Поиск

Полнотекстовый поиск:
Где искать:
везде
только в названии
только в тексте
Выводить:
описание
слова в тексте
только заголовок

Рекомендуем ознакомиться

'Документ'
АНАТОМИЧЕСКОЕ СТРОЕНИЕ АССИМИЛЯЦИОНОГО АППАРАТА БЕРЕЗЫ БОРОДАВЧАТОЙ (BETULA PENDULA ROTH.) И ТОПОЛЯ БАЛЬЗАМИЧЕСКОГО (POPULUS BALSAMIFERA L.) В ЭКСТРЕМ...полностью>>
'Календарно-тематический план'
Подростковый период, общая характеристика, анатомо-физиологические особенности течения заболеваний в подростковом возрасте. Состояние здоровья подрос...полностью>>
'Закон'
Економічний розвиток України в сучасних ринкових умовах все більше визначається ефективністю підприємницької діяльності її громадян. Законом України ...полностью>>
'Статья'
1. . Кроме того, Супруг, начиная с первого числа месяца, следующего за месяцем, в котором осуществлена выплата суммы, установленной п....полностью>>

Материалы российской научно-практической конференции с международным участием Ульяновск, 15-16 декабря 2010г. (сайт: ) Ульяновск 2010

Главная > Диплом
Сохрани ссылку в одной из сетей:

1

Смотреть полностью

Федеральное агентство по образованию

Ульяновский государственный университет

Институт медицины, экологии и физической культуры

Факультет последипломного, дополнительного и высшего сестринского образования

Высшее сестринское образование в системе российского здравоохранения

Материалы российской научно-практической конференции с международным участием

Ульяновск, 15-16 декабря 2010г.

(сайт: )

Ульяновск – 2010

УДК 378.9:614.21.08

ББК 51.1 (2)р

В 93

Редакционный совет:

Академик РАЕН, д.м.н., профессор Мидленко В.И., д.м.н., профессор Песков А.Б., д.м.н., профессор Давидян Л.Ю.

В 93 Высшее сестринское образование в системе российского здравоохранения: материалы российской научно-практической конференции с международным участием (15-16 декабря 2010г, г. Ульяновск) – Ульяновск: УлГУ, 2010 – 246с.

В сборник вошли публикации, подготовленные сотрудниками ВУЗов и работников практического здравоохранения, посвященные актуальным проблемам организации здравоохранения, сестринского дела, клинической и спортивной медицины.

Заказное – 2010

©Ульяновский государственный университет, 2010

Уважаемые коллеги!

Предлагаемый Вашему вниманию сборник научно-практических трудов посвящен актуальным проблемам организации здравоохранения, менеджмента, экономики, сестринского дела, клинической и спортивной медицины.

Всем участникам конференции желаем дальнейших успехов в Вашей деятельности!

Редакционный совет

Содержание

Часть I

Организационно-управленческая деятельность. Новые формы организации лечебно-профилактической и медико-санитарной помощи населению

Бахметьев В.И., Кашин А.В.

Николай Иванович Пирогов – организатор движения сестер милосердия (Воронеж)

10

Блохина М.В., Вахитов Ш.М., Потапова Е.В., Прокофьева Л.В.

Гносеологические аспекты формирования парадигмы развития научной деятельности менеджеров с высшим сестринским образованием (Ульяновск, Казань)

13

Блохина М.В., Уразова О.Н., Гилазетдинова Л.И., Моисеева Г.А.

Разработка и выполнение дипломных проектов, как оптимальный способ оценки профессиональных знаний, умений и навыков у выпускников факультетов высшего сестринского образования (Казань)

15

Богданюк О.А.

Состояние кадрового потенциала средних медицинских работников Архангельской области (Архангельск)

18

Бондарь С.Ю.

Влияние личностных характеристик руководителя на психологический климат в коллективе (Ульяновск)

21

Гриднева Л.Г., Ильина Н.Н., Кашин А.В.

Терминология в сестринском деле: через синдромный диагноз к сестринскому (Ульяновск)

23

Ерхова М.В.

Психофизиологическая адаптация сотрудников, как фактор их эффективного «Вхождения в должность» (Ульяновск)

25

Кондусова Ю.В., Сафонова Н.Л.

Актуальные вопросы в профессиональной деятельности медицинской сестры с высшим образованием в детских лечебный учреждениях (Воронеж)

28

Коныжева Е.А.

Основы сохранения здоровья работников железнодорожного транспорта (Самара)

31

Курносиков М.А., Черкасов С.Н., Сахибгареева Э.Х., Сопова И.Л.

Анализ динамики заболеваемости как элемент планирования потребности в медицинской помощи

(Сургут)

31

Листаров К.В.

Профессионализм управленца в условиях рыночных отношений (Ульяновск)

35

Плещинская В.Я., Цыров Г.И., Егорова О.Н.

Организация высшего сестринского боразования в Томской области (Томск)

37

Пятницина С.И.

Организация санаторно-курортного лечения беременных женщин групп риска в санатории ми. Ф.Э. Дзержинского (Воронеж)

40

Сафонова Н.Л., Кондусова Ю.В.

Деловое общение, как один из инструментов управления средним медицинским персоналом (Воронеж)

44

Тестова С.Г., Васильева Л.В., Крючкова А.В., Силютина М.В.

Организация проведения школ для пациентов с хронической сердечной недостаточностью по итогам научно- исследовательского проекта "Шанс 2" (Школа и Амбулаторное Наблюдение пациентов с хронической Сердечной недостаточностью). Роль медицинской сестры в проведении школ (Воронеж)

47

Тулякова Л.М.

Методы и условия измерения эффективности труда персонала на предприятии (Ульяновск)

52

Тулякова Л. М.

Экономические и социальные аспекты оценки эффективности управленческого труда на предприятии (Ульяновск)

55

Уразова О.Н., Блохина М.В.

Роль экономической подготовки менеджеров с высшим сестринским образованием в процессе реформирования здравоохранения (Казань)

58

Черкасов С.Н., Сахибгареева Э.Х., Сагдеева Т.Б., Сопова И.Л.

Социальный портрет и анализ предпочтений потребителей на рынке стоматологических услуг (Самара)

61

Часть II

Социально-медицинские технологии в современном обществе

БелоусоваЕ.В.

Механизмы реализация социальной политики России в XVIII веке

в произведении В. С. Пикуля «Фаворит» (Ульяновск)

63

Шабанова О.В.

Факторы, способствующие возникновению синдрома «эмоционального выгорания» у специалистов социальной сферы (Ульяновск)

71

Шабанова О.В.

Активизация творческого потенциала личности в процессе профессиональной подготовки социальных работников в вузе (Ульяновск)

75

Шубович В. Г.

Организация воспитательного процесса в ремесленных школах Симбирской губернии в конце XIX века (Ульяновск)

77

Шубович В. Г.

Ремесленная школа в деятельности Симбирского губернского земства в конце XIX- начале XX вв

(Ульяновск)

80

Часть III

Научные исследования в медицине

Азизова Р.Р., Измайлова Ф.А.

Значимость биохимического скрининга во втором триместре беременности при врожденных пороках развития ЦНС плода (ВПРП ЦНС) (Ульяновск)

83

Бакиров И.Ш., Нестеров А.С., Потатуркина-Нестерова Н.И.

Особенности изменений иммунной системы у детей с атопическим дерматитом (Ульяновск)

84

Баулина Н.В., Смолькина А.В., Давидян Л.Ю.

Некоторые аспекты хирургического лечения экстренных гинеоклогических больных (Ульяновск)

85

Бурганова Р.Ф.

Этиологическая роль бактерий рода Klebsiella в развитии дисбактериоза (Ульяновск)

87

Груздев С.А., Канаева Ю.И., Давидян Л.Ю., Кирикова Е.В., Хайруллин Р.М

Роль средних медработников в формировании принципов здорового образа жизни у пациенток с привычной потерей беременности (Ульяновск)

88

Качурина Е.В.

Комплексный подход к обследованию женщин с розацеа, включающий исследование эндокринной регуляции менструальной функции (Ульяновск)

92

Качурина Е.В.

Медико-социальные факторы риска развития розацеа у женщин в г. Ульяновск (Ульяновск)

93

Качурина Е.В., Давидян Л.Ю.

Эффективность лечения розацеа у женщин с применением гормональной коррекции менструальной функции (Ульяновск)

94

Кометова В.В., Родионов В.В., Хайруллин Р.М., Филиппова Е.Н., Зеркалова Ю.Ф.

Социальные предикторы в профилактике и ранней диагностике рака молочной железы (Ульяновск)

95

Кулакова Ж.В., Каримова Л.Н., Кузьмина О.А.,

Тищенко М.Ю., Арямкина О.Л.

Структура Нр-асосоциированных заболеваний у лиц пожилого и старческого возраста (Ульяновск)

100

Кузьмина О.А., Таланова О.С., Холева А.О., Савоненкова Л.Н., Арямкина О.Л.

Туберкулёз пищевода (Ульяновск)

103

Кузьмина О.А., Таланова О.С., Холева А.О.,

Савоненкова Л.Н., Арямкина О.Л.

Туберкулёз гастродуоденальной зоны (Ульяновск)

107

Машина М.В., Нестеров А.С.

Кардиоваскулярные расстройства у больных псориазом (Ульяновск)

111

Мидленко В.И., Зайцев А.В., Жалилова Л. А., Куркин С. В., Карнов Д. В.

Применение шины Шанца при проведении оротрахеальной интубации

113

Мидленко В.И., Зайцев А.В., Смолькина А.В., Зайцева О.Б.

Электрогастроэнтерография в ургентной хирургии

114

Мясникова А.В., Немова И.С., Орлина М.А.

Микрофлора влагалища как индикатор репродуктивного здоровья женщин (Ульяновск)

115

Нестерова А.В., Игошкина К.В.

Хронические ларинготрахеальные стенозы: этиология, реабилитация и методы профилактики (Ульяновск)

116

Пигин А.С., Максин А.А., Смолькина А.В.

Хирургия критической ишемии нижних конечностей

118

Прибылова С.А.1, Песков А.Б.1, Хохлов М.П.1, Керова И.Р.2

Влияние приема композиций субстратов энергетического обмена на субъективное состояние женщин, страдающих артериальной гипертензией (Ульяновск)

119

Прибылова С.А.1, Песков А.Б.1, Хохлов М.П.1, Керова И.Р.2

Влияние приема композиций субстратов энергетического обмена на артериальное давление женщин, страдающих артериальной гипертензией (Ульяновск)

121

Прокофьева Л.В., Потапова Е.В.

Особенности неблагоприятных лекарственных реакций и их предупреждение у пациентов пожилого возраста (Ульяновск)

123

Рузов В.И., Крестьянинов М.В., Халаф Х.

Эритрцитарное звено гомеостаза у лиц с гипертоническим ремоделированием сердца (Ульяновск)

129

Рыбин А.В., Нестеров А.С., Нестерова А.В.

Современные аспекты онихомикозов у больных псориазом (Ульяновск)

135

Савинова Н.А., Вознесенская Н.В., Албутова М.Л.

Локальная организация цервикальной слизи у женщин, инфицированных вирусом папилломы человека (ВПЧ) (Ульяновск)

136

Таланова О.С., Кузьмина О.А., Холева А.О.,

Савоненкова Л.Н., Арямкина О.Л.

Туберкулёз печени с селезенки (Ульяновск)

137

Трубникова Л.И., Жданова В.Ю., Киселева Л.М., Таджиева В.Д.

Вклад эпидемии гриппа А 2009-2010 года в показатель материнской смертности Ульяновской области (Ульяновск)

142

Турецкая И.В., Потатуркина-Нестерова Н.И., Пантелеев С.В., Шроль О.Ю.

Химическое загрязнение почвы в районе полигона захоронения отходов как опасность для здоровья человека (Ульяновск)

143

Узикова А.А., Воробьева Л.В., Колчева О.Р., Коноплева Г.Н., Малиновская О.А., Соколова М.Н., Халилова Р.Р., Хапман М.Э., Шамшина Н.М., Арямкина О.Л.

Половые различия распределения антигенов и гаплотипов I класса системы HLA у доноров крови (Ульяновск)

144

Узикова А.А., Васильева И.В., Воробьева Л.В., Колчева О.Р., Коноплева Г.Н., Малиновская О.А., Соколова М.Н., Халилова Р.Р., Хапман М.Э.,

Чавга М.С., Шамшина Н.М., Арямкина О.Л.

Иммунологические маркеры хронического гепатита (Ульяновск)

147

Узикова А.А., Воробьева Л.В., Колчева О.Р., Коноплева Г.Н., Малиновская О.А., Соколова М.Н., Халилова Р.Р., Хапман М.Э.,

Шамшина Н.М., Арямкина О.Л.

Иммуногенетические маркеры у лиц, злоупотребляющих алкоголем (Ульяновск)

151

Хан Ю.Р.

Обоснование терапии урогенитального микоплазмоза у женщин с патологией шейки матки (Ульяновск)

156

Хан Ю.Р.

Влияние урогенитального микоплазмоза на состояние клеточного иммунитета у женщин (Ульяновск)

157

Хан Ю.Р., Давидян Л.Ю.

Морфологические проявления урогенитального микоплазмоза у женщин (Ульяновск)

158

Холева А.О., Кузьмина О.А., Таланова О.С.,

Савоненкова Л.Н., Арямкина О.Л.

Характеристика синдрома диспепсии при туберкулёзе лёгких (Ульяновск)

160

Хохлов М.П.1, Песков А.Б., Климова Н.Н.

Влияние компьютерной электроакупунктуры на частоту дефекации и консистенцию кала при синдроме раздраженного кишечника с преобладание диареи (Ульяновск)

163

Целкович Л.С., Власова О.В., Сопова И.Л.

Состояние здоровья девочек – подростков в крупном промышленном городе

(Ульяновск)

165

Целкович Л.С., Черкасов С.Н., Власова О.В., Сопова И.Л.

Особенности течения гестации в разных возрастных группах (Ульяновск)

166

Часть IV

Механизмы социально-психологической и физической адаптации людей с ограниченными возможностями

Александрова О.В

Развитие самостоятельной письменной речи

у учащихся третьей ступени коррекционной школы VIII вида (Нижневартовск)

168

Белоусова Е.В.

Использование художественных образов в профессиональной подготовке специалистов по социальной работе (Ульяновск)

172

Л.В.

Особенности организации занятия в дополнительном образовании детей. Занятие с педагогами в Школе педагогического мастерства (Нижневартовск)

178

Овсяник О.А., Овсяник К.С., Овсяник М.С.

Психологические особенности женщин второго периода взрослости (Ульяновск)

184

Рубанченко В.Я

Специфические особенности содержания физкультурного образования в учреждениях начального профессионального образования, основного на личностных предпочтениях учащихся (Нижневартовск)

186

Рубанченко В.Я.

Спортивная борьба, как основное средство физического воспитания по формированию социально-активной личности в ходе образовательного процесса (Нижневартовск)

189

Рубанченко В.Я.

Модель выпускника специалиста рабочих профессий (Нижневартовск)

191

Филатова Л. В.

Использование элементов здоровьесберегающих технологий

в процессе формирования навыков чтения

учащихся специальной коррекционной школы VIII вида (Нижневартовск)

195

Шагалиева Л.Н.

Методика использования пословиц и поговорок на уроках чтения в коррекционной школе VIII вида (Нижневартовск)

201

Часть V Механизмы повышения тренированности спортсменов и людей, занимающихся физической культурой

Батраков А.В

Ресурсы повышения результатов работы центра спортивной подготовки (ЦСП) ХМАО ЮГРА (Ханты-Мансийск)

207

Бурич Д.В.

Повышение специальной скоростно-силовой выносливости в подготовке единоборцев (Нижневартовск)

210

Гаголкин О. Н.

Влияние спортивных специализаций на подготовку специалистов (на основе кикбоксинга) (Нижневартовск)

215

Головихин Е.В.

Педагогические подходы в личностном становлении спортсмена-профессионала в системе контактных ударных единоборств (Нижневартовск)

219

Головихин Е.В.

Особенности организации занятий с группами начальной подготовки 1 года обучения в СДЮСШОР на примере тхэквондо ВТФ (Нижневартовск)

224

Денис А.В.

Особенности организации образовательного процесса в системе контактных ударных единоборств в СДЮСШОР

((Нижневартовск)

230

Клименко А.Г.

Психолого-педагогические ресурсы для улучшения качества образовательного процесса в СДЮСШОР (отделение единоборств) (Нижневартовск)

235

Мухин А.А

Принцип технико-физического сопряжения в подготовке квалифицированных самбистов (Нижневартовск)

238

Шашкин В. П.

Принципы питания в единоборствах. Сгонка веса (Казань)

241

Часть I

Организационно-управленческая деятельность. Новые формы организации лечебно-профилактической и медико-санитарной помощи населению

НИКОЛАЙ ИВАНОВИЧ ПИРОГОВ – ОРГАНИЗАТОР ДВИЖЕНИЯ СЕСТЕР МИЛОСЕРДИЯ

Бахметьев В.И.,Кашин А.В.

Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко

Россия, г. Воронеж

Пирогов Николай Иванович является гордостью и славой отечественной медицинской науки и народного образования. Своей деятельностью и достижениями в медицине и просвещении он заслужил признание не только в России, но в Европе. Он был членом многих Академий и почетным профессором европейских университетов и медицинских обществ. Личность Н.И.Пирогова - одна из самых выдающихся в ХIХ веке. Тот вклад, который он внес в развитие медицины России, настолько велик, что сравним с достижениями таких великих гениев как М.В.Ломоносов, Д.И.Менделеев. Не потеряли значение его открытия в области хирургии и анатомии, многие операции носят его имя, столь же актуальными остаются его идеи в области педагогики и общественной жизни. Сегодня мы, спустя 200 со дня его рождения, снова обращаемся к его наследию! В детстве его любимой игрой была игра в лекаря. Возникновению она обязана болезни старшего брата, которого лечил профессор медицинского факультета Московского университета Евгений Осипович Мухин. Он же принял участие в судьбе 14-летнего Николая, посоветовал готовить его на медицинский факультет, который он окончил успешно, получив золотую медаль. В числе лучших выпускников был направлен на профессорский факультет при Дерптском университете. В возрасте 26 лет он стал профессором хирургии в том же университете, а затем был назначен на ту же должность в медико-хирургическую академию в Санкт-Петербурге. В 1832 году становится доктором медицины после защиты диссертации, завершая подготовку к профессорской работе, уезжает в командировку в Германию для совершенствования по анатомии и хирургии. Таков путь целеустремленного молодого человека, в котором профессор Е.О.Мухин увидел будущего подвижника на медицинском поприще. В 1841 году молодой профессор возглавил госпитальную хирургическую клинику петербургской Медико-хирургической академии, совмещая с работой главного врача хирургического отделения военного госпиталя и директора завода хирургического инструментария. В 1846 г. стал академиком Медико-хирургической академии. В эти годы отмечается наибольший вклад в хирургическую науку неутомимого профессора.

В 1854 г. по личной просьбе был направлен на фронт боевых действий в осажденный Севастополь во главе организованной им Кресто-воздвиженской общины сестер милосердия, где проявился его организаторский талант в области военно-полевой хирургии и привлечения обученных медицинской помощи раненым женщин – «сестер-милосердия».

В 1856 году Н.И.Пирогов принял предложения занять должность попечителя Одесского учебного округа, а затем Киевского. Его волновала несовершенная система воспитания молодого поколения России. Его 10-летний период деятельности в области просвещения позволил организовать духовно-нравственное и патриотическое воспитание молодого поколения, внедрить прогрессивные разработки отечественных педагогов. Выйдя в отставку, он в своем имени Вишня, организует бесплатный госпиталь для российских ветеранов войн. Выезжает консультантом по организации хирургической помощи на театры военных действий франко-прусской и русско-турецкой войн. Свой опыт Н.И.Пирогов изложил в сочинении «Военно-врачебное дело и частная помощь на театре войны в Болгарии и тылу действующей армии в 1877-1878 гг». Только в конце 1879 года он стал писать мемуары исключительно для самого себя.

В 1881 году Российское общество хирургов торжественно отметило 70-летие великого хирурга. Ему было присвоено почетное звание гражданина Москвы. Юбилейное торжество было омрачено тяжелой болезнью, он сам себе поставил диагноз онкологического заболевания. Николай Иванович Пирогов скончался 23 ноября 1881 года. В Вишне, что под Винницей, в Никольском храме, находится склеп с забальзамированным телом ученого.

Медицинская общественность России при проведении конференций Виннице считает своим долгом посетить это место, ставшее музеем. Один из нас был в усадьбе Пирогова во время съезда, проводимого НИИ Пульмонологии в Виннице. Научные достижение Пирогова многогранны. Основатель научного анатомо-топографического подхода в хирургии и обезболивания при операциях. В 1847 году он произвел первую операцию под эфирным наркозом. В последующем на Кавказе во время войны с горцами оперирует по эфиризацией и обучает методике военных врачей этому виду обезболивания. Пирогов первый в мире применил эфирный наркоз на поле сражения. За год он сделал около 300 операций. Затем предложил введения эфира ректальным путем. Опыт Н.И.Пирогова стал известен в Европе. Предложил идею внутривенного обезболивания.

Научная школа. Возглавляя хирургическую кафедру в Дерпте и Санкт-Петербурге основал российскую школу хирургов[1,2]. Приехавшие из Юрьевского университета в Воронеж в 1918 году привезли часть архива трудов Н.И.Пирогова, который исчез в годы оккупации Воронежа (1942-43гг). Медицинский факультет, возглавляемый сотрудниками кафедры анатомии и хирургии (Н.Н.Бурденко, И.В.Георгиевский) продолжил «пироговскую» школу хирургии.

Сестры-милосердия. Первыми в мире женщинами, которые добровольно и организованно отправились на фронт для оказания помощи раненым воинам, были сестры милосердия московской Никольской обители. Это событие произошло во время Крымской войны 1853-1856 гг. А в 1854 г. великая княгиня Елена Павловна учредила первую в России и Европе специализированную общину сестер милосердия, которые проходили подготовку для работы непосредственно в рядах действующей армии, называлась она «Крестовоздвиженская». Непосредственное руководство и организационную деятельность в формировании нового социального института осуществлял знаменитый врач, основоположник полевой хирургии Николай Пирогов. О действиях сестер милосердия прекрасно рассказал в своих "Севастопольских рассказах" Лев Толстой. 68 из прибывших на фронт женщин были награждены медалью "За оборону Севастополя", среди них - Бакунина, Карцева, Стахович, Хитрово и др. Из 120 сестер Крестовоздвиженской обители, которые работали в осажденном Севастополе, 17 погибли при исполнении служебных обязанностей, а баронесса Юлия Вревская умерла от тифа в полевом лазарете. Следуя их примеру, сестры милосердия появились и в войсках союзников по антироссийской коалиции. Толчком к этому послужила битва при Балаклаве, которая произошла 13 октября 1854 г. С военной точки зрения это сражение не особенно выделяется на фоне всей Крымской кампании. Куда важнее другое. Во время лихой атаки попала под огонь русских артиллерийских батарей и понесла большие потери английская гвардейская бригада легкой кавалерии, которой командовал лорд Карлиган - из 673 кавалеристов в ней погибли 272. В этой бригаде служило много отпрысков аристократических семейств, а потому ее разгром наделал в Европе много шума - одно дело, когда гибнут простолюдины, и другое, когда лорды и баронеты. В Лондоне разразился скандал, лорда Карлигана отдали под суд, французский генерал Боске язвительно высказался в адрес оконфузившегося союзника: "Это великолепно, но это - не война".

Именно после того, как крымскую землю оросила голубая кровь представителей благороднейших британских семейств, в войска антироссийской коалиции прибыла первая группа женщин во главе с Флоренс Найтингейл, в честь которой позднее, в 1912 г., была учреждена медаль - высшая награда Международного Красного Креста медицинским сестрам. Они приплыли в ряды интервентов тогда, когда их русские коллеги уже год разделяли с воинами ужасы и тяготы блокадного бытия! Хочется попутно коротко остановиться еще на одном обстоятельстве. Во время русско-турецкой войны 1877-1878 гг. при Российском обществе Красного Креста был образован Комитет "Христианская помощь".

В 1882 г. этот Комитет создал первую во всей всемирной системе Красного Креста общину сестер милосердия, а через два года - курсы для их подготовки. Это история организации сестричества милосердия [3].

Высшее сестринское образование (ВСО). За последние 15 лет в медицинских ВУЗа России появились факультеты ВСО для подготовки специалистов-организаторов (менеджеров) сестринского дела, отделения сестринского дела. Духовное воспитание сестер в современной ситуации в российском обществе становится актуальным и должно стать важным компонентом гуманитарного образования. Нравственно воспитанный специалист в трудовой деятельности, особенно в медицине, будет примером должного отношения в профессиональной культуре и в служению больному человеку. Учитывая потребность в духовно-нравственной культуре, в нашем вузе введены факультативные дисциплины духовно-нравственной культуры для студентов медиков. Медицинский персонал (врачи, сестры) нуждаются в изучении основ религиозных конфессий и вытекающих отсюда культурологических традиций региона, в котором располагается лечебной учреждение. Для нашего центрально-черноземного региона – это православная культура. В ВГМА им. Н.Н. Бурденко разработана программа для факультативного образования по «Основам духовно-нравственной культуры для медиков». Она имеет варианты, рассчитанные для всех факультетов, включая и ВСО – 9 лекций и семинарских занятий (2004).

Слушатели знакомятся с основными религиозными конфессиями, милосердием как общечеловеческой нравственной ценностью, историей Русской православной церкви, традициями милосердия, благотворительности в общественной и духовной жизни России, Библией в контексте культуры, православной культурой и народными традициями края. православной медициной, подвижниками на этом поприще - врачами, сестрами. Получают знания о деструктивных сектах и противосектантской защите. Такое религиозное культурологическое просвещение дает возможность в условиях современного «религиозного ренессанса» разобраться в особенностях тех или иных течениях. Кроме того, в свете православия становится понятны традиции народной культуры края. У самих студентов ВСО появляется интерес к самостоятельному изучению духовной культуры своего народа и компетентность в религиозных вопросах. Предусмотрено паломничество в монастыри, где слушатели знакомятся деятельностью монастыря и социальным служением монастырского прихода.

Недавно состоялся первый выпуск группы «сестер милосердия». Это результат взаимодействия нашего ВУЗа с Воронежской православной духовной семинарией. Наши сестры милосердия получили среднее медицинское образование и изучали духовные дисциплины в семинарии. В специалистах такой подготовки испытывают потребность дома для престарелых, инвалидов, службы МЧС и т.д.

Таким образом, специалист ВСО, наряду с инновационными технологиями, должен знать основы духовно-нравственной культуры для организации качественной работы коллектива сестер в условиях новых технологий. Об этом свидетельствует исторический опыт сестринского дела милосердия в России, организатором которого был Николай Иванович Пирогов.

Литература:

  1. А.Н.Максименков. Николай Иванович Пирогов. Его жизнь и встречи в портретах и иллюстрациях// Медгиз, Ленинградское отделение, 1961. - 212 С.

  2. А.П. Брежнев. Пирогов// М.: «Мол. гвардия», 1990. - 476 С.

  3. Сергей Филимонов, священник, д.м.н. Учебник для сестер милосердия// Изд-во «Сатис», 2006. – 430С.

Гносеологические аспекты формирования парадигмы развития научной деятельности менеджеров с высшим сестринским образованием

Блохина М.В., Вахитов Ш.М., Потапова Е.В. Прокофьева Л.В.,

Ульяновский государственный университет,

Казанский медицинский университет, Россия, Ульяновск, Казань

С точки зрения диалектики, отечественное здравоохранение находится сейчас на этапе зарождения и становления нового направления научной деятельности: научной деятельности менеджеров с высшим сестринским образованием (НД МВСО). И мы должны осознать важность задачи, уже на стадии зарождения определиться с его последующим развитием. Задача осознано и целенаправленно сейчас решить, какая модель постановки и решения исследовательских задач будет заложена в основу этого направления, т.е. сформулировать парадигму развития НД МВСО.

Предпосылки формирования парадигмы НДМВСО с позиций теории познания лидеры сестринского дела объединили в следующие основные группы:

  1. Исторические аспекты. Выделение сестринского дела (СД) в особую сферу деятельности и отделение его от врачебного дела, внедрение новой модели сестринской деятельности – на определенном этапе развития отечественного здравоохранения (и соотносительно с ролью и местом СД в здравоохранении развитых стран) надо считать абсолютно оправданным и перспективным шагом, обеспечивающим дифференциацию понятий «врач» и «медсестра». Однако медицина как наука существует, действует и развивается в целом ради сохранения здоровья людей. И с этих позиций делить науку на «сестринскую» и «врачебную» - нельзя. Соответственно и говорить о развитии сугубо сестринских исследований (исследований сестринской деятельности, научной деятельности медсестер и т.п.) представляется не вполне корректным. Из выше сказанного понятия следует признать: научная деятельность менеджеров с высшим сестринским образованием. Это и соответствует квалификационной характеристике данных специалистов.

  2. Понятийно-терминологические аспекты.Со времен Ф. Найтингейл, т.е. со времен зарождения нового отношения к СД, практически все адепты этой идеи уделяли внимание и используют такие понятия как миссия и философия СД, эволюция подходов и школ, формирование моделей СД, сестринский процесс, сестринский диагноз и т.п. Этим изначально были заложены основы особого отношения к современному СД. Осмелимся характеризовать их как осознанно гносеологические.

  3. Методологические аспекты. Безусловно, методология преподавания и структура изучаемых дисциплин на факультетах ВСО дисциплин должны и будут совершенствоваться. Но можно считать чрезвычайно удачной находкой выделение в государственном образовательном стандарте трех основных блоков – административно-управленческого, психолого-педагогического и дисциплин клинической сестринской подготовки с включением в программу обучения большого количества часов, посвященных входящим в эти блоки дисциплинам, их взаимодополняемости, взаимообусловленности и завершение обучения защитой дипломной работы, по форме и содержанию приближающейся к диссертации.

  4. Политико – идеологические аспекты. В настоящее время факультеты ВСО являются единственным в РФ институтом подготовки профессионалов – управленцев для здравоохранения на вузовском додипломном уровне! И менеджер с ВСО – единственная категория медицинских работников, имеющих, в соответствии с ГОС образовательным стандартом, возможности:

а) дифференцированно подойти к оцениванию деятельности, сестринской и врачебной;

б) интегрированно анализировать организацию и качество медицинской помощи населению силами различных категорий персонала;

в) профессионально проводить организационно-управленческую работу на различных иерархических уровнях управлению отраслью;

г) четко и адекватно осознавать межведомственный характер функционирования системы охраны здоровья населения (особенно – в области профилактики заболеваний).

5. Экономические аспекты. Сложившаяся система подготовки МВСО чрезвычайно выгодна с экономических позиций. Проведенные расчеты показывают, что подготовка менеджера из числа студентов (выпускников) других факультетов во много (до 10 раз!) дороже подготовки МВСО.

Все перечисленное выше касается становления и развития СД как такового. И может послужить нам отправной точкой для формирования парадигмы научной деятельности МВСО. Если взять за основу развития НД МВСО то, что «лежит на поверхности»: административно-управленческую, психолого-педагогическую, клиническую деятельность и указанные аспекты и, подходя с философских позиций (т.е. с позиций развития общих законов социума), представляется оптимальным вариантом закладка в основу развития НД МВСО идей общественного здравоохранения, определяемого как наука предупреждать болезни, продлевать жизнь людей и укреплять их здоровье с помощью организованных усилий общества, это обеспечит изначальную ориентировку всего общества на межсекторальную ответственность за здоровье людей с использованием менеджеров с ВСО в качестве управляющего звена в разработке и внедрении различных проектов в области здравоохранения.

В таком случае, в основу идеологии НД МВСО (как системы формирования представлений и понятий об этой деятельности в различных формах общественного сознания) «напрашиваются» принципы доказательной медицины. Но в «чистом» виде применять их по многим причинам затруднительно, поэтому предлагается адаптированное к здравоохранению понятие «доказательное здравоохранение» - как систему организационно-управленческих мероприятий, обеспечивающих комплексную оценку правильности процесса и процедуры выработки и принятия определенного решения, его адекватности сложившейся ситуации и степени воздействия на здоровье населения и состояния системы здравоохранения.

Политика же НД МВСО, как регулятор отношений между различными субъектами науки, требует рассмотрения, по крайней мере, четырех позиций:

Первая. Психологические аспекты взаимоотношений в системе «врач-медсестра» еще более усугубляется с получением медсестрой не только высшего образования, но уже и научной степени. Следовательно, требуется тщательно регламентировать статус МВСО с ученой степенью по отношению к другим медицинским работникам. В настоящее время еще не во всех муниципалитетах определен статус специалиста с ВСО по отношению к специалистам со средним медицинским образованием.

Вторая. Предоставление шифра научной специальности в ВАК РФ.

Третья. Специфика НИР МВСО показывает, что очень часто их работы касаются науки в двух и более областях – в области общественного здоровья и здравоохранения и каких-либо клинических. С этой точки зрения МВСО надо предоставить возможность в качестве научного консультанта соответствующего клинициста.

Четвертая. Установление рамок НД МВСО. В настоящее время таковыми считаются требования, указанные в паспорте специальности 14.00.33. Однако тут возможны существенные дополнения, ибо в силу своего вузовского, более широкого кругозора и компетентности по ряду дисциплин (экономике, менеджменту, маркетингу, делопроизводству и др.), МВСО значительно легче и шире в своей научной деятельности смогут использовать в прикладном виде эти науки. Исходя из необходимости подводить НД МВСО под шифр 14.00.33, в схематичном виде начинающему исследователю можно рекомендовать ряд формулировок НИР, чтобы сориентироваться в выборе пути.

  1. Организационно-управленческие аспекты: улучшения…; повышения качества…; оптимизации…; профилактики и ранней диагностики…

  2. Изучение … как комплексной многофакторной проблемы для оптимизации управления…

  3. Разработка и внедрение оптимальной модели организации…

  4. Реализация экономических интересов … как фактор повышения…

  5. Научно-методические подходы к совершенствованию системы…

  6. Научно-методическое обеспечение системы управления персоналом…

  7. Организация системы оздоровления … в условиях…

  8. Профессиональная подготовка … в системе…

  9. Совершенствование медико-социальной помощи больным…

  10. Социально-экономические аспекты организации службы дезинфекции…

  11. Роль сестринского персонала в…

  12. Повышение эффективности деятельности … на основе новых организационных форм.

  13. Информационное обеспечение … как основа повышения эффективности…

  14. Роль и место менеджера с ВСО в…

  15. Управление процессом … в … учреждениях.

  16. Социально-экономическая эффективность оптимизации графиков работы…

  17. Унификация требований к делопроизводству в учреждениях…

  18. Стандарты качества медицинского обслуживания как…

  19. Оздоровительная работа в ДДУ для детей с ослабленным здоровьем

Как следующий шаг после ориентировочного определения НИР рекомендуется ознакомление с методологией ее планирования, построения, ведения.

РАЗРАБОТКА И ВЫПОЛНЕНИЕ ДИПЛОМНЫХ ПРОЕКТОВ КАК ОПТИМАЛЬНЫЙ СПОСОБ ОЦЕНКИ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗНАНИЙ, УМЕНИЙ И НАВЫКОВ У ВЫПУСКНИКОВ ФАКУЛЬТЕТОВ ВЫСШЕГО СЕСТРИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ

Блохина М.В., Уразова О.Н., Гилазетдинова Л.И., Моисеева Г.А.

ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет»

Россия, Казань

В соответствии с Государственным образовательным стандартом высшего профессионального образования защита дипломов может быть одной из частей итоговой государственной аттестации (ИГА) студентов факультетов высшего сестринского образования (ВСО), получающих по завершении вузовского образования квалификацию «менеджер». На наш взгляд дипломный проект (ДП) является оптимальным способом выявления профессиональных знаний, умений и навыков у выпускников факультетов ВСО, ибо профессиональный менеджмент связан со специфическими видами деятельности по выявлению организационно-управленческих проблем, проведению анализа, получению выводов, разработке рекомендаций и управленческих решений. В соответствии с этим в КГМУ все выпускники факультета ВСО (а насчитывается их до 130 человек в год) разрабатывают ДП и защищают дипломы.

Нами разработаны требования к ДП и оформлены они в виде Положения о выпускной (дипломной) работе (уже вторым изданием), которое представлено в Интернете на сайте Казанского медицинского университета в разделе «Методическая работа» кафедры менеджмента и организации сестринского дела. Кроме того, студентам предоставлена возможность общаться со своими руководителями через кафедральный почтовый ящик (адрес – на том же сайте).

В структуре дипломных работ в соответствии с Положением выделяются:

  • введение (с обоснованием актуальности темы, формулировкой цели, задач, выносимых на защиту положений, определением научной новизны и практической значимости, личного вклада автора в НИР);

  • глава 1 – обзор литературы;

  • главы 2-3 (не более) – описание методики исследования и полученных результатов;

  • выводы и предложения.

К диплому прилагаются: рецензия на него от преподавателя университета; отзыв руководителя базового учреждения на студента; справка о внедрении результатов исследования в практику; аннотация; иллюстративный материал (в произвольной форме).

Особого внимания, на наш взгляд, заслуживают два момента: определение темы ДП и структура заключительной оценки при его защите.

В Положении приведены как типовые варианты построения работы (исследования), так и ориентировочные названия тем. Однако при этом оговаривается, что привнесение студентом любых рациональных идей по построению и тематике работы будет приветствоваться. И с каждым студентом его руководитель проводит своеобразный творческий поиск, в результате чего очень часто формируются весьма интересные и оригинальные темы. Позволим себе привести некоторые примеры (в произвольной трактовке названий): Организация оздоровления подростков из «трудных» семей в условиях летних оздоровительных лагерей; Построение графиков работы врачей поликлиники с учетом необходимости обслуживания пациентов как по линии ОМС, так введения платных услуг; Изучение психологических особенностей подростков, страдающих детским церебральным параличом, для разработки стандартов их медико-социального обслуживания; Оптимизация делопроизводства в ЛПУ района; Сравнительная оценка обслуживания населения по участковому принципу и в условиях введения общей врачебной практики и разработка рекомендаций по совершенствованию медицинского обслуживания в современных условиях; Организационно-методическая модель оздоровления детей с ослабленным зрением в условиях детских дошкольных учреждений; Развитие профилактической направленности в работе фельдшерско-акушерских пунктов и т.п.

Заметим, что подобные оригинальные темы ДП часто служат основой для кандидатских диссертаций.

Структуре заключительной оценки ДП мы изначально, еще даже до первого издания Положения, уделяли особое внимание и постоянно работаем над совершенствованием методики оценивания. В действующем Положении приведены критерии оценки различных разделов работы, подобранные так, чтобы в сумме максимально возможная оценка получалась равной пяти баллам.

Но обсуждение процедуры ИГА в 2007 и 2008 гг. с членами Государственной аттестационной комиссии подвигло нас к разработке новой, более совершенной (на наш взгляд) методики оценивания дипломных работ.

В структуру оценки мы включили следующие 11 критериев с указанием максимально возможного количества баллов по каждому из них (при этом сумма максимальных оценок составляет 100 баллов):

  1. Оформление работы в соответствии с Положением. В Положении четко описана как структура дипломной работы (перечень и названия частей работы), так и требования к оформлению этих частей. Цель руководителя ДП – обеспечение максимального соответствия дипломной работы этим требованиям.

  2. Обоснование актуальности темы. Актуальность темы фактически означает описание проблемы, которая имеет важное значение для исследуемой студентом системы, организации, но до настоящего времени не решена.

  3. Наличие в формулировке цели работы конструктивного компонента. Дипломная работа не может ограничиваться только лишь изучением чего-либо; в обязательном порядке в формулировке цели должен присутствовать конструктивный компонент: разработка и внедрение новых методов, методик, организационных технологий или моделей и т.п.

  4. Научная новизна и практическая значимость. Поскольку дипломная работа хоть и небольшое, но научное исследование, научная новизна и практическая значимость являются обязательными его атрибутами. При этом не следует от студентов требовать каких-то сверх высоких результатов, наоборот, и новизна, и значимость могут определяться на учрежденческом уровне или даже на уровне определенного структурного подразделения учреждения. Главное, чтобы студенты умели данные атрибуты обозначить и раскрыть их суть. Подчеркнем, что учрежденческий уровень не ограничение, а рекомендация, т.к. могут планироваться и выполняться работы, которые впоследствии будут перерастать в кандидатские диссертации и, соответственно, новизна и практическая значимость таких работ может быть выше учрежденческого.

  5. Личный вклад автора в НИР. Данный параметр предусмотрен для того, чтобы студенты заранее настраивались на проведение исследования своими силами, а не на переписывание чьих-то опубликованных результатов.

  6. Соблюдение соотношений: 1 задача – 1 положение – 1-2 вывода с соблюдением единого смыслового содержания по этим позициям. Безусловно, в исследованиях более высокого, чем ДП, уровня могут встречаться и другие соотношения между задачами, выносимыми на защиту положениями и выводами. Однако опыт показывает, что если не определить заранее указанное соотношение, студенты, как начинающие исследователи, могут не просто дать совершенно произвольное соотношение этих позиций, но, главное, уйти от смысловой их связи. Поэтому в целях обеспечения дисциплины научного мышления мы считаем целесообразным введение данного требования.

  7. 7. Адекватность рекомендаций уровню компетенции автора. Уже отмечалось, что студенческое исследование не может носить глобального характера, но должно выполняться преимущественно на учрежденческом уровне. Отсюда и требования к уровню внедрения рекомендаций – преимущественно учрежденческий и ни в коем случае не глобальный.

  8. «Прикованность» к тексту. Одно из направлений профессиональной подготовки студентов факультетов ВСО – психолого-педагогическое. Поэтому среди приобретенных в процессе обучения навыков, которые студент должен продемонстрировать на защите ДП – умение не «зачитывать» текст, но установление контакта с аудиторией (пользуясь, при необходимости, текстом).

  9. Ответы на вопросы. На защитах дипломов в обязательном порядке должны задаваться вопросы. А студенты в своих ответах должны показать умение соответствующим образом реагировать на них и формулировать ответы.

  10. Использование иллюстративного материала. Мы не оговариваем, какого вида иллюстративные материалы студенты могут использовать при выступлении. Но для повышения наглядности выступления считаем обязательным наличие таковых. И, естественно, в выступлении студента должны быть органически предопределенные ссылки на те или иные материалы.

  11. Выступления на конференциях, публикации. Данный параметр оценки представляется нам очень важным, ибо означает, что студент сделал значительный шаг на пути овладения навыками научной работы, а материалы ДП в определенной мере уже апробированы. Не вдаваясь в нюансы, предлагаем выставлять до: двух баллов – за выступление на какой-либо конференции; до пяти – за публикации в сборниках студенческих конференций; до 10 – в сборниках местного уровня; до 15 – в сборниках российского уровня.

В заключение хотим отметить, что в настоящее время в университете практикуется проведение предзащит дипломов недели за 3-4 до официальной ИГА – для выявления недостатков в работах, репетиции выступлений, приобретения студентами опыта публичных защит.

СОСТОЯНИЕ КАДРОВОГО ПОТЕНЦИАЛА

СРЕДНИХ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ

Богданюк О.А.

ГОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет»

Россия, Архангельск

В регионах России сложилась хроническая нехватка медицинских работников среднего звена в результате десятилетий недостаточных инвестиций в их обучение, подготовку, заработную плату, условия труда. Это привело к росту показателей смены рода занятий сестринским персоналом и раннему его выходу на пенсию, а также к различным вариантам трудовой миграции. Неудовлетворительное распределение ресурсов, неэффективное использование профессиональных знаний или пренебрежение ими, а также миграция этой категории медицинских кадров ухудшают и без того неблагополучную ситуацию.

Проблема растущей нехватки сестринского персонала существует и в Архангельской области. Среди причин, приводящих к снижению коэффициента занятости ставок среднего медицинского персонала, особо выделяется большая продолжительность рабочего дня, низкая зарплата, отсутствие стимулов и неудовлетворенность своей работой. В основе этих проблем лежит нехватка ресурсов в секторе здравоохранения, неэффективная политика в области занятости, что особенно характерно для областей России, где население имеет низкий и средний уровень доходов. Моральный дух и практическая отдача труда перегруженных, низкооплачиваемых и лишенных поддержки данной категории работников здравоохранения снижаются. В результате многие из них не считают более возможным продолжать работу в таких условиях. Это приводит к оттоку сестринских кадров из системы здравоохранения, к ухудшению качества предоставляемых ими услуг и падению доверия населения к системе здравоохранения в целом.

За последние 10 лет в Архангельской области проблема обеспеченности средними медицинскими работниками обозначилась достаточно резко. Низкий уровень заработной платы, несбалансированность в распределении и эффективном использовании среднего медицинского персонала, а также низкая результативность и отсутствие мотивации в работе привели к массовому выбыванию из профессии подготовленных специалистов. Кадровый дисбаланс ведет к серьезным экономическим последствиям и требует незамедлительного принятия серьезных мер для исправления сложившейся ситуации.

Помимо абсолютного выбывания из профессии по экономическим причинам, для Архангельской области характерна непропорциональность количественного соотношения врачей и медицинских сестер. На протяжении нескольких десятков лет общей стратегической линией политики отечественного здравоохранения являлась стабилизация численности врачебных кадров. В результате этой политики обеспеченность населения сестринским персоналом снижается достаточно высокими темпами по отношению к врачебным кадрам. С 1997 по 2007 годы численность врачей снизилась на 3,5% , а численность среднего медицинского персонала - на 10,9%.

Это следует признать нерациональным с точки зрения экономической эффективности подготовки и использования кадров. Реальная кадровая диспропорция «сестринский персонал – врачи» сопровождается двумя взаимосвязанными негативными процессами. Во-первых, увеличением доли во врачебной деятельности тех видов медицинских услуг, которые должны осуществляться хорошо подготовленным сестринским персоналом. В результате этого рабочее время врача уходит на выполнение обязанностей, не требующих врачебной квалификации. Во-вторых, принижается роль сестринского персонала, функции которого сводятся к обслуживанию врача, а порой и к выполнению чисто технической работы, не требующей профессиональной сестринской квалификации. Безусловно, последнее обстоятельство не могло не оказать отрицательного влияния на качество сестринской помощи, имидж и привлекательность профессии медицинской сестры.

Проблема использования медицинских сестер в качестве вспомогательного персонала обострилась особенно остро в связи с крайне низким уровнем оплаты труда младшего медицинского персонала, что вызвало его дефицит практически во всех организациях здравоохранения по Архангельской области. По этой причине медицинские сестры вынуждены заниматься неквалифицированной работой во вред лечебному процессу. Вспомогательные и технические мероприятия сестринских служб связаны преимущественно с транспортировкой пациентов, а также сопровождением больных на лечебно-диагностические процедуры, с внутрибольничной доставкой медицинской документации и биологических материалов. По данным нашего исследования в 2009 году доля такой работы составляла 38,9% от всего объема рабочего времени медицинской сестры.

Необходимость исследования кадрового состава сестринского персонала очевидна. Статистический анализ структуры сестринских кадров может быть использован руководителями органов и организаций здравоохранения для планирования до- и последипломного их обучения, определения потребности в специализации, тем самым повышая количественный и качественный показатели кадровой пропорции. По нашим данным в Архангельской области в структуре средних медицинских работников первые шесть мест занимают следующие специальности: медицинские сестры – 66,1%, фельдшеры-лаборанты – 6,6%, фельдшеры – 6,3%, акушерки – 5,2%, медсестры физиокабинетов – 3,8%, рентгенлаборанты – 2,3%. Средние медицинские работники этих шести специальностей составили 90,3% от общей численности всех средних медицинских работников Архангельской области, при этом доля специалистов, имеющих медицинский стаж до 3 лет в данной группе – 13% от общего числа. Эти данные свидетельствуют о низком притоке молодых кадров в сестринские службы, что связано с теми же причинами, что указывались выше. Первое место в числе причин оттока кадров среднего персонала из медицины занимают низкая заработная плата и неудовлетворительные условия труда.

Миграция работников здравоохранения существовала всегда. Потоки направляются вверх по лестнице роста благосостояния. Мотивы миграции характеризуются факторами «отталкивания и притяжения». В таблице 1 мы суммировали некоторые из возможных основных факторов отталкивания и притяжения, характерных для сестринского персонала.

Таблица 1

Факторы «отталкивания» и «притяжения» миграции сестринского персонала.

Факторы отталкивания

Факторы притяжения

Низкая оплата (абсолютная и\или относительная);

Плохие условия труда;

Недостаток кадровых ресурсов;

Ограниченные возможности карьерного роста;

Низкий престиж профессии;

Несоответствие профессиональной подготовки реальным условиям;

Отсутствие положительных эмоций от профессиональной деятельности.

Более высокая оплата труда;

Благоприятные условия труда;

Возможность карьерного роста;

Лучшее ресурсное обеспечение;

Более высокий престиж профессии или специальности;

Наличие условий для получения дальнейшего образования;

Эмоциональная стабильность

До определенной степени эти факторы являются зеркальным отражением друг друга. Однако существуют и другие причины, которые также могут действовать как важные факторы отталкивания и притяжения в определенное время. По данным проведенного исследования 39,7% средних медицинских работников Архангельской области меняли место работы 2 и более раз.

Нам представляется необходимым совершенствование мониторинга миграционных потоков медицинских сестер, скоординированного со всеми вовлеченными в процесс миграции кадрами здравоохранения.

Доступные на сегодняшний день данные не отличаются полнотой и не позволяют нарисовать общую картину тенденций в отношении потока медицинских сестер и других работников здравоохранения. Также невозможно определить соотношение между временными и постоянными мигрантами или сравнить уровни миграции между регионами РФ.

Результаты анализа объема, характера и причин миграции средних медицинских работников в другие специальности, по Архангельской области и по другим территориальным единицами РФ, могут помочь в решении кадровых аспектов в сфере здравоохранения.

В целях эффективного функционирования системы регионального здравоохранения требуется адекватное количество высококвалифицированных и опытных сестринских кадров. Новые задачи возникают в связи с эпидемиологическими и демографическими изменениями, новыми достижениями медицинской науки и технологии, растущими общественными потребностями, реформой системы здравоохранения. При максимальном и соответствующем использовании среднего медицинского персонала можно сократить затраты и повысить качество медицинского помощи.

Основные направления решения и реализации проблем кадрового обеспечения медицинских сестер Архангельской области основываются на формировании кадровой стратегии как важнейшего элемента общеотраслевого направления деятельности, нацеленного на гармонизированное соответствие объема подготавливаемых сестринских кадров с потребностью в них. Планирование модулей нуждаемости в кадровом составе на краткосрочный период и долгосрочную перспективу с учетом областных особенностей поможет достичь пропорциональности структурного соотношения и оптимизации численности специалистов с высшим и со средним профессиональным образованием в системе регионального здравоохранения.

Мониторинг и аналитическая оценка динамики кадровых ресурсов специалистов среднего звена, в том числе и миграционные перемещения сестринских кадров, приведет к совершенствованию кадрового ресурсосбережения с точки зрения изыскания и выделения финансовых средств на поддержание кадровых ресурсов.

Нам представляется также необходимым совершенствование кадровой работы в системе здравоохранения. Требуется расширение функций кадровых служб медицинских учреждений от преимущественно учетных до аналитических и организационных. Это приведет к постоянному системному анализу кадрового обеспечения не только врачебного и сестринского персонала, но и других медицинских профессий.

Укрепление первичного звена здравоохранения на основе поддержки сестринского медицинского персонала с расширением выполнения ими ряда врачебных функций, защита трудовой деятельности медсестры сможет поддержать социальный престиж и повысить статус медицинских профессий среднего звена.

Влияние личностных характеристик руководителя на психологический климат в коллективе

Бондарь С.Ю.

Центральная клиническая медико-санитарная часть, Россия, Ульяновск

В последнее время способность большинства компаний выжить и преуспеть в современном деловом мире во многом зависит от того, насколько эффективны отношения руководства и коллектива. Эффективное руководство предполагает высокую профессиональную компетентность, востребует определённые личностные качества и ресурсы. Для руководителей способность к созданию положительного психологического климата в коллективе с целью оптимизации деятельности организации является одной из составляющих профессиональной компетентности.

Деятельность руководителя имеет многообразный характер. Чтобы успешно осуществлять эффективную работу предприятия, принимать оптимальные решения, работать с людьми, талантливый руководитель должен сочетать в себе способности, опыт, знания, и умение их применения. Руководитель должен иметь подготовку во многих сферах жизнедеятельности. Работа руководителя – это, прежде всего работа с людьми, которая является одним из самых сложных видов деятельности. Руководитель должен знать, как вести себя с исполнителями, корректировать своё поведение в зависимости от их состояния, уметь выявить сильные стороны исполнителей и заметить их недостатки с целью наиболее эффективного распределения кадров. Его обязанность – создать сильный сплоченный коллектив, в котором каждый его член занимает своё место, в котором сведены к минимуму возможности возникновения конфликтных ситуаций, который способен слаженно и эффективно работать.

В настоящее время, учитывая перемены, происходящие в отечественном здравоохранении и обществе, сестре-руководителю приходится быть и педагогом-воспитателем. Под ее руководством находится не только разная возрастная категория медицинского персонала, но и люди с разным воспитанием, разной культурой и разными взглядами на жизнь, разной профессиональной подготовкой, и разным отношением к своей деятельности. Поэтому зачастую сестре-руководителю приходится воспитывать своих подчиненных с морально-нравственных позиций, с этических и эстетических, приходится помогать им в решении вопросов, связанных с оказанием и организацией сестринской помощи на местах, помогать получить дополнительную медицинскую информацию по интересующим вопросам. Таким образом, очень важно, чтобы сестра-руководитель обладала педагогическими способностями, культурой общения, высоким творческим потенциалом и знала основы психологии личности.

Выполняя воспитательную функцию, руководитель должен активизировать, развивать в исполнителях те их личностные качества, которые способствуют более плодотворной работе отдельного исполнителя и коллектива в целом.

Большое внимание в воспитательной деятельности уделяется вопросам недопущения конфликтных ситуаций в коллективе. Причинами возникновения конфликтов как правило являются:

  • недостатки в организации трудовых процессов, неблагоприятные условия труда, несовершенство системы его оплаты

  • недостатки в деятельности руководителя: ошибочность решений, недостаточная компетентность, неверно выбранный стиль руководства

  • нарушение внутригрупповых норм поведения

  • личностные особенности сотрудников

Умение выбрать верный стиль поведения при конфликтах и применение норм трудового законодательства помогает не допустить развития конфликтов, либо легко урегулировать уже развившийся по той или иной причине конфликт.

Проблемой изучения личностных характеристик, обуславливающих эффективность руководства занимались, такие исследователи как: М. Шоу, Г. Кунц, С. О'Доннел, Д. Макклелланд, Т. Ю. Базаров, А. В. Карпов, С. М. Морозов, Р. Л. Кричевский, А. М Бандурка.

В отечественной психологии социально-психологический климат исследовали: В.В. Бойко, Н. В. Гришина, А. А. Ершов, А. Г. Ковалёв, В. С. Кузьмин, Г. Л. Моченов, М. Н. Ночевник, В. Н. Панферов, Б. Д. Парыгин, К. К. Платонов, С. К. Рощин, В. Ф. Рубахин, Г. П. Смолян, А. В. Филиппов и др.

В работах этих и ряда других авторов предложены и обоснованы оригинальные подходы и методы исследования роли руководителя в формировании социально-психологического климата в трудовом коллективе с учетом новых взглядов, возникших вследствие становления новых экономических отношении.

Важность подобного рода исследований связана с возрастанием роли личностных качеств руководителя в управлении коллективом, его умением ориентироваться в сложных ситуациях, неизбежно возникающих в процессе управленческой деятельности. Однако, несмотря на обилие научных трудов, посвященных коллективу, в настоящее время в психологии управления нет еще комплексного научного исследования этой проблемы.

В этой связи на сегодняшний день представляется необходимым соединить в систему недостаточно связанные между собой исследования в области психологии с целью определения влияния личностных характеристик руководителя на формирование и управление социально-психологическим климатом трудового коллектива и формирования на этой основе моделей его социально прогнозируемых действий по осуществлению требуемых изменений в социально-психологическом климате коллектива.

Исследование роли личностных качеств руководителя в управлении социальными процессами в трудовом коллективе и формировании в них здорового социально-психологического климата является одной из наиболее важных проблем в современной социологической науке. Этот вопрос приобретает особую актуальность в современных условиях, когда на фоне экономических преобразований в стране закладываются основы новых трудовых отношений, взаимосвязей между людьми в социальной среде.

В данной работе рассматривается влияние ряда доминирующих черт личности руководителя на формирование и регулирование оптимального психологического климата в коллективе.

Актуальность исследования обусловлена: существенными изменениями в социальной, политической, экономической жизни современного российского общества, психологии людей, затрагивающими взаимоотношения в коллективе, систему ценностных ориентации, норм поведения, перестроившими представления о характере труда, успехе, карьере; теоретической неразработанностью проблемы соответствия личностных психологических качеств руководителя и требований профессиональной управленческой деятельности; необходимостью создания более прогрессивных форм управления в организации, обусловленных взаимозависимостью личностных характеристик руководителя и социально-психологического климата коллектива, основанных на современных методиках формирования управленческого корпуса и моделях управления персоналом.

Цель исследования: выявить личностные характеристики руководителя, позитивно влияющие на социально- психологический климат коллектива.

Объект исследования: личность руководителя.

Предмет исследования: личностные характеристики руководителя, позитивно влияющие на социально-психологический климат коллектива.

Задачи исследования:

Определить психологический портрет эффективного руководителя.

Выявить критерии благоприятного социально-психологического климата.

Провести теоретический анализ психологических особенностей личности руководителя, влияющих на психологический климат.

Выявить личностные качества руководителя, которые обусловливают благоприятный социально-психологический климат.

Гипотеза исследования: некоторые личностные характеристики руководителя: рассудительность, уверенность в себе, склонность к лидерству, стремление к сотрудничеству с подчиненными, коммуникабельность позитивно влияют на социально-психологический климат коллектива.

В ходе исследования мы пришли к выводу, что наиболее значимыми для формирования положительного психологического климата коллектива являются следующие черты личности руководителя: объективность и справедливость, принципиальность и доброжелательность, уравновешенность и оптимизм. Уважительное отношение к мнению коллектива и отдельных работников, тактичное обращение с людьми, учет их индивидуальных особенностей, умелое стимулирование инициативы, новаторства и своевременное продвижение по службе на основе объективной оценки их качеств, результатов труда, возможностей, а также личная активность и максимальная отдача – всё это непосредственно и положительно влияет на социально-психологический климат коллектива.

Личность руководителя достаточно сильно влияет на подчиненного, запуская трансформацию личности сотрудника. Коммуникация руководителя со своими подчиненными запускает изменения в личности сотрудников.

Таким образом, наша гипотеза о том, что некоторые личностные характеристики руководителя: рассудительность, уверенность в себе, склонность к лидерству, стремление к сотрудничеству с подчиненными, коммуникабельность позитивно влияют на социально-психологический климат коллектива.

ТЕРМИНОЛОГИЯ В СЕСТРИНСКОМ ДЕЛЕ: ЧЕРЕЗ СИНДРОМНЫЙ ДИАГНОЗ -- К СЕСТРИНСКОМУ

Гриднева Л.Г., Ильина Н.Н., Кашин А.В.

Россия

«Сестринское дело - это забота о другом ради его блага».

Доротея Орэм

Современный период социально-экономического развития российского общества в целом, и системы здравоохранения в частности, характеризуется внедрением национального проекта «Здоровье». Приоритетные направления данного проекта напрямую связаны с деятельностью не только специалистов высшего медицинского звена, но и с профессиональной активностью средних медицинских работников [1].

Понятие «Сестринское дело» сравнительно недавно вошло в наш профессиональный язык. Впервые официально это понятие было введено в нашей стране в 1988 году, когда в номенклатуре образования специальностей в сфере здравоохранения место «медсестринской» специальности заняла специальность « Сестринское дело» [5]. В учебных заведениях, а затем и в лечебно-профилактических учреждениях нашей страны стали рассматриваться понятия «сестринский процесс», «сестринский диагноз», «сестринская история болезни», «потребности пациента» [7].

Основу современного сестринского дела составляет сестринский процесс [4]. Задачами (этапами) сестринского дела являются создание информационной базы данных о пациенте, идентификация потребностей больного в сестринском обслуживании и обозначение приоритетов в сестринской помощи. Важную роль играет составление плана ухода за больными, в соответствии с их потребностями, и реализация его путем выполнения независимых, взаимозависимых и сестринских вмешательств, а также определение эффективности ухода и достижения целей сестринских вмешательств по реакции пациента [3].

Важное значение в понимании сестринского процесса имеет терминология, которая определяет действия сестры и понимание их больным.

Диагностика (от греческого dignostikos-способный распознавать) – раздел медицинской науки, изучающий методы и процесс исследования больного, ход рассуждений медицинского работника. Необходимых для оценки состояния здоровья больного и последующей выработки плана лечебных и профилактических мероприятий [6].

Симптом [от греч. symptoma – совпадение, признак] – характерное проявление, признак болезни.

Синдром [от греч. syndrome – стечение] сочетание признаков (симптомов), имеющих общий патогенетический механизм возникновения и характеризующих определенное болезненное состояние организма [8].

Диагностический процесс динамичен во времени: так врач, постепенно продвигается по диагностической «лестнице» от симптоматического диагноза по направлению к более высокому уровню - индивидуальному диагнозу.

Диагноз медицинской сестры отражает уровень состояния пациента, либо реакцию на болезнь или патологический процесс. Сестринский диагноз-это клиническое суждение медицинской сестры, в котором дается описание характера существующей или потенциальной ответной реакции пациента на болезнь и свое состояние, с желательным указанием вероятной причины такой реакции [6]. Таким образом, медицинская сестра при осуществлении сестринского процесса движется от синдромного диагноза, полученного на первом этапе сестринского процесса к сестринскому (проблемному) диагнозу.

Например, синдром острого воспалительного инфильтрата в легких [2], медицинская сестра должна разложить на сестринские диагнозы: лихорадка, озноб, боли в грудной клетке, кашель со слизисто-гнойной мокротой и т.д.; выделить из них приоритетные проблемы, и в первую очередь, с акцентом на них осуществлять свой профессиональный уход.

Таким образом, сестринская диагностика направлена, в конечном счете, на оптимизацию действий медсестер и сохранение здоровья пациента, семьи, общества, и профилактику заболеваний и обеспечение максимально возможного психического и физического комфорта для пациента; на дальнейшую адаптацию пациента к условиям быта и окружающей среды.

Литература

  1. Тарасова Ю.А. Современная организация сестринского дела: учебное пособие/ Ю.А. Тарасова, Э.О. Костюкова, З.Е. Сопина, О.В. Александрова, Л.Е. Сунгурова, И.А. Фомушкина, М.В. Бершадская; под ред. З. Е. Сопиной. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.—576 с.

  2. Сестринское дело: профессиональные дисциплины: Учеб. пособие/ Под ред. Г.П. Котельникова. Изд. 3-е.—Ростов н/Д: Феникс, 2007. –698 с.

  3. Лычев В.Г. Руководство по проведению практических занятий по предмету « Сестринское дело в терапии с курсом первичной медицинской помощи»: учебно-методическое пособие /В.Г. Лычев, В.К. Карманов. – М.: ФОРУМ, 2008.-- 384 с.

  4. Рябчикова Т.В. Сестринский процесс. Учебно-методическое пособие/ Т.В. Рябчикова, О.А. Назарова.– М.: ГОУ ВУНМЦ, 2000.-44стр.

  5. Двойников С.И. Теория сестринского дела. Учебное пособие для студентов факультета высшего сестринского образования/C.И. Двойников, Л.А. Карасева, Л.А. Понамарева. Самара: ГП «Перспектива», 2002. – 160 с.

  6. Рябчикова Т.В. Практическое руководство по пропедевтике внутренних болезней/Т. В. Рябчикова, А.В. Смирнов, Л.А. Егорова, Т. И Рупасова, И.В. Карманова, А.Ш. Румянцев. – М.: ГОУ ВУНМЦ, 2004. – 192 с.

  7. Cовременные учебные и лечебные технологии в сестринском деле/ Сборник трудов, посвященный 90-летнему юбилею ВГМА им. Н.Н. Бурденко/ Под редакцией проф. А. В. Никитина. – Воронеж, 2008. – 203С.

  8. Словарь иностранных слов – 19-е изд., стер. – М.: Рус. яз., 1990. – 624 с.

ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ АДАПТАЦИЯ СОТРУДНИКОВ КАК ФАКТОР ИХ ЭФФЕКТИВНОГО «ВХОЖДЕНИЯ» В ДОЛЖНОСТЬ

Ерхова М.В., кандидат педагогических наук, доцент

кафедра Управления и экономики на воздушном транспорте УВАУГА, Россия, Ульяновск

Психофизиологическая адаптация – это приспособление человеческого организма к новым условиям работы, к режиму труда и отдыха. Психофизиологическая адаптация, во многом, определяется здоровьем человека, его стрессоустойчивостью, особенностью психомоторных реакций, степенью отличия предшествующих условия работы от настоящих и др. Отсутствие нормальной психофизиологической адаптации, особенно в первые дни работы, приводит к резкому увеличению производственного травматизма и ухудшению состояния здоровья.

Американский специалист в области психопрофилактики стресса Н. Хаан выделил 3 стратегии поведения человека в стрессовых ситуациях [5, с.126]: преодоление – сознательные, гибкие, целенаправленные действия, допускающие проявление эмоций средней силы; защита - вынужденные, отрицательные, ригидные действия, направленные на совладание с тревогой, а не с проблемой; избегание – автоматизированные и ритуализированные иррациональные действия, существенно искажающие межличностные отношения.

Если человек в период адаптации выбирает стратегию преодоления в условиях психофизиологического стресса, он активно включает функции мышления, логического анализа, целеполагания, он устойчив к сомнениям, концентрируется при отборе информации, ориентирован на требования реальности, признает разные формы удовлетворения потребностей. Результатом этого является стремление человека действовать, сдерживать аффекты, обретать новые навыки, преодолевать трудности. Т.Милон выделил 8 характерных способов отношения людей к проблеме здоровья в стрессовых ситуациях [2, с. 128]:

1). Представители интровертированного типа личности стремятся быть эмоционально уравновешенными;

2). Люди с когнитивным (мыслительным) стилем преодоления стараются игнорировать, отрицать и рационализировать свои проблемы, они зачастую спокойны и неразговорчивы;

3). Люди с кооперативным стилем взаимодействия следуют различным предписаниям до тех пор, пока не приобретут чувство ответственности за себя. Они нуждаются в заботе и успокоении, а в переживаниях и болезни могут видеть успокоение;

4). Люди с демонстративным стилем общения стремятся быть разговорчивыми, обходительными, очаровательными, но независимыми. Они не склонны к решению серьезных проблем, рассматривая болезнь как способ привлечения внимания;

5). Высокомотивированные на поддержание здоровья уверенные люди воспринимают роль больного как угрозу Я – образу независимого и неуязвимого человека. Они чрезмерно заботятся о собственном статусе и могут проявлять высокомерия и пренебрежение к остальным;

6). Стиль силы характерен для агрессивных и стремящихся к доминированию людей. Они не способны принимать роль больного, и активно борются с проблемой, иногда игнорируя факт серьезности стресса;

7). Применяющие стиль почтительности могут рассматривать болезнь во время стресса как слабость и скрывать ее. Эти люди чрезмерно почтительны и комфортны;

8). Обладатели сенситивного ( чувствительного) стиля склонны проявлять долготерпение и самопожертвование, они не показывают свои проблемы, связанные со здоровьем в стрессовой ситуации.

Защитное поведение человека во время психофизиологической адаптации, по мнению Р. Уайта [1, с. 128], направлено на контролирование негативного аффекта и, прежде всего, тревоги. Результатом такого поведения может стать контроль над эмоциями и реализация активного поведения, направленного на решение проблем.

Стратегия избегания во время адаптации к новым условиям может привести к уходу человека в самого себя и неспособности решать возникшие профессиональные и социально-психологические проблемы.

Знание руководителем особенностей поведения работника в первые месяцы его профессиональной деятельности позволят ему более успешно управлять не только результативностью работника, но и способствовать сохранению его здоровья.

Успех психофизиологической адаптации работника связана с его способностью справляться с профессиональным стрессом.

Профессиональный стресс – это психическое напряжение, связанное с преодолением несовершенства организационных условий, с высокими нагрузками при выполнении профессиональных обязанностей и др. [3, с. 28],

Общим признаком и причиной профессионального стресса выступает наличие внутреннего конфликта между требованиями со стороны организации и привлекательностью работы в ней, ожиданиями и реальными возможностями работника. К субъективным причинам и проявлениями профессионального стресса, по мнению В. Зигерта и Л Ланга относятся:

  • страх совершить ошибку

  • страх не справиться с работой

  • страх потерять работу

  • страх быть обойденным другими

По мнению специали­стов, к профессиональному стрессу приводит перегрузка человека работой, недостаточно четкое ограничение его полномочий и долж­ностных обязанностей, неадекватное поведение коллег и даже долгая и выматывающая дорога на службу и обратно, не говоря уже о недо­статочной оплате труда, однообразной деятельности или отсутствии карьерных перспектив. Следует отметить, что профессиональный стресс возникает и у сотрудников, недостаточно загруженных рабо­той, а также у тех людей, которые полагают, что не реализуют в пол­ной мере свой профессиональный потенциал и способны на большее. Причиной сильного нервного перенапряжения могут служить усло­вия труда: плохие освещение и вентиляция, тесное помещение и др. К факторам, прямо или косвенно способствующим профессиональ­ным стрессам, можно также отнести отсутствие информации и отсут­ствие времени для выполнения работы. Более полное представление об источниках профессионального стресса представлены в таблице 1. [3, с.84]

Таблица 1. Причины профессионального стресса

Характеристики

организации

Организационные аспекты

Ролевые характеристики

Персональные характеристики

Результат

Высокая загруженность, плохое распределение нагрузки

Неэффективное руководство, отсутствие проф. поддержки, системы повышения квалификации.

Большая зависимость от других, невозможность принятия самостоятельных решений.

Неготовность принять решения

Переживание одиночества. Неудовлетворенность качеством жизни.

Формализация, авторитарность

Отсутствие сплоченности коллектива, плохая коммуникация

Низкая мотивация и включенность в работу

Неуверенность, пассивность, пессимизм

Уход с работы

Текучесть кадров

Отсутствие поддержки сотрудников

Подчиненность, отсутствие инициативности

Отношение к возрасту как барьеру саморазвития

Снижение самоуважения, потеря уверенности

Число работников

Правила и процедуры увольнения

Рабочий прессинг

Маленький стаж

Первичная дезадаптация

Плохая организация обмена информацией

Закрытость от инноваций

Плохая обратная связь

Отсутствие лидерских качеств и инициативности

Низкая привлекательность работы в организации

Отсутствие административной поддержки

Отсутствие работы по сплочению команды

Отсутствие деловых лидеров

Недоверие к организации, низкая лояльность

Нестабильность кадрового потенциала.

В деле преодоления производственных стрессов существует своя классификация методов оптимизации функциональных состояний, которая разделяет все методы антистрессорной защиты на организа­ционные и психопрофилактические.

Первая группа методов направлена на уменьшение степени экстремальности факторов производственной среды и их большему соответствию психофизиологическим особенностям работника. Такой (организационный) подход наиболее распространен в психологии тру­да, инженерной психологии, эргономике. Его основными направле­ниями являются:

  • рационализация процессов труда путем составления оптималь­ных алгоритмов работы, обеспечения удобных временных лими­тов и т. д.;

  • усовершенствование орудий и средств труда в соответствии с пси­хофизиологическими особенностями человека;

  • разработка оптимальных режимов труда и отдыха, которые бы не приводили к преждевременному истощению ресурсов работника;

  • рациональная организация рабочих мест и формирование опти­мальной рабочей лозы;

  • создание благоприятного социально-психологического климата в коллективе;

  • повышение моральной и материальной заинтересованности в ре­зультате труда.

Вторая группа методов направлена непосредственно на пси­хику работника и его функциональное состояние. Она включает в се­бя такие способы, как:

  • воздействие цветом и функциональной музыкой;

  • воздействие на биологически активные точки;

  • оздоровительные физические упражнения;

  • убеждение и внушение;

  • самовнушение и аутотренинг;

  • дыхательная гимнастика;

  • медитация.

Сотрудники лаборатории психологии труда факультета психологии МГУ разработали комплексную диагностико-превентивную систему «Интегральная диагностика и коррекция стресса» (ИДИКС), которая организована в виде трехэтапной интерактивной оценочно-информационной процедуры, в ходе которой работник получает сведения об общем уровне переживаемого им стресса и наиболее критичных особенностях его проявления, а также получает индивидуально подобранные рекомендации оптимизационного характера [4, с.81].

Таким образом, учет психофизиологических реакций сотрудников при их вхождении в новую должность позволяет руководителю спроектировать индивидуальные адаптационные программы, включающие не только профессиональные, социально-психологические, но и психофизиологические аспекты этого сложного организационного процесса.

Литература:

  1. Бодров В.А. Психологический стресс: развитие учения и современное состояние проблемы / В.А.Бодров. – М.: Издательство Института психологии РАН, 1995. – 356с.

  2. Бодров В.А. Проблема преодоления стресса/ А.В.Бодров// Психологический журнал. – 2006. -№1. – том 27. - С.122 – 132.

  3. 3.Водопьянова Н. Синдром выгорания/ Н. Водопьянова, Е. Старченков. – СПб: Питер, 2005. -336с.

  4. .4 Леонова А.Б. Комплексная стратегия анализа профессионального стресса: от диагностики к профилактике и коррекции/ А.Б.Леонова// Психологический журнал. -2004. -№2. – том 25. –С.75 – 85.

  5. Марищук В.Л. Поведение и саморегуляция человека в условиях стресса /В.Л.Марищук, В.И.Евдокимов. –СПб: Сентябрь, 2001. -412с.

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ В ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ С ВЫСШИМ ОБРАЗОВАНИЕМ В ДЕТСКИХ ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

Кондусова Ю.В., Сафонова Н.Л.

Воронежская государственная медицинская академия им.Н.Н. Бурденко

Россия, Воронеж

В настоящее время изменяется отношение общества к медицинской сестре: растет востребованность, престиж, интерес, привлекательность этой профессии. Все больше и больше в нашу жизнь входит представление о медсестре как о самостоятельном, способном принимать быстро обдуманные и грамотные решения, анализирующем свои действия и поступки медицинском работнике. Отмечается отчетливый рост специалистов сестринского дела, имеющих степень кандидата наук. Можно с гордостью заметить, что и в России, как и во всем цивилизованном мире, медицинские сестра стремятся повысить уровень своего образования, проходя курсы повышения квалификации, получая повышенное или высшее образование. Возможно, недалек тот час, когда и в нашей стране специалисты сестринского дела начнут получать степени доктора наук. Для этого есть все предпосылки: увеличение спроса на высококвалифицированных, ответственных, свободно владеющих своей профессией и ориентирующихся в смежных областях знаний, а, следовательно, конкурентоспособных на рынке труда, специалистов. Они должны быть не просто компетентными, а способными к эффективной работе на уровне требований, принятых в мировой практике, готовыми к постоянному профессиональному росту и социальной мобильности.

В связи с переходом страны на инновационный путь развития и использованием научных достижений в реальном секторе экономики в медицине возникают новые актуальные вопросы, которые под силу решить квалифицированным кадрам. Становится очевидным, что все будет зависеть от культурного состояния человека, от степени развитости его знаний и творческих способностей, одним словом, от эффективности создания творческого пространства и использования времени. Такого уровня требования предполагают, что специалисты должны быть с высшим образованием.

Н.Г. Чернышевский утверждал, что человеку для образования ума и сердца необходимы три качества: обширные знания, привычка мыслить и благородные чувства. Любая деятельность является качественной, если она системная. Задача повышения качества и доступности медицинской помощи подразумевает высокий профессиональный уровень медицинских сестер и особенно организаторов сестринского дела – главных и старших медицинских сестер [1].

В ближайшие три-пять лет основные усилия и средства системы здравоохранения (с учетом демографических тенденций и кризисных условий) должны быть сосредоточены на решении трех проблем, от которых зависят благополучие и будущее страны, в том числе улучшение здоровья и трудоспособности, рост рождаемости, снижение смертности, увеличение средней продолжительности жизни (СПЖ) россиян [2].

Вот эти три проблемы (или группы проблем):

  1. проблемы материнства и детства;

  2. развитие первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) и, соответственно, профилактики;

  3. обеспечение качества медицинской помощи.

Все эти проблемы напрямую касаются медицинских сестер с высшим образованием, ведь именно они являются менеджерами и организаторами в сестринском звене здравоохранения [3]. Менеджер сестринского дела – это управляющий, руководитель, главной функцией которого является работа с сестринским и младшим медицинским персоналом. Менеджер, желающий быть самостоятельным в принятии решений, обязан иметь идеологию, связанную с мировоззренческой культурой и гражданской позицией [3]. Поэтому максимум усилий для решения выше обозначенных проблем должен быть приложен в педиатрии, так как именно в детском возрасте происходит формирование организма, влияющее на дальнейшую жизнь.

Для решения первой группы проблем необходимо коренным образом изменить отношение к здоровью детей и подростков (особенно репродуктивному здоровью) – будущих родителей, матерей, к условиям их жизни, к воспитанию детей с тем, чтобы существенно увеличилось число здоровых новорожденных. Иначе говоря, вопрос состоит не только в количестве, но и в качестве воспроизводства. Это требует комплексных и длительных усилий, а не разовой кампании. Активные действия в этой области вопросов должны прилагать не только педиатры, от которых в прямом смысле зависит здоровье подрастающего поколения, но и медицинские сестры, на плечах которых лежит основной груз профилактической работы.

Для решения второй группы проблем необходимо вернуться к концептуальным основам ПМСП. Требуется значительно расширить охват диспансеризацией, что приведет к снижению заболеваемости с временной и стойкой утратой трудоспособности, снижению уровня госпитализации пациентов и вызовов скорой медицинской помощи, существенно повысит уровень удовлетворенности пациентов. Это уже доказано в развитых странах, где господствует профилактическое направление медицины. Учитывая то, что многие заболевания уходят своими корнями в детский возраст, особенно остро вопрос диспансеризации встает в педиатрической службе.

И наконец, третья группа проблем, или третье приоритетное направление развития здравоохранения, – обеспечение качества медицинской помощи. В высокоразвитых странах качество медицинской помощи ориентировано не на врача и не на медицинское учреждение, а на пациента и его удовлетворение, и оно основываться на современных достижениях медицины и современных технологиях. Медицинская помощь должна быть доступна, адекватна, необходимы преемственность, действенность, результативность, своевременность, безопасность, стабильность процесса и результата, постоянное совершенствование и др. Говоря о качестве, следует различать три крупные задачи: оценку, обеспечение, управление. Оценка, экспертиза, аудит, контроль, надзор – это начальный этап работы, но если на этом этапе все заканчивается (без рекомендаций по обеспечению качества, по его улучшению, по применяемым технологиям, по управлению этим процессом), как это нередко имеет место, то эта работа практически бесполезна. Обеспечение качества – это, главным образом, проблема адекватного ресурсного обеспечения, профессиональной компетентности и подготовленности медицинских работников, применения адекватных технологий. Проблема управления включает в себя как оценку, так и обеспечение качества. Таким образом, проблема повышения качества медицинской помощи, как одна из наиболее приоритетных для отечественного здравоохранения, является комплексной [2]. Для ее решения требуются систематические усилия, контроль и надзор, непрерывное образование (от младшего медперсонала до высших лиц в здравоохранении).

Обобщая вышесказанное, можно сделать вывод, что для решения обозначенных проблем требуются совместные действия широкого спектра специалистов: экономистов, врачей, организаторов. Необходимо активное включение старших и главных медицинских сестер детских лечебных учреждений в процесс организации профилактических мероприятий: школы здоровья при поликлиниках, профилактические беседы с детьми и их родителями на различные темы, проведение уроков на актуальные медицинские темы в школах, пропаганда здорового образа жизни с экранов телевизоров, печать, интернет.

На современном этапе общественного развития медицина превращается в одну из самых обширных и важных сфер человеческой деятельности, которая теснейшим образом переплетена со всеми другими областями общественной жизни. Реальная оценка сегодняшней ситуации побуждает искать новые подходы к качественному изменению состояния всей системы здравоохранения в России. Оно должно отвечать современному развитию экономики и готовить специалистов с высшим образованием к инновационной деятельности. Нельзя забывать, что высшее образование требует не только осуществление образовательной деятельности во внешнем окружении, но требует постоянного внутреннего самообразования каждого индивида[1]. Перефразировав слова основоположницы сестринского дела Флоренс Найтингейл можно сказать: «Медицинская сестра должна иметь помимо троякого рода квалификации: научной – для понимания болезни, сердечной – для понимания больного, технической – для ухода за больным, еще и самообразовательной – для постоянного самосовершенствования».

Литература:

  1. Белялова М. А Сестринская служба. Психолого-педагогические аспекты деятельности / Белялова М. А., Ильченко Г.В., Козленок Л. А./ Главная медицинская сестра. - №6. 2009. - С.39-44

  2. Комаров Ю. М. Качество медицинской помощи как одно из приоритетных направлений развития здравоохранения/ Комаров Ю. М. / Здравоохранение. - №10. – 2009. – С.42 – 47.

  3. Никуленко Т.Г. Психология менеджмента / Т.Г. Никуленко. – Ростов н/Д : Феникс, 2007. – 349с.

ОСНОВЫ СОХРАНЕНИЯ ЗДОРОВЬЯ РАБОТНИКОВ ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОГО ТРАНСПОРТА

Коныжева Е.А.

Самарский государственный медицинский университет, Россия, Самара

В современных условиях, очевидно, что транспортная медицина является частью экологии труда лиц опасных профессий и главным вопросом для неё это сохранить и защитить трудовые ресурсы на железнодорожном транспорте.

Машинисту необходимо приспособиться к значительному числу неблагоприятных факторов, большинство которых действует длительно. На работников локомотивных бригад оказывают комплексное воздействие такие факторы, как физические (шум, вибрация, микроклимат), экологические (метеоклиматические, хроноритмологические), психофизиологические (психологическая нагрузка, гипокинезия). Шум и вибрация влияют на общую иммунологическую реактивность, гормональный статус, вызывают изменения со стороны органов слуха, центральной нервной системы и сердечно-сосудистой системы. Сочетание перечисленных факторов усиливает их неблагоприятное воздействие, вызывает ответную реакцию организма на весь комплекс раздражителей, которые действуют практически одновременно на протяжении всего рейса.

Наиболее актуальной проблемой на железнодорожном транспорте является обеспечение безопасности движения при перевозке пассажиров и грузов, а также здоровья его основных рабочих профессий и состояния условий труда, отдыха, питания работников локомотивных бригад.

Можно говорить об особой зоне работы на железнодорожном транспорте, вызывающей значительное перенапряжение различных систем организма и способствующей развитию различных донозологических и патологических состояний. Заболеваемость железнодорожников имеет определенные особенности. Существуют значительные различия в структуре и уровне заболеваемости в зависимости от стажа, возраста, профессии.

Серьезной проблемой является сокрытие работниками своих жалоб, так как мотивация сохранить работу велика в наши дни.

Высокая психофизиологическая производственная нагрузка на организм работников локомотивных бригад требует качественного, полноценного отдыха, достаточного для восстановления адаптационно-приспособительных, энергетических ресурсов организма, восстановления работоспособности, необходимых для надежного исполнения своих трудовых обязанностей.

Всё вышеизложенное является основанием для усиления контроля за состоянием здоровья машинистов и их помощников, других транспортных рабочих изучения заболеваемость разных групп, организации амбулаторного расширенного исследования их, составления индивидуальных программ реабилитации и оздоровления всего состава.

Анализ динамики заболеваемости как элемент планирования потребности в медицинской помощи

Курносиков М.А., Черкасов С.Н., Сахибгареева Э.Х., Сопова И.Л.

МУЗ «МГБ №1», Россия, Сургут

Уровень заболеваемости, предшествующей или возникшей во время беременности можно рассматривать как значимый фактор, влияющий на потребность в амбулаторной и стационарной медицинской помощи, который необходимо учитывать при планировании объемов помощи.

Целью настоящего исследования было проведение анализа динамики и структуры заболеваемости, предшествующей или возникшей во время беременности по материалам антенатального наблюдения беременных, проживающих в г.Сургут, а также изучение возможности прогнозирования уровня заболеваемости на среднесрочную перспективу как элемента планирования спроса на амбулаторную и стационарную помощь.

Анализ проводился на основе данных официальной статистики за период с 1998 по 2008 годы. Значимость различий определялась путем отрицания «нулевой гипотезы» с вероятностью 95%. Динамические ряды сглаживались методом скользящей средней. Математическое моделирование осуществлялось с использованием функции имеющей наибольший коэффициент аппроксимации с наблюдаемой динамикой уровня заболеваемости. Изменение структурных различий рассчитывали на основании коэффициента структурных различий.

С целью определения порядка рассмотрения динамики первичной заболеваемости все патологические состояния, осложнившие течение беременности, были ранжированы по частоте их регистрации в 2008 году. В ходе исследования изучались состояния, занимающие первые три ранговых места как наиболее сильно влияющие на общий уровень потребности в медицинской помощи.

Самым частым регистрируемым патологическим состоянием у беременных, проживающих в г.Сургут были отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства. Оптимальной формой математической функции, имеющей наибольшее значение коэффициента аппроксимации (R2=0,688), описывающей динамику данного вида патологического состояния является параболическая функция. Однако, использование данной функции для прогноза неоправданно, так как после 2003 года наблюдается уменьшение уровня заболеваемости со скоростью более 5% в год, что, согласно представленной модели, снизит частоту регистрации данной патологии в течение 6 лет до нулевого значения.

Следовательно, выбранную функцию нельзя считать адекватной математической моделью распространенности этого осложнения беременности в популяции женщин, проживающих в г.Сургут. Нисходящий характер моделирующей функции, наблюдаемый после 2003 года определяется значительным снижением частоты регистрации данного патологического состояния в период с 2005 по 2006 год с ежегодной скоростью 40-45%, после периода роста встречаемости со скоростью 15-16% ежегодно в период 2002-2004 годов. Попарный анализ соседних значений динамического ряда позволяет выявить тенденцию к стабилизации показателей заболеваемости, начиная с 2006 года, что, вероятно, является определяющей тенденцией на будущее. Следовательно, анализ динамики позволяет выделить три периода, которые характеризуются различными направлениями изменений. В первый период (1998-2002 годы) наблюдаются относительно стабильные показатели заболеваемости отеками, протеинурией и гипертензивными расстройствами у беременных женщин, проживающих в г.Сургуте. Во второй период (2003-2005 годы) анализ динамики показателей до сглаживания демонстрирует значительный ежегодный рост уровня заболеваемости, тогда как в третьем периоде (2006-2008 годы) наблюдается стабилизация показателей после резкого уменьшения частоты регистрации данного вида патологии. Такие резкие колебания частоты регистрации возможно объясняются изменяющимися подходами к диагностике этого состояния и наличием гипердиагностики в период резкого подъема регистрируемой заболеваемости. Соответственно, прогнозирование дальнейшего развития ситуации затруднено, так как не точно определены вектора изменений показателя заболеваемости. В данном случае целесообразно провести анализ тяжелой формы данной патологии, преэклампсии, частота которой мало зависит от диагностических подходов и может прояснить истинную распространенность состояния, характеризующегося отеками, протеинурией и гипертензивными расстройствами, как предшествующих преэклампсии состояний. Для сравнительной оценки динамики частоту преэклампсии учитывали с коэффициентом 100.

Нами было установлено, что изменения частоты регистрации двух состояний практически всегда изменяются разнонаправлено. Так, если в 1999-2000 годах наблюдалось уменьшение частоты преэклампсии, то частота регистрации отеков и гипертензивных расстройств наоборот увеличивалась. Аналогичную картину можно наблюдать и в период 2002-2003 годов. Резкое снижение частоты регистрации отеков и гипертензивных расстройств в период 2004-2006 годов, наоборот, сопровождалось подъемом уровня заболеваемости преэклампсией, особенно выраженным после 2006 года, когда уровень заболеваемости более легкими формами данной патологии стабилизировался.

Корреляционный анализ подтвердил выявленные взаимоотношения. Так коэффициент корреляции между двумя анализируемыми динамическими рядами составил 0,32 при несглаженных данных и 0,53 после проведения процедуры сглаживания методом скользящей средней. Знак коэффициента отрицательный, что указывает на разнонаправленный характер изменений наблюдаемых показателей.

Следовательно, учитывая более стабильный и малозависящий от диагностических подходов характер выявления состояния преэклампсии, рекомендуется использовать уровень ее регистрации для прогнозирования уровня заболеваемости состояниями, представляющими более легкие формы патологического процесса, таких как отеки, протеинурия и гипертензивные состояния.

В качестве прогностической модели наибольшим коэффициентом аппроксимации (R2=0,665) обладает линейная модель, имеющая возрастающий характер со скоростью ежегодного прироста 0,06‰, что составляет не более 3% роста от достигнутого к 2008 году уровня.

Таким образом, анализ динамики заболеваемости преэклампсией, как состояния мало зависимого от диагностических подходов, подтвердил гипотезу, что использование параболической функции для моделирования динамики частоты регистрации отеков, протеинурии и гипертензивных состояний у женщин во время беременности, которая определяет убывающий характер уровня заболеваемости будет неадекватно отражать сложившуюся ситуацию и формировать ошибочный прогноз. Кроме того, использование корреляционного анализа позволило определить отрицательный характер корреляционной зависимости между уровнями анализируемых состояний, что можно объяснить только субъективным подходом к использованию диагностических критериев при выявлении состояний, предшествующих преэклампсии.

Следовательно, с целью получения адекватных данных о возможных изменениях частоты встречаемости отеков, протеинурии и гипертензивных расстройств, как самого частого осложнения беременности, рекомендуется использовать анализ динамики уровня заболеваемости преэклампсией с экстраполяцией полученных данных на прогнозируемую частоту регистрации предшествующих ей патологических состояний.

В соответствии с данным положением, в среднесрочной перспективе прогнозируется линейный рост уровня заболеваемости отеками, протеинурией и гипертензивными расстройствами у беременных женщин, проживающих в г.Сургут, однако скорость ежегодного роста истинного уровня распространенности данной патологии не будет существенной и не превысит по прогнозным оценкам 2-3%. Стабилизация показателя при объективной регистрации возможна только после стабилизации уровня заболеваемости преэклампсией, наблюдаемая же стабилизация уровня заболеваемости отеками, протеинурией и гипертензивными расстройствами может объясняться субъективным подходом к диагностике данных состояний, что требует проведения клинических и организационных мероприятий по снижению степени субъективизма при диагностике данных состояний.

Динамика заболеваемости анемией, как осложнения течения настоящей беременности представлена на рисунке 2. Практически идеально изменения уровня заболеваемости можно описать параболической кривой с отрицательным первым коэффициентом квадратного уравнения (R2=0,869). До 2003 года преобладающей тенденцией был рост показателя заболеваемости, тогда как после наблюдалось падение уровня заболеваемости.

Однако, использование данной математической модели с целью прогнозирования на длительную перспективу затруднительно, так как, в соответствии с ней, к 2013 году уровень заболеваемости анемией беременных станет нулевым, что, естественно невозможно. В связи с этим, представляется целесообразным рассмотреть возможность формирования двух видом среднесрочного прогноза, первый из которых основывается на предположении о сохранении тенденции к падению заболеваемости анемией, как осложнения настоящей беременности, второй - на возможности изменения тенденции и возобновлении роста уровня заболеваемости.

В соответствии с первым вариантом прогноза наиболее точно процесс моделируется логарифмической нисходящей функцией (R2=0,893), которая демонстрирует постепенное замедление скорости падения уровня заболеваемости и достижения уровня 30% к окончанию пятилетнего периода прогнозирования, что позволяет считать этот вариант прогноза оптимистичным.

При втором варианте процесс принимает колебательный характер и процесс падения уровня заболеваемости меняется на процесс его увеличения, что определяет этот вариант прогноза как пессимистичный. Однако при любом варианте прогноза в ближайшие периоды не ожидается сильных изменений уровня заболеваемости, что позволяет отсрочить время принятия управленческих решений до момента уточнения вектора изменений. В случае, когда показатели заболеваемости, полученные в следующих периодах, при включении их в первый тип модели будут уменьшать коэффициент, стоящий перед логарифмом, вероятность первого типа прогноза увеличивается. Наблюдение обратной динамики, увеличение коэффициента, стоящего перед логарифмом, увеличивает вероятность второго типа прогноза.

Таким образом, в среднесрочной перспективе прогнозируется относительная стабильность уровня заболеваемости анемией, как осложнения беременности у женщин, проживающих в г.Сургут. Более вероятен вариант постепенного снижения уровня заболеваемости, менее вероятен процесс смены нисходящей тенденции и начало роста уровня заболеваемости, но и в том и в другом случае в среднесрочной перспективе не ожидается значительных изменений наблюдаемого уровня заболеваемости анемией, как осложнения настоящей беременности.

Динамика уровня заболеваемости болезнями мочеполовой системы за период наблюдения имеет колебательный характер и сложно поддается однозначному описанию какой-либо математической функцией.

Однако, все основные математические функции (линейная, экспоненциальная, степенная, логарифмическая, параболическая) имеют восходящий характер, что указывает на возрастание уровня заболеваемости в качестве генерального тренда. Следовательно, наблюдающееся в период 2006-2008 годов снижение уровня заболеваемости болезнями мочеполовой системы можно считать локальными изменениями длительность которых, в соответствии с ранее фиксируемой динамикой не продлятся более 4-5 периодов наблюдения, а затем вероятна смена вектора на восходящий.

Таким образом, в среднесрочной перспективе прогнозируется двухфазная динамика уровня заболеваемости болезнями мочеполовой системы у женщин, проживающих в г.Сургут. В первой половине прогнозируемого периода большая вероятность снижения регистрируемого уровня заболеваемости, тогда как во второй половине рассматриваемого периода значительно повышается вероятность резкого повышения уровня заболеваемости и достижения им значений 30-32% от числа беременных женщин, находящихся под наблюдением.

Проведенный анализ позволяет определить прогнозные значения потребности в медицинской помощи населения и может стать основанием для планирования объемов на среднесрочную перспективу.

Профессионализм управленца в условиях рыночных отношений

Листаров К.В.

Россия, Ульяновск

Современный мир, с его условиями рыночных отношений, диктует необходимость обладания знанием технологий продаж для всех участников этого рынка. Без знания этих методик, работающих во всех деятельных направлениях,невозможно уверенно и на долго занять свою нишу в мире бизнеса, созданного из нечистоплотной конкуренции, вязких, безрадостных, но, к сожалению, необходимых отношений с чиновниками, штилевых периодов стагнации, чередующихся бурными кризисными этапами, непринужденно отбирающими все накопленное вместе с мечтами и планами на будущее. В бизнесе существует лишь один показатель уверенности в завтрашнем дне - уровень личного профессионализма. Иными словами -компетентный ум, который никогда не обесценивается. А профессионализм-качество приобретаемое, и приобрести его можно при знании теории и практики современных технологий продаж, применяемых с учетом особенностей конкретного региона.

Рассматривая термин "профессионализм"необходимо понимать, что профессионал отличается от дилетанта тем ,что всегда, вне зависимости от объективных обстоятельств, в состоянии заработать деньги применяя собственный труд. Возникающие обстоятельства вокруг ,меняющиеся под напором диалектичной жизни, могут повлиять лишь на сумму заработка, его периодичность и энергоемкость сопутствующего процесса. Дилетанта же, неожиданно осложнившаяся жизнь, моментально вышибет из рынка за профессиональной непригодностью. И фабулой настоящего профессионализма является высокое качество его труда.

Непреодолимое желание соотечественников стать успешными привело к повышенному спросу на литературу, рассказывающую как это сделать. В связи с этим появился и окреп новый вид бизнеса-продажа книг о технологиях успешных продаж и все сопутствующие виды деятельности:лекции, семинары, аудио и видео продукция и т.п.Кратко рассмотрю основные произведения наиболее популярных авторов.

Р.Дилтс в своих"Фокусах языка" описывает систему НЛП (нейро лингвистическое програмирование), при применении которой происходит сознательное и подсознательное перепрограммирование фокусировки с проблемы на цель, с негативного восприятия на позитивное. Так называемые "фреймы",которыми он обозначает некие рамки, ограничения между личностью и окружающим миром или устойчивые концепции(выражаясь популярно) необходимо заменить с фрейма, нацеленного на ошибку на фрейм, нацеленный на результат. В этом случае ,проблема ,как обратная связь в противовес ошибке ,вносит положительные коррективы и результат приходит автоматически. Таким образом любая проблема, в том числе и проблема отсутствия денег решается путем нажатия на кнопку с надписью: "замена вербальных паттернов".

Д. Рон вывел 7 стратегий для достижения богатства и счастья, и 5 ключевых слов. Он считает что успех-процесс очень простой, надо только применять основные принципы: постановка целей, определение причин, выделение мотиваторов, умение спрашивать, слушать наблюдать, управлять своими финансами, своим временем и т.д.

Т.Брайан определяет как цель абсолютное лидерство в единой команде, обладающей корпоративным духом и непременно приходящей к успеху. Его книги:"100 абсолютных законов в бизнесе","21секрет успеха миллионера","как разбогатеть с нуля" в своей основе имеют все те же формулы НЛП. Он учит правильно выглядеть, задавать правильные вопросы клиенту, с целью корректировки его возможных ответов в свою пользу, предлагать один и тот же товар по несколько раз, выбирая оптимальное время, быстро определять покупательную способность клиента и т. д.

Р. Киосаки и Ш. Летчер опять же раскрывают многие секреты богатых в сфере сетевого маркетинга или в области прямых продаж. Рассказывают про инвестиции с минимальным риском, извлекая высокий доход, запуск компаний и их последущую продажу, используя все те же базовые законы, которые, на наш взгляд, являются лишь гипотезами.

Основным разработчиком концепции мироощущения успешного предпринимателя является Н.Хилл, интервьюировавший гигантов американского бизнеса на протяжении почти 20 лет и на этом основании, создавший основу своих будущих книг. В них он декларирует максималистские лозунги необходимости подчинить подсознание пламенной страсти, одержимости идеей зарабатывания денег в как можно большем колличестве, в твердом, фанатичном намерении победить или погибнуть. Суть процесса опять же в перестраивании подсознания и замещении пораженческой псхологии на психологию победителя.

Из плеяды отечественных авторов наиболее самобытным представляется С.Попов. Психолог по образованию, он разработал методику психо-энергетического сопровождения коммерческих сделок. С использованием опять же психологического прогнозирования он предлагает отбирать рекрутируемых претендентов на должность агентов по продажам.

Подобной литературы более, чем достаточно. Вся она основывается на западно-европейской ментальности, сложившейся в ходе их исторического опыта, отличающегося от опыта нашей страны. Другие изначальные приоритеты, морально этические нормы, межличностные отношения, религиозные воззрения рождают установки и методы, не работающие в условиях Российского рынка. Социологические исследования выявили следующие неутешительные показатели: от 3 до 5 процентов населения нашей страны относятся к богатым, сверхобеспеченным гражданам,60% являются бедными, более 50 миллионов из них имеют доходы ниже черты прожиточного минимума. Только 30% всех вновь создаваемых фирм продолжает работать дольше одного года.2%предпринимателей находятся в возрасте до 30 лет,т.е. относятся к активной молодежи и составляют 30% от общего числа коммерсантов.20% населения так или иначе задействованы в сфере малого и среднего бизнеса, в отличии от стран Европы, где этот показатель колеблется от 60 до 80% и составляет 60-70% национального валового продукта, являясь ведущим сектором экономики.

Средний класс формируется на основе уверенного, жизнестойкого малого(в первую очередь) и среднего бизнеса и является базисом любого прогрессивного общества. Президент Д.Медведев сказал по этому поводу, что:"Развитие среднего класса в России- это в первую очередь развитие малого и среднего бизнеса".

Таким образом, вывод напрашивается вполне однозначный: западные методики ведения предпринимательской деятельности не работают в наших условиях. Равнение на психологическое прогамирование с целью получения прибыли любой ценой необходимо заменить на педагогические методы воспитания свободной, творческой личности, умеющей выбрать любимую на всю жизнь профессию, добиться в ней высочайшего качества своего труда при искреннем уважении к коллегам, подчиненным и клиентам. К сожалению, только 5-10% экономически активного населения обладают талантом предпринимателя, в отличии от постулатов западной литературы, уверяющих,что богачом обязан стать каждый- это ничем не оправданная ложь, преследующая одну цель: увеличение колличества продаж этой самой литературы, обещающей быстрое решение всех проблем и накопление капитала в течении нескольких месяцев. Задачей педагогики в этом направлении, на наш взгляд, как раз и является создание у обучаемого реалистичного понимания условий бизнес-среды и своего места в социуме. Магические практики, попытки перенастроить подсознание и поклонение фотографиям великих коммерсантов не приведут ни к чему, кроме разочарования и брезгливого отношения бывших друзей.

Литература:

  1. Попов С. Н. Думай и богатей по- русски// М.: ФАИР-ПРЕСС, 2006. - 368 с.

  2. Дилтс Р. Фокусы языка// Издательство: Питер - 2008 – 320С.

  3. Киосаки Р., Летчер Ш. Богатый папа, бедный папа/ Каталог бесплатных ресурсов

  4. Брайан Т. Реализуй себя на 100%: как увеличить собственную результативность, заработать больше, быть здоровым и жить счастливо/ 2-е изд.// Изд.: SmartBook, Академия Смартбук, ОМЕГА-Л, ГРУППА КОМПАНИЙ, СмартБук - 2008

ОРГАНИЗАЦИЯ СИСТЕМЫ ВЫСШЕГО СЕСТРИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ В ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ

Плещинская В.Я., Цыров Г.И., Егорова О.Н.

Сибирский государственный медицинский университет

Россия, Томск

Сестринское дело в условиях продолжающегося реформирования отечественного здравоохранения является важнейшей частью происходящих перемен с активным участием в этом движении много миллионной армией медицинских сестер. Оно располагает значительными потенциальными возможностями для оказания доступной и качественной медицинской помощи пациентам.

Современные социально-экономические тенденции развития России определяют новые требования к модернизации и развитию системы здравоохранения вообще и сестринского дела в частности.

Отмечается рост ценности здоровья в системе приоритетов общества, возникают новые медико-технологические и демографические ситуации, связанные с изменениями в возрастной структуре населения.

Опыт всего мира показывает, что реальные реформы в здравоохранении начинаются с реформы сестринского дела и уже не могут базироваться на старой патриархальной модели, отводящей медицинской сестре роль исполнителя.

От системы здравоохранения в целом общество ожидает результативного противостояния тенденции роста смертности, особенно в трудоспособном возрасте, обеспечение безопасности и качества обслуживания пациентов, обеспечение содействия реализации принципов здорового образа жизни.

Рассматривая сестринское дело, как одно из звеньев системы здравоохранения, ожидаемые потребности общества в данном случае выделить сложно, но они будут укладываться в рамки ключевых профессиональных компетенций, которые необходимо определить.

Открытие специальности в Росси 060109.65 «сестринское дело» с 1991 года в высшей медицинской школе послужило началом нового направления подготовки кадров здравоохранения. Однако до сих пор, во многих лечебно-профилактических учреждениях города Томска она воспринимается как медицинская сестра с высшим образованием, а не как менеджер сестринского дела, не как его организатор. К сожаленью до настоящего времени характерной для всей Российской Федерации остается проблема урегулирования вопроса продления сертификата специалиста «Управление сестринской деятельностью», а так же отсутствие социальных гарантий специалистам и как следствие, возможная потеря престижа профессии.

В Томской области сформировалась многоуровневая непрерывная система подготовки специалистов сестринского дела, включающая:

  • базовый уровень (подготовка медицинских сестер, фармацевтов);

  • повышенный уровень (повышение квалификации для получения второго, первого и высшего квалификационного уровня сестринского персонала);

  • высшее образование (получение диплома по специальности 060109 сестринское дело»);

  • послевузовское профессиональное образование (получение сертификата по специальности 060109 (040600) «Управление сестринской деятельностью»).

В 1992 году в Сибирском государственном медицинском университете, одном из первых в России, был открыт факультет высшего медсестринского образования очной формы обучения, в 1999 году заочной формы обучения.

В соответствии с Государственными образовательными стандартами, в течение 1991-1992 года были разработаны рабочие программы, учебные планы, программы производственной, менеджерской практики. Сформирован профессиональный профессорско-преподавательский коллектив по всем учебным направлениям: психолого-педагогическому, менеджерскому, клиническому а также по направлению общественное здоровье и здравоохранение. Государственная аттестация выпускников факультета предусматривает защиту дипломных работ (проектов), выполненных на базе ЛПУ, где работают или будут работать выпускники. Темы дипломных работ носят научно-практическое значение не только для практического здравоохранения, но и представляют интерес в решении актуальных вопросов социально-экономического развития Сибири. Подавляющее большинство студентов факультета – жители Сибирского региона. На факультете также имеется постдипломное усовершенствование – годичная интернатура, по завершению которой проводится защита дипломных проектов.

В Томске подготовка специалистов сестринского дела в интернатуре началась с 2002 года, с внесением в номенклатуру специальностей подготовки специалистов по специальности «Управление сестринской деятельностью» (Приказ МЗ РФ № 267 от 16.08.2002 «О внесении дополнений в приказ Минздрава России, от 27.08.99 № 337 «О номенклатуре специальностей в учреждениях здравоохранения Российской Федерации», Приказ МЗ РФ № 288 от 13.09.2002 «О специалисте по управлению сестринской деятельностью», письмо Минздравсоцразвития Российской Федерации № 2374-ВС от 24.05.2005 г. «О подготовке специалистов в интернатуре»), когда еще не было примерной программы подготовки этих специалистов.

После утверждения стандарта и примерной программы первичной специализации выпускников факультетов высшего сестринского образования медицинских вузов, с 2005 года подготовка в интернатуре стала носить обязательный характер. Для того чтобы занимать руководящие должности в учреждениях здравоохранения, выпускники факультета высшего медсестринского образования очного и заочного форм обучения, поступают по конкурсу для прохождения обучения в интернатуре. К настоящему времени подготовлено 652 специалиста с высшим сестринским образованием, обучение в интернатуре прошли 150 человек, 20 человек с высшим медсестринским образованием занимают руководящие должности главной медицинской сестры и зам.главного врача по сестринскому делу в муниципальных учреждениях здравоохранения города Томска, Томской области и областных государственных учреждениях. Кроме того, медицинские сестры с высшим образованием работают в учреждениях здравоохранения старшими медсестрами, врачами статистиками, менеджерами по внебюджетной деятельности и заведующими орг.метод отдела (кабинета).

Обучающиеся в интернатуре специалисты получают теоретические и практические навыки по различным направлениям, значительная роль в которых определена обучению на кафедре организации здравоохранения и общественного здоровья.

Интерны получают знания в области организации сестринского процесса, управления сестринской деятельностью, разработки методологии изучения здоровья населения, теоретического обоснования политики в области здравоохранения, правового обеспечения, социального и добровольного страхования и социального обеспечения; укрепления здоровья населения, методов проведения санитарно-­профилактической работы, организации статистической и организационно-методической работы в ЛПУ. Изучают и анализируют проблемы здравоохранения, его реформирования, и многие другие вопросы, касающиеся организации здравоохранения.

При подготовке в интернатуре, на кафедре организации здравоохранения и общественного здоровья применяются различные формы обучения и контроля знаний:

  • чтение элективных курсов;

  • проведение семинарских занятий;

  • научно-исследовательские работа интерна в области сестринского дела;

  • критические обзоры по проблемам организации сестринского дела;

  • защита рефератов, курсовых работ, итоговый экзамен.

Специалисты, получившие высшее образование по специальности «Управление сестринской деятельностью», должны стать лидерами, от инициативы которых будут зависеть не только развитие сестринского процесса, но и вопросы, касающиеся сестринского персонала с правовой, экономический, социальной, управленческой, менеджерской деятельности, что повысит их профессиональный статус.

В настоящее время трудно представить здравоохранение без информационных технологий. Информационные технологии в здравоохранении - это, прежде всего, инструменты, предназначенные для повседневной работы врача и медицинского персонала, контроля качества медицинской помощи, анализа текущей лечебно-профилактической работы, мониторинга показателей состояния здоровья, принятия управленческих решений и экономического прогноза функционирования системы здравоохранения.

Поскольку внимание Департамента здравоохранения Томской области направлено на создание единой телекоммуникационной системы, значительное внимание в подготовке специалистов по специальности «Управление сестринской деятельностью» уделяется информатизации здравоохранения на основе современных информационных технологий с необходимой стандартизацией протоколов ведения больных и программным обеспечением, с унифицированным интерфейсом и системой защиты от несанкционированного доступа к конфиденциальной информации.

При этом Сибирский государственный медицинский университет, как ведущий вуз по подготовке специалистов с высшим медсестринским образованием на территории Сибири и Дальнего Востока, может внести свой существенный вклад в реализацию кадровой политики Минздравсоцразвития. Для этого необходимо оптимизировать подготовку и переподготовку кадров следующим образом:

  • возобновить набор слушателей на факультет высшего медсестринского образования;

  • создать накопительную систему последипломного образования;

  • внедрить систему дистанционного профессионального образования, как основного, так и дополнительного;

  • обеспечить информационную поддержку образовательного процесса;

  • привести в соответствие программы последипломной подготовки специа­листов с высшим сестринским образованием целям и задачам, сформулированным в Концепции развития здравоохранения России до 2020 года;

  • запланировать комплексные научно-исследовательские работы в области сестринского дела и менеджмента в здравоохранении;

  • содействовать развитию научных исследований в сестринском деле;

  • разработать эффективные механизмы стимулирования научно- исследовательской деятельности в области сестринского дела с проведением конкурсного отбора проектов, программ и тем научных исследований с последующим выделением средств для их выполнения и внедрения;

  • продолжить работу по внедрению инновационных проектов в области подготовки специалистов сестринского дела;

  • принять активное участие в реализации Программы развития сестринского дела совместно с МЗСР РФ, территориальными органами управления здра­воохранением, учреждениями среднего специального высшего медицинского образования.

Сестринский персонал составляет самую значительную долю среди медицинских работников, поэтому качество реализации различных направлений по совершенствованию здравоохранения зависит от стройной работы всех уровней подготовки специалиста.

Цель совершенствования системы профессиональной подготовки в соответствии с запросами личности, с потребностями рынка труда Томска и Томской области, и перспективами развития здравоохранения и медицинской науки в Сибирском государственном медицинском университете достигается путем формирования высоко квалифицированного специалиста сестринского дела, способного к самостоятельному принятию решения в пределах своей компетенции.

Лиетратура:

  1. И.В. Конев, Т.В. Гусев. Социальные барьеры организационных инноваций./Социально-гуманитарные занятия. 2005, №2.

  2. Е.Комаров ролевой репертуар руководителя./Управление персоналом. 2000. №3.

  3. Н.Н. Герасименко. Телемедицинские технологии как организационный методический фактор предупреждения ошибочных действий медицинских специалистов./Здравоохранение РФ, 2007. – с. 34-36.

  4. И.Ф. Серёгина. Информационные методы и средства повышения доступности и качества медицинской помощи./Проблемы управления здравоохранением, 2007. №6(37) – с. 65-69.

  5. Проблемы и перспективы развития сестринского дела в системе здравоохранения. Материалы Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием (г. Томск, 25-26 июня 2009г.) Изд-во ООО «Экспо-Сервис», с. 416.

  6. Проект программа развития сестринского дела в Российской Федерации на среднесрочную перспективу (2009 – 2014 гг.).

  7. razvitya

ОРГАНИЗАЦИЯ САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ

БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН ГРУПП РИСКА В САНАТОРИИ

ИМЕНИ Ф.Э.ДЗЕРЖИНСКОГО

Пятницина С.И.

Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко, кафедра организации сестринского дела, Россия, Воронеж

Оказание полноценной помощи беременной женщине служило одним из важных медицинских, социальных и этических компонентов медицины на протяжении всей истории цивилизации. Улучшение здоровья беременных, снижение материнской и перинатальной смертности является приоритетным направлением здравоохранения всех стран.

Санаторно-курортное лечение – обязательный этап реабилитационных мероприятий лечения беременных с экстрагенитальными заболеваниями. Долечивание беременных женщин в санатории, включает комплекс лечебно-оздоровительных и профилактических мероприятий, направленных на предупреждение осложнений беременности и родов, оказывает благоприятное влияние на физиологическом уровне, поскольку, обладая общим действием, оказывает мощный саногенетический эффект, создает условия для адаптации к беременности. Кроме того, курортное лечение способствует формированию оптимальной гестационной доминаты (gestatio – беременность), который представляет собой совокупность механизмов психофизической саморегуляции, включающихся у женщины при возникновении беременности, меняющих отношения беременной к себе и к окружающим, направленных на сохранение беременности и создание условий для развития, будущего ребенка.

Порядок медицинского отбора беременных женщин групп риска, направляемых на долечивание (реабилитацию) в специализированные санатории регламентирован Приказом Минздравсоцразвития РФ от 27.01. 2006 г. № 44 (изм. от 21.11.2008 г.) «О долечивании (реабилитации) больных в условиях санатория». На реабилитацию в санатории направляются беременные женщины групп риска, пролеченные в стационаре в стадии стойкой ремиссии хронических заболеваний, не ранее 7–10 дней с момента госпитализации, при удовлетворительном общем состоянии, способности самостоятельно, без сопровождения медицинского персонала, доехать до санатория общественным транспортом, Срок пребывания в санатории беременных составляет 21 день.

Показаниями для направления беременных женщин групп риска на долечивание (реабилитацию) в санаторий являются:

  • - беременность в сроки 12-30 недели, включая период пребывания в санатории (многоплодная беременность до 26 недель гестации);

  • - продолжение лечения плацентарной недостаточности;

  • - сопутствующая миома матки без признаков нарушения питания миоматозных узлов;

  • - пороки развития матки при неосложненным течении беременности;

  • - наличие полноценного рубца на матке при сроке беременности до 23 недель, включая период пребывания в санатории;

  • - анемия (железодефицитная, пернициозная, гемолитическая вне стадии обострения) с гемоглобином не ниже 100 г/л, без сопутствующих заболеваний;

  • - заболевания внутренних органов в стадии стойкой ремиссии;

  • - нейроциркуляторная дистония;

  • - невынашивание беременности в анамнезе;

  • - бесплодие в анамнезе;

  • - наличие гипотрофии плода в анамнезе;

  • - беременность первородящих в возрасте 28 лет и старше;

  • - беременность юных первородящих в возрасте до 18 лет;

  • - дефицит массы тела;

- гормональные нарушения (гиперандрогения, гипотиреоз, сахарный диабет), исключая общие противопоказания для санаторно-курортного лечения.

Противопоказаниями для направления беременных женщин групп риска на долечивание (реабилитацию) в санаторий являются:

  • - чрезмерная рвота;

  • - поздний гестоз (отеки, протеинурия, гипертензионные расстройства);

  • - кровотечения во время беременности;

  • - угроза преждевременного прерывания беременности;

  • - предлежание плаценты;

  • - многоводие, маловодие;

  • - признаки несостоятельности рубца на матке при кесаревом сечении в анамнезе;

  • - индуцированная беременность с осложнениями;

  • - пороки развития с осложненным течением беременности, новообразования женских половых органов;

  • - экстрагенитальные заболевания в стадии обострения;

  • - болезни крови (лимфолейкозы, лейкемия; пернициозная, гемолитическая анемия, железодефицитная анемия с показателем гемоглобина ниже 100 г/л; болезнь Верльгофа и другие геморрагические синдромы);

  • - заболевания органов эндокринной системы в стадии декомпенсации;

  • - обострение вирусных инфекций, передаваемых половым путем (герпес, цитомегалия, ВИЧ/СПИД, гепатиты);

  • - общие противопоказания, исключающие направление больных в санатории (острые инфекционные и венерические заболевания (в том числе инфекционные заболевания глаз и кожи), психические заболевания, хронический алкоголизм, наркомания, токсикомания, болезни крови в острой стадии, злокачественные новообразования, острая почечная и печеночная недостаточность, сопутствующие заболевания в стадии обострения или декомпенсации или требующие хирургической помощи).

Организацию лечения в санатории условно разделяют на 3 периода. Первый из них - период адаптации (3-5дней) характеризуется приспособлением больной к климатической зоне. В этот период осуществляется необходимое дополнительное обследование больных, процедуры назначают по слабым и умеренным режимам. Во второй период – активного лечения (16-19 дней) проводят лечебно-оздоровительные мероприятия в полном объеме. В третьем периоде оценивают результаты лечения и определяют рекомендации по дальнейшему врачебному наблюдению или продолжению лечения.

Эффективность санаторно-курортного лечения зависит от качества диагностики основного и сопутствующего заболевания и оценки функционального состояния беременной. Для целенаправленного и рационального диагностического процесса в санатории разработан комплекс лечебно-профилактичесикх мероприятий с соблюдением режима и распорядка дня, с использованием преформированных и клинических факторов.

Лечебный процесс в санатории требует разумного сочетания лечения и отдыха, сбалансированного комплексного применения лечебных факторов, с использованием природных лечебных факторов в сочетании с искусственными факторами, активными движениями. По показаниям используют лекарственные средства в минимальном объёме.

В лечении беременных женщин групп риска в санатории используют природные физические факторы. Климатотерапия – использование особенностей климата местности для лечения беременных женщин. Продолжительное пребывание беременных на открытой местности с живописным ландшафтом способствует формированию положительных психоэмоциональных реакций. Воздух открытых пространств оказывает общеукрепляющее и десенсибилизирующее действие, а вместе с пешими прогулками является хорошей тренировкой для организма беременной женщины. Ландшафтотерапия как составная часть климатотерапии способствует повышению жизненного тонуса, улучшению аппетита, сна, что повышает эффективность санаторно-курортного лечения беременных.

Беременность и роды являются нормальным физиологическим процессом, вызывающим в организме женщины изменения. Необходимость применения физической культуры при подготовке беременных к родам является общепризнанной. Режим двигательной активности беременных женщин - щадяще-тренирующий. Цель подготовки – содействовать благополучному течению беременности и родов. Основными задачами подготовки являются:

  • укрепление здоровья, совершенствование физического развития беременной и закаливание её организма;

  • формирование сознательного отношения к беременности и предстоящим родам, моральных и волевых качеств, необходимых для преодоления трудностей в родах;

  • создание у беременной благоприятного эмоционального фона и уверенности в благополучном течении и исходе беременности.

Питьевое лечение минеральными водами широко используется в комплексе санаторно-курортного лечения беременных женщин с различной экстрагенитальной патологией: болезней органов пищеварения, эндокринной системы и нарушений обмена веществ, болезней мочеполовой системы: хронического пиелонефрита, мочекаменной болезни, хронического цистита. Питьевое лечение используют также для коррекции физиологических изменений в органах пищеварения, связанных с беременностью.

Фиточаи используются с целью профилактики и при обострении экстрагенитальных заболеваний. Применяют успокоительный, желудочный, грудной сборы и почечные чаи.

Из водолечебных методик при долечивание беременных женщин в санатории применяют газовые ванны (кислородные, жемчужные) а также ванны с минеральными добавками или лекарственными травами. Газовые ванны обладают успокаивающим действием, снижают повышенную общую возбудимость, сосудистую реактивность и артериальное давление. Жемчужные и кислородные ванны обогащают кожу кислородом, стимулируют тканевое дыхание, улучшают кровообращение, активизируют метаболические процессы, при этом улучшается фето-плацентарное кровообращение и самочувствие.

Физиотерапевтические методы применяют в профилактических целях и для лечения акушерских осложнений. Ведущее место занимают электросон, эндоназальная гальванизация, электрофорез с магнием.

С целью санации очагов хронической инфекции в носоглотке используются ингаляции лекарственных растворов и настоев трав.

Значительное место в проведении лечебно-профилактических мероприятий отводится рациональному питанию с учетом рекомендаций комитета экспертов ВОЗ и нормативов НИИ питания АМН РФ. Рациональное питание, использование биологически ценных продуктов имеют большое значение для нормального прогрессирования беременности, полноценного развития плода, предотвращения осложнений в период беременности и в послеродовом периоде. Лечебное питание в санатории проводится по системе заказов по различным диетам с выбором нескольких блюд по каждой диете. Применяются разгрузочные дни для пациенток с патологической прибавкой массы тела.

Обязательным компонентом санаторно-курортного лечения является психологическая реабилитация беременных. Медицинские сёстры обязаны хорошо владеть методами психологической терапии, так как в преддверии родов надо внушать женщине уверенность в собственных силах; необходимо учитывать психологический статус пациенток, чтобы избежать преждевременного прерывания беременности, обострения экстрагенитальной патологии. Рациональное применение психотерапии и создание положительного психологического состояния беременных достигают рациональной организацией культурного досуга и всей обстановки в санатории, соблюдением правил медицинской этики и деонтологии, пропагандой здорового образа жизни.

Таким образом, соответствующее обследование, своевременное выявление экстрагенитальной патологии, её дифференцированная коррекция, обеспечение сбалансированного питания и проведение комплекса лечебно-профилактических мероприятий в условиях санатория для беременных, способствует благоприятному течению беременности, снижению процента возникновения осложнений в период беременности, родов и послеродовом периоде.

Литература:

  1. Маньшина Н.В. Курортология для всех. За здоровьем на курорт. – М. Вече, 2007. – 592 с. (327-340)

  2. Владимиров А.А., Гутман Л.Б., Пономаренко Г.Н., Тофан Н.Н. Лечебные физические факторы у беременных – Санкт-Петербург -2004 – С.120-124.

ДЕЛОВОЕ ОБЩЕНИЕ КАК ОДИН ИЗ ИНСТРУМЕНТОВ УПРАВЛЕНИЯ СРЕДНИМ МЕДИЦИНСКИМ ПЕРСОНАЛОМ

Сафонова Н.Л., Кондусова Ю.В.

Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко

Россия, Воронеж

Владеть искусством делового общения должен каждый специалист в области управления сестринской деятельностью. От того, насколько хорошо руководитель сестринского звена учреждения здравоохранения владеет этим искусством, зависят и качество работы, и социально-психологический климат в коллективе в целом, и стабильность кадрового состава, и становление и развитие деловых контактов, что будет неизбежно оказывать влияние на экономическое состояние учреждения здравоохранения[2].

Общение – это форма взаимодействия людей, проявляющееся в обмене информацией, взаимном влиянии, сопереживании, взаимопонимании.

Деловое общение в процессе управления средним медицинским персоналом, требует от медицинской сестры-менеджера следующих качеств: умение располагать к себе, навыки работы с информацией, владение риторикой, умение слушать и слышать, способность наблюдать и анализировать, учитывать индивидуальные психологические особенности партнёра по общению[1].

К основным характеристикам делового общения относятся его содержание, функция, манера и стиль.

Содержание делового общения выражается в передаче информации между партнёрами в процессе трудовой деятельности, взаимном восприятии партнёров по деловому общению, взаимной оценке партнёров, их взаимном влиянии и взаимодействии, а также в управлении групповой деятельностью и групповым поведением[3].

К функциям делового общения относятся: инструментальная функция - передача информации в процессе общения, функция самовыражения – взаимопонимание, интегративная функция – средство объединения людей в процессе трудовой деятельности, трансляционная функция – передача способов деятельности, поведения и оценок, экспрессивная функция – взаимопонимания сопереживания эмоциональному состоянию партнёра, функция социального контроля - регламентации поведения и деятельности[2].

Манеру делового общения определяют два фактора: тон общения, который формируется интонацией, с которой озвучена информация, и дистанцией в общении. Последний же параметр определяется следующим образом: 1 метр и ближе – интимное общение, допустимо между близкими людьми, 2 метра – официальное расстояние, уместное при деловом общении, 3 метра – безразличное расстояние. При этом, разных народностей дистанция делового общения может быть разной, например, у американцев она составляет 60 сантиметров, у латиноамериканцев – 30 сантиметров[3].

Под стилем общения понимают индивидуально-типологические особенности взаимодействия партнёрами по деловому общению. Наиболее распространены творческо-продуктивный, дружеский, дистанционный, подавляющий, популистский, требовательный, заигрывающий стили делового общения[2].

Эффективное управление коллективом средних медицинских работников, во многом зависит от успешного преодоления трёх групп барьеров общения. Личностные: барьер темперамента и барьер акцентуации личности. Барьер темперамента возникает в результате взаимодействия двух людей с различными типами нервной системы. Специалист по управлению сестринской деятельностью должен уметь определять типы темперамента сотрудников и объединять их в рабочие группы в соответствии с этими качествами для повышения эффективности работы и профилактики конфликтов в сестринских коллективах. Барьер акцентуации личности возникает при несоответствии самооценки личности и оценки окружающих. Подчёркивание сотрудниками собственных достоинств, надменность и высокомерие всегда раздражающе действуют на партнёров по деловому общению. Причиной напряжённости в сестринском коллективе может быть неадекватная, сильно завышенная самооценка кого-то из членов команды. В этом случаю руководителю следует обратить внимание на необходимость коррекции возникшей ситуации. Ни в коем случае не прибегая к директивным методам, необходимо дать почувствовать сотруднику «обратную связь» от коллег и партнёров по общению, дать возможность взглянуть на своё поведение со стороны и прислушаться к оценкам окружающих[1].

В коллективе медицинских сестёр, как среди руководителей, так и среди подчинённых, встречаются определённые типы субъектов делового общения. Доминантный субъект общения не заботит уместность обращения к кому-либо, может не ответить на заданный вопрос, стремится завладеть инициативой, напорист, перебивает, повышает голос, многократно повторяет одно и тоже. При общении с таким сотрудником, необходимо дать ему возможность проявить доминантность, спокойно держаться независимой точки зрения, не критикуя манеру общения партнёра[1].

Недоминантный субъект общения постоянно чувствует и проявляет себя просителем, не рискует брать на себя инициативу, задать вопрос, высказать свою точку зрения, уступает и теряется перед сильным и превосходящим его по интеллектуальному уровню партнёром, слушает не перебивая, терпеливо сносит, когда перебивают его; нерешителен, позволяет сбить себя с толку и принимает точку зрения партнёра, а осознав это, впадает в отчаяние[2].

Такому сотруднику следует предоставить возможность проявить инициативу и реализовать свои способности в полной мере. В беседе с ним задавать уточняющие вопросы, подбадривать.

Мобильный субъект общения обладает лёгкой манерой переключения внимания, быстротой рефлексивной оценки; речь его торопливо, он часто перебивает, вставляет замечания, реплики, активно выражает своё отношение к тому, что ему говорят; стиль его высказываний неряшлив, продолжительное обсуждение одной темы с таким партнёром невозможно, он стремится к разнообразию, перемене тем; проситься с ним также просто, как и завязать разговор, он не взыскателен в отношении форм и ритуалов выхода из общения[2].

Общаясь с таким сотрудником необходимо подстроиться в начале беседы под его темп, а далее следует постепенно снижать темп собственной речи, это сосредоточит коллегу на обсуждаемой теме. Затем можно вернуться к началу разговора и уточнить то, что осталось невыясненным[2].

Регидный субъект общения включается в коммуникативную деятельность не сразу, ему нужно время для изучения партнёра, внимательно слушает, говорит неспешно, мысли высказывает подробно, точно излагая и не терпит спешки в изложении мысли от других, не любит, когда его перебивают.

При общении с таким членом коллектива, следует избегать торопливости и небрежности в выражении своих мыслей. Также нельзя его торопить и, тем более, раздражаться[2].

Экстравертивный субъект общения расположен к взаимодействию, считает, что в состоянии понять другого человека, проявляя внимание, ждёт от партнёра по общению такого же внимания к своей персоне. С ним легко наладить коммуникативную связь, так как он сам этому способствует [3].

Интравертивный субъект общения направлен в себя, обидчив, застечив. С таким сотрудником вхождение в коммуникацию желательно начинать тет-а-тет. В интенсивное общение его нужно включать деликатно и постепенно.

К третьей группе коммуникативных барьеров относятся барьеры отрицательных эмоций. Спектр эмоций разнообразен: радость, печаль, грусть, страх, удивление, отвращение, удивление и даёт около 700 эмоциональных оттенков. Эмоции возникают тогда, когда в жизни человека происходит что-то значительное, либо при непредвиденном развитии событий, если ему или его близким людям что-то угрожает, когда осознаётся невозможность привычного поведения, в конфликтной ситуации. К группе эмоциональных барьеров относится барьер страдания. Обычно он бывает вызван трагическими событиями, неудовлетворённостью своим социальным статусом, низкой самооценкой, болезнью, другими причинами. Барьер сострадания действует двояко: снижается уровень контактности, общительности, кроме того, партнёр чувствует в общении с таким сотрудником неловко. Наиболее трудно преодолеть барьер гнева, который также относится к категории эмоциональных барьеров. Гнев усиливает психическую и физическую энергию: чем сильнее гнев, тем труднее человеку сдержаться[3].

Барьер отвращения и брезгливости возникает при нарушении партнёром по общению принятых в обществе этических и гигиенических норм и правил поведения, наличии физических отклонений. Во время коммуникативного акта необходимо следить за жестикуляцией, манерами и дистанцией общения[1].

Барьер презрения ограничивает контакт с человеком, вызывающим отрицательные эмоции: аморальные поступки, предрассудки, неприемлемые поступки, обусловленные трусостью, предательством, скупостью и т .д[1].

Барьер страха один из труднопреодолимых барьеров общения, вынуждающий свести его к минимуму или прекратить вообще.

Барьер стыда и вины – ответная реакция сотрудника на критику, лесть или боязнь быть неловким, уличённым в чём-то[1].

Барьер плохого настроения часто разрушает процесс общения[1].

Следующая группа коммуникативных барьеров – барьеры недопонимания важности общения. Они появляются в тех случаях, когда руководители считают, что необязательно давать информацию подчинённым, недооценивают значение психологических аспектов руководства людьми[2].

Барьер неправильной установки сознания сводит на нет деловое общение. Установка – это готовность к действию в соответствии с возникшей ситуацией. «Неправильная» установка возникает в случае её деформации, в результате воздействия определённых факторов: стереотипов мышления, предвзятых представлений и суждений, неадекватного отношения, пренебрежения фактами, отсутствия внимания и интереса к ситуации. Препятствуют нормальному деловому общению и барьеры стереотипов, связанные с устойчивыми, упрощёнными мнениями о людях, событиях. Стереотипы создают барьеры общения в двух случаях: если смысл передаваемой информации изначально искажён говорящим и если смысл передаваемой информации искажается стереотипным мышлением слушающего[1].

Барьер речи является следствием допущенных речевых ошибок, что не способствует эффективному деловому общению. Этот барьер может возникать в результате эмоционального возбуждения, недостоверной аргументации, неверного подбора слов и фраз, усложнения речи специальными и непонятными для собеседника терминами, незнания социально-психологических механизмов делового общения[2].

Эффективное деловое общение предполагает умение сестры-менеджера учитывать каналы восприятия партнёра по общению[3].

По сферам восприятия информации люди делятся на три типа: визуальный, аудиальный и кинестетический. «Визуалист» воспринимает мир в ярких образах. В разговоре часто использует фразы типа: «Вот, посмотрите…», «Представьте себе…», «Вспомните, как это выглядело…», говоря, смотрит восприятия информации является слуховой, информация, как бы прослушивается. В разговоре часто произносит фразы типа: «Послушайте, это было так…», «Озвучьте это, пожалуйста…». Нередко поворачивается ухом к партнёру по общению. Смотрит, преимущественно влево[3].

Кинестетический тип собеседника воспринимает информацию через запахи, ощущения, использует слова: чувствовать, касаться, твёрдый, холодный, шероховатый, тяжёлый: «Я так взволнован, что у меня тяжёлая голова и мороз по коже…». Во время разговора смотрит вниз, прямо перед собой[3].

Учитывая коммуникативные особенности подчинённых, сестре-менеджеру легче достигнуть взаимопонимании с ними, а следовательно, повысить эффективность управления средним медицинским персоналом[1].

Сестре-руководителю необходимо строить отношения с подчинёнными на партнёрской основе. Следует принимать партнёра таким, каков он есть: недопустимо смешивать деловые и личные интересы. Доброжелательность, открытость и непредвзятость помогут услышать и понять подчинённого. Нужно стараться воспринимать информацию, исходящую от партнёра целиком, не вырывая отдельных фраз из контекста. Внимание и заинтересованность вызовут большее доверие. Необходимо обращать внимание на невербальные проявления поведения партнёра. При общении с подчинёнными, нежелательно использование неизвестных ему терминов. В своих требованиях руководитель должен быть настойчив: нерешительность вызывает недоверие и раздражение. Тем не менее, надо выбрать разумную меру настойчивости, не переходящую в силовое давление на подчинённого. По-возможности нужно соглашаться с партнёром по деловому общению, но если необходимо возразить, то сделать это следует как можно корректнее. Руководитель не должен ущемлять достоинств партнёра. Каждая сестра-руководитель должна понимать роль и значение эффективного делового общения в эффективном управлении средним медицинским персоналом современных медицинских учреждений. Необходимо учитывать как индивидуальные, так и групповые коммуникативные факторы при деловом общении. Залогом успеха управления персоналом медицинской организации является так же высокая культура делового общения[1].

Литература:

1. Двойников С.И. Лапик С.В. Павлов Ю.И. Менеджмент в сестринском деле// Учебник для студентов медицинских вузов – Ростов-на-Дону – 2007 – С. 167-182.

2. Кудрявцева А.А. Менеджмент в здравоохранении// Издательство Санкт-Петербургского государственного университета – Санкт-Петербург – 2004 – С. 67-72.

3. Стародубов В.И. Управление ЛПУ в современных условиях // Учебное пособие для студентов медицинских вузов – Москва- 2009 – С. 93-108.

Организация проведения школ для пациентов с хронической сердечной недостаточностью по итогам научно- исследовательского проекта "Шанс 2" (Школа и Амбулаторное Наблюдение пациентов с хронической Сердечной недостаточностью). Роль медицинской сестры в проведении школ

Тестова С.Г., Васильева Л.В., Крючкова А.В., Силютина М.В.

Воронежская Государственная Медицинская Академия им.Н.Н. Бурденко Россия, Воронеж

В экономически развитых странах неуклонно возрастает число больных хронической сердечной недостаточностью (ХСН). Такая тенденция обусловлена снижением смертности от острого инфаркта миокарда, улучшением медикаментозного лечения ХСН и увеличением продолжительности жизни населения. Распространённость ХСН составляет 1 % среди 50ти-летних и увеличивается до 10% среди лиц, достигших 80 лет. В целом среди больных ХСН преобладают лица 70 лет и старше. Неуклонно прогрессируя, ХСН определяет плохой прогноз и низкое качество жизни больных. В западных странах затраты, связанные с лечением ХСН, составляют до 4% бюджета здравоохранения, в основном в связи с увеличением потребности в госпитализациях. Этим в значительной степени и определяется поиск эффективных подходов к улучшению качества лечения больных. Одним из таких подходов считается обучение больных.

Обучение больных определяют как процесс повышения знаний и навыков, который направлен на необходимые для поддержания или улучшения здоровья изменение отношения к своему заболеванию и коррекцию стереотипов поведения. Такой подход включает терапевтическое обучение, санитарное просвещение и пропаганду мер по укреплению здоровья. За рубежом обучение входит в круг профессиональных обязанностей медицинских сестёр. Ещё в середине 19 века выдающаяся женщина, организатор сестринского дела в Европе Florence Nightingale считала, что обучение больных следует рассматривать как неотъемлемую часть ухода за ними. Современные специалисты в этой области также считают обучение больных одной из основных функций медицинских сестёр. При этом в качестве главных задач обучения рассматривают предоставление больному помощи при осуществлении информированного выбора и достижении желаемых целей при осуществлении самоконтроля. Данное исследование проводится Обществом специалистов по сердечной недостаточности. Для того чтобы обучение было эффективным, необходимо заранее оценить истинные потребности в обучении. Для определения таких потребностей применяются специальные методики. Среди них наиболее известными считаются методика CHFPLNI(Congestive Heart Failure Patient Needs Inventory) предложенная Hagenhoff B.D., а также метод "сортировки карточек". Суть обоих методов заключается в предоставлении больному или медицинскому персоналу возможности ранжирования информации о сердечной недостаточности, в зависимости от имеющихся представлений о её значимости. На основании результатов тестирования определяются темы и содержание занятий. Выбор тем для обучения больных ХСН в настоящее время уже определён и содержится в клинических рекомендациях по лечению больных ХСН.

Темы обучения, предлагаемые в рекомендациях Европейского общества кардиологов, представлены в таблице 1.

Темы занятий

Содержание

1.Общая информация

-определение и симптомы сердечной недостаточности

-этиология

-наблюдение за симптомами

-самоконтроль симптомов

-ежедневное взвешивание

-необходимость лечения

-необходимость соблюдения предписанного режима

-прогноз

2.Консультирование по вопросам медикаментозной терапии

-действие лекарств/побочные эффекты/признаки развития токсических реакций

-способы применения

-препараты, использования которых следует избегать, а в случае их применения быть информированным об этом (например, нестероидных противовоспалительных средств)

-гибкий режим приёма диуретиков

3.Режим отдыха и физические нагрузки -необходимость периодов отдыха

-физические тренировки

-выполнение работы

-повседневная физическая активность

-сексуальная активность

-реабилитация

4.Диетические и социальные привычки

-ограничение потребления натрия при необходимости-ограничение потребления жидкости при тяжелой сердечной недостаточности

-отказ от употребления чрезмерных доз алкоголя

-отказ от курения

-снижение массы тела при её избыточности

5.Вакцинация -иммунизация против пневмококковой инфекции и гриппа

6.Условия безопасности при путешествиях

-полёты на самолёте

-пребывание в высокогорной местности, в условиях жаркого и/ или влажного климата

Сестра, обучающая больного, несёт ответственность за сообщение больному всех необходимых сведений о его болезни и режиме лечения.
Для того, чтобы обучение было эффективным, обсуждение этого режима должно проводиться индивидуально с учётом различных характеристик каждого больного:

-уровень образования

-социально-экономическое положение

-род деятельности и степень уверенности в возможности улучшения состояния здоровья.

Медицинские сёстры должны проявлять способность к распознаванию индивидуальных потребностей больного и адаптации обучения к исходным знаниям больного, уровню образования и познавательных функций, а также конкретной жизненной ситуации. Очень важно, чтобы обучающий больного был знаком с основами процесса обучения и мог оценить его результаты.

ЦЕЛИ ИССЛЕДОВАНИЯ: Оценить влияние структурированного обучения и амбулаторного наблюдения больных с выраженной сердечной недостаточностью на достижение первичных и вторичных конечных точек.

1.1.ПЕРВИЧНЫЕ КОНЕЧНЫЕ ТОЧКИ:

1.1.1 летальность от прогрессирования ХСН

1.1.2 количество госпитализации по поводу усиления симптомов ХСН

1.1.3 динамика клинического состояния пациентов (ШОКС) и 6-ти минутный тест ходьбы

1.1.4 качество жизни

1.1.5 затраты на лечение

1.2 ВТОРИЧНЫЕ КОНЕЧНЫЕ ТОЧКИ:

1.2.1 летальность от прогрессирования ХСН и госпитализации из-за обострения ХСН

1.2.2 летальность от всех причин и госпитализации по поводу всех причин

1.2.3 Общая смертность + госпитализации по поводу всех причин + досрочное завершение +усиление терапии ХСН

2. ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проводилось как открытое, проспективное, многоцентровое, рандомизированное. Пациенты, соответствующие критериям включения были рандомизированы в две группы в соотношении 1:1: группа воздействия: с пациентами этой группы, во время пребывания в стационаре проводились структурированные занятия. Занятия проводились врачом и медицинской сестрой. Кроме того, они получали обучающие материалы по контролю над своим состоянием (как правильно принимать препараты, питаться, следить за весом, отёками, какая рекомендуется физическая активность, в каких случаях обращаться к врачу и т.д.). Кроме этого, исследователи (врач и медицинская сестра) регулярно контактировали с пациентами по телефону для того, чтобы контролировать их состояние и отвечать на возникшие вопросы. Группа контроля: пациенты этой группы наблюдались так, как обычно принято в условиях практического здравоохранения. Период наблюдения составил 52 недели. В конце исследования оценивалось влияние структурированного обучения и контроля на выживаемость, клиническое состояние, качество жизни и затраты на лечение. Для обеспечения сравнимости группы контроля и группы воздействия пациенты из обеих групп находились на одинаковой терапии, рекомендованной ОССН:

Ингибитор АПФ - Моноприл (Фозиноприл (BMS))

Диуретик - Торасемид (Диувер (Pliva)

Бета-блокаторы - Бисопролол (Конкор Nykomed)

Пациентам с дефицитом питания рекомендовалась нутритивная поддержка препаратами лечебного питания "Nestle".

3. КРИТЕРИИ ВКЛЮЧЕНИЯ

В исследование включались пациенты, соответствующие всем следующим критериям:

1. ХСН III или IV функционального класса по классификации ОССН 2002 г. при поступлении в стационар.

2. Необходимость в регулярной терапии диуретиками

3. Одышка при физической нагрузке

4. Любой (хотя бы один) из перечисленных ниже симптомов: рентгенографические признаки застойных явлений в легких

выслушивание влажных хрипов в легких;

выслушивание III тона сердца;

наличие отеков нижних конечностей;

увеличение печени не менее чем на 2 см из-под реберной дуги;

набухание шейных вен, сохраняющееся в положении стоя;

кардиоторакальный индекс более 0,5;

наличие изменений на ЭКГ (рубцовые изменения, гипертрофия левого желудочка, нарушения ритма сердца и проводимости);

фракция выброса менее 40%, зарегистрированная любым способом

5. Письменное согласие больного участвовать в исследовании

4. КРИТЕРИИ ИСКЛЮЧЕНИЯ

В исследование не включались пациенты, у которых присутствует любой из ниже перечисленных признаков:

1. Гемодинамически значимые пороки клапанов сердца

2. Гипертрофическая кардиомиопатия

3. Серьезные нарушения функции почек (креатинин в 3 раза выше нормы)

4. Серьезные нарушения функции печени (АСТ, АЛТ в 2 раза выше нормы)

6. Некомпенсированный инсулинпотребный сахарный диабет

5. Беременность и лактация

6. Непереносимость одного из препаратов, определенных в качестве базовой терапии в программе (Ингибитор АПФ, Диуретик, Бета-адреноблокатор)

7. Неспособность понять суть исследования и дать обоснованное согласие на участие в нём

8. Наличие сопутствующего заболевания, которое может в течение года повлиять на выживаемость и качество жизни пациента.

В общий дизайн исследования было включено 20 пациентов с признаками ХСН III-IV функционального класса (по классификации ОССН 2006 г.) при поступлении в стационар, состояние которых во время стационарного лечения было стабилизировано. Больные отбирались на этапе стационарного лечения по поводу декомпенсации ХСН, проводимого на базе МУЗ ГКБ 3. Они прошли рандомизацию и были разделены на 2 группы: группа контроля и группа воздействия.

5. ПЛАН ИССЛЕДОВАНИЯ

5.1 ОТБОР БОЛЬНЫХ И РАНДОМИЗАЦИЯ [НЕДЕЛЯ 0]

-Отбор больных и включение их в исследование осуществлялся в стационаре в соответствии с критериями включения и исключения.

-После стабилизации состояния больного (прекращение приступов сердечной астмы, уменьшение отёков, асцита, отсутствие потребности во внутривенном введении диуретиков) до рандомизации исследователь проводил исходные клинические исследования в соответствии с планом исследования.

-В ходе исследования заполнялась электронная ИРК. Контроль над выполнением протокола производился монитором дистанционно. Рандомизация проводилась централизованно. При включении в исследование нового пациента, в том случае если пациент удовлетворял всем критериям включения и не имел ни одного критерия исключения, ему случайным образом присваивалась одна из групп и был сгенерирован уникальный номер.

5.2.КОНТРОЛЬНЫЕ ВИЗИТЫ [НЕДЕЛИ 0 - 52]

В обеих группах были предусмотрены следующие контрольные визиты:

Визит 1 - неделя 12

Визит 2 - неделя 24

Заключительный визит - неделя 52

Во время визитов исследователь проводил клинические исследования, осуществлял сбор фармакоэкономических данных и заполнял соответствующие разделы ИРК.

5.2 ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ В ГРУППЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ [НЕДЕЛИ 0 - 52]

Воздействие включало в себя следующие мероприятия: структурированное обучение во время госпитализации; телефонные опросы; предоставление печатной информации по самоконтролю (брошюра "Жизнь с сердечной недостаточностью", "Дневник самоконтроля пациента с сердечной недостаточностью", предоставление контактного телефона, по которому больные могли связаться с медицинским работником и получить консультацию.

5.2.1 Телефонные опросы

Во время телефонных опросов исследователь контролировал самочувствие пациентов и отвечал на возникшие вопросы. Телефонные опросы проводились: еженедельно в течение первого месяца после выписки из стационара; раз в 2 недели в течение последующих 3-х месяцев; далее ежемесячно. Во время каждого телефонного опроса исследователь заполнял соответствующий раздел "Дополнения к ИРК".

5.2.2 Дополнительные визиты

Если во время телефонного опроса у исследователя возникало подозрение об усилении симптомов ХСН, пациент приглашался на дополнительный визит, во время которого исследователь

Определял причину обострения ХСН; решал вопрос о необходимости госпитализации; решал вопрос о необходимости усиления терапии; заполнял соответствующий раздел электронной карты "Дополнения к ИРК".

5.ЗАВЕРШЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ПЛАНОВОЕ ЗАВЕРШЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Термин "плановое завершение исследования" применялся в тех случаях, когда период наблюдения за пациентом в рамках исследования составил 12 месяцев. Из 20 больных планово закончили наблюдение 18 пациентов с ХСН. 2 умерли по различным причинам на фоне декомпенсации ХСН. Исследование проводилось медицинскими сёстрами под контролем врача, обучившего медицинских сестёр методам проведения школ для пациентов с ХСН.

Выводы:

За год наблюдения резко снизилось количество госпитализаций. Если раньше пациент за год 2-3 раза был госпитализирован в стационар по поводу декомпенсации ХСН, то по итогам данного исследования, за счёт более высокой информированности пациентов о сути их заболевания, повышения мотивации к лечению, адекватной дието - и фармакотерапии, количество госпитализаций уменьшилось в 3 раза. Это позволяет оценить данное исследование как эффективное, с точки зрения, фармакоэкономических показателей. Роль медицинской сестры была определяющей в длительной тактике обучения и контроля над пациентами данной группы. Всё это позволяет сделать предварительный вывод о целесообразности и необходимости ведения подобных школ медицинскими сёстрами. Трудно переоценить их роль в осуществлении организации адекватного лечения и контроля над пациентами данной категории. Нам представляется целесообразным внедрение подобной практики в деятельность первичного амбулаторного звена, что повысит эффективность терапии данной категории пациентов, снизит расходы на этап стационарного лечения таких пациентов как на наиболее затратную и наименее эффективную составляющую лечения пациентов с ХСН.

Литература:

1.Национальные рекомендации по лечению и диагностике хронической сердечной недостаточности. 3 й пересмотр.

2.Пособие для медицинских работников, участвующих в программе ШАНС-2(Школа и Амбулаторное Наблюдение пациентов с хронической Сердечной недостаточностью).

МЕТОДЫ И УСЛОВИЯ ИЗМЕРЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ТРУДА ПЕРСОНАЛА НА ПРЕДПРИЯТИИ

Тулякова Л.М.

кандидат педагогических наук, доцент кафедры Управления

и экономики на воздушном транспорте УВАУГА, Россия, Ульяновск

Современные предприятия, функционирующие в условиях рыночной экономики, ставят перед собой масштабные бизнес - цели. Степень реализации этих целей показывает уровень эффективности действия организации.

Прибыль- это результат труда производственного коллектива в целом и каждого сотрудника предприятия, как организационного ресурса – в частности. Нельзя не учитывать разницу между трудовым вкладом в общее дело сотрудника – «энтузиаста» и - сотрудника – «середнячка». С целью анализа и дифференциации трудового вклада в общее дело разработана единая система оценки эффективности выполнения сотрудником возложенных на него должностных обязанностей [3].

Применение данной системы измерений резко повышает эффективность управления человеческими ресурсами при использовании:

  • широкого круга методов повышения уровня мотивации сотрудников предприятия;

  • планирования профессионального обучения и повышения квалификации сотрудников предприятия. В ходе обучения и последующей аттестации сотрудников предприятия выявляются пробелы в уровне компетенции сотрудника, возникает возможность их устранения;

  • планирования профессионального развития персонала и возможности продвижения по карьерной лестнице. Оценка сотрудников выявляет их слабые и сильные профессиональные качества, что позволяет тщательно подготовить индивидуальные планы развития и эффективно спланировать карьеру;

принятия решений о вознаграждении, продвижении, увольнении. Регулярная и систематическая оценка сотрудников предоставляет руководству организации информацию, необходимую для принятия обоснованных управленческих решений [2,с.56].

Для достижения оптимальных результатов в результате внедрения системы оценки эффективности трудовой деятельности сотрудников должны выполняться следующие условия:

  • фактическая оценка работы сотрудников должна быть максимально объективной, критерии оценки должны быть открытыми;

  • результаты оценки должны быть конфиденциальными, т.е. известными только сотруднику, его руководителю, отделу человеческих ресурсов. Обнародование результатов создает напряженность в организации, способствует антагонизму между руководителями и подчиненными;

  • активное участие сотрудников в процессе оценки.

Сегодня существует несколько функциональных систем оценки персонала, каждая их которых имеет свои сильные и слабые стороны. Еще только предстоит создать «универсальную» систему оценки персонала, которая отличалась бы полной объективностью и точностью показателей.

Использование на практике системы оценки персонала помогает руководству определить, кому следует повысить зарплату, кого - повысить в должности, побуждает работников работать более результативно. Наличие соответствующей программы и гласность результатов ее выполнения развивают инициативу и вызывают чувство ответственности, стимулируют стремление работать лучше. Такая оценка служит юридической основой для переводов, продвижений по службе, награждений и увольнений, дает материал для разработки вопросов по найму, позволяет получить необходимую информацию для определения размеров зарплаты и вознаграждения работникам [1].

Сегодня во многих организациях одним из важнейших принципов работы с кадрами является требование объективно оценивать управленческого работника по деловым и личностным качествам. Для этого необходимо сформировать соответствующие качественные критерии [4].

По общему признанию специалистов управленец должен обладать рядом обязательных деловых качеств. К ним относят:

  • профессиональные производственные знания и умения, понимание технических и технологических особенностей, современных направлений развития;

  • знание основ экономики - методов планирования, экономического анализа и др.

  • умение выбирать методы и средства достижения оптимальных результатов производственно-хозяйственной деятельности при наименьших финансовых, энергетических и трудовых затратах;

  • наличие специальных знаний в области организации и управления производством, умение применять их в своей практической деятельности;

  • способность рационально подбирать и расстанавливать кадры;

  • умение мобилизовать коллектив на решение поставленных задач;

  • способность и умение поддерживать дисциплину и отстаивать интересы дела;

  • умение целесообразно планировать работу аппарата управления;

  • распределять права, полномочия и ответственность между подчиненными;

  • координировать деятельность всех служб и подразделений как единой системы управления организацией;

  • умение планировать и организовывать личную деятельность, сочетать в ней основные принципы управления, применять в зависимости от ситуации наиболее целесообразные и эффективные стиль и методы работы;

  • умение проявлять высокую требовательность к себе и подчиненным;

  • конкретность и четкость в решении оперативных вопросов и повседневных дел;

  • учитывать и контролировать результаты своей работы и работы коллектива;

  • стимулировать работников, принимать на себя ответственность в осуществлении своих решений;

  • устранять и не допускать любые проявления бюрократизма в своей работе и работе подчиненных.

В условиях рыночной экономики предъявляются повышенные требования и к личностным качествам управленческого работника. К необходимым личностным качествам управленца относят:

  • честность, справедливость,

  • умение работника наладить доброжелательные отношения с подчиненными,

  • выдержанность и тактичность при любых обстоятельствах,

  • целеустремленность,

  • принципиальность,

  • решительность в принятии управленческих решений,

  • а также настойчивость и энергичность в их реализации,

  • умение отстоять свое мнение,

  • самокритичность в оценках своих действий и поступков,

  • умение выслушивать советы подчиненных,

  • правильное восприятие критики с умением делать соответствующие выводы,

  • умение держать слово и не обещать того, что не будет выполнено,

  • умение пользоваться своими правами и полномочиями, особенно в случаях применения административного и организационного воздействия,

умение личным примером и поведением в повседневной жизни положительно воздействовать на подчиненных [4].

Система оценки результативности труда персонала должна обеспечивать точные и достоверные данные. Чем она строже и определенней, тем выше вероятность получить достоверные и точные данные. Рекомендуется создавать основу для такой системы в пять этапов:

  1. установить стандарты результативности труда по рабочему месту и критерии ее оценки;

  2. выработать политику проведения оценок результативности труда;

  3. определить ответственных лиц и вменить в их обязанности проведение оценки результативности труда;

  4. обсудить оценку с работником;

  5. принять решение, документально подтвердить оценку

  6. Кто же должен оценивать работника? В ряде случаев этим занимаются:

  7. представители контрольной комиссии. Это исключает предвзятость при проведении оценки одним начальником;

  8. коллеги оцениваемого работника;

  9. подчиненные оцениваемого работника;

  10. независимый эксперт, не имеющий непосредственного отношения к рабочей ситуации. Используется для оценки работника на высоком посту;

  11. сам сотрудник;

  12. приемлемо использование вышеназванных форм оценки в комплексе.

К наиболее эффективным, достаточно распространенным и перспективным можно отнести метод коллективного обсуждения кандидата на должность. Этот экспертный метод полностью отвечает современным рекомендациям [5].

В целевых и плановых оценках (формирование состава резерва кадров на выдвижение, аттестация работников аппарата управления и др.), а также в текущих (оперативных) оценках в практике управления условно различают три группы методов: качественные, количественные и комбинированные.

К группе качественных методов относят методы биографического описания, деловой характеристики, специального устного отзыва, эталона, а также оценки на основе обсуждения (дискуссии). Методом деловой характеристики можно получить достаточно объективные результаты. Эти оценки соответствуют конкретному набору качеств.

Методы биографического описания, устного отзыва и характеристик в хозяйственной практике чаще всего применяются при найме и перемещении работников, а методы эталона (оценка фактических качеств работника в сравнении с моделью) и дискуссий применяются преимущественно при назначении руководителей [2].

К количественным методам относят все методы с числовой оценкой уровня качеств работника. Среди них наиболее простыми и эффективными считают метод коэффициентов и балльный.

Применение компьютеров и других средств вычислительной техники позволяет оперативно производить расчеты и в итоге получать достаточно объективные оценки труда работника. Эти методы не только достаточно просты, но и носят открытый характер, так как позволяют каждому самостоятельно посчитать по достаточно строгой методике "свои коэффициенты" или "баллы", оценить результативность собственного труда.

К группе комбинированных методов относят широко распространенные и разнообразные методы экспертной оценки частоты проявления определенных качеств, специальные тесты и некоторые другие комбинаций качественных и количественных методов. Все они строятся на предварительном описании и оценке определенных признаков, с которыми сравниваются фактические качества оцениваемого работника.

Литература:

  1. Возможности применения экспертной оценки в управлении персоналом в торговле. // Менеджмент в России и за рубежом. 2010г.

  2. Дятлов В.А., Кибанов А.Я., Пихало В.Т. Управление персоналом. М.: ПРИОР, 2005г.

  3. Мескон М.Х., Альберт М., Хедоури Ф. Основы менеджмента. Пер. с англ. М.: Дело,2006г.

  4. Система трудового потенциала работника.// Социс. 2010, №3.

  5. Управление персоналом организации. Учебник / Под ред. Кибанова А.Я. М.: ИНФРА-М, 2005.

ЭКОНОМИЧЕСКИЕ И СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ОЦЕНКИЭФФЕКТИВНОСТИ УПРАВЛЕНЧЕСКОГО ТРУДА НА ПРЕДПРИЯТИИ

Тулякова Л. М., кандидат педагогических наук, доцент кафедры Управления

и экономики на воздушном транспорте

УВАУГА, Россия, Ульяновск

Современное развитие общества показывает, что успешная деятельность организации во многом зависит от умелого и грамотного руководства. Труд руководителя настолько специфичен, что правильно определить его долю в полученном эффекте предприятия довольно проблематично. Эффективность труда в управлении не выступает непосредственно в виде произведенной на рабочем месте продукции. Результат деятельности работников аппарата управления включен в общую эффективность работы предприятия.

Существует множество подходов к оценке эффективности управленческого труда. Современный аппарат управления представляет собой очень сложный механизм с разнородными функциональными обязанностями и различным содержанием работы. Система показателей должна быть универсальной, применимой для различных сфер управленческой деятельности.

Управленческий труд – это разновидность умственного труда. Он непосредственно не выступает созидателем материальных благ, но является неотъемлемой частью труда совокупного рабочего, а потому и производительным трудом.

Основная цель управления – создание необходимых условий (организационных, технических, социальных, психологических, и других) для реализации задач организации, «установление гармонии» между индивидуальными трудовыми процессами, координация и согласование совместной деятельности работников ради достижения конкретных запланированных результатов. Таким образом, управление - это, прежде всего работа с людьми, а их трудовая деятельность служит объектом управляющего воздействия. Управляющее воздействие на коллективы людей, на их трудовую деятельность – это и есть специфический продукт управленческого труда. Основной формой такого воздействия является управленческое решение. В процессе управления его субъекты решают самые различные проблемы – организационного, технического, экономического, социально-психологического, правового характера.

Управленческий потенциал – это совокупность всех имеющихся ресурсов, которые использует фирма. Структуру затрат на управление составляют затраты на оплату труда (заработная плата руководителей и специалистов, технического и обслуживающего персонала, премии); затраты на технику управления (носители информации и предметы управленческого труда, знания, условия труда и пр.); затраты на организацию и обеспечение управления (подготовка и повышение квалификации и кадров управления, мероприятия по совершенствованию управления); затраты на накладные расходы (служебные командировки и передвижения, почтово-телеграфные, телефонные и канцелярские затраты, содержание автотранспорта).

Конечным продуктом управленческого труда считается совокупность управленческих решений и влияние, которое они оказывают на объект управления. Управленческий труд имеет также свои специфические технологические отличия, которые заключаются в следующем:

  1. Данный вид труда не создает непосредственно потребительскую стоимость, а направлен на управление работниками, занятыми созданием материальных благ или оказанием услуг;

  2. является специфически выраженным творческим, опыт и интуиция играют в нем важную роль;

  3. сложность управленческого труда определяется, сложностью управленческих функций, степенью самостоятельности их выполнения и повторяемости элементов процесса труда;

  4. требует высокого уровня организационных навыков, определяемых продолжительностью работы в аппарате управления и масштабами выполняемой работы.[4, 5]

В зависимости от характера и содержания труда управленческие работники подразделяются на руководителей, специалистов и технических исполнителей.

Для оценки эффективности управленческого труда обычно выделяют две группы показателей:

1) Синтетические, характеризующие эффективность работы всего аппарата управления предприятием;

2) частные, характеризующие эффективность индивидуального управленческого труда.

Первая группа показателей включает показатели оперативности и экономичности аппарата управления, координацию работы подразделений предприятия.

Во вторую группу входят показатели производительности управленческого труда и уровня организации управленческого труда.

Отдельные американские авторы высказывают мнение о том, что если при оценке эффективности деятельности работников физического труда за основу принимается количество изготовленной продукции, то для служащих показателями такой оценки могут быть качество работы, надежность и своевременность принимаемых решений. В американской практике получила распространение оценка эффективности управленческого труда по величине прибыли.

«Эффективность» и «производительность» управленческого труда – понятия не тождественные. Производительность труда представляет собой отношение количества продукции, выраженной в соответствующих единицах, к затраченному на ее производство труду. При определении же эффективности труда полезный эффект не может измеряться только количеством продукции, поскольку продукт труда может быть полезным и бесполезным, необходимым и излишним. Следовательно, понятие «производительность труда» применимо не ко всем видам труда вообще и в сфере управления в частности. Производительность труда, как показатель, приемлема только для тех видов труда, результаты которых поддаются количественному измерению.

Таким образом, эффективность управленческого труда представляет собой отношение полученного полезного результата (эффекта) к затратам живого и овеществленного труда в сфере управления и определяется не только величиной экономического эффекта, но и социально-политическими результатами управленческой деятельности. Производительность управленческого труда характеризует взаимосвязь между результатами управленческой деятельности, выраженными выполненным объемом работ, и затратами управленческого труда (живого труда). Обобщающие оценки эффективности управленческой деятельности выражают конечные результаты функционирования управляемого объекта – цеха, предприятия.

Эффект управленческой деятельности не сводится только к экономическим результатам, большое значение имеет и социальный эффект. Различают два вида эффективности управленческой деятельности: экономическую и социальную. На современном этапе наибольшее развитие получил критерий экономической эффективности управленческого труда, поскольку он позволяет количественно измерить эффективность в сфере труда.[1]

Основой для оценки экономической эффективности управленческого труда является отношение суммы затрат на управление к объему производства или к стоимости единицы продукции. Важно учитывать такие характеристики:

  • Соотношение темпов роста затрат на управление и объема прироста продукции или производительности труда;

  • соотношение объема прироста затрат на управление и объема прироста продукции, полученной за счет роста производительности труда;

  • соотношение между приростом затрат на техническое перевооружение и приростом затрат на управление.

Экономическая эффективность оценивается по уровню и динамике издержек на отдельный вид управленческой деятельности. Эффективность управленческого труда – категория социально-экономическая, она раскрывает взаимосвязь результатов управленческой деятельности с расходами на их достижение. За общий критерий экономической эффективности управленческого труда принимают максимальный результат на единицу расхода или минимальный расход на единицу результата. Конкретное количественное выражение критерий получает с помощью системы показателей, посредством которых соизмеряются расходы и полученные результаты.

Есть результаты, которые трудно поддаются количественной и качественной оценке с помощью экономических методов.

Под эффективностью социального управления понимается степень достижения цели и степень экономичности расходов.

Вопрос об эффективности управляющей подсистемы выглядит таким образом: каков вклад системы управления в решение социально значимых задач и каково ее участие в достижении целей, стоящих перед конкретной организацией. [2]

Главным критерием является степень воздействия на управляемую подсистему. Система управления относительно самостоятельна и функционирует в виде целостного комплекса, поэтому выделяется еще одна группа критериев эффективности - вторичные критерии. Они формируются на базе первичного критерия и дают ответ на вопросы, связанные с внутренним состоянием системы управления. Информация, полученная с их помощью, используется для улучшения функционирования управляющей подсистемы. Вторичные факторы можно разделить на две большие группы: факторы, связанные с качественной характеристикой элементов управленческого трудового процесса, средств труда, и факторы, связанные со степенью их использования (организация управления и управленческого труда, технология управления, регулирование управленческой деятельности).

Среди факторов, влияющих на эффективность управления, особое место принадлежит организации совместного труда, успех зависит от деятельности каждого сотрудника системы управления.[4]

Итак, у любого человека, занятого в сфере управления, есть конкретные функции и обязанности, связанные с реализацией общей цели, но оценить действия каждого с помощью единого обобщенного показателя (критерия) не всегда возможно. Следовательно, целесообразно использовать комплекс показателей, только тогда определение эффекта деятельности отдельного сотрудника будет более объективным. Показатели должны соответствовать основным видам деятельности и функциям управления, быть независимыми, точно и ясно сформулированными.

Литература:

  1. 1.Гапоненко,Т.В. Управленческие решения: учебное пособие/ Т.В.Гапоненко. -Ростов –н /Д: Феникс,2008

  2. Лукичева, Л.И. Управленческие решения: учебник по спец. «Менеджмент организации» / Л.И.Лукичева, Д.Н. Егорычев; под ред. Ю.П.Анискина -4-е изд., стер.- М.: ОМЕГА – Л,2009.

  3. Фатхутдинов, Р. А. Управленческие решения: учебник для студ. вузов спец. «Менеджмент» / Р. А. Фатхутдинов. – 5-е изд., перераб. и доп. – М.: ИНФРА – М, 2004.

  4. Тронин, Ю. Н. Управленческие решения: учебное пособие для вузов / Ю. Н. Тронин, Ю. С. Масленченков. – М.: ЮНИТИ – ДАНА, 2004.

  5. Организация управленческого труда: учебное пособие / сост. Т. В. Нестерова. – Ульяновск: УВАУ ГА, 2008.

  6. Вудкок, М. Раскрепощенный менеджер: Для руководителя-практика /М. Вудкок, Д. Френсис; пер. с англ. А.В. Верникова, А.Ф. Ковалева.- 2-е изд., перераб. - «Дело ЛТД», 1994.

РОЛЬ ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ПОДГОТОВКИ

МЕНЕДЖЕРОВ С ВЫСШИМ СЕСТРИНСКИМ ОБРАЗОВАНИЕМ

В ПРОЦЕССЕ РЕФОРМИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Уразова О.Н., Блохина М.В.

ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет»

Россия, Казань

В настоящее время в эволюции экономики можно выделить достаточно своеобразный переходный этап, на котором происходят экономические, политические и социальные преобразования. Этой экономике присущи следующие черты:

  • характерная неустойчивость;

  • альтернативный характер развития;

  • появление и функционирование особых переходных экономических форм;

  • особый характер противоречий;

  • историчность.

И в этих условиях особую необходимость и значимость приобретает многоаспектный, углубленный анализ экономических отношений вне сферы материального производства как в методологическом, так и в практическом плане, как на отраслевом, так и на межотраслевом уровне.

Особое место среди видов деятельности, находящихся за пределами материального производства, как по содержанию социально-экономических функций, так и по формам ее реализации занимает система здравоохранения.

Эта отрасль является существенной частью сферы нематериального производства и отражает суть взаимозависимостей и взаимосвязей общественно-экономической формации, системы связи между экономической и социальной сферами общества. Рыночные преобразования в нашей стране не могли не затронуть такую отрасль, как здравоохранение. Влияние рынка проявилось прежде всего в следующем:

  • внедрение элементов коммерческой деятельности в практику здравоохранения;

  • изменение объема платных услуг (в т.ч. ДМС);

  • изменение экономического статуса ЛПУ;

  • изменение характера экономических связей (хозяйствующий субъект);

  • трансформация форм собственности и видов хозяйствования;

  • изменение экономического положения самого медицинского работника.

В этих условиях предпринята попытка проведения реформы в здравоохранении: внедрение экономических методов управления, нового хозяйственного механизма, арендных отношений и хозрасчета.

Начиная с 1992 г. произошла децентрализация системы управления отраслью, возросла роль субъектов РФ, и сами лечебно-профилактические учреждения стали включаться в систему экономических взаимоотношений в обществе (до этого существовала жесткая регламентация органами государственного управления в вопросах планирования и финансирования, отсутствовала экономическая заинтересованность медицинских работников).

Расширение прав руководителей лечебно-профилактических учреждений по управлению штатами и размерами должностных окладов, финансирование по нормативам, введение платных услуг и системы взаиморасчетов в условиях медицинского страхования несколько повысили экономическую самостоятельность лечебных учреждений. Однако и фундаментальная экономическая наука – экономическая теория, и прикладная – экономика здравоохранения не были готовы к столь существенному изменению отношений между обществом и здравоохранением. Следовательно, не обладающие соответствующими знаниями работники практической медицины и организаторы здравоохранения вынуждены были прибегать к методу проб и ошибок. В результате вхождение здравоохранения в систему рыночной экономики осложнилось определенными негативными моментами.

В существенной степени утрачена комплексность в системе охраны здоровья, потерял свою значимость принцип федерализма в здравоохранении. Усилия разных ведомств, связанных с охраной здоровья, оказались разъединенными. Заметно снизилось значение стратегического и текущего планирования здравоохранения. Утрата прежних административных рычагов управления сетью лечебно-профилактических учреждений в настоящее время адекватно не компенсируется методами экономического управления. Господствующим методом отношений с лечебно-профилактическими учреждениями до сих пор является выделение финансовых ресурсов вне прямой связи с реальными объемами и качеством оказания медицинской помощи. В условиях отрой нехватки средств в отрасли отсутствует система оценки и обеспечения эффективности их использования, то есть предоставления населению максимального объема качественной медицинской помощи на единицу затраченных ресурсов. Действующие системы финансирования и управления предопределили крайне низкую эффективность использования ресурсов и несбалансированность в структуре оказания медицинской помощи.

Конечно, эти и многие другие негативные тенденции развития здравоохранения можно объяснить сложностью общей социально-экономической ситуации. Но, на наш взгляд, в немалой степени они связаны с недостаточностью использования на практике экономических методов и принципов управления в отрасли. Между тем дальнейшее развитие рыночных отношений в здравоохранении ведет к необходимости поиска новых форм управления, финансирования, организации труда медицинских работников. В последнее время научный поиск активизировался со стороны как экономистов, так и медиков, четко обозначилась тенденция к медико-экономическому синтезу совместных научных разработок. Внимание специалистов привлек круг вопросов экономики здравоохранения, выходящий на рынок. Но, при всей значимости научных разработок, направленных на перестройку системы управления здравоохранением, они мало что могут дать, если не будут непосредственно использоваться в практике. Однако здесь следует иметь в виду, что не каждый современный руководитель лечебно-профилактического учреждений способен к внедрению последних достижений управленческой науки ввиду своей психологической неготовности к возможным изменениям функции управления. В связи с этим необходимо отметить, что экономический механизм управления здравоохранением должен не только решить проблемы отрасли, но и сформировать новый тип руководителя, готового к внедрению нововведений и способного к новаторству.

Таким образом, новая социально-экономическая среда способствует развитию и использованию еще одного экономического ресурса лечебно-профилактических учреждений – предпринимательства и предпринимательских способностей кадров здравоохранения, заключающихся в:

  • проявлении инициативы по превращению имеющихся ресурсов в единый процесс производства;

  • принятии основных инновационных решений;

  • стремлении вводить в производственную деятельность новые технологии и формы организации труда;

  • умении принимать решения, связанные с «предпринимательским риском».

Таким образом, современный руководитель здравоохранения должен обладать определенными экономическими знаниями, без которых невозможна любая деятельность в условиях рыночной экономики.

В связи с этим в программу подготовки менеджеров здравоохранения в Казанском государственном медицинском университете включены вопросы, касающиеся внешних и внутренних аспектов экономики здравоохранения, то есть внешней и внутренней эффективности здравоохранения, рационального использования имеющихся в здравоохранении ресурсов: денежных, материальных, кадровых. Кроме того, в связи с тем, что в здравоохранении в настоящее время уже достаточно прочно утвердились приватизация и коммерциализация, важным представляется изучение рынка ценных бумаг, организационно-правового оформления различных форм собственности, налогообложения и т.д.

Переход к рыночной экономике меняет взаимоотношения лечебно-профилактических учреждений с государством, а также между собой, оказывает прямое или косвенное влияние практически на все аспекты деятельности медицинских учреждений. В наиболее обобщенном виде рыночный механизм представляет собой такой вид организации хозяйственной жизни, когда для реализации своих экономических интересов производители и потребители взаимодействуют путем свободной купли-продажи товаров. В экономической теории под рынком понимается система связей и отношений между производителем (продавцом) и потребителем (покупателем), формирующаяся в сфере обмена. Тем самым рынок выступает как объективное условие связи между экономически обособленными субъектами общественного разделения труда. В число этих субъектов входят производители, конечные потребители, предприниматели, наемные работники, продающие свою рабочую силу, всевозможные посредники и т.д. Однако следует иметь в виду, что большая часть вопросов рыночной экономики не может быть в неизменном виде спроецирована на здравоохранение. Содержание экономической деятельности в области здравоохранения приобретает специфические черты, отличающие ее от других сфер экономической жизни общества, что во многом определяется особым статусом здравоохранения в системе рыночных отношений и особенностями медицинской деятельности как способа удовлетворения потребностей населения в системе медицинского обслуживания. Внутреннее противоречие в системе здравоохранения между гуманитарным характером взаимоотношений врача и пациента и экономической формой, в которой эти отношения реализуются, можно расценивать как исходный момент возникновения особенностей функционирования данной отрасли в системе рыночных отношений. В связи с этим необходимо дельнейшее формирование, становление и выделение экономики здравоохранения в особую отрасль знаний в России, ее превращение в самостоятельную фундаментальную научную дисциплину.

Социальный портрет и анализ предпочтений потребителей на рынке стоматологических услуг

Черкасов С.Н., Сахибгареева Э.Х., Сагдеева Т.Б., Сопова И.Л.

Кафедра прикладного менеджмента, СГЭУ, Россия, Самара

Изучение предпочтений потребителей имеет важное значение при планировании деятельности организации, деятельность которой предполагает оказание услуг, в том числе и медицинского характера. Жесткая конкуренция на рынке стоматологических услуг, особенно в массовых секторах, как наиболее экономически выгодных определяет необходимость и обязательность проведения маркетингового анализа и выстраивания стратегии работы с учетом его результатов.

Оценка социальных характеристик и анализ предпочтений потенциального и реального потребителя стоматологических услуг является составной частью маркетингового анализа, учет которых позволяет значительно повысить эффективность деятельности организации.

Цель данного исследования состояла в изучении социального статуса и предпочтений клиентов частной медицинской организации стоматологического профиля. Исследование базировалось на материалах анкетирования и опроса 140 респондентов – посетителей коммерческой стоматологической клиники.

В результате проведенного исследования получены следующие результаты. Удельный вес женщин практически вдвое превышал удельный вес лиц мужского пола (64% против 32%). Такие виды стоматологических услуг как эстетическая стоматология или зубные украшения, пользовались спросом исключительно женщин. В возрастной структуре преобладали лица моложе 35 лет (62%), достаточно редко (16%) в качестве клиентов клиники были люди в возрасте старше 45 лет. Большинство пациентов клиники имели высшее образование (68%) или незаконченное высшее (16%), реже (12%) средне-специальное образование. Пациенты со средним или неполным средним образованием среди потребителей отсутствовали. Это свидетельствует о том, что пациенты клиники – это образованные люди, заботящиеся о своем здоровье и имеющие возможность оплатить стоимость полученных услуг. Большинство пациентов клиники – это люди с социальным статусом «руководитель» (24% из общего числа опрошенных). Из них 67% в возрасте 26-34 года и 33% - в возрасте 35-42 года. Статус «рабочий» указали 16% респондентов, «сотрудник коммерческой организации» - 12%, «учащийся» - 8%. Большинство пациентов не состоят в браке (52% из числа опрошенных). Причем среди неженатых (незамужних) пациентов клиники руководителей в 2 раза больше, чем среди женатых (замужних). Возможно, люди не состоящие в браке, все свои усилия сосредотачивают на достижении успехов в карьере, могут больше времени и сил посвятить работе, тогда как для женатых (замужних) жизненные приоритеты имеют несколько иную ориентацию. Такая же закономерность прослеживается и среди «рабочих» пациентов клиники, среди которых неженатых также больше, чем состоящих в браке. Большинство из них имеют средний уровень дохода и находятся в возрастной категории от 18 до 25 лет. Однако среди сотрудников коммерческих организаций большинство женатых/замужних пациентов.

Уровень доходов является наиболее существенным из признаков. Он позволяет выделить группы пациентов с низкими, средними или высокими доходами. Поскольку каждая категория располагает различными денежными средствами, то это влияет и на возможности получения ими медицинских услуг. В качестве критерия был использован показатель – среднемесячный уровень дохода на одного члена семьи. В анкете были представлены 3 варианта уровня дохода: низкий (менее 5000 руб. на одного члена семьи), средний (от 5001 до 10000 руб. на одного члена семьи) и высокий (более 10000 руб. на одного члена семьи). Порог, равный 5000 рублей, был взят неслучайно, так как именно такая цифра максимально приближена к прожиточному минимуму. Более половины пациентов клиники (60%) имеют или высокий уровень дохода (более 10000 руб. на одного члена семьи) или средний (от 5000 до 10000 руб. на одного члена семьи), причем большинство пациентов с высоким заработком (16% от общего числа опрошенных) занимают руководящий пост. Отметим, что большинство руководителей и сотрудников коммерческих организаций, а также предпринимателей из числа пациентов – это женщины.

На вопрос «Какую долю Вашего дохода Вы расходуете на покупку продуктов питания (на семью в целом)?» 16% опрошенных ответили, что тратят менее 25% от суммы общего дохода; 76% - более 25%, но менее 50% от суммы общего дохода и только 8% тратят на покупку продуктов питания более 50%, но менее 80% от суммы общего дохода. Это еще раз доказывает тот факт, что большинство пациентов клиники – это люди со средним или высоким уровнем дохода. Большинство пациентов выбрали коммерческое медицинское учреждение в надежде на более качественное обслуживание. Так считает 61,3% опрошенных. Четверть пациентов (25,8%) ответили, что надеются на более внимательное обслуживание, 9,7% - никогда не задумывались об этом, 3,2% считают, что бесплатная медицинская помощь практически недоступна и поэтому они обратились в коммерческое медицинское учреждение. Никто из опрошенных не отметил, что обратился в коммерческое медицинское учреждение по причине удобного расположения клиники. В первую очередь при выборе клиники пациенты обращали внимание на квалификацию медицинского персонала – 98%, вежливое обращение медицинского персонала 96%, качество лечения – 84%, реже на стоимость лечения 66%. Остальные критерии, такие как удобство записи, сервисное обслуживание, отсутствие очередей, приятная обстановка хотя и интересовали пациентов, однако далеко не определяли выбор лечебного учреждения. Таким образом, полученная информация позволяет выстраивать маркетинговую политику медицинской организации целенаправленно в отношении той социальной группы, обслуживание которой наиболее эффективно с экономической точки зрения.

Часть II

Социально-медицинские технологии в современном обществе

Механизмы реализация социальной политики России в XVIII веке

в произведении В. С. Пикуля «Фаворит»

БелоусоваЕ.В., доцент кафедры ППОиСД

Ульяновский государственный университет, Россия, Ульяновск

Изучение раздела «Исторические парадигмы социальной политики в России» предусматривает знакомство с развитием государственного регулирования социальной политики в XVIII в. в рамках такого подхода, как «Общественно-политические взгляды на государственное благосостояние во второй половине XVII- первой половине XIX вв.».

В этот формируются государственные подходы к общественному благосостоянию. Происходит формирование и укрепление абсолютизма. Самодержавие рассматривается и обосновывается официальной идеологией как органичная и необходимая форма правления в России. Во второй половине XVII-XVIII вв. включительно закладываются основы политики просвещенного абсолютизма. XVIII столетие потребовало новых моделей общественного и государственного реформирования, что вызвало к жизни и новое социально-административное направление мысли в области общественного призрения. На первых порах оно включало в себя вопросы организации институтов не только поддержки и контроля, но и воспитания. Это нашло отражение в проектах Ф.Салтыкова, А.Курбатова, в законотворчестве Петра I, Екатерины II и других общественных и политических реформаторов. Реформаторские тенденции в этот период оформляются не только под влиянием западной цивилизации, но и на основе древнерусских традиций, законодательства времен князя Владимира.

Особо следует отметить указы Петра I, которые касались различных вопросов – регламентации призрения и воспитания «зазорных младенцев», ликвидации профессионального нищенства, призрения «умалишенных» и других. Однако в целостном виде его идеи и планы предстают позднее в узаконении о губерниях в середине 70-х годов XVIII столетия.

Предварительным проектом этого законодательства стал «Наказ о новом уложении»(1773) Екатерины II. В «Наказе» даются главные принципы законотворчества «гражданского общества» и функции «королевской власти»: «Сей чин в обществе установлен бдить о благосостоянии граждан; тот производит дело, а они спокойны». «Наказ» делает вывод о том, что правительство обязано оказывать «Вспомоществование» старым, больным, сиротам в их нуждах. Подаяние же милости на улице рассматривается как противозаконное действие противоречащее «здравию человеческому». В главе о благочинии или о полиции предписано различать нуждающихся нищих. Одних, кто в состоянии работать своими руками, необходимо заставить трудиться, другим – немощным, дать пропитание и оказать лечение. В наказах полиции отмечается, что среди прочих обязанностей важным делом является сохранение здоровья народа, для чего предписывалось следить за чистотой воздуха, улиц, рек [2]. В «Наказе» намечается новый всесторонний подход к общественному благочинию, когда вопросы общественного призрения неразрывно связываются с вопросами по вспомоществованию, воспитанию и «сохранению здоровья» народа. Многие писатели, касающиеся этого периода времени по-разному характеризовали события и процессы, характеризующие эту эпоху. В частности, в произведении В. С. Пикуля «Фаворит» автор описывает, как был воспринят этот «Наказ» различными слоями общества и как он был представлен на обсуждение народу России:

«Абсолютизм прост, как простая любая деспотия. Зато просвещенный абсолютизм сложен. К этому времени сама русская жизнь, достижения ее мысли и западной философии уже дали столько сырого материала, что Екатерина просто задыхалась от его изобилия…Тайком от всех она сочиняла «Наказ» для составления Нового уложения законов. «Два года я читала и писала, не говоря о том полтора года ни слова, последуя единственному уму и сердцу своему с ревностнейшим желанием пользы, чести и счастья империи, и чтоб довесть до высшей степени благополучия всякого…» А все, что она вычитала, обдумала и перестрадала, - все чувства женщины, все побуждения монархини она щедро бросила на алтарь всеобщего обсуждения ради единой цели: сохранить и упрочить самодержавие!

«Правда воли монаршей», написанная кнутом и клещами палача, должна быть теперь преобразоваться в «Наказ» императрицы, дабы определить абсолютизм уже не кровью, а едино просвещением писанный. Петр I указы об «общем благе» завершал четкой угрозой – распять, четвертовать, языки отрезать, члены повыдергивать... Сложная эволюция «Правды воли монаршей» завершилась сейчас в кабинете Екатерины, воплощенная в ее «Наказе», где на новый лад было писано: преступление следует «отвращать более милосердием, нежели кровопролитием», а «слова никогда в преступление не вменяются».

Безжалостно обкрадывая мыслителей века, Екатерина тщательно отбирала лишь нужное для нее самой, для условий русской жизни, и статьи «Наказа» ее не было безделицей! Ангальтское давно угасло в женщине, в памяти не осталось ничего, кроме штопаных чулок, стаканов с пивом и шлагбаумов средь тюльпанов. Маленькую принцессу Фике ужасали колоссальные раздолья России, но теперь императрица Екатерина II даже пространства русские превратила в беспощадный аргумент для защиты самодержавной власти. Она писала в «Наказе» , что Россия страна обширная, а потому иной власти иметь не может… Статьи выстраивались в порядке:

11. Всякое иное правление не только было бы России вредно, но и в конец разорительно.

12. Другая причина та, что повиноваться законам под одним господином, нежели угождать многим.

13. Какой предлог самодержавного правления? Не тот, чтобы у людей отнять естественную у них вольность, но чтобы действия их направити к получению самого большого ото всех добра…

Не народ существует для меня, но я существую для народу.

«Наказу» Никита Иванович Панин отнесся так:

- То, что вы сделали, это… ужасно! – сказал он императрице.- Ce sont des axioms a renverser des murailles (это аксимы, которыми можно обрушить стены)… Вы не осмотрительны. Не уповайте на большинство – большинство голосов не дает веной истины.

- Большинство,- согласилась Екатерина, - и не способно породить истину. Большинство не истину, а лишь желания большинства показывает. «Наказ» мой – это совет России, как жить ей…

Пропагандируя в «Наказе» идеи философов, Екатерина наступала на больные мозоли деспотов и тиранов, далеких от понимания просвещенного абсолютизма.

В канун 1767 года Екатерина издала манифест о созыве в Москве депутатов для изучения «Наказа» и для составления свода Нового уложения законов. Иностранным дипломатам в канун открытия Комиссии об Уложении она заявила вдруг с небывалым раздражением:

- Перестаньте твердить – рабы, рабы, рабы…Россия имеет лишь моих подданных, а скоро явятся новые свободные граждане!

Москва переполнялась уже гостями. 652 депутата привезли наказы от населения, их избравшего, а теперь эти местные наказы с изложением нужд народа следовало согласовать с «Наказом» императрицы. Депутаты получили для ношения на груди золотые медали с профилем Екатерины и девизом: блаженство всех и каждого. Некоторые привезли сразу несколько наказов от своих земляков и было ясно, что тут за один год …не управиться…

Днем она (Екатерина II) предстала на тронном возвышении, при всех регалиях власти, в горностаевой мантии, подле нее на столе, крытым малиновым бархатом, лежал ее увесистый «Наказ», на одну ступеньку ниже Екатерины стоял вице-канцлер князь Голицын, и он приветствовал разноликую толпу депутатов речью:

- Зачинайте сие дело великое! Вы имеете случай прославить себя и век наш, обрести великое почтение и благодарность веков грядущих. От вас ожидают примера все подсолнечные народы.

Екатерина крепко сжала в руках державу и скипетр:

- Россия есть страна великая, единая и неделимая! Россия – держава суть европейская, а граждане российские суть европейцы. Все существенное в народе нашем всегда было европейским, а все азиатское, и для нас чуждое, было временным явлением и случайным. Однако пределы империи Российской объяли пространства восточные столь обширно, что ныне и в Азии нет державы более могущественной, нежели опять-таки наша Россия.

Она заметила шушуканье средь послов иноземных. Резким жестом Екатерина выбросила скипетр вперед.

- Не желаю я дожить, - звонко выкрикнула она, - до такого дурного несчастья, когда бы намерение законов наших исполняемо не было! Боже всех нас сохрани, чтобы после окончания работ над законами оказалось бы, что где-то в мире еще существует народ, который счастливее народа нашего – великого народа русского!»[1]

Системный подход к общественному призрению реализован в Законодательстве о губерниях 1775 г. В нем намечены превентивные и оперативные стратегии помощи, определены финансирование и управление на основе территориального самоуправления, обозначены клиенты и институты помощи. Впервые были определены «государственные стандарты обслуживания» для всех обозначенных институтов поддержки. В. С. Пикуль в своем произведении описывая эти структурные и административные изменения так характеризует этот период: «Разговор о бюрократии и слабости власти в провинциях начался еще в селе Коломенском, а продолжился в Петербурге. «Уничтожить бюрократию стало теперь невозможно, ибо уничтожение ее придется поручить тем же самым бюрократам. Но даже уничтожив старую бюрократию, они тут же породят новую, еще более прожорливую, еще более выносливую и живучую…Так не лучше ли нам это гадючье логово и не трогать?» - примерно так рассуждал Потемкин, горстями отправляя в рот себе клюкву. Власть любил. Но централизации ее не одобрял.

- Петербург слишком много воли на себя взял. Если бы поделился он властью с провинциями, у нас бы и пугачевщины не случилось . Мы решили, что Сенат да коллегии – всех умнее, а Емелька-то Пугачев на Яике мудрецов наших перехитрил. Не пора ли нам все кафтаны губернские иначе перекроить?..

Потемкин говорил, что авторитет власти центральной стал пороком зловредным:

- Обывателю, чтобы скрепить договор или жалобу принесть, надо семью покидать, деньги тратить на дорогу до Петербурга. А как было бы ладно, если бы провинция сама владела властью до нужных кондиций! Сенату и коллегиям выпадет облегчение от дел ненужных, пустяшных. Не станут и возов с бумагами кляузными. Иркутску или Воронежу не нужно будет спрашивать у Петербурга: мостить им улицы или погодить? Все насущные вопросы разрешать надо там, где они возникли.

Старое губернское деление России сгодилось бы для Пруссии, но никак не для России. Обширнейшая страна была бестолково раскроена на гигантские области – без учета количества населения, экономики, промыслов, языковых особенностей. Исторические особенности городов-побратимов были беспощадно разрушены искусственными барьерами и шлагбаумами прежних реформ.

- Потому-то, - негодовал Потемкин,- русская Вятка при Петре подчинялась татарской Казани, Ярославлем тужились управлять из Архангельска, а древний Смоленск вообще стал местом ничтожным, которым командовали из далекой Риги…

Потемкин рассуждал здраво. Уездные жители всегда тянутся к губернской столице: там и магазины, там и музыка, там и жизнь веселее. А жители деревень тянутся к тому городу, который для них ближе. Если города по близости нет, мужик едет в богатое красивое село, где имеется собор и хороший базар. Таким селам надобно присваивать статусы городов уездных.

Петр I расколол Россию всего на восемь губерний.

- Тебе, матушка, уже двадцать досталось, - говорил Потемкин. – Но вспомяни, как жаловалась мне в Коломенском на воевод наших. Главное: уменьшить пространства губернские. Как управиться с губернией, если она больше Европы?

Было желательно, чтобы в каждой губернии осталось не более 400 тысяч жителей. В тех уездах, где городов не было, становились городами села. Такие села приходилось сразу же застраивать общественными зданиями. В каждой губернии необходима гимназия, в уездах – училища для народа. Дворян же потребно из глуши деревень вытащить на простор жизни: для этого учреждалась власть губернского предводителя дворянства, а при нем – свита из предводителей уездных. Наконец, нужен еще один чин – городничий, чтобы сидел в городке малом и за порядком присматривал. Инвалиды, офицеры, увечные, здоровье на войне потерявшие, охотно пойдут в городничие.

- Они там, на покое удаленном, - сомневалась Екатерина, - воровать станут да акциденциями с населения кормиться.

- Не все же воры у нас и взяточники,- возражал ей Потемкин. – Не будем заранее думать, что городничие «на кормление» в город ставлены. А кому воровство преследовать от шаек разбойничьих? Кому от пожаров иметь опасение?

Губернская реформа заняла много лет: новое административное деление страны спешки не терпит. Тут надо было все обдумать, вплоть до годности питьевой воды в городах возникающих, до схожести обрядов свадебных и похоронных, в деревня, чтобы вкусы жителей в одной губернии совпадали.

Иностранным послам Екатерина любила говорить:

- Как Петр Великий гордился своими коллегами, так я горжусь учреждением городов и губерний…»[1]

Но, на содержание «сосланных» в смирительные дома должно финансироваться за счет направляемой стороны: родителей, помещиков, хозяев и т.д. Поэтому зачастую эти проекты становились утопическими и не связанными с реальной жизнью. Однако, изменения, происходящие в различных регионах России, все же имели свою значимость и силу. Она отразилась на изменениях в укладе и образе жизни, отношениях и формах взаимодействия различных категорий граждан: «Жизнь любой страны отражена, конечно, в жизни ее провинций. А внутри России многое изменилось. На месте бывших сел возникли города, площади обставились каменными строениями с каланчами, за полчаса до полудня по всей стране музыканты играли на валторнах, возвещая о часе обеденном. Подле присутствий – тюрьма, пожарное дело и гауптвахта для пьяниц - чиновников, которые словесным внушениям уже не внимали. Наместники вершили суд и расправу, имея в залах дворянских собраний седалища, подобные трону, казна выдавала им сервизы из серебра и золота (для представительства). Россия была разделена на полосы – северную, среднюю, южную. Чиновники севера носили мундиры с голубизной, средних губерний - вишневые, южане – фиолетовые… Кареты царского поезда сопровождали почтальоны, одетые в зеленые куртки, шапки их были украшены со лба медными гербами, а на затылках - служебными номерами.»[1]

Кроме того, в этот период осуществляется борьба с казнокрадством и монополизацией наиболее доходных сфер экономики. В «Фаворите» к этой проблеме автор не раз обращается в своем произведении: «Государственная казна пустовала, а казна церковная была переполнена. Людей в стране не хватало, а 900000душ были закрепощены церковью, плоды их трудов пожинал конклав наместников божьиих. Екатерина не побоялась выступить в Синоде с речью. «Я, - сказала она иерархам,- отдаю вам справедливость: вы люди просвещенные. Но отчего происходит, что вы равнодушно взираете на бесчисленные богатства, которыми обладаете, и которые дают вам способы жить в преизбыточестве благ земных? Ведь царство апостолов было не от мира сего…. Вы меня понимаете? – намекнула она- Как же вы не терзаясь совестью, дерзаете обладать бесчисленными богатствами, а владения ваши беспредельны, и они делают вас равными с царями в могуществе. У вас очень много подвластных… Вы не можете не видеть, что все ваши имения похищены у народа… Если вы повинуетесь законам совести, то не умедлите возвратить государству все то, чем вы неправильно обладаете».

Дважды в неделю заседая в Сенате, терпеливая и выносливая, Екатерина решила расправиться и с монополистами. Обратясь к Александру Шувалову, она протянула через стол руку:

- Если копеечки с лесов архангельских не дал, так хоть плюнь мне в ладонь, граф! Ты два миллиона пограбил, а Гом триста пятьдесят тыщ от казны взял. Что вернули стране? Молчишь? – спросила в ярости.- Молчи, молчи… Гома твоего мне уж не поймать. Зато ты, граф, всегда под рукой у меня! За все ответишь!

Она отняла у него Уральские заводы, вернув их в казенное ведомство. Сенаторам было заявлено, что отныне ни таможенные сборы, ни главные продукты питания не будут поступать в монопольное право частных лиц:

- Растащить можно все. Даже из такой бочки бездонной, какова Россия наша! Ведайте, господа высокие сенаторы: из кормушек казенных впредь не персоны, а едино государство сыто будет»[1].

Проблема дефицита бюджета проходит «красной нитью» на протяжении всего произведения В. С. Пикуля в различные годы правления Екатерины II: «Светлейший (Потемкин) дружбы с Леонардом Эйлером (академик России) не порывал, спрашивая ученого, чем может быть ему полезен, не надо ли дровишек березовых, а Эйлер всегда имел к нему вопрос:

- Чем государство ныне озабочено?

- Да опять финансы… Если б России иметь столько денег, сколько народ наш терпения имеет, - вот жилось бы нам: рай! А чем вы ныне озабочены?

-Делами Академическими и воровством в науке… «Санкт-Петербургские новости» тоже погибают!

Главная газета страны издавалась тогда Академией…

В разговорах с сановниками императрица все чаще обращалась к финансам империи.

- Не умеем мы еще жить, чтобы при виде рубля нашего в Европе все шляпы снимали, а если червонец русский там показать, так, чтобы все на колени падали.

- Ежели нам вино продавать дороже, а?

Это предложение Потемкина подверглось резкой критике Александра Андреевича Безбородко, взявшегося и за финансы:

- При общей дороговизне вина возникает тайное винокурение и торговля в ночные часы, когда кабаки заперты. Отсюда рост преступлений и новые расходы на полицию. Петр Третий, помните, дал амнистию каторжанам, отпустив на волю пятнадцать тыщ. Я проверил: все осуждены за то, что сами вино делали.

Спорить с Безбородко трудно. Потемкин спросил:

- Сколько миллионов не хватает у нас в бюджете?

- В этом году около десяти. А где взять?

По всем расчетам, страна должна или разрушиться, или пойти в кабалу к странам богатым, вроде Англии. Но, в нарушение всякой логики, Россия выживала – и обязана в этом неисчислимым богатствам природы, поразительной стойкости народа, умеющего есть в три горла, но умеющего и сидеть на корке хлеба.

Думали не долго: только ямщиков оставили в покое, а всех крестьян обложили повышенным налогом; с мещан стали брать в год по рублю и двадцать копеек; с купечества – по рублю со ста рублей прибыли. Безбородко завысил цену на гербовую печать и соль…»[1].

Уровень высокой смертности России беспокоил многих ученых и философов государства Российского. Причин, объясняющих эту социальную проблему, было множество. Среди них такие, как: безграмотность населения, недостаток квалифицированных специалистов и учреждений в системе здравоохранения и фармакологии, отсутствие санитарного и гигиенического контроля в стране и другие. Но наибольшую озабоченность таким положением проявлял М. В. Ломоносов, который, находясь даже в тяжелом состоянии и с трудом передвигаясь по комнате, нашел возможность «достучаться» до императрицы и обратить ее внимание на эту проблему: «Ломоносов говорил сам и говорил только то, что ему хотелось. Сейчас он завел речь о смертности в своем отечестве:

- Полно на Руси баб, раз по двадцать рожавших без трепета. А где дети их? Хорошо, что старость уважут один сын или двое…Смерть у колыбели дежурит. Нужда во врачевании – главная скорбь наша! Опять же и праздники престольные. После масленицы скрипят дроги кладбищенские: люди русские спешат до погоста. А отчего? Да от невежества нашего. Сидит весь пост на грибках с киселем овсяным, потом словно пес бешеный с цепи сорвется: ешь, Емеля, твоя неделя, жми Вавила, чтоб раздавило… Вот и мрут! Не на таких ли и указывали пророки в речении своем: «Праздников ваших ненавидит душа моя, и кадило ваше мерзость есть предо мной?»

Екатерина созналась, что больше всего боится оспы.

- Она и всех устрашила! Но даже и средь врачей сыскались ее доброжелатели: будто оспа не бич людской, а благодеяние свыше, вроде чистилища, минуя чрез которое человек оспой кровь очищает, избегая тем самым иных, более суровых болезней.

- Было ли когда от нее спасение? – спросила царица…..

- Оспа вечна. – сказал Ломоносов.- Но избавление от нее есть в прививках, и опыты тому имеются. Однако, надобно сильным персонам побороть суеверие общенародное…….»[1]. Эта беседа имела колоссальный исторический успех, который отразился и на скорой вакцинации населения России от инфекционной болезни того века- оспы. Среди первых, кто подвергся этой процедуре, были сама императрица и ее окружение. В. С. Пикуль так описал эти события: «Врачи шумели, что прививки – это наглое шарлатанство, а духовенство Петербурга осуждало борьбу с оспою, яко бесполезную, ибо наказание от всевышнего следует воспринимать со смирением. Димсдаль (врач) не сразу рискнул на вариоляцию, боясь осложнений из-за возраста императрицы, он проводил долгие опыты. По его подсчетам Россия ежегодно теряла от оспы около двух миллионов человек – целую голландскую армию. Екатерина в эту цифру не поверила:

- У нас-то, дай бог, всего-то семнадцать миллионов!

- Не верите?- усмехнулся Димсдаль.- Но если у вас от оспы погибает каждый четвертый младенец, вот и считайте сами…

Сначала он дал императрице ртутный порошок…

Раненько утром Фома Димсдаль с сыном Нафанаилом заехали в домик на Коломне, где проживала семья мастерового Маркова, в которой болел оспою мальчик- именно от него решили брать свежую «материю» для прививки… Нитку, зараженную оспой, протянули под кожей на руке Екатерины. Павел тоже подвергся вариоляции, а потом Екатерина уговорила сына и фаворита дать «материю» для других людей. Постепенно вокруг престола образовался некий барьер, уже недоступный оспенным атакам. Поздравляя с прививкой Платона, женщина велела метрополиту:

- Духовенству столичному в наказание за то, что много умничали, приказываю привить оспу- как бы не сопротивлялись!

Вскоре в стране были открыты «оспенные» дома, а врачи разъехались по провинциям спасать от оспы детей, насколько это было возможно в условиях тогдашней России. Екатерина опубликовала торжественный манифест, призывая людей не страшиться прививок, влияние которых испытала на себе» [1].

Дисгармоничность в развитии регионов России уже тогда отмечалась как властьпридержащими особами, так и рядовыми гражданами. Эти отличия характеризовались различием традиций, обычаев, языка, уровнем культуры, образования, благоустройством городов и прочее. В своих поездках по различным регионам России Екатерина II всегда это замечала: «Здесь (в г. Казани) она нагнала страху на местное духовенство за их зверства над инородцами и вандализм.

- Дикари бородатые! – раскричалась Екатерина.- Древний город Булгар по камушку растащили, как языческое капище, а ведь от Петра Первого указ имеется, чтобы древность эту не ломать и не портить… Ни о чем не думают! Живут так будто с них все началось – ими же и закончится…

Григорий Орлов зазывал ее плыть до Саратова – посмотреть на колонии иноземные, но Екатерина решила завершить путешествие в Симбирске. После оживления Нижнего, после разгульной и пестрой Казани захудалый Симбирск показался скопищем развалившихся сараев, на городе лежала недоимка в 107000рублей. Екатерина в сердцах плюнула за борт и сказала, что с этих лучинок и головешек казна даже копейки не получит… Пересев из галеры в карету, Екатерина рванула обратно на Москву, примечая в пути, где земли пустуют, где леса напрасно вырублены, где крыши ободраны, где хлеба невысоки»[1].

Иные подходы к вопросам общественного призрения намечаются в социально-философском осмыслении в середине XVIII века, связанные с ролью личности в деле помощи. На фоне социальных трудностей рассматриваются этические категории – «добродетель», «пророк»; формируются первые социально-политические подходы к проблемам общественного восприятия материального достатка, гражданской позиции, статуса русского языка и т.д. В. С. Пикуль достаточно часто в своем произведении обращается к описанию этих подходов: «Прогуливаясь с императрицей с парке Царского Села, княгиня Дашкова завела речь о красотах языка русского, о его независимости от корней иностранных:

- С русским языком никакой другой не может, мне кажется, сравниться по богатству.

Из беседы двух гуляющих дам возникла мысль: нужна Академия не только научная, но и «Российская», которая заботилась бы о чистоте русского языка, упорядочила бы правила речи и составила словари толковые…»[1]

Сложившаяся к тому времени социально-экономическая и политическая ситуация в России приводила к росту числа незаконнорожденных детей и детей-сирот. Тем самым распространенными явлениями, касающимися детей, стали нищета, асоциальное поведение детей и родителей по отношению к своим детям, жестокое обращение с детьми. За многие годы катастрофически выросло количество таких детей. Осуществлялся поиск решения этой проблемы путем открытия новых социальных учреждений для брошенных своими родителями детей, одними из первых были воспитательные дома, которые курировала поначалу сама императрица. В. Пикуль очень подробно описывает посещение Екатериной II такого воспитательного дома и участие в работе этого воспитательного дома императрицы: «При очень высокой нравственности простого народа, девки русские иногда в подоле приносили, а чтобы от позора уйти, подкидывали младенцев между грядок на огородах. Наконец, частые войны и общая неустроенность городской жизни усиливали бездомность, сиротство, нищенство. Энциклопедисты были первыми, признавшими большую заслугу России в создании воспитательных домов, а Дени Дидро прислал Екатерине даже денег на их устройство. По совету профессора Аничкова, вышедшего из народа, что воспитательные дома станут производить новую породу людей – не рабов и не дворян, а свободных граждан! Воспитанники обретали знание ремесла, годного для обеспечения жизни. Великая мать – Россия фабриковала таких «граждан» с охотной поспешностью, с какой на фабрике Козенса, наверное, печатались бумажные ассигнации. Во время пребывания двора в Москве императрица просила узнать, когда больше всего поступают незаконнорожденные подкидыши… Ей доложили:

- Начиная с полуночи… горохом сыпят!

- Желаю видеть картину гражданской прибыли, сначала поедем в родильный дом,- велела Екатерина.

Женщине позволялось рожать в черных масках на лицах, с правом не отвечать на вопросы об отце, а рожденный тут же отнимался – ради свободного гражданства. Потемкин сказал, что этим образовалась удобная лазейка для избежания рабства в народе. Наверняка многие крепостные родители сознательно оставляют своих детей. Правда, они больше никогда их не видят. Зато утешены верою: их дети не будут крепостными.

- Но вижу и другую крайность! – добавил Потемкин.- Эти граждане со временем могут стать офицерами и чиновниками, достигнув эполет и дворянства для себя. А тогда они зачатые в рабстве, они ведь тоже рабов себе заведут. Разве не может так статься, что кто-либо из них своих же родителей в положении рабов иметь будет…

За полночь они посетили воспитательный дом; в приемном покое, по примеру римского San-Spirito, действовал особый механизм для принятия детей с улицы, помогающий матери остаться неизвестной. Екатерина, входя в роль опекунши, беседовала с прислугой и врачами, поучая их, как надо кормить младенцев…

Раздался звонок! С улицы был устроен лоток, уложив на который младенца мать дергала сигнальную веревку (после чего, как правило, убегала). Сразу задвигалось механическое колесо – плод грешной любви, повинуясь движению лотка, въехал внутрь воспитательного дома. Екатерина размотала тряпицы, объявив, что явился новый гражданин России… Врачи тут осматривали подкидыша, бабки купали его в теплой воде. Не успели с ним управиться, прозвенел второй звонок – с лотка приняли девочку, уже смышленую, но всю в коросте болячек, посиневшую и слабенькую…Екатерина бесстрашно переодевала ребенка.»[1]

Поиск доминант справедливого распределения приводил к осмыслению экономических факторов как основы государственного благосостояния, создание новых общественных форм взаимодействия различных социальных групп, строительства новых городов, больниц. В «Фаворите» автор не раз обращает внимание читателей на то, что ЕкатеринаII, некоторые представители дворянства подчеркивают необходимость строительства новых городов, больниц: «Архитектор Старов планировал новые города в степях: прямые проспекты сходились к триумфальным площадям, к рекам сбегали тенистые бульвары. Потемкин, пачкая руки, цветными мелками отмечал на таврических картах дороги, которые следовало проложить, деревни, которые еще надобно основать и заселить:

- Как мыслишь, Иван Егорыч, строить ли нам большие госпитали или лучше много больниц, но маленьких?

- В моем представлении, ваша светлость, - отвечал Старов,- большой госпиталь образует и большое кладбище. Из этого заключения сами решайте – что нам выгоднее?»[1] Финансирование социальных программ как важнейшая задача «народного благосостояния», проблемы обращения денежных знаков рассматривались А.Н.Радищевым.

Таким образом, в XVIII в. происходит расширение понятия «общественное призрение» и отход от христианского понимания милосердия как вспомоществования. Общественное призрение начинает включать в себя: законодательную практику в вопросах регулирования сословных отношений; оперативные и упреждающие меры к проблемам социальной патологии; образование и медицину, поскольку они являлись составляющими не только проводимой внутренней политики, но и необходимым атрибутом «здравия народного». Подтверждение этим важным для России социально-экономическим процессам являются исторические события, описанные В. С. Пикулем в художественном произведении «Фаворит».

Литература

  1. Пикуль В. С. Фаворит: Роман-хроника времен Екатерины II в двух т. – М.: Современник,1993.

  2. Социальная политика: парадигмы и приоритеты/ Под ред. В. И. Жукова. – М.,2000.

Факторы, способствующие возникновению синдрома «эмоционального выгорания» у специалистов социальной сферы

Шабанова О.В.

Ульяновский государственный университет, кафедра ППОиСД,

Россия, Ульяновск

Специалист социальной сферы работает с людьми, чьих возможностей, ресурсов недостаточно, чтобы решать свои проблемы, вследствие чего они прибегают к помощи профессионалов. Социальные работники профессионально помогают всем нуждающимся решать проблемы, возникающие в их повседневной жизни, в первую очередь тем, кто не защищен в социальном плане (пожилым людям, инвалидам, детям, лишенным нормального семейного воспитания, лицам с психическими расстройствами, алкоголикам, наркоманам, больным СПИДом, семьям из «групп риска», лицам с девиантным поведением и др.). Поэтому, чтобы чувствовать себя уверенно в ситуации постоянных изменений, чтобы адекватно на них реагировать, социальный работник должен активизировать свой личный потенциал, а так же суметь помочь клиенту раскрыть свои способности, актуализировать возможности и направить их на решение возникшей проблемы. Все это приводит к неизбежными эмоциональными и нравственными перегрузками. Постоянные стрессовые ситуации, в которые попадает специалист в процессе сложного социального взаимодействия с клиентом, постоянное проникновение в суть социальных проблем клиента, личная незащищенность и другие морально-психологические факторы оказывают негативное воздействие на здоровье социального работника, являясь причиной возникновения синдрома «эмоционального сгорания». Термин «эмоциональное сгорание» введен американским психиатром Х. Дж. Фрейденбергером в 1974 году для характеристики психологического состояния здоровых людей, находящихся в интенсивном и тесном общении с клиентами, пациентами в эмоционально насыщенной атмосфере при оказании профессиональной помощи. Первоначально этот термин определялся как состояние изнеможения, истощения с ощущением собственной бесполезности [1]. Фрейденбергер считал, что под напряжением жизни в сложном мире внутренние ресурсы людей истощаются, как будто огнем, оставляя огромную пустоту внутри, хотя внешняя оболочка может оставаться неизменной.

Первоначально количество профессионалов, относимых к подверженным «эмоциональному сгоранию» было незначительно, это были сотрудники медицинских учреждений и благотворительных организаций. Р.Шваб (1982г.) расширяет группу профессионального риска: это, прежде всего учителя, юристы, тюремный персонал, политики, менеджеры всех уровней. Как пишет К. Маслач, одна из ведущих специалистов по исследованию «эмоционального сгорания», «деятельность этих профессионалов весьма различна, но всех их объединяет близкий контакт с людьми, который, с эмоциональной точки зрения, часто очень трудно поддерживать продолжительное время». На современном этапе развития научных исследований термину «эмоциональное сгорание» даются разные формулировки: состояние дезадаптированности к рабочему месту из-за чрезмерной рабочей нагрузки и неадекватных межличностных отношений (К. Кондо, 1991 г.), специфический вид профессионального заболевания лиц, работающих с людьми (Т.В.Форманюк, 1993 г.), сложный психофизиологический феномен, который определяется как эмоциональное, умственное и физическое истощение из-за продолжительной эмоциональной нагрузки (Р.Кочюнас, 1999 г.), эмоциональное, когнитивное и физическое истощение, вызванное длительной перегрузкой (В.В.Макаров, 1999 г.), выработанный личностью механизм психологической защиты в форме полного или частичного исключения эмоций (понижения их энергетики) в ответ их избранные психотравмирующие воздействия (В.В.Бойко, 1999 г.) и др. Широкий спектр определений синдрома эмоционального сгорания подразумевает не менее разнообразный перечень признаков этого явления в профессиональной деятельности.

Е. Махер (1983г.) в своем обзоре обобщает перечень симптомов «эмоционального сгорания»: усталость, утомление, истощение; психосоматические недомогания; бессонница; негативное отношение к клиентам; негативное отношение к самой работе; скудность репертуара рабочих действий; злоупотребление химическими агентами: табаком, кофе, алкоголем, наркотиками; отсутствие аппетита и, наоборот, переедание; негативная «я концепция»; агрессивные чувства (раздражительность, напряженность, беспокойство, взволнованность до перевозбужденности, гнев); упадническое настроение и связанные с ним эмоции: цинизм, чувство безнадежности, апатия, депрессия, чувство бессмысленности; переживание чувства вины.

На основе зарубежных исследований были выделены 2 группы факторов, обуславливающих синдром «эмоционального сгорания»: организационные и индивидуальные. Индивидуальные факторы включают социально-демографические характеристики, личностные особенности. Организационные факторы характеризуются условиями труда, содержанием работы, социально-психологическими особенностями деятельности.

Характеризуя индивидуальные факторы можно выделить следующие параметры:

1. Социально-демографические.

  • Возраст: наиболее чувствительными к выгоранию являются молодые люди (19-25 лет) и более старшие (40-50 лет).

  • Пол: риск подвергнуться выгоранию зависит от того, насколько выполняемые работником функции соответствуют их половозрастной ориентации, то есть когда от мужчин требуется демонстрация истинно мужских качеств, таких как отвага, эмоциональная сдержанность, физические данные, а от женщин сопереживания, воспитательских умений, подчинения. Также выдвигается тезис, что работающая женщина испытывает более высокие рабочие перегрузки из-за дополнительных домашних и семейных обязанностей.

  • Стаж работы: достаточно индивидуален и зависит от выполняемых специалистом функций. Так, К. Маслач приводит данные, что средний медицинский работник «выгорает» через 1,5 года после начала работы, а социальный работник начинает испытывать данный симптом через 2-4 года.

  • Семейное положение: более высокая степень подверженности выгоранию у лиц (особенно мужского пола) не состоящих в браке.

  • Образование: причиной выгорания могут служить более высокие притязания у людей с более высоким уровнем образования. Люди со средним образованием имеют более высокие баллы по профессиональным достижениям.

2. Личностные особенности:

  • Личная выносливость: определяется как способность личности быть высокоактивной каждый день, осуществлять контроль за жизненными ситуациями и гибко реагировать на разного рода изменения. Люди с высокой степенью данной характеристики имеют низкие значения эмоционального истощения и деперсонализации и высокие шкалы по профессиональным достижениям.

  • Индивидуальные стратегии сопротивления: высокий уровень выгорания тесно связан с пассивными тактиками сопротивления стрессу, и наоборот люди, активно противодействующие стрессу, имеют низкий уровень выгорания. Также отмечается, что женщины продуктивнее, чем мужчины исполняют стратегии избегания стрессовых ситуаций.

  • Локус контроля: склонность человека брать на себя или отдавать внешним обстоятельствам ответственность за происходящее. Внутренний локус контроля, т.е. готовность видеть в себе причину происходящего и искать пути разрешения предохраняет от выгорания. Внешний локус контроля характеризует стремление перекладывать ответственность на внешние обстоятельства, свойственно людям инфантильным, зависимым, больше предрасположенным к быстрому выгоранию.

  • Предрасположенность к стрессу: люди, демонстрирующие этот тип поведения, предпочитают бурный темп жизни, преодоление трудностей, конкретную борьбу, сильную потребность держать всё под своим контролем.

  • Самооценка: низкая самооценка предрасполагает к выгоранию, но сама может отражать фактор окружающей среды.

  • Невротизм: наиболее тесно связан с выгоранием, особенно с эмоциональным истощением и фактором открытию опыту.

  • Экстраверсия, открытость, тревожность, завышенные требования к себе увеличивают восприимчивость к выгоранию.

Характеризуя организационные факторы можно выделить следующие параметры

  1. Условия работы: исследования зарубежных психологов свидетельствуют, что повышенные нагрузки и сверхурочная работа стимулирует выгорания. Продолжительность рабочего дня способствует развитию синдрома, в то время как перерывы оказывают положительный эффект и понижают уровень выгорания.

  2. Содержание труда:

  • Продолжительный контакт с одним клиентом в течение рабочего периода может способствовать развитию выгорания.

  • Большое количество клиентов с их разнообразием проблем так же способствуют развитию выгорания.

  • Отмечается, что любая критическая ситуация с клиентами независимо от ее специфики, является тяжким бременем для работника, отрицательно воздействуя на него и приводя к выгоранию.

  1. Социально-психологические факторы:

  • Для работников наиболее значимой является поддержка от администрации. Работники, получающие эту поддержку, лучше справляются со стрессовыми воздействиями и менее подвергаются выгоранию.

  • Отмечается, что недостаточное вознаграждение (денежное или материальное) или его отсутствие способствует возникновению выгорания.

  • Повышает вероятность развития синдрома выгорания ролевой конфликт, под которым понимается противоречия между функциями работника, им выполняемыми.

  • Ролевая двойственность предполагает отсутствие значимой информации для эффективности выполняемой деятельности. Так же тесно связана с синдромом выгорания.[2]

Профессиональная деятельность социального работника, вне зависимости от вида исполняемой работы, относится к группе профессий с повышенной моральной ответственностью за здоровье и жизнь отдельных людей, групп населения и общества в целом. Она требует большой эмоциональной нагрузки, ответственности и имеет весьма неопределенные критерии успеха. [3]

Социальный работник осуществляет свою деятельность преимущественно в негативном эмоциональном поле, т.к. специфика его деятельности связана с тем, что большую часть рабочего времени специалист вынужден иметь дело с проблемами, жалобами, конфликтами, трудностями и т.п., которые вызывают лишь негативные эмоции. Специалист должен не просто выслушать, а оказать поддержку и содействие в решении проблемы, это требует затрат эмоциональных ресурсов личности, сто приводит как к психологическому истощению, так и к развитию защитных психологических механизмов, проявляющихся в виде равнодушия, цинизма, грубости. Также одним из стрессогенных факторов является повышенная ответственность. Специалист социальной сферы решает проблемы, связанные с судьбами людей, влекущие за собой жизненно важные изменения. Клиент зачастую надеется именно на компетентное решение социального работника, перекладывая свои сложности на специалиста. Стресогенным фактором является необходимость безусловно принимающего общения. Социальному работнику приходится общаться с различными категориями клиентов, поведение которым не всегда адекватно или носит агрессивный характер, специалист может столкнуться с хамством, манипулированием со стороны клиента или его родственников, возникают психологические или морально-этические проблемы в общении. Все это и многое другое не позволяет некоторым социальным работникам видеть клиента как личность, а не антисоциальное лицо, нарушителя норм и правил или беспомощного человека. Негативное влияние на здоровье оказывают постоянные стрессовые ситуации, в которые попадает этот работник в процессе социального взаимодействия с клиентом, постоянного проникновения в суть его проблем, а также по причине личной незащищенности. Вероятность возникновения синдрома эмоционального сгорания увеличивается в следующих условиях: вкладывание в работу больших личностных ресурсов при недостаточном признании; работа с «немотивированными» клиентами, постоянно противодействующими усилиям помочь им; недостаточность условий для самовыражения на работе; напряженность и конфликтность в профессиональной среде; неудовлетворенность своей профессией.

Таким образом, к настоящему времени существует единая точка зрения на сущность психического выгорания и его структуру. Согласно современным данным, под «психическим выгоранием» понимается состояние физического, эмоционального и умственного истощения, проявляющееся в профессиях социальной сферы. Широкий спектр факторов, обуславливающих возникновение данного синдрома, свидетельствует о высоком риске его приобретения. Наиболее часто синдрому эмоционального сгорания подвержены специалисты, чья деятельность определяется взаимодействием с людьми. Специалисты социальной сферы также стоят на одном из первых мест по риску возникновения синдрома «эмоционального сгорания» в связи со спецификой их профессиональной деятельности.

Литература:

1.Аникеева Н.П. Психологический климат в коллективе. – М., Просвещение, 1989.

2. Орел В.Е. Исследование феномена психического выгорания в отечественной и зарубежной психологии// Проблемы общей и организационной психологии. Ярославль, 1999. С. 76-97.

3. Сидоров П. Синдром эмоционального выгорания// Медицинская газета №43 – 8 июня 2005 г.

4. Скугаревская М.М. Синдром эмоционального выгорания// Медицинские новости. 2002. №7.

5. Maslach С., Letter M.P. The truth about bumout: How organization cause personal stress and what to do about in. San Francisco, CA: Jossey-Bass, 1997.

Активизация творческого потенциала личности в процессе профессиональной подготовки социальных работников в вузе

Шабанова О.В.

Ульяновский государственный университет, кафедра ППОиСД, Россия, Ульяновск

Многообразие проблем, обстоятельств, вызывающих различные трудности, неповторимость личности каждого клиента определяют необходимость развития креативности у специалистов социальной работы. Важно не просто владеть определенным объемом знаний, уметь их применять на практике, но и творчески их преобразовывать в соответствии с возникшими обстоятельствами. В связи с этим актуальной является активизация творческого потенциала будущего специалиста социальной сферы, что позволит отойти от стандартной формы помощи клиенту, будет способствовать раскрытию его потенциала, изменению мироощущения, восприятию себя в этом мире.

Творческую индивидуальность специалиста необходимо развивать уже на самых начальных этапах овладения студентом профессиональной деятельностью, подключая при этом собственные внутренние механизмы личности. Необходимо помнить, что формирование творческой индивидуальности возможно только на основе единства личности и деятельности, принятия личностью своей будущей профессии и желания внести в нее что-то новое.

В этой связи представляется целесообразным обеспечить личностно-ориентированный и творческий характер подготовки каждого студента, подходить к каждому студенту как к личности, целенаправленно и последовательно раскрывая в нем сильные личностные и профессиональные стороны, раскрывая его творческие возможности в решении профессиональных проблем. Подготовка социальных работников в ВУЗе или колледже это не только процесс получения теоретических знаний, но и практическая подготовка будущего специалиста. Практико-ориентированный подход в профессиональной подготовке социальных работников подразумевает не только прохождение практики студентами непосредственно в службах социальной сферы (хотя это тоже немаловажно), но и другие формы работы во время учебного процесса. Одной из форм такой работы является проектное обучение. Проектное обучение это один из эффективных инструментов личностно-деятельностной и практико-ориентированной подготовки студентов. С помощью такой формы работы студенты могут систематизировать полученные знания, а также комплексно применять данный материал в практической работе. Кроме того, проектная деятельность помогает раскрыть творческие способности будущего специалиста, так как в процессе создания любого проекта недостаточно применить полученные знания, необходимо найти самое эффективное решение поставленной задачи, а для этого использовать свой творческий потенциал и новое видение данной проблемы. Проектная деятельность направлена на достижение студентами практического результата на основе и в процессе учебной работы. Сутью его является включение будущих специалистов в процесс созидательной деятельности от идеи до ее практической реализации. Выполняя проекты, студенты осваивают алгоритм творческой деятельности, учатся самостоятельно искать и анализировать информацию, интегрировать и применять полученные ранее и приобретать новые знания и умения. Данный вид работы оказывает положительное влияние на всех участников этой работы, включая преподавателя. Но для того, чтобы проектная деятельность была эффективной необходимо опираться на ранее усвоенный материал, а также выбирать проблему для проектной деятельности, которая интересна студентам и имеет высокую общественную значимость. Важно, чтобы учащиеся работали самостоятельно, выражая свое личное мнение по поводу решения поставленных задач, находя новые необычные пути решения проблем. Но вместе с тем, предложенный проект должен быть осуществим в реальной жизни, иметь возможность быть примененным на практике. В профессиональной подготовке социальных работников проектное обучение может быть включено во многие предметы: этика социальной работы, социальные инновации, технология социальной работы и. т. п. Наиболее широко данный вид обучения может быть использован в учебной дисциплине «Социальные инновации». На базе изученного материала студентам предлагается создать свой проект центра, связанного со сферой социальной защиты населения. Основные пункты содержания проекта могут варьироваться, но главные положения (цель, задачи, финансирование, мероприятия и т. п.) остаются неизменными. Необходимо стремиться к тому, чтобы алгоритм написания проект был подобен общим рекомендациям написания грантов, проектов, предлагаемых различными организациями. Так как на сегодняшний день умение разработать и грамотно описать проект является важным для специалиста социальной работы в связи с тем, что скудное финансирование объектов социальной сферы заставляет широко использовать средства грантов для пополнения бюджета службы. Составление проекта это сложный многогранный процесс, позволяющий задействовать широкий круг возможностей студента и сформировать навыки, которые смогут помочь в дальнейшей профессиональной деятельности будущего специалиста. Успешность профессионального становления зависит от того, насколько сочетается эффективная подготовка с благоприятными в творческом отношении условиями, от действенности подготовки - умения применять знания на практике, ориентироваться в сложных практических ситуациях, от мировоззренческой зрелости молодого специалиста, его эмоционально-волевой готовности принять на себя в полной мере профессиональную ответственность.

Данные умения и навыки вырабатываться при изучении различных предметов с использованием активных методов обучения, а также в процессе прохождения обучающимся практики в организациях социальной сферы города. Практика - связующее звено между теоретическим обучением и будущей самостоятельной работой. А одной из основных задач, стоящих перед практической деятельностью студента является формирование отношения к будущей деятельности как к лично значимому профессиональному будущему. Каждый этап практики - все более самостоятельный и ответственный шаг будущего специалиста в профессию. В ходе практики у студентов вырабатываются умения работать самостоятельно, опираясь на индивидуальные планы и задания. Условием перехода личности к саморазвитию и самообучению является достижение ею определенной степени самостоятельности. В свою очередь самостоятельность рассматривается как базовая черта личности для таких ее качеств, как творческая активность, инициативность, необходимые специалисту социальной работы. Практика позитивно влияет на процесс профессионального становления, способствует не только росту таких профессионально значимых характеристик личности специалиста социальной работы как эмпатия, тактичность, психологическая компетентность и.т.п., но и развивает творческую активность студента, предоставляя ему простор для профессиональной деятельности. Таким образом, практическая подготовка будущих специалистов по социальной работе является важной стороной учебного процесса и может рассматриваться как одна из самостоятельных образовательных технологий.

Еще одним способом развития творческой активности студента является использование активных методов обучения. В современных условиях усиливается ориентация на так называемые активные методы обучения и воспи­тания. К ним обычно относят методы и формы, которые значительно интенсифицируют процесс обучения; специально ориентированы на развитие самостоятельности студента как субъекта учебно-познавательной деятельности; органически соединяют в единый познавательный процесс усвоение знаний и научное творчество, овладение научной теорией и решение практических проблем. Cреди этих методов и форм особо выделяется проблемное обучение, групповые (социально-психологические) методы, индивидуальный подход.

Активные методы обучения, такие, как дискуссии, моделирование практических ситуаций, относятся, наряду с другими, к методам проблемного обучения. Проблемное обучение предполагает, что процесс усвоения студентами знаний не может быть сведен лишь к их восприятию, запоминанию и воспроизведению. Важнейшее условие сознательного, неформального овладения знаниями - активность личности студента, основой которой является формирование познавательных потребностей и интересов. Проблемное обучение в вузе, как свидетельствует опыт лучших педагогов, - это развивающее обучение, когда преподаватель, опираясь на знание педагогики, закономерностей учебного процесса, ведет работу по воспитанию у студен­тов творческих способностей к самостоятельному решению вопросов, с которыми они встречаются в реальной жизни. Социально-групповые методы организации учебного процесса необходимо органически сочетать с творческим использованием индивидуального подхода к развитию учебно-познавательной активности. Формирование творческой индивидуальности студента способствует качественному улучшению профессиональной, мировоззренческой и психологической подготовки специалистов.

Таким образом, повышение творческой активности будущего специалиста требуют взаимной и целенаправленной активизации взаимоотношений педагога и студента, использования творческих возможностей традиционных и освоение нетрадиционных методов и средств обучения, прогрессивных изменений в организации учебного процесса. Все это позволит подготовить не просто специалиста, формально подходящего к выполнению своей деятельности, а профессионала, который лично заинтересован в качественном выполнении работы, находиться в творческом поиске новых более эффективных путей решения поставленных перед ним задач.

Литература:

  1. Богоявленская Д. Б. Психология творческих способностей/ Д.Б.Богоявленская. - М.: Академия, 2002 - 320 с.

  2. Гарунов М. Г. Развитие творческой самостоятельности специалиста/ М.Г.Гарунов //Высшее образование в России. - 1998. - № 4. - С. 83-86.

  3. Морозов А. В. Креативная педагогика и психология: учебное пособие/ А.В.Морозов, Д. В. Чернилевский. – М.: Академический проект, 2004. – 560С.

  4. Шишкина О.В. Профессиональное становление социального работника в аспекте творческого взаимодействия/ Е.В. Белоусова, О.В. Шишкина// Социальная работа: проблемы, инновации, зарубежный опыт/ Под редакцией доктора педагогических наук, профессора Н.Б. Шмелевой. – Ульяновск: УлГУ, 2004. – С.21-25.

ОРГАНИЗАЦИЯ ВОСПИТАТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА В РЕМЕСЛЕННЫХ ШКОЛАХ СИМБИРСКОЙ ГУБЕРНИИ В КОНЦЕ XIX ВЕКА

Шубович В. Г., к.т.н., доцент

кафедры управления качеством

авиастроительных систем УВАУГА, Россия, Ульяновск

В современных условиях происходит перестройка всей системы профессионально-технического обучения, так как от успешности данной деятельности зависит промышленное развитие России в аспекте современных требований. Известно, что эффективность технологических процессов промышленных предприятий напрямую зависит от обеспеченности высоко профессиональными рабочими кадрами, проходящими подготовку в профессиональных учебных заведениях.

Важное значение имеет, также, правильная организация воспитательного процесса в профессиональных училищах, который представлен несколькими аспектами. Во-первых, должна иметь место направленность у учащихся на мастерское овладения навыками и умениями своей будущей профессии. Во-вторых, в сознании обучающихся в профессионально-технической школе (ПТУ) должно быть искоренено восприятие себя как «людей второго сорта, которым не нашлось места в системе высшего профессионального образования, а только в средней профессиональной школе». В-третьих, ПТУ, в сознании окружающих, давно превратились в «рассадники» подростковой преступности, «сборище правонарушителей» и т.п. Данные мнения и подходы, к сожалению, весьма распространенные в обществе, необходимо менять.

В этой связи может быть востребован и полезен опыт профессиональной ремесленной школы, накопленный до революции, в частности в Симбирской губернии.

Следует отметить, что далеко не все аспекты воспитательной работы в дореволюционной профессиональной школе разделялись и поддерживались советскими и современными российскими исследователями. В то же время, воспитательные аспекты в системе профессионального образования постоянно находились в центре споров исследователей, исповедующих различные точки зрения и отражающие зачастую противоположные взгляды относительно данной проблемы. В советское время утвердилось представляемое руководством страны мнение о том, что царизм все дело воспитания подрастающего поколения свел к религиозно-нравственной «накачке», которая, якобы, заключалась в своеобразной «церковно-приходской обработке» и целенаправленном религиозно-нравственном «промывании мозгов». Эта линия наиболее ярко просматривается в трудах А.Ососкова, где утверждается о том, что царские чиновники стремились, во что бы то ни стало, воспитать учащихся в самодержавном и православном духе [1].

А.Ососков считает, что главными отличительными чертами начальной народной школы, в том числе и профессиональной, особенно на селе, являлись абсолютная религиозная направленность обучения и воспитания детей, привитие им самых элементарных навыков на основе «отупляющей» зубрёжки молитв, чтения религиозной литературы. В изучении русского языка, по мнению автора, преобладал крайний формализм, выражавшийся в том, что детей заставляли механически много учить наизусть, формально списывать учебный материал из книги [2].

Однако проведенные в последнее время исследования не подтверждают эти подходы и теории. На самом деле в дореволюционной ремесленной профессиональной школе главным организатором системы воспитательной работы с учащимися являлся не священнослужитель, а учитель общеобразовательных предметов, как правило, высококвалифицированный педагог с опытом проведения данной деятельности, что в целом позволяло организовывать воспитательную работу с учащимися ремесленных училищ на достаточно высоком уровне.

Исследование, проведенное на архивных материалах Симбирской губернии показывает, что в профессиональных школах в 60-80-е годы XIX века сформировалась самобытная система воспитания. Учителя начальной профессиональной школы в своей основной массе руководствовались идеями Н.Ильминского, который считал, что «пусть сначала образуется хороший человек: честный, доброжелательный, набожный... затем на этом основании будет хороший специалист» [3]. Интересно формулировались и воспитательные цели программы профессионального обучения: развитие у учащихся истинного патриотизма, воспитание любви и уважения к людям, человеческому труду, чувства личного долга, любви к родному языку, природе, вкуса к художественным произведениям и изобразительной речи [4].

Особый интерес представляет система воспитания в процессе обучения. Рассмотрим Карсунское и Мачкасское (Ардатовский уезд) ремесленные начальные училища Симбирской губернии. Здесь, как и в других профессиональных заведениях, сложилась действенная система производственного воспитания. Любая учебно-производственная работа начиналась с произнесения молитвы за успех предпринимаемого дела. Данная процедура весьма эффективно воздействовала на чувства верующих учеников. Мастера следили за тем, чтобы ученики выполняли порученную им работу с душой, избегали брани и ненужных эмоциональных всплесков в процессе какой-либо неудавшейся работы.

Учеников учили тому, что изделие, которое было изготовлено «с руганью и злобой» обязательно «каким-либо образом отомстит незадачливому мастеру: либо молоток упадет на ногу, либо напильник выпадет из рук и нанесет травму и т.п». Они считали, что любую работу необходимо выполнять «с душой», тогда в этот инструмент или изделие, вселится «божья благодать».

Мастера учили своих питомцев самоконтролю в процессе работы. В случае возникновения какой-либо проблемы ученики обязаны были говорить наставнику всю правду, какой бы горькой она ни была. От учеников, замеченных в сокрытии брака, во лжи, лукавстве немедленно избавлялись, они подвергались насмешкам и презрительному отношению со стороны односельчан, на них обрушивался гнев их родителей - крестьян.

Если за отлично изготовленную работу полагалась, хотя и небольшая, но премия, то за допущенный брак, приведший к порче изделия, порче инструмента, оборудования с учеников (старшеклассников), либо их родителей (младшеклассников) немедленно взимались денежные штрафы. Какие-либо отговорки на неопытность, незнание, либо неосторожность, а также ссылки на «бедность» и «неплатежеспособность» просто не принимались в расчет. Принцип был один: «если хочешь учиться – плати».

В училищах в буквальном смысле слова поддерживался культ инструмента. Этому способствовали и ряд объективных причин: во-первых, скудость выделяемых средств не способствовало достаточному обеспечению ремесленных училищ необходимым количеством инструмента и оснасткой. Во-вторых, многие инструменты были изготовлены руками самих воспитанников, которые дорожили ими. В-третьих, сложного инструмента (токарных, фрезерных станков и т.п.) на всех не хватало и ученикам приходилось работать на сложном инструменте по очереди, поэтому каждый ученик стремился максимально эффективно использовать отведенное ему для работы учебное и рабочее время.

Существовала устоявшаяся и передаваемая из поколения в поколение процедура подготовки инструмента к работе, а также приведения инструмента в порядок после окончания работы. Этим занимались специально назначаемые в порядке очередности дежурные под строгим контролем мастеров-наставников. Особенно стоит указать на то, что много часов в процессе обучения мастера уделяли обучению учащихся правильному обращению с инструментом. В ремесленных училищах существовала, также, практика назначения ответственных из числа учеников за сохранность инструмента, своевременному его обслуживанию, ремонту, подготовке к работе (затачиванию, удалению ржавчины, замене деревянных ручек и т.д.) [5]. Все проводимые мероприятия имели огромный воспитательный эффект и способствовали успешной подготовке высококвалифицированных мастеров. Большой воспитательный аспект был заложен и в ходе проводимых занятий в сельскохозяйственных профессиональных учреждениях. Если взять, например, практический сельскохозяйственный класс при одноклассном начальном училище Ардатовского уезда, то здесь в ходе практических и теоретических занятий у детей формировалась любовь к земле, нелегкому крестьянскому труду, уважение к крестьянскому делу [6]. В этом классе существовал неписаный перечень тех нарушений, за которые ученики немедленно исключались из класса: воровство, грубость, непослушание, пьянство, распутство. Об этом все учащиеся были уведомлены и никакие ходатайства со стороны к руководству с просьбой оставить того или иного ученика были бессмысленны [7].

Воспитательная работа в общеобразовательных начальных народных училищах успешно осуществлялась и в процессе занятий на уроках ручного труда. Возьмем Сызранское городское начальное народное училище. Проведенный в 1901 году инспектором народных училищ уезда анализ показал, что уроки ручного труда, проводимые под руководством заслуженного педагога И.Коркуса исключительно благотворно сказывались на нравственности обучаемых. Дети оказывали посильную помощь родителям, переживали за выращенный урожай, бережно относились к результатам своего труда. Практика организации занятий по ручному труду в этой школе показывала, что наиболее благотворно на развитие нравственности детей влияло сочетание занятий по труду с общеобразовательными уроками, в чередовании с занятиями по гимнастике. Все это вместе взятое, осуществленное в комплексе, мобилизовывало умственные силы учеников.

Воспитательное значение проводимых занятий по ручному труду выражалось также в том, что они учили сохранять и любить живую природу, помогали на практике самим познать новое, неизведанное, то есть стимулировали направленность детей к творчеству, развивали пытливость детского ума [8].

В профессиональной школе сложилась действенная система поощрений и наказаний. Лучшие ученики поощрялись денежными стипендиями, премиями за похвальную учебу, дополнительными отпусками. На собраниях учащихся им в присутствии родителей вручались похвальные листы. По отношению к тем ученикам, которые допускали нарушения внутриучилищной (внутришкольной) дисциплины, применялись различные наказания: порка розгами, лишение обеда, запрещение несколько дней посещать школу, денежные штрафы, накладываемые на родителей. В исключительных случаях, по решению педагогического совета училища или школы, нерадивые ученики исключались без права последующего восстановления. При этом необходимо отметить, что перечень проступков, за совершение которых следовало исключение, был особо оговорен, что исключало всякую двусмысленность [9]. Таким образом, исследование показало, что в профессиональных учебных заведениях края в названный период сложилась эффективная, достаточно продуманная и результативная самобытная система воспитательной работы с учащимися.

Литература:

  1. Ососков А. Начальное образование в дореволюционной России (1861-1917). – М., 1982. – С. 27,30

  2. Ососков А. Указ. соч. – С.20-21

  3. Ильминский Н.И. Задачи народной школы /Народная школа. Задачи учителей и учительниц. - Сост. А.А.Анастасиев. – М., 1912 – Т.2. -С. 32

  4. Государственный архив Ульяновской области (далее ГАУО), ф. 99, оп.1, д. 712, л. 44

  5. ГАУО, ф. 99, оп.1, д. 252, л. 13

  6. ГАУО, ф. 99, оп.1, д. 262, л. 151об

  7. ГАУО, ф. 99, оп.1, д. 262, л. 154

  8. ГАУО, ф. 99, оп.1, д. 898, л. 12-12об

  9. ГАУО, ф. 99, оп.1, д. 738, л. 4об

РЕМЕСЛЕННАЯ ШКОЛА В ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СИМБИРСКОГО ГУБЕРНСКОГО ЗЕМСТВА В КОНЦЕ XIX- НАЧАЛЕ XX ВВ

Шубович В. Г., к.т.н., доцент

кафедры управления качеством авиастроительных систем УВАУГА, Россия, Ульяновск

Как известно, реформа современного профессионально-технического образования встречает на своем пути значительные трудности и не может быть проведена без активного участия общественности.

Исключительную актуальность в современных условиях приобретает опыт, накопленный общественными организациями и органами местного самоуправления по руководству ремесленным образованием в дореволюционный период. Исключительную роль в развитии народного образования в целом и профессионального в частности играли губернские и уездные земские учреждения. Опыт и реальная практика показали, что ремесленные школы быстрее создавались и разворачивали свою деятельность там, где их поддерживали земские учреждения. Именно эти общественные организации, действующие на основании инициативы и трудолюбия своих членов, усиленно развивали ремесленную школу.

Обратимся к конкретным примерам. В конце XIX – начале XX вв. активную деятельность по созданию профессиональных училищ развернули Карсунское и Сызранское уездные земства, которые по многим показателям считались лучшими в губернии. Этому способствовал ряд объективных причин. Во-первых, в этот период времени Карсунский и Сызранский уезды были в числе динамично развивающихся промышленных областей губернии.

В начале века в Карсунском уезде было сосредоточено несколько суконных фабрик, оснащенных самым новейшим для того времени импортным оборудованием, 6 винокуренных заводов, 86 кожевенно-овчинных заводов, для обслуживания которых требовались высококвалифицированные рабочие - специалисты. Если прибавить к этому динамично развивающееся сельское хозяйство, где также требовались профессиональные кадры мастеров-ремонтников сельскохозяйственного оборудования, то можно увидеть, что необходимость в высоко подготовленных кадрах-профессионалах значительно превышала возможности имеющихся ремесленных школ, которые не справлялись с возросшими потребностями в подготовке высококвалифицированной рабочей силы.

Так, за первые пять лет 1890-х годов система ремесленного образования в Карсунском уезде, благодаря усилиям земских учреждений, приобрела разительные перемены. Уже в течение кратчайшего времени к имеющимся двум ремесленным школам усилиями земства было открыто ремесленное училище в селе Базарный Сызган, и таким образом, потребности в высоко подготовленных специалистах-производственниках от части удалось разрешить [1].

Проведенное исследование показывает, что уездные земства вносили огромный вклад в создание и совершенствование работы системы профессионально ориентированного образования. Анализ деятельности Буинского уездного земства показывает, что эти органы не только содержали открытые по их инициативе ремесленные училища и школы, но и оплачивали стипендии отличников учебы, подыскивали и оплачивали поднаем частные жилплощади для мастеров и учителей школ, содержали училищные здания, а также общежития, в которых проживали в условиях пансиона учащиеся [2].

Следует сказать, что и в деятельности, например, Буинского уездного земства не все было так безупречно. При открытии Буинского ремесленного училища в 1897-1900 гг. городской голова Корсаковский А.А. добился выделения денег на открытие училища в размере 500 рублей, однако категорически отказался выделить для училища необходимое здание и какие-либо средства на аренду помещения. Лишь только после многочисленных дискуссий с городским управлением уездное земство предметно занялось проблемой училища, нашлись и помещение и необходимые средства на его аренду [3].

Наиболее важные вопросы жизни и деятельности ремесленных училищ и школ решались на заседаниях земских управ и уездных земских собраний. Кандидатуры лиц, принимаемых на должности мастеров производственного обучения, также утверждались уездными земскими управами [4].При активной поддержке земств при школах открывались ремесленные отделения. В 1866-1867 учебном гг. на нужды начальной народной школы земства ассигновали 16 200 рублей (по 100 рублей на волость, которых в Симбирской губернии насчитывалось 162) [5].

В своей деятельности по организации и открытию новых профессионально-образовательных учреждений земствам и органам местного самоуправления приходилось преодолевать неимоверные трудности. Они, прежде всего, были связаны с безразличием и рутиной в работе государственно-бюрократического аппарата. Вопросы не решались по много лет и оседали среди многочисленных согласований, переписок, переговоров.

Например, вопрос об открытии в городе Ардатове ремесленного училища городская дума впервые подняла в 1896 году. Своим решением она выделила необходимые денежные средства для закупки необходимого оборудования, учебников, помещения. Однако рассмотрение вопроса об открытии ремесленного училища на несколько лет было отложено в отделении по техническому и профессиональному образованию Ученого комитета Министерства народного просвещения, в компетенцию которого входило выделение и расходование бюджетных средств на учебные заведения профессиональной направленности. Оттуда постоянно поступали отписки о том, что основные средства необходимо изыскивать за счет органов городского самоуправления и земств [6].

Только к 1903 году (спустя 7 лет) данный вопрос был окончательно согласован. Ремесленное начальное училище так открыть и не удалось, а разрешение было получено на открытие ремесленного отделения в одном из начальных общеобразовательных училищ. Так как между органами городского самоуправления и земскими учреждениями нередко были сложные отношения, то уездное земство отказалось поддержать инициативу города. Решение данного вопроса вновь было приостановлено. Только в 1909 году (спустя 13 лет) Ардатовское уездное земское собрание поддержало инициативу города и выделило необходимые денежные средства на открытие ремесленного отделения в одном из городских начальных училищ, которое и было открыто 16 декабря 1909 года [7].

В 1910 году при активной поддержке Ардатовского уездного земства была открыта Белоозерская Исаковская низшая ремесленная школа. Его почетным смотрителем земским уездным собранием был назначен активный земский деятель, потомственный дворянин Андрей Александрович Мотовилов, который благодаря своей энергии не только сумел убедить уездное земство в необходимости открытия школы, но, и внес в это дело значительную часть собственных средств [8].

Ардатовское уездное земство и органы городского самоуправления приложили огромные усилия и средства для открытия и налаживания процесса обучения в Мачкасском ремесленном училище. В 1883 году земство и городское управление оплатили расходы на поднаем и содержание здания стоимостью в 1300 рублей, 600 рублей в качестве единовременного пособия было выделено на закупку инструментов, необходимого учебно-производственного оборудования. 175 рублей было выделено на закупку материалов для того, чтобы училище имело возможность принимать заказы от населения и, тем самым, самостоятельно зарабатывать деньги на содержание училища и организацию учебного процесса. Более того, уездная земская управа и городское самоуправление приняли активное участие в разработке и внедрении в образовательный процесс программ производственного обучения [9].

Городское собрание г.Сызрани приложило огромные усилия для того, чтобы открыть в городе женское профессиональное училище. После долгих лет согласований и переписки его удалось открыть только 6 марта 1914 года. О том, каким спросом это училище пользовалось у населения города, свидетельствует тот факт, что вместо запланированных 15 мест для учениц городское собрание вынуждено было расширить количественный состав учащихся до 40 человек [10].

Много внимания к открытию и функционированию ремесленных школ приложило также и Сызранское уездное земство. При его активном участии в селах Канадеи и Печерское 19 ноября 1912 года были открыты низшие ремесленные школы [11].

Таким образом, в дореволюционной России был накоплен значительный опыт участия общественных организаций, в частности земских учреждений, в развитии начальной ремесленной школы, что не может не быть интересным для современных руководителей профессионального образования.

Литература:

  1. Государственный архив Ульяновской области (далее ГАУО), ф. 99, оп.1, д. 275, л. 19

  2. ГАУО, ф. 99, оп.1, д. 883, л. 18

  3. ГАУО, ф. 99, оп.1, д. 268, л. 18об

  4. ГАУО, ф. 99, оп.1, д. 290, л.6

  5. Суперанский М. Начальная народная школа в Симбирской губернии. - С.95-98

  6. ГАУО, ф. 99, оп.1, д. 264, л.28-39

  7. ГАУО, ф. 99, оп.1, д. 264, л. 93

  8. ГАУО, ф. 99, оп.1, д. 902, л. 26-28

  9. ГАУО, ф. 99, оп.1, д. 715, л. 24об

  10. ГАУО, ф. 99, оп.1, д. 294, л. 236а

  11. ГАУО, ф. 99, оп.1, д. 289, л. 11

Часть III

Научные исследования в медицине

ЗНАЧИМОСТЬ БИОХИМИЧЕСКОГО СКРИНИНГА ВО ВТОРОМ ТРИМЕСТРЕ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКАХ РАЗВИТИЯ ЦНС ПЛОДА (ВПРП ЦНС)

Азизова Р.Р., Измайлова Ф.А.

ГУЗ Ульяновская областная клиническая больница, ГОУ ВПО Ульяновский государственный университет, Россия, Ульяновск

Своевременное выявление ВПРП является одной из основных задач здравоохранения и служит резервом в снижении показателя перинатальной смертности. Согласно приказу №457 МЗ РФ проводится скрининговая программа по определению уровня сывороточных маркеров α-фетопротеина (АФП) и хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) в сыворотке крови беременной женщины для определения состояния плода. Биохимический скрининг проводят на 15-18 неделе беременности. АФП – основной компонент фетальной сыворотки на ранней сроках беременности. Вырабатывается желточным мешком и печенью плода, экскретируется с мочой в амниотическую жидкость, откуда проникает в кровь матери через плаценту или плодные оболочки. АФП определяется в крови матери с 5-6 недель и его уровень постоянно растет. ХГЧ синтезируется клетками цитотрофобласта плаценты и обнаруживается в крови на 10-11 день оплодотворения. По мере увеличения срока беременности ХГЧ в крови прогрессивно повышается на протяжении 30 дней. Его уровень достигает максимума к 8-10 неделям беременности и резко падает после 10 недели. Определенные изменения уровней маркерных сывороточных белков может говорить о возможном пороке развития плода.

Целью исследования явилось сопоставление биохимического скрининга и выявленными ВПРП ЦНС.

За 2009 год в ЦПД ГУЗ УОКБ диагностировано 50 случаев врожденных аномалий развития ЦНС, что составило 25,5 % от всех ВПРП. Из них 32 случая с грубыми ВПРП ЦНС, по поводу которых проводилось прерывание беременности по медицинским показаниям.

Ультразвуковое исследование проводилось на аппарате “ACCUVIX XQ” с применением 3D/4D режимов. Исследования проводились беременным при сроке 14-22 недели. Возраст беременных от 20 до 32 лет. Охват обследованных на сывороточные маркеры составил 50%.

В норме концентрация β - ХГЧ в сроках 15-20 недель варьирует в пределах 10000-35000 Ме/мл. Концентрация АФП составляет в 16 нед-33 Ме/мл, в 17 нед-38 Ме/мл, В 18 нед-43 Ме/мл. В силу значительной индивидуальной вариабельности уровней сывороточных маркеров в норме, индивидуальные значения маркерных сывороточных белков (АФП и ХГЧ ) у конкретной беременной были оценены через величину Мом, которая представляет собой условную единицу кратности, т.е. отношение индивидуальных концентраций в (Ме/мл) к медиане в (Ме/ мл) для данного срока беременности. Нормативные значения для АФП и β-ХГЧ 0,5-2 Мом.

Биохимический скрининг во втором триместре беременности среди женщин прерывавших беременность по медицинским показаниям с ВПРП ЦНС проводился в ГУЗ УОКБ. Из них отклонение маркерных сывороточных белков были выявлены в 83% случаев. В 80% -отклонение были в сторону повышения уровня АФП, и в 20% повышение уровня ХГЧ.

Выявлены следующие случаи аномалии развития плода у беременных с повышенной концентрацией АФП в сыворотке крови: анэнцефалия (АФП 4,2Мом), синдром Арнольда-Киари (АФП 3,2Мом), энцефалоцеле (АФП 16Мом), иниоэнцефалия (АФП 2,2 Мом). Повышение уровня ХГЧ (2,5Мом) имело место при гидроцефалии. И в случае(17%) алобарной формы голопрозэнцефалии отклонения сывороточных маркеров не выявлено.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о необходимости своевременного определения уровней АФП и ХГЧ в сыворотке беременных с целью раннего выявления ВПРП.

ОСОБЕННОСТИ ИЗМЕНЕНИЙ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ С АТОПИЧЕСКИМ ДЕРМАТИТОМ

Бакиров И.Ш., Нестеров А.С., Потатуркина-Нестерова Н.И.

Ульяновский государственный университет

Россия, Ульяновск

Атопический дерматит (АтД) является одной из наиболее актуальных медико-социальных проблем в связи с высокой распространенностью и социальной дезадаптацией людей с данной патологией [3]. Ведущее значение в патогенезе данного заболевания придается иммунным нарушениям, которые проявляются одновременным угнетением клеточного иммунитета и активацией клеточно-опосредованной аллергической реактивности [2]. Несмотря на успехи иммунологии многие вопросы продолжают оставаться недостаточно изученными, и не всегда позволяют выявить патогенетические механизмы развития дерматоза, связанные со структурными и функциональными дефектами различных звеньев иммунной системы [1,4].

Целью работы явилось изучение функциональных показателей иммунной системы у детей с атопическим дерматитом, для оптимизации терапии и улучшения качества жизни пациентов.

Иммунологический статус определяли у 30 больных атопическим дерматитом. Группой сравнения являлись 40 практически здоровых лиц, репрезентативных по полу и возрасту.

У пациентов с АтД установлено достоверное увеличение содержания эозинофилов почти в два раза, по сравнению со здоровыми (р<0,05), что свидетельствуют о ведущей роли реагинового механизма в патогенезе аллергической патологии у данной группы лиц. Выявлены статистически недостоверные изменения содержания лейкоцитов, палочко- и сегментоядерных нейтрофилов, играющих ведущую роль в поддержании неспецифической защиты, по сравнению с группой сравнения.

С целью изучения состояния клеточного иммунитета определяли субпопуляции лимфоцитов. При этом отмечалось статистически значимое увеличение СD4+ (1,74±0,18·109/л, в контроле – 1,05±0,08·109/л; p<0,05) и снижение уровня СD8-лимфоцитов (0,28±0,08·109/л, в группе сравнения – 0,57±0,05·109/л; p<0,05), что свидетельствует о нарушении регуляции иммунного ответа.

В ходе исследований выявлено статистически значимое подавление миграции лейкоцитов у 50,0% пациентов с АтД. Вместе с тем, показатели реакции бластной трансформации лимфоцитов у больных с АтД не имели статистически значимых изменений и составили – 38,1±1,45% (p>0,05).

Содержание CD20-лимфоцитов у больных атопическим дерматитом также не имело статистически значимой разницы, по сравнению с контролем (0,31±0,03·109/л; в группе сравнения – 0,36±0,03·109/л).

Для целью изучения функционального состояния В-системы иммунитета определяли уровень сывороточных иммуноглобулинов А, М, G, Е. У пациентов с АтД отмечено значительное снижение содержания Ig A и Ig G (р<0,05), при одновременном повышении Ig E более чем в пять раз.

У больных АтД определяли фагоцитарную активность нейтрофилов. Активность фагоцитов выражали через фагоцитарный показатель, который был значительно снижен (34,9±2,9; р<0,05, в контроле – 51,3±4,5).

Показатель завершенности фагоцитоза также был достоверно снижен, что свидетельствует о нарушении переваривающей функции фагоцитов. Вместе с тем, среднее число микробов, поглощенных одним активным нейтрофилом, изменялось незначительно.

Таким образом, у больных с атопическим дерматитом выявлены морфологические и функциональные нарушения клеточного и гуморального иммунитета. Показан разнонаправленный характер изменений звеньев иммунной системы, что способствует развитию иммунопатологических реакций, усиливающих повреждение тканей и оказывающих влияние на течение и исход кожных заболеваний.

Литература:

  1. Горланов И.А., Левина Л.М., Милявская И.Р. Ошибки в диагностике атопического дерматита у детей // Аллергология. - 2004. - №4. - С.35-41.

  2. Иванов О.Л., Львов А.Н., Миченко А.В. Атопический дерматит: современные представления // Русский медицинский журнал. - 2007. - Т.15. - №19. - С.1362-1366.

  3. Мокроносова М.А., Пыж В.В., Кашаева О.В., Резников О.В. Терапевтический эффект активированного цинка пиритиона у больных с синдромом атопического дерматита/экземы с сенсибилизацией к дрожжеподобным грибам// Российский аллергологический журнал. - 2004. - №3. - С.83-87.

  4. Скрипкин Ю.К., Дворников А.С., Круглова Л.С., Скрипкина П.А. Современный взгляд на патогенетическую терапию атопического дерматита// Вестник дерматологии и венерологии. - 2006. - №4. - С.36-39.

НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

ЭКСТРЕННЫХ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Баулина Н.В., Смолькина А.В., Давидян Л.Ю.

Городская клиническая больница скорой медицинской помощи им. Захарьина г. Пензы,

Ульяновский государственный университет, Россия, Пенза, Ульяновск

Видеоэндохирургические методы диагностики и лечения, внедрение ряда классических подходов произвели значительные изменения в тактике оказания экстренной как хирургической, так и гинекологической помощи. С 1994 г. в работу хирургического и гинекологического отделений Городская клиническая больница скорой медицинской помощи им. Захарьина г. Пензы внедрено круглосуточное использование видеостойки, что фактически изменило технологию оказания экстренной помощи. В дежурной бригаде гинекологи владеют методикой лапароскопии, часто в составе эндо- гинеколог или хирург, есть дежурные на дому. Это позволило сократитть сроки установки диагноза и время с момента поступления до операции, особенно это коснулось больных с подозрением на перитонит, внематочную беременность, при которой достигли потолка в 97% оперированных эндоскопическими методиками. Только при геморрагическом шоке ставим сразу вопрос о лапаротомии из-за технической невозможности провести быструю реинфузию. У 12-18 пациенток в год подозревается, устанавливается диагноз перекрута придатков матки, и всех больных успешно оперировали эндоскопически. При развитии послеоперационных осложнений после классических или лапароскопических операций в первую очередь используем видеоэндоскопию, которая чаще бывает исчерпывающей в плане лечения. При гнойных процессах гениталий сократилось число лапаротомий. Изменилась технология с включением динамических санирующих лапароскопий, увеличилось количество органосохраняющих операций на гениталиях с восстановлением репродукции в перспективе. Диагностические лапаротомии перешли в разряд казуистики, также как и имевшие ранее место лапаротомии при болевых формах апоплексии яичников. Осложнения снизились в 4,2 раза.

При анализе лечения запущенных перитонитов (3 стадия) у 48 пациенток выявлены 77 хирургических осложнений (у 100% от 1 до 3): 58 – внутрибрюшные осложнения (продолженный перитонит, межпетельные абсцессы, непроходимость кишечника), 17 – гнойные раневые осложнения, в том числе в месте стояния дренажей, 2 – другие. В данной группе у 7 было повреждение желудочно-кишечного тракта. Среднее пребывание в отделении реанимации и интенсивной терапии составило 4,6 дня, причем, 10 пациенток находились дважды. Осложнения привели к вынужденным релапаротомиям у 39 женщин в сроки от 3 до 8 дней с момента первой операции. Девяти производились вскрытия абсцессов и флегмон брюшной стенки и накладывались вторичные швы. Крайне тяжёлых больных не было, осложнения выявлялись своевременно, повторные вмешательства были адекватными и современными, поэтому никто из больных не умер. Однако техническое выполнение проходило с большими хирургическими трудностями, как правило с привлечением хирургов. Среднее пребывание в больнице составило 32,3 дня. В позднем периоде послеоперационные грыжи отмечены у 19 женщин, 6 оперированы по поводу спаечной непроходимости и 4 - по поводу гнойников брюшной полости и брюшной стенки. Мы изменили технологию и стали применять программированную релапаротомию. Показания к программированным релапаротомиям с нашей точки зрения не могут быть строго математическими или привязанными, зависящими от одного признака. Это интегральное понятие, которое можно свести к простому выражению, что программированная релапаротомия показана тогда, когда невозможно произвести полноценную санацию брюшной полости за один этап или когда имеются явные условия для развития нежелательного осложнения, заметить и поправить последствия оного можно только с помощью следующего входа в брюшную полость в ближайшее безопасное время. Тем не менее, мы ориентируемся на возможную и допустимую неудаляемость первичного очага, деструкцию органов желудочно-кишечного тракта, характер и количество выпота, формирование осумкованных образований из неотделяемого фибрина на органах, наличие паралича кишечника. Во второй группе оперировано 26 женщин, программированные релапаротомии проводились через 21-30 часов. Во время программированной релапаротомии у всех отмечалась положительная динамика, но у 23 - в тазу сохранялись остатки некротических тканей, у 12 -обнаружены формирующиеся межпетельные абсцессы, у 6 - имелись гнойные наложения вокруг лигатур, у 18 - кишечные петли создавали ангуляцию, у 11 - в пространстве между брюшной стенкой, кишечными петлями и дренажами найдены большие скопления гнойно-фибринозной массы, а у 1 больной обнаружены 2 некротизированные жировые подвески. Две программированные релапаротомии выполнены 2 женщинам, три – четырем, после которых рану зашивали классически наглухо с оставлением дренажей в контрапертурах. В отделении реанимации пациентки были в среднем 3,5 дня однократно. Никому не производились вынужденные релапаротомии. Осложнения возникли у 7 женщин: 4 – плевропневмонии и одна бронхопневмония, а внутрибрюшных и раневых осложнений не было. Умерли две пациентки, смерти связаны с крайне запущенными заболеваниями. Среднее пребывание в больнице составило 22,8 дня. В позднем периоде у 2 больных возникла послеоперационная грыжа.

Таким образом, необходимо шире применять видиоскопические методы хирургического лечения гинекологической патологии.

ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ РОЛЬ БАКТЕРИЙ РОДА KLEBSIELLA В РАЗВИТИИ ДИСБАКТЕРИОЗА

Бурганова Р.Ф.

Областная клиническая больница

Россия, Ульяновск

В последние годы наблюдается значительный рост заболеваний, сопровождающихся развитием дисбактериоза. Все большую этиологическую значимость приобретают условно-патогенными микроорганизмы, среди которых одно из ведущих мест занимают бактерии рода Klebsiella [1]. Многие исследователи признают их значительную роль в развитии госпитальных инфекций, бронхитов, пневмоний, воспалительных процессов желудочно-кишечного и урогенитального тракта [3].

Клебсиеллы привлекают внимание недостаточной изученностью биологических свойств и способностью проявлять патогенность, особенно при снижении иммунитета, устойчивостью к широкому спектру химиопрепаратов и дезинфектантов [2].

Целью работы явилось изучение роли бактерий рода Klebsiella в формировании микрофлоры кишечника в условиях дисбактериоза.

Материалы и методы. В период с 09.2009 г. по 11.2009 г. было обследовано 105 человек в возрасте от 18 до 56 лет с целью выявления дисбактериоза кишечника. Исследования проводились в бактериологическом отделе КДЛ ГУЗ УОКБ в соответствии с Приказом №231 от 9 июня 2003 г. «Об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника». Дифференциацию клебсиелл осуществляли при помощи 15 биохимических тестов, дающих полную характеристику ферментативной активности данного возбудителя.

Результаты и обсуждение. Проведенные исследования выявили наличие изменений микрофлоры кишечника у 91% пациентов.

У обследованных отмечалось снижение содержания бифидобактерий до 9,540,15 lg КОЕ/г, лактобактерий - до 7,870,11 lg КОЕ/г.

Количественные показатели эшерихий с нормальной ферментативной активностью и лактозонегативных кишечных палочек составило 7,960,12 lg КОЕ/г и 2,61±0,34 lg КОЕ/г соответственно. Наряду с этим, у 26,7% обследованных больных была выявлена кишечная палочка с гемолитическими свойствами. Уровень содержания данных бактерий составил 2,32±0,35 lg КОЕ/г.

Частота встречаемости золотистого и эпидермального стафилококка составила 24,2% и 28,3% больных. Уровень их содержания был равен 1,47±0,24 lg KOE/г и 1,86±0,28 lg KOE/г соответственно. Помимо этого, в значительных количествах высевались энтерококки, они были выявлены у 100% больных. Количественное содержание данных микроорганизмов составило 7,88±0,12 lg KOE/г.

Дрожжеподобные грибы рода Candida обнаружены в 35% случаев при количественном содержании 2,26±0,29 lg KOE/г.

У 33,3% обследованных выявлены клебсиеллы, их количественные показатели составили 2,37±0,32 lg KOE/г. Структура видового состава клебсиелл была представлена K. pneumoniae (64,2%), K. oxytoca (21,4%) и K. mobilis (14,4%).

Выводы

  1. У 91% обследованных пациентов выявлены дисбиотические изменения микрофлоры кишечника, проявлявшиеся снижением содержания облигатных компонентов на фоне увеличения микробного числа условно-патогенных и появлением патогенных видов.

  2. В 33,3% случаях дисбактериоза в составе микрофлоры кишечника обнаружены клебсиеллы, представленные тремя видами: K. pneumoniaе, K. oxytoca и K. mobilis.

Литература:

  1. Малкоч А.В., Белмер С.В. Микроэкология кишечника и основные направления корреция ее нарушений// Педиатрия. – 2009. - №2.- С.21-24.

  2. Конев Ю.В. Дисбактериозы и их коррекция// Консилиум. – 2005. – Т.7. - №6. – С.14-17.

  3. Захаров А.С. Условно-патогенные энтеробактерии во внешней среде, кишечнике людей и их антибиотикорезистентность// Функциональные исследования. – 2004. - №1. – С.28-30.

РОЛЬ СРЕДНИХ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ В ФОРМИРОВАНИИ ПРИНЦИПОВ ЗДОРОВОГО ОБРАЗА ЖИЗНИ У ПАЦИЕНТОК С ПРИВЫЧНОЙ ПОТЕРЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Груздев С.А., Канаева Ю.И., Давидян Л.Ю., Кирикова Е.В.,

Хайруллин Р.М

Ульяновский Государственный Университет

Россия, Ульяновск

В настоящее время для многих супружеских пар репродуктивного возраста актуальной проблемой является не только период вынашивания и родов, но и зачатие. Существующие современные технологии в силу дороговизны, удаленности центров репродукции зачастую недоступны для рядовых семейных пар. Вопросы выяснения причин и факторов, способствующих привычному невынашиванию беременности, и, главное, их предупреждению, являются актуальной проблемой современности. Одно из главных мест в профилактике раннего невынашивания отводится женским консультациям и средним медицинским работникам, осуществляющим пропаганду здорового образа жизни среди беременных.

По данным официальной статистики Минздравсоцразвития РФ частота невынашивания беременности на сегодняшний день составляет 15-27%, причем половина всех случаев приходится на срок до 12 недель.

Статистика такова, что если у пациентки было два выкидыша, вероятность неудачного развития третьей беременности составляет 55%. Возможных причин невынашивания беременности множество. Это и гормональные расстройства и заболевания матери, генетические нарушения и воздействие факторов внешней среды и другие. Печальный опыт самопроизвольного прерывания беременности – является однозначным поводом визита к гинекологу на прием по невынашиванию. Решиться на такой шаг женщине бывает нелегко, но еще тяжелее осознавать, что подобной ситуации можно было бы избежать. Своевременная коррекция патологических состояний до и во время беременности могла бы во многих случаях предотвратить её прерывание.

Среди гинекологической патологии особое место по своей медико-социальной значимости занимают спонтанные аборты. Они являются одним из составных элементов нарушений детородной функции женщин, характерных для многих регионов современной России. В 1995 году в стране зарегистрировано 186277 самопроизвольных абортов, что составило 13% желанных беременностей. В последние годы их частота немного уменьшилась, но остается на достаточно высоком уровне. За последние 5 лет в 1,5 раза возросла частота осложнений беременности - на 8,6% воспалительных заболеваний придатков матки, на 27% расстройств менструального цикла. В 2005 году в Ульяновской области зафиксировано 11174 случаев спонтанного аборта, что составляет 30,9‰ на 1000 женщин фертильного возраста. В 2007 году по данным аналитической справки Минздрава Ульяновской области зафиксировано 11152 случая спонтанного аборта, что составляет 30,8‰ на 1000 женщин фертильного возраста, а с учетом данных частных и ведомственных клиник этот показатель ещё более увеличивается.

Причины самопроизвольных абортов разнообразны. Однако, по данным разных авторов, в 25-66% случаев причину самопроизвольных абортов установить не удаётся [1]. Самопроизвольные выкидыши включают в себя все случаи спонтанного нарушения беременности при сроке до 22 недель гестации [2]. Среди клинически диагностированных беременностей их частота достигает 10-30%, причем на долю первого триместра приходится от 50-80% потерь [2]. Однако, по настоящее время, патология первого триместра беременности – наименее изученная глава антенатальной медицины. Известно, что в процессе клинической диагностики этиологии ранних самопроизвольных выкидышей существенная роль отводится патоморфологическому исследованию элементов плодного пузыря и эндометрия [2]. Возможности патоморфологического анализа соскобов из полости матки пока ограничены, так как не разработаны четкие критерии диагностики цитогенетических, эндокринных, иммунологических и других причин ранних спонтанных абортов [3]. Таким образом, особая социальная значимость проблемы самопроизвольных абортов, высокая частота их развития, отсутствие четких диагностических критериев выявления их этиологических факторов и определяют актуальность комплексного морфологическом исследовании соскобов эндометрия и оболочек при спонтанном аборте с параллельным анализом клинических данных.

Среди основных причин прерывания беременности в первом триместре называют генетический, эндокринный, инфекционный и иммунологический факторы; меньшее распространение имеют тромбофилитические факторы и патология матки. Единого мнения о лидирующей роли того или иного фактора не существует. Многие авторы исследовавшие проблему невынашивания указывают крайне противоречивые цифры. Одни считают, что в настоящее время одной из ведущих причин невынашивания беременности ранних сроков принято считать генетический фактор [4]. Среди ранних абортусов их встречаемость достигает 60-75%. У человека более 95% всех мутаций заканчивается прерыванием беременности. Хромосомные аберрации у зародышей могут возникать под действием разнообразных внешних и внутренних факторов. Воздействие химических, физических, биологических (вирусные инфекции) агентов, нарушение метаболизма (например, при аутоиммунном тиреоидите или сахарном диабете), нарушение функции генов дезактивации токсичных метаболитов, возраст матери, гетерозиготное носительство транслокаций одним из родителей могут провоцировать образование неполноценных и несбалансированных гамет и зигот у человека [7]. Летальный эффект мутации, возникший после имплантации, приводит к прекращению развития эмбриона, следствием чего является выкидыш.

При цитогенетическом исследовании самопроизвольных абортов выявляют различные варианты хромосомных аберраций: 44,5-56% составляют полные трисомии (утроение) по аутосомам, у 15,1-18% встречаются полиплоидии (обычно возникают при оплодотворении двумя и более сперматозоидами или при нарушении экструзии, выбрасывания полярных телец в мейозе), моносомия X является следствием не расхождения хромосом при гаметогенезе - 15% [2]. По данным многочисленных исследований, трисомии составляют основную долю хромосомной патологии. Трисомия хромосомы 16 встречается в 31% случаев, хромосомы 22 - в 10,4%, хромосомы 21- в 9,5%, хромосомы 15 - в 7,2%, хромосомы 13 - в 5,1%. [7]. Возраст женщин, эмбрион которых имеет трисомию, обычно старше 30 лет.

Другими авторами утверждается, что прогестероновая недостаточность в 64-89% случаев является основным патогенетическим механизмом невынашивания беременности [2]. По разным данным среди факторов невынашивания от 30 до 78,2% приходится на эндокринные нарушения у матери. Эндокринная патология, независимо от своей этиологии, в конечном счете реализуется из-за структурно-функциональной недостаточности желтого тела яичников, которое служит основным продуцентом прогестерона в первом триместре беременности [2]. Однако, решающее значение имеет не абсолютное содержание стероидных гормонов и морфологическая структура эндометрия, а количество функционально полноценных рецепторов стероидных гормонов в ткани эндометрия. Гормональная неполноценность желтого тела может быть выражена в различной степени. В случае прогестероновой недостаточности эндометрий выступает в качестве органа-мишени, достоверно отражающего гуморальные способности желтого тела яичника. Неполноценная лютеиновая фаза может быть обусловлена гиперпролактинемией, дефицитом массы тела, ожирением, поликистозными яичниками, гопотиреозом, эндометриозом, хроническим сальпингоофоритом, эндометритом, наличием внутриматочных синехий, пороков развития матки и генитальным инфантилизмом, а также наблюдается при нормогонадотропной недостаточной функции яичников [8]. Остается слабо изученной степень влияния данных патологических состояний на морфологическую картину при эстроген-гестагенной недостаточности, которую они вызывают. По данным многочисленных исследований [7] в 21-32% случаев невынашивание беременности в той или иной степени обусловлено гиперандрогенией. Характерной особенностью больных с гиперандрогенией является прерывание беременности по типу неразвивающейся в первом триместре[6].

По данным третей группы исследователей, инфекция - одна из значимых причин как спорадической, так и привычной потери беременности. По данным О.А. Пустотиной и соавт., у матерей с хроническими инфекционными заболеваниями более чем у половины (56,4%) эмбрионов были воспалительные изменения; в своей работе В.Л. Тютюнник и соавт. [9] указывает, что основная причина в развитии первичной плацентарной недостаточности принадлежит инфекциям. Особого внимания, по мнению авторов, заслуживают вирусные инфекции (герпес, цитомегаловирусная, аденовирусная инфекции краснуха, вирус паротита, грипп), возбудители которых гематогенно проникают через плацентарный барьер и активно размножаются в плаценте, повреждая ее и вызывая внутриутробное инфицирование плода [7]. Среди этиологических факторов самопроизвольных абортов большую группу составляют острые и хронические инфекционные заболевания матери. Исследования последних лет показали, что у большинства женщин с повторными самопроизвольными абортами имеется смешанная персистирующая вирусная инфекция (вирусы Коксаки А и Б, некоторые другие энтеровирусы, цитомегаловирус, вирус простого герпеса). В прерывании беременности, помимо вирусной, существенную роль играет бактериальная инфекция-поражение полового аппарата микоплазмой, уреаплазмой, хламидией, гонококком, стрептококком группы Б; имеют значение поражение токсоплазмой, листериями, грибами, наличие бактериального вагиноза. Хламидийная инфекция, по данным литературы [5], найдена у 51-55% женщин с невынашиванием беременности. Особенностью урогенитальных инфекций в современных условиях являются вирсуно-микробные ассоциации [7]. Персистируя длительное время, вирусная и бактериальная инфекции могут приводить к изменению антигенной структуры инфицированных клеток как за счет собственно инфекционных антигенов, включаемых в структуру поверхностных мембран так и за счет образования новых клеточных антигенов, детерминированных клеточным геномом. При этом развивается иммунный ответ на гетерогенизированные аутоантигены, приводящий к появлению аутоантител и вызывающий развитие хронической формы ДВС-синдрома [10]. Таким образом, при длительной бессимптомной персистенции вирусно-бактериальной инфекции у пациенток с повторными самопроизвольными абортами происходит активация на локальном уровне системы гемостаза и иммунитета, непосредственно участвующих в процессах гибели и отторжения плодного яйца [7]. Дифференциальная диагностика первичного или повторного характера воспаления, возникшего в репродуктивных органах беременной женщины, имеет важное прогностическое и лечебно-тактическое значение.

Определение путей инфицирования эндометрия в первом триместре беременности является сложной диагностической задачей. Это связано с экспансивным ростом плаценты и сохранением прямого сообщения между влагалищем, полостью матки и маточными трубами на фоне выраженной анатомо-гистологической реконструкции детородных органов. Отмеченное обстоятельство несет в себе возможность одновременной инфекционной агрессии по различным каналам распространения - восходящему, гематогенному, контактному и нисходящему [2]. Примером могут служить нередкие случаи одновременно вирусного и бактериального инфицирования эндометрия, обусловленные гематогенным и нисходящим распространением инфекционных агентов при сочетании кольпита и тяжелого гриппа. В качестве основного источника воспалительного процесса, развивающегося в первом триместре беременности, чаще всего выступают очаги инфекции, гнездящиеся в различных органах урогенитальной системы. При этом ведущую роль некоторые авторы отводят инфекционным процессам в шейке матки, проявляющимся острым катарально-гнойным эндоцервицитом или хроническим воспалением с развитием истинных или ложных эрозий [2]. Инфекция может непосредственно поражать плод или действовать путем активизации воспалительных цитокинов, обладающих цитотоксическим эффектом [7].

Диагностика различных путей инфицирования, гематогенного и восходящего (контактного) возможна по разграничению зоны воспалительной реакции в базальной децидуальной оболочке и ворсинчатом хорионе. Но, при лечебно-диагностических выскабливаний полости матки при спонтанных и абортах в первом триместре беременности патологоанатому представлена лишь базальная часть децидуальной оболочки [3], поэтому путь инфицирования определить порой не удается.

Иммунологические аспекты невынашивания беременности обозначены только в последние десятилетия, в связи с новыми методологическими возможностями. Среди иммунологических аспектов различают аутоиммунные (направленные против собственных тканей матери) и аллоиммуные. Примером таких аутоиммунных взаимодействий являются транзиторная тромбоцитопения у новорожденных, диффузно-токсический зоб, миастения, системная красная волчанка и другие аутоиммунные заболевания, при которых неблагопрятный акушерский анамнез на много лет предшествует развитию клиники аутоиммунного заболевания. Так антифосфолипидный синдром, часто является маркёром возможных аутоиммунных заболеваний впоследствии. Примером аллоиммунных взаиомодействий являются гемолитическая болезнь новорожденных в связи с Rh- или AB0-сенсибилизацией, или сенсибилизацией к другим эритроцитарным факторам типа Kell, Daffy, Pp и др. [7].

В современной литературе нет данных о влиянии сопутствующей гинекологической и соматической патологии, количества беременностей, медицинских абортов, данных дополнительных методов исследований, что могло бы оказать значительную помощь в профилактике самопроизвольных абортов. Установлено, что в первые 6 недель беременности происходит 70% спонтанных абортов, а в первые 10 недель возникают 50% абортов [6]. Существует значительное количество факторов влияющих на прерывание беременности: курение, прием алкоголя и наркотиков, химические и физические вредности, тяжелый физический труд, возраст матери, характер питания, уклад в семье и даже психологические взаимоотношения между супругами, стресс-реакции индуцирующие патофизиологические и психоцитокиновые реакции.

Роль медицинской сестры и акушерки в профилактике привычной потери беременности заключается в постоянном обновлении знаний об этиопатогенетических факторах невынашивания, динамическом наблюдении данной категории пациенток и прививанию, пропаганде им принципов, направленных на здоровый образ жизни. Они заключаются в отказе от курения, алкоголя и наркотиков, случайных половых связей во время беременности, совместной с акушером-гинекологом помощи в подготовке к беременности и её ведении.

В формировании здорового образа жизни немаловажную роль играет осведомленность об особенностях состояния психики во время беременности и готовность женщины следовать рекомендациям специалистов. На отношение женщины к беременности оказывают влияние социальные факторы, внутрисемейные взаимоотношения, преморбидные особенности личности и т.д. Экономические трудности, переход к новым, сформированным СМИ, критериям качества жизни и болезненное переживание собственного несоответствия этим критериям, имеют своим следствием неуверенность в завтрашнем дне, которая оборачивается для женщины длительным психоэмоциональным стрессом.

У многих, особенно юных женщин, с наступлением беременности возникают тревожные опасения не только по поводу здоровья будущего ребенка, но и страх, сомнения в возможности сохранить «женственность», «сексуальную привлекательность», прежний образ жизни и внешность, а также прежний уровень отношений с отцом ребенка, в том числе и сексуальных. На этой почве возникающая реактивная депрессия как форма проявления постабортного синдрома попадает в поле зрения акушерок на этапе возникновения соматических осложнений. Большинство женщин с постабортным синдромом отмечают снижение чувства самооценки личности, принижения достоинства и полноценности личности, чувства вины, угрызений совести, их состояние характеризуется утратой надежды стать матерью, которые могут нарастать с течением времени и стать причиной внутрисемейных конфликтов и даже разводов. С течением времени перманентная симптоматика склонна к потенцированию негативных эмоций, что в свою очередь может негативно откликнуться на течении новой беременности, формируя так называемый порочный круг. Приём таких пациенток должен вестись в спокойной доброжелательной обстановке, с живым, не формальным участием в обозначаемых беременной проблемах личной жизни и состояниях здоровья, с советами, помогающими в выработке и принятии ответственных решений.

Литература:

1. Кеворков, Н.Н. Гормоны репродукции в регуляции процессов иммунитета /Н.Н. Кеворков, Ю.И. Шилов, С.В. Ширшев.- Екатеринбург.-1993.- 54с.

2. Глуховец, Б.И. Патоморфологическая диагностика ранних самопроизвольных выкидышей /Б.И. Глуховец, Н.Г. Глуховец.- Санкт-Петербург, 1999.- 96с.

3. Милованов, А.П. Патология системы мать-плацента-плод /А.П. Милованов.- М.: Медицина, 1999.- 440с.

4. Кулаков, В.И. Руководство по безопасному материнству / В.И. Кулаков, В.Н. Серов, Ю.И. Барашнев.- М.- 1998.- С. 52.

5. Пустотина, О.А. Клинические, морфологические и цитологические критерии диагностики врожденной инфекции /О.А. Пустотина, Н.И. Бубнова, Б.Л. Гуртова //Акушерство и гинекология.- 2002.- № 1.- С. 13-16.

6. Салов И.А. Неразвивающаяся беременность/И.А. Салов.- Саратов.-2009.- 280с.

7. Сидельникова, В.М. Привычная потеря беременности /В.М. Сидельникова.- М.- 2002.- 102с.

8. Топчиева, О.И. Биопсии эндометрия. /О.И. Топчиева, В.А. Прянишников, З.П. Жемкова.- М.: Медицина, 1978.- 231с.

9. Тютюнник, В.Л. Морфофункциональное состояние системы мать-плацента-плод при плацентарной недостаточности и инфекции /В.Л. Тютюнник, В.А. Бурлев, З.С. Зайдиева // Акушерство и гинекология.- 2003.- № 6.- С. 11-16.

10. Ройт, А. Основы иммунологии: Пер. с англ.- М.- 1991.- 246с.

Комплексный подход к обследованию женщин с розацеа, включающий исследование эндокринной регуляции менструальной функции

Качурина Е.В.

Ульяновский государственный университет, Россия, Ульяновск

К числу наиболее распространенных хронических дерматозов относятся

розовые угри (розацеа), частота заболеваемости которыми по данным различных авторов достигает 5-10%. В косметическом отношении это тяжелое заболевание, поскольку данный дерматоз локализуется главным образом на лице, а страдают ими преимущественно женщины в наиболее социально активном возрасте - 25 - 50 лет. Розацеа отличается хронически прогредиентным течением и рефрактерностью к проводимой терапии, что значительно ухудшает качество жизни больных.

Известно, что важную роль в развитии розацеа играет функциональная связь гипоталамуса, гипофиза и коры надпочечников — так называемая гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система, что связано с недостаточностью адаптационных механизмов. Гормональный дисбаланс выделяют как один из провоцирующих факторов в развитии розацеа.

Проведённые исследования нейроэндокринных факторов в патогенезе розацеа показали, что в отдельных случаях имеет место гипофизарно-овариальная недостаточность, описано возникновение и экзацербация заболевания как во время беременности или климакса, так и перед менструацией.

Таким образом, определение особенностей нейроэндокринного контроля менструальной функции и вегетативных состояний, связанных с ней и их коррекция может значительно повлиять на характер течения розацеа.

Основные методы обследования женщин с розацеа должны включать в себя:

1. Осмотр кожи, оценка тяжести и характера клинических проявлений розацеа.

2. Тесты функциональной диагностики (контроль базальной температуры, УЗИ контроль овуляции).

2. Микробиологические и акарологические методы обследования

3. Определение содержания гормонов (ФСГ, ЛГ, эстрадиола, тестостерона) в сыворотке крови

Оценка полученных данных в комплексе, выбор сроков и методов гормональной коррекции позволит оптимизировать методы лечения и профилактики розацеа и значительно улучшить показатели качества жизни больных.

Медико-социальные факторы риска развития розацеа у женщин в г. Ульяновск

Качурина Е.В.

Ульяновский государственный университет, Россия, Ульяновск

К числу наиболее распространенных хронических дерматозов относятся розовые угри (розацеа), частота заболеваемости которыми по данным различных авторов достигает 5-10%.

Цель исследования - изучить состояние здоровья пациенток с розацеа, выделив при этом региональные медико-социальные факторы риска развития заболевания.

Материалы и методы: Под нашим наблюдением находилось 153 женщин с розацеа, в возрасте от 20 до 50 лет, обследованные и пролеченные в поликлинике ГУЗ «ОККВД» и 30 практически здоровых женщин.

Исследования показали, что достоверных различий по социальному положению, уровню образования выявлено не было: большинство обследованных составили служащие. Уровень образования у пациенток, в основном был средним.

Анализ семейного статуса обследованных женщин показал, что женщин с розацеа, состоявших во втором браке, было больше в основной, чем в контрольной группе: 19 (12,4±2,6%) и 1 соответственно.

Изучение сексуальной жизни показало, что практически все женщины обеих групп в период обследования жили половой жизнью. Отметим, что до 17 лет половую жизнь начали женщин- 23 (15,0±2,8%) в основной и значительно реже 1 (3,3±3,3%) в контрольной группе. В период обследования нерегулярную половую жизнь (реже одного раза в неделю) отмечали 58 (37,9±3,9%) пациенток основной группы и 5 (16,6±6,9%) женщин контрольной группы, 19 (12,4±2,6%) в основной и 1 (3,3±3,3%) женщина в контрольной группе не имели половых контактов.

Анализ структуры соматической патологии у пациенток основной и контрольной групп показал, что у пациенток с розацеа достоверно чаще встречались заболевания системы пищеварения, эндокринной, дыхательной системы: 135 (88,2±2,6%), 65 (42,2±4,0%) и 45 (29,4±3,6%) у женщин основной и 19 (63,3±8,9%), 6 (20±7,4%) и 4 (13,3±6,3%) в контрольной группе. Заболеваний мочевыделительной системы и почек было больше у практически здоровых пациенток 7 (23,3±7,8%) по сравнению с основной группой 23 (15,0±2,8%). По остальным заболеваниям достоверных различий в сравниваемых группах выявлено не было.

Изучение структуры перенесенных гинекологических заболеваний у женщин с розацеа, что наибольшую группу составили воспалительные заболевания гениталий, в анамнезе на них указывали 69 (45,0±4,0%) пациенток основной и только 8 (26,6±8,2%) в контрольной группе. На втором месте по частоте встречаемости была миома матки 57 (37,2±3,9%) в основной, в контрольной группе частота этого заболевания была 6 (20±7,4%). Высоко достоверные различия выявлены при сочетании розацеа с кольпитом 42 (27,4±3,6% ) у пациенток основной и у 3 (10±5,5% ) в контрольной группе (р<0,01); так же при их сочетании с дисфункцией яичников у 28 (18,3±3,1% ) пациентки основной группы и у 2 (6,6±4,6% ) практически здоровых женщин. По остальным нозологическим группам достоверно значимых различий выявлено не было.

Анализируя нейроэндокринные синдромы в анамнезе у обследуемых женщин, мы определили, что предменструальный синдром встречался у пациенток с розацеа высоко достоверно чаще 71(46,4±4,0%), чем у относительно здоровых женщин 7 (23,3±7,8% ).

Анализ менструальной функции показал, что значительных различий в характере менструальной функции у женщин сравниваемых групп выявлено не было. Вместе с тем, отметим, что болезненные менструации чаще встречались в группе женщин с розацеа 64(41,8±4,0%), чем у практически здоровых 6 (20±7,4%) женщин. Антепонирующий менструальный цикл чаще отмечался у 36 (23,5±3,4%) обследованных основной и меньше у 3 (10±5,5%) в контрольной группе (р<0,05). Продолжительностью от 32 до 35 дней – только у женщин с розацеа у 6 (3,9±1,5%).

Провоцирующими факторами розацеа чаще всего являлись погрешности в диете 42 (27,4±3,6%). У 27 (17,6±3,0%) женщин с розацеа на возникновение высыпаний влияли предменопаузальные и менопаузальные расстройства. На связь со стрессом указывали 35 (22,8±3,4%) пациенток, с метеорологическими факторами – 12 (7,8±2,1%). 37 (17,6±3,0%) женщин с розацеа ни с чем не связывали возникновение высыпаний.

Таким образом, мы достоверно выделили две репрезентативные группы женщин на основании тщательного отбора основной и контрольной групп, сопоставляя такие параметры, как: возраст, социальное положение, образовательный ценз и т.д. Вместе с тем выявлены достоверные различия, по таким параметрам, как: возраст начала половой жизни, семейное положение, особенности сексуальных отношений, в структуре соматической патологии, перенесенных гинекологических заболеваний, что подчеркивает достоверно значимые различия между пациентками с розацеа и практически здоровыми женщинами.

Эффективность лечения розацеа у женщин с применением гормональной коррекции менструальной функции

Качурина Е.В., Давидян Л.Ю.

Ульяновский государственный университет, Россия, Ульяновск

Розацеа относится к числу наиболее распространенных хронических дерматозов, частота заболеваемости по данным различных авторов достигает 5-10%.

Цель работы: изучение эффективности применения гормональных препаратов в комплексной терапии розацеа у женщин.

Материалы и методы: под нашим наблюдением находилось 153 женщины с розацеа с различными клиническими формами: эритематозно-телеангиэктатической -71, папуло-пустулёзной- 79 и офтальморозацеа – 3, обследованные и пролеченные в поликлинике ГУЗ «ОККВД». Женщин делили на 2 группы: в 1 группе лечение проводилось по традиционной схеме- 76 человек, во 2 группе пациентам рекомендовалась гормонотерапия- 77 женщин, результаты лечения оцениваем через 6 месяцев.

В своей работе перед назначением лечения проводили микроскопическое исследование на демодекс. В случаях обнаружения клеща, назначали соответствующую терапию. Следует отметить, что у 104 пациенток был диагностирован демодекоз.

При лечении розацеа мы учитывали возраст пациенток, клиническую форму заболевания и гормональный фон, на котором развились клинические симптомы. Эффективность проведенной терапии оценивалась по динамике исчезновения клинических симптомов.

При папуло-пустулёзной форме назначали трихопол внутрь во время еды по 0,75 мг в сутки, три 10-дневных цикла. При пиококковой инфекции рекомендовали антибиотики тетрациклинового ряда. При эритематозно- телеангиэктатической форме местно использовали холодные примочки с 2% раствором таннина или 1% раствором резорцина. Наружно при всех формах использовали 1% гель Розамет или крем Розекс 1-2 раза в день в течение 1-1,5 месяцев. При офтальморозацеа дополнительно применялась обработка края век блефарогелем 2 раза в сутки, 1,5 месяца.

У женщин во второй группе параллельно используем препараты заместительной гормональной терапии.

Следует отметить, что при лечении по предложенной методике, ни у одной из 153 исследованных женщин второй группы отсутствия динамики не отмечалось.

В 1 группе улучшение наступало в среднем через 3 недели. Значительное улучшение - через 6 недель. Во второй группе улучшение наступало раньше: в среднем на 7-10 дни лечения. Значительное улучшение было отмечено в среднем на 18-20 день лечении.

В 1 группе клиническое выздоровление наступало у 37(48,6±5,7%) женщин, у 31(40,7±5,6%) было значительное улучшение, улучшение было у 8(10,5±3,5%) пациентов. Во 2 группе клиническое выздоровление наступило в 56 (72,7±5,1%) случаев, у 17(22,0±4,7%) было значительное улучшение, и только у 4(5,1±2,5%) пациентов было улучшение.

Побочного действия назначаемых медикаментозных средств, которые требовали бы изменения или прекращения терапии, не отмечалось. Demodex folliculorum после лечения не обнаружен ни у одного пациента. Наилучший результат и отсутствие рецидивов в течение полугода отмечен у больных во 2 группе с начальной, эритематозно-телеангиэктатической формой заболевания.

Таким образом, при комплексной терапии розацеа, включающей применение заместительных гормональных препаратов, достигнут быстрый и стойкий клинический эффект, что говорит о высокой эффективности и возможности использования гормональных препаратов при лечении женщин с розацеа.

СОЦИАЛЬНЫЕ ПРЕДИКТОРЫ В ПРОФИЛАКТИКЕ И РАННЕЙ ДИАГНОСТИКЕ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Кометова В.В., Родионов В.В., Хайруллин Р.М., Филиппова Е.Н.,

Зеркалова Ю.Ф.

Ульяновский Государственный Университет

Россия, Ульяновск

Рак молочной железы – не только важная медицинская, но и социальная проблема. Обусловлено это быстрым, неуклонным и повсеместным ростом заболеваемости данной формой рака, вышедшей на первое место в структуре заболеваемости женщин злокачественными новообразованиями. Сложность этой, по сути социальной проблемы, требует более внимательного анализа ряда аспектов современного репродуктивного поведения женщин, которые способствуют росту заболеваемости. Об острой актуальности проблемы для специалистов свидетельствует наличие проблемы рака молочной железы в перечне приоритетов индексирования национальной медицинской библиотекой США, практически монопольно контролирующей весь поток текущих научных публикаций в области биомедицинских наук. В настоящей публикации авторы обращают внимание к проблеме наличия ряда социальных и психологических предикторов, имеющих существенное значение для ранней диагностики и профилактики рака молочной железы, особенно в студенческой молодёжной среде. По статистике МЗ и СР РФ более 40% российских женщин страдают теми или иными онкологическими заболеваниями молочной железы. Последние два десятилетия они характеризуются значительным ростом, как в нашей стране, так и за рубежом. По данным ВОЗ (2009г.) в мире наблюдаются и проходят лечение порядка 12 миллионов женщин с диагнозом «рак молочной железы». Мировая заболеваемость растет на 3% ежегодно. Смертность женщин от рака молочной железы стоит на третьем месте после болезней системы кровообращения и несчастных случаев, травм и отравлений [1].

Причина такой высокой заболеваемости и смертности от рака молочной железы чаще всего обусловлена запущенностью заболевания. Более 90% выявляемого рака молочной железы приходится на долю поздних стадий болезни. В России очень низкий процент выявляемости рака на первой стадии. В то же время современные биомедицинские технологии позволяют диагностировать злокачественную опухоль на очень ранних стадиях, когда она может быть успешно излечена – в 9 из 10 случаев. Современные российские девушки и молодые женщины считают более важным заботу о своей спортивной форме и правильном питании, забывая порой об условиях, которые могут помочь сохранить им гораздо более важное с социальной точки зрения репродуктивное здоровье, молочную железу, и, главное, предстоящую жизнь. Каждой современной девушке и женщине важно усвоить три простых, но вполне доступных и эффективных действия, которые позволят выявить самостоятельно патологию молочных желез до появления клинических симптомов: 1 - ежемесячное самостоятельное обследование молочных желез; 2 - регулярное посещение врача-маммолога; 3 - периодическое выполнение маммографии [2]. Опыт показывает, что многие российские женщины не имеют привычки с профилактической целью регулярно посещать врача-маммолога, следуют советам некомпетентных специалистов и посторонних людей, средствам массовой информации, возлагают надежды на парамедицинские методы лечения и приём биодобавок. Именно такое поведение женщин и приводит к запущенным случаям, когда необходимо комплексное лечение (хирургическое, лучевое, химиотерапевтическое, гормональное), и, как следствие - к неблагоприятному исходу. У каждой второй женщины, из числа заболевших раком молочной железы, есть риск умереть от этого патологии.

На сегодняшний день существуют лишь два способа надежной борьбы со злокачественными опухолями, апробированные в мировой практике: профилактика и диагностика на ранних стадиях. Актуальной и во многом нерешенной проблемой, как в онкологии, так и в здравоохранении в целом является активное выявление рака молочной железы на ранних стадиях. Следует различать ранний рак и минимальный рак. Ранний рак – это неинфильтрирующий рак, или рак in situ. Минимальный рак – рак с микроинвазией (до 5 мм). Обе эти формы не определяются при пальпации, то есть клинически. По статистике, в группах женщин, подвергающихся регулярной маммографии, рак молочной железы в I стадии выявляется в 50-70% случаев. 5-летняя выживаемость таких больных приближается к 100% [3].

Риск развития опухоли индивидуален и зависит от сочетания предрасполагающих к его развитию факторов. Они делятся на эндогенные и экзогенные. Среди эндогенных факторов основным является возраст женщины. Чем старше женщина, тем выше риск у нее заболеть раком молочной железы. Резкий рост заболеваемости отмечается после 40 лет, достигая максимума к 60 годам. Поэтому женщинам старше 40-45 лет рекомендуется ежегодно проводить осмотр у врача-маммолога и делать маммографию. Однако в настоящее время данная патология ещё более молодеет. В Ульяновской области за последние два года выявлено около десятка случаев рака молочной железы у женщин 20-30-летнего возраста. В молодом возрасте опухоль обладает более агрессивными признаками: высокой степенью анаплазии, более высокими значениями Ki-67-индекса, более выраженной инвазией сосудов, некрозом опухолевой паренхимы и меньшей экспрессией рецепторов половых гормонов. По данным некоторых исследований установлено, что раки молочной железы в возрасте 35-40 лет и моложе на момент постановки диагноза имеют худшие показатели прогноза и чаще рецидивируют [4]. Поэтому девушкам и молодым женщинам с целью выявления раннего рака также необходимо ежегодно проходить осмотр у врача-маммолога и ультразвуковое исследование молочных желез. Делать маммографию женщинам до 30 лет не рекомендуется из-за высокой плотности молочной железы в этом возрасте и низкой эффективности выявления объемного образования на снимке.

Генетические факторы играют огромную роль в развитии не только рака молочной железы, но и в его сочетании с другими опухолями – так называемый интегральный специфический наследственный синдром рака молочной железы. Например, рак молочной железы может выявляться совместно с карциномой яичника (молочно-яичниковый опухолевый синдром) или может возникнуть в сложном комплексе с саркомой. Также у кровных родственников могут возникать сочетания опухолей: рак молочной железы, рак легкого, рак гортани и лейкоз; рак молочной железы и опухоль головного мозга; болезнь BLOOM – аутосомный наследственный генодерматоз и рак молочной железы, и некоторые другие сочетания. Некоторые женщины являются носителями недавно открытых патологических генов BRCA1 и BRCA2 (breast cancer associated genes), с которыми связан высокий риск развития рака молочной железы и составляет 44-80% и 55-85% соответственно. Кроме того, выявлена группа мутаций гена р53, также связанных с предрасположенностью к раку молочной железы [5].

На основании анализа данных литературы можно рассматривать в качестве фактора риска развития рака молочной железы состояние репродуктивной системы организма женщины. В современном мире отмечается снижение рождаемости, увеличивается возраст первой беременности и родов. Многие женщины отказываются от грудного вскармливания. Увеличивается количество абортов, особенно при первой беременности. Отмечается рост инфекционно-воспалительных заболеваний половой системы. Все эти факторы негативно влияют на гормональное состояние женщины и, соответственно, на состояние молочных желез. Так, более высокий риск заболеть имеют нерожавшие женщины или те, у которых первые роды были после 30 лет. Женщины, у которых начало менструаций приходилось на период до 12 лет, а наступление менопаузы после 55 лет, имеют в 2-2,5 раза выше риск заболеть раком молочной железы. Нарушенная функция яичников и гиперпластические процессы в матке увеличивают заболеваемость карциномой молочной железы.

Среди экзогенных факторов, существенно увеличивающих риск развития рака молочной железы, в литературе чаще встречаются упоминания о нерациональном питании с преобладанием животных жиров, о некачественной питьевой воде, о гиподинамии, физической травме груди, о психических травмах и т.п. Так, в работах некоторых исследователей сообщается об увеличении более чем на 20% риска развития рака молочной железы у тучных женщин. По данным голландских ученых, у высоких женщин (более 165 см) повышен риск развития рака молочной железы, и после наступления менопаузы вероятность возникновения опухоли молочной железы возрастает на 7% с увеличением роста на каждые пять сантиметров. В последнее десятилетие участие женщин в «чисто» мужском труде (физическая работа), занятия такими видами спорта, как футбол, хоккей, бокс, некоторые виды борьбы привели к росту числа травм молочных желез. Об этом необходимо знать, прежде всего, студенткам, являющимся будущими профессиональными спортсменками. Процент «посттравматического» рака молочной железы колеблется от 4,2 до 44,6 [3]. Необходимо оберегать молочные железы от травм и при возникновении уплотнения на месте травмы не заниматься самолечением, а обращаться к врачу-маммологу. В литературе встречаются данные о том, что яркий свет приводит к увеличению выработки мелатонина, а затем эстрогенов и пролактина, что приводит к повышенному риску развития рака молочной железы. Не исключено, что косметические кабинеты и студии искусственного загара – источник не только рака кожи, но и косвенно – рака молочной железы. Таким образом, блокируя тот или иной фактор или несколько, можно уменьшить число случаев рака молочной железы. Однако это лишь теория. Практически невозможно сделать всех женщин низкого роста, худых, употребляющих в пищу только сою и ржаной хлеб, рожающих до 30 лет и т.д. Зная предрасполагающие экзогенные и эндогенные факторы риска развития рака молочной железы, можно уменьшить их влияние и определить группу риска женщин, за которыми необходимо динамическое наблюдение в качестве профилактики развития заболевания.

На настоящем этапе развития современного общества в основе снижения смертности среди женщин от рака молочной железы лежит раннее выявление минимальных форм рака. Важно знать, что, к счастью, большинство выявляемых на приеме у врача-маммолога опухолей молочной железы (около 80% случаев) являются доброкачественными: узловая мастопатия, киста, фиброаденома, внутрипротоковая папиллома и другие образования. Но они также представляют серьезную медицинскую проблему, так как некоторые из них являются предраковыми патологическими изменениями. По данным статистики, только у 1 из 9 таких женщин разовьется злокачественное образование. Так, при непролиферативной форме мастопатии малигнизация наступает в 0,87% случаев, а при пролиферативном фиброаденоматозе в зависимости от степени пролиферации риск развития рака молочной железы возрастает с 2,34% до 31,4% [3]. Следовательно, пролиферативные изменения в молочной железе нужно расценивать как раннюю онкологическую патологию, которая требует правильной тактики лечения и динамического наблюдения со стороны врача-маммолога. Чаще всего при обнаружении какого-либо объемного образования в молочной железе врач-маммолог проводит минимальное хирургическое вмешательство с целью получения кусочка образования для гистологического исследования – биопсийного материала. Только гистологическое исследование удаленного препарата позволяет диагностировать рак in situ и/или минимальный рак молочной железы.

Актуальной и во многом нерешенной проблемой представляется активное выявление рака молочной железы на стадиях неинвазивного и микроинвазивного рака молочной железы. Обучение женщин методам самообследования молочных желез и внедрение его в практику как метода ранней диагностики не даёт значительного улучшения не только в выявлении ранних форм рака, но и в общей выживаемости больных. Это связано с тем, что пальпируемая женщиной опухоль уже имеет клиническое проявление, а значит, относится к поздней стадии (инвазивному раку) заболевания. Наиболее приемлемой для ранней диагностики рака молочной железы остается по-прежнему маммография, которая лежит в основе скрининга - массового периодического обследование здорового населения с целью выявления скрыто протекающего заболевания, в частности рака молочной железы. Главной целью скрининга является сокращение смертности от заболевания. При максимальном времени опережения диагностики опухоли перед клиническими проявлениями, равном 1,5 года, сокращение смертности от рака молочной железы достигает 30% [5]. Таким образом, маммография, выполняемая раз в 2-3 года, не обеспечивает эффективную диагностику рака молочной железы, так как более половины случаев заболевания приходится на интервалы между скрининговыми исследованиями. Поэтому женщинам необходимо знать, что маммографию нужно проходить ежегодно, и нерегулярные посещения врача-маммолога не гарантируют защиты от заболеваемости раком молочной железы. При обращении женщин к врачу любой специальности, если она не осматривалась в текущем году у маммолога, врач обязан напомнить женщине о необходимости самообследования молочных желез и своевременном обращении к специалисту. При появлении жалоб и/или выявлении очаговых изменений в молочных железах врачом любой специальности больная должна быть направлена на консультацию к врачу-онкологу.

В связи с тем, что рак молочной железы в последнее десятилетие «помолодел», возрастает роль педагогов вузов и учителей школ в разъяснении студенткам и девочкам старших классов причин развития заболеваний молочных желез. Необходимо периодически проводить лекции по риску развития рака молочной железы, объяснять, что такие факторы, как курение и приём алкоголя, неконтролируемый специалистом и неправильный прием гормональных противозачаточных препаратов, наличие в анамнезе абортов, воспалительные и дисфункциональные заболевания женских половых органов, несбалансированное питание могут быть потенциальными факторами развития опухолей молочных желез. В медицинских вузах и средних специальных учебных заведениях необходимо уделять достаточное внимание изучению рака молочной железы, начиная со строения и функции органа на кафедре анатомии и заканчивая диагностикой и лечением на кафедрах гинекологии и онкологии. В задачи педагога входит объяснение студенткам и студентам анатомических особенностей строения молочной железы, путей оттока лимфы в регионарные лимфоузлы, путей возможного метастазирования рака молочной железы. Для массовой информированности женщин о профилактике рака молочной железы необходимо издание специальной литературы (памяток, буклетов, рекламных листовок) для размещения в поликлиниках, вузах, транспорте и т.д.

Таким образом, профилактическая работа, направленная на раннюю диагностику рака молочной железы, должна складываться из многих составляющих: экономической, социальной, клинической, экспериментальной, эпидемиологической. Еще около 20 лет назад рак situ диагностировали в 3-5% случаев от всех вновь выявляемых раков молочной железы. По данным мировой литературы в настоящее время минимальный рак составляет около 20% от всех случаев рака молочной железы. Есть определенные надежды, что все больше случаев заболевания будут выявляться на стадии, когда лечение дает хорошие результаты. Изучение основных причин возникновения рака молочной железы, совершенствование диагностической базы, появление новых методов исследования, а также совместные усилия онкологов, врачей всех специальностей и самих женщин – вот основные составляющие улучшения ситуации в своевременной диагностике рака молочной железы.

Литература:

  1. Аксель Е.М. Злокачественные образования молочных желез: состояние онкологической помощи, заболеваемость и смертность // Маммология. – 2006.- Вып.1. – С. 9-13.

  2. Беккер Д. Раннее обнаружение рака молочной железы; важность самодиагностики // Тез. докл. международн. женского форума «Чистый и безопасный мир». - Мн. - 2000. – С.15.

  3. Доброкачественные и злокачественные заболевания молочной железы: Пособие для студентов и врачей / Под редакцией Л.А. Путырского, Ю.Л. Путырского. – Москва. – 2008. – С. 37.

  4. Крючков А.Н., Фрейнд Г.Г. Возрастные особенности инвазивной протоковой карциномы молочной железы // Архив патологии. – 2007. – вып. 6. – С. 15-16.

  5. Иванов В.Г. Эпидемиологические факторы риска, ранняя диагностика рака молочной железы // Практическая онкология. – 2002. – Т.3, №1. – С. 15-19.

СТРУКТУРА Нр-АССОЦИИРОВАННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

Кулакова Ж.В., Каримова Л.Н., Кузьмина О.А.,

Тищенко М.Ю., Арямкина О.Л.

Ульяновский государственный университет, Россия, Ульяновск

Синдром диспепсии беспокоит каждого человека. Он является причиной 20-40% обращения к специалисту-гастроэнтерологу [1]. В России каждый 10-й взрослый житель страдает заболеваниями органов пищеварения. У каждого второго трудоспособного жителя диагностируется хронический гастрит и/или дуоденит, у каждого десятого – язвенная болезнь [2-5]. Исследования этиологии выше обозначенной патологии определяют их в рамках кислотозависимых, Нр-ассоциированных или симптоматических гастродуоденальных заболеваний [1, 6-8].

Одним из достижений медицинской науки ХХ века, удостоенного Нобелевской премии, является открытие в 1983 году Helicobacter pylori, определение его роли и места в развитии заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Хеликобактериоз является основной этиологией хронического гастрита, гастродуоденита и язвенной болезни [1].

Группа Hp-ассоциированных заболеваний, включающую в себя в первую очередь хронический гастрит, дуоденит, язвенную болезнь с локализацией как в желудке, так и в двенадцатиперстной кишке и опухоли желудка – рак и В-клеточную лимфому [4, 6-12].

Хеликобактериоз - наиболее распространенная инфекция в мире. Показано, что частота инфицирования Нр-инфекции увеличивается с возрастом [8, 12-16].

Цель исследования. В этой связи нами изучены структура патологии пищевода и гастродуоденальной зоны, частота и степень хеликобактериоза у лиц пожилого и старческого возраста.

Материалы и методы. Дизайн исследования – ретроспективное исследование, проведенное в Ульяновском областном клиническом госпитале ветеранов войн (УОКГВВ) методом сплошной выборки в календарном году – за период 03.01.2009-31.12.2009 год. По показаниям больным на аппаратах «Olympus» (Япония) типа XQ-10 проводили эзофаго-гастродуоденоскопию (ФГДС) с прицельной биопсией. В биоптатах слизистых оболочек желудка и двенадцатиперстной кишки, полученных при проведении эндоскопических исследований, биохимическим методом - «уреазным» тестом с использованием биохимической тест системы «Геликобактер-тест» и химических реактивов и диагностикумов НИИ ЭКФ (г. Санкт-Петербург) определяли Hp-инфекцирование. Данные «Геликобактер-теста» оценивали по изменению цвета диска с желтого на синий, свидетельствующего о наличии при этом Helicobacter Pylori (Нр) в биоптатах слизистых оболочек в исследуемых образцах. Если цвет изменялся менее, чем за одну минуту, то результат был резко положительным с высокой степенью инфицированности слизистой оболочки (+++), если менее 2-х минут – положительным с умеренной степенью инфицированности слизистой оболочки (++), менее 3-х минут – положительным со слабой степенью инфицированности слизистой оболочки (+), от 3-х до 4-х минут – реакция расценивалась как сомнительная (±) и более 4-х минут и отсутствии изменения цвета как отрицательной (-).

Результаты и их обсуждения. Симптомы диспепсии, потребовали проведения эндоскопических исследований у каждого четвертого (23,7%) стационарного больного. Эндоскопическим исследованиям подвергались с одинаковой частой пациенты терапевтического (19,4-30,2%), хирургического (28,4%) и неврологического (24,5%) отделений. У всех 1082 обследованных больных оценивали состояние слизистых оболочек верхних отделов пищеварительного тракта и у 81,3% проводили диагностику хеликобактериоза.

У 11 пациентов из 1082 (1,02%) при проведении исследования патологии пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки не визуализировали. У остальных 1071 больных (99%) по эндоскопическим параметрам диагностирована различной степени выраженности патология слизистой оболочка желудка, двенадцатиперстной кишки и пищевода.

В каждом третьем случае эндоскопического исследования обнаруживаются изменения слизистой оболочки пищевода. У 282 из 1071 больных (26,3%) по клинико-эндоскопическим критериям диагностирована преимущественно неэрозивная эндоскопически-позитивная ГЭРБ, в 133 случаях (47,2%) развившаяся на фоне грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Еще у 137 больных (12,8%) при наличии изжоги и признаков недостаточности кардии диагностировали эндоскопически-негативную гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь.

Эндоскопические признаки хронического гастрита, преимущественно атрофического, обнаружены у 798 больных (74,5%), в том числе с эрозиями антрального отдела в 83 случаях (10,4%), дуоденита - у 63 больных (5,88%), в том числе активного бульбита в 26 случаях (41,3%).

Язвенные дефекты слизистой оболочка гастродуоденальной зоны встречаются почти у каждого десятого (9,62%) больного с симптомами диспепсии. Преобладают дуоденальные язвы с соотношением дуоденальные/гастральные язвы 8,4:1. Гастрит резецированного желудка выявлен у 33 обследованных больных (3,08%).

У 14 из 1071 больных (1,31%) обнаружены макроскопические признаки аденокарциномы желудка, а еще у 4-х пациентов – аденокарциномы пищевода (0,37%). Еще у 23 больных (2,15%) обнаружены формирующиеся полипы слизистой оболочки желудка.

Структура гастродуоденальной патологии у лиц пожилого и старческого возраста представлена преимущественно хроническим гастритом – по отношению к хроническому гастродуодениту он встречается 12,7:1 и по отношению к язвенной болезни двенадцатиперстной кишки – 8,67:1. Эрозии антрального отдела у данной возрастной категории больных визуализируются в каждом десятом случае. С аналогичной частотой диагностируются полипы и опухоли желудка. У каждого третьего больного выявляется еще и эндоскопически-позитивная преимущественно неэрозивная ГЭРБ.

Результаты биохимического метода представлены в рисунке 1, из данных которого видно, что у лиц пожилого и старческого возраста Нр-инфекция наиболее часто встречается при наличии язвенных дефектов слизистой оболочки гастродуоденальной зоны.

При диагностированных макроскопических эндоскопических признаках хронического гастрита Нр-инфекция биохимическим методом верифицируется лишь у каждого второго больного, что требует осмысления полученных результатов. На результаты биохимического теста могут оказывать влияние проводимая ранее эрадикационная антихеликобактерная терапия, либо у части пациентов имеют место «ложно-отрицательные» реакции при коморбидном течении заболеваний. Кроме того, возникает необходимость проведения дифференциальной диагностики хронического гастрита и симптоматических поражений слизистой оболочки желудка. При хроническом гастрите, при гастрите культи желудка, хроническом гастродуодените хеликобактериоз верифицируется с одинаковой частой, а при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (2=6,23; р<0,05) и при ГЭРБ (2=5,72; р<0,05) с 95% вероятностью чаще.

Во всех обозначенных группах больных при позитивном уреазном биохимическом тесте преобладали лица с высокой и умеренной степенью инфицированности слизистой оболочки гастродуоденальной зоны. Так, при Нр-позитивном хроническом гастрите высокая степень инфицированности в 2,72 раза встречалась чаще, чем умеренная и в 21,8 чем слабая. При эндоскопических признаках дуденита и дуоденальных язв слабая степень хеликобактериоза не выявлена, в высокая преобладала над средней в 4,17 и в 3,62 раза соответственно. В 2,33 раза чаще верифицировали высокую степень Нр-инфицирования и у лиц с гастритом культи желудка. Малое число наблюдений случаев аденокарциномы не позволяют оценить степень выраженности Нр-инфицирования.

Рисунок 1. Хеликобактериоз при патологии пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки

Во всех обозначенных группах больных при позитивном уреазном биохимическом тесте преобладали лица с высокой и умеренной степенью инфицированности слизистой оболочки гастродуоденальной зоны. Так, при Нр-позитивном хроническом гастрите высокая степень инфицированности в 2,72 раза встречалась чаще, чем умеренная и в 21,8 чем слабая. При эндоскопических признаках дуденита и дуоденальных язв слабая степень хеликобактериоза не выявлена, в высокая преобладала над средней в 4,17 и в 3,62 раза соответственно. В 2,33 раза чаще верифицировали высокую степень Нр-инфицирования и у лиц с гастритом культи желудка. Малое число наблюдений случаев аденокарциномы не позволяют оценить степень выраженности Нр-инфицирования.

Нами сопоставлены данные выраженности морфологических изменений в зависимости от наличия или отсутствия Нр-инфицирования. Установлено, что у Нр-позитивных больных втрое чаще (3,43) развиваются эрозии слизистой оболочки желудка по сравнению с Нр-негативными (2=18,7; р<0,001), что свидетельствует о более выраженной воспалительной реакции. Однако не удалось установить статистически значимых различий в частоте встречаемости эрозий в слизистой оболочке желудка от степени хеликобактериоза. При средней и высокой степени Нр-инфицирования эрозии слизистой оболочки желудка встречаются в 7,95 и в 22,5% случаев.

Заключение. Таким образом, изучена структура заболеваний пищевода и гастродуоденальной зоны у лиц пожилого и старческого возраста и определена этиологическая роль Нр-инфекции при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта.

Литература:

  1. Гастроэнтерология : национальное руководство / под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной.- Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 704 с. (Серия «Национальные руководства»).

  2. Аруин Л.И. Хронический гастрит / Л.И. Аруин, П.Я. Григорьев, В.А. Исаков, Э.П. Яковенко. – Амстердам, 1993. – 362 с.

  3. Аруин Л.И. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника / Л.И. Арйин, Л.Л. Капулер, В.А. Исаков. – Москва: «Триада-Х», 1998. – 496 с.

  4. Шептулин А.А. Обсуждение проблемы Helicobacter pylori в ходе Европейской гастроэнтерологической недели / А.А. Шептулин, О.А. Марданова // Российский журнал Гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- №2.- 2004.- Т.XIV.- С. 88-92.

  5. Баранская Е.К. Язвенная болезнь и хронический гастрит, ассоциированные с инфекцией Н. pylori (дыхательная лазерная диагностика и современная терапия) / Л.К. Баранская.- Автореф. … докт. мед. Наук.- Москва.- 2006.- 50 с.

  6. Калинин А.В. Гастроэнтерология и гепатология : диагностика и лечение / А.В. Калинин, А.И. Хазанов.- Москва : Миклош, 2006.- 602 с.

  7. Маев И.В. Болезни двенадцатиперстной кишки / Маев И.В., Самсонов А.А. – Москва: МЕДпресс-информ, 2005.- 512 с.

  8. Исаков В.А. Хеликобактериоз / В.А. Исаков, И.В. Домарадский. – Москва, «Медпрактика», 2003. – 412 с.

  9. Еремина Е.Ю. Язвенная болезнь. Лечение органов пищеварения / Е.Ю. Еремина, Е.И. Ткаченко.- Саранск: Ковылковкая Типография.- 2006.- 106 с.

  10. Кучерявый Ю.А. Висмута тикалия дицитрат в схемах терапии эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны / Ю.А. Кучерявый, М.Г. Гаджиева // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 2005.- №1.- Т. XV.- с. 71-75.

  11. Annibale B., Aprile M.R., D’Ambra G. et al. Cure of Helicobacter pylori infection in atrophic body gastritis patients does not improve mucosal atrophy but reduces hipergastrinemia and its related effects on body ECL-cells hyperplasia // Aliment. Pharmacol. Ther.- 2000.- Vol. 14.- p. 625-634.

  12. Graham K.S., Craham D.Y. Contemporary diagnosis and management of H. pylori-associated gastrointestinal diseases. In: Handbooks in health care. Co.- Newtown, USA.- 2002.

  13. Пиманов С.И. Эзофагит, гастрит и язвенная болезнь. Руководство для врачей / С.И. Пиманов.- Москва: Медицинская книга, Н.Новгород: Изд-во НГМА, 2000.- 378 с.

  14. Панченко К.И. Связь хеликобактерной инфицированности с возрастными особенностями патологических процессов / К.И. Панченко, А.С. Надеждин, И.Е. Погодина // Труды II Съезда Российского общества патологоанатомов. – Москва: Изд-во МДВ.- 2006. Т.1. – С. 310 - 313.

  15. Лазебник Л.Б. Эпидемиология язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / Л.Б. Лазебник, М.Г. Гусейнзаде, И.А. Ли, Л.И. Ефремов // Терапевтический архив, 2007.- №2.- Т.79.- С. 12-15.

  16. Циммерман Я.С. Эволюция стратегии и тактики лечения HELICOBACTER PYLORI-зависимых заболеваний / Я.С. Циммерман // Клиническая медицина. – 2007. – Т. 87.- №8. – С. 9-14.

ТУБЕРКУЛЕЗ ПИЩЕВОДА

Кузьмина О.А., Таланова О.С., Холева А.О., Савоненкова Л.Н., Арямкина О.Л.

Ульяновский государственный университет

Россия, Ульяновск

Во всем мире прогрессивно увеличивается заболеваемость гастроэнтерологической патологией и внелегочным туберкулезом, в том числе абдоминальным [1-6]. Современные реалии - неблагоприятные социально-экономические процессы, значительная миграция населения, эпидемия ВИЧ/СПИД, антибиотикорезистентность и другие причины изменили ситуацию по абдоминальному туберкулезу, который на рубеже ХХ-ХХI веков перестает быть редкой патологией [7, 8].

Актуальность проблемы абдоминального туберкулеза определяется не только повсеместным ростом эпидемиологических показателей, но и увеличением случаев «… с генерализованными и запущенными формами туберкулеза органов пищеварения, …» [1].

Абдоминальный туберкулез в современных условиях имеет особенности патогенеза, клиники и течения. Он в 2/3 случаев диагностируется в лечебно-диагностических учреждениях общей сети, в первую очередь терапевтического и хирургического профилей. В экстренной хирургии не менее 55% больных абдоминальным туберкулезом не зная о природе заболевания с клиникой острого живота - перитонита, желудочно-кишечного кровотечения, кишечной непроходимости изначально госпитализируются в стационары хирургического профиля [9-14, 16, 17]. «… До настоящего времени неоправданно высокими остаются сроки от первичного обращения больного абдоминальным туберкулезом в медицинскую сеть до определения правильного диагноза» [1].

В современные классификации туберкулеза и внелегочного туберкулеза включены лишь туберкулез мезентериальных лимфатических узлов, туберкулез кишечника, туберкулез брюшины и туберкулез пищевода [1]. Однако абдоминальный туберкулез подразделяется на туберкулез абдоминального лимфатического аппарата, гастроинтестинального тракта, паренхиматозных органов и абдоминальных серозных оболочек [15]. Туберкулез пищевода и желудка встречаются в единичных случаях [1, 18, 19]. Туберкулез верхних отделов пищеварительного тракта самостоятельно не встречается.

Клинические проявления гастроинтестинального туберкулеза определяются признаками специфического инфекционного процесса, локализацией специфического процесса в органах пищеварения, клиническими формами заболевания, а также проявлениями сопутствующей соматической патологии, затрудняющими диагностический поиск.

С первого описания туберкулезного эзофагита Ш. Девонвилье (1831) в мировой литературе описано около 200 верифицированных случаев заболевания и пищевод в специфический процесс вовлекается в 0,04-0,15% случаев туберкулеза [18].

Целью настоящей работы явилось изучение частоты встречаемости и клинических проявлений редкой локализации абдоминального туберкулеза - туберкулеза пищевода.

Материалы и методы. Дизайн исследования – ретро- и проспективное, рандомизированное исследование, проведенное методом сплошной выборки за период 1990-2010 годы. Обследованы 192 больных абдоминальным туберкулезом в возрасте 41,20,94 года (95% ДИ 35,4-47,2). Диагноз туберкулеза пищевода устанавливали по гистологическим критериям, а также оценки комплекса клинических, лабораторных и инструментальных данных. Статистическая обработка данных проводилась с использованием лицензионных статистических пакетов STATISTICA 6.0, SPSS 13.0.

Результаты и их обсуждения.

В структуре абдоминального туберкулеза гастроинтестинального тракта преобладает туберкулез кишечника. Кроме туберкулезного колита и энтерита диагностирован туберкулез пищевода (n=4, 2,08%). Туберкулез легких представлен преимущественно инфильтративной, диссеминированной и милиарной формами.

Общими признаками для туберкулеза любой локализации являются интоксикация, лихорадка, похудание, гематологический синдром в виде лейкопении, ускорения СОЭ, лимфопении, анемии.

Признаки интоксикации и воспаления определяются во всех случаях активного абдоминального туберкулеза и их выраженность зависит от распространенности специфического процесса в органах брюшной полости (моно- и полиорганный) и за ее пределами (изолированный и сочетанный). Выраженность синдрома интоксикации и лихорадки определяются также течением абдоминального туберкулеза – иннаперцептного, острого, подострого и хронического.

Туберкулезная интоксикация у больных абдоминальным туберкулезом выражена различно. Общими признаками для всех пациентов туберкулезом являются нарастающая слабость, понижение аппетита, расстройства сна и умеренная головная боль на фоне лихорадки. У всех больных выявлен синдром лихорадки - ознобы, чувство жара, потливость, гипергидроз кожи, гипертермия. Потливость носит преимущественно ночной характер и локализуется в верхней половине туловища (симптом «мокрой подушки»). Лихорадка преимущественно послабляющая (febris remittens с суточными колебаниями 1-2оС), реже септическая (febris hectica с колебаниями > 3оС в течение суток).

Постоянным признаком является потеря массы тела (82,4%) до кахексии, развивающейся практически у каждого второго больного (44,4%) абдоминальным туберкулезом. Индекс массы тела по Кетле при абдоминальном туберкулезе соответствует 19,4±0,27 (16,4-21,9). Лабораторными маркерами воспаления являются повышение СОЭ, увеличение индекса Островского В.К. в среднем до 5,53±0,12 при норме 1,85±0,06, гиперфибриногенемия, повышение СРБ. При абдоминальном туберкулезе также регистрируются лимфопения (40%) и анемия (60%).

Ведущими симптомами туберкулеза пищевода являются вторичная дисфагия, вследствие эзофагеальной дискенезии, отека слизистой оболочки пищевода, его рубцового стенозирования. Загрудинная боль наиболее постоянна и выражена при изъязвлениях слизистой оболочки органа. Прекардиальная загрудинная боль бывает различной интенсивности. При язвенном туберкулезном эзофагите имеет место сочетание признаков расстройств эзофагеального пассажа и загрудинной боли. Дисфагия и загрудинная боль наслаиваются на симптомы туберкулеза легких, внутригрудных лимфоузлов и редко гортани, так как пищевод поражается спутогенно или при переходе специфического процесса с внутригрудных лимфоузлов [18, 20-26].

В современной зарубежной литературе патогенез туберкулезного эзофагита связывают с непосредственным переходом специфического процесса из внутригрудных лимфатических узлов, при отсутствии поражений в легких [18]. Но туберкулезный эзофагит может протекать и бессимптомно.

Наблюдаемый нами туберкулезный эзофагит кроме дисфагии с нарушением глотания твердой и сухой пищи и постоянных, тупых прекардиальных болей, не связанных с физической нагрузкой, не стихающих после приема пищи сопровождался изжогой, обусловленной желудочно-пищеводным рефлюксом.

Диагностика туберкулезного эзофагита основывается на данных эзофагоскопии и последующим гистологическим анализом биоптатов. Туберкулезный процесс распространяется в основном на среднюю треть пищевода [18, 22, 24, 25, 26]. При проведении эзофагоскопии обнаруживаются чаще всего инфильтрация слизистой оболочки пищевода, изъязвления с казеозным распадом в центре, покрытые грязно-серым налетом на фоне гиперемии, отека и утолщения слизистой оболочки средней, реже нижней третей органа, просовидные высыпания, которые требуют исключения кандидоза и канцероматоза. Трахеоэзофагеальные и бронхоэзофагеальные свищи, встречаемые значительно реже требуют исключения сифилитического поражения пищевода. Рентгенологическое исследование позволяет выявить крупные туберкулезные язвы и рубцовое сужение просвета пищевода.

Диагноз туберкулезного эзофагита подтверждается обнаружением микобактерий туберкулеза, для чего необходимы и бактериологические исследования мазков-отпечатков с окраской по Цилю-Нильсену и метод посева. Окончательный диагноз устанавливают также после гистологического исследования при обнаружении специфических гранулем с казеозным некрозом и гигантскими клетками Пирогова-Лангханса.

Нам не встретились язвенные и рубцово-стенозирующие специфические поражения пищевода. Туберкулезный эзофагит развился спутогенно при туберкулезе легких в полиорганном варианте абдоминального туберкулеза. Диагностирован инфильтративный туберкулез пищевода.

Заключение. Таким образом, на репрезентативном материале описаны современные особенности клинических проявлений туберкулеза пищевода.

Литература:

  1. Фтизиатрия: национальное руководство/ под ред. М.И. Перельмана.- Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2007.- 512 с. (Серия «Национальные руководства»).

  2. Гастроэнтерология : национальное руководство / под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной.- Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 704 с. (Серия «Национальные руководства»).

  3. Беллендир Э.Н. Значение внелегочных локализаций для современной фтизиатрии / Э.Н. Беллендир // Проблемы туберкулеза. - 2001. - № 6. -С. 47-48.

  4. Левашев Ю.Н. и др. Внелегочный туберкулез в России: официальная статистика и реальность / Ю.Н. Левашев и др. // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2006. - № 11. - С. 3-6.

  5. Михайлова Ю.В. Организация выявления больных туберкулезом в учреждениях первичной медико-санитарной помощи: Методические рекомендации / Ю.В. Михайлова, И. М. Сон, Е.И. Скачкова и др. – М., - 2006. – 25 с.

  6. Парпиева Н.Н. Клиника абдоминального туберкулеза в современных условиях / Н.Н. Парпиева, М.А. Хакимов, К.С. Мухаммедов, Ш. Ш. Массавиров // Материалы YIII Российского съезда фтизиатров «Туберкулез в России год 2007». – М. : ООО «Идея», 2007. – С. 350-351.

  7. Савоненкова Л.Н. Специфические и неспецифические абдоминальные поражения при туберкулезе: клиника, диагностика, течении, прогноз.- Автореферат дисс. ... доктора мед. наук.- Новосибирск, 2008.- 42 с.

  8. Баринов В.С. Клиническая картина и семиотика абдоминального туберкулеза у взрослых / В.С. Баринов, Н.А. Прохорович, М.И. Рогозов // Внелегочный туберкулез: руководство для врачей / под ред. А. В. Васильева. – СПб. : Фолиант, 2000. – С. 172-183.

  9. Меджидов Р.Т. Видеолапароскопическая диагностика и лечение абдоминального туберкулеза / Р.Т. Меджидов, М. И. Кутиев // Эндоскопическая хирургия.- 2007.- №6.- С. 21-24. /journals/endoscop/detail/496/7202

  10. Скопин М.С. и др. Туберкулез органов брюшной полости и особенно­сти его выявления / М.С. Скопин и др.// Проблемы туберкулеза и бо­лезней легких. - 2007. - № 1. - С. 22-26.

  11. Скопин М.С. Особенности клинической картины и диагностики осложненных форм туберкулеза органов брюшной полости / М.С. Скопин, З.Х. Корнилова, Ф.А. Батыров, М.В. Матросов // Проблемы туберкулеза и болезней легких 2008.- №9.- С. 32-40.

  12. Савоненкова Л.Н. Осложнения и исходы абдоминального туберкулеза / Савоненкова Л.Н., Арямкина О.Л. // Анналы хирургии.- 2006.- №4.- С.52-55.

  13. Савоненкова Л.Н. Абдоминальный туберкулез / Савоненкова Л.Н., Арямкина О.Л.- Ульяновск : Издательство Ульяновского государственного университета.- 2007.- 163 с.

  14. Арямкина О.Л. Полиморбидность и коморбидность при абдоминальном туберкулезе /Арямкина О.Л., Савоненкова Л.Н. // МЕДЛАЙН-ЭКСПРЕСС. – 2008.- №6 (200).- С.28-30.

  15. Арямкина О.Л. Абдоминальный туберкулез /Арямкина О.Л., Савоненкова Л.Н. // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга, 2008.- №1.- С. 41-43.

  16. Арямкина О.Л. Выявление абдоминального туберкулеза в лечебных учреждениях общей сети и специализированной службы /Арямкина О.Л., Савоненкова Л.Н. // Клиническая медицина.- 2010.- Т. 88.- №2.- С. 53-57.

  17. Арямкина О.Л. «Хирургические маски» абдоминального туберкулеза   /Арямкина О.Л., Савоненкова Л.Н. // Анналы хирургии.- 2010.- №2.- С. 42-46.

  18. Руководство по гастроэнтерологии: Т. 1. Болезни пищевода и желудка / под ред. Ф.И. Комарова, А.Л. Гребенева, А.А. Шептулина.- Москва : Медицина, 1995.- 672 с.

  19. Туберкулез пищевода.

  20. Esophageal tuberculosis in an immunocompetent patients /А. Glimez Cedenilla, С. Garrido Durlin, А.Sansli Sureda et al //Gastroenterologia y hepatoligia (Gastroenterol Hepatol). – 2003. – Dec., №26 (10), pp. 643-645.

  21. Esophageal tuberculosis: Endoscopic cytology as a diagnostic tool /Shyama Jain, Neeta Kumar, Dilin Das, Satish K Jain //Acuta cytol. - 1999. - 43, № 6. – рр. 1085 – 1090.

  22. B. Damtew. Esophageal tuberculosis; Mimicry of gastrointestinal malignancy /B. Damtew, D. Frengley, E. Wolinsky, J. Spagnuolo //Rev. Infect. Dis.- 1987. - 9, № 1.- P 146.

  23. Kotanidou A. Medistinai mass with Disphagia in an elderly patient /Kotanidou A., Andrianakis I., Mavrommatis А., Politis Р. //Infection, 2003, Jun, 31 (3) рр. 178-180.

  24. G. Di Febo. Esophageal tuberculosis mimicking secondary esophageal involvement of mediastinal neoplasm. /G. Di Febo, C. Calabrese, A. Areni et al //Ital J Gastroenterol Hepatol. - 1997 - 29(6) – рр. 564-568.

  25. S.N. Sinha. Primary esophageal tuberculosis /S.N. Sinha, P. Tesar, W. Seta, S.К. Senqurta //Brit. J. Сlin. Pract. – 1998. – 42, № 9. - рр. 391-394.

  26. Tassion P. Тuberculosis esofagitis Report of a case review of modern apporoaches to diagnosis and treatment /Tassion P. et al. //Hepatogastroenterology.-1995. –V.42, №2.-Р.185-188.

ТУБЕРКУЛЕЗ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ

Кузьмина О.А., Таланова О.С., Холева А.О.,

Савоненкова Л.Н., Арямкина О.Л.

Ульяновский государственный университет

Россия, Ульяновск

Повсеместно отмечается ухудшение эпидемиологической ситуации по болезням органов пищеварения, заболеваемость которыми каждое десятилетие удваивается [1]. Прогрессивно увеличивается заболеваемость не только гастроэнтерологической патологией, но заболеваемость внелегочным туберкулезом, в том числе абдоминальным [2-7]. Абдоминальный туберкулезу в силу ряда объективных медико-социальных причин на рубеже ХХ-ХХI веков перестает быть редкой патологией [8-11]. Актуальность проблемы абдоминального туберкулеза определяется не только повсеместным ростом эпидемиологических показателей, но и увеличением случаев «… с генерализованными и запущенными формами туберкулеза органов пищеварения, …» [2].

«… До настоящего времени неоправданно высокими остаются сроки от первичного обращения больного абдоминальным туберкулезом в медицинскую сеть до определения правильного диагноза» [2].

В 2/3 случаев абдоминальный туберкулез диагностируется в лечебно-профилактических учреждениях общего профиля [8-15]. В первую очередь с ним сталкиваются специалисты эндоскопической диагностики, терапевты, гастроэнтерологи, хирурги. В экстренной хирургии не менее 55% больных абдоминальным туберкулезом не зная о природе заболевания с клиникой острого живота - перитонита, желудочно-кишечного кровотечения, кишечной непроходимости изначально госпитализируются в стационары хирургического профиля [12, 13, 15-17].

Диагностика абдоминального туберкулеза основывается преимущественно на морфологических и бактериологических критериях [8-11, 18-20].

В современные классификации туберкулеза и внелегочного туберкулеза включены лишь туберкулез мезентериальных лимфатических узлов, туберкулез кишечника, туберкулез брюшины и туберкулез пищевода [2], тогда как другие его локализации учитываются как «прочие». Однако абдоминальный туберкулез подразделяется на туберкулез абдоминального лимфатического аппарата, гастроинтестинального тракта, паренхиматозных органов и абдоминальных серозных оболочек [8, 10, 11].

Из данных литературы известно, что туберкулез желудка [10, 11, 18-25] и двенадцатиперстной кишки встречаются в единичных наблюдениях [10, 11, 18, 26-30]. Туберкулез верхних отделов пищеварительного тракта самостоятельно встречается казуистически редко [18, 19, 31, 32].

Считается, что туберкулез желудка встречается крайне редко и, как правило, развивается при терминальной фазе туберкулеза легких (). Туберкулез желудка в России во 2-ой половине прошлого столетия диагностировали в 0,08%-0,13%, среди умерших от туберкулеза – в 0,12%-5,9%.случаев. Он явился причиной смерти у 3,3% больных [18, 32]. Современные отечественные исследователи представили туберкулез желудка в виде единичных наблюдений [20, 22-24]. Однако, в современных условиях частота специфического поражения желудка возрастает и не всегда является следствием спутогенного распространения туберкулезной инфекции из легких [10, 11].

Целью настоящей работы явилось изучение частоты встречаемости и клинических проявлений редкой локализации абдоминального туберкулеза - туберкулеза желудка и двенадцатиперстной кишки.

Материалы и методы. Дизайн исследования – ретро- и проспективное, рандомизированное исследование, проведенное методом сплошной выборки за период 1990-2010 годы. Обследованы 192 больных абдоминальным туберкулезом в возрасте 41,20,94 года (95% ДИ 35,4-47,2). Диагноз туберкулеза желудка и двенадцатиперстной кишки устанавливали по гистологическим критериям, а также оценки комплекса клинических, лабораторных и инструментальных данных. Статистическая обработка данных проводилась с использованием лицензионных статистических пакетов STATISTICA 6.0, SPSS 13.0.

Результаты и их обсуждения.

В структуре абдоминального туберкулеза гастроинтестинального тракта преобладает туберкулез кишечника. Кроме туберкулезного колита и энтерита диагностирован туберкулез желудка (n=9, 4,69%) и двенадцатиперстной кишки (n=4, 2,08%). Туберкулез легких представлен преимущественно инфильтративной, диссеминированной и милиарной формами.

Клинические проявления гастроинтестинального туберкулеза определяются признаками специфического инфекционного процесса, локализацией специфического процесса в органах пищеварения, клиническими формами заболевания, а также проявлениями сопутствующей соматической патологии, затрудняющими диагностический поиск.

Общими признаками для туберкулеза любой локализации являются интоксикация, лихорадка, похудание, гематологический синдром в виде лейкопении, ускорения СОЭ, лимфопении, анемии.

Признаки интоксикации и воспаления определяются во всех случаях активного абдоминального туберкулеза и их выраженность зависит от распространенности специфического процесса в органах брюшной полости (моно- и полиорганный) и за ее пределами (изолированный и сочетанный). Выраженность синдрома интоксикации и лихорадки определяются также течением абдоминального туберкулеза – иннаперцептного, острого, подострого и хронического.

Туберкулезная интоксикация у больных абдоминальным туберкулезом выражена различно. Общими признаками для всех пациентов туберкулезом являются нарастающая слабость, понижение аппетита, расстройства сна и умеренная головная боль на фоне лихорадки. У всех больных выявлен синдром лихорадки - ознобы, чувство жара, потливость, гипергидроз кожи, гипертермия. Потливость носит преимущественно ночной характер и локализуется в верхней половине туловища (симптом «мокрой подушки»). Лихорадка преимущественно послабляющая (febris remittens с суточными колебаниями 1-2оС), реже септическая (febris hectica с колебаниями > 3оС в течение суток).

Постоянным признаком является потеря массы тела (82,4%) до кахексии, развивающейся практически у каждого второго больного (44,4%) абдоминальным туберкулезом. Индекс массы тела по Кетле при абдоминальном туберкулезе соответствует 19,4±0,27 (16,4-21,9). Лабораторными маркерами воспаления являются повышение СОЭ, увеличение индекса Островского В.К. в среднем до 5,53±0,12 при норме 1,85±0,06, гиперфибриногенемия, повышение СРБ. При абдоминальном туберкулезе также регистрируются лимфопения (40%) и анемия (60%).

Туберкулез желудка, также как и туберкулез пищевода, развивается вследствие спутогенной контаминации при деструктивном туберкулезе легких. Туберкулез желудка чаще протекает в полиорганном абдоминальном туберкулезе, хотя может быть моноогранным и изолированным.

По данным литературы туберкулез желудка встречается в основном в язвенной форме: поражается преимущественно малая кривизна желудка и привратник. Описана, как более редко встречаемая гиперпластическая форма туберкулезного гастрита [18].

Туберкулез желудка может протекать бессимптомно или проявляться синдромом диспепсии. При туберкулезе желудка описывают тупую эпигастральную боль, отрыжку воздухом, тошноту, понижение аппетита. Синдром диспепсии у обследованных нами больных туберкулезным гастритом представлен перманентными абдомиальгиями преимущественно эпигастральной локализации, не имеющими какой-либо связи с приемом пищи и временем суток, сопровождаемыми тошнотой, реже рвотой, не приносящей облегчения, значительно реже повторяющимися желудочно-кишечными кровотечениями.

Диагностика туберкулезного гастрита основывается на эндоскопических, гистологических и микробиологических параметрах. Макроскопических параметров специфического поражения желудка нет. При проведении гастроскопии можно обнаружить инфильтрацию, отек, изъязвления, «просовидные» высыпания» на слизистой оболочке желудка или рубцовый стеноз любой локализации. Эндоскопически визуализируются в половине случаев язвенные дефекты слизистой оболочки преимущественно большой кривизны желудка размерами 2х4,5 см на фоне выраженной инфильтрации и утолщения стенок органа. У других больных определены участки инфильтрации и утолщение слизистой оболочки желудка, имитирующие гастрит и рак. После проведения эндоскопического исследования с прицельной биопсией и обнаружения специфических гранулем диагностируют инфильтративно-язвенный или инфильтративный туберкулез желудка. Каждая вторая туберкулезная гастральная язва осложняется ее перфорацией с летальным исходом, в связи с чем диагноз устанавливается постмортально.

Туберкулезный дуоденит – еще более редкая форма. Большинство доступных публикаций о вовлечении в туберкулезный процесс двенадцатиперстной кишки появились в 90-х годах прошлого столетия и отображают казуистические случаи специфического дуоденита, выявленные при эндоскопической биопсии [26, 27]. Данных об эпидемиологии туберкулеза двенадцатиперстной кишки и ее удельного веса в структуре абдоминального туберкулеза не существует. Описывают узелково-язвенную, инфильтративно-склеротическую и рубцово-склеротическую формы туберкулезного дуоденита [18].

Клиническая картина специфического дуоденита характеризуется в большинстве случаев бессимптомным течением, реже - длительным диспепсическим синдромом преимущественно в виде болей в пилородуоденальной области и неотличима от неспецифического дуоденита.

Диагностика туберкулезного дуоденита основывается также на эндоскопических, гистологических и микробиологических параметрах. При комплексном лучевом обследовании и эндоскопии определяются изъязвления ее слизистой оболочки и сужения просвета, регионарная и забрюшинная лимфоаденопатия. При проведении дуоденоскопии визуализируют отек, гиперемию, изъязвления слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, просовидные высыпания на ней и рубцовые стенозы. Туберкулезный дуоденит с малосимптомным течением обнаруживается при проведении дуоденоскопии и подтверждается бактериологически и морфологически.

Мы диагностировали инфильтративную форму туберкулеза двенадцатиперстной кишки, протекающего под маской неспецифического дуоденита.

Заключение. Таким образом, на репрезентативном материале изучены современные особенности клинических проявлений туберкулеза желудка и двенадцатиперстной кишки.

  1. Гастроэнтерология : национальное руководство / под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной.- Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 704 с. (Серия «Национальные руководства»).

  2. Фтизиатрия: национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана.- Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2007.- 512 с. (Серия «Национальные руководства»).

  3. Беллендир Э.Н. Значение внелегочных локализаций для современной фтизиатрии / Э.Н. Беллендир // Проблемы туберкулеза. - 2001. - № 6. -С. 47-48.

  4. Беллендир Э.Н.Современное представление о патогенезе внелегочного туберкулеза /Э.Н. Беллендир //Научные труды Всероссийской научно-практической конференции. Под ред. Левашева Ю.Н., СПб., 2006, С 225-226.

  5. Васильев А.В. Внелегочный туберкулез. Руководство для врачей. СПб.- 2000.- С. 560.

  6. Левашев Ю.Н. Внелегочный туберкулез /Ю.Н. Левашев, А.Е. Гарбуз //Проблемы туберкулеза. – 2001. - №4. – С.4-6.

  7. Левашев Ю.Н. и др. Внелегочный туберкулез в России: официальная статистика и реальность / Ю.Н. Левашев и др. // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2006. - № 11. - С. 3-6.

  8. Арямкина О.Л. Абдоминальный туберкулез /Арямкина О.Л., Савоненкова Л.Н. // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга, 2008.- №1.- С. 41-43.

  9. Арямкина О.Л. Выявление абдоминального туберкулеза в лечебных учреждениях общей сети и специализированной службы /Арямкина О.Л., Савоненкова Л.Н. // Клиническая медицина.- 2010.- Т. 88.- №2.- С. 53-57.

  10. Савоненкова Л.Н. Абдоминальный туберкулез / Савоненкова Л.Н., Арямкина О.Л.- Ульяновск : Издательство Ульяновского государственного университета.- 2007.- 163 с.

  11. Савоненкова Л.Н. Специфические и неспецифические абдоминальные поражения при туберкулезе: клиника, диагностика, течении, прогноз.- Автореферат дисс. ... доктора мед. наук.- Новосибирск, 2008.- 42 с.

  12. Скопин М.С. и др. Туберкулез органов брюшной полости и особенно­сти его выявления / М.С. Скопин и др. // Проблемы туберкулеза и бо­лезней легких. - 2007. - № 1. - С. 22-26.

  13. Скопин М.С. Особенности клинической картины и диагностики осложненных форм туберкулеза органов брюшной полости  / М.С. Скопин, З.Х. Корнилова, Ф.А. Батыров, М.В. Матросов // Проблемы туберкулеза и болезней легких 2008.- №9.- С. 32-40.

  14. Михайлова Ю.В. Организация выявления больных туберкулезом в учреждениях первичной медико-санитарной помощи: Методические рекомендации / Ю.В. Михайлова, И. М. Сон, Е.И. Скачкова и др. – М., - 2006. – 25 с.

  15. Меджидов Р.Т. Видеолапароскопическая диагностика и лечение абдоминального туберкулеза / Р.Т. Меджидов, М. И. Кутиев // Эндоскопическая хирургия.- 2007.- №6.- С. 21-24. /journals/endoscop/detail/496/7202

  16. Савоненкова Л.Н. Осложнения и исходы абдоминального туберкулеза / Савоненкова Л.Н., Арямкина О.Л. // Анналы хирургии.- 2006.- №4.- С.52-55.

  17. Арямкина О.Л. «Хирургические маски» абдоминального туберкулеза   /Арямкина О.Л., Савоненкова Л.Н. // Анналы хирургии.- 2010.- №2.- С. 42-46.

  18. Руководство по гастроэнтерологии: Т. 1. Болезни пищевода и желудка / под ред. Ф.И. Комарова, А.Л. Гребенева, А.А. Шептулина.- Москва : Медицина, 1995.- 672 с.

  19. Щерба Б.В. Изолированный туберкулез желудка /Б.В. Щерба //Проблемы туберкулеза. – 1991. - №12. – С.61-63.

  20. Юдицкий М.В. Случай язвенного туберкулеза желудка у больного с множественными туберкулемами легкого /М.В. Юдицкий, В.Д. Гольдштейн, В.К. Горчаков и др. //Проблемы туберкулеза. – 1996. - №4. – С.57-58.

  21. А. Bellabah. Tuberculose gastro-duodenale. A proposde 3 cas /А. Bellabah, W. Badre, А. Alioua et al //Sem.. hop. Raris. 1998. 74, №3 – 4.- P.- 93–95.

  22. Елуфимова Е.С. Редкое сочетание туберкулеза мезентериальных лимфатических узлов и слизистой оболочки желудка у ребенка /Е.С. Елуфимова, Л.Е. Гедымин //Проблемы туберкулеза. – 1998. - №2. – С.53-54.

  23. Казак Т.И. Туберкулез желудка в прошлом и настоящем /Т.И. Казак, В.Б. Герасимов, Е.В. Худякова и др. //Проблемы туберкулеза. - 2001, №4 С.24-27.

  24. Егоров И.В. Казуистические случаи в дифференциальной диагностике рака желудка /И.В. Егоров, М.Ю. Евфарестов, Л.Н. Котина //Терапевтический архив. – 2003. - т.75, №4. – С.76-79.

  25. Amarapurkar D. N. Primary gastrig tuberculosis-report of 5 case /D. N. Amarapurcar, N.D. Patel;. A.D. Amarapurcar, 2003 /BMC Gastroenterol., 2003 Apr 18,3 (1), pp 6.

  26. Zalev A.H. Pancreaticoduodenal tuberculosis simulating metastatic ovarian carcinoma /А.Н. Zalev, J.S. Sacks, R.E. Warren //Can J Gastroenterol. – 1997. - №11(1). – рр. 41-43.

  27. Berney Т. Duodenal tuberculosis presenting as acute ulcer perforation /Т. Berney, Е. Badaoui, М. Tаotsch et al //Am. J. Gastroenterol. – 1998. - Oct. - Vol 93, Issue 10. – рр. 1989-1991.

  28. Takeshita K. Two cases of duodenal tuberculosis /К. Takeshita, Т. Sakonju, Н. Takayasu et al. //Kekkaku (Japan). – 1999. - №74 (7). – рр. 579-584.

  29. Negi S.S. Surgical management of obstructive gastroduodenal tuberculosis /S.S. Negi, A.K. Sachdev, A.Chaudhary, N. Kumar //Trop. Gastroenterol., 2003, Jan-mar, 24 (1), рр.39-41.

  30. Robledo-Ogazlin F. Duodenal stenosis secondary to tuberculosis. Case presentation and review of the literature /F. Robledo-Ogazlin, D. J. Mier, А. Alvarado-Aparicio, А. Vargas //Cirurgia y cirujanos (Cir Cir). – 2003. - Nov-Dec. - №71(6). - pp. 475-478.

  31. Махачев М.О. Туберкулез желудка клиника, диагностика, лечение. /М.О. Махачев. - Махачкала: 1972. – с.53.

  32. Неймарк И.И. Изолированный туберкулез желудка /И.И. Неймарк, А.М. Вайгель //Проблемы туберкулеза. - 1979. – №7. – С.67-69.

КАРДИОВАСКУЛЯРНЫЕ

РАССТРОЙСТВА У БОЛЬНЫХ ПСОРИАЗОМ

Машина М.В., Нестеров А.С.

Ульяновский государственный университет

Россия, Ульяновск

В настоящее время отмечается значительное увеличение показателей заболеваемости хроническими дерматозами. По данным Ю.К. Скрипкина, Ю.С. Бутова (2009) у 48-67% дерматологических больных патологический процесс носит хронический характер. В структуре хронических заболеваний кожи экономически развитых стран больные псориазом составляют 3-5% [1]. Только в России данным дерматозом страдают около 2,8 млн. человек [2]. При этом, частота встречаемости псориаза у пациентов дерматовенерологических стационаров составляет до 21-25 % [3].

До настоящего времени нет единой точки зрения на причины возникновения и механизмы хронизации этой патологии. Многие исследователи отмечают выраженные нарушения деления клеток эпидермиса больного человека [4]. В последние годы сложилось мнение о системном характере болезни, что оправдывает понятие «псориатической болезни» [5,6,7].

При гистохимическом, иммуноморфологическом исследованиях кожи больных псориазом выявлены такие же изменения, как при аутоиммунных заболеваниях соединительной ткани, сахарном диабете и атеросклерозе [6,8,9,10]. Так, установлены нарушения структурных взаимоотношений артериол и венул, с преобладанием венозного сегмента микроциркуляторного русла, появление сосудистых клубочков, расширение базального слоя, наличие периваскулярного отека. Характер сосудистых изменений в псориатических папулах идентичен с ультраструктурой капилляров в интактных участках кожи больных [6,12].

В настоящее время имеется большое количество исследований звеньев патогенеза изменений сердечно-сосудистой системы при различных патологиях. Вместе с тем, исследований, посвященных изучению состояния сердечно-сосудистой системы при псориазе, в доступной литературе, практически не встречается.

Имеются единичные сообщения о выявленных нарушениях ритма по типу брадикардии, замедление внутрижелудочковой проводимости, изменения электрокардиограмм со снижением высоты зубцов R и T, смещение сегмента STYLE="ниже изоэлектрической линии,. У большинства больных псориазом отмечена склонность к снижению АД [6,8]. Кардиоваскулярные изменения усугубляют течение псориаза, что диктует необходимость разработки комплексных методов диагностики, позволяющих проводить динамический контроль и проводить комбинированную терапию.

Таким образом, комплексное исследование кардиоваскулярных расстройств у больных псориазом позволит раскрыть новые патогенетические механизмы развития хронического дерматоза, что повысит эффективность терапии и, как следствие, качество жизни больных.

1. Самцов А.В., Барбинов В.В., Кожные и венерические болезни // Санкт-Петербург. – 2002. – С.167-169.

2. Перламутров Ю.П., Ольховская К.Б., Землякова С.С. Российский опыт применения современных комбинированных топических препаратов при лечении псориаза // Лечащий врач. – 2008. – №9. - С.74-76.

3. Кочергин Н.Г. Смирнова Л.М., Траксель Л.В. Выбор наружного стероидного средства – где истина? // Клин. дерматол. и венерол. – 2003. – №3. – С.74-76.

4. Мордовцев В.Н., Старков И.В. Псориаз: электронно-микроскопические, вирусологические, молекулярно-биологические исследования// Вестн дерматол. и венерол. – 1987. – №7. – С.4-7.

5. Кочергин Н.Г. Псориаз: последние новости // Consilium medicum дерматология. – 2007. – №2. – С.14-17.

6. Довжанский С.И. Псориаз // Издательство Саратовского университета. – 1976. – С.168-169.

7. Шарапова Г.Я., Короткий Н.Г., Молоденков М.Н. Псориаз // Москва. – 1989. – С.229-231.

8. Шлопов В.Г., Свистунов И.В., Шевченко Т.И., Гумановская М.Л. Патология сердечно-сосудистой системы у больных псориазом // Кардиология. – 1990. – №2. – С.118-120.

9. Мордовцев В.Н., Сергеев А.С., Алиева П.М., Кошечкин В.А. Ассоциация псориаза с гиперлипопротеидемией, мозговым инсультом, ишемической болезнью сердца, инфарктом миокарда и сахарным диабетом // Вестн. дерматологии и венерологии.- Москва. – 1982 №9. – С.4-7.

10. Мордовцев В.Н., Мазовецкий А.Г., Рахматов А.Б., Мухамедов Х.А. Состояние микроциркуляции у больных псориазом и сахарным диабетом // Вестн. дерматологии и венерологии. – 1983. – №12. – С.10-13.

11. Довжанский С.И., Шерстнева В.Н., Грашкина И.Г. Сердечно-сосудистая система и липидный обмен у больных псориазом // Вестн. дерматологии и венерологии. – 1982 №7. – С.17-19.

12. Мордовцев В.Н., Цветкова Г.М. Патология кожи // Москва. – 1993. – Т.2. – С.28-32.

ПРИМЕНЕНИЕ ШИНЫ ШАНЦА ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ОРОТРАХЕАЛЬНОЙ ИНТУБАЦИИ

Мидленко В.И., Зайцев А.В., Жалилова Л. А., Куркин С. В., Карнов Д. В.

Ульяновский государственный университет, Россия, Ульяновск

У 60-85% пациентов с нарушением мозгового кровообращения встречается патология сонных или позвоночных артерий. Учитывая столь существенный вклад сосудистого компонента в развитии церебральных катастроф, нами была предпринята попытка создания профилактических мероприятий, входящих в комплекс анестезиологического пособия для предупреждения прогрессирования клинических симптомов вертебро-базилярной недостаточности.

Цель: Оценить возможность интраоперационного применения шины Шанца с целью предупреждения прогрессирования клинических признаков вертебро-базилярной недостаточности.

Материалы и методы исследования: Проведено обследование 347 пациентов, оперированных в плановом порядке. 213 пациентов обследованы на предмет переразгибания в шейном отделе позвоночника при интубации трахеи во время проведения оперативного вмешательства. В 61,4% случаев выявлено переразгибание шейного отдела позвоночника.

У 134 пациентов оценили частоту выявления клинических признаков вертебро-базилярной недостаточности. У 108 из них выполнена ультразвуковая допплерография позвоночных артерий. На основании полученных данных пациенты были разделены на группы с клинически значимыми изменениями скорости кровотока по позвоночным артериям (19 человек) и клинически незначимыми изменениями скорости кровотока по позвоночным артериям (89 человек). В последующем пациенты в произвольном порядке были разделены дополнительно на 2 группы, в которых анестезиологическое пособие проводилось с наложением и без наложения шины Шанца.

В послеоперационном периоде в каждой группе проводилась оценка прогрессирования признаков вертебро-базилярной недостаточности. Конечная точка исследования – выписка больного из стационара.

При проведении оротрахеальной интубации с наложением шины Шанца выявлен ряд технических сложностей: несоответствие размеров шины Шанца анатомическим особенностям пациента; ограничение подвижности в атлантоокципитальном сочленении, приводящее к уменьшению соответствующего угла менее 30° - фактор трудной интубации; невозможность адекватного проведения приёма Селика. Учитывая возникшие особенности, в ходе дальнейшего исследования, наложение шины Шанца производили после проведения оротрахеальной интубации. В ходе исследования в группе с клинически значимым изменением скорости кровотока по позвоночным артериям без наложения шины Шанца, в раннем послеоперационном периоде наблюдалось статистически значимое увеличение случаев прогрессирования симптомов вертебро-базилярной недостаточности (ОШ: 12,0; 95% ДИ 1,052 до 136,79; р = 0,045).

Таким образом, применение шины Шанца на этапе проведения оротрахеальной интубации у ряда пациентов может привести к возникновению технических трудностей, снижая возможность эффективного применения приемов, предупреждающих аспирационные осложнения. В группе пациентов, имеющих клинически значимые изменения скорости кровотока по позвоночным артериям, постинтубационное наложение шины Шанца статистически значимо позволяет уменьшить риск прогрессирования симптомов вертебро-базилярной недостаточности в послеоперационном периоде.

ЭЛЕКТРОГАСТРОЭНТЕРОГРАФИЯ В УРГЕНТОЙ ХИРУРГИИ

Мидленко В.И., Зайцев А.В., Смолькина А.В., Зайцева О.Б.

Ульяновский государственный университет, Россия, Ульяновск

С целью оценки эффективность периферической гастроэнтерографии для дифференциальной диагностики острого аппендицита и острого панкреатита.

Проведено исследование 49 пациентов с ургентной хирургической патологией. Всем пациентам в процессе предоперационной подготовки проводилась периферическая гастроэнтерография аппаратом ГАСТРОСКАН-ГЭМ. Полученные электрофизиологические данные функционирования желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) сравнивались с интраоперационной характеристикой патологического процесса. Конечной точкой исследования явилось завершение операции и постановка послеоперационного диагноза.

При исследовании отношения мощностей (P(i)/PS), процентного вклада каждого из отделов пищеварительного тракта в общий частотный спектр, амплитудной характеристики, свидетельствующей о силе сокращений каждого отдела ЖКТ, у пациентов с итраоперационно подтвержденным диагнозом острого аппендицита было выявлено статистически значимое снижение относительной электрической активности в толстом отделе кишечника по сравнению с нормальными показателями. У пациентов с неподтвержденным диагнозом острого аппендицита статистически значимых отклонений не выявлено. У больных с диагнозом отечная форма острого панкреатита выявлено снижение относительной электрической активности в ДПК, тощей и подвздошных отделах пищеварительного тракта. При исследовании коэффициента сравнения (P(i)/P(i+1)), являющийся соотношением электрической активности выше лежащего отдела к ниже лежащему, свидетельствующему о координированности сокращений различных отделов ЖКТ, у пациентов с итраоперационно подтвержденным диагнозом острого аппендицита выявлено повышение показателя на отрезке желудок-двенадцатиперстная кишка. У пациентов с неподтвержденным диагнозом острого аппендицита выявить какие-либо отклонения от нормальных показателей не удалось. У больных с отечной формой острого панкреатита было выявлено снижение данного показателя на участках ДПК-тощая кишка и тощая кишка-подвздошная кишка. При исследовании коэффициента ритмичности Kritm, являющегося частотной характеристикой, отражающей ритмичность сокращений различных отделов ЖКТ, у больных с итраоперационно подтвержденным диагнозом острого аппендицита было выявлено статистически значимое повышение показателя в толстом отделе кишечника по сравнению с нормальными показателями. У больных с неподтвержденным диагнозом острого аппендицита каких-либо статистически значимых отклонений от нормальных показателей не выявлено. У пациентов с отечной формой острого панкреатита выявлено статистически значимое снижение показателя в тощем и подвздошным отделах кишечника.

Таким образом, при остром аппендиците электрофизиологические показатели перистальтики ЖКТ характеризуются статистически значимым снижением относительной электрической активности и повышением коэффициента ритмичности толстого отдела кишечника, в сравнении с группой пациентов без интраоперационной верификации диагноза острый аппендицит. При отечной форме острого панкреатита электрофизиологической характеристикой является снижения всех показателей на участках ДПК, тощей и подвздошных кишок.

Микрофлора влагалища как индикатор репродуктивного здоровья женщин

Мясникова А.В., Немова И.С., Орлина М.А.

Ульяновский государственный университет

Россия, Ульяновск

Инфекции влагалища в настоящее время занимают не только лидирующее положение в структуре гинекологической заболеваемости, но и являются наиболее частой причиной нарушения репродуктивного здоровья женщин. Поражение женской половой системы связано с угрозой развития вторичного бесплодия, пренатальной инфекции, невынашиванием плода, создавая тем самым медицинские, социальные и экономические проблемы во всем мире. Вагинальная микрофлора является индикатором состояния здоровья женщины, представляя собой динамическую систему, реагирующую на изменения гормонального и иммунологического статуса при различных патологических состояниях [6].

В настоящее время установлено, что микробиоценоз влагалища характеризуется большим разнообразием и включает в себя грамположительные и грамотрицательные аэробные, факультативно-анаэробные и облигатно-анаэробные микроорганизмы [4].

Половые пути женщин имеют экологические ниши нескольких типов: плоский влагалищный эпителий, цилиндрический эпителий шейки матки и вагинальный секрет, которые характеризуются определенными морфофизиологическими и биохимическими особенностями. В связи с этим, каждый из этих биотопов заселен определенными микроорганизмами [3].

Выявлено, что в микробном пейзаже влагалища преобладают лактобактерии, являющиеся облигатной флорой влагалища. Показано, что лактобактерии присутствуют в норме в биоценозе практически у всех здоровых женщин, занимая при этом доминирующее положение [4]. Различными исследователями были выявлены отличия видового состава лактобактерий, колонизирующих вагинальный тракт здоровых женщин. Лактобациллы обеспечивают антагонистическую функцию против чужеродных бактерий. Преобладающими являются виды L. fermentum, L. crispatus, L. jensenii, L. acidophilus, L. paracasei [7].

Показано, что пейзаж вагинального тракта представлен факультативными бактериями анаэробного и аэробного ряда. Анаэробы значительно преобладают в течение всей жизни над аэробами. Превосходя их количественно. Среди анаэробов наиболее часто встречаются бифидобактерии, пептококки и пептострептококки, бактероиды. Также выделяют такие микроорганизмы как Gardnerella vaginalis (до 50%), Mobiluncus (до 5%), стафилококки, стрептококки [2].

У здоровых небеременных женщин ранговая последовательность бактериальных видов следующая: лактобактерии, бифидобактерии, пептококки, пептострептококки, бактероиды, эпидермальные стафилококки, дифтероиды и др. Реже в составе нормальной микрофлоры обнаруживаются гарднереллы, мобилингусы и микоплазмы [5].

При воспалительных заболеваниях влагалища, таких как цервицит, вульвит, аднексит, кольпит происходит резкое снижение или отсутствие лактофлоры и колонизация влагалища строгими анаэробами (Prevotella/Porphyromonas spp., Peptostreptococcus spp., Mobiluncus spp.) и гарднереллами, концентрация которых достигает 109-1011 КОЕ/мл вагинального отделяемого [1].

Таким образом, бактерии, входящие в состав нормальной микрофлоры влагалища женщины, характеризуются большим разнообразием. Представители нормальной микрофлоры влагалища тесно взаимодействуют между собой. Результатом является создание и поддержание высокой колонизационной резистентности микрофлоры влагалища. Изменение микрофлоры влагалища является индикатором нарушений репродуктивного здоровья женщин.

Литература:

  1. Байрамова Г.Р. Бактериальный вагиноз / Г.Р. Байрамова // Поликлиническая гинекология. – М.: МЕДпресс-информ, 2004. – С. 126–135.

  2. Валышев А.В. Анаэробная микрофлора женского репродуктивного тракта / А.В. Валышев, Н.Н. Елагина, О.В. Бухарин // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. – 2001. - №4. – С.78-84

  3. Ефимов Б.А. Микробная экология влагалища / Б.А. Ефимов, Н.Н. Володин, В.М. Коршунов // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. – 2002. - №6. – С. 91-99.

  4. Кафарская Л.И. Микробная экология влагалища / Л.И. Кафарская, О.В. Коршунова, Б.А. Ефимов и др. // Журн. Микробиологии. – 2002. - №6. – С. 91-99.

  5. Назарова Е.К. Микробиоценоз влагалища и его нарушения. Этиология, патогенез, клиника, лабораторная диагностика / Е.К. Назарова, Е.И. гиммельфарб, Л.Г. Созаева // Антибиотики и химиотерапия. – 2002. – Т. 47. №4. – С. 34- 42.

  6. Наумкина Е.В. Состояние микробиоценоза влагалища при урогенитальных инфекциях, вызванных условно-патогенными возбудителями / Е.В. Наумкина, Н.В. Рудаков, Е.В. Пахалкова // Омский научный вестник. – 2009. - №1 (65). – С. 37-40.

  7. Черкасов С.В. Роль биологических свойств вагинальных лактобацидд в процессах колонизации / С.В. Черкасов, Т.М. Забирова, А.В. Сгибнев и др. // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. – 2003. - №4. – С. 61-64.

ХРОНИЧЕСКИЕ ЛАРИНГОТРАХЕАЛЬНЫЕ СТЕНОЗЫ:

ЭТИОЛОГИЯ, РЕАБИЛИТАЦИЯ И МЕТОДЫ ПРОФИЛАКТИКИ

Нестерова А.В., Игошкина К.В.

Ульяновский государственный университет

Россия, Ульяновск

Согласно многочисленным исследованиям, количество больных со стойкими стенозами гортани и трахеи постоянно увеличивается [1]. В основном – это лица работоспособного возраста, нуждающиеся в длительной медико-социальной реабилитации. В практике врачей оториноларингологов стеноз гортани и трахеи диагностируют достаточно часто – в 7,7% всех заболеваний уха, горла и носа [3]. Стенозы гортани обусловлены большим количеством медицинских вмешательств на органах шеи и повышенным травматизмом в современных условиях жизни. Основной причиной возникновения рубцового стеноза в настоящее время является пролонгированная искусственная вентиляция легких, которая, по данным различных авторов, составляет от 0,5% до 25% [2].

Цель работы: анализ факторов, способствующих развитию ларинготрахеальных стенозов, изучение основных методов хирургического лечения, разработка комплекса мероприятий, предупреждающих развитие стенозов.

Материалы и методы: за последние 5 лет на базе ГУЗ УОКБ оториноларингологического отделения обследовано 35 больных (11 женщин – 31,4% и 24 мужчины – 68,6%), в возрасте от 15 до 72 лет с хроническими рубцовыми стенозами и дефектами гортани и трахеи.

На момент осмотра у всех больных были выявлены следующие симптомы: чувство нехватки воздуха, дисфония, внешние признаки дыхательной недостаточности, что соответствовало III стадии ларинготрахеальных стенозов.

В результате сбора анамнеза было установлено, что основными причинами заболеваний являлись: проведенная ранее трахеостомия (60,5%); интубации гортани и трахеи (2,4%); паралич гортани после струмэктомии (34,3%); перенесенный туберкулез гортани (2,8%).

В развитии посттрахеостомических стенозов гортани и трахеи имели значение следующие факторы: деформация трахеи (перегиб или перелом колец) и сдавление тканей из-за несоответствия размера трахеоканюли и просвета трахеи; рассечение первого кольца трахеи и травма дуги перстневидного хряща; деканюляция больных в общехирургических отделениях без консультации оториноларинголога и без учета имеющихся патологических реакций со стороны гортани и трахеи.

Постинтубационные стенозы гортани и трахеи у обследованных больных возникали вследствии: несоответствия размера трубки; травм слизистой оболочки гортани и трахеи в период смены трубок; длительного пребывания интубационной трубки в гортани и трахее; несоблюдения сроков переинтубации и правил асептики.

Установлены причин параличей гортани: хирургическое вмешательство на щитовидной железе по поводу эндокринных и опухолевых поражений; атипичное расположение возвратного нерва; большой объем удаляемых тканей при узловых зобах и опухолях, а также повторные операции на щитовидной железе.

Для реабилитации и восстановления просвета гортани и трахеи применялись следующие методы хирургического лечения: аритенохордэктомия; формирование трахеофиссуры с иссечением рубцов и наложением Т-образной трубки; ультразвуковая дезинтиграция грануляций

Особенностью Т-образной трубки является то, что концы ее должны располагаться ниже места нахождения иссеченных рубцов. Кроме того, Т-образная трубка должна не только противодействовать рубцовому сужению, но и фиксировать реконструированную область и предупреждать смещение ларинготрахеального комплекса при дыхании и глотании. К моменту выписки из стационара пациентов обучают самостоятельной смене трахеального стента. Дилатация при помощи Т-образных резиновых трубок – это длительный этап реабилитации больных, занимающий 1,5-2 года. И только когда просвет гортани делается достаточно широким и стойким, введение трубок прекращают и переднюю стенку гортани восстанавливают пластическим путем.

Выводы: 1. Реабилитация больных с рубцовыми стенозами гортани и трахеи является не простой задачей, требующей длительного восстановления, поэтому необходимо обратить внимание на причины, влияющие на формирование обструкций.

2. Необходимо проводить обучение среднего медицинского персонала правильному уходу за трахеостомической трубкой (выполнение всех процедур по установке и смене интубационных и трахеостомических трубок, санации трахеобронхиального дерева в асептических условиях и стерильных перчатках; соблюдение асептики при любых манипуляциях на трахее, в том числе санации полости рта, замена трубки на стерильную каждые 2 сут.).

3. Операции на щитовидной железе необходимо проводить с обязательным выделением возвратного гортанного нерва, интраоперационная его идентификация – основной фактор предотвращения его травмы.

4. Результаты лечения стенозов во многом зависят от этиологии и длительности заболевания. Для повышения эффективности и сокращения сроков пребывания больных в стационаре необходимы раннее выявление и своевременное лечение данной патологии.

Литература:

  1. Водолазов С.Ю. Современный подход к хирургическому лечению рубцовых стенозов гортани у детей: Дисс. к-та мед. наук. – М., – 2001.

  2. Павлов П.В., Цветков Э.А., Савин А.Н. Хирургия хронических рубцовых стенозов гортани и шейного отдела трахеи у детей// Материалы Х съезда оториноларингологов Украины. – Судак, 2005. – С.215-216.

  3. Цветков Э.А., Савин А.Н. Хронические рубцовые стенозы гортани// Труды Мариинской больницы. Вып.IV. – СПб., 2005. – С.257-262.

ХИРУРГИЯ КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Пигин А.С., Максин А.А., Смолькина А.В.

Ульяновский государственный университет, Россия, Ульяновск

Статистические данные последних лет свидетельствуют о неуклонном росте количества больных с острыми нарушениями артериального кровоснабжения конечностей, в то время как их лечение по прежнему сопровождается большим количеством осложнений и неудач. Так, по данным литературы, количество ампутацией при остром нарушении артериального кровотока конечностей стабильно держится на уровне 20-45%, а послеоперационная летальность достигает 30%. Показания к операции определяются степенью ишемии конечности и общим состоянием больного. Острая патология магистральных артерий нижних конечностей, приводящая к развитию критической ишемии 3а ст. определяет лимит времени для выполнения реконструктивной операции и сохранения конечности. Успешно выполненная артериальная реконструкция на фоне ишемии конечности 3А часто не приносит ожидаемых результатов из-за прогрессирующей эндогенной интоксикации, связанной в раннем послеоперационном периоде с реперфузией ишемизированных тканей и поступлением в кровоток продуктов неполного метаболизма, а в более поздние сроки с присоединением вторично инфекции и развитием эндогенной интоксикации на фоне септического очага. Также инфекционные осложнения в зоне артериальной реконструкции часто приводят в аррозии магистральных сосудов или повреждению их во время некрэктомии, что отрицательно сказывается на результатах. Традиционно принято при острой ишемии конечности 3А ст. после артериальной реконструкции выполнять фасциотомию с последующими этапными некрэктомиями.

В 1995 г опубликована работа П.Г. Швальба, где удаление двухбрюшчатой и камбаловидной мышц рассматривается как альтернатива ампутации при хронической критической ишемии.

Цель - определение показаний к первичной расширенной миоэктомии на голени при критической ишемии нижних конечностей.

В отделении сосудистой хирургии Ульяновской областной клинической больницы наблюдались 10 пациентов с критической ишемией нижних конечностей 7 пациентов после артериального тромбоза различной этиологии и 3 пациента с атеросклеротической окклюзией в возрасте от 25 до 72 лет. При обследовании применялись ультразвуковая допплерография, дуплексное сканирование артерий нижних конечностей, рентгенангиография.

В 2007-2010 годах выполнено 10 операций при критической ишемии нижних конечностей. При артериальных тромбозах у 7 больных наряду с реконструкцией бедренно-берцового сегмента были удалены двухбрюшчатая и камбаловидная мышцы. Показанием для удаления мышц при острой ишемии стали: длительность ишемии конечности 3-10 суток, оценка состояния конечности до операции – субфасицальный отек голени, контрактура в голеностопном суставе; макроскопическая оценка состояния мышечной ткани во время операции – мыщцы холодные на ощупь, при разрезе не кровоточат, отечны, не реагируют сокращением на разрез. При атеросклеротической окклюзии 3-м пациентам миоэктомия выполнялась вторым этапом в позднем послеоперационном периоде (10-14 дней). В этих случаях показанием к миоэктомии послужили сохраняющиеся боли в голени и стопе, сгибательная мышечная контрактура в коленном суставе и наличие трофической язвы передней поверхности голени. Миоэктомия выполнялась из заднего доступа с одномоментным закрытием трофической язвы передней поверхности голени смещенными кожно-фасциальными аутолоскутами. Послеоперационные раны голени после миоэктомии ушивались наглухо на дренажах.

Во всех случаях разрезы голени зажили первичным натяжением. У пациентов с критической регионарной ишемией конечностей в послеоперационном периоде не отмечалось синдрома включения с развитием олиго- и анурии.

Результаты расширенной миоэктомии на голени в дополнении к восстановительной операции на магистральных сосудах, прослежены от 4 месяцев до 3 лет. Во всех наблюдениях конечность сохранена, ликвидированы миогенные контрактуры. У 2 больных при острой регионарной ишемии выполнены экзартикуляция пальцев стопы и у одного ампутация стопы по шапарову суставу.

Таким образом, при критической ишемии нижних конечностей ранняя расширенная миоэктомия позволяет снизить риск развития осложнений в послеоперационном периоде, сохранить конечность. Необходимо уточнение и детализация показаний к срокам выполнения и объему расширенной миоэктомии при хронической критической ишемии конечности.

ВЛИЯНИЕ ПРИЕМА КОМПОЗИЦИЙ СУБСТРАТОВ ЭНЕРГЕТИЧЕСКОГО ОБМЕНА НА СУБЪЕКТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ ЖЕНЩИН СТРАДАЮЩИХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

Прибылова С.А.1, Песков А.Б.1, Хохлов М.П.1, Керова И.Р.2

1-Ульяновский государственный университет, 2- МУЗ «Городская поликлиника №5»

Россия, Ульяновск

Цель исследования: изучить влияние приема композиций субстратов энергетического обмена (СЭО) содержащих α-кетоглутаровую кислоту и изолимонную кислоту на субъективное состояние женщин страдающих артериальной гипертензией (АГ).

Материал и методы исследования: В исследование были включены 100 женщин страдающих АГ. Средний возраст больных 51,7±8,2 лет. Пациенты, путем применения генератора псевдослучайных чисел, были разделены на две основные (О1 и О2) и контрольную (К) группы, численностью 33, 33 и 34 человека, соответственно. Пациенты группы О1 получали комбинацию СЭО, содержащую α-кетоглутаровую кислоту (монокалиевую соль) 50 мг, пациенты группы О2 - комбинацию СЭО, содержащую изолимонную кислоту (монокалиевую соль) 50 мг. Пациенты группы К получали плацебо - крахмал 250 мг. Протестированные композиции СЭО и плацебо не отличались по внешнему виду и по органолептическим свойствам. Применен двойной слепой контроль. Препараты СЭО назначали по 1 порошку 2 раза в день, в утренние и обеденные часы, во время приема пищи. Продолжительность приема препарата – 10 дней. Назначение СЭО или плацебо не сопровождалось изменением доз получаемых пациентами фармакологических препаратов. Оценка субъективного состояния проводилось двукратно: при включении больного в исследовании и после десятидневного приема СЭО или плацебо. Применялись тесты САН и Спилбергера-Ханина. Анализ данных осуществлялся программой Statistica 6.0 (StatSoft).

Результаты исследования: У пациентов всех групп, включенных в исследование, мы наблюдали высокий исходный уровень актуальной и личностной тревожности (46 и более баллов по тесту Спилбергера-Ханина).

Уровень актуальной тревожности (АТ) в ходе исследования во всех наблюдаемых группах статистически достоверно не изменялся (табл.1). Отмечалась тенденция к снижению показателя у пациентов группы О1: с 54,7±11,4 до 52,5±10,6 баллов, схожая динамика показателя, хотя и менее выраженная, наблюдалась и в группе К.

В группах О1 и К уровень личностной тревожности (ЛТ) не претерпевал значимых изменений, оставаясь на высоком уровне. На фоне приема композиции СЭО содержащей изолимонную кислоту (группа О2) ЛТ достоверно снизилась – с 71,0±7,7 баллов исходно до 68,3±6,5 баллов (р=0,016).

Статистически значимое межгрупповое различие по уровню ЛТ в контрольных точках было отмечено после приема тестируемых композиций СЭО между группой О2 и группой К (табл. 1).

Таблица 1.

Динамика актуальной и личностной тревожности у пациентов, находившихся под наблюдением (по данным теста Спилбергера-Ханина, баллы).

Группа

Тестирование

Основная группа 1

Основная группа 2

Контрольная группа

Актуальная тревожность

Исходный фон

54,7±11,4

47,8±8,9

49,9±8,2

После 10-дневного курса лечения

52,5±10,6

48,0±12,4

48,4±7,8

Прирост показателя

-2,3±1,22

0,2±0,6

-1,5±0,7

Личностная тревожность

Исходный фон

72,8±5,4

71,0±7,7

72,7±4,7

После 10-дневного курса лечения

72,1±5,7

68,3±6,5**

72,8±4,9

Прирост показателя

0,7±0,68

-2,7±3,3

0,2±0,14

* - достоверное (p<0.05) различие с исходным фоном по t-тесту для связанных случаев

* - достоверное (p<0.05) различие с контрольной группой по t-тесту для несвязанных случаев

Показатель «Самочувствие» у пациентов группы О2 в результате 10-дневного приема тестируемой композиции статистически достоверно снизился с 4,5±0,4 до 3,9±0,4 баллов (табл. 2). В группах О1 и К показатель практически не претерпел изменений.

Показатель «Активность» в ходе исследования статистически значимо не изменялся во всех трех группах. Отмечена тенденция к снижению показателя в каждой из групп наблюдения (слабый отрицательный плацебо-эффект).

Изменения показателя «Настроение» в результате исследования были статистически не достоверными во всех группах. В группах О1 и К показатель имел тенденцию к повышению: с 3,6±0,6 до 3,8±0,5 и с 3,8±0,4 до 4,6±0,6 баллов соответственно. В группе О2 наоборот наблюдалась тенденция к снижению показателя.

Таблица 2.

Динамика показателей теста САН у пациентов, находившихся под наблюдением (баллы).

Группа

Тестирование

Основная группа 1

Основная группа 2

Контрольная группа

Самочувствие:

Исходный фон

5,1±0,3

4,5±0,4

4,4±0,5

После 10-дневного курса лечения

4,9±0,3

3,9±0,4*

4,6±0,5

Прирост показателя

0,0±0,3

-0,5±0,2

0,2±0,3

Активность:

Исходный фон

3,8±0,5

4,0±0,4

4,8±0,5

После 10-дневного курса лечения

3,7±0,4

3,5±0,3

4,1±0,4

Прирост показателя

-0,1±0,2

-0,4±0,2

-0,7±0,3

Настроение:

Исходный фон

3,6±0,6

3,6±0,4

3,8±0,4

После 10-дневного курса лечения

3,8±0,5

2,8±0,3

4,6±0,6

Прирост показателя

0,2±0,3

-0,7±0,3

0,8±0,4

* - достоверное (p<0.05) различие с исходным фоном по t-тесту для связанных случаев

Заключение: Прием тестируемых композиций СЭО женщинами страдающими АГ привело к изменению ряда параметров субъективного состояния. Включение в схему лечения больных АГ композиции СЭО содержащей изолимонную кислоту (группа О2) позволило снизить уровень ЛТ (по тесту Спилбергера-Ханина), что связано со специфической активностью композиции СЭО. Тенденция к снижению АТ в группе О 1 было связано с положительным плацебо-эффектом. Десятидневный прием композиции СЭО содержащей кетоглутаровую кислоту (группа О1) не оказал значимого влияния на показатели субъективного состояния по опроснику САН. У пациентов группы О2 в результате исследования наблюдалась достоверное снижение показателя «Самочувствие». Тенденция к снижению «Активности» в обеих основных группах было связано с отрицательным плацебо-эффектом.

ВЛИЯНИЕ ПРИЕМА КОМПОЗИЦИЙ СУБСТРАТОВ ЭНЕРГЕТИЧЕСКОГО ОБМЕНА НА АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ ЖЕНЩИН СТРАДАЮЩИХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

Прибылова С.А.1, Песков А.Б.1, Хохлов М.П.1, Керова И.Р.2

1-Ульяновский государственный университет, 2- МУЗ «Городская поликлиника №5»

Россия, Ульяновск

Цель исследования: изучить влияние приема композиций субстратов энергетического обмена (СЭО) содержащих α-кетоглутаровую кислоту и изолимонную кислоту на артериальное давление (АД) женщин страдающих артериальной гипертензией (АГ).

Материал и методы исследования: В исследование были включены 100 женщин страдающих АГ. Средний возраст больных 51,7±8,2 лет. Пациенты, путем применения генератора псевдослучайных чисел, были разделены на две основные (О1 и О2) и контрольную (К) группы, численностью 33, 33 и 34 человека, соответственно. Пациенты группы О1 получали комбинацию СЭО, содержащую α-кетоглутаровую кислоту (монокалиевую соль) 50 мг, пациенты группы О2 - комбинацию СЭО, содержащую изолимонную кислоту (монокалиевую соль) 50 мг. Пациенты группы К получали плацебо - крахмал 250 мг. Протестированные композиции СЭО и плацебо не отличались по внешнему виду и по органолептическим свойствам. Применен двойной слепой контроль. Препараты СЭО назначали по 1 порошку 2 раза в день, в утренние и обеденные часы, во время приема пищи. Продолжительность приема препарата – 10 дней. Назначение СЭО или плацебо не сопровождалось изменением доз получаемых пациентами фармакологических препаратов. Измерение АД производили в состоянии покоя, в положении «сидя», на обеих руках, с последующим усреднением значений систолического (АДс) и диастолического (АДд) давления. Пациенты были обучены способам самостоятельного измерения АД. Для расчетов использованы данные первого и заключительного врачебных осмотров (за день до назначения композиции СЭО или плацебо и на следующий день после окончания приема препарата – контрольные точки 1 и 12 соответственно) и дневников пациентов (самостоятельное измерение АД в покое в 1-10 дни приема препарата – контрольные точки 2-11 соответственно). Анализ данных осуществлялся программой Statistica 6.0 (StatSoft).

Результаты исследования: Исходный уровень АД у пациентов группы О1 составил 144,4±17/83,0±25 мм.рт.ст (табл. 1). Назначение композиции СЭО не повлияло на величину САД, однако отмена привела к статистически значимому снижению показателя до 135±19 мм.рт.ст. (р=0,2). В группе О2 в ходе исследования наблюдалась тенденция к снижению САД (с 141±17 до 129±17 мм.рт.ст.; табл. 2), отмена тестируемой композиции СЭО привела к статистически значимому снижению показателя.

В группе К также отмечалось снижение САД, связанного с отменой плацебо – с 141±12 до 134±12 (р=0,2). Статистически значимых различий САД групп О1 и О2 с показателями группы К в ходе исследования не наблюдалось.

Таблица 1. Динамика систолического артериального давления (в покое) у пациентов группы О1 находившихся под наблюдением, мм.рт.ст.

Контрольные точки

Основная группа 1

Контрольная группа

Различия с контролем (pα)

M±m

Различия с исх. фоном (pα)

M±m

Различия с исх. фоном (pα)

1

144±17

141±12

0,56

2

139±24

0,22

140±16

0,92

0,91

3

141±22

0,68

143±18

0,76

0,89

4

140±20

0,51

142±14

0,59

0,75

5

142±13

0,65

142±18

0,72

0,93

6

145±22

0,94

142±18

0,75

0,79

7

144±17

0,77

138±12

0,50

0,30

8

141±22

0,52

142±19

0,81

0,91

9

140±17

0,34

135±15

0,26

0,50

10

139±21

0,35

136±13

0,19

0,76

11

142±19

0,47

139±19

0,70

0,74

12

135±19

0,02

134±12

0,02

0,88

Таблица 2. Динамика систолического артериального давления (в покое) у пациентов группы О2 находившихся под наблюдением, мм.рт.ст.

Контрольные точки

Основная группа 2

Контрольная группа

Различия с контролем (pα)

M±m

Различия с исх. фоном (pα)

M±m

Различия с исх. фоном (pα)

1

141±17

141±12

1,00

2

137±23

0,58

140±16

0,92

0,75

3

138±26

0,71

143±18

0,76

0,63

4

136±20

0,43

142±14

0,59

0,41

5

131±17

0,15

142±18

0,72

0,18

6

135±28

0,45

142±18

0,75

0,49

7

131±28

0,19

138±12

0,50

0,51

8

131±23

0,10

142±19

0,81

0,26

9

128±20

0,23

135±15

0,26

0,39

10

12711

0,14

136±13

0,19

0,12

11

124±24

0,10

139±19

0,70

0,16

12

129±17

0,05

134±12

0,02

0,50

Включение в комплексную терапию АГ 10-дневный курс приема композиции СЭО содержащей кетоглутаровую кислоту не влиял на уровень ДАД (табл.3). В ходе исследования ДАД у пациентов группы О1 значимо не изменялся, оставаясь в пределах 83 – 91 мм.рт.ст.

У пациентов группы О2 ДАД в динамике исследования имело тенденцию к снижению (с 86±8 до 80±13 мм.рт.ст.; табл. 3). В группе сравнения уровень ДАД в ходе исследования возрастало. Статистически значимых динамических различий показателя в группах установлено не было, однако указанные разнонаправленные тенденции привели к статистически значимым межгрупповым различиям на 7-й и 10-й день приема композиции СЭО или плацебо.

Таблица 3. Динамика диастолического артериального давления (в покое) у пациентов группы О2, находившихся под наблюдением, мм.рт.ст.

Контрольные точки

Основная группа 2

Контрольная группа

Различия с контролем (pα)

M±m

Различия с исх. фоном (pα)

M±m

Различия с исх. фоном (pα)

1

86±8

86±8

1,00

2

83±16

0,51

91±12

0,21

0,25

3

82±16

0,30

92±10

0,18

0,11

4

87±17

0,80

91±8

0,10

0,52

5

83±15

0,55

89±9

0,33

0,29

6

85±20

0,80

92±9

0,04

0,33

7

81±16

0,23

91±10

0,20

0,09

8

71±24

0,13

92±10

0,07

0,02

9

80±12

0,34

88±8

0,56

0,12

10

79±8

0,20

88±7

0,43

0,02

11

78±11

0,31

87±12

0,71

0,12

12

80±13

0,11

84±5

0,34

0,39

Заключение: Десятидневный прием тестируемых композиций СЭО у больных АГ на фоне стандартной фармакотерапии не влияет на уровень САД. Зарегистрированное статистически значимое снижение САД после отмены тестируемых композиций СЭО и плацебо можно объяснить положительным плацебо-эффектом. Включение в комплексное лечение АД композиции СЭО содержащую кетоглутаровую кислоту не влияет на уровень ДАД. Доказательств влияния приема композиции СЭО содержащей изолимонную кислоту на уровень ДАД у больных АГ по результатам исследования не получено. Однако, выявленная тенденция к снижению ДАД, может послужить основанием для проведения дальнейших исследований в этой области.

Особенности неблагоприятных лекарственных реакций и их предупреждение у пациентов пожилого возраста

Прокофьева Л.В., Потапова Е.В.

Ульяновский государственный университет, Россия, Ульяновск

Ум человека можно определить по тщательности, которой он учитывает будущее или исход дела (Лихтенберг)

Тема безопасной фармакотерапии для геронтологических пациентов очень актуальна. Доля пожилых и старых людей среди населения Земли неуклонно увеличивается. Количество лиц старше 60 лет в мире в 1950 г. составило 214 млн., в 1975г. – более 350 млн., а в 2010 превышает 1 млрд. Еще быстрее растет группа лиц старше 80 лет. В России значительный вклад в процессе старения населения вносит низкая рождаемость (это характерно для многих развитых стран). В ближайшие годы возрастную категорию пожилых пополнят многочисленные лица, рожденные после Отечественной войны, Половая диспропорция среди лиц пожилого возраста (из-за более высокой смертности у мужчин) в нашей стране выражена весьма значительно.

Лишь немногие в возрасте 70-80 лет имеют хорошее здоровье. Среди лиц старше 60 лет у 80% диагностируется, по крайней мере, одно хроническое заболевание, у 40% - два заболевания, у 30% от 3 до 5 заболеваний. По данным ВОЗ для них, кроме множественности заболеваний, характерны быстрое ухудшение состояния, неспецифические проявления заболеваний, высокая частота осложнений и повышение количества побочных эффектов. Среднее число назначаемых препаратов, назначенных одному пожилому пациенту, колеблется от 6,6 до 7,7 наименований при этом вероятнее всего имеет место полипрагмазия – научно необоснованное назначение нескольких ЛС.

Общие подходы к применению ЛС у пожилых неприменимы, так как среди пациентов этой группы выше риск неблагоприятных реакций, что является следствием возрастных особенностей изменения функциональной активности основных органов и систем, определяющих результат взаимодействия ЛС и организма.

Специфическими факторами риска, увеличивающими вероятность развития нежелательных реакций в пожилом возрасте являются: полипрагмазия, длительность курсов фармакотерапии, несоблюдение режима фармакотерапии, изменение фармакокинетики и фармакодинамики ЛС.

Изменение всасываемой функции тонкого кишечника, замедление прохождения по ЖКТ и снижение мезентериального кровотока в большинстве случаев не имеют существенного клинического значения, но иногда может уменьшить эффект ЛС. Из - за снижения кислотности желудочного сока снижается абсорбция (поглащение) веществ всасывающихся или растворяющихся в кислой среде (кетоконазол, соли железа).

С возрастом наблюдается снижение количества жидкости, уменьшение мышечной массы и увеличение жировой ткани, этим объясняется удлинение действия жирорастворимых ЛС (седативные и другие психотропные ЛС). Уменьшение жидкости требует уменьшения нагрузочных доз водорастворимых препаратов: дигоксина, солей лития.

Снижение уровня альбумина у пожилых изменяет действие фенитоина, оральных гипогликемических средств, варфарина.

Снижение метаболизма может привести к снижению клиренса ЛС, что будет проявляться устойчиво высокими сывороточными показателями и возможными токсическими эффектами. Возрастает биодоступность ЛС, подвергающихся метаболизму при первом прохождении через печень (лабеталол, морфин, нифедипин, пропроналол), а также барбитуратов, диазепама, флурозепама, лидокаина, нитратов, теофиллина, варфарина.

У многих пожилых лиц наблюдается снижение концентрационной способности и экскреторной функции почек, что способствует проявлению побочных реакций ЛС ингибиторов АПФ, аллопуринола, амантадина, аминогликозидов, дигоксина, лития, прокаинамида.

Изменения фармакодинамики некоторых ЛС у пожилых.

Группы препаратов

Особенности фармакодинамики

Бета-адреноблокаторы

Изменение чувствительности. Усиление побочных эффектов: со стороны ЦНС (спутанность сознания при применении липофильных блокаторов); усиление расстройств периферического артериального кровообращения; гипотермия.

Н2 – блокаторы

Усиление расстройств со стороны ЦНС (спутанность сознания)

Ингибиторы АПФ

Из-за снижения активности РААС пожилые менее чувствительны к гипотензивному действию препаратов.

Калийсберегающие диуретики

Усиление гиперкалиемии.

НПВП

Усиление побочных эффектов (гастротоксичности, нефротоксичности, гепатотоксичности); для индометоцина – усиление влияния на ЦНС.

Петлевые диуретики (фуросемид, урегит) и др.

Повышение чувствительности к гипотензивному действию и нарушениям электролитного баланса. Возможен циркуляторный коллапс и тромбоэмболические осложнения.

Наркотические анальгетики

Морфин и пентазоцин в меньших, чем у молодых людей дозах вызывают у пожилых более длительное и выраженное обезболивание. Уже отмеченная повышенная чувствительность организма пожилого человека к действию наркотических анальгетиков создает опасность угнетения дыхания.

НПВС

Около 20% лиц старше 65 лет систематически принимают НПВС. В этой возрастной категории особенно высока вероятность развития эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, судя по числу госпитализаций по поводу гастродуоденалъных осложнений, она в 4 раза выше, чем у лиц молодого и среднего возраста. Не менее опасной НПР является поражение почек (острая почечная недостаточность, интерстициальный нефрит и нефротический синдром). Снижение фильтрационной и секреторной функции почек приводит к кумуляции НПВС, что в свою очередь негативно влияет на функцию почек и увеличивает накопление НПВС, т.е. замыкается порочный круг. У пожилых НПВС могут вызывать гиперкалиемию.

Антикоагулянты

Данные об условиях развития у пожилых такого побочного эффекта, как кровотечение, противоречивы. При назначении непрямого антикоагулянта варфарина некоторые авторы отмечали более выраженное угнетение синтеза факторов крови, зависимых от витамина К, чем у молодых (при равенстве концентраций в крови).

Сердечно-сосудистые средства

Средства этой группы наиболее часто применяются в данной возрастной группе. С возрастом особенно повышается чувствительность к вазодилататорам, гипотензивным средствам, диуретикам.

Развитию такой НПР, как ортостатическая гипотония, способствуют:

  • снижение сердечного выброса,

  • потеря эластичности сосудов,

  • уменьшение чувствительности миокарда к действию катехоламинов,

  • нарушение барорецепторной регуляции изменения давления.

Нитраты и родственные соединения вызывают у пожилых большее снижение АД, чем у более молодых пациентов. Их применение у них чревато ухудшением мозгового кровообращения.

Антиаритмические средства вызывают более частые токсические реакции в связи с удлинением периода полувыведения и снижением терапевтического индекса. Кроме того, отмечается повышенная чувствительность к антиаритмическим препаратам у пожилых больных: вероятность НПР прямо пропорциональна концентрациям препарата в крови. При внутривенном введении лидокаина изменение кинетики минимальны, но побочные реакции у пожилых встречаются чаще, особенно помутнение сознания, парастезии, нарушение дыхания, гипотензия, судороги.

Явления передозировки сердечными гликозидами и связанные с этим НПР встречаются у трети пожилых больных. Из препаратов этой группы наиболее приемлемым является дигоксин, фармакокинетические параметры которого в наименьшей степени зависят от функционального состояния почек. Дигоксин распределяется в мышечной ткани, ее возрастное уменьшение требует снижения дозы для предотвращения НПР.

Блокаторы кальциевых каналов вызывают более выраженные изменения на ЭКГ у пожилых, более заметное снижение АД и ЧСС.

Симпатомиметики (в том числе адреналин) слабее проявляют хронотропное действие у пожилых.

β-блокаторы при введении пожилым больным действуют слабее, но вызывают увеличение числа побочных эффектов.

В целом возрастные изменения в большей степени присущи β -адренорецепторам, чем альфа. В отношении β-рецепторов отмечены: уменьшение их числа, снижение аффинности к агонистам, изменение активности аденилатциклазы, падение активности цАМФ-зависимой протеинкиназы.

Диуретики вызывают у пожилых более сильный эффект, люди в этом возрасте те­ряют больше жидкости, чем молодые. Вместе с тем более выражены гипокалиемия, гипонатриемия и гипомагниемия.

Психотропные средства

Психотропные средства весьма широко используются у пожилых и стариков — так, треть всех транквилизаторов и половина снотворных препаратов потребляется в этой возрастной групп.

Зборовский А.Б. и Тюренков И.Н. отмечают, что для предотвращения нежелательных осложнений у пожилых «дозировки препаратов лития, применяющихся для лечения мании, должны также быть уменьшены, так как выделительная функция почек снижена. Совместное применение тиазидных диуретиков не увеличивает, а уменьшает клиренс лития, и дозы последнего необходимо дополнительно уменьшать».

Ответ организма пожилого человека на психотропную терапию нейролептиками не всегда предсказуем. У лиц этой возрастной группы очень часто возникают такие побочные реакции, как делирий, аритмии, ортостатическая гипотензия, экстрапирамидные расстройства. Последние иногда создают весьма серьезные проблемы для больного. Реже при применении нейролептиков наблюдаются отдаленные дискинезии, обычно необратимые. Кроме этого, как и в других возрастных группах, побочные эффекты нейролептиков обусловлены М-холиноблокирующим и α-адреноблокирующим действием. Однако у пожилых пациентов назначение нейролептиков особо опасно, так как может вызвать повышение внутриглазного давления и обострение глаукомы. Высокая чувствительность пожилых к гипотензивным воздействиям может вызвать ортостатическую гипотонию при приеме нейролептиков.

Применение антидепрессантов (особенно тритичных аминов) у пожилых больных вызывает увеличение числа побочных реакций, среди которых наиболее частыми являются постуральная гипотензия, задержка мочи, седативное действие. Может возникнуть неустойчивость при ходьбе, и, следовательно, вероятны падения и различные травмы (в т. ч. черепно-мозговые, переломы шейки бедра и др.).

Неустойчивость при ходьбе и подобные последствия возможны и при приеме транквилизаторов бензодиазепинового ряда. Эти препараты в полной мере оказывают свое действие при более низких дозах и при меньшей концентрации в крови, чем у молодых пациентов. Токсические эффекты некоторых представителей группы проявляются у пожилых уже при приеме средних доз ЛС. Сообщается, что в пожилом возрасте без достаточного контроля применение бензодиазепинов приводит к развитию нежелательных эффектов в 40% случаев.

Химиотерапевтические средства

Частота и выраженность побочных реакций при приеме лекарственных средств этой группы увеличиваются с возрастом. Эти НПР типичны для каждой группы ЛС — так, при лечении аминогликозидными антибиотиками возможны вестибулярные расстройства (головокружение, потеря равновесия, ухудшение слуха); фторхинолоны чаще вызывают, головную боль, бессонницу.

Среди причин, увеличивающих число и тяжесть побочных эффектов у геронтологических больных, есть причины, обусловленные отношением самих больных к назначенному лечению и выражающиеся в несоблюдении режима назначе­ния лекарств (изменении дозы и количества средств). Однако в основном комплекс причин зависит от возможности врача произвести назначения ЛС с учетом изменений при старении. В данном случае мы говорим именно о возможности, так как в настоящее время еще мало данных научных исследований, которые можно было бы использовать в клинической практике. Эта задача тем более сложная, что популяция пожилых больных и стариков, как показывает анализ имеющихся данных, наиболее гетерогенна по индивидуальным особенностям, обуславливающим ответ организма на фармакотерапию.

Нежелательные лекарственные реакции, обусловленные взаимодействием ЛС, назначаемых одновременно изложены в материалах сайта кафедры общей и клинической фармакологии УлГУ htt://

Практические рекомендации по применению лекарств, позволяющие снизить

проявление неблагоприятных реакций и повысить эффективность фармакотерапии в пожилом возрасте.

  1. Назначение ЛС оправдано, если точно известна мишень терапевтического воздействия: обратимый патологический процесс, нарушающий состояние больного; наличие расстройств поведения, дезорганизующих жизненный ритм пациента и нарушающих взаимодействие в среде его обитания.

  2. При выборе медикамента в первую очередь учитываются противопоказания к их применению, исходя из особенностей состояния пациента. Высокая вероятность развития тяжелых осложнений (снижение сократимости миокарда, усугубление расстройств его проводимости, снижение возбудимости сосудодвигательных и дыхательных центров и др.) исключают возможность назначения ЛС, механизм действия которых способен потенцировать естественные процессы расстройства жизненноважных функций.

  3. Учитывать возможность взаимодействия ЛС (при всасывании, распределении, метаболизме и выведении) предполагают необходимость назначения минимально необходимого числа лекарств (обычно 1-2 ЛС), терапевтическую эффективность и переносимость которых легче оценить и проконтролировать.

  4. При выявлении множественной патологии следует вначале организовать лечение основного, наиболее опасного заболевания, планируя на последующих этапах терапии последовательное включение в терапию новых препаратов, необходимых для решения конкретных клинических задач. Не допускать полипрагмазии.

  5. При организации лечения следует, во-первых, определиться с постоянной поддерживающей терапией, назначенной ранее для пожизненного применения (сердечные гликозиды, диуретики, гипотензивные, средства заместительной терапии, стероидные гормоны и др.) Коррекция лекарственной терапии пациентов старших возрастных групп должна проводиться не реже двух, трех раз в год, а также после каждой консультации специалиста.

  6. Учитывая высокий риск побочных реакций, следует при возможности начинать лечение с наименее опасных медикаментов в малых дозировках, постепенно повышая их. Требуется сугубая индивидуализация лечения, подбор оптимальных для данного больного доз лекарственных препаратов. Использовать правило малых доз (половину, одну треть общепринятой дозы), затем немедленно повышать ее до достижения лечебного эффекта и регулировать поддерживающую дозу.

  7. При применении лекарственных средств, воздействующих на жизненно важные физиологические процессы, поддерживание постоянства которых необходимо для выживания (артериальное давление, диурез, уровень содержания в плазме крови калия, натрия, кальция, магния, определенной величины онкотического давления), следует избегать резких изменений величины определенных параметров.

  8. Для всех медикаментов с почечным путем выведения необходимо уменьшение полной терапевтической дозы соответственно величине клиренса креатинина.

  9. Не следует избегать или ограничивать активность симптоматической терапии, направленной на симптомы болезненных состояний, способных усугубить тяжесть субъективного переживания болезни и провоцировать вторичные психосоматические расстройства.

  10. Рекомендации о необходимости соблюдения осторожности при лечении больных старческого возраста не должны перерастать в терапевтический нигилизм. В критическом состоянии помощь гериатрическому больному, оказывается, по общим правилам, но с учетом приведенных выше соображений. Так, при купировании гипертонического криза не следует добиваться быстрого и значительного снижения АД, которое может привести к уменьшению локального кровообеспечения зон, имеющих исходно неблагоприятные условия (локальные атеросклеротические стенозы). Облегчение состояния больного в части случаев может быть достигнуто пероральным или внутримышечным введением гипотензивных средств. Внутривенное применение лекарственных препаратов необходимо только при возникновении висцеральных осложнений, прямо угрожающих жизни.

  11. Необходимо иметь в виду психологические особенности больного, затрудняющие его активное участие в лечении (забывчивость, недостаточную внимательность, неадекватность в реакциях). Преодоление этих обстоятельств достигается:

  • применением одного-или двукратного приема препаратов в течение дня;

  • подбором лекарственной формы, наиболее приемлемой для больного;

  • назначением таблетированных лекарственных препаратов, так как жидкие лекарственные формы могут быть неверно дозированы пожилыми пациентами с нарушенной координацией движения, страдающими плохим зрением, плохой памятью; ингаляционный и ректальный пути введения также могут вызвать трудности у пожилых и старых пациентов;

  • тщательным инструментарием пациента и его попечителей, подробными записями, объяснениями;

  • четким обозначением места, где хранятся лекарства, специальными этикетками;

  • предложением вести дневник или календарь во время лечения, в которых записывать характеристику новых ощущений, связанных с лечением.

  1. Должен быть контроль за потреблением жидкости и выделением мочи. Старые люди потребляют мало жидкости, что может способствовать развитию лекарственной интоксикации.

  2. Длительный прием многих препаратов (успокаивающих, обезболивающих, снотворных) ведет к привыканию к ним и повышению их дозировок, увеличивает опасность интоксикации. Нужна частая замена лекарств, перерывы в их приеме.

  3. В комплексном лечении целесообразно использование так называемых гериатрических средств (геропротекторов), с помощью которых можно усилить механизмы саногенеза, нормализовать возрастные сдвиги, предотвратить возникновение хронических заболеваний и реально увеличить число случаев старения по физиологическому типу. К этим средствам, в частности, относятся комплексные поливитаминные препараты (витамакс, гериатрик, арматон, лецитон, биовиталь - Н), средства биологической стимуляции, препараты клеточной и тканевой терапии, антиоксиданты, микроэлементы, адаптогены, общетонизирующие средства (милдронат, хогитум, перифорте, фиктовит и др.), эндотелиотропные средства, фитотерапия, имеющая в достоинствах редкие побочные эффекты, широкий диапазон терапевтических эффектов, весьма предпочтительно в определенных случаях фармакотерапии у пожилых.

Учитывая высокую социальную зависимость лиц старшего возраста, органы государственной власти должны предоставить специалистам различные информационные каналы для ознакомительных программ по ЛС и с исключением рекламы, используемой в корыстных целях.

ЭРИТРОЦИТАРНОЕ ЗВЕНО ГОМЕОСТАЗА У ЛИЦ С ГИПЕРТОНИЧЕСКИМ РЕМОДЕЛИРОВАНИЕМ СЕРДЦА

Рузов В.И., Крестьянинов М.В., Халаф Х.

Ульяновский государственный университет, Россия, Ульяновск

Сердечно-сосудистая патология занимает лидирующее место среди причин смертности населения экономически развитых стран. Согласно Всемирному докладу о предупреждении дорожно-транспортного травматизма за 2009 год [1]: по числу смертей гипертоническая болезнь (ГБ), как причина, занимает 9-е место. Согласно временному прогнозу, представленном в том же докладе [1], середечно-сосудистые заболевания сохранят ведущие позиции среди причин смерти: если в 2004 году церебро-васкулярные заболеваня и ГБ занимали 2-е и 14-е места соответственно, то к 2030 году будут занимать 2-е и 8-е места.

Структурной основой поражения сердца при ГБ является гипертоническая кардиомиопатия, выражающаяся в структурно-функциональном ремоделировании сердца. Которое, в свою очередь, предшествует клиническим проявлениям сердечной недостаточности, являющейся облигатным следствием любой кардиальной патологии, а также определяет качество жизни больных и прогноз заболевания. Большое внимание уделяется изучению факторов, усугубляющих течение гипертонии, в частности – анемии. Исследования на животных и людях показали, что ишемизированный или гипертрофированный миокард более чувствителен, чем неизмененный миокард, даже к незначительному снижению уровня гемоглобина, вызывающего нарушение функции сердца [2]. Анемическое сердце характеризуется нарушением диастолической дисфункцией, тахикардией и ремоделированием миокарда ЛЖ, чаще по типу концентричской или эксцентрической гипертрофии [3].

Однако, большинство исследований посвящено влиянию уровня гемоглобина при анемиях различной степени тяжести на развитие гипертонического ремоделирования сердца [2, 3]. При этом отсутсвуют исследования посвященные взаимосвязи показателей эритроцитартного гомеостаза с ремоделированием сердца у больных гипретонической энцефалопатии.

Целью работы является выявление половых особенностей взаимосвязи показателей эритроцитарного звена гомеостаза с гипертоническим ремоделированием сердца.

Методы исследования.

Было обследовано 168 больных гипертонической болезнью 2 стадии 2 степени (110 мужчин и 58 женщин) и 34 практически здоровых человека (контрольная группа: 21 мужчина и 13 женщин). Средний возраст мужчин гипертоников (медиана и интерквартильный размах) 51 год (от 40 до 59лет), женщин – 57 (11) лет. Средний возраст мужчин группы сравнения 48 лет (от 30 до 59), женщин – 49 (11) лет.

Из исследования исключались пациенты с симптоматической АГ, постинфарктным кардиосклерозом, нарушениями ритма и проводимости, хроническими обструктивными болезнями легких, сахарным диабетом, гематологической патологией.

Всем исследуемым проводилось общеклиническое исследование крови с определением общего гемоглобина (Hb), количества эритроцитов в 1 литре (Er), гематокрита (Ht), цветового показателя (ЦП), среднего содержания гемоглобина в эритроцитах (MCH), средней концентрации гемоглобина в эритроцитах (MCHC), среднего объема эритроцитов (MCV). Вполнялось ЭхоКС по стандартной методике ASE. Определялись линейные (КСР, КДР, ТМЖПд, ТЗСЛЖд, ОТС, ИОТ, ИКДР), объемные (КСО, КДО) показатели левого желудочка, показатели, отражающие его систолическую (УО, ФВ, ФУ, Vcf, S) и диастолическую (Е, А, Е/А, DT, IVRT) функцию, масса миокарда левого желудочка (ММ ЛЖ) и массу миокарда индексированную по площади поверхности тела (ИММ ЛЖ).

Результаты обрабатывались с помощью пакета программ STATISTICA (data analysis software system), version 8.0 (StatSoft, Inc., 1984-2008). Проводилась проверка на нормальность распределения данных по методу Шапиро-Уилка [4, 5]. Данных с нормальным распределением представлялись в виде M (SD), данные с распределением отличным от нормального – в виде Me (верхний квартиль; нижний квартиль) [4]. Для сравнения независимых групп с нормальным распределением использовался Т-тест Стьюдента в модификации Левина, для групп с распределением отличным от нормального – определение критерия Манна-Уитни. Коэффициент корреляции вычислялся методом Пирсона для исследования связи нормально распределенных признаков, и методом Спирмена – для признаков с распределением отличным от нормального [4, 5]. Статистическая значимость методов устанавливалась при уровне p<0,05.

Полученные результаты.

Сравнение показателей красной крови у мужчин из группы сравнения и группы с гипертонией обнаружило у гипертоников большие значения Ht (соответственно, 45,2 (4,44; 4,95) и 43,4 (42,0; 45,6), p=0,039) и MCHC (соответственно, 34,61 (33,96; 34,98) и 31,93 (30,98; 32,46), p=0,0012), и меньшие чем у практически здоровых значения MCV (соответственно, 93,82 (91,74; 95,03) и 99,76 (94,15; 105,25), p=0,0026) (Рисунок 1).

Рисунок 1. Сравнительная оценка эритроцитарного звена гомеостаза в контрольной группе

При сравнении значений количества эритроцитов (Er) и уровня гемоглобина (Hb), гематокрита (Ht), среднего содержания гемоглобина в эритроцитах (MCH), средней концентрации гемоглобина в эритроцитах (MCHC) у мужчин и женщин с повышенным артериальным давлением, отмечены статистически значимые большие значения у мужчин, как видно из таблицы 1.

Таблица 1. Половые различия показателей эритроцитарного звена гомеостаза у больных гипертонической болезнью.

Мужчины, n=110

Женщины, n=58

P

Er, *1012

4,70 (0,36)

4,47 (0,52)

0,004

Hb, г/л

146,15 (14,08)

139,12 (15,39)

0,003

Ht, %

45,2 (41,4; 46,2)

40,9 (36,2; 44,6)

<0,01

ЦП

0,97 (0,93; 0,99)

0,92 (0,90; 0,98)

0,013

MCH, пг

32,73 (31,31; 34,25)

31,37 (29,74; 32,58)

<0,01

MCHC, г%

34,61 (33,96; 34,98)

33,40 (32,92; 34,69)

0,005

MCV, мкм3

93,82 (91,74; 95,03)

92,28 (88,79; 97,94)

0,35

При сравнении значений показателей красной крови у женщин гипертоников и практически здоровых, статистически значимых различий выявлено не было. В группе сравнения у мужчин отмечаются большие значения Ht (43,4 (42,0; 45,6) и 41,0 (40,0; 42,0), p=0,04) и MCV (99,76 (94,15; 105,25) и 92,55 (91,31; 92,76), p=0,01), и меньшие значения MCHC (31,9 (30,98; 32,46) и 33,99 (33,33; 34,47), p=0,008), по сравнению с женщинами.

В группе мужчин с артериальной гипертонией обнаружены корреляционные связи Ht, MCH и MCHC с линейными и объемными размерами левого желудочка, толщиной стенок, абсолютной и индексированной массой миокарда. Количество эритроцитов и гемоглобин коррелиривали с диастолической функцией левого желудочка (таблица 2).

Таблица 1. Взаимосвязь показателей эритроцитарного гомеостаза со структурно-функциональными показателями левого желудочка у мужчин больных гипертонической болезнью

Er

Hb

Ht

ЦП

MCH

MCHC

MCV

КДР

R=0,1, p=0,29

R=0,18, p=0,06

R=0,30, p=0,001

R=0,08, p=0,4

R=0,27, p=0,004

R=0,17, p=0,073

R=0,17, p=0,08

КДО

R=0,05, p=0,58

R=0,09, p=0,37

R=0,21, p=0,025

R=0,1, p=0,32

R=0,24, p=0,013

R=0,14, p=0,16

R=0,18, p=0,07

КСО

R=0,06, p=0,56

R=0,14, p=0,14

R=0,17, p=0,068

R=0,11, p=0,27

R=0,24, p=0,01

R=0,17, p=0,08

R=0,16, p=0,095

ИКДР

R=0,06, p=0,51

R=0,02, p=0,8

R=0,1, p=0,3

R<0,01, p=0,999

R=0,21, p=0,03

R=0,06, p=0,52

R=0,1, p=0,32

Т МЖП

R=0,06, p=0,56

R= -0,05, p=0,62

R=0,06, p=0,53

R= -0,05, p=0,58

R= -0,07, p=0,45

R= -0,31, p=0,001

R= -0,03, p=0,75

Т ЗСЛЖ

R=0,03, p=0,75

R= -0,07, p=0,48

R=0,11, p=0,27

R= -0,04, p=0,65

R= -0,09, p=0,36

R= -0,28, p=0,003

R= -0,07, p=0,49

ОТС

R= -0,02, p=0,85

R= -0,15, p=0,12

R= -0,04, p=0,68

R= -0,08, p=0,42

R= -0,19, p=0,052

R= -0,37, p<0,001

R= -0,12, p=0,22

ММ ЛЖ

R=0,08, p=0,42

R=0,05, p=0,62

R=0,24, p=0,012

R=0,02, p=0,87

R=0,05, p=0,59

R= -0,17, p=0,07

R=0,03, p=0,74

ИММ ЛЖ

R=0,08, p=0,4

R=0,01, p=0,92

R=0,19, p=0,043

R= -0,004, p=0,96

R=0,07, p=0,45

R= -0,19, p=0,053

R=0,05, p=0,62

IVRT

R= -0,226, p=0,017

R= -0,23, p=0,016

R= -0,08, p=0,42

R= -0,03, p=0,72

R=0,04, p=0,68

R= -0,03, p=0,79

R= -0,02, p=0,81

У женщин с гипертонической болезнью выявлены корреляционные связи Er, Hb, Ht и MCHC с диастолической функцией левого желудочка, а MCH и MCV – преимущественно с толщиной стенок и индексом массы миокарда левого желудочка (таблица 3).

Таблица 2. Взаимосвязь показателей эритроцитарного гомеостаза со структурно-функциональными показателями левого желудочка у женщин с гипертонической болезнью

Er

Hb

Ht

ЦП

MCH

MCHC

MCV

Т МЖП

R= -0,13, p=0,33

R= -0,02, p=0,86

R= -0,03, p=0,84

R=0,16, p=0,22

R=0,31, p=0,017

R=0,05, p=0,72

R=0,25, p=0,057

Т ЗСЛЖ

R= -0,05, p=0,69

R=0,13, p=0,31

R=0,13, p=0,34

R=0,08, p=0,55

R=0,38, p=0,003

R=0,18, p=0,19

R=0,28, p=0,034

ОТС

R= -0,17, p=0,02

R=0,07, p=0,62

R=0,02, p=0,88

R=0,2, p=0,13

R=0,39, p=0,01

R=0,13, p=0,32

R=0,29, p=0,03

ИММ ЛЖ

R= -0,06, p=0,63

R=0,04, p=0,78

R=0,04, p=0,79

R=0,09, p=0,51

R=0,26, p=0,04

R=0,08, p=0,56

R=0,22, p=0,1

E

R= -0,003, p=0,98

R= -0,11, p=0,41

R= -0,08, p=0,55

R=0,05, p=0,7

R= -0,16, p=0,24

R= -0,28, p=0,03

R= -0,04, p=0,78

A

R= -0,46, p=0,001

R= -0,3, p=0,009

R= -0,34, p=0,01

R=0,06, p=0,66

R=0,23, p=0,088

R= -0,12, p=0,38

R=0,29, p=0,025

E/A

R=0,33, p=0,011

R=0,20, p=0,14

R=0,22, p=0,1

R= -0,01, p=0,91

R= -0,28, p=0,03

R= -0,11, p=0,4

R= -0,24, p=0,066

IVRT

R= -0,27, p=0,038

R= -0,21, p=0,12

R= -0,19, p=0,16

R=0,05, p=0,7

R=0,14, p=0,28

R=0,05, p=0,69

R=0,11, p=0,42

Как видно из рисунков 2 и 3, у мужчин, страдающих гипертонией, с появлением ГЛЖ и дальнейшим увеличением ее выраженности происходит уменьшение MCHC и MCV, в то время, как у женщин отмечается увеличение MCH и MCV

.

Рисунок 2. Взаимосвязь среднего объема эритроцита с выраженностью ГЛЖ у больных гипертонической болезнью.

Для мужчин 2=8,39; p=0,015, для женщин 2=13,55; p=0,001.

Рисунок 3. Взаимосвязь показателей эритроцитарного гомеосаза с выраженностью ГЛЖ у больных гипертонической болезнью.

Для мужчин 2=8,39; p=0,015, для женщин 2=7,12; p=0,028.

Таблица 4. Показатели эрироцитарного гомеостза у больных гипертонической болезнью при разных типах геометрии левого желудочка сердца.

НГ

КР

КГ

ЭГ

Мужчины

Hb

2=11,41; p=0,009

149 (142; 158)

141 (136; 146)

145 (138; 160)

144 (138; 150)

MCHC

2=16,10; p=0,001

34,86 (34,12; 35,04)

34,71 (33,96; 35,07)

34,26 (33,84; 34,61)

34,86 (34,34; 35,24)

Женщины

MCH

2=9,97; p=0,02

29,69 (29,34; 30,32)

32,04 (27,58; 32,30)

31,69 (30,71; 32,74)

31,31 (29,52; 32,96)

MCV

2=8,57; p=0,03

88,65 (86,35; 89,50)

95,72 (80,05; 98,30)

93,64 (89,66; 97,77)

93,86 (89,43; 98,47)

*НГ – нормальная геометрия левого желудочка, КР – концентрическое ремоделирование, КГ – концентрическая гипертрофия, ЭГ – эксцентрическая гипертрофия.

В группе мужчин, страдающих гипертонической болезнью, величины Hb и MCHC (таблица 4.) были больше у больных с нормальной геометрией, по сравнению с пациентами, имеющими гипертоническое ремоделирование левого желудочка. Следует заметить, что максимальные значения Hb отмечаются в случае концентрического ремоделирования, а MCHC – в случае эксцентрического ремоделироания, сравниваясь со значением показателя у больных с нормальной геометрией.

У женщин с повышенным артериальным давлением MCH и MCV были значимо больше у исследуемых с конценрическим ремоделированием сердца, по сравнению больными, имеющими нормальную геометрию левого желудочка, причем наибольшие значения выявляются при концентрическом ремоделировании левого желудочка.

Как у мужчин, так и у женщин больных артериальной гипертонией, не было обнаружено ассотиативных связей показателей эритроцитарного звена гомеостаза с типами геометрии левого желудочка.

Обсуждение.

При заболеваниях сердечно-сосудистой системы гипоксические состояния играют важную роль. Количество крови, циркулирующей в системе коронарных сосудов сравнительно невелико [6], поэтому гипоксия любого генеза моментально отражается на функции миокарда, и в частности, на диастолической функции, как раннем маркере дисфункции миокарда [2, 7]. Обнаруженные большие значения показателей эритроцитарного гомеостаза (Er и MCHC) у лиц с гипертонической болезнью, повидимому, являютя проявлением одного из возможных компенсационных механизмов ремоделированного миокарда.

Половыми особенностями эритроцитарного звена гомеостаза является выявление более высоких показателей у мужчин, по сравнению с женщинами. Факт больших значений показателей эритроцитарного звена гомеостаза у мужчин, как в контрольной группе, так и у страдающих гипертоничекой болезнью, объясняется преобладанием у мужчин в гормональном фоне андрогенов, обладающих анаболическим влиянием на синтез эритропоэтина и опосредованно стимулируют эритропоэз [3]. В то же время эстрогены оказывают ингибирующее действие на эритропоэз благодаря угнетению синтеза эритропоэтина и прямого ингибирующего влияния на клетки-мишени костного мозга [3].

Нарушение диастолической функции является более ранним маркером нарушения функции сердца, проявляющимся задолго до морфологических нарушений [2]. У женщин ЧСС выше, по сравнению с мужчинами, следовательно, диастола короче и меньше времени отводится на кровоснабжение миокарда. Таким образом, наличие отрицательной корреляционной связи показателей эритроцитарного звена гомеостаза с диастолической функцией у женщин можно рассматривать как компенсаторный механизм, увеличивающий транспорт кислорода кровью для уменьшения тканевой гипоксии миокарда.

Разнонаправленный характер корреляционных связей показателей эритроцитарного звена гомеостаза со степенью выраженности ГЛЖ, вероятно, отражает специфичные для пола компенсаторные механизмы. Однако, по причине недостаточности литературных данных, требуется дальнейшее исследование вопроса.

Выводы.

1. У мужчин показатели эритроцитарного гомеостаза преимущественно коррелировали со структурными изменениями, а у женщин – с диастолической функцией.

2. У мужчин, больных гипертонической болезнью, при развитии ГЛЖ и дальнейшем увеличении ее выраженности происходит уменьшение показателей эритроцитарного звена гомеостаза (MCHC, MCV), а у женщин – увеличение (MCH, MCV).

Литература:

  1. Доклад о состоянии безопасности дорожного движения в мире. Время действовать. ВОЗ. М.: “Весь мир”., 2009. С. 263

  2. Гончарова Е.В. Анемическое сердце: закономерности развития, диагностика, патогенетическое обоснование терапии: Автореф. Дис. … д-ра мед. наук. Иркутстк., 2009. 48с.

  3. Кассирский И.А., Алексеев Г.А., Клиническая гематология.: М., Медицина, 1970., 800с.

  4. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA.: М., МедиаСфера, 2002. 312с.

  5. Гланц С. Медико-биологическая статистика. Пер. с англ. — М., Практика, 1998. 459 с.

  6. Смирнов В.С., Кузьмич М.К. Гипоксен. СПб., М.: Фарминдекс. 2001. С. 36

  7. Шилов А.М. Анемии при сердечной недостаточности / А.М. Шилов, М.В. Мельник, А.А. Сарычева // РМЖ. 2003. Том 11, №9, с. 545-548

СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ОНИХОМИКОЗОВ

У БОЛЬНЫХ ПСОРИАЗОМ

Рыбин А.В., Нестеров А.С., Нестерова А.В.

Ульяновский государственный университет

Россия, Ульяновск

Грибковые поражения ногтевых пластинок (онихомикозы) относятся к наиболее часто встречающимся микотическим заболеваниям человека [5]. Среди патологии ногтей доля онихомикозов достигает 40-50%. Онихомикозы распространены повсеместно, а их лечение не всегда оказывается эффективным [4]. Особого внимания заслуживает поражение ногтевых пластинок при псориазе, так как дистрофические изменения при псориатических онихиях создают благоприятную среду для присоединения грибковой инфекции [3]. Наличие микозов у больных псориазом ведет к поддержанию воспаления, уменьшению интервалов между обострениями кожного процесса, а также к развитию резистентности при традиционных методах терапии [1].

Известно, что онихомикоз – полиэтиологичное заболевание. Около 50 видов грибов выделяются из пораженных ногтей. Значение тех или иных видов грибов в развитии онихомикозов до сих пор дискутируется [2]. Поэтому, проблема онихомикозов, несмотря на значительный объем исследований, посвященных этой патологии, продолжает оставаться чрезвычайно актуальной.

Целью работы явилось изучение видового состава грибковой микрофлоры ногтевых пластинок у больных псориазом.

Под наблюдением находились 75 больных с осенне-зимней формой псориаза. Все пациенты обследованы на наличие грибковой контаминации ногтевых пластинок. Установлено, что у 62,7% обследованных имелись очаги микотической инфекции ногтей (онихомикоз).

Исследования показали, что возбудителями онихомикоза у больных псориазом, в большинстве случаев, являлись дерматофиты и грибы рода Candida spp. (75,6%). Однако, в 24,4% случаев обнаружены атипичные плесневые грибы (Aspergillus spp.). Среди представителей плесневых грибов рода Aspergillus в половине случаев выделены A. flavus, в 28,6% – A. fumigatus и в 21,4% – A. niger. Следует отметить, что все грибы были выделены в виде монокультуры у 31 пациента, а также в виде двух- (10 больных) и трехчленных (6 обследованных) ассоциаций.

Установлено, что микобиота ногтей стоп и кистей имела отличия. Так, на фоне высокой выявляемости дерматофитов (62,3±5,1%) в ногтевых пластинках стоп, почти у каждого четвертого больного обнаруживались плесневые грибы (21,4±2,9%). Исследование ногтевых пластинок рук выявило уменьшение доли грибов дерматофитов (23,7±2,6%) с одновременным увеличением количества пациентов, инфицированных условно-патогенными грибами, такими как Candida spр. и плесневые микромицеты.

Установлено, что с увеличением возраста пациентов, больных псориазом, частота обнаружения грибов Aspergillus spp. возрастала с 13,4% в возрасте 18-25 лет, до 35,4% – у больных старше 60 лет. Встречаемость аспергилл также увеличивалась у пациентов с увеличением продолжительности псориатического процесса. Наиболее часто Aspergillus spp. обнаруживали в ногтевых пластинках больных при стаже кожного заболевания более 10 лет (46,3%).

Таким образом, в ходе проведенных исследований выявлены особенности этиологической структуры онихомикоза у больных псориазом. Установлено, что при псориазе происходит значительное изменение видового состава возбудителей онихомикоза с уменьшением доли грибов дерматофитов и одновременным увеличением числа условно-патогенных возбудителей (Candida spр. и плесневые микромицеты).

В группе плесневых грибов доминировали микромицеты рода Aspergillus, среди которых преобладал вид Aspergillus flavus, частота выделения которого напрямую зависела от возраста больных и продолжительности псориатического процесса. Выявленные изменения видового состава микромицетов у больных псориазом требуют разработки комплексной терапии, с учетом этиологической структуры грибов.

  1. Баткаев Э. А., Шапаренко М.В., Бабенко А.В. Микозы стоп и онихомикозы у больных дерматозами // Русский медицинский журнал: независимое издание для практикующих врачей. М.: Волга Медиа. - 2004. - Т.12. - №4. - С.186-188.

  2. Елинов Н.П. Медицинская микология к ХХI веку – в начале третьего тысячелетия // Проблемы медицинской микологии. - 2001. - Т.2. - №3. - С.6-12.

  3. Корнишева В.Г., Курбанов Б.М., Свиридова К.В. Патология ногтевых пластин у больных псориазом // Вестник дерматологии и венерологии. -2008. - №3. - С.71-74.

  4. Кубанова А.А., Потекаев Н.С., Потекаев Н.Н. Руководство по практической микологии // М.: Финансовый издательский дом «Деловой экспресс». - 2001. - С.71-85.

  5. Самцов А.В. Клинические рекомендации по терапии псориаза – новый проект в России // Медицинский вестник. - 2008. - №24-25. - С.451-452.

ЛОКАЛЬНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ЦЕРВИКАЛЬНОЙ СЛИЗИ У ЖЕНЩИН, ИНФИЦИРОВАННЫХ ВИРУСОМ ПАПИЛЛОМЫ ЧЕЛОВЕКА (ВПЧ)

Савинова Н.А., Вознесенская Н.В., Албутова М.Л.

ГОУ ВПО Ульяновский госуниверситет, Россия, Ульяновск

Инфицированность женщин вирусом папилломы человека (ВПЧ) является серьезной медико-социальной проблемой. В настоящее время этиологическая роль многих штаммов ВПЧ в онкологической трансформации эпителия и развитии рака шейки матки (РШМ) не вызывает сомнения. ДНК ВПЧ может быть идентифицирована практически во всех (99,7%) случаях РШМ. При наличии скрининговой программы по раннему выявлению предраковых заболеваний шейки матки и РШМ, в практической деятельности не используется единый алгоритм ведения пациенток с ВПЧ - инфекцией, не внедрены методы для динамической оценки патологического процесса и эффективности проводимого лечения. Все это диктует необходимость поиска новых, информативных и неинвазивных методов диагностики состояния эпителия шейки матки.

Цель работы - изучение локальной организации цервикальной слизи ВПЧ-инфицированных женщин в динамике лечения.

Материалы и методы. Обследовано 2 группы женщин в возрасте от 18 до 57 лет. Первую группу (контрольную) составили 30 гинекологически и соматически здоровых женщин в возрасте от 19 до 41 года, средний возраст 26,7 + 7,1 лет. Во вторую вошли 61 ВПЧ - инфицированная женщина в возрасте от 18 до 57 лет, средний возраст 27,4 + 7,4 лет. Методы исследования включали общеклинические, бактериоскопическое и бактериологическое исследование отделяемого влагалища и цервикального канала, обследование на инфекции, передающиеся половым путем методом полимеразной цепной реакции, простая и расширенная кольпоскопия. При наличии патологической кольпоскопической картины проводилась прицельная биопсия с последующим гистологическим исследованием биоптата.

Материалом для изучения локальной организации служила цервикальная слизь в нативном виде. Использован метод краевой дегидратации биологических жидкостей В.Н.Шабалина и С.Н. Шатохиной (1998г.) и рекомендованный для изучения всех биологических жидкостей организма человека.

На период обследования здоровые женщины жалоб не предъявляли, ВПЧ -инфицированные женщины жаловались на бели (42,6%), наличие кондилом наружных половых органов (16,4%), мастодинию (14,8%). Не предъявляли жалоб 14,8% женщин. В анамнезе женщин 2-ой группы отмечены: патология шейки матки-37,7%, ИППП – 23%, кольпит - 23%, сальпингоофориты – 19,7%. В подавляющем большинстве случаев выявлены IV и III степень чистоты влагалища (47,5% и 36,1% соответственно). При бактериологическом исследовании отделяемого цервикального канала у 26,3% обнаружена условно-патогенная флора, с частотой от 2% до 7% выявлены: Enter. faecalis, Candida albicans, St. aureus, St. epidermidis и другие. Следует отметить, что в 52,5% случаев ВПЧ-инфекция сочеталась с уреаплазмозом, в 18,0% с бактериальным вагинозом, по 9,8% с кандидозом и микоплазмозом, в 8,2% -с хламидийной инфекцией. Инфицированность вирусом папилломы человека в 86,8% случаев сопровождалось развитием структурных изменений на шейке матки, причем эктопия встречалась в 65,8% наблюдений. Атипичная кольпоскопическая картина в виде ацетобелого эпителия, мозайки, атипичных сосудов, плоских папиллом обнаружена у 38,9% обследованных.

В препаратах локальной организации цервикальной слизи здоровых женщин выявлены нормальные морфотипы: базисные (базисные сферолиты, миелиновые бороздки), которые встречались в 33,3% случаев, папоротникообразные и переходные структуры в 33,3% и 55,6% соответственно. В группе ВПЧ-инфицированных женщин также выявлялись нормальные морфотипы, но частота их уменьшалась, в препаратах появлялись патологические маркеры. У 40,9% женщин выявлены параллельные структуры, которые в сыворотке крови описаны как маркеры гиперпластических процессов, у 52,3% женщин наблюдались пластинчатые структуры - маркеры воспаления. Кроме того, в группе ВПЧ-инфицированных женщин выявлены вторичные морфотипы (20,5%) и аморфный тип структуропостроения (2,3%). Количество вторичных морфотипов в цервикальной слизи при дисплазии возрастает с 21% до 62% по сравнению с ВПЧ-инфицированными без дисплазии.

Таким образом, при изучении локальной организации цервикальной слизи у ВПЧ-инфицированных женщин выявлено снижение нормальных и появление патологических маркеров. Частота встречаемости патологических маркеров коррелирует со степенью выраженности деструктивных изменений на шейке матки.

ТУБЕРКУЛЕЗ ПЕЧЕНИ И СЕЛЕЗЕНКИ

Таланова О.С., Кузьмина О.А., Холева А.О.,

Савоненкова Л.Н., Арямкина О.Л.

Ульяновский государственный университет

Россия, Ульяновск

Заболеваемость хроническим гепатитом, как и гастроэнтерологической патологией в целом прогрессивно увеличивается [1]. Во всем мире число больных с патологией органов пищеварения и, в первую очередь, с хроническим гепатитом каждое десятилетие удваивается. Наиболее часто этиологией гепатита на всех стадиях его течения, включая стадию цирроза является инфекция. Хронический моно- и микствирусный гепатит В и С преобладает в структуре диффузных воспалительных заболеваний печени [2, 3]. В связи с отсутствием клинических критериев возникают сложности проведения дифференциальной диагностики острого и хронического гепатита, особенно С, хронического гепатита и цирроза печени на начальных его стадиях [2, 3]. Вместе с тем в практической деятельности возникает необходимость поиска и иных этиологических факторов развития гепатита.

Известно, что и в России и в мире регистрируется увеличение заболеваемости внелегочным туберкулезом, в первую очередь абдоминальным [4-8]. Абдоминальный туберкулез, не имеющий патогномоничных клинических признаков, в 2/3 случаев диагностируется в лечебно-профилактических учреждениях общей сети [9-15].

Актуальность проблемы абдоминального туберкулеза определяется не только повсеместным ростом эпидемиологических показателей, увеличением случаев «… с генерализованными и запущенными формами туберкулеза органов пищеварения, …», а также тем, что «… До настоящего времени неоправданно высокими остаются сроки от первичного обращения больного абдоминальным туберкулезом в медицинскую сеть до определения правильного диагноза» [16].

В современные классификации туберкулеза и внелегочного туберкулеза включены лишь туберкулез мезентериальных лимфатических узлов, туберкулез кишечника, туберкулез брюшины и туберкулез пищевода [16], тогда как другие его локализации учитываются как «прочие». Однако абдоминальный туберкулез подразделяется на туберкулез абдоминального лимфатического аппарата, гастроинтестинального тракта, паренхиматозных органов и абдоминальных серозных оболочек [12, 13]. Установлено, что в 2/3 случаев абдоминального туберкулеза в специфический процесс вовлекаются паренхиматозные органы брюшной полости – печень и селезенка. Крайне редко туберкулезный гепатит может осложниться печеночно-клеточной недостаточностью [17, 18]. Туберкулез является наиболее частой причиной развития гранулем в печени [23, 24, 25]. В течение последнего десятилетия в связи с эпидемией ВИЧ-инфекции туберкулез печени встречается значительно чаще, чем во вторую половину прошлого столетия [1].

Туберкулез паренхиматозных органов может протекать в изолированных и сочетанных, моноорганных и полиорганных специфических абдоминальных поражениях [12, 13]. В литературе описываются случаи туберкулеза печени и селезенки, протекающих без туберкулеза легких [19-23].

Целью настоящей работы явилось изучение частоты встречаемости и клинических проявлений туберкулеза печени и селезенки.

Материалы и методы. Дизайн исследования – ретро- и проспективное, рандомизированное исследование, проведенное методом сплошной выборки за период 1990-2010 годы. Обследованы 192 больных абдоминальным туберкулезом в возрасте 41,20,94 года (95% ДИ 35,4-47,2). Диагноз туберкулеза паренхиматозных органов – печени и селезенки устанавливали по гистологическим критериям, а также оценки комплекса клинических, лабораторных и инструментальных данных, в том числе постмортально. Статистическая обработка данных проводилась с использованием лицензионных статистических пакетов STATISTICA 6.0, SPSS 13.0.

Результаты и их обсуждения.

В структуре абдоминального туберкулеза гастроинтестинального тракта преобладает туберкулез кишечника. Кроме туберкулезного колита и энтерита диагностирован туберкулез печени (n=45, 23,3%) и селезенки (n=39, 20,3%). Согласно полученным ранее данным, туберкулез паренхиматозных органов брюшной полости – печени и селезенки встречается в трети (32,4%) случаев абдоминального туберкулеза. Туберкулез печени имеет место у каждого третьего (28,9%), а селезенки - у каждого четвертого больного (23,9%) абдоминальным туберкулезом. Почти в 63% в специфический процесс печень и селезенка вовлекаются одновременно [12, 13, 14]. Паренхиматозные органы брюшной полости вовлекаются в специфический процесс в различных вариантах. Туберкулез печени и селезенки формируется чаще всего вследствие гематогенной и/или лимфогематогенной диссеминации из легочных или внелегочных очагов c одновременным поражением легких [27, 28, 29].

Согласно собственным данным клиника туберкулеза печени определяется морфологическими изменениями в печени и распространенностью специфического процесса в организме.

По полученным нами данным туберкулез печени в каждом десятом (9,76%) случае протекает бессимптомно, но в подавляющем большинстве случаев имеется клиника гепатита. При туберкулезе селезенки всегда определяется спленомегалия. Туберкулез печени и селезенки диагностируются соответственно в 90,2 и 88,2% случаев в рамках полиорганных абдоминальных специфических поражений, а в 73 и 82,4% случаев в сочетании с туберкулезом легких и почек. Милиарный туберкулез печени и селезенки диагностируется более чем в 3/4 случаев (84,8%), единичные и множественные туберкуломы органов в 15,2%.

Туберкулез печени протекает в виде милиарной или диффузной формы, очаговой формы или туберкулом. Туберкулёз желчного пузыря еще более редкое заболевание [16]. По результатам собственного исследования нами установлено, что милиарный туберкулезный гепатит и туберкуломы печени встречаются в 83% и в 17% случаев соответственно. Бессимптомное течение имеют только единичные туберкуломы печени. Милиарная форма туберкулеза печени всегда проявляется клиническими признаками поражения печени.

По данным литературы, клиническая картина туберкулеза печени характеризуется дискомфортом в правом подреберье, метеоризмом, умеренной гепато- и спленомегалией, желтухой, определяемыми сонографически гипоэхогенными образованиями в печени, гиперплазей паракавальных лимфатических узлов, признаками портальной гипертензии, что в большинстве случаев симулирует либо опухоль, либо цирроз печени [16, 19, 20, 27-30]. Диагностика туберкулеза паренхиматозных органов брюшной полости до настоящего времени представляет большие трудности.

Собственные исследования позволили изучить клинику туберкулеза паренхиматозных органов. Туберкулезный гепатит проявлялся гепатомегалией (85,4%) - печень выступает из-под ребра на 4-5 см, желтухой и холестазом (26,8%), печеночно-клеточной недостаточностью (14,6%). Больные отмечали не интенсивный зуд кожи, петехиальную геморрагическую сыпь. В крови выявляли маркеры: мезенхимального воспаления (28,9%) с повышением уровня тимоловой пробы до 3-х норм; цитолиза с кратностью повышения АЛТ и АСТ максимально до 4,85 и 3,93 норм; печеночно-клеточной недостаточности со снижением уровня протромбина в крови от 88 до 49%; холестаза – с повышением активности ГГТП максимально до 4,5-4.8 норм; паренхиматозной желтухи с повышением уровня билирубина до 5 норм. Милиарная форма туберкулезного гепатита в связи с обширностью поражений характеризовалась более высокой его лабораторной активностью по сравнению с туберкуломами печени.

Вовлечение в патологический процесс печени подтверждается лучевыми методами исследования. При проведении УЗИ и КТ органов брюшной полости определяли гепатомегалию. В паренхиме печени визуализировали лишь крупные очаги и кальцинаты, в ряде случаев в сочетании с кальцинатами мезентериальных лимфатических узлов, что свидетельствует о туберкулезе.

Большую диагностическую ценность представляет собой диагностическая лапароскопия, при проведении корой кроме гепатомегалии во втором-третьем случаях обнаруживали утолщение капсулы печени, ее помутнение, спайки с диафрагмой при туберкуломах, в каждом пятом случае - увеличенные до 1-1,5 см. лимфатические узлы в воротах органа. Для милиарного туберкулеза печени было типично наличие беловато-желтого цвета множественных бугорков, определяемых в ¾ случаев. Они мелкие (2-4 мм.), плотные, реже мягко-эласичной консистенции, располагаются под капсулой печени, на разрезе в ряде случаев с «творожистыми» массами.

Для туберкулом печени было характерно наличие плотных или мягкоэластических образований желтовато-серого цвета округлой формы, размерами 0,6-1,2 см. На разрезе в казеозном содержимом, определяемом в виде «крошковидных» либо «пастообразных» масс, в ряде случаев имелись включения солей извести в виде кальцинатов.

Гистологические методы являются решающими в диагностике туберкулезного гепатита. Гистологически определяли эпителиоидно-клеточные гранулемы с наличием клеток Пирогова-Лангханса, лимфоидными элементами и казеозным некрозом в центре. В специфических гранулемах преобладали либо клеточный компонент воспаления, либо казеозный детрит.

Считается, что туберкулез селезенки встречается реже, чем туберкулез печени. Изолированное ее специфическое поражение представлено в литературе в единичных наблюдениях. Чаще всего селезенка вовлекается в процесс одновременно с печенью при диссеминированной и милиарной форме туберкулеза легких, в том числе при остропрогрессирующем туберкулезе и сепсисе Ландузи. Выделяют милиарный туберкулез и туберкулому селезенки [31, 32]. Милиарный туберкулезный спленит и туберкуломы селезенки согласно собственным данным встречаются в 91,2% и в 8,8% случаев соответственно.

В клинике милиарного туберкулезного спленита преобладают симптомы туберкулезной интоксикации. Различий в клинической картине при милиарном туберкулезном сплените и туберкуломах селезенки не имеется. Каких-либо симптомов туберкулеза селезенки, за исключением спленомегалии выявить не удалось.

Спленомегалия, определяемая пальпаторно, подтверждается сонографически. В увеличенной селезенке в ряде случаев визуализировали мелкие кальцинаты, в ряде случаев в сочетании с кальцинатами в мезентериальном лимфатическом аппарате, что наиболее вероятно свидетельствует в пользу туберкулеза. Макроскопически милиарный туберкулез селезенки характеризовался увеличением органа, в 2/3 случаев - наличием множества диффузно расположенных «просовидных» бугорков в виде желто-серых высыпаний, размерами 2-4 мм. Для туберкулом селезенки, так же как и для туберкулом печени, было характерно наличие плотных или мягкоэластических образований желтовато-серого цвета, округлой формы, размерами 0,6-1,8 см. На разрезе в казеозном содержимом обнаруживали «крошковидные» либо «пастообразные» массы, в ряде случаев с включениями кальцинатов. Кроме того, определяли утолщение и помутнение капсулы селезенки, в ряде случаев - мелкие кальцинаты в паренхиме и регионарный лимфаденит также с признаками кальциноза. В 1/3 случаев туберкулезного спленита при проведении лапароскопии, лапаротомии или на аутопсии визуализировали только спленомегалию.

Гистологические методы являются решающими в диагностике туберкулезного спленита. Гистологически в селезенке определяли гранулемы преимущественно альтеративного типа с обширным казеозным некрозом, бедным клеточным составом, реже продуктивного типа с эпителиодно-клеточными элементами и клетками Пирогова-Лангханса с небольшим казеозным некрозом в центре. Иногда наряду с гранулемами определяли фиброзные изменения селезенки, соли извести, а в ряде случаев - гипоплазию лимфоидных фолликулов.

Заключение. Таким образом, на репрезентативном материале описаны современные особенности клинических проявлений туберкулеза паренхиматозных органов – печени и селезенки.

Литература:

  1. Гастроэнтерология : национальное руководство / под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной.- Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 704 с. (Серия «Национальные руководства»).

  2. Радченко В.Г. Оптимизация этиопатогенетической терапии хронического гепатита С / В.Г. Радченко, В.В. Стельмах, В.К. Козлов. Пособие для врачей-терапевтов, гастроэнтерологов, гепатологов, инфекционистов.- СПб. : СПбГМА, 2004.- 168 с.

  3. Майер К.-П. Гепатит и последствия гепатита. Практич. рук. : Москва: ГЭОТАР_МЕД, 2004.- 720 с.

  4. Абрамовская А.К. Актуальные проблемы внелегочного туберкулеза / А.К. Абрамовская. - Минск, 1995. - С. 67-68.

  5. Васильев А.В. Внелегочный туберкулез. Руководство для врачей / Санкт-Петербург, 2000.- 560 с.

  6. Кульчавеня Е.В. Туберкулез внелегочной локализации в Западной Си­бири / Е.В. Кульчавеня, В.Т. Хомяков // Проблемы туберкулеза. - 2003. -№ 4. -С. 13-16.

  7. Беллендир Э.Н. Значение внелегочных локализаций для современной фтизиатрии / Э.Н. Беллендир // Проблемы туберкулеза. - 2001. - № 6. -С. 47-48.

  8. Левашев Ю.Н. и др. Внелегочный туберкулез в России: официальная статистика и реальность / Ю.Н. Левашев и др. // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2006. - № 11. - С. 3-6.

  9. Терешин В.С. К вопросу о диагностике туберкулеза в общей лечебной сети. /В.С. Терешин //Проблемы туберкулеза. – 2003. - №5. С.23-26.

  10. Копылова И.Ф. Выявление туберкулеза в лечебных учреждениях общей медицинской сети : Учебное пособие / И.Ф. Копылова, Г.В. Кобелева, С.В. Смердин и др. – Кемерово, 2005.- 30 с.

  11. Михайлова Ю.В. Организация выявления больных туберкулезом в учреждениях первичной медико-санитарной помощи: Методические рекомендации / Ю.В. Михайлова, И.М. Сон, Е.И. Скачкова и др. – М., - 2006. – 25 с.

  12. Савоненкова Л.Н. Абдоминальный туберкулез / Савоненкова Л.Н., Арямкина О.Л.- Ульяновск : Издательство Ульяновского государственного университета.- 2007.- 163 с.

  13. Савоненкова Л.Н. Специфические и неспецифические абдоминальные поражения при туберкулезе: клиника, диагностика, течении, прогноз.- Автореферат дисс. ... доктора мед. наук.- Новосибирск, 2008.- 42 с.

  14. Арямкина О.Л. Абдоминальный туберкулез /Арямкина О.Л., Савоненкова Л.Н. // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга, 2008.- №1.- С. 41-43.

  15. Арямкина О.Л. Выявление абдоминального туберкулеза в лечебных учреждениях общей сети и специализированной службы /Арямкина О.Л., Савоненкова Л.Н. // Клиническая медицина.- 2010.- Т. 88.- №2.- С. 53-57.

  16. Фтизиатрия: национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана.- Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2007.- 512 с. (Серия «Национальные руководства»).

  17. Савоненкова Л.Н. Осложнения и исходы абдоминального туберкулеза / Савоненкова Л.Н., Арямкина О.Л. // Анналы хирургии.- 2006.- №4.- С.52-55.

  18. Арямкина О.Л. Полиморбидность и коморбидность при абдоминальном туберкулезе /Арямкина О.Л., Савоненкова Л.Н. // МЕДЛАЙН-ЭКСПРЕСС. – 2008.- №6 (200).- С.28-30.

  19. Вильдерман А.Н., Поражения печени при туберкулезе /А.Н. Вильдерман, З.А. Евграфова, Р.Н. Бусыгин. - Кишинев: Здоровье, 1977 - 232 с.

  20. Муканов А.Ж. Случай туберкулезного поражения печени /А.Ж. Муканов, С.Н. Шмунк //Проблемы туберкулеза. – 1987. - №1. – С.66-67.

  21. Лукашевич Н.А. и др. Случай изолированного туберкулеза печени /Н.А. Лукашевич, С.С. Ксенофонтов, С.И. Кельманская, З.П. Трифонова //Проблемы туберкулеза. – 1990. - №4. – С.70-71.

  22. Смаков Г. Туберкулез селезенки /Г. Смаков, В. Каров, Ю. Куницкий //Врач. – 2001. - №2. – С.33-34.

  23. Ткачук В.И. К патогенезу гранулематозных реакций в печени при туберкулезе. /В.И. Ткачук //Проблемы туберкулеза. – 1976. - №2. – С.77-82.

  24. Ткачук В.И. О характере морфологических реакций в печени при туберкулезе /В.И. Ткачук //Проблемы туберкулеза. – 1974. - №11. – С. 66-71.

  25. Les granulomatosеs hepatiques /R. Afifi, J. Benelbarhdadi, А. Jbragimi et al /Ann. Gastroentorol. et hepatol //1997. - 33, № 5-6.- рр. 218 –222.

  26. Кобелева Г.В. Случай изолированного туберкулеза печени /Г.В. Кобелева, В.В. Ерлина //Проблемы туберкулеза. – 2002. - №6. – С.46-47.

  27. Биктимиров В.В. Случай генерализованного туберкулеза с преимущественным поражением печени /В.В. Биктимиров, А.Ф. Кадлуцкий, А.Н. Шрамко //Проблемы туберкулеза. – 1981. – 34. – С.70.

  28. Ланцова Н.А. Случай дисеминированного (гематогенного) туберкулеза легких с преимущественным поражением печени и селезенки./Н.А. Ланцова А.Г., Рябоконь //Проблемы туберкулеза. - 1989. - №2. – С. 72-73.

  29. Iordahescu S. Tuberculoza hepatica /S. Iordahescu, G. Iordahescu, C. Gheorhiu //Med. Interna.- 1989.- Vol. 41. - №1 P. 91-95.

  30. Volumineuse adenopathie tuberculeuse du pedicule hepatigue /F. Roge, B. Berthet, Z. Nicolajevic, R. Assadourian //Ann. Chir. - 2000. – 125.- № 3. - рр. 292–295.

  31. La tuberculose splenigue: A propos de trous cas. /А. Bellabah, N.Guennoun, W. Badre et al. //Ann gastroenterol. et hepatol. - 1997. – 33.- №4. – рр. 167-171.

  32. Trushima Yoshito. Spleen enlargement in patients with nonalcogolic fattу liver. Correlation between degree of fatty infiltration in liver and size of spleen. /Yoshito Trushima, Keigo Endo //Dig. Diseases and Sci. - 2000. – 45.- №1.- рр. 196-200.

ВКЛАД ЭПИДЕМИИ ГРИППА А 2009-2010 года

В ПОКАЗАТЕЛЬ МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ

УЛЬЯНОВСКОЙ ОБЛАСТИ

Трубникова Л.И., Жданова В.Ю., Киселева Л.М., Таджиева В.Д.

ГОУ ВПО Ульяновский госуниверситет, ГУЗ Ульяновская областная клиническая больница (УОКБ), Россия, Ульяновск

В 2009-2010 гг. в Ульяновскую областную больницу поступили 16 беременных с ОРВИ в тяжелой форме. Все беременные поступили в пульмонологическое и реанимационное отделения из районов области, из них 50% из населенных пунктов, находящихся на границе с Самарской областью. Остальные женщины поступили из различных районов области. Возраст беременных колебался от 19 до 36 лет, 50% беременных были безработные, остальные работали в сфере обслуживания, и были учащиеся. Лишь некоторые женщины отмечали контакт с ранее заболевшими членами семьи. Из 16 женщин 8 (50%) были первобеременные, 31,5% - повторнобеременные, остальные 21,1% женщин имели в анамнезе 3-5 беременностей. Срок беременность у 6 женщин в период заболевания составил 18-22 недель, у остальных 10 женщин - 31-37-38 недель. В начале эпидемии беременные поступили в соматические отделения УОКБ после самолечения дома или в районных лечебных учреждениях на 7-12-24 дни от начала заболевания в конце ноября, декабре и январе 2010 года.

Общее состояние беременных при поступлении оценивалось как тяжелое, женщины были в сознании, характерно наличие одышки в покое от 30 до 38 дыханий и резкое усиление одышки при движениях в постели. При общем осмотре были выражены признаки гипоксии – бледность кожных покровов, акроцианоз, инъекция склер. Перкуторно определялось притупление на различных участках грудной клетки, ослабленное дыхание, нередко разнокалиберные хрипы. Как правило, при поступлении R-логически выявлялось двухстороннее диффузное затемнение нижних и средних отделов легких с обеих сторон, при развитии заболевания пневматизация легких снижалась, появлялся плевральный выпот и инфильтративно-очаговая индурация. В динамике развития заболевания отмечалось снижение общего гемаглобина в среднем от 120,0 г/л до 102 г/л, повышение количества лейкоцитов от 4,3 до 13,3х109л, развитие лимфопении, нейтрофилеза с палочкоядерным сдвигом влево от 27 до 44, появление в крови метамиелоцитов, миелоцитов и плазмоцитов, ускорение СОЭ от 27 до 44 мм/час, умеренное снижение тромбоцитов от 239 до 191х109/л в среднем.

У 42,1% женщин проведено обследования методом ПЦР для установления типа вируса гриппа. Из 8 женщин только у 1 выделен вирус А сезонный, у остальных 7 женщин установлено наличие вируса А Н1N1swine.

Характерно, что ни одна из заболевших женщин не вакцинирована против гриппа и до поступления в УОКБ не получила антивирусную терапию. Беременные до перевода на ИВЛ получили антивирусную терапию внутрь (тамифлю, ингаверин, арбидол, инваз) при переводе на ИВЛ вводился реаферон по 5 млн ЕД в сутки, ронколейкин 0,5 мг в/в, антибактериальные препараты (аугментин, сумамед, ванкорус).

Исходы заболевания были различны – 31,6% 6 женщин умерли на 1-4 и 42 дни лечения, остальные 10 женщин получили интенсивную терапию от 9 до 22 дней, выписаны с положительным эффектом лечения.

Течение беременности у 50% женщин осложнилось развитием внутриутробной гипоксии плода, явившейся показанием для абдоминального родоразрешения. При аутопсии 2 женщин, погибших на 19-22 неделях, патологических изменений плаценты, околоплодных вод, плода не установлено, плоды погибли после прекращения кровообращения матери. В III триместре у 8 из 10 женщин возникли осложнения беременности: внутриутробная гипоксия плода – 6 женщин, ПОНРП – 1 женщина, тяжелый гестоз – 1 женщина. Все женщины родоразрешены операцией кесарева сечения, извлечены живые дети, из которых 3 недоношенных массой 1770,0-2580,0; 5 доношенных детей массой 2720,0-3920,0. У двух женщин после выздоровления роды произошли в срок через естественные родовые пути.

Особого внимании заслуживает состояние легких 6 женщин, умерших от гриппозной двухсторонней геморрагической бронхопневмонии. Легкие были сниженной воздушности, плотные, темно-красного цвета, с поверхности разреза стекала геморрагическая жидкость. При гистологическом исследовании выявлена полная десквамация эпителия бронхиол и бронхов, геморрагический отек в интерстициальном пространстве.

Таким образом, эпидемия гриппа А внесла существенный вклад в показатель материнской смертности. Только за неполных 3 месяца погибли 6 женщин от пневмонии, осложнившей клиническое течение гриппа, приведшей к развитию гипоксии, несовместимой с жизнью. Характерно, что у всех женщин тяжелое течение гриппа обусловлено наличием вируса А Н1N1swine. Исходы заболевания зависели от срока начала лечения противовирусными препаратами, при начале этиологической терапии в 1-3 дня заболевания возможны благоприятные исходы. Заслуживает внимания, что смертность у женщин с поздним сроком беременности в 2 раза выше, чем у беременных, заболевших в I и II триместрах.

Учитывая эпидемиологию и клиническое течение гриппа у беременных, профилактика заболеваемости и материнской смертности при последующий эпидемиях должны базироваться на вакцинации населения и беременных женщин.

ХИМИЧЕСКОЕ ЗАГРЯЗНЕНИЕ ПОЧВЫ В РАЙОНЕ

ПОЛИГОНА ЗАХОРОНЕНИЯ ОТХОДОВ КАК ОПАСНОСТЬ ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ ЧЕЛОВЕКА

Турецкая И.В., Потатуркина-Нестерова Н.И.,

Пантелеев С.В., Шроль О.Ю.

ОАО «Пластик», аккредитованная лаборатория санитарно-гигиенических исследований и охраны природы, Россия, Сызрань;Ульяновский государственный университет, Россия, Ульяновск

Актуальность темы. Проблема обращения с промышленными отходами на сегодняшний день приобрела глобальный характер и является одной из наиболее важных экологических проблем. На промышленные отходы производства приходится весомая доля всех продуктов жизнедеятельности человека. Большая часть промышленных отходов представляет опасность для здоровья человека и угрозу для нормального состояния окружающей среды. Интенсивное образование и складирование небезопасных отходов негативно влияет на окружающую природную среду, способствует активизации экзогенных геологических процессов, изменению физико-механических свойств и состава грунтов.

Цель работы. Оценка степени и характера загрязнения почвы в районе полигона захоронения отходов.

Материалы и методы. Пробы почвы, взятые вблизи наблюдательных скважин ПЗО: скважина №2 располагается на территории полигона, скважины №3, №5, № 6 – в санитарно-защитной зоне. Эти скважины характеризуют загрязнение геологической среды по площади. Содержание химических веществ в пробах почвы определяли согласно ГОСТ 26204-84, ПНД Ф 16.2.2:2.3.28-02, ГОСТ 26488-85, ПНД Ф16.1:2.2:2.3:3.36-02.

Результаты исследования: Содержание хлоридов в пробах варьировалось с 88,3 до 737,4 мг/кг при норме 360 мг/кг, при норме 1500 млн-1 фосфат-ион обнаружен в пределах от 2 до 500 млн-1. Показатели содержания нитратов в пробах были также достоверно ниже нормативных (130 мг/кг мг/л): 2,4 мг/кг; 4,7 мг/кг, 7,9 мг/кг; 0,57 мг/кг. Кадмий в пробах обнаружен в районе скв. № 2 в пределах 0,0015 мг/дм3 до 0,0038 мг/дм3, при норме – 2,0 мг/дм3, хрома3+ и хрома6+ в пробах почвы из всех 4-х проб было менее 0,14 мг/ дм3 (по нормативным данным – 3,0 мг/ дм3 и 6,0 мг/ дм3 соответственно). Медь при норме 3,0 мг/ дм3 в районе скважины №2 обнаружена в количестве 0,004 мг/ дм3, №3 – 0,029 мг/ дм3, №5 – 0,021 мг/ дм3, №6 – 0,014 мг/ дм3. Уровень никеля в исследованных пробах также не превышал нормативного показателя(4,0мг/ дм3): 0,0075 мг/ дм3, 0,008 мг/ дм3, 0,0095 мг/ дм3, 0,043 мг/ дм3.

Выводы: Интенсивное развитие промышленного производства приводит к росту показателей химического загрязнения почвы. В результате чего вредные вещества в почве постепенно накапливаются и становятся угрозой для здоровья человека.

ПОЛОВЫЕ РАЗЛИЧИЯ РАСПРЕДЕЛЕНИЯ

АНТИГЕНОВ И ГАПЛОТИПОВ I КЛАССА

СИСТЕМЫ HLA У ДОНОРОВ КРОВИ

Узикова А.А., Воробьева Л.В., Колчева О.Р., Коноплева Г.Н., Малиновская О.А., Соколова М.Н., Халилова Р.Р., Хапман М.Э.,

Шамшина Н.М., Арямкина О.Л.

Ульяновский государственный университет,

Ульяновская областная станция переливания крови,

Россия, Ульяновск

Исследования показали существование определенной зависимости между носительством генетических маркеров крови и способностью организма формировать иммунопатологические реакции на различные чужеродные антигены с тем или иным риском развития заболеваний [1, 2, 4]. К иммуногенетическим маркерам относятся гены и их белковые продукты, в частности антигены системы HLA, обладающие многофункциональными свойствами, ответственные за чувствительность организма к различным патогенным факторам и способность развития иммунологических защитных реакций, регулирующие иммунологические реакции и обладающие способностью связывать клеточные и гуморальные регуляторы. Описано включение тканевых антигенов в патологический процесс. У обладателей тех или иных генетических маркеров повышается риск развития целого ряда заболеваний. Кроме того, определенные HLA-антигены ассоциируются с некоторыми патологическими процессами – заболеваниями, приобретаемыми в онтогенезе - инфекционными, соматическими, метаболическими. Обладание тем или иным аллелем гена имеет определенную степень риска развития заболевания [3].

Цель исследования. Изучить региональные особенности распространения антигенов I класса ГКГ системы HLA локусов А, В и С у доноров крови с учетом их пола с целью создания регионального иммуногенетического профиля для дальнейшего изучения маркеров хронизации различных патологических процессов и определения маркеров иммунорезистентности при различных заболеваниях.

Материалы и методы. В 2009 году в Ульяновской областной станции переливания крови у доноров крови изучены частота встречаемости 57 антигенов (АГ) и гаплотипов I класса ГКГ системы HLA. Определение АГ локусов А, В и С I класса системы HLA проводили при помощи микролимфоцитотоксического теста с окрашиванием эозином и оценкой результатов под микроскопами Биолам П-I и Биолам-МБИ-I с использованием HLA-типирующих сывороток НИИ гематологии и переливания крови МЗ РФ (Санкт-Петербург). Фактический материал обработан при помощи статистического пакета STATISTICA 6.0 с применением непараметрических методик (критерий Манна-Уитни, 2 2х2 с поправкой Йетса)

Результаты. Обследованы 278 здоровых доноров крови - 122 мужчин и 156 женщин в возрасте от 19 до 69 лет, составившем в среднем 40,5±0,64 (95% ДИ 39,3-41,8) лет. Мужчины и женщины были сопоставимы по возрасту. Распределение АГ I класса ГКГ системы HLA представлено в таблице 1.

Таблица 1.

Наиболее часто встречаемые антигены локусов А, В и С у доноров крови

Показатель

n=

%

А1

45

16,2

А2

135

48,6

А3

75

27,0

А9

42

15,1

А10

28

10,1

А11

44

15,8

А23

18

6,47

А24

35

12,6

А25

21

7,55

А26

18

6,47

А28

26

9,35

А30

11

3,96

В5

11

3,96

В7

58

20,9

В8

21

7,55

В12

29

10,4

В13

23

8,27

В14

16

5,76

В15

24

8,63

В17

19

6,83

В18

36

12,9

В27

32

11,5

В35

78

28,1

В40

42

15,1

В41

18

6,47

В44

30

10,8

В45

17

6,12

В51

20

7,19

Cw4

17

6,12

Из данных таблицы видно, что частота встречаемости иммуногенетических параметров у обследованных была различной и варьировала от 48,6 до 0,36% случаев встречаемости признака.

Из 19 антигенов I класса системы HLA-А наиболее часто встречаются А2 (48,6%) и А3 (27,0%). С частотой 10-16% встретились АГ HLA-А А1 (16,2%), А11 (15,8%), А9 (15,1%), А24 (12,6%) и А10 (10,1%). Реже диагностированы А28 (9,35%), А25 (7,55%), А23 и А26 (по 6,47%). Остальные АГ HLA-А встречаются крайне редко.

Из 34 антигенов I класса системы HLA-В наиболее часто встречаются В35 (28,1%), В7 (20,9%), В40 (15,1%), В 18 (12,9%), В27 (11,5%). У каждого десятого обследованного выявлены АГ HLA-В В44 (10,8%) и В12 (10,4%). Еще реже определены АГ В15 (8,63%), В13 (8,27%), В8 (7,55%), В51 (7,19%), В17 (6,83%), В41 (6,47%) и В45 (6,12%). Остальные АГ HLA-В или не превышают 5% барьер или встречаются крайне редко.

Из 6 АГ I класса системы HLA-Сw у доноров крови диагностированы Cw4 и Cw6 – в 6,12 и 3,60% случаев соответственно.

Изучая частоту встречаемости исследуемых маркеров установлено, что только лишь АГ Cw4 в 7,5 раз чаще диагностируется у лиц женского пола (2 2х2= 5,53, р=0,0187) по сравнению с мужским. Других различий в распределении 58 антигенов I класса ГКГ системы HLA у мужчин и у женщин не получено.

Таблица2.

Частота встречаемости гаплотипов у доноров крови (абс. число/%)

Показатель

мужчины

женщины

всего

А1/А2

5 / 4,1

7 / 4,49

12 / 4,32

А1/А9

5 / 4,1

5 / 3,21

10 / 3,6

А1/А11

-

3 / 1,92

3 / 1,08

А2/А3

14 / 11,5

16 / 10,3

30 / 10,8

А2/А9

-

5 / 3,21

5 / 1,8

А2/А10

4 / 3,29

3 / 1,92

7 / 2,52

А2/А11

4 / 3,29

5 / 3,21

9 / 3,23

А3/А9

3 / 2,46

-

3 / 1,08

А3/А11

-

5 / 3,21

5 / 1,8

А9/А10

3 / 2,46

-

3 / 1,08

А9/А11

3 / 2,46

3 / 1,92

6 / 1,59

А10/А11

3 / 2,46

-

3 / 1,08

А24/А25

-

3 / 1,92

3 / 1,08

В каждом десятом случае у доноров крови встретился гаплотип А2/А3 (табл. 2), который распределен среди обследованных с 95% вероятностью чаще, чем все остальные данные иммуногенетические маркеры. Гаплотип А2/А3 в 2,5-10 раз чаще выявляется как у лиц мужского, так и у лиц женского пола. Значительно реже среди населения региона циркулируют А1/А2 (4,32%), А1/А9 (3,6%) и А2/А11 (3,23%). Различий в распределении сравниваемых гаплотипов у мужчин и у женщин не выявлено. Однако, при столь незначительной выборке только у мужчин выявлены А3/А9, А9/А10 и А10/А11 и только среди женщин – А1/А11, А2/А9, А3/А11 и А24/А25.

Заключение. Среди доноров крови центрального региона России преобладали лица в возрасте 39-58 лет. Установлено, что наиболее часто у здоровых доноров крови иммуногенетические параметры представлены антигенами I класса ГКГ системы HLA А2 (48,6%), А3 (27,0%), В35 (28,1%), В7 (20,9%), гаплотипом А2/А3 (10,8%).

У лиц женского пола достоверно чаще встречаются АГ Cw4. У лиц старших возрастных групп с 95% вероятностью чаще встречаются АГ HLA А1 и В14.

Полученные данные позволяют формировать группу акт