Поиск

Полнотекстовый поиск:
Где искать:
везде
только в названии
только в тексте
Выводить:
описание
слова в тексте
только заголовок

Рекомендуем ознакомиться

'Статья'
Правительство Российской Федерации и Правительство Федеративной Республики Бразилии, желая заключить Конвенцию об избежании двойного налогообложения ...полностью>>
'Программа'
1 день — встреча группы. Экскурсия - «Династия Романовых».Рассказ об императорах России, их судьбах и их исторической роли и знакомство с дворцовыми ...полностью>>
'Учебно-методический комплекс'
Функциональная организация мозга и психическая деятельность. Три основных функциональных блока мозга: блок регуляции тонуса и бодрствования; блок при...полностью>>
'Документ'
1. Настоящее Положение определяет порядок и регламент проведения Окружной гуманитарной научно-практической конференции «Человек. Общество. Мир» (дале...полностью>>

На правах рукописи (64)

Главная > Автореферат
Сохрани ссылку в одной из сетей:

На правах рукописи

ДЖУНУСОВА

Карлыгаш Исаевна

ПСЕВДОИНСУЛЬТЫ И ИХ ОСОБЕННОСТИ У БОЛЬНЫХ

С ИНТОКСИКАЦИЯМИ РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА

14.01.11 – нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2010

Работа выполнена на кафедре неврологии, медико-социальной экспертизы

и реабилитации Федерального Государственного учреждения «Санкт-Петер-

бургский институт усовершенствования врачей-экспертов Федерального ме-

дико-биологического агентства России»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор ПОМНИКОВ Виктор Григорьевич

Официальные оппоненты:

заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук профессор ЖУЛЕВ Николай Михайлович

доктор медицинских наук профессор ЧУХЛОВИНА Мария Лазаревна

Ведущая организация ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М.

Кирова» МО РФ

Защита состоится «___»________________2010 года_ в ______часов

на заседании диссертационного совета Д.208.089.05 при ГОУ ДПО «Санкт-

Петербургская медицинская академия последипломного образования Феде-

рального агентства по здравоохранению и социальному развитию (191015,

Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ

ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного обра-

зования Федерального агентства по здравоохранению и социальному разви-

тию» (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82).

Автореферат разослан «___»__________________2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор В.В. Кирьянова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность исследования. Несмотря на значительный прогресс клинической медицины, сердечно-сосудистые заболевания по-прежнему доминируют в структуре заболеваемости и смертности в различных странах (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001; Гусев Е.И. и др., 2002; Агеев Ф.Т., 2005; Скворцова В.И., 2006; Аронов Д.М., 2007; Тул Д.Ф., 2001; Виленский Б.С., 2008; Суслина З.А., Пирадов М.А., 2008).

Клиническая картина неврологического синдрома, который проявляется внезапным возникновением очаговых и общемозговых симптомов, обычно ассоциируется с острым нарушением мозгового кровообращения (Гусев Е.И., Каплан С.И., 1987; Ворлоу Ч.П. и др., 1998; Виленский Б.С., 1999, 2008; Верещагин Н.В. и др., 2002; Суслина З.А., Пирадов М.А., 2008; Жулев Н.М. и др., 2009). Однако в ряде случаев при патоморфологическом исследовании в головном мозге не обнаруживаются изменения, свойственные инсульту, а причиной летального исхода является ургентная соматическая или иная патология. Для обозначения указанных состояний предложен и давно используется термин «псевдоинсульт» (Ерохина Л.Г. и др., 1984, 1996; Дамулин И.В., Снеткова Е.Л., 1995). В дальнейшем данный термин мы используем без скобок, учитывая вполне устоявшееся определение данного состояния.

Псевдоинсульт, вероятнее всего, развивается на фоне исходной атеросклеротической и гипертонической энцефалопатии, при которой компенсация мозгового кровотока находится в критическом состоянии и его срыв происходит при наличии дополнительных неблагоприятных факторов (расстройства системной гемодинамики, метаболические нарушения, интоксикация), что обуславливает падение регионарного мозгового кровотока, гипоксию, нестабильность церебрального метаболизма, отек мозга. Все эти факторы приводят к развитию структурно еще не определяемого, но функционально уже выключенного участка поражения, обуславливающего очаговую неврологическую симптоматику. Псевдоинсульт может рассматриваться как состояние «функционального паралича мозга» в условиях критического уровня мозгового кровообращения. Несмотря на значительное количество работ, посвященных данной теме, частота псевдоинсульта (подтвержденного лишь при патоморфологическом исследовании) среди клинически диагностированных острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) составляет от 3,6 до 6,3% и не имеет тенденции к уменьшению (Бахур В.Т. и др., 1978; Виленский Б.С., Аносов Н.Н., 1980; Мартынов Ю.С. и др., 1980; Гусев Е.И., Каплан С.И., 1987; Ерохина Л.Г. и др., 1987; Дамулин И.В., Снеткова Е.П., 1995; Телишева Ю.Б. и др., 2000; Симоненко В.Б., Широков Е.А., 2001; Жулев Н.М. и др., 2009). При этом необходимо учитывать, что процент указанных нарушений может быть и выше с учетом наблюдений, которые не закончились летальным исходом. Действительно, псевдоинсульт наиболее часто развивается у больных среднего и пожилого возраста на фоне тяжелой соматической патологии: острый инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии, пневмония, почечная недостаточность и т.д., но встречается и в молодом возрасте, в особенности при интоксикациях различного генеза. При этом в клинической картине заболевания на первый план выступают признаки поражения нервной системы, требующие дифференциальной диагностики с инсультом. Таким образом, неврологический синдром, включающий клинические признаки инсульта весьма неоднороден по своей природе. Данные литературы и наблюдений, сопоставленные с результатами аутопсии и прижизненного исследования головного мозга с помощью нейровизуализации (КТ, МРТ) позволяют полагать, что в результате повреждающего действия на головной мозг различных факторов патогенеза, внезапно возникающий неврологический дефицит может быть обусловлен изменениями мозга, не укладывающимися в понятие «инфаркт», «кровоизлияние». Накопление новых сведений об особенностях клинической картины, патогенеза и течения псевдоинсульта, совершенствование дифференциальной диагностики, требует дальнейшего расширенного изучения и клинической оценки и может оказаться весьма полезным для разработки новых, эффективных и индивидуальных лечебных мероприятий. Тем более что фактически существование такого понятия как псевдоинсульт в настоящее время связано с невозможностью или неумением постановки правильного диагноза, т.е. выявления непосредственного состояния, приводящего к данной клинической картине.

Следует также отметить, что злоупотребление алкоголем, хроническая алкогольная интоксикация в связи с большой распространенностью, упорством течения, различными осложнениями, которые часто приводят к стойкой утрате трудоспособности, а иногда летальному исходу (Исмаилова С.С., 1997; Шевченко А.А., 1997; Морозова О.А., Москвичева-Арсентьева А.В., 2006; Москвичева-Арсентьева А.В., 2006; Шорманов С.В., Шорманова Н.С., 2006; Валерко В.Г. и др., 2009) считается одной из ведущих проблем современной медицины (Маджидов Н.М. и др., 1981; Таирова Л.З. и др., 2002).

В возникновении сосудистых заболеваний головного мозга существенную роль играет хроническая алкогольная интоксикация, которая является фактором риска развития как ишемического, так и геморрагического инсульта (Маджидов Н.М. и др., 1981; Гусев Е.И. и др., 2002; Мухамедзянова Р.И. и др., 2009), следовательно, нельзя исключить роль алкогольной интоксикации в возникновении псевдоинсульта.

Цель исследования. Разработка дифференциально-диагностических критериев при «псевдоинсультах» у больных, злоупотребляющих алкогольными напитками на основании клинико-лабораторно-функциональных и нейровизуализационных данных для прогнозирования течения, исходов заболевания и определения правильного выбора терапии.

Задачи исследования:

1. Проанализировать особенности течения, клинико-неврологических проявлений, патогенеза псевдоинсульта у лиц с интоксикацией, в зависимости от факторов ее вызывающих.

2. Оценить особенности течения инсульта у лиц пожилого и старческого возраста с учетом употребления алкоголя.

3. Рассмотреть современные возможности дифференциальной диагностики псевдоинсульта и инсульта при использовании клинико-неврологических, лабораторных и диагностических методов исследования.

4. Разработать алгоритм необходимых действий для экспресс-диагностики псевдоинсульта у больных, злоупотребляющих алкоголем.

5. Оценить реабилитационный потенциал и реабилитационный прогноз, возможности восстановительного лечения в зависимости от клинических проявлений инсульта и псевдоинсульта в остром периоде заболевания у больных, с учетом употребления спиртных напитков.

6. С помощью научного поиска и дифференциальной диагностики в необходимых случаях заменить термин псевдоинсульт на один из нозологических диагнозов.

Научная новизна. Впервые выявлено, что наряду с ранее известными причинами, вызывающими или способствующими появлению клинической картины псевдоинсульта к этим состояниям следует относить и длительную интоксикацию алкогольного генеза. Для исключения диагноза псевдоинсульт данные компьютерной томографии головного мозга информативны лишь при динамическом исследовании в течение первых 3-6 суток после возникновения данного состояния. На ограничение жизнедеятельности больных с псевдоинсультом влияет не само болезненное состояние, а имеющиеся задолго до его проявления хроническая алкогольная, соматическая и церебральная патология.

Практическая значимость работы. Выявление определенных особенностей течения инсультов и псевдоинсультных состояний у больных преимущественно пожилого и старческого возраста с длительным приемом алкогольных напитков в анамнезе позволяет врачу-неврологу правильно проводить дифференциальную диагностику, назначать соответствующую терапию в достаточном объеме. Полученные данные свидетельствуют о необходимости учета существующих клинических признаков у больных с длительным приемом алкогольных напитков для установления, в ряде случаев, диагноза токсической (алкогольной) энцефалопатии, признаки которой нередко описываются при патоморфологическом исследовании у больных с клиническими диагнозами острого нарушения мозгового кровообращения.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Псевдоинсульт, развивающийся при ургентной соматической патологии и поражении печени, проявляющийся общемозговой и очаговой неврологической симптоматикой без выраженной патоморфологической основы при исследовании головного мозга, наиболее часто связан с наличием хронической алкогольной или иной интоксикации.

2. Имеющаяся клиническая картина псевдоинсульта развивается наиболее часто у больных пожилого и старческого возраста на фоне атеросклероза церебральных сосудов, артериальной гипертензии и их сочетания вследствие расстройства системной гемодинамики при наличии тяжелой соматической патологии при не выраженной клинической картине, а также интоксикации, в том числе и экзогенного генеза.

3. Данные нейровизуализации информативны при псевдоинсультах только в случае динамического наблюдения в течение не менее 3-6 суток, так как единичные КТ и МРТ данные не позволяют провести дифференциальную диагностику при наличии «старых» или не ясных очагов поражения мозга, не связанных с настоящим болезненным состоянием, особенно на стадии алкогольной хронизации.

4. Термин псевдоинсульт в ряде случаев целесообразно заменить на энцефалопатию токсического генеза.

Апробация и внедрение результатов работы. Результаты исследования и основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференции молодых ученых института усовершенствования врачей-экспертов (Санкт-Петербург, 2004, 2006 гг.), на 8, 10 и 14 Национальных конгрессах «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2003, 2005, 2009 гг.), на научной конференции с международным участием «Психоневрология в современном мире» (Санкт-Петербург, 2007 г.), на Ассоциации неврологов г. Санкт-Петербурга и Ленинградской области, 2007, 2009 гг., на Российской конференции «Мир людей с ограниченными возможностями» (Москва, 2007, 2009 гг.), на Всероссийской юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической неврологии» (Санкт-Петербург, 2009г.).

Результаты диссертационного исследования используются в практической деятельности кафедры неврологии, медико-социальной экспертизы и реабилитации Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей-экспертов, а также неврологических отделения СПб ГУЗ № 26.

Личный вклад диссертанта. Автором проведен обзор современной отечественной и зарубежной литературы по изучаемой теме, разработан дизайн исследования и специальная карта больного с псевдоинсультом и инсультом, которая включала 94 признака. Автор осуществляла курирование большинства пациентов (75%), занималась самостоятельно изучением архивных материалов, сбором и анализом клинической информации и результатов применения дополнительных методов исследования. Диссертант с помощью компьютерной программы самостоятельно проводила необходимые статистические исследования.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 2 статьи опубликованы в журналах, рекомендованных ВАК России для материалов диссертационных исследований.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 135 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, собственных результатов с их обсуждением, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 22 таблицами. Библиографический список содержит 192 источника: 140 на русском и 52 на английском языке.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материал и методы исследования.

С учетом цели и задач работы в исследование было включено 225 пациентов с инсультом и псевдоинсультом, из них 114 мужчин и 111 женщин в возрасте от 19 до 89 лет, поступивших в неврологические отделения и реанимационное отделение СПб ГУЗ № 26 (табл.1).

Таблица 1

Больные с псевдоинсультом и инсультом, включенные в исследование

Диагноз

Мужчины

Женщины

Всего

Псевдоинсульт

71

54

125

Инсульт

43

57

100

Нами проведено изучение 125 случаев с клинически установленным основным или конкурирующим диагнозом церебрального инсульта с летальным исходом, в которых при патологоанатомическом исследовании данный диагноз не подтвердился, а причиной смерти была признана тяжелая патология внутренних органов, интоксикация и т.п. Такие случаи были отнесены нами к псевдоинсульту.

Мы специально обращали внимание на анамнестические или иные сведения об употреблении алкоголя больными с псевдоинсультом (данные родственников, выписные справки и т.п.). По полученным сведениям среди 125 больных с патологанатомическим диагнозом псевдоинсульт абсолютных трезвенников практически не встретилось (табл. 2).

Таблица 2

Употребление алкоголя больными с псевдоинсультом и инсультом

Употребление алкоголя

Количество больных с псевдоинсультом

Количество больных с инсультом

Периодически или нет сведений

59

37

Для здоровья

12

39

Злоупотребляющие

36

16

На учете у нарколога

18

8

К злоупотребляющим спиртными напитками мы относили пациентов, у которых отмечались неоднократные эпизоды приема значительного количества алкоголя (из анамнеза или по данным родственников). Возможность употребления значительного количества алкоголя учитывалась также нами ретроспективно с учетом данных патологоанатомического исследования.

Использовались следующие методики исследования, результаты которых заносились в карту пациента. При поступлении проводился сбор анамнеза у пациентов, включавший жалобы, анамнез заболевания, перенесенные или хронические заболевания (сахарный диабет, цереброваскулярная болезнь, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, фибрилляция предсердий, болезнь легких и почек, заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ)). Часто у одного больного отмечалось сочетание 2-6 хронических заболеваний, зарегистрированных до псевдоинсульта. У большинства больных отмечалась ишемическая болезнь сердца (ИБС), атеросклеротический кардиосклероз (89 человек – 71%), наиболее часто встречались хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – у 39 пациентов (31,2%), сахарный диабет 2 типа – у 28 (22,4%), фибрилляция предсердий – у 19 (15,2%), патология почек выявлена у 23 больных (18,4%).

Проводился объективный осмотр пациентов, оценка неврологического статуса по шкалам, выделялись симптомы отека и дислокации головного мозга.

Всем больным было выполнено стандартное ЭКГ исследование в 1-й день поступления в стационар (1-3 сутки от начала заболевания), а также на 3,5, 7, 10, 14 и в день выписки. Кардиологическое обследование пациентов с ИБС проводилось с участием кардиолога стационара, а также ультразвуковое исследование сердца по общепринятой методике. Оценивались общий анализ крови (тромбоциты, лейкоциты, скорость оседания эритроцитов), биохимические показатели, рентгенологические исследования, данные анализа ликвора. Уровень сахара крови исследовался у всех пациентов в 1 день поступления в стационар и в динамике на 3, 7, 10, 14 сутки заболевания.

Для нейровизуализации проводилась КТ головного мозга всего 12 больным с псевдоинсультом с учетом кратковременности их пребывания в стационаре или тяжести общего состояния на компьютерном томографе «Somaton AR.C» фирмы «Siemens» 7 мужчинам и 5 женщинам. Больным с инсультом КТ была выполнена 57 пациентам (32 мужчинам и 25 женщинам). Исследование проводилось в стандартном режиме с определением характера, локализации и размеров патологического очага. Больные обследовались однократно на 1-3 день от начала заболевания.

МРТ головного мозга выполнена 24 больным с псевдоинсультом и 24 больным с инсультом на магнитно-резонансном томографе «Vectra» 0,5Т, в Т1 - и Т2 – режимах, в трех ортогональных проекциях. На МР – томограммах оценивались очаговые изменения, выраженность отека, атрофический процесс. Больные обследовались однократно на 3-5 день заболевания.

Предметом для исследования функционального состояния мозгового кровообращения явились патофизиологические особенности инсульта у пожилых пациентов, в частности изменение реактивности сосудистого русла, сопоставление выраженности атеросклеротического поражения по данным УЗДГ и бассейна инсульта, которые оценивались по результатам транкраниальной допплерографии. УЗДГ выполнено 50 пациентам: 48 – с ишемическим и 2 – с геморрагическим инсультом. Ультразвуковую допплерографию проводили на аппарате Companion EME Nicolet, позволяющий определять параметры линейной скорости кровотока (ЛСК) на заданной глубине с датчиками 4 и 2 Мгц, ультразвуковой спектральный анализ и транкраниальную допплерографию – на аппаратах Vasoflo – 3,4 («Sonicaid» Великобритания) (Помников В.Г. и др., 2003; Стулин И.Д., 2003).

При макроскопическом исследовании изучались церебральные сосуды и головной мозг. Проводилось 8-10 плоскопараллельных срезов больших полушарий, мозжечка и ствола с последующим исследованием мозговых оболочек, коры и белого вещества во всех отделах. При анализе церебральных сосудов учитывались атеросклеротические изменения, аномалии строения сосудов, наличие возможных эмбологенных источников. Произведено исследование 409 гистологических препаратов головного мозга в 75 наблюдениях псевдоинсультов и 132 в 24 наблюдениях ОНМК. В каждом конкретном случае изучались от 3 до 9 участков коры, белого вещества, мозгового ствола и мозжечка. Исследование проводили на сериях ступенчатых срезов с использованием специальных методов окраски при участии патоморфолога.

В работе материалом для математического анализа являлась «Карта инсультного и псевдоинсультного больного». Ответы на вопросы карты давались в виде чисел, которые являлись либо количественной характеристикой соответствующего признака, либо числовым кодом качественного показателя. При статистической обработке параметров применялись стандартные методы. Статистическая оценка межгрупповых различий проводилась с использованием критерия Стьюдента, изменения признаков в динамике с использованием парного критерия Стьюдента. Связь признаков оценивалась при помощи линейной регрессии и корреляционного анализа. Отбор информативных признаков, позволяющих прогнозировать течение и исход инсульта, был проведен с помощью модуля Discriminant Analysis программы Statistica.



Скачать документ

Похожие документы:

  1. На правах рукописи (35)

    Автореферат
    Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
  2. На правах рукописи (39)

    Автореферат
    Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ
  3. На правах рукописи (60)

    Диссертация
    Защита состоится 26 февраля 2004 г. в 11 часов на заседаниидиссертационного совета по защите кандидатских диссертаций К-850.013.01при Московском городском психолого-педагогическом университете по адресу:127051 Москва, ул.
  4. На правах рукописи (9)

    Автореферат
    Защита состоится « » 2007 года в часов на заседании диссертационного совета К 208.041.01 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (127006 Москва, ул.
  5. На правах рукописи (68)

    Автореферат
    Работа выполнена на кафедре кожных и венерических болезней ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, в ФГУ «Центральный научно-исследовательский
  6. На правах рукописи (76)

    Автореферат
    Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава» на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии

Другие похожие документы..