Поиск

Полнотекстовый поиск:
Где искать:
везде
только в названии
только в тексте
Выводить:
описание
слова в тексте
только заголовок

Рекомендуем ознакомиться

'Документ'
Законодавча підтримка об’єднань співвласників багатоквартирних будинків як інструмент формування ринкових відносин у сфері житлово-комунального господ...полностью>>
'Документ'
Слово геометрия греческого происхождения. В буквальном смысле оно означает «землемерие». Возникла геометрия в Египте более 4 лет назад. Вот что пишет...полностью>>
'Методические указания'
Настоящий Руководящий документ устанавливает основные требования к качеству, технологии очистки и химическому контролю конденсата пара, возвращаемого...полностью>>
'Документ'
Обзорная экскурсия по г.Ростову-на-Дону, знакомство с историей города, его нравами и обычаями, посещение Ростовского зоопарка, осмотр экспозиций Рост...полностью>>

Исследование системы мононуклеарных фагоцитов радионуклидными методами у больных с заболеваниями печени и внепеченочной патологией 14. 00. 19 лучевая диагностика, лучевая терапия

Главная > Исследование
Сохрани ссылку в одной из сетей:

На правах рукописи

Знаменский Игорь Альбертович

ИССЛЕДОВАНИЕ СИСТЕМЫ МОНОНУКЛЕАРНЫХ ФАГОЦИТОВ РАДИОНУКЛИДНЫМИ МЕТОДАМИ

У БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

ПЕЧЕНИ И ВНЕПЕЧЕНОЧНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

14.00.19 – лучевая диагностика, лучевая терапия,

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва - 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Росздрава (Ректор академик РАМН, проф. Володин Н.Н.) и ГУЗ Городской клинической больнице № 55 Департамента здравоохранения города Москвы (Главный врач д.м.н., проф. О.Н. Румянцев)

Научный консультант

доктор медицинских наук И.О. Томашевский

Официальные оппоненты:

- Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Габуния Р.И.

- доктор медицинских наук, профессор Сигаев А.Т.

- доктор медицинских наук, профессор Овчинников В.И.

Ведущее учреждение

ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова» Росздрава

Защита диссертации состоится « 23 » июня 2008 года в 13.00 часов на заседании Диссертационного Совета Д.208.081.01 при ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий»

по адресу: 117997 г. Москва, ул. Профсоюзная д.86

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «РНЦРР Росмедтехнологий» (117997 г. Москва, ул. Профсоюзная д.86)

Автореферат разослан « » ______________ 2008 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор З.С Цаллагова

Актуальность проблемы

В настоящее время не вызывает сомнения значительная роль фагоцитирующих клеток в поддержании гомеостаза в организме. Их участие в воспалении признается ведущим механизмом повреждения, восстановительных процессов, межклеточных взаимодействий (Маянский А.Н., Пикуза О.И. 1993). В конце 60-х годов были получены доказательства костномозгового происхождения тканевых макрофагов. Особый интерес к фагоцитам и связанными с ними процессами наблюдался в 80-е годы. Изучалось влияние макрофагов не только в свете их иммунной функции, но и значение клеток ретикулоэндотелиальной системы (РЭС) на функционирование таких органов как печень, легкие, желудочно-кишечный тракт. В 90-е годы интерес к неспецифическому звену иммунитета упал. Отчасти это можно объяснить тем, что все усилия ученых были в основном устремлены к лимфоцитам, но особенно – к цитокинам. Однако это ни в коем случае не означает, что снизилась актуальность проблемы. Фагоцитоз составляет пример того процесса, интерес к которому не может пропасть. Особенно это может быть актуально сейчас в связи с проблемой опухолевого роста, СПИД’а и развития атеросклеротического процесса. (Суслов А.П. 1990; Маянский Д.Н. 1983, 1992; Титов В.Н 1999).

Большое количество нерешенных проблем, связанных с морфологическими различиями тканевых макрофагов, приводит к необходимости создания новых методов изучения системы мононуклеарных фагоцитов, в том числе и с использованием меченых соединений.

Радионуклидные диагностические исследования используются практически во всех областях медицины, не уступая в значимости таким видам визуализации, как магнитно-резонансная томография, ультразвуковые и рентгеновские исследования.

Отличительной чертой диагностических методов с использованием меченых соединений является их функциональность. Полученные на гамма-камере сцинтиграммы отражают физиологические и патофизиологические изменения, происходящие в отдельных органах и тканях и в организме в целом. Это достигается за счет использования радиофармпрепаратов, способных накапливаться в определенных морфологических структурах или отражать динамику протекающих в органе физиологических или биохимических процессов на молекулярном уровне непосредственно в клинике.

При исследовании макрофагальной активности органов и тканей необходимо учитывать влияние изменения гемодинамики и функции ретикулоэндотелиальной системы печени, что обусловлено тесной взаимосвязью процессов нарушения кровотока, изменения архитектоники и поражения печеночных клеток. Купферовские клетки печени являются типичными макрофагами и имеют решающее значение для реализации фагоцитарной функции организма в целом. По литературным данным от 85 до 95% внутрисосудистого фагоцитарного клиренса является функцией макрофагов печени (Кисляк Н.С., Ленская Р.В. 1978; Шерлок Ш., Дули Дж. 1999).

Известные методики определения печеночного кровотока с помощью меченых соединений (Джилмукашев У.К. и др. 1983). Недостатком этих методик являются неполная оценка величины портокавальных анастомозов, т.к. авторами не разделяются селезеночная и кишечная составляющие портального кровотока, и невозможность реально оценить нарушения функции ретикулоэндотелиальной системы печени. Методики определения функции ретикулоэндотелиальных клеток печени не отражают истинное поражения ретикулоэндотелия.

За последние годы создано значительное количество новых методов изучения системы мононуклеарных фагоцитов, однако большинство из них позволяют изучать лишь отдельные части системы в определенный момент времени, тогда как различные патологические процессы воздействуют на весь организм в целом. Решением этой актуальной клинической задачи и посвящена настоящая работа.

Цель исследования

Разработать и внедрить в клиническую практику комплекс радионуклидных методов диагностики системы мононуклеарных фагоцитов как во всем организме в целом, и так и в отдельных органах и тканях при различных патологических состояниях.

Задачи исследования

1. Разработать радионуклидный метод исследования ретикулоэндотелиальной системы печени, позволяющий оценить функциональную способность макрофагов вне зависимости от печеночного кровотока и величины порто-кавального шунтирования.

2. С помощью разработанного метода определить количественные параметры печеночного кровотока и функции макрофагов у больных с печеночной патологией различной этиологии.

3. Разработать радионуклидный метод исследования системы мононуклеарных фагоцитов всего организма в целом и применительно к отдельным органам и тканям.

4. Изучить состояние системы мононуклеарных фагоцитов в норме и у больных с заболеваниями печени и внепеченочной патологией с применением различных коллоидных радиофармпрепаратов.

5. Исследовать с помощью радионуклидного метода способность макрофагов отдельных органов и тканей поглощать коллоидные частицы различного размера.

6. Разработать радионуклидный метод исследования воспалительных процессов в костно-мышечной ткани с использованием коллоидных радиофармпрепаратов.

7. Разработать радионуклидный метод исследования проницаемости аэрогематического барьера.

8. Определить характер изменения функционального состояния системы мононуклеарных фагоцитов с использованием коллоидных радиофармпрепаратов при развитии атеросклеротического процесса, воспалительных и онкологических заболеваниях.

Положения, выносимые на защиту

1. Комплекс радионуклидных исследований с применением коллоидных радиофармпрепаратов является одним из наиболее достоверных, информативных, неинвазивных методов диагностики заболеваний печени.

2. При заболеваниях печени первичным звеном патогенеза является нарушение кровотока, общая функция купферовских клеток печени, определенная радионуклидным методом, сохраняется вплоть до стадии декомпенсации.

3. Радионуклидные методы исследования системы мононуклеарных фагоцитов дают достоверную информацию о напряженности неспецифического иммунитета и могут быть использованы в диагностическом скрининге ряда заболеваний.

4. Различия в динамике накопления меченных коллоидных частиц разных размеров в органах и тканях свидетельствуют о функциональной патогномоничности макрофагов различных органов.

5. Сходство изменений радионуклидных показателей активности системы мононуклеарных фагоцитов при воспалительных заболеваниях и атеросклерозе позволяют утверждать общность их патогенеза.

6. Разработанные радионуклидные методики способствуют улучшению дифференциальной диагностики ряда заболеваний, определению напряженности иммунного ответа и мониторированию качества лечения.

Научная новизна исследования

  • Разработана новая методика определения изменений гемодинамики печени с учетом раздельного определения аортальной, портальной, селезеночной и мезентериальной фракций;

  • Изучены количественные и качественные характеристики печеночной гемодинамики в норме, при заболеваниях печени и вне печеночной патологии;

  • Впервые использованы коллоидные радиофармпрепараты для исследования системы мононуклеарных фагоцитов в клинике;

  • Выявлены закономерности изменения активности системы мононуклеарных фагоцитов в норме и у больных с широким спектром заболеваний;

  • Проведена сравнительная оценка распределения меченных коллоидных радиофармпрепаратов различного диаметра между макрофагами различных органов и тканей в клинике;

  • Показана идентичность изменений показателей системы мононуклеарных фагоцитов при атеросклерозе и воспалении, подтверждающая воспалительную теорию атерогенеза;

  • При определении возможностей радионуклидной диагностики системы мононуклеарных фагоцитов установлено, что данный метод является информативным и пригодным для выявления на ранних сроках онкологических заболеваний и предрасположенность к атеросклеротическому поражению сосудов;

  • Разработан новый радионуклидный метод исследования воспалительных процессов в костно-мышечной ткани с использованием коллоидных радиофармпрепаратов.

Практическая значимость

Радионуклидное исследование системы мононуклеарных фагоцитов в комплексе с клиническими и инструментальными методами обследования способствует своевременной дифференциальной диагностике ряда заболеваний и выработке эффективной тактике лечения при хронических гепатитах, гепатозах и циррозах печени, воспалительных заболеваниях, атеросклерозе, онкопатологии.

Внедрение результатов исследования

Предложенные методы исследования печеночного кровотока, функции ретикулоэндотелиальных клеток печени и изменения активности системы мононуклеарных фагоцитов внедрены в практику: в Российском научном центре рентгенорадиологии Росмедтехнологий, в Городской клинической больнице № 55 ДЗ города Москвы, в Городской клинической больнице № 1 ин Н.И. Пирогова ДЗ города Москвы, в Клинической больнице № 1 Управления делами Президента РФ, в Госпитале для ветеранов войн №3 ДЗ города Москвы, в Центральной клинической больницы № 2 им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД», во 2-м центральном военном клиническом госпитале им. Мандрыка МО РФ, в Детской городской клинической больнице № 13 им. Н. Ф. Филатова ДЗ города Москвы.

Материалы исследований используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами и на циклах последипломной подготовки в ГОУ ВПО «РГМУ» Росздрава.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на

  • на IV-ой международной конференции «Новые информационные технологии в медицине и экологии», г. Ялта, 1998 год.

  • на Международной конференции «Современные проблемы ядерной медицины и радиофармацевтики», г. Обнинск, 2000 год.

  • на I Евразийском конгрессе по медицинской физике и инженерии «Медицинская физика – 2001», г. Москва, 2001 год.

  • на конференции «Ядерная медицина в XXI веке: клинические и методические аспекты использования радиофармацевтических препаратов на основе Тс-99м», г. Дубна, 2002 год.

  • на Всероссийской научно-технической конференции «Современные проблемы ядерной медицины и радиофармацевтики», Обнинск, 2002 г.

  • на 3 Российском научном форуме «Лучевая диагностика и лучевая терапия в клинике XXI века», г. Москва 2002 год

  • на заседании Московского общества медицинских радиологов, г. Москва, 2002 г. на 4-ом Российском научном форуме «Радиология 2003», г. Москва 2003 год.

  • на III Всероссийском Съезде Общества Ядерной Медицины, г. Дубна, 2004 год.

  • на II Евразийском конгрессе по медицинской физике и биоинженерии, г. Москва 2005 год.

  • на 6-ом Российском научном форуме «Радиология 2006», г. Москва 2006 год.

  • на заседании Московского общества медицинских радиологов, г. Москва 2007 год.

  • на расширенном заседании кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Росздрава, г. Москва 2007 год.

Диссертация выполнена на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Росздрава, в отделении радиоизотопной диагностики Городской клинической больницы № 55 Департамента здравоохранения г. Москвы.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 38 работ, среди которых 18 статей; 3 методические рекомендации; 3 патента на изобретения; 4 тезисов докладов в материалах международных конференций и конгрессов, 10 – тезисов докладов в материалах Российских научных конференций, конгрессов и форумов.

Объем и структура диссертации:

Настоящая работа изложена на 265 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, отражающих основные положения диссертации, заключения, выводов и практических рекомендаций, содержит обзор литературы, посвященный исследованию системы мононуклеарных фагоцитов, участию макрофагов в развитии атеросклероза, использованию меченых соединений для исследования кровотока печени, функционального состояния фагоцитов. Диссертация иллюстрирована собственными сцинтиграммами, содержит 126 таблиц, 6 рисунков. Указатель литературы включает 224 источника (127 отечественных и 97 зарубежных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика больных и методы обследования

Характеристика больных

Для решения поставленных задач было обследовано 287 больных в большинстве (214) находящихся на стационарном лечении в Городской клинической больнице № 55 с 2000 по 2007 г. Из них мужчин было обследовано 169, женщин - 118

Все больные были разделены на следующие группы:

    1. Пациенты с заболеваниями печени (98 больных)

41 - больных хроническими гепатитами и гепатозами различного генеза

57 - больных циррозами печени различной стадии развития процесса и степени компенсации.

    1. Пациенты с воспалительными заболеваниями (93 больных)

22 - больных очаговой пневмонией различной локализации,

37 - больных воспалительными заболеваниями суставов.

9 - больных острым аппендицитом,

14 - больных хроническим холециститом и

11 - больных острым аднекситом и хроническим аднекситом в стадии обострения.

III. Пациенты с онкопатологией (38 больных)

10 - больных раком желудка,

12 - больных раком легких

16 - больных раком молочной железы.

IV. Пациенты с нарушением холестеринового обмена (атеросклерозом) (58)

27 – больных преимущественным поражением сосудов сердца

9 - больных облитерирующим эндартериитом

3 – больных выраженным церебросклерозом

19 – с сочетанным атеросклеротическим поражением

Краткий обзор методов исследования

Для решения стоящих перед нами задач были разработаны методики исследования: радионуклидный метод исследования печеночного кровотока и функции печени, позволяющий оценить функциональную способность макрофагов вне зависимости от печеночного кровотока и величины порто-кавального шунтирования; радионуклидный метод исследования системы мононуклеарных фагоцитов всего организма в целом и применительно к отдельным органам и тканям; радионуклидный метод исследования воспалительных процессов в костно-мышечной ткани с использованием коллоидных радиофармпрепаратов; радионуклидный метод исследования проницаемости аэрогематического барьера.

Методика исследования печеночного кровотока и функции печени

Исследование проводилось с двумя радиофармпрепаратами: коллоидом меченым 99mТс и альбумином меченым 131I. При исследовании на гамма-камере дискриминатор А1 устанавливали на пик энергии 365 КэВ с шириной окна 20% для регистрации I131, а дискриминатор А2 устанавливали на пик энергии 120 КэВ с шириной окна 20% для регистрации Тс99m.

Технефит-99mТс или Hepatate-99mТс вводили из расчета 20 МБк на 1 кг веса больного в 1 мл физиологического раствора. 131I-альбумин вводили внутривенно из расчета 0,11 МБк на 1кг веса больного.

В день исследования больного укладывали на кушетке под датчиком гамма-камеры с таким расчетом, чтобы в поле зрения датчика полностью находились сердце печень и селезенка.

Коллоид и альбумин вводились пациентам внутривенно, одномоментно, болюсом, с последующей регистрацией выведения препаратов из крови и динамики их накопления в печени и селезенке.

При проведении динамического исследования на гамма-камере устанавливали две группы кадров:

Первая: способ пуска – ручной запуск с началом введения РФП, число кадров – 120, экспозиция – 1 сек/кадр;

Вторая: способ пуска – автоматический, число кадров – 15, экспозиция – 60 сек/кадр, использовалась матрица 128Х128.

Выбирали произвольные зоны интереса над областью сердца так, чтобы в поле зрения попал левый желудочек, над печенью и селезенкой так, чтобы в поле зрения попал весь орган. Над областью брюшной аорты выбирается прямоугольная зона интереса. Обработка результатов исследования проводилась следующим образом: строили кривые активность/время над областью сердца, над областью печени, над областью селезенки, и над областью брюшной аорты.

Точки измерения активности на кривой на областью печени для последующего расчета выбирали следующим образом: границу между артериальной и портальной составляющими печеночного кровотока (точка №1) можно определить от пика накопления кривой над областью брюшной аорты. Границу между селезеночной и кишечной компонентами портального кровотока (точка №2) определяли по пику накопления над селезенкой. Точка №3 определяется как окончание сосудистой фазы: при исследовании с альбумином в момент выхода на плато. Точка №4 определяется в конце исследования при выходе всех кривых на плато.

По изменению активности альбумина определяют параметры времени печеночного кровотока с последующим расчетом относительных количественных параметров печеночного кровотока.

Анализ полученных кривых определяется тем, что печеночный кровоток состоит из двух составляющих, аортальной и портальной. Портальная составляющая печеночного кровотока, в свою очередь, состоит из селезеночной фракции (по селезеночным венам) и мезентериальной фракции (в основном по верхней и нижней брыжеечной венам). При этом их соотношение и определяет наличие и величину развития портокавальных анастомозов.

I. Параметры печеночного кровотока

I.1 Вклад артериального кровотока (РА) в % к общему печеночному кровотоку (артериальная фракция)

РА(%) = 100 %

I.2 Вклад портального кровотока (РП) в % к общему печеночному кровотоку (портальная фракция)

РП(%) = 100 %

I.3 Селезеночная компонента (РС) в % к портальному кровотоку (селезеночная фракция)

РС(%) = 100 %

I.4 Мезентериальная компонента (Рм) в % к портальному кровотоку (мезентериальная фракция)

РM(%) = 100 %

I.5 Индекс развития портокавальных анастомозов

К =

Где N1 – счет в точке № 1, N2 – счет в точке № 2, N3 – счет в точке № 3

t1,2,3,4 – время регистрации точек №№ 1,2,3,4 соответственно

0,66 – коэффициент, определяющий долю мезентериального кровотока по отношению к портальному кровотоку в норме по литературным данным

II. Параметры РЭС.

По изменению активности коллоида определяют функциональные параметры ретикулоэндотелиальной системы (РЭС) печени. Для этого совмещаются точки №3 кривых «В» над печенью, для чего кривая по «коллоиду» умножается на соответствующий коэффициент. Далее из нормализованной кривой «В» по коллоиду вычитают кривую «В» по альбумину.

II.1 Степень функциональной полноценности клеток РЭС печени определяется как:

ВП =

Где: ∫Вdt площадь под измененной кривой «В»

II.2 Индекс снижения функциональной полноценности печеночного ацинуса Ihep(%/PS)

N4/Shep

Ihep (%/PS ) = * 100%

N А max

Где N4 – счет в точке №4 на кривой В

Shep – площадь зоны интереса печени

N А max - максимальный счет кривой над сердцем

Проведенные в дальнейшем исследования показали, что начальные участки кривых по альбумину и по коллоиду совпадали до точки № 2 практически полностью и до точки № 3 с постоянной погрешностью не превышающей 3,0-5,0%. Это позволило, с определенным допуском, использовать для исследование сосудистой фазы печеночного кровотока введение только коллоидного радиофармпрепарата меченного Тс99m. При определении параметров РЭС из полученной кривой вычиталась константа, определяемая как C = N3 – 0,05*N3 , где N3 счет в точке окончания сосудистой фазы исследования.

Исследование системы мононуклеарных фагоцитов

Исследование системы мононуклеарных фагоцитов выполняли через 30-40 минут после введения меченного коллоидного раствора, когда наступало равновесное состояние. Для этого больного укладывали на спину и проводили исследование всего тела.

Области интереса и счет в них были выбраны следующим образом:

  1. Область № 1 – печень (счет над печенью)

  2. Область № 2 – легкие (суммарный счет над обоими легкими)

  3. Область № 3 – селезенка (счет над селезенкой)

  4. Область № 4 – перитонеальная область (счет над брюшной областью)

  5. Область № 5 – мочевой пузырь (счет над областью мочевого пузыря)

  6. Область № 6 – кровь и другие ткани (разность счета всего тела и счета над областями №1 - №5)



Скачать документ

Похожие документы:

  1. Національний фармацевтичний університет Проблеми клініки, діагностики та терапії гепатитів Збірник праць науково практичної конференції Харків 2005

    Диплом
    Збірник містить тези доповідачів, які відображають сучасні погляди на клініку, діагностику та терапію гепатитів. Отримані праці є свідченням наукового напрямку провідних науково-дослідних та лікувальних центрів як в Україні,
  2. 001. Какой типичный путь распространения инфекции из верхних дыхательных путей в средней ухо

    Документ
    напрягающей барабанную перепонку б) мышцы стремечка в) слуховых косточек г) барабанной перепонки д) надбарабанного мешка 004.
  3. В. В. Степанова (Россия), Г. Хана (Германия)

    Документ
    Инновации в медицине. Социально значимые инфекции / Материалы VIII российско-германской научно-практической конференции/ Под общей редакцией В.В.Степанова, Г.

Другие похожие документы..