Поиск

Полнотекстовый поиск:
Где искать:
везде
только в названии
только в тексте
Выводить:
описание
слова в тексте
только заголовок

Рекомендуем ознакомиться

'Программа'
Распоряжение Главы администрации  района №34  «О создании рабочей группы по разработке программы социально-экономического развития Кикнурского района ...полностью>>
'Документ'
Школа горного туризма базового уровня (в дальнейшем Школа) проводится для подготовки участников и руководителей горных маршрутов 1-2 категории сложно...полностью>>
'Документ'
О возникновении и развитии психоанализа.— Истерия.— Случай д-ра Брейера.— „Talking cure" .— Происхождение симптомов от пси­хических травм.— Симпт...полностью>>
'Документ'
ЯКУТСК. Адрес Организаторов : Республика Саха Якутия , г. Якутск, улица Шавкунова 82 , Телефон /4112/ 422698 Email : Yras_1990@Mail.Ru. Почтовый адре...полностью>>

На правах рукописи Ануфриев Сергей Анатольевич организационные основы системы семейной медицины: опыт планирования и внедрения

Главная > Документ
Сохрани ссылку в одной из сетей:

На правах рукописи

Ануфриев

Сергей Анатольевич

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ОСНОВЫ системы семейной медицины: опыт планирования и внедрения

14.00.33 - социальная гигиена

и организация здравоохранения

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

1998

Работа выполнена на кафедре общей врачебной практики Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Научный руководитель:

член-корреспондент РАЕН, доктор медицинских наук, профессор Максимов Г.К.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Губачев Ю.М.

Официальные оппоненты:

академик РАЕН, доктор медицинских наук, профессор Лучкевич В.С.

заслуженный деятель наук, доктор медицинских наук, профессор Миняев В.А.

Ведущая организация - Военно-медицинская академия.

Защита состоится ______________________ 1998 года в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 084.21.01 при Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д.47)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова.

Автореферат разослан _______________________ 1998 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор В.В.Семенова

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. Переход к рыночной экономике, ухудшение медико-демографических показателей здоровья населения России в последние годы, реформирование существующей системы здравоохранения обусловили значимость обеспечения населения доступной и качественной медицинской помощью как актуальной медико-социальной, экономической и политической задачи.

Исследования зарубежных авторов и принятая глобальная стратегия Всемирной организации здравоохранения "Здоровье для всех к 2000 году" свидетельствуют, что одним из основных направлений совершенствования системы здравоохранения, позволяющим повысить медицинскую, социальную, экономическую эффективность функционирования системы охраны здоровья населения, является создание первичной медико-санитарной помощи (ПМСП)1, основанной на принципах общей врачебной практики/семейной медицины (ОП/СМ) (J.Fry, 1986; B.Starfield, 1992; B.Abel-Smith, 1992;).

Утвержденная Правительством РФ концепция развития отечественного здравоохранения предусматривает преобразование амбулаторного звена здравоохранения на основе внедрения общей врачебной практики/семейной медицины (Постановление Правительства РФ от 05.11.1997 №1387; Приказ МЗ РФ от 26.08.1992 №237; Комаров Ю.М., 1992-1995; Щепин О.П., 1993-1997;). В работах ряда авторов раскрывается объективная необходимость и первый опыт внедрения общей врачебной практики в РФ и регионах (Акулин И.М., Поляков И.В., 1992-1997; Царек Г.Н. и др. 1992; Вишняков Н.И. и др. 1994; Шабров А.В., 1997; Галкин Р.А., 1991-1997).

Выбор темы исследования был предопределен также нерешенностью ряда важнейших задач планирования и внедрения системы семейной медицины (ССМ) в российское здравоохранение, что привело:

  • к отсутствию последовательных системных проработок теоретических, организационно-медицинских, организационно-технологических и прикладных аспектов создания, развития и управления ССМ;

  • к пробелам в нормативной базе поэтапного перехода к организации ПМСП по принципу врача общей практики;

  • к переоценке возможностей использования зарубежного опыта и к недооценке национальных особенностей, имеющихся ресурсов и влияния медико-социальных и других факторов, присущих РФ, субъектам федераций и крупным городам;

  • к слабой увязке с условиями крупного города принципиально правильных разработок теоретических, прикладных и медицинских аспектов создания, развития и управления ССМ.

Изложенное свидетельствует о необходимости разработки путей и способов адаптации ПМСП к новым социально-экономическим условиям в РФ и ее субъектах, разработки теоретических и прикладных положений планирования, внедрения, управления ССМ в условиях мегаполиса.

Актуальность темы исследования обусловлена незначительным количеством диссертационных работ, посвященных планированию и внедрению ССМ в России.

Объект исследования - существующая ПМСП населению в условиях крупного города и ее основная и наиболее перспективная часть - ССМ.

Предмет исследования - теоретические и прикладные аспекты планирования, внедрения и функционирования ССМ; медико-организационные и управленческие основы построения, государственного регулирования ССМ на федеральном, субфедеральном, муниципальном и локальном уровнях.

Цель исследования - разработка теоретических основ и комплекса практических рекомендаций по формированию инфраструктурных, организационных и управленческих компонентов ССМ крупного города.

Задачи исследования:

  1. Изучить и обобщить современный отечественный и зарубежный опыт функционирования ПМСП на основе принципа общей практики/семейной медицины.

  2. Установить и дифференцировать основные цели, задачи, принципы и требования к ССМ в процессе реформировании здравоохранения РФ.

  3. Проанализировать и разработать классификацию основных социальных, медико-организационных, экономических и иных факторов, оказывающих непосредственное влияние на процессы планирования и внедрения ССМ.

  4. Определить организационно-управленческие основы планирования, внедрения и функционирования ССМ и ее инфраструктурные подсистемы.

  5. Провести анализ деятельности типового отделения общей практики (ООП) в С-Петербурге и оценить результаты его функционирования как основы локального уровня ССМ.

  6. Предложить практические рекомендации по оптимальному варианту создания и деятельности ООП в условиях крупного города.

Основными научными результатами исследования следует считать предлагаемые в работе варианты решения задач научного обоснования и разработки теоретических, инфраструктурных и организационно-управленческих основ построения ССМ и методов их практической реализации при планировании и внедрении системы на муниципальном уровне.

Научная новизна результатов исследования состоит в следующем:

  1. Уточнены и дополнены основные положения концепции построения ССМ с учетом целей и задач ССМ на федеральном, субфедеральном, муниципальном и локальном уровнях.

  2. Предложены характеристики и показатели ССМ, дополнен понятийно-категориальный аппарат, в частности, уточнены определения таких понятий, как “ССМ”, “цели и задачи ССМ”, “механизм и методы управления ССМ”, “медицинская логистика”.

  3. Выявлены и классифицированы политико-экономические, медико-организационные, социальные и иные факторы, влияющие на планирование и внедрение ССМ.

  4. Выделены и обоснованы конкретные принципы, необходимые для внедрения ССМ как иерархической системы, интегрированной в сферу государственного регулирования.

  5. Определены общесистемные и медицинские требования к ССМ.

  6. Разработаны предложения по государственно-правовому, нормативно-методическому и экономическому регулированию деятельности ССМ.

  7. На базе сравнительного анализа различных форм создания и функционирования ООП в условиях РФ и С-Петербурга разработана типология их организационных вариантов и предложена оптимальная организационно-функциональная модель ООП.

  8. Разработаны предложения по прикладному использованию системы индикаторов для медико-статистического анализа деятельности ООП и получены фактические характеристики этой деятельности.

  9. Обобщены результаты анализа мнения населения о получаемой медицинской помощи в ООП.

Теоретическая значимость исследования заключена:

  • в разработке ряда положений теории и базовых определений ССМ, представленных как категории специальной медицинской дисциплины с учетом ее сущностного содержания в терминах современной медицинской науки;

  • в разработке общих технологий использования системного подхода при планировании и внедрении общей практики/семейной медицины;

  • в выделении первоочередных направлений деятельности государственных органов управления здравоохранением и медицинских учреждений, ориентированных на скорейшее создание правовых, организационных, экономических предпосылок для создания целостной ССМ.

Практическая значимость исследования состоит в следующем:

  • разработаны научно-практические положения по организационным основам ССМ, ориентированные на внедрение в реальную деятельность органов управления и учреждений здравоохранения крупного города;

  • подготовлены рекомендации по внесению основных положений работы в учебные программы подготовки и переподготовки организаторов здравоохранения, руководителей медицинских учреждений, врачей и медицинских сестер общей практики;

  • сформулированы рекомендации для разработки в государственных учреждениях различного уровня (МЗ РФ, МЗ республик и Комитетам по здравоохранению муниципалитетов) проектов конкретных федеральных, субфедеральных, муниципальных программ и других мероприятий по ускоренному внедрению ССМ;

  • предложена оптимальная организационно-функциональная модель ООП в условиях крупного города;

  • подготовлены предложения по внедрению системы мониторинга медико-организационных и статистических показателей в деятельности ООП;

  • разработаны и утверждены Комитетом по здравоохранению Администрации С-Петербурга и Комиссией по лицензированию и аккредитации медицинской деятельности С-Петербурга программа и организационные технологии аккредитации службы семейной медицины;

Положения, выносимые на защиту.

1. С учетом экономических и социальных особенностей народнохозяйственного комплекса РФ в период становления рыночных отношений, ССМ должна планироваться и внедряться в соответствии с национальной концепцией развития здравоохранения как комплексное общегосударственное мероприятие по специальным программам. При этом главным условием должны выступать принципы целевой направленности, достаточности и эффективности финансирования, а также поэтапности и синхронности осуществления мероприятий на всех уровнях иерархии управления ССМ: на федеральном, субфедеральном, муниципальном и локальных уровнях. Реализация такого рода принципов позволит достигнуть своевременного социального и медицинского эффекта от внедрения ССМ и эффективного использования времени и всех видов ресурсов.

2. Концепция развития ССМ как сложной иерархически построенной сети, с учетом разработанных к ней дополнений, должна внедряться с учетом медико-организационных и экономических особенностей на каждом уровне иерархии. Общими и основополагающими требованиями к планирования ССМ выступают: единые цели, задачи и функции, единый механизм функционирования и взаимодействия системы, при многообразии вариантов и методов реализации задач на региональном, ведомственном и локальных уровнях.

3. Многоступенчатая структура предлагаемой ССМ должна быть построена по принципу вертикального единства и взаимозависимости различных видов ее обеспечения: нормативно-правового, финансового, кадрового, материально-технического, информационного.

4. Эффективность деятельности отделения общей практики - основного элемента (“звена”) ССМ на локальном уровне, созданного по предложенной модели, выше, по ряду показателей, по сравнению с традиционными учреждениями ПМСП.

Апробация работы. Основные положения, научные выводы и результаты, полученные в ходе диссертационного исследования, были доложены на двух Всероссийских конференциях (1995, 1996гг), Коллегии Комитета по здравоохранению Администрации С-Петербурга по реформе ПМСП (1997г), на заседаниях Координационного Совета по развитию общей врачебной практики в С-Петербурге (1994-1997гг). Материалы диссертационного исследования были положены в основу лекционных курсов и семинарских занятий в С-Петербургской медицинской академии последипломного образования, медицинском колледже №2 Комитета по здравоохранению Администрации С-Петербурга. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ (общий объем - 2,1 печатных листа), внедрено 8 рационализаторских предложений.

Практическая реализация результатов работы. Основные научные результаты диссертационного исследования реализованы в практике работы Комитета по здравоохранению Администрации С-Петербурга (проект городской программы “Семейная медицина С-Петербурга”, 1996-1997гг) и нашли свое отражение в организации и функционировании ООП Невского района С-Петербурга (1995-1997гг), в деятельности Комиссии по лицензированию и аккредитации С-Петербурга (Программа аккредитации службы семейной медицины, 1994). Материалы исследования включены в отчет “Мониторинг и оценка влияния служб первичной помощи на здоровье населения”, выполненного в рамках проекта Европейского сообщества (ED RUS 9303) по поддержке реформ здравоохранения в СНГ. Разработанные с участием автора Программа аккредитации службы семейной медицины и проект городской программы “Семейная медицина” утверждены Комитетом по здравоохранению С-Петербурга.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 179 страницах машинописного текста; содержит 20 таблиц, 1 рисунок; состоит из введения, 5 глав, выводов и практических рекомендаций. Имеется 11 приложений, изложенных на 43 страницах. Список литературы включает 78 отечественных 104 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Материалы исследования включали законодательные, подзаконные акты, методические документы федерального, субфедерального, муниципального уровня по вопросам охраны здоровья граждан РФ, организации системы здравоохранения и медицинского страхования. В исследовании использованы годовые и квартальные отчеты и справки о деятельности ЛПУ города, подготовленные Комитетом по здравоохранению, Бюро медицинской статистики С-Петербурга, страховыми медицинскими организациями (СМО) и статистические отчеты о деятельности амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений С-Петербурга, носители медико-статистической информации в ООП (отчет о лечебных процедурах, выполненных в ООП и др.), составленные при непосредственном участии автора.

Для анализа деятельности ООП были взяты две группы населения, проживающие в одном микрорайоне и прикрепленные, первая - к врачам общей практики (ВОП) (5760 человек), вторая - к участковым терапевтам поликлиники (5800 человек). Было проведено ретроспективное изучение:

  • статистических талонов (форма №056-у) за период 01.09.1995-31.08.1996, отражающих количество случаев амбулаторного обслуживания населения, прикрепленного к 4-м врачам общей практики (5728 случаев обслуживания) и к 4-м участковым терапевтам поликлиники (8386 случаев обслуживания);

  • отчетов станции неотложной помощи Невского района (№46) за исследуемый период времени;

  • карточек пролеченных в стационарах пациентов (на основании официальных отчетов СМО “Государственная страховая медицинская компания”).

Изучение мнения пациентов, обслуживаемых теми же ВОП и участковыми терапевтами поликлиники, проводилось на основе анонимного опроса в учреждении (пациентов, посетивших врача) и на дому (пациенты, вызывавшие врача на дом) с 22.10.1996 по 16.01.1997. Выборка исследования составила: ООП - 331 человек, поликлиника - 279 человек.

В работе использовались следующие методы исследования:

1. Общенаучные методы: анализ, синтез, обобщение.

2. Системный анализ проблемы и ее концептуальное моделирование.

3. Статистические методы оценки и метод экспертной оценки.

4. Социологический анализ.

5. Медико-организационный эксперимент. Он был осуществлен в ООП Невского района (филиал поликлиники №46), где при непосредственном участии и методическом руководстве автора было создано функционирующее ООП.

В процессе исследования использовались также методы экономического анализа, коммерческой логистики, медицинского маркетинга и менеджмента.

концептуальные основы системы семейной медицины на федеральном и муниципальном уровнях Российской Федерации

Требования системного подхода к решению поставленных в ходе исследования целей и задач, обязывали последовательно рассмотреть основные положения теории ССМ, ее организационно-управленческие основы и деятельность на федеральном, муниципальном и локальном уровнях.

Разработанные в диссертации концептуальные положения о ССМ являются дополнением к имеющимся и ориентированы на решение определенного круга задач в области планирования и внедрения ССМ в условиях крупного города и не претендуют на всеобщность. Разработка основ планирования и внедрения ССМ на федеральном и муниципальном уровнях РФ опиралась на социально-системные концепции, позволившие автору рассматривать ССМ как целенаправленную динамическую функциональную систему, создаваемую и используемую обществом для реализации основных целей здравоохранения и ПМСП в соответствии с политическими, экономическими, социальными ориентирами развития государства.

Цель ССМ является составной частью целей всей системы ПМСП и здравоохранения. В работе указана главная цель ССМ - сохранение и укрепление физического и психического здоровья обслуживаемого населения, обеспечение медико-социальных мероприятий для поддержания приемлемого качества жизни и предоставление в необходимом объеме ПМСП в случае утраты здоровья.

В работе подчеркивается, что основной способ достижения указанной цели - обеспечение доступной, качественной, интегрированной ПМСП, содержание которой составляет комплекс профилактических, лечебно-диагностических, реабилитационных и медико-социальных мероприятий, проводимых одним ВОП или совместно с другими специалистами, а также во взаимодействии с другими субъектами исполнительной власти на муниципальном, районном, локальном уровнях при участии населения и общественных организаций на основе соответствующих правовых норм.

На основании проведенного автором анализа зарубежного и российского опыта, а также нормативно-правовой документации РФ были сформулированы задачи ССМ на федеральном, субфедеральном, муниципальном, районном и локальном уровнях.

В работе выделяется и обосновывается содержание медицинской и организационной составляющей ССМ. ССМ с точки зрения медицинской составляющей характеризуется как вид медицинского обслуживания, который включает профилактику, лечение и реабилитацию наиболее распространенных заболеваний, травм, отравлений; проведение санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, а также обеспечение медико-санитарной помощи гражданам по месту жительства.

Организационная составляющая ССМ характеризуется комплексом мероприятий по целенаправленному действию органов и учреждений здравоохранения, образования, социальной защиты всех иерархических уровней, а также медицинского и административного персонала по обеспечению населения доступной, бесплатной, экономически эффективной ПМСП, проводимой в рамках единой социальной политики государства и общества на каждом этапе исторического развития общества.

В работе предложен вариант построения иерархической структуры ССМ, представленный в табл. 1. В административно-территориальном аспекте ССМ состоит из различных уровней. ССМ на каждом из указанных уровней представляет собой единую сложную динамическую систему, состоящую из множества различных элементов. В качестве подсистем в ССМ входят отрасли здравоохранения (профилактическая и лечебная медицина, отдельные виды медицинской помощи: лечебно-профилактическая, медико-социальная помощь, охрана здоровья женщин и детей, медицинская наука и образование, организация здравоохранения и др.).

С учетом ряда факторов (значительная площадь территории города, высокая доля пожилых и одиноких граждан, разобщенность медицинской и социальной помощи и др.) локальным уровнем ССМ в России, по нашему мнению, целесообразно считать ООп.

Таблица 1

Иерархическая структура ССМ (эскизная проработка)

Уровень иерархии

Органы

управления

Образовательные и научные учреждения

Профессиональные объединения

Международный

Всемирная организация здравоохранения

1.WONCA - Всемирная организация ВОП, национальных кол-леджей, академий и академических ассоциаций ОП/СМ.

2.SIMG-Международное общество ВОП.

Национальный (федеральный)

МЗ РФ (отдел/управление службы ОП/СМ).

РАМН, научно-медицинские и учебные учреждения МЗ РФ.

Российская ассоциация ВОП/CВ

Субфедеральный

МЗ субъектов федерации

(отдел/управление службы ОП/СМ)

Филиалы РАМН, медицинские и учебные учреждения МЗ РФ и МЗ субъек-тов федерации

Филиалы Российской ассоциации ВОП / Ассоциация ВОП субъекта федерации

Муниципальный

Органы управления здравоохранением автономных облас-тей, краев, Москвы и С-Петербурга (отдел/управление службы ОП/CМ)

Филиалы РАМН, научно-

медицинские и учебные учреждения МЗ РФ и МЗ республик.

Филиалы Российской ассоциации ВОП; филиалы ассоциации ВОП автономных областей, округов, краев, городов Москвы и С-Петербурга.

Районный

Органы управления здравоохранением района/органы местного самоуправления

Клинические базы

научно-медицинских и учебных учреждений МЗ РФ и МЗ республик.

Филиалы ассоциации ВОП автономных областей, округов, Москвы,

С-Петербурга.

Локальный

ООП

Бригада (команда) первичной помощи

В работе выявлены и проанализированы факторы, затрудняющие развитие ОП/СМ. Основные из них - снижение масштабов финансирования здравоохранения, несовершенство законодательной базы в области ПМСП, отсутствие комплексной, государственной программы развития ССМ2, доминирование интересов госпитальных служб, низкий уровень мотивации у врачей и выпускников институтов получать специальность ВОП, слабая поддержка населением. К настоящему моменту в С-Петербурге подготовлено 419 ВОП, что составляет около 15% потребности в них.

К факторам, стимулирующим развитие ОП/СМ, относится вступление в действие ряда законодательных актов (постановление Правительства РФ от 05.11.1997 №1387, закон "О медицинском страховании граждан РСФСР", Основы законодательства об охране здоровья граждан РФ, приказ МЗ РФ от 26.08.1992 N237 “О поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики/семейного врача”); реализация международных проектов по развитию служб ОП/СМ; создание кафедр и факультетов общей врачебной практики в высших учебных медицинских учреждениях.

В работе определены основные общесистемные и медицинские требования к ССМ, которые необходимо учитывать при формировании законодательной базы по ПМСП.

ССМ должна быть экономически рентабельной, т.е. максимально эффективно использовать вложенные ресурсы с точки зрения достижения реального улучшения состояния здоровья граждан; адекватной потребностям пациента и существующей медико-эпидемиологической, демографической и социальной ситуации.

ССМ должна иметь хорошо налаженные внутренние (внутрисистемные) и внешние (межсекторальные) связи на всех уровнях. От уровня развития внутрисистемных связей со службами санитарно-эпидемиологического контроля, специализированными учреждениями (диспансеры, клиники институтов и академии, др.), стационарами, консультативно-диагностическими центрами, санаторно-курортными учреждениями и уровня обеспечения координации деятельности всех специалистов, участвующих в лечении пациента, зависит качество и эффективность (как медицинская, так и экономическая) оказанных пациенту медицинских услуг.

ССМ должна быть устойчива (стабильна), т.е. несмотря на различные внешние воздействия, могла сохранять неизменными принципы ОП/СМ при оказании медицинской помощи; способна к развитию, т.е. к расширению спектра, объема догоспитальной помощи и улучшению ее качества и к самоорганизации, т.е. к изменению состава и функций элементов в процессе развития; иметь обратную связь с пациентами, учреждениями здравоохранения и социальной защиты. Надежность ССМ в условиях крупного города определяется способностью осуществлять оказание ПМСП в случаях выхода из строя отдельных элементов системы и/или нарушения налаженных связей. Внедрение программного принципа в организации деятельности системы ССМ на всех уровнях приведет к централизации усилий и средств при ее внедрении.

Анализ отечественного и зарубежного опыта позволил определить общие и особенные требования к медицинской помощи, оказываемой в рамках ССМ. К требованиям, наиболее важным для российской ССМ, относится ориентация на оказание медико-социальной помощи и мероприятий по профилактике.

В работе обосновываются социально-экономические и организационные принципы, соблюдение которых, по мнению автора, необходимо для успешного развития и функционирования ПМСП и ССМ.



Скачать документ

Похожие документы:

  1. Информационный бюллетень отражает новые поступления книг в Научную библиотеку тгпу с 16 декабря 2008 г по 31марта 2009 г

    Информационный бюллетень
    Обращаем Ваше внимание, что издания по методике преподавания предметов можно найти как в разделе «Педагогика», так и в разделе соответствующей дисциплины.
  2. Государственная центральная окружная библиотека

    Документ
    1 Ханты-Мансийск: 1941 - 1998. 17 3 Жители города: социальный портрет. 4 Ханты-Мансийск административный. Законодательная и исполнительная власть округа.
  3. Госдума РФ мониторинг сми 30 марта 2006 г

    Документ
    03. 00 , №54, Стр. 4 15 СКРОМНОСТЬ УКРАШАЕТ СУДЬЮ 1 Время новостей, 30.03. 00 , №54, Стр. 1 1 ДАЧ СТАНЕТ БОЛЬШЕ, НО ОНИ НЕ ПОДЕШЕВЕЮТ.
  4. Книга жизни или Путь к Свету Владимир Податев предисловие к электронной версии интернет

    Книга
    Друзья! Сегодня, 15 июля 1 года, я поместил в Интернет около 60 глав из своей книги, работу над которой начал четыре года назад. И рад тому, что у меня появилась возможность поделиться с Вами своим жизненным опытом и теми сокровенными

Другие похожие документы..