Поиск

Полнотекстовый поиск:
Где искать:
везде
только в названии
только в тексте
Выводить:
описание
слова в тексте
только заголовок

Рекомендуем ознакомиться

'Контрольная работа'
Бернс, Роберт (Burns, Robert) (1759–1796), шотландский поэт. Создал самобытную поэзию, в которой прославил труд, народ и свободу, бескорыстную и само...полностью>>
'Программа дисциплины'
Цель курса «Теория перевода» заключается в ознакомлении будущего специалиста-лингвиста с основными понятиями и проблематикой переводоведения, главными...полностью>>
'Реферат'
Винахід відноситься до галузі передавання інформації у лініях зв’язку, стосується до захисту конфіденційної інформації від несанкціонованого доступу....полностью>>
'Документ'
Всеохватывающее виденье нового мирового порядка, первый великий теоретический синтез нового тысячелетия, второй Капитал, грандиозный социологический б...полностью>>

Белорусская медицинская академия последипломного образования (1)

Главная > Диплом
Сохрани ссылку в одной из сетей:

Сравнительная характеристика клинико – лабораторных показателей при ЖДА беременных и анемии при сочетании с пиелонефритом беременных

Лабораторный показатель

ЖДА

беременных

Анемия при сочетании с пиелонефритом беременных

Эритроциты (х1012/л)

менее 3,5

более 3,5

Гемоглобин (г/л)

менее 110

менее 110

СФ (мкг/л)

менее 15

более 40

СЖ (мкмоль/л)

менее 11

норма,

реже незначительно снижена

ОЖСС (мкмоль/л)

более 70

менее 45,

реже норма

Степень тяжести анемического синдрома

I,II и III степени тяжести

I и II степени

тяжести

Клинические проявления сидеропенического сидрома

характерены

отсутствуют

Положительный эффект лечения препаратами железа

характерен

отсутствует

С–реактивный белок (мг/л)

менее 10

более 10

Для данного состояния характерно отсутствие признаков сидеропенического синдрома, положительного эффекта от ферротерапии и наличие клинико – лабораторных признаков активного воспалительного процесса. Индикатором воспалительного процесса в организме является повышение С-реактивного белка в сыворотке крови (более 10 мкг/л) и ускорение СОЭ [33].

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ

Клиническая картина ЖДА складывается из двух основных синдромов: сидеропенического и общеанемического [8,17].

Сидеропенический синдром обусловлен тканевым дефицитом железа, снижением активности железосодержащих ферментов и проявляется трофическими нарушениями:

  • заеды в углах рта

  • глоссит – характеризуется ощущением боли, распирания в области языка, покраснением его кончика, а в дальнейшем атрофией сосочков

  • воспаление красной каймы губ

  • дистрофические изменения кожи и ее придатков (сухость и бледность кожи, преждевременные морщины, ломкость ногтей и волос, койлонихии, возникновение мелких трещин)

  • сидеропеническая дисфагия, обусловленная атрофией слизистой пищевода, угнетением секреции, что приводит к затрудненному болезненному глотанию плотной пищи.

  • вследствие обеднение миоглобинового фонда железа и ферментов тканевого дыхания развивается мышечная слабость, не соответствующая степени анемии, возникает слабость физиологических сфинктеров, недержание мочи при смехе и кашле, императивные позывы на мочеиспускание.

  • извращение вкуса (появляется желание съесть несъедобные предметы – мел, зубной порошок, уголь, глину, песок, сырое тесто, фарш)

  • извращение обоняния (влечение к запахам бензина, керосина, ацетона, лака, красок, сырости), что вероятно связано с уменьшением содержания железа в substancia nigra головного мозга.

  • синдром «синих» склер (нарушение гидроксилирования пролина и лизина, а затем синтез коллагена в склере, она истончается и через нее просвечивается сосудистая оболочка глаза).

  • «сидеропенический субфебрилитет

  • выраженная предрасположенность к ОРВИ и др. инфекционно-воспалительным процессам, хронизации инфекции, что обусловлено нарушением функции лейкоцитов и ослаблением иммунной системы.

Вышеописанные симптомы могут возникать как на фоне анемии, так и без нее, в виде латентного дефицита железа.

При снижении уровня гемоглобина и эритроцитов проявляет себя общеанемический синдром:

  • бледность, легкая желтизна рук и носогубного треугольника вследствие нарушения обмена каротина при дефиците железа (средней и тяжелой степени ЖДА)

  • одышка, тахикардия, иногда аритмии, обморочные состояния (особенно при быстром переходе из горизонтального в вертикальное положение)

  • систолический шум на верхушке сердца и в точке проекции легочной артерии, глухость тонов сердца.

  • сердцебиение, боли в груди

  • миокардиодистрофия, возникающая на фоне латентного дефицита железа и ЖДА, создает в родах предпосылки для возникновения сердечно – сосудистой недостаточности, когда нагрузка на сердце резко возрастает

  • повышенная утомляемость

  • тканевая гипоксия также приводит к слабости, головокружению, мельканию «мушек» перед глазами, сонливости днем и бессоннице ночью, нарушению концентрации внимания, снижению памяти, работоспособности, раздражительности, плаксивости

  • вследствие плохого кровообращения кожи больные гиперчувствительны к холоду.

  • иногда отмечается тяжесть в эпигастральной области, ухудшение аппетита, тошнота, метеоризм

  • повышение проницаемости мелких сосудов приводит к отечности лица по утрам, пастозности голеней

  • гипопротеинемия, возникает только при тяжелой степени анемии

  • гипоальбуминемия

  • наклонность к артериальной гипотензии

Выраженность жалоб зависит от адаптации к анемии. К тому же больные часто свыкаются со своим недомоганием, объясняют его переутомлением на работе, психоэмоциональными перегрузками.

Следует отметить, что дефицит железа способствует усиленной абсорбции свинца в ЖКТ, а, следовательно, хронической свинцовой интоксикации. Повышенное содержание свинца в организме матери и плода может вызвать серьезные нефрологические, гематологические или неврологические нарушения [12].

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ, ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА И ПЕРИОДА АДАПТАЦИИ НОВОРОЖДЕННЫХ У БОЛЬНЫХ АНЕМИЕЙ

В настоящее время общепризнанно, что ЖДА беременных является тем патологическим фоном, который способствует развитию самых разнообразных осложнений беременности и родов. Железодефицит усугубляет нарушения витаминного обмена. Дисбаланс в системе ПОЛАОЗ приводит к усилению морфофункциональных и метаболических сдвигов в организме, что еще больше осложняет течение и исход беременности.

Осложнения беременности, родов, послеродового периода и периода адаптации новорожденных пропорциональны тяжести ЖДА и наиболее характерны:

  • угрожающие преждевременные роды (65%)

  • хроническая внутриутробная гипоксия плода (30%)

  • хроническая фето–плацентарная недостаточность (30%)

  • гестоз (25%)

  • несвоевременное излитие околоплодных вод (39%)

  • слабость родовой деятельности (34%)

  • патологическая кровопотеря в родах (15%)

  • анемия родильниц (27%)

  • послеродовые гнойно – септические осложнения (7–12%)

  • анемия новорожденных (17%)

  • нарушение периода адаптации (24%)

Дисциркуляторные и дистрофические изменения в миометрии при дефиците железа, нарушение нейромышечной передачи приводят к нарушению сократительной деятельности миометрия и способствуют развитию преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты; возможны длительные роды или быстрые и стремительные. Истинные ЖДА беременных могут сопровождаться нарушением коагуляционных свойств крови, что приводит к увеличению кровопотери в родах и гипотоническим кровотечениям  у 10% женщин, находящимся в прямой зависимости от степени тяжести анемии и превышающим среднестатистические показатели в 3–4 раза. В 8–12% случаев послеродовый период осложняется гнойно-септическими заболеваниями, субинволюцией матки [22,29]. Исследованиями российских ученых [6,14] выявлена положительная корреляция между тяжестью анемии и степенью выраженности нарушений лактационной функции, причем наблюдаются как количественные, так и качественные изменения грудного молока при железодефиците.

Неблагоприятное влияние оказывает ЖДА и на состояние плода, способствуя развитию синдрома задержки развития плода, хронической внутриутробной гипоксии плода [24,30]. Снижение адаптации плода в раннем неонатальном периоде регистрируется в 51,4% случаев. Ряд авторов установил [34], что даже последующее введение препаратов железа в организм новорожденного, мать которого перенесла в период беременности ЖДА, не приводит к накоплению ионов железа в структурах головного мозга для полноценной функциональной активности железосодержащих ферментов, что в дальнейшем может сказаться на психомоторном развитии ребенка.

У новорожденных от матерей с ЖДА на 4-е сутки отмечались достоверно более низкие показатели гемоглобина и количества эритроцитов в крови по сравнению с показателями у новорожденных от матерей с другой экстрагенитальной патологией (табл.3).

Таблица 3

Динамика показателей периферической крови у новорожденных на 1-е и 4-е сутки раннего неонатального периода (M±m)

Показатели

пиелонефрит

беременных

анемия и пиелонефрит беременных

ЖДА

беременных

Физиологи-

ческое

течение

беременности

Эритроциты,

х1012

  • 1-е сутки

  • 4-е сутки

5,76±0,10

5,71±0,13

5,68±0,12

5,41±0,19

5,76±0,16

5,62±0,12

5,11±0,13*#

5,71±0,24

Гемоглобин, г/л

  • 1-е сутки

  • 4-е сутки

197,9±5,47

189,2±4,01

195,8±4,62

188,8±6,87

187,8±5,02

186,8±4,31

170,1±3,71*#

192,1±8,86

Примечание: *– различия достоверны по отношению к показателям контрольной групп (p<0,01).

# – различия достоверны по отношению к показателям на 1-е сутки периода адаптации (p<0,05).

Новорожденные от матерей, беременность которых осложнилась анемией в сочетании с пиелонефритом, имели довольно стабильный уровень гемоглобина и практически одинаковое количество эритроцитов на 1-е и 4-е сутки периода адаптации. Следует отметить, что у новорожденных от женщин с ЖДА регистрировалось значительное и достоверное уменьшение уровня гемоглобина и количества эритроцитов к 4-м суткам периода адаптации, что является неблагоприятным прогнозом по развитию железодефицита в организме у детей.

В то же время наличие у беременных воспалительного процесса в почках сопровождается высоким риском возникновения акушерской и перинатальной патологии. У женщин, страдающих хроническим пиелонефритом, невынашивание беременности наблюдается до 30%. Причиной прерывания беременности являются тяжелые формы поздних гестозов, которые присоединяются не менее чем в 40% случаев, причем нефропатия развивается чаще, чем водянка.

У женщин с пиелонефритом беременных и при сочетании пиелонефрита и анемии беременных наблюдалось с равной частотой увеличение осложнений гестационного периода.

Осложнения беременности, родов, послеродового периода и периода адаптации новорожденных у женщин с экстрагенитальной патологией:

Анемия в сочетании с пиелонефритом беременных

  • ранние токсикозы беременных (22%)

  • гестоз (31%)

  • угрожающие преждевременные роды (75%)

  • маловодие (19%)

  • многоводие (13%)

  • хроническая внутриутробная гипоксия плода (28%)

  • хроническая фето–плацентарная недостаточность (34%)

  • преждевременное излитие околоплодных вод (38%)

  • слабость родовой деятельности (21%)

  • лохиометра (16%)

  • анемия родильниц (18%)

  • гипоксически – ишемическое поражение головного мозга (30%)

  • физиологическая желтуха (21%)

Пиелонефрит беременных

  • ранние токсикозы беременных (15%)

  • гестоз (39%)

  • угрожающие преждевременные роды (73%)

  • маловодие (8%)

  • многоводие (4%)

  • хроническая внутриутробная гипоксия плода (27%)

  • хроническая фето–плацентарная недостаточность (23%)

  • преждевременное излитие околоплодных вод (35%)

  • слабость родовой деятельности (12%)

  • лохиометра (19%)

  • анемия родильниц (8%)

  • гипоксически – ишемическое поражение головного мозга (15%)

  • физиологическая желтуха (19%)

Наличие пиелонефрита изменяет структуру и функцию плаценты. Морфологические изменения в плаценте прогрессируют в соответствии с длительностью и тяжестью заболевания. Особую группу риска по развитию плацентарной недостаточности представляют женщины, имеющие в анамнезе высокий индекс инфекционных заболеваний: страдающие хроническим тонзиллитом, гайморитом, пиелонефритом, рецидивирующими генитальными инфекциями, дисбактериозом.

ЛЕЧЕНИЕ АНЕМИИ БЕРЕМЕННЫХ

Лечение ЖДА определяется степенью ее тяжести, наличием сопутствующих экстрагенитальных заболеваний и осложнений беременности.

Целью терапии железодефицитных состояний является устранение дефицита железа и восстановление его запасов. Добиться этого можно только при устранении причины, лежащей в основе ЖДА и одновременном возмещении дефицита железа в организме [13,15,17].

Для рациональной ферротерапии необходимо придерживаться основных принципов [17]:

Принцип первый - обязательное введение препаратов, содержащих солевое железо. В настоящее время существуют многочисленные и убедительные данные, свидетельствующие о том, что покрытие дефицита железа в организме с помощью только диетической коррекции невозможно, вследствие ограничения всасывания микроэлемента из пищи в желудочно-кишечном тракте. Предел всасывания данного микроэлемента в кишечнике составляет 2–2,5 мг.

При выборе пищевого рациона, как одного из составляющих компонентов комплексной терапии ЖДА, следует ориентироваться не на общее содержание железа в продуктах, а на форму, в которой оно представлено. Наиболее полно всасывается гемическое железо, поскольку его биодоступность оптимальна. Из растительной пищи усваивается около 1% железа. Из ферропрепаратов поступление железа в организм в 10–15 раз больше

Второй принцип – этапность и достаточная длительность ферротерапии. Лечение ЖДА состоит из двух этапов: купирование анемии и восполнение депо. Первый этап длится от начала терапии до нормализации уровня гемоглобина и занимает обычно около 4-6 недель. При этом доза препарата должна соответствовать тяжести ЖДА, так как железо является прооксидантом и способствует активации ПОЛ. Второй этап- «терапия насыщения» проводят 2-3 месяца в дозе 30-60 мг по элементарному железу (ЭЖ) в день. Таким образом, полный двухэтапный курс лечения ЖДА занимает от 3 до 5 месяцев

Третий принцип – правильный расчет суточной дозы. В основе такого расчета лежит показатель ЭЖ. Лечебная суточная доза для пациента 70-80 кг веса от 100 мг до 200 мг ЭЖ. По рекомендации ВОЗ Оптимальная доза составляет 120 мг в сутки. В настоящее время применяют препараты, содержащие двухвалентное железо, так как оно значительно лучше всасывается в кишечнике, преимущественно перорально.

Терапевтический эффект наступает несколько позже после приема пероральных препаратов, чем вводимых внутривенно или внутримышечно, но побочные свойства последних встречаются значительно чаще и протекают тяжелее [40]. Одновременный прием витамина С улучшает абсорбцию железа, образуя с ним хелатное соединение, хорошо растворимое при низких значениях рН и уменьшает проявления побочных эффектов [13]. В то же время отмечено, что длительное назначение только препаратов железа, способствует вытеснению важных для здоровья микроэлементов, таких как йод, никель, марганец, кобальт, из организма.

Лучшее всасывание отмечается натощак, поэтому рекомендуется прием препаратов железа за 30 минут до еды, однако при таком приеме могут возникать побочные эффекты: поносы, тошнота, боли в эпигастральной области, вздутие живота, металлический привкус во рту, головная боль. Выраженность указанных явлений тем сильнее, чем больше остается в кишечнике невсосавшегося железа, т.е. чем активнее абсорбция, тем лучше переносимость препарата. У некоторых больных появляются запоры на фоне ферротерапии. Это объясняется тем, что железо связывает сероводород кишечника, который является биологическим стимулятором перестальтики. Побочные эффекты значительно меньше у препаратов с замедленным высвобождением ионов металла, и у препаратов, которые содержат различные добавки, такие как витамин С (в дозе 0,1–0,3 г), глюкоза, янтарная кислота, мукопротеаза, последняя оказывает маскирующий эффект на ионы железа и предохраняет слизистую от воспаления. Улучшает переносимость прием препаратов железа через 1-2 часа после еды. Во время еды препараты железа принимать не рекомендуется, поскольку это уменьшает всасывание в 10 раз.

Аскорбиновая кислота входит в состав ряда ферропрепаратов: тардиферона, ферроплекса, сорбифера. Фолиевая кислота вводится в препараты для профилактики патологии нервной трубки у плода в первой половине беременности, для профилактики гипотрофии плода во второй половине: гино-тардиферон, фефол, макрофер.

Из общих рекомендаций по применению препаратов железа следует отметить следующие: таблетки, капсулы надо глотать целиком, не разжевывая, не сочетать прием препарата с доксициклином, альмагелем, кальцийсодержащими препаратами, не запивать молоком, кефиром, чаем, кофе; допустимо запивать осветленными (без мякоти) соками.

В ряде случаев лечение пероральными препаратами железа неэффективно, что может быть обусловлено:

  • продолжающейся кровопотерей

  • неправильным приемом или неадекватной дозой препарата

  • неправильным диагнозом (анемия хронических заболеваний, талассемия, сидеробластная анемия)

  • комбинированным дефицитом (чаще всего – железа и витамина В12)

  • нарушением всасывания

Показания к назначению парентеральных препаратов:

  1. непереносимости пероральных препаратов железа,

  2. необходимость быстрого восполнения запасов железа (тяжелая ЖДА, послеоперационный период, последние недели беременности, повторные кровотечения при геморрагических заболеваниях)

  3. заболевания ЖКТ (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, неспецифический язвенный колит)

  4. нарушение всасывания (синдром мальабсорбции, энтерит, хронический панкреатит, после обширной резекции тонкой кишки или резекции желудка).

Препараты железа, применяемые парентерально:

«Фербитол» – водный раствор железо-сорбитолового комплекса, ампула 2 мл содержит 100 мг, вводиться в/мышечно, по 1 ампуле в сутки.

«Феррум-Лек» – содержит трехосновное железо в виде комплекса с мальтозой, выпускается в ампулах по 2 мл (для в/мышечного введения) и 5 мл (для в/венного), вводится в 10,0 мл 0,9% растворе хлорида натрия в/мышечно через день; в/вено по схеме:1-й день – 2,5 мл, 2-й – 5 мл. 3-й – 10 мл, далее 2 раза в неделю по 10 мл медленно.

«Ферковен» - железа сахарат, кобальта глюконат и раствор углеводов, ампула 5 мл содержит 20 мг железа и 0,09 мг кобальта, вводится в/венно, ежедневно 10 – 15 дней, первые два дня по 2 мл, затем по 5 мл.

Количество парентерального препарата железа, необходимого на курс лечения, рассчитывается по формуле:

Fe+ (мг) = (Hb нормальный ― Hb больного) х масса тела (кг) х 0,221 + 1000

Ампулы = Fe+ /100

Ампулы = масса (кг) х (166,7 – Hb,г/л) х 0,004

Препараты железа системного действия оказывают рад побочных эффектов, которые развиваются у 20% пациенток:

  • раздражение тканей в месте введения

  • боли и инфильтраты в местах инъекции (при в/мышечном введении)

  • боли в области сердца

  • тахикардия

  • аллергические реакции

  • рвота

  • коллапс

  • гемосидероз печени

  • флебиты (при в/венном введении)

  • артралгии

  • миалгии

При применении этих препаратов обязателен контроль СЖ. Парентеральное введение препаратов железа противопоказано при гемохроматозе, артериальной гипертензии II и III степени, коронарной недостаточности, заболеваниях печени.

При ЖДА терапия должна носить патогенетический характер и наряду с восполнением дефицита железа, способствовать коррекции метаболических нарушений, нормализации гемодинамики, а также участвовать в лечении сопутствующих осложнений гестационного процесса. Нарушение одного или нескольких звеньев механизма АОЗ при развитии гипоксии у больных с ЖДА может приводить к дестабилизации мембран клетки и развитию в них реакций свободнорадикального окисления в ответ на введение некоторых лекарств. Это, в свою очередь, может ускорять разрушение эритроцитов и способствовать нарастанию тяжести анемии. В основе воздействия на патогенетические звенья лежит применение антиоксидантного комплекса и антигипоксантов (актовегин, витаминно-минеральный комплекс для беременных «Сана-Сол», аскорбиновая кислота, витамин Е).

Выявлено, что прием препаратов железа беременными с анемией при наличии увеличения количества эритроцитов и гемоглобина в общем анализе крови достоверно приводит к возрастанию числа инфекционных заболеваний, прежде всего урогенитального тракта (повышается риск развития пиелонефрита и кольпитов) [5].

Малая эффективность при лечении препаратами железа анемии хронического заболевания связана с отложением железосодержащих ферментов в очагах воспаления, кровоизлияний и вокруг них, а также наличия этих пигментов в крови артерий и пуповины, в макрофагах. Некоторые авторы связывают низкую эффективность лечения анемии беременных препаратами железа с развитием плацентарной недостаточности, которая еще больше усугубляет процессы ПОЛ, а повышенное количество недоокисленного железа негативно влияет на гемопоэз [21].

В комплексную терапию анемии на фоне обострения пиелонефрита целесообразно включить гипербарическую оксигенацию. Последующее проведение ферротерапии восполняет возможный скрытый дефицит железа. Новым препаратом для лечения анемий в настоящее время является препарат рекомбинантного эритропоэтина [1]. Беременные с острым пиелонефритом относятся к группе высокого риска по развитию фетоплацентарной недостаточности, что требует одновременного комплексного лечения с использованием ступенчатой антибактериальной терапии и коррекцией гемокоагуляционных и иммунных нарушений.

Ряд авторов придерживается мнения, что рутинное назначение препаратов железа может способствовать повышению вязкости крови и приводит к нарушениям плацентарного кровообращения, увеличению массы плода и возникновению преждевременных родов [3,37]. Уровень гемоглобина в крови выше нормальных величин (более 144г/л) проявляет себя как признак осложнения беременности, а не как показатель адекватного насыщения организма железом, вследствие того, что препараты железа не могут повышать концентрацию гемоглобина выше оптимальной, необходимой для поддержания доставки кислорода в ткани [28]



Скачать документ

Похожие документы:

  1. «Белорусская медицинская академия последипломного образования»

    Диплом
    Учреждение – разработчик: государственное учреждение образования «Белорусская медицинская академия последипломного образования», учреждение образования «Гродненский государственный медицинский университет»
  2. Белорусская медицинская академия последипломного образования (2)

    Диплом
    Наружные отиты занимают важное место среди воспалительных заболеваний уха, составляя от 18% до 29% случаев. Распространённость наружных отитов увеличивается, что связано с нерациональным применением лекарственных средств, аллергизацией
  3. Методические рекомендации Минск, 2000г. Основное учреждение-разработчик : Белорусская медицинская академия последипломного образования, кафедра педиатрии-2 Авторы документа, телефоны

    Методические рекомендации
    В методических рекомендациях обобщены результаты исследований авторов по проблеме аллергических ринитов, а также личный многолетний опыт лечения детей, больных аллергическими ринитами.
  4. Министерство здравоохранения республики беларусь гуо «белорусская медицинская академия последипломного образования» беляева людмила михайловна

    Диплом
    Рецензенты: А. В. Сукало, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РБ, заведующий кафедрой педиатрии № 1 БГМУ; В.И. Твардовский, кандидат медицинских наук, доцент, зав.
  5. Краниоаурикулярная электрорефлексотерапия психосоматических расстройств в геронтологической практике манкевич C. М. Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск

    Диплом
    Данные демографических исследований указывают на существенное увеличение доли лиц пожилого старческого возраста в общей численности населения. Прогнозируется, что к 2025 году каждый пятый житель республики будет в возрасте 60 лет и старше.

Другие похожие документы..