Поиск

Полнотекстовый поиск:
Где искать:
везде
только в названии
только в тексте
Выводить:
описание
слова в тексте
только заголовок

Рекомендуем ознакомиться

'Программа'
краевая целевая программа "Государственная поддержка развития муниципальной системы дошкольного образования в Хабаровском крае в 2011  2013 гг....полностью>>
'Документ'
Реализация проекта модернизации региональных систем общего образования (далее – проект МРСОО) в муниципальной системе образования городского округа Б...полностью>>
'Документ'
Предлагаем Вашему вниманию нашу новую брошюру на период с ноября 2009 г. по март 2010 г. Вы найдете в ней подробное описание туров и экскурсий, а так...полностью>>
'Документ'
Экономическая (её называют еще коммерческой или корпоративной) разведка занимает особое место в обеспечении экономической безопасности хозяйствующих ...полностью>>

Общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядок информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования

Главная > Документ
Сохрани ссылку в одной из сетей:

В подсистеме ведения персонифицированного учёта медицинской помощи, оказанной в сфере ОМС, должны осуществляться сбор, обработка, передача и хранение сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования, перечень которых представлен в Таблице 8. Информационное взаимодействие при ведении персонифицированного учёта медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования представлено на рис.3.

Рис.3. Информационное взаимодействие при ведении персонифицированного учёта медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере ОМС.

  1. Перечень сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования

Наименование

Обязательность

Пояснения

Единый номер полиса ОМС

Усл.

Номер полиса единого образца. Может отсутствовать в данном поле в случаях невозможности его указания.

Тип документов, подтверждающих факт страхования по ОМС

Да

Рекомендуется указывать в соответствии с классификатором типов документов, подтверждающих факт страхования по ОМС (Приложение А F008).

Серия и номер полиса (временного свидетельства)

Усл.

Указывается для полисов старого образца или врменного свидетельства. Обязателен в случае отсутствия ЕНП.

Сведения о медицинской организации с указанием реестрового номера МО

Да

Реестровый номер МО рекомендуется указывать в соответствии с Единым реестром медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (Приложение А F003).

Вид оказанной медицинской помощи с указанием условий оказания медицинской помощи

Да

Дата начала оказания медицинской помощи

Да

Дата окончания оказания медицинской помощи

Да

Объём оказанной медицинской помощи (с указанием способа оплаты и количества единиц оплаты)

Да

Способ оплаты при информационном взаимодействии указывается в соответствии с V010 Приложения А.

Тариф

Да

Номер счета

Да

Дата счета

Да

Сведения о плательщике (СМО/ТФОМС)

Да

Рекомендуется использовать реестровый номер СМО (F002 Приложения А).

Сумма, выставленная к оплате МО

Усл

Может быть пересчитана ТФОМС до оформления платежных документов.

Сумма, принятая к оплате

Нет

Определяется СМО/ТФОМС.

Диагноз в соответствии с МКБ-10

Да

Указываются первичный, основой и сопутствующие диагнозы в соответствии с медицинской документацией

Перечень медицинских услуг, оказанных застрахованному лицу, в т.ч. с указанием медицинского работника, оказавшего услугу

Да

Примененные лекарственные препараты

Да

Применённый медико-экономический стандарт

Усл

Указывается в соответствии с классификатором медико-экономических стандартов

Код профиля оказания медицинской помощи

Усл.

Является обязательным для стационарной и медицинской помощи и медицинской помощи, оказанной в дневных стационарах.

Код специальности медицинского работника, оказавшего медицинскую помощь

Усл.

Является обязательным для поликлинической / стоматологической помощи.

Результат обращения за медицинской помощью

Да

Указывается в соответствии с классификатором результатов обращения за медицинской помощью (Приложение А V009).

Результаты проведенного медико-экономического контроля

Усл

Сведения о проведенном МЭК и примененных санкциях.

Результаты проведенной медико-экономической экспертизы

Сведения о проведенной МЭЭ и примененных санкциях.

Результаты проведенной экспертизы качества медицинской помощи

Сведения о проведенной ЭКМП и примененных санкциях.

  1. Перечень функций подсистемы ведения персонифицированного учёта медицинской помощи, оказанной в сфере обязательного медицинского страхования

Функция

Требования

Приём сообщений от МО с реестрами счётов за медицинскую помощь, оказанную по программе ОМС

Перечень сведений, передаваемых медицинской организацией в территориальный фонд ОМС при ведении персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере ОМС, приведен в п.5.2

Форматно-логический контроль реестров счетов, принятых от МО

При выполнении данной функции подсистема должна производить ряд проверок, согласно справочнику ошибок форматно-логического контроля (Приложение А F012).

Идентификация страховой принадлежности застрахованного лица (установление фактического плательщика за оказанную медицинскую помощь)

Формирование и отправка сообщений в МО с протоколами обработки реестров счётов

См. п. 5.2

Приём сообщений от МО с реестрами счётов (исправленная часть)

См. п. 5.2

Автоматизированная поддержка медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи по реестрам счетов, принятых от МО

При выполнении данной функции подсистема должна производить ряд проверок, перечисленных в Таблице 10.

Формирование и отправка сообщений в СМО с протоколами обработки реестров счётов

См. п. 5.2

Формирование и отправка сообщений со счетами за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, в ТФОМС территорий страхования

См. п. 5.3

Приём сообщений с протоколами обработки счетов от ТФОМС территорий страхования

См. п. 5.3

Приём сообщений со счетами за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, от ТФОМС территорий оказания медицинской помощи

См. п. 5.3

Форматно-логический контроль реестров счетов от ТФОМС территорий оказания медицинской помощи

При выполнении данной функции подсистема должна производить ряд проверок, перечисленных в Таблице 15

Автоматизированная поддержка медико-экономического контроля по реестрам счетов от ТФОМС территорий оказания медицинской помощи.

При выполнении данной функции подсистема должна производить ряд проверок, перечисленных в Таблице 10

Автоматизированная поддержка медико-экономической экспертизы по реестрам счетов от ТФОМС территорий оказания медицинской помощи.

При выполнении данной функции подсистема должна производить ряд проверок, перечисленных в Таблице 10

Формирование и отправка сообщений с протоколами обработки счёта в ТФОМС территорий оказания медицинской помощи

См. п. 5.3

Приём сообщений с протоколами обработки счета за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, ТФОМС территорий страхования

См. п. 5.3

Формирование и отправка сообщений в ТФОМС территорий страхования со счетами (исправленная часть)

См. п. 5.3

Формирование и отправка сообщений с обезличенными данными в информационную систему Федерального фонда обязательного медицинского страхования

Получение сообщений из отделения Фонда социального страхования Российской Федерации со сведениями о принятом решении исполнительным органом Фонда социального страхования Российской Федерации об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве

Формирование и отправка сообщений в СМО со сведениями о принятом решении исполнительным органом Фонда социального страхования Российской Федерации об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве

  1. Перечень проверок автоматизированной поддержки МЭК, МЭЭ и ЭКМП.

№ п/п

Проверка

Возможные ошибки

1.

На соответствие установленному порядку оформления и предъявления на оплату счетов и реестров счетов

наличие ошибок и/или недостоверной информации в реквизитах счета;

сумма счета не соответствует итоговой сумме предоставленной медицинской помощи по реестру счетов;

наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению;

некорректное заполнение полей реестра счетов;

заявленная сумма по позиции реестра счетов не корректна (содержит арифметическую ошибку);

дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты.

2.

Идентификация лица, застрахованного конкретной страховой организацией (плательщика)

включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи лицу, застрахованному другой страховой медицинской организацией;

введение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (ошибки в серии и номере полиса ОМС, адресе и т.д.);

включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи застрахованному лицу, получившего полис ОМС на территории другого субъекта РФ;

наличие в реестре счета неактуальных данных о застрахованных лицах;

включение в реестры счетов случаев оказания медицинской помощи, предоставленной категориям граждан, не подлежащим страхованию по ОМС на территории РФ.

3.

На соответствие медицинской помощи:

3.1.

территориальной программе ОМС

Включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в Территориальную программу ОМС;

Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы;

Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, подлежащих оплате из других источников финансирования (тяжелые несчастные случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования).

3.2.

тарифа на медицинскую помощь

Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, отсутствующим в тарифном соглашении;

Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении.

3.3.

требованиям к лицензированию видов медицинской деятельности

Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации;

Предоставление реестров счетов в случае прекращения в установленном порядке действия лицензии медицинской организации;

Предоставление на оплату реестров счетов, в случае нарушения лицензионных условий и требований при оказании медицинской помощи: данные лицензии не соответствуют фактическим адресам осуществления медицинской организацией лицензируемого вида деятельности и др. (по факту выявления, а также на основании информации лицензирующих органов).

3.4.

Требованиям к специалистам

Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи специалистом, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи.

4.

На обоснованность включения в реестр счетов медицинской помощи

Позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее);

Дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре;

Стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией;

Стоимость услуги включена в норматив финансового обеспечения оплаты амбулаторной медицинской помощи на прикрепленное население, застрахованных в сфере ОМС.

Включения в реестр счетов медицинской помощи:

- амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях в рамках стандартов медицинской помощи);

- пациенто - дней пребывания застрахованного лица в дневном стационаре в период пребывания пациента в круглосуточном стационар (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях).

Включение в реестр счетов нескольких случаев оказания стационарной медицинской помощи застрахованному лицу в один период оплаты с пересечением или совпадением сроков лечения.

5.

На повторные обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение месяца – для оказания амбулаторно-поликлинической помощи, в течение квартала – при повторной госпитализации

Повторное обоснованное обращение застрахованного лица за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 30 дней со дня завершения амбулаторного лечения и 90 дней со дня завершения лечения в стационаре, вследствие отсутствия положительной динамики в состоянии здоровья, подтвержденное проведенной целевой или плановой экспертизой (за исключением случаев этапного лечения).

6.

На заболевания с удлинённым или укороченным сроком лечения более, чем на 50% от установленных стандартом медицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчётном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утверждённый стандарт

Необоснованное занижение объема диспансеризации

Пребывание в стационаре менее 50% установленного срока

Пребывание в стационаре более 50% сверх установленного срока

МЭС выполнен не в полном объеме

  1. Не используется.



Требования к подсистеме информирования граждан (официальному сайту территориального фонда обязательного медицинского страхования в сети Интернет)


Скачать документ

Похожие документы:

  1. Приказ от 24 декабря 2010 г. N 1185н об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского

    Документ
    В соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст.
  2. Принят Государственной Думой 19 ноября 2010 года Одобрен Советом Федерации 24 ноября 2010 года Глава Общие положения статья (1)

    Статья
    Настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников
  3. Принят Государственной Думой 19 ноября 2010 года Одобрен Советом Федерации 24 ноября 2010 года Глава Общие положения статья (2)

    Статья
    Настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников
  4. Принят Государственной Думой 19 ноября 2010 года Одобрен Советом Федерации 24 ноября 2010 года Глава Общие положения статья (3)

    Статья
    Настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников
  5. Принят Государственной Думой 19 ноября 2010 года Одобрен Советом Федерации 24 ноября 2010 года Глава Общие положения статья (4)

    Статья
    Настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников

Другие похожие документы..