Постанова від 18 липня 2007 р. N 949 Київ

видана _______________________________________________________________________________
                                                                                        (прізвище, ім'я та по батькові)
який (яка) працює (працював) (працювала) ________________________________________________
                                                                                                                          (назва підприємства, установи, організації)
ідентифікаційний номер _________________, номер страхового свідоцтва ______________________ 

Місяці розрахункового періоду 

Кількість відпрацьованих робочих днів (годин) 

Заробітна плата за відпрацьований час за основним місцем роботи, з якої сплачено страхові внески до Фонду, гривень 

Заробітна плата за відпрацьований час за сумісництвом, з якої сплачено страхові внески до Фонду, гривень 

Сумарна заробітна плата (дохід), гривень (графа 3 + графа 4) 

1 

2 

3 

4 

5 

Січень 

Лютий 

Березень 

Квітень 

Травень 

Червень 

Липень 

Серпень 

Вересень 

Жовтень 

Листопад 

Грудень 

Усього 

Для допомоги по тимчасовій непрацездатності та у зв'язку з вагітністю і
                                                                  (потрібне підкреслити)
пологами середньоденна (середньогодинна) заробітна плата (дохід) обчислюється шляхом ділення сумарної заробітної плати (доходу) на кількість відпрацьованих робочих днів (годин). Частка (результат) становить
______________________________________________________________________________________
                                                                                          (сума словами і цифрами) 

Керівник підприємства
(фізична особа) 

________________
(підпис) 

________________________
(ініціали та прізвище) 

Головний бухгалтер 

________________
(підпис) 

________________________
(ініціали та прізвище) 

М. П." 

видана _______________________________________________________________________________,
                                                                                        (прізвище, ім'я та по батькові)
який (яка) працював (працювала) _________________________________________________________
                                                                                                                     (назва підприємства, установи, організації)
ідентифікаційний номер __________________, номер страхового свідоцтва _____________________ 

Місяці розрахункового періоду (зазначити рік, в якому визначений розрахунковий період) 

Місяці розрахункового періоду (за винятком місяців, в яких застрахована особа не працювала (з першого до першого числа) з поважних причин* (зазначити назву місяців, що залишилися в розрахунковому періоді, та причини для виключення), місяців 

Кількість календарних днів у розрахунковому періоді (за винятком календарних днів, не відпрацьованих з поважних причин*) 

Нарахована заробітна плата, з якої сплачувалися страхові внески за розрахунковий період, гривень 

Заробітна плата, що враховується для розрахунку середньої заробітної плати, гривень 

Страхові внески, сплачені застрахованою особою до Фонду загально-
обов'язкового державного соціального страхування на випадок безробіття, гривень 

Усього 

Середньоденна (середньогодинна) заробітна плата (дохід) обчислюється шляхом ділення заробітної плати, що враховується для розрахунку середньої заробітної плати, гривень, на кількість календарних днів у розрахунковому періоді (за винятком календарних днів, не відпрацьованих з поважних причин*). Частка (результат) становить ___________________________________________________
                                                                                                                                    (сума словами і цифрами)
________________ гривень _________________ копійок**.

Якщо у розрахунковому періоді особа не працювала з поважних причин*, розмір середньоденної заробітної плати (доходу) визначається шляхом ділення місячної тарифної ставки (посадового окладу), встановленої працівникові на момент звільнення, або її частини, що відповідає графіку роботи працівника, _______ гривень, на середньомісячну кількість календарних днів - 30,44. Частка (результат) становить ___________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
                                                                                           (сума словами і цифрами)
________________ гривень _________________ копійок**.

Дата звільнення з роботи за сумісництвом ___ ____________ ____ року.
(згідно з довідкою, виданою роботодавцем особі, яка працювала за сумісництвом)

____________
* Поважні причини - тимчасова непрацездатність, відпустка у зв'язку з вагітністю і пологами, відпустка по догляду за дитиною до досягнення нею трирічного віку та шестирічного віку за медичним висновком.

** Розмір середньоденної заробітної плати (доходу) не може перевищувати максимальну суму (граничний розмір) заробітної плати (доходу) та оподатковуваного доходу (прибутку), з яких сплачуються страхові внески, в розрахунку на один календарний день, що обчислюється шляхом ділення її розміру, встановленого в останньому місяці розрахункового періоду, на середньомісячну кількість календарних днів - 30,44. 

Керівник підприємства
(фізична особа) 

________________
(підпис) 

________________________
(ініціали та прізвище) 

Головний бухгалтер 

________________
(підпис) 

________________________
(ініціали та прізвище) 

М. П.; 

видана _______________________________________________________________________________,
                                                                                      (прізвище, ім'я та по батькові)
який (яка) працює (працював) (працювала) ________________________________________________
                                                                                                                           (назва підприємства, установи, організації)
ідентифікаційний номер ___________________, номер страхового свідоцтва ____________________ 

Місяці розрахункового періоду (зазначити рік, в якому визначений розрахунковий період, та назву місяців) 

Місяці розрахункового періоду (за винятком місяців розрахункового періоду, в яких застрахована особа не працювала (з першого до першого числа) з поважних причин* (зазначити назву місяців, що залишилися в розрахунковому періоді, та причини для виключення місяців) 

Кількість календарних днів у розрахунковому періоді (за винятком календарних днів, не відпрацьованих з поважних причин*) 

Нарахована заробітна плата працівника, з якої сплачувалися страхові внески, гривень 

Заробітна плата, що враховується для розрахунку середньої заробітної плати (доходу), гривень 

Страхові внески, сплачені застрахованою особою до Фонду загально-
обов'язкового державного соціального страхування на випадок безробіття, гривень 

Усього 

Середньоденна (середньогодинна) заробітна плата (дохід) обчислюється шляхом ділення заробітної плати, що враховується для розрахунку середньої заробітної плати (доходу), гривень, на кількість календарних днів у розрахунковому періоді (за винятком календарних днів, не відпрацьованих з поважних причин*). Частка (результат) становить ___________________________________________
______________________________________________________________________________________
                                                                                               (сума словами і цифрами)
________________ гривень _____________ копійок**.

Якщо у розрахунковому періоді особа не працювала з поважних причин*, розмір середньоденної заробітної плати (доходу) визначається шляхом ділення місячної тарифної ставки (посадового окладу), встановленої працівникові на момент звільнення, або її частини, що відповідає графіку роботи працівника, __________ гривень, на середньомісячну кількість календарних днів - 30,44.
Частка (результат) становить _____________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
                                                                                               (сума словами і цифрами)
________________ гривень _____________ копійок**.

Дата звільнення з роботи за сумісництвом ___ ____________ ____ року.
(згідно з довідкою, виданою роботодавцем особі, яка працювала за сумісництвом - для осіб, зайнятих на сезонних роботах)

____________
* Поважні причини - тимчасова непрацездатність, відпустка у зв'язку з вагітністю і пологами, відпустка по догляду за дитиною до досягнення нею трирічного віку та шестирічного віку за медичним висновком.

** Розмір середньоденної заробітної плати (доходу) не може перевищувати максимальну суму (граничний розмір) заробітної плати (доходу) та оподатковуваного доходу (прибутку), з яких сплачуються страхові внески, в розрахунку на один календарний день, що обчислюється шляхом ділення її розміру, встановленого в останньому місяці розрахункового періоду, на середньомісячну кількість календарних днів - 30,44. 

Керівник підприємства
(фізична особа) 

________________
(підпис) 

________________________
(ініціали та прізвище) 

Головний бухгалтер 

________________
(підпис) 

________________________
(ініціали та прізвище) 

М. П.; 

видана _______________________________________________________________________________,
                                                                                         (прізвище, ім'я та по батькові)
яка проходила службу __________________________________________________________________
                                                      (найменування військового комісаріату, де особа перебувала на обліку, військової частини 
                                                                                                     або установи, де особа проходила службу)
______________________________________________________________________________________
                                                                                                           (адреса)
ідентифікаційний номер особи ___________________________________________________________ 

Місяці розрахункового періоду (зазначити рік, в якому визначений розрахунковий період, та назву місяців) 

Місяці розрахункового періоду (за винятком місяців розрахункового періоду, в яких особа перебувала (з першого до першого числа) у відпустці по догляду за дитиною до досягнення нею трирічного віку або шестирічного віку за медичним висновком (зазначити назву місяців, що залишилися в розрахунковому періоді) 

Кількість календарних днів у розрахунковому періоді (за винятком календарних днів, не відпрацьованих у зв'язку з відпусткою по догляду за дитиною до досягнення нею трирічного віку або шестирічного віку за медичним висновком) 

Грошове забезпечення за розрахунковий період, що враховується для розрахунку середнього грошового забезпечення, гривень* 

Усього 

Середньоденне грошове забезпечення військовослужбовця обчислюється шляхом ділення грошового забезпечення за розрахунковий період, що враховується для розрахунку середнього грошового забезпечення, гривень*, на кількість календарних днів у розрахунковому періоді (за винятком календарних днів, не відпрацьованих у зв'язку з відпусткою по догляду за дитиною до досягнення нею трирічного віку або шестирічного віку за медичним висновком). Частка (результат) становить ______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
                                                                                            (сума словами і цифрами)
______________ гривень ______________ копійок.

Якщо у розрахунковому періоді особа не мала заробітку у зв'язку з відпусткою по догляду за дитиною до досягнення нею трирічного віку або шестирічного віку за медичним висновком, середньоденне грошове забезпечення визначається шляхом ділення місячного посадового окладу, встановленого на момент звільнення, _________ гривень, на середньомісячну кількість календарних днів - 30,44. Частка (результат) становить _____________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
                                                                                            (сума словами і цифрами)
______________ гривень ______________ копійок.

____________
* До грошового забезпечення, що враховується для обчислення середнього грошового забезпечення для призначення допомоги по безробіттю, відповідно до пункту 11 Порядку враховуються такі виплати грошового забезпечення: оклад за посадою, оклад за військовим чи спеціальним званням з урахуванням відсоткової надбавки за вислугу років та додаткові види грошового забезпечення, що виплачуються щомісяця, індексація грошового забезпечення. 

Керівник установи 

________________
(підпис) 

________________________
(ініціали та прізвище) 

Головний бухгалтер 

________________
(підпис) 

________________________
(ініціали та прізвище) 

М. П.; 

видана _______________________________________________________________________________,
                                                                                      (прізвище, ім'я та по батькові)
який (яка) працює (працював) (працювала) ________________________________________________
                                                                                                                           (назва підприємства, установи, організації)
ідентифікаційний номер _________________, номер страхового свідоцтва ______________________ 

Місяці розрахункового періоду 

Кількість календарних днів (без урахування календарних днів, не відпрацьованих з поважних причин*) 

Нарахована за розрахунковий період заробітна плата (оподатковуваний дохід), з якої сплачено страхові внески до Фонду, гривень 

Нарахована за розрахунковий період заробітна плата (оподатковуваний дохід) за сумісництвом, з якої сплачено страхові внески до Фонду, гривень 

Сумарна заробітна плата, гривень (графа 3 + графа 4) 

1 

2 

3 

4 

5 

Січень 

Лютий 

Березень 

Квітень 

Травень 

Червень 

Липень 

Серпень 

Вересень 

Жовтень 

Листопад 

Грудень 

Усього 

____________
* Тимчасова непрацездатність, відпустка у зв'язку з вагітністю і пологами, відпустка по догляду за дитиною до досягнення нею трирічного віку та шестирічного віку за медичним висновком.

Для розрахунку страхових виплат середньоденна (середньогодинна) заробітна плата (дохід) обчислюється шляхом ділення сумарної заробітної плати (графа 3 + графа 4), гривень, на кількість календарних днів (за винятком календарних днів, не відпрацьованих з поважних причин*). Частка (результат) становить ___________________________________________________________________
                                                                                                            (сума словами і цифрами)
________________ гривень ________________ копійок.

Розмір середньоденної заробітної плати (доходу) не може перевищувати максимальну суму (граничний розмір) заробітної плати (доходу) та оподатковуваного доходу (прибутку), з яких сплачуються страхові внески, в розрахунку на один день та обчислюється шляхом ділення її розміру, встановленого в останньому місяці розрахункового періоду, на середньомісячну кількість календарних днів - 30,44. Наприклад: з 1 жовтня 2006 р. - 165,9 гривень (5050 грн. : 30,44).

Розмір середньомісячної заробітної плати для розрахунку страхових виплат обчислюється відповідно до цього Порядку шляхом множення середньої заробітної плати за один календарний день на середньомісячну кількість календарних днів - 30,44. Частка (результат) становить _________________
______________________________________________________________________________________
                                                                                               (сума словами і цифрами)
________________ гривень ________________ копійок. 

Керівник підприємства
(фізична особа) 

________________
(підпис) 

________________________
(ініціали та прізвище) 

Головний бухгалтер 

________________
(підпис) 

________________________
(ініціали та прізвище) 

М. П.".