Поиск

Полнотекстовый поиск:
Где искать:
везде
только в названии
только в тексте
Выводить:
описание
слова в тексте
только заголовок

Рекомендуем ознакомиться

'Документ'
6. ГУ «Могилевский областной центр олимпийского резерва по конному спорту и современному пятиборью», 21012 Могилевский р-н. д. Городок ул. Спортивная ...полностью>>
'Вопросы к экзамену'
Дисциплина «Стратегический менеджмент» раскрывает вопросы стратегического управления предприятием, фирмой, опирающегося на человеческий потенциал, ка...полностью>>
'Программа'
Цель курса «Истории и философии науки» – введение аспирантов и соискателей в пространство истории и логики науки с целью формирования способности кри...полностью>>
'Рабочая программа'
Рабочая учебная программа по предмету «Автоматизация производства» разработана на основе Комплекта учебной документации «Оператор ЭВМ» ОСТ 9 ПО 02.1....полностью>>

Работа с аффектами пограничных пациентов методом экспрессивного фантазирования. Введение

Главная > Документ
Сохрани ссылку в одной из сетей:

Работа с аффектами пограничных пациентов методом экспрессивного фантазирования.

Введение.

В этой работе мы ставим перед собой цель раскрыть психоаналитическую технику для терапевтического взаимодействия с пограничными пациентами. Которая, называется метод экспрессивного фантазирования (М.Э.Ф.). В своей работе мы опирались на психоаналитическую теорию сновидений Зигмунда Фрейда. Нами были использованы теоретические и практические работы по терапии пограничных пациентов, ведущих психоаналитиков.

Работа над методом экспрессивного фантазирования и обращение к теме терапии пограничных пациентов являются для нас актуальными по двум причинам: во-первых, обращаясь к существующему теоретическому и техническому материалу в области психоаналитической терапии пограничных пациентов, мы обнаружили, что предлагаемые терапевтические методы носят долгосрочный и трудоемкий характер в области установления доверия, эмпатии, полноценных отношений переноса и т.п., а также в значительной степени опираются на стандартные психоаналитические процедуры, что, учитывая специфику этой категории пациентов, является для нас недостаточно удовлетворительным; во-вторых, в процессе взаимодействия с этой категорией пациентов в условиях психоаналитического лечения мы сталкивались с их низкой способностью выдерживать свои аффективные переживания, что существенно затруднет ход терапии.

В психоаналитической литературе существует большой пробел и уделяется мало внимания техникам, которые направлены на более адаптивный подход к этой категории пациентов. Поэтому мы попытались в данной работе заполнить ту нишу, которая позволяет в рамках психоаналитической терапии применять технический инструментарий работы с пограничными пациентами и дает терапевту, возможность более глубоко и тонко понимать нюансы психической жизни пациента, а со стороны последнего возможность тесно соприкоснуться со своими аффективными переживаниями и понять природу своих душевных конфликтов.

В первой главе данной работе будет представлен обзор характеристик пограничных пациентов и существующих терапевтических техник, используемых для их лечения. Что позволит нам иметь четкое представление по данному вопросу и опираться в нашей работе на соответствующую теоретическую базу. Во второй главе, речь пойдет непосредственно о методе экспрессивного фантазирования, где будет изложена его концепция и связь с психоаналитической теорией сновидений З. Фрейда, а также представлены два клинических случая, являющие собой наглядное представление о практическом применении метода экспрессивного фантазирования. И, наконец, в третьей главе мы уделим внимание культурологическим и историческим аспектам процесса символизации, который широко используется в методе экспрессивного фантазирования в качестве терапевтического инструмента.

Глава 1.

1. Обзор литературы.

1.1. Определение погранично организованной личности и ее характеристики.

Возникновение диагностической категории погранично-организованная личность имеет свои исторические предпосылки. Как пишет Мак-Вильямс уже в XIX веке некоторые психиатры замечали, что у них имеются пациенты, которые, по-видимому, засеяли «пограничную землю» между здоровьем и болезнью (Rosse, 1890). Далее она упоминает, что широкое рассмотрение данная проблема получила в середине XX века, когда все сообщество специалистов в области душевного здоровья признало неудовлетворительным ограничения диагностической модели невроз-психоз. Как приводит Мак-Вильямс, это выражалось в следующем: «Многие аналитики начали жаловаться на клиентов, которые, казалось, имели нарушения характера, но в очень странной, хаотической форме. Поскольку они редко или никогда не сообщали о галлюцинациях или бреде, их нельзя было считать психотическими, но, в то же время, у них не было и стабильности и предсказуемости, свойственной пациентом невротического уровня; они казались несчастными на более глубоком и менее понятном уровне, чем невротики. В ходе психоаналитического лечения эти пациенты иногда становились временно психотическими, но за дверями приемной наблюдалась странная «стабильность» их нестабильности. Другими словами, они были слишком нормальными, чтобы считаться сумасшедшими, и слишком ненормальными, чтобы считаться здоровыми»1.

Свое окончательное признание в психоаналитическом сообществе, концепция погранично-организованной личности получила в 70-х годах XX века благодаря теоретическим и практическим исследованиям Гринкера, Гандерсона, Зингера, и др., а также разъяснительной деятельности Кернберга, Мастерсона и Стоуна2.

Следует отметить, что пограничная организация личности является трудно диагностируемой категорией, т.к. включает в себя широкий спектр, всевозможных психических отклонений, вследствие чего к ней иногда неправильно приписывают пациентов, относящихся к другим классификациям. По этому поводу высказывается Мак-Вильямс, которая, сравнивает использование этого термина с «мусорной корзиной» для всех трудно диагностируемых пациентов3.

В то же время существует широкое расхождение во мнениях, между специалистами занимающимися исследованиями в этой области, о характере происхождения пограничной психопатологии, здесь мы приведем основные: конституциональная и неврологическая предрасположенность, нарушения развития на стадии сепарации-индивидуации, социологические предпосылки, влияние травмы и инцеста4. Несмотря на это, диагноз пограничной организации личности может быть подтвержден или опровергнут достаточно просто, когда клиницист натренирован в том, какую информацию, субъективную и объективную он должен выявлять и добывать, существенным подспорьем в данном вопросе является формула: людей, подверженных психозам, можно рассматривать как психологически фиксированных на ранней симбиотической фазе; людей с пограничной личностной организацией следует описывать в терминах их озабоченности проблемами сепарации-индивидуации; людей с невротическими структурами можно понять в эдиповых терминах5.

Для облегчения диагностики погранично-организованных пациентов можно обратиться к Кернбергу6, который выделил ряд симптомов присущих этой личностной организации. Так как это не входит в цель нашей работы, здесь мы не будем останавливаться на развернутом рассмотрении этих симптомов, а лишь перечислим их в общем:

  1. тревога (хроническое тревожное состояние)

  2. полисимптоматический невроз (не менее двух из нижеперечисленных признаков):

а. множественные фобии

б. симптомы навязчивости

в. множественные сложные конверсионные симптомы (особенно хронические)

г. реакции диссоциации

д. ипохондрии

е. параноидные и ипохондрические тенденции в сочетании с любыми другими симптоматическими неврозами (типичное сочетание для пограничной организации личности)

3. полиморфные перверсные сексуальные тенденции.

4. «классическая» препсихотическая структура личности:

а. параноидная личность

б. шизоидная личность

в. гипоманиакальная личность и циклотимическая организация личности с выраженными гипоманиакальными тенденциями.

5. импульсивный невроз и зависимости

6. нарушения характера низшего уровня.

Работая с имеющейся у нас в наличие литературой, мы испытали определенные затруднения в нахождении общего определения пограничной личности, причиной этому была существующая противоречивость мнений среди исследователей по данному вопросу.

Ниже мы приводим наиболее полное, на наш взгляд, определение пограничной личности:

Пограничное личностное расстройство является описательным феноменологическим понятием, относящимся к отдельному психиатрическому синдрому – преходящим, обратимым и Я – дистонным микропсихотическим эпизодом, характеризующимся диффузной импульсивностью, хронической раздражительностью, нестабильными межличностными отношениями, нарушениями идентичности, нередко чувствами скуки и опустошенности, тенденциями к нанесению себе увечий. С другой стороны, пограничная личностная организация (по определению Кернберга, 1967) является более широким понятием. Оно относится к структуре характера, в которой отмечаются: 1) в сущности, сохранная функция проверки реальности; 2) наличие противоположных и не синтезированных ранних идентификаций, ведущих к недостаточно интегрированной идентичности Я (это может проявляться в противоречивости черт характера, отсутствии временной непрерывности самовосприятия, недостаточной аутентичности, неудовлетворенности своей половой ролью и тенденцией к субъективному переживанию внутренней пустоты); 3) преобладание расщепления (не редко подкрепляемого отрицанием и различными проективными механизмами) над вытеснением в качестве привычного способа Я обходится с амбивалентностью и наконец, 4) фиксация на фазе восстановления в процессе сепарации-индивидуации, что ведет к нестабильности концепции Самости, отсутствию константности объекта, чрезмерной зависимости от внешних объектов, неспособности терпеть амбивалентность и заметном доэдиповом влиянии на эдипов комплекс7.

Теперь мы приведем мнения различных авторов о природе пограничной патологии:

По мнению Спитца: «Пограничная патология рассматривается как происходящая в результате нарушений и задержек на стадии развития личности, которая начинается с дифференциации репрезентаций Собственного Я и объекта, характеризуемой «восьмимесячной тревогой»»8.

В. Тэхкэ указывает на то, что во время рассматриваемого эволюционного периода происходят фундаментальные процессы структурализации личности, которые постепенно создают базисные структуры собственного Я. Они включают в себя расширения и обогащения репрезентационного мира, что в конце этого периода делает возможным для ребенка воспринимать как себя, так и других как дифференцированных, независимых индивидов собственными частными внутренними мирами. Считается, что такая структурализация эмпирического мира и установления различных функциональных способностей собственного Я, главным образом основывается на множестве идентификаций как с услугами ухаживающего объекта в качестве интроекта, так и с его функциональными репрезентациями как внешнего объекта. Нарушения и задержки в этом процессе структурообразующей идентификации рассматривается, как специфическая причина нехваток и искажений в психической структуре пограничных пациентов, оставляя их зависимыми от функциональных услуг внешних объектов в качестве отсутствующих частей из структуры собственного Я и таким образом не способными к достижению константности собственного Я и объекта.9

На природу конфликтов пограничной организации личности существует также интерсубъективная точка зрения, представленная Р. Столроу, Б. Брандшафтом и Д. Атвудом: «Понимания концепции пограничного состояния это понятие относится к явлениям возникающем в интерсубъективном поле – поле провальных, архаичных, Я - объектных отношений, заключающем в себе хрупкое, уязвимое Я.»10

Теперь мы можем перейти к более подробному рассмотрению характеристик пограничной структуры личности.

1. Использование примитивных защитных механизмов (расщепление, примитивная идеализация и обесценивание, отрицание, примитивные формы проекции (проективная идентификация), всемогущий контроль):

Кернберг полагает, что расщепление и другие подобные защиты оберегают Эго от конфликтов посредством диссоциации, то есть активного разделения всех противоречащих друг другу переживаний, касающихся себя или других. Когда преобладают первичные защитные механизмы, тогда различные состояния Эго активизируются последовательно, одно за другим. Если эти противоречащие состояния Эго не пересекаются между собой, то и тревога, связанная с ними, не проявляется или находится под контролем11.

В своей работе он ссылается на то, что эти механизмы защищают пограничного пациента от интрапсихического конфликта, но за счет ослабления функционирования Эго, тем самым, снижают эффективность адаптации и гибкость. Он отмечает, что интерпретация примитивных защит вызывает временное улучшение в функционировании пограничного пациента, в то же время у психотика она усиливает состояние беспокойства12.

2. Специфические и неспецифические проявления слабости Эго:

Специфическая слабость Эго13 подразумевает под собой отсутствие наблюдающей способности в силу преобладания примитивных защитных механизмов. Когда большая часть энергии Эго расходуется на поддержание диссоциативного состояния между противоречащими импульсами.

Неспецифическую слабость Эго выделяет Кернберг, по его мнению, она включает в себя неспособность переносить тревогу, отсутствие контроля над импульсом, а также отсутствие зрелых способов сублимирования14.

Как будет показано во второй главе, метод экспрессивного фантазирования позволяет пациенту переживать свои аффекты в безопасных условиях, осуществляя с ними активное взаимодействие, как следствие должна увеличиваться способность переносить тревожные состояния и контролировать свой аффект. В то же время экспрессивная фантазия сама по себе является способом сублимации т.к. позволяет выразить и пережить угрожающий аффект, не смотря на существование определенных трудностей выражающихся в сопротивлении пациента.

3. Недостаточная интеграция идентичности (диффузная идентичность):

Кернберг пишет по этому поводу, что клинически «диффузная идентичность» представлена плохой интеграцией между концепциями Я (self) и значимых других. Постоянное чувство пустоты, противоречия в восприятии самого себя, непоследовательность поведения, которую невозможно интегрировать эмоционально осмысленным образом, и бледное, плоское, скудное восприятие других – все это проявления диффузной идентичности. Ее диагностическим признаком является то, что пациент не способен донести свои значимые взаимодействия с другими до терапевта, и поэтому последний не может эмоционально сопереживать концепциям его самого и значимых других15.

Мак-Вильямс дополняет мнение Кернберга по этому вопросу следующим утверждением: «Кроме того, пограничные клиенты, имея дело со своими ограничениями в области интеграции идентичности, склонны к враждебной защите». Далее она раскрывает отличия в отношении к собственной идентичности у пограничных и психотических пациентов, она указывает, что, несмотря на их подобие в интеграции идентичности оно отличается в двух аспектах. Во-первых, ощущение непоследовательности и прерывности, от которого страдают пограничные люди, не сопровождается экзистенциальным ужасом в такой степени, как у шизофреников. Во-вторых, для пациентов с психотическими тенденциями менее вероятно проявление враждебности к вопросам собственной идентичности и идентичности других людей16.

4. Полное или частичное отсутствие интеграции Супер-Эго:

Кернберг выделяет еще одну специфическую характеристику погранично организованной личности: «Относительно хорошо интегрированное, но очень жесткое Супер-Эго свойственно невротическому типу организации личности. Для пограничной же и психотической организации личности характерны нарушения интеграции Супер-Эго, а также наличие не интегрированных предшественников Супер-Эго, в частности примитивных садистичных и идеализированных объект-репрезентаций»17.

5. Тестирование реальности:

Способность к тестированию реальности, как полагает Кернберг, у пограничных личностей сохранена: способность различать Я и не Я, отличать интрапсихическое от внешних источников восприятия и стимулов. Но в то же время у них наблюдается искаженное восприятие реальности и чувства реальности.

Ссылаясь на Кернберга, Мак-Вильямс пишет: Кернберг предложил заменить этот критерий «адекватностью ощущения реальности», поскольку пограничный клиент может неустанно отрицать психопатологию и, тем не менее, демонстрировать уровень понимания всего того, является реальным или общепринятым. Это обстоятельство и отличает его от психотика18.

6. Генетические и динамические характеристики конфликтов:

Кернберг сообщает, что пограничная личностная организация представляет собой патологическое смешение генитальных и прегенитальных инстинктивных стремлений с преобладанием прегенитальной агрессии. Это объясняет причудливое или неадекватное сочетание импульсов сексуальности, зависимости и агрессии, которые мы видим при пограничной (и также при психотической) организации личности. То, что представляется хаотическим постоянством примитивных влечений и страхов, пансексуализмом пограничного пациента является комбинацией разнообразных патологических решений этих конфликтов19.

7. Фиксация на периоде сепарации-индивидуации:

Мак-Вильямс, ссылаясь в своей работе на Мастерсона приводит20:

Мастерсон живо описал, что пограничные клиенты кажутся попавшими в дилемму-ловушку: когда они чувствуют близость с другой личностью они паникуют из страха поглощения и тотального контроля; чувствуя себя отделенными, ощущают травмирующую брошенность, этот центральный конфликт их эмоционального опыта приводит во взаимоотношениях к хождению взад-вперед, включая сюда и терапевтические взаимоотношения, когда ни близость, ни отдаленность не удовлетворяют.

Мастерсон рассматривает пограничных пациентов как фиксированных на подфазе воссоединения в процессе сепарации-индивидуации, когда ребенок уже обрел некоторую степень автономии, но все еще нуждается в заверении, что родитель существует и всемогущ.

8. Аффективные и неамбивалентные переносы и контрпереносы:

Здесь мы приводим мнение Мак-Вильямс21:

Переносы пограничных клиентов сильны, неамбивалентны и не поддаются интерпретациям обычного типа. Терапевт может восприниматься либо как полностью плохой, либо как полностью хороший. Также не является необычным и то обстоятельство, что пограничная личность, пребывая в одном психотическом состоянии, будет воспринимать терапевта как идеализированный объект, а в другом как обесцененный и достойный презрения.

Контрпереносы с пограничными клиентами часто бывают сильными и выводящими из равновесия. Даже когда они не отрицательны, они, могу вывести из душевного равновесия, и потребуют немало сил от лечащего врача

1.2. Терапия пограничных пациентов (краткий обзор).

Существует множество различных подходов к терапии пограничных пациентов. Но при всем их многообразии эти подходы можно классифицировать по двум основным аспектам: поддерживающий и экспрессивный. Здесь мы собираемся уделить наше основное внимание экспрессивным техникам, так как наш собственный метод попадает под эту классификацию и имеет с этими техниками связующие компоненты.

Далее мы рассмотрим экспрессивную технику, которую предлагает Л. Люборски в работе «Принципы психоаналитической терапии»22. В его понимании экспрессивная терапия представляет собой стандартные психоаналитические интерпретативные процедуры. Он полагает, что они являются своего рода основой, на которой пациент выражает свои мысли и чувства, а затем терапевт и пациент совместно интерпретируют их, достигнутое понимание является движущей силой изменений. Выражаемые пациентом мысли и чувства постепенно выводят наружу факторы, лежащие в основе саморазрушительных действий и подлежащие преобразованию в процессе психотерапии. Основная идея терапии состоит в том, что пациент будет меняться по мере осознавания мотивов своих действий (идея не осознаваемой детерминации поведения). Источником наиболее значимых сведений о поведении пациента является его повторное переживание проблем ранних взаимоотношений в отношениях с терапевтом, т.е. в переносе.

Экспрессивные техники, как указывает Люборски23, создают для пациента определенные условия, в которых пациент мог бы выражать свои мысли и чувства, вслушиваться и размышлять над ними с целью последующего осознавания и изменения. По его мнению, экспрессивный компонент будет большим для тех пациентов, которые обладают адекватной силой Эго и переносимостью тревоги, а также рефлексией в отношении межличностного взаимодействия.

Люборски полагает24, что большую часть времени на сессии внимание терапевта должно быть направлено на основную задачу: выслушать то, что сообщает пациент (слушание); оценить это (понимание) и затем принять решение, каким способом можно передать пациенту свое понимание (ответная реакция терапевта). В целом терапевт переживает процесс понимания как переход от одного из этих трех аспектов к другому и третьему плюс еще один: слушание, понимание, ответные реакции и дальнейшее слушание.

Он предлагает следующие четыре фазы экспрессивной техники25:

Фаза 1. Слушание: чутко слушать, не отрываясь, что говорит пациент. Если вы не совсем понимаете, что происходит или какой должна быть ваша реакция, продолжайте слушать и постепенно поймете.

Фаза 2. Понимание: понимание возникает время от времени, здесь необходимо терпение. Понимание состоит в осмыслении намерений пациента и их последствий, т.е. терапевту следует понять, как влияют намерения на страдания пациента, в терминах основных симптомов и центральной темы отношений, включая отношения с терапевтом.

Фаза 3. Ответные реакции терапевта: сообщить пациенту то, что вы поняли из (1) и (2), таким образом, чтобы это было ему понятно. Не беспокойтесь относительно того, как вы это выскажите, главное – старайтесь четко донести свою мысль.

Фаза 1А. Дальнейшее слушание: освободите вновь свое сознание и вернитесь к слушанию, сохраняя открытость по отношению к тому, что говорит пациент, но в тоже время, не упуская из виду его реакцию на вашу предыдущую реплику.

Проводя параллель между нашей техникой и пониманием экспрессивной терапии Люборски, мы хотим выделить следующее: 1) в методе экспрессивного фантазирования отводится значительное место процессам слушания и понимания терапевтом манифестного содержания пациента, фактически на этом (на эмпатии) основывается его дальнейшая работа с аффектами; 2) информация, полученная в процессе повторного переживания своих аффектов, относящихся к значимым событиям прошлого пациента, в переносе с терапевтом, является для нас, как и для Люборски, источником наиболее ценных знаний о природе конфликтов клиента, (в рамках нашей техники переживание таких событий происходит в символической форме, в процессе фантазии, где находят выражение бессознательные импульсы и влечения клиента, более подробно это будет рассмотрено, когда мы перейдем к представлению нашего метода) этот процесс также полезен для нас т.к. представляет собой путь к принятию и осознанию чувств, связанных с травматичными событиями в жизни пациента, и реконструкции относящихся к ним воспоминаний, что в итоге позволяет терапевту использовать генетические интерпретации, т.к. пациент осознает генетический характер своих проблем; 3) за основную идею экспрессивной терапии Люборски принимает постепенное изменение пациента по мере осознания своих чувств, мотивов, конфликтов, необходимо отметить, что этот процесс четко прослеживается на протяжении всей динамики метода экспрессивного фантазирования, где для пациента подготавливается почва, и создаются необходимые условия (безопасность, усиление Эго клиента и снижение сопротивления, а также упрощение возможности коммуникации с терапевтом); 4) и последнее, отличительной чертой нашего метода выступают некоторые ограничения на интерпретацию аналитиком манифестного содержания (которым в нашем случае является материал фантазии), причины по которым мы это делаем и характер ограничений, изложены в анализе двух клинических случаев приведенном во второй главе данной работы.

Теперь мы переходим к рассмотрению экспрессивной терапии для пограничных пациентов в описании Кернберга26, который берет за основу три технических характеристики психоанализа предложенных Гиллом: аналитик (1) постоянно сохраняет позицию технической нейтральности; (2) постоянно использует интерпретацию как техническое средство; и (3) поддерживает развитие полноценного невроза переноса и затем стремится к его разрешению в психоаналитическом смысле слова, опираясь исключительно на интерпретацию.

1. Техническая нейтральность – это основное техническое средство, необходимая предпосылка для интерпретации. Соблюдение нужной дистанции от тех сил, которые порождают внутренние конфликты пациента, но не отсутствие тепла или эмпатии.

2. Интерпретация является фундаментальным техническим средством при психоаналитической терапии пограничных пациентов. Кернберг, аргументирует это следующим образом: «Эмпирические исследования показали, что на самом деле пациенты с серьезными психологическими нарушениями способны понимать и интегрировать интерпретации терапевта, особенно в тех случаях, когда терапевт исследует искажения восприятия этих интерпретаций и потом, в свою очередь, интерпретирует и эти искажения».



Скачать документ

Похожие документы:

  1. Учебно-методический комплекс по дисциплине «Введение в психоанализ» По специальности 030301 Психология

    Учебно-методический комплекс
    Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Московский государственный гуманитарный университет имени М. А.
  2. Концепция инклюзивного детского сада Т. П. Медведева. Возможности интеграции для детей разного возраста. М. М. Прочухаева О. Н. Лисютенко «Все мы похожи»: первые шаги к толерантности Часть 2 Психолого-педагогическая работа в инклюзивном детском саду

    Реферат
    Егупова О.В.Система работы по развитию лексико – грамматических представлений и развитию связной речи учителя - логопеда инклюзивной группы детского сада.
  3. Юрий Анатольевич Александровский. Пограничные психические расстройства учебное пособие (1)

    Учебное пособие
    На основе обобщения многолетнего врачебного опыта и исследований, проведенных под руководством автора, в настоящем издании систематизированно излагаются теоретические, клинико-диагностические, терапевтические и организационные вопросы
  4. Юрий Анатольевич Александровский. Пограничные психические расстройства учебное пособие (2)

    Учебное пособие
    На основе обобщения многолетнего врачебного опыта и исследований, проведенных под руководством автора, в настоящем издании систематизированно излагаются теоретические, клинико-диагностические, терапевтические и организационные вопросы
  5. Юрий Анатольевич Александровский Пограничные психические расстройства учебное пособие

    Учебное пособие
    На основе обобщения многолетнего врачебного опыта и исследований, проведенных под руководством автора, в настоящем издании систематизированно излагаются теоретические, клинико-диагностические, терапевтические и организационные вопросы

Другие похожие документы..