилли-на/клавуланата

(Аугментин)

При пневмо-нии: госпи-тализация

Цефтриаксон

Ванкомицин

Азитро-мицин

Кларитро-мицин

Амоксицил-лин/клавула-нат

(Аугментин)

Цефуро-ксим

Цефаклор

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проблема часто и длительно болеющих детей по-прежнему остается одной из наиболее актуальных медико-социальных проблем во всем мире, в том числе в России и в нашей стране. Однозначного решения этих вопросов нет и в принципе быть не может. Только на основе результатов дальнейших научных разработок ведущих причин, в том числе экологически зависимых и социальных, а также механизмов развития иммунологических нарушений, приводящих пациентов в группу ЧДБ, возможен дальнейший поиск методов, средств и путей решения этой серьезной педиатрической проблемы.

Надеемся, что предложенное учебно-методическое пособие будет полезным в практической деятельности врача педиатра.

Использованная литература.

1. Белая Н.А. Массаж для детей. Практическое пособие. – М.: М-ОКО, 1996.

  1. Беляева Л.М., Микульчик Н.В., Шилова Т.Г. Опыт применения препарата «Имудон» в лечении хронического тонзиллита у детей // Мед. новости. – 2005. - №4. – С.83-86.

  2. Беляева Л.М. Иммуностимуляторы микробного происхождения в комплексном лечении часто болеющих детей // Мед. новости. – 2005. - № 6. – С.76-79.

  3. Доскин В.А., Келлер Х., Мураенко Н.М. Тонкова-Ямпольская Р.В. Морфофункциональные константы детского организма: Справочник. – М.: Медицина, 1997.

  4. Коровина Н.А., Захарова И.Н., Заплатников А.Л. и др. Опыт использования рибомунила у часто и длительно болеющих детей // педиатрия. – 1997. - №1. – С.49-52.

  5. Коровина Н.А., Чебуркин А.В., Заплатников А.Л., Захарова И.Н. Иммунокорригирующая терапия часто и длительно болеющих детей (руководство для врачей). – Москва, 1998. – 44с.

  6. Мазурин А.В., Воронцов И.М. Пропедевтика детских болезней. – СПб: ИКФ «Фолиант», 1999.

  7. Мачулина Л.Н., Галькевич Н.В. Комплексная оценка состояния здоровья ребенка: Учебно-методическое пособие.Издание 3-е; Минск: 2004. – 120с.

  8. Развитие и воспитание детей раннего возраста: Учебное пособие для студентов высш. пед. учеб. заведений / Л.Г. Голубева, М.В. Лещенко, К.Л. Печора; Под ред. В.А. Доскина, С.А. Козловой. – М.: Издательский центр «Академия», 2002.

  9. Стефани Д.В., Вельтищев Ю.Е. Иммунология и иммунопатология детского возраста. – М., 1996.

СОДЕРЖАНИЕ

стр

Введение 3

1. Профилактическое обслуживание детей в амбулаторно-

поликлинических условиях (принципы, стратегия) 5

1.1. Основные разделы профилактических и лечебно-

профилактических мероприятий для детей раннего возраста

(0-4лет) I и II-ой групп здоровья (общие положения) 6

1.2. Основной путь оздоровления детей 0-4 лет, отнесенных к

I –ой группе здоровья 7

1.3. Профилактические и лечебно-профилактические мероприятия

для детей до 1 года II группы здоровья

(с пограничными состояниями) 9

1.4. Преемственность в работе детской поликлиники и ДДУ 12

1.5. Принципы и меры профилактических мероприятий для детей

I- ой группы здоровья старших возрастов 13 2. Принципы и меры лечебно - профилактической тактики для детей

II -ой группы здоровья 13

2.1. Определение и общая характеристика часто и длительно болеющих

детей (ЧДБ) 14

2.2. Часто болеющие дети. Основные положения 14

2.3. Факторы, способствующие формированию группы ЧДБ 15

2.4. Факторы, способствующие развитию вторичных иммуно-

дефицитных состояний и формированию группы ЧДБ 16

3. Общие принципы оздоровления и лечения ЧДБ 17

3.1.Общие мероприятия для часто и длительно болеющих детей

школьного возраста, не имеющих хронических заболеваний,

но при этом болеющих ОРЗ 4 и более раз в год 18

3.2. Пищевая аллергия 19

3.3. Витаминотерапия 32

3.4. Фармакологическая иммунокоррекция 37

3.5. Антигистаминные препараты в комплексном лечении ЧДБ 42

3.6. Коррекция дисбактериоза 48

4. Рациональный выбор антибактериальной терапии у часто

болеющих детей 50

4.1. Показания к антибактериальной терапии при ОРИ у детей 50

4.2. Классификация антибактериальных препаратов 51

Использованная литература 59

1

Смотреть полностью


Скачать документ

Похожие документы:

  1. Учебно-методическое пособие Минск, Белмапо 2007 удк 616. 9: 579. 845] 053. 2-036-07-08-084 (075. 9) Ббк 55. 1 я 73

    Учебно-методическое пособие
    Эпидемиология, клиника, диагностика, лече­ние и профилактика менингококковой ин­фекции у детей. Возможности УЗ-исследова­ний при выявлении контингента,
  2. Бюллетень новых поступлений за июнь 2011 года (1)

    Бюллетень
    Гуманитарные науки Югории [Текст]. Вып. 2. Кафедра гуманитарного образования / [редкол.: Б. Ф. Мазуров и др.]; Государственное образовательное учреждение Ханты-Мансийского автономного округа - Югры "Институт повышения квалификации
  3. Дипломного проекта (6)

    Диплом
    1.2 ПЗ выполняют на одной стороне листов белой бумаги формата А4 по ГОСТ 2.301-68 по формам 5 и 5а. Основные надписи и их оформление показаны на рисунке 1.

Другие похожие документы..