Поиск

Полнотекстовый поиск:
Где искать:
везде
только в названии
только в тексте
Выводить:
описание
слова в тексте
только заголовок

Рекомендуем ознакомиться

'Статья'
Настоящий Закон регулирует отношения, связанные с реализацией права лиц с ограниченными возможностями здоровья на образование любого уровня и направл...полностью>>
'Документ'
На виконання Плану заходів із запровадження електронного документообігу, пов’язаного з перевезенням вантажів залізничним транспортом, затвердженого р...полностью>>
'Документ'
О создании путем изменения типа муниципального казенного учреждения – Управление физической культуры, спорта и молодежной политики администрации город...полностью>>
'Контрольная работа'
Каждый человек, обвиняемый в совершении преступления, имеет право считаться невиновным до тех пор, пока его виновность не будет установлена законным ...полностью>>

Компрессионные невропатии

Главная > Документ
Сохрани ссылку в одной из сетей:

1

Смотреть полностью

КОМПРЕССИОННЫЕ НЕВРОПАТИИ

Компрессионные невропатии или туннельные синдромы возникают в результате компрес­сии нервных стволов в патологически измененных фиброзных и фиброзно-костных каналах. Причиной являются повторные микротравмы фасций, апоневрозов, связок, приводящие к раз­растанию рубцовой ткани, отложению кальцификатов. Развивающаяся при компрессии нерва ишемия нерва приводит к демиелинизации и фрагментации осевых цилиндров и исчезновению аксонов. Проксимальнее зоны стенозирования образуется веретенообразная неврома.

В области локтевого сустава наиболее значимы компрессионные невропатии локтевого нерва, заднего межкостного нерва и срединного нерва.

5.1 Невропатия локтевого нерва

Компрессия локтевого нерва вблизи локтевого сустава с последующим развитием невроло­гической симптоматики может происходить в области прохождения через медиальную межмы­шечную перегородку, arcade Struther, кубитальный канал, апоневроз глубоких сгибателей. Если первые две локализации связаны с анатомическими вариантами, то в последних двух случаях возможно развитие невропатии в результате спортивной деятельности.

Синдром кубитального канала

Синдром кубитального канала наиболее часто встречается среди всех туннельных синдро­мов у спортсменов. Он представляет собой невропатию локтевого нерва, возникающую в резуль­тате патологических изменений в области борозды локтевого нерва плечевой кости.

При занятиях спортом, особенно в тех его видах, где конечный результат во многом зави­сит от состояния локтевого сустава (тяжелая атлетика, гимнастика, метание копья и т. д.), пре­обладающими нагрузками, как уже указывалось, являются абдукция предплечья и растяжение мягких тканей локтевого сустава. Как в том, так и в другом случае локтевой нерв подвергается чрезмерному натяжению в кубитальном канале с возникновением внутриствольных микрокро­воизлияний и частичным повреждением волокон. Кроме того, превышение физиологически возможного объема движений в суставе приводит к различным повреждениям медиальной связ­ки и lig. arcuate, составляющих кубитальный канал. Эти связки регенерируют с образованием рубцовой ткани и оссификатов, сдавливающих локтевой нерв. Явления невропатии могут воз­никать не только в результате микротравм самого нерва и связочного аппарата, но и вследствие неправильно сросшегося перелома медиального надмыщелка плеча, деформации головочки мыщелка плеча на почве асептического некроза или после костно-хрящевых переломов, при­водящих к валыусной деформации локтевого сустава, в результате травмы нерва при вывихах предплечья и переломо-вывихах. Компрессию нерва могут вызывать ганглий, оссификаты, сво­бодные тела, перещелкивание медиальной головки m. triceps через медиальный надмыщелок.

М. epitrochlearis, которую некоторые авторы считают дополнительной головкой m. triceps med, также может компримировать п. ulnaris. Она начинается от медиального надмыщелка, пе­рекрывает сзади локтевой нерв и прикрепляется к локтевому отростку Эта мышца обнаружена в 28% всех анатомических препаратов (Dellon A.I., 1986) и у 9% пациентов, подвергшихся опе­рации по поводу компрессионной невропатии локтевого нерва (Macnicol M.F., 1979).

Н.М. Childress (1967) указывает на возникновение характерной неврологической симптома­тики при слабости поддерживающих локтевой нерв связок. При каждом движении локтевого сустава нерв смещается кпереди и постоянно травмируется верхушкой надмыщелка плеча. Ав­тор различает два типа нестабильности локтевого нерва: тип А — нерв при сгибании локтево­го сустава перемещается на верхушку медиального надмыщелка; тип В — нерв перемещается на переднюю поверхность надмыщелка. Этиология этого состояния — врожденная или приобре­тенная слабость lig. arcuate, анатомические варианты глубины борозды локтевого нерва, гипер­трофия медиальной головки m. triceps.

Патофизиология синдрома кубитального канала

В норме локтевой нерв в области локтевого сустава подвергается компрессионным, тракци-онным и фрикционным воздействиям.

Одна из причин компрессии локтевого нерва — уменьшение объема канала. Наибольший объем канала — при разгибании локтевого сустава. При сгибании сустава объем канала умень­шается на 55%. Несколько факторов способствуют этому уменьшению.

D. Vanderpool et al. (1968) сообщили, что каждые 45° сгибания в локтевом суставе увеличива-ют на 5 мм расстояние между точками прикреплениея lig. arcuate. При полном сгибании локтевого сустава эта связка удлиняется на 40% и высота канала уменьшается приблизительно на 2,5 мм. По данным F. Schuind, D. Goschmidt, С. Bastin (1993) это удлинение превышает на 70% первоначаль­ную длину. Понятно, что рубцовые изменения lig. arcuate после многочисленных травм делают ее неэластичной и физиологического удлинения не происходит. Это ведет к значительному по­вышению внутриканального давления и компрессии локтевого нерва. Выпячивание медиальной связки также является немаловажным фактором, уменьшающим объем кубитального канала.

По данным S.W. O'Driscoll et al. (1991) — борозда на нижней поверхности медиального над­мыщелка не такая глубокая, как сзади. Это ведет к увеличению давления со стороны дна куби­тального канала при сгибании локтевого сустава.

I. Pechan, I. Julius (1975) измеряли интраневральное давление в кубитальном канале в экс­периментах на трупах. Давление было 7 мм рт. ст. при полном сгибании локтевого сустава и 11-24 мм рт ст. при сгибании до 90°.

Интересны данные M.F. Macnicol (1982), который измерял экстраневральное давление в ку­битальном канала и отметил повышение его при сгибании локтевого сустава до 200 мм рт. ст. Абдукция плеча увеличивает это давление. При рассечении апоневроза m. fl. carpi ulnaris, как это делается при невролизе, экстраневральное давление уменьшается до 50 мм рт. ст.

Увеличение давления в кубитальном канале при сгибании также наблюдали и CO. Werner et al. (1985) в своем клиническом исследовании. Во время операции 10 пациентам было прове­дено исследование давления в кубитальном канале с помощью электродиагностической аппа­ратуры. Давление в канале при разгибании 9 мм рт. ст. и при сгибании — 63 мм рт. ст. Это дав-ление дополнительно увеличивается при сокращении т.п. carpi ulnaris до 92 мм рт. ст. при раз­гибании и до 209 мм рт. ст. при сгибании.

При сгибании локтевого сустава п. ulnaris подвергается растяжению и смещению в связи с тем, что он проходит позади оси ротации локтевого сустава. В экспериментах на трупах E.F. Wilgis, R. Murphy (1972) обнаружили продольное смещение локтевого нерва проксимально на 9,8 мм и дисталыю на 3 мм.

Поданным D.B. Apfelberg, S.I. Larson (1973) — проксимально нерв смещается на 10 мм, дис-тально — на 6. Смещение локтевого нерва увеличивается при отведении плеча и разгибании ки­стевого сустава. Кроме того, дополнительно сам нерв удлиняется при сгибании локтевого сус­тава на 4,7 мм, в то время как R.E. tones, С. Gauntt (1979) сообщили о 8 мм удлинения локтево­го нерва. Тракция нерва усиливается при вальгусном воздействии на локтевой сустав, что наблю­дается при метательных движениях или cubitus valgus.

В связи со своим поверхностным расположением локтевой нерв подвергается не только тракции, но и травмам извне. В результате микрокровоизлияний образуются спайки, которые ограничивают нормальное скольжение и удлинение нерва, нарушают его микроциркуляцию, способствуют нарушению функции самого нерва. Это также приводит к развитию неврологи­ческой симптоматики.

Клиника

У больных с синдромом кубитального канала определяется различная степень нарушения функции локтевого нерва. Чаще всего наблюдается только снижение чувствительности, парес­тезии в зоне, иннервируемой локтевым нервом, а именно — по локтевой поверхности предпле­чья, V пальца, локтевой поверхности IV пальца. Реже встречаются двигательные нарушения и сочетание двигательных и чувствительных нарушений. При длительном анамнезе невропатии формируется характерная когтеобразная деформация IV-V пальцев. Развитие ее объясняется тем, что при параличе червеобразных мышц при сохранившемся действии об­щего разгибателя пальцев, основные фаланги устанавливаются в гиперэкстензии. V палец отве­ден от IV вследствие паралича всех межкостных мышц и мышц возвышения V пальца. При па­раличе локтевого сгибателя кисти последняя отклоняется в лучевую сто­рону. Сгибание основных и концевых фаланг IV и V пальцев нарушено. При­ведение и разведение всех пальцев не­возможно (паралич межкостных мышц). Так же невозможно приведе­ние выпрямленного большого пальца вследствие паралича приводящей мышцы. При длительном анамнезе за­болевания отмечается выраженная ат­рофия кисти с западением межкост­ных промежутков .

Степень проявления как двига­тельных, так и чувствительных нару­шений у каждого больного различна. При компрессии локтевого нерва со стороны дна кубитального канала раньше вовлекаются мышцы предплечья, и, наоборот, сдавление со стороны поверхностных слоев вызывает преж­де всего поражение мышц кисти. Это связано с интраневральной анатомией волокон локтево­го нерва на уровне локтевого сустава.

В большинстве случаев при пальпации борозды локтевого нерва пальпируется утолщенный локтевой нерв. При его пальпации, а также при поколачивании по нерву в области кубитального канала усиливаются боли и парестезии в иннервируемой зоне (Симптом Тинеля).

При максимальном сгибании локтевого сустава и в течение 2-х минут начинается или уси­ливается онемение в зоне иннервации локтевого нерва (симптом Wadsworth — 1977). Это про­исходит в результате уменьшения емкости кубитального канала при напряжении lig. arcuate и выпячивании медиальной связки. При выполнении этого теста запястье должно быть в нейтральном положении для того, чтобы избежать такого же положительного симптома Fallen со стороны карпального канала. Электромиографические исследования (Wadsworth N.G. et al, 1999) показали,что этот тест имеет высокую специфичность и прогностическую ценность. Он положителен только при синдроме кубитального канала и отрицателен при других заболе­ваниях, сопровождающихся локтевой невропатией.

Проба при сгибании и разгибании локтевого сустава позволяет выявить нестабильность локтевого нерва и степень его смещаемости кпереди от медиального надмыщелка. Также при этой пробе хорошо определяется перещелкивание медиальной головки mtriceps, дополнитель­ной мышцы m. epitrochleus, просто выпячивание гипертрофированной медиальной головки m. triceps, что встречается преимущественно у спортсменов и лиц тяжелого физического тру­да. Сочетание подвывиха локтевого нерва и мобильного сухожилия медиальной головки трех­главой мышцы дает двухступенное перещелкивание: при сгибании сустава до 90° происходит подвывих нерва, затем — перещелкивание медиальной головки.

Ценным диагностическим методом, позволяющим точно определить характер изменении мягких тканей является ультразвуковое исследование. При этом хорошо видна рубцовая ткань в области канала, оссификаты.

Рентгенологическое исследование кубитального канала целесообразно проводить в специ­альной укладке конечности. Рентгенограммы производятся при максимально согнутом локте­вом суставе и наружной ротации плеча . При этом выявляются оссификаты или кос­тные фрагменты, вызывающие компрессию нерва. Большинство авторов при определении плана лечения больных учитывают и длительность заболевания (Idler R.S., 1996; Bozentka D., 1998) В ближайшие 1-2 месяца после вывиха предпле­чья или появления первых признаков невропатии локтевого нерва применяется консерватив­ное лечение (прозерин, вит. гр. В, электрофорез с галантамином, прямая стимуляция нерва, параневральные новокаиновые блокады с введением кортикостероидов). При наличии оссифи-катов, костных фрагментов в области кубитального канала, определяемых рентгенологически, а также при отсутствии положительной динамики после курса консервативной терапии считают показанным оперативное вмешательство.

Всем нашим пациентам проведено опера­тивное лечение: декомпрессия кубитального канала с невролизом локтевого нерва. Поло­жение больного на спине с отведенной в сто­рону рукой. Разрез кожи начинается на 7-8 см проксимальнее медиального надмыщелка, оги­бает его сзади и продолжается дальше на пред­плечье. Локтевой нерв легко обнаруживается при осторожном рассечении фасции сразу же позади медиального надмыщелка. Медиаль­ный кожный нерв предплечья изолируется и сохраняется. Производится декомпрессия нерва путем рассечения крыши кубитального канала. Разрез фасции продолжается на 8-10 см проксимальнее, чтобы обеспечить рассечение arcade Strutcher и межмышечной перегородки. Нерв освобождается. Рассекаются спайки с окру­жающими тканями, перетяжки. Не следует грубо выделять нервный ствол на большом протяже­нии, так как это влечет за собой повреждение питающих его сосудов. По ходу операции под пе-риневрий неоднократно вводится 0,5% р-р новокаина для предупреждения дополнительной травматизации нерва. Во всех случаях были обнаружены значительные визуальные изменения нерва. Он был плотный наощупь с матовой серовато-белого цвета поверхностью . После мобилизации нерв укладывается в борозду позади медиального надмыщелка на предва­рительно ушитую lig. arcuate.

У ряда больных операция была завершена переведением локтевого нерва на переднюю по­верхность локтевого сустава. Показания к передней транспозиции локтевого нерва: давность неврита локтевого нерва свыше 6 месяцев, выраженные костные изменения борозды локтево­го нерва, пластика медиальной связки, нестабильность нерва.

Для того, чтобы не отсекать от медиального надмыщелка мышцы-сгибатели кисти и пальцев нерв мобилизуется еще более проксимально и дистально. Мы отдаем предпочтение подкожной транспозиции, позволяющей перевести нерв кпереди с сопровождающими его сосудами, При этом обязательно повреждается чувствительная ветвь нерва к локтевому суставу, однако все другие нервные веточки необходимо щадить. Помещение нерва между группой поверхностных сгибателей и глубоким сгибателем пальцев у спортсменов менее эффективно, так как нерв под­вергается дополнительной компрессии при сокращении мощных мышечных масс. Кроме того, по данным A. Durandeau et al. (1999) при межмышечной транспозиции нерва идет интенсивное рубцевание этой области и велика вероятность рецидива неврологической симптоматики. При передней транспозиции нерв фиксируется к фасции эпиневральными швами.

A. Luch (1995) рекомендует поперечный кожный доступ при выполнении передней транспо­зиции локтевого нерва во избежание повреждения многочисленных кожных веточек на медиаль­ной поверхности сустава и, особенно, медиального кожного нерва предплечья и образования болезненной невромы. Кроме того, этот доступ дает хороший косметический результат.

При невропатии локтевого нерва, обусловленном неправильно сросшимся переломом ме­диального надмыщелка наряду с невролизом производится эпикондилэктомия с последующим переводом нерва кпереди. При этом отсекаются мышцы-сгибатели, резекция надмыщелка осу­ществляется медиальнее прикрепления медиальной связки, затем мышцы фиксируются к остав­шейся части надмыщелка и фасции.

При сочетании мобильного сухожилия медиальной головки трехглавой мышцы плеча и лок­тевой невропатии выполняется лате­ральная транспозиция медиальной го­ловки трехглавой мышцы и передняя транспозиция нерва.

Durandeau A. et al. (1999) изучили отдаленные результаты у 193 пациен­тов, оперированных по поводу комп­рессионной невропатии локтевого нерва в области кубитального канала. Им была выполнена простая декомп­рессия кубитального канала (131 че­ловек), медиальная эпикондилэкто­мия (52 человека) и передняя подмы­шечная транспозиция (9 случаев). Пациенты были обследованы в сроки от 2 до 7 лет. Анализ полученных результатов позволил автору сделать вывод о преимуществах простой декомпрессии кубитального канала иногда в сочетании с медиальной эпикондилэктомией (подвывих нерва, cubitus valgus, экзостозы, деформирующий артроз).

Анализ отдаленных результатов больных, что изолированный невролиз локтевого нерва не всегда приводит к оптимальному результату. При выраженных изменениях кубитального канала, длительном анамнезе, выраженной неврологической симптоматике предпочтительна передняя подкожная транспозиция нерва. Это обеспечивает максимально возможное восстановление и функции нерва, и спортивной работоспособности.

5.2 Невропатия лучевого нерва

Компрессионная невропатия лучевого нерва встречается гораздо реже, чем невропатия локтевого нерва.

Наибольшее значение в спортивной практике имеет поражение заднего межкостного нерва. В области локтевого сустава это происходит в радиальном канале: от места прохождения нерва между плечевой и плечелучевой мышцей до головки лучевой кости и длинного лучевого сгиба­теля запястья. Дистальнее локтевого сустава нерв проходит под raext.carpi radialis brevis и про­никает глубже под апоневротическое растяжение между головками nxsupinator (аркаду Фроше) в так называемый канал супинатора.

При этом наблюдается боль в латеральном отделе локтевого сустава, мышечная слабость разгибателей кисти и пальцев. D. Dawson (1983) считает, что двигательный и болевой синдром встречаются отдельно и разделяет компрессионную невропатию заднего межкостного нерва на двигательный синдром и синдром устойчивого теннисного локтя.

S. Ishii, К. Nakashita (1985) наблюдали 71 пациента с невропатией заднего межкостного не­рва. Болевая точка может быть расположена в области латерального надмыщелка, радиального туннеля, головки лучевой кости или при пальпации мышц-разгибателей. У всех пациентов был положителный симптом разгибания среднего пальца не менее трех месяцев. Инъекции мест­ного анестетика в радиальный канал в 90% случаев делали отрицательным симптом разгиба­ния среднего пальца. Кроме того определялся сенсорный дефицит в зоне лучевого нерва. 20 из этих пациентов был осуществлен невролиз заднего межкостного нерва Причиной ком­прессии нерва являлись плотный сухожильный край m. ext. carpi radialis brevis, сухожильная часть аркады Frohse — апоневроза,соединяющего головки m. supinator, сплетение сосудов, ганглий. У 5 человек, однако, не было обнаружено какой-либо патологии. После невролиза у всех больных отмечено улучшение. Авторы пытались объяснить возникновение чувствитель­ных нарушений и боли в этой области следующим образом. Импульсы от компримированного заднего межкостного нерва по основному стволу лучевого нерва поступают в спинной мозг, откуда возвращаются по чувствительным волокнам. Это является причиной так называемых склеротомных болей в области латерального надмыщелка, и чувствительных нарушений в зоне поверхностной ветви лучевого нерва. Этим же авторы объясняли боли в области латерального надмыщелка, усиливающиеся при супинации предплечья, которые аналогичны тем, которые наблюдаются при истинной латеральной эпикондилопатии.

W.B. Conolly (1999) разделяют компрессионную невропатию заднего межкостного нерва на PIN-синдром (синдром п. interosseus posterior) и синдром радиального канала.

PIN-синдром может развиваться постепенно или возникает после одномоментной травмы. Проявляется болью, мышечной слабостью разгибателей, но без чувствительных нарушений. Анатомическим местом компрессии является утолщенная капсула плечелучевого сустава, со­судистое сплетение Henry, фиброзный край m. ext. carpi radialis brevis, аркада Frohse и т. supi­nator. Хирургическая декомпрессия рекомендуется при прогрессировании симптомов мышеч­ной слабости.

Синдром радиального канала — это болевой синдром с некоторой вторичной мышечной слабостью, но без истинных двигательных и чувствительных нарушений. Повторные силовыегиперэкстензия локтевого сустава и ротация предплечья приводят к появлению глубоких мучи­тельных, часто ночных болей в области латерального надмыщелка, но не верхней трети пред­плечья. Может быть положителен тест среднего пальца. Автор рекомендует консервативное лечение при этой патологии — блокады местных анестетиков, физиопроцедуры.

5.3- Невропатия срединного нерва

Срединный нерв может компримироваться над локтевым суставом связкой Struther, в обла­сти локтевого сустава — lacertus fibrosus и в верхней части предплечья: при прохождении меж­ду головками m. pronator teres и затем под фиброзной аркой m. fl. digitorum superficialis. Это мо­гут быть врожденные изменения или приобретенный посттравматический фиброз.

В нижней трети плеча срединный нерв проходит вместе с плечевой артерией. В 1% случа­ев встречается так называемый надмыщелковый отросток плечевой кости, от верхушки которого отходит фиброзный тяж, соединяющий его с медиальным надмыщелком. Это — связка Struther, Именно под ней и проходит срединный нерв вместе с плечевой артерией. При этом он смещен латерально и избыточно натянут.

Клинически невропатия срединного нерва проявляется парестезиями, часто ночными, в зоне иннервации срединного нерва. Решающее значение имеет рентгенологическое исследование плеча и локтевого сустава, при котором обнаруживается надмыщелковый отросток. Лечение оперативное: резекция отростка с невролизом срединного нерва.

Срединный нерв может сдавливаться также в области локтевого сустава, дистальнее кото­рого он проходит 2 фиброзно-мышечных тунне­ля: между двумя головками круглого пронатора (синдром круглого пронатора) и аркадой повер­хностного сгибателя пальцев, располагающейся дистальнее венечного отростка. Анатомической основой компрессии нерва является гипертро-фированый круглый пронатор или рубцово из-мененый апоневротический край поверхностно­го сгибателя пальцев. Эти изменения развивают­ся преимущественно у представителей силовых видов спорта, совершающих ротационные дви­жения предплечья с нагрузкой (борьба, армрес-линг и т. д.).

При этом определяются боли и парестезии в пальцах и кисти. Двигательные нарушения: гипотрофия и слабость сгибателей, особенно концевых фаланг I и II пальцев, нарушение их противопоставления.

Лечение, в основном, консервативное.

6.1. Латеральная эпикондилопатия

Латеральная эпикондилопатия, «теннисный локоть» или латеральный эпикондилит, впервые] описанная в 1883 году Н.Р. Major, представляет собой дегенеративно-дистрофический процесс в месте прикрепления mm. ext. carpi radialis longus и brevis. Она наиболее часто встречается из всех тендопатии области локтевого сустава. Это объясняется прежде всего анатомическим строением. В то время как по медиальной поверхности сустава кости соединены медиалной; связкой, по латеральной — боковая связка, начинающаяся от латерального надмыщелка впаевается в кольцевидную связку. Кроме того, разгибатели составляют только треть мышечной массы по сравнению со сгибателями. .

Латеральная эпикондилопатия встречается и у 10% всех амбулаторных больных Это те профессии, где необходимо осуществлять напряженную пронацию и супинацию предплечья в сочетании со сгибанием и разгибанием локтевого сустава (машинистки, пианистки и т. д.)

Острое начало заболевания в результате чрезмерного силового воздействия встречается не чаще 5% всех случаев латеральной эпикондилопатии. Более типичным является постепен­ное развитие заболевания.

Клиническая картина латеральной эпикондилопатии достаточно характерна.

Боли в области наружного надмыщелка плеча, сначала незначительные, появляются только при характерных движениях, а именно при напряженных пронации и супинации предплечья. Постепенно боли усиливаются, возникают не только при ротации предплечья, но и при сгибании и разгибании локтевого сустава. Впоследствии они могут возникать уже при значительно меньшем усилии. Кожа над наружным надмыщелком становится ш-перчувствительной — боли усиливаются даже при прикосновении. Со временем развива­ется слабость руки: становится невозможным удержать в вытянутой или полусогнутой руке даже небольшой груз. В литературе описан так называемый «симптом стула» («chair-test»); поднять легкий стул при пронированном предплечье и разогнутом локтевом суставе невозможно.

В большинстве случаев область наружного надмыщелка визуально не изменена.

Характерными симптомами для диагностики наружного эпикондилита являются симптомы Томсена и Велша.

Разгибание сжатой в кулак кисти пациента с латеральной эпикондилопатией болезнен­но. Болезненность резко возрастает при разгибании с сопротивлением, оказываемым доктору. При проведении такого маневра пациент не может оказывать противодействие и кисть пе­реходит в положение сгибания (симптом Томсена).

Симптом Велша заключается в том, что при выбрасывании руки вперед при одновре­менной супинации предплечья в области наружного надмыщелка плеча появляется резкая боль и полное выпрямление руки, как правило, не удается. Этот симптом называется еще «симптомом выпада», так как аналогичное движение производится при выпаде в фех­товании,

Рентгенологическая симптоматика весьма скудная. У большинства пациентов костная пато­логия не обнаруживается.

Более информативным при эпикондилопатии является ультразвуковое исследование (Fornage B.D., 1987; Maffulli et al, 1991). При этом различаются патология сухожилий: энтезопа-тия, тендинит, паратенонит, — и патология окружающих мягких тканей.

Как правило, наблюдается сочетание нескольких эхографических признаков.

Дифференциальный диагноз

Дифференцировать латеральную эпикондилопатию необходимо со следующими заболе­ваниями.

• Деформирующий артроз плечелучевого сустава.

Это заболевание в стадии обострения характеризуется болезненностью и ограничением всех
движений в локтевом суставе. Болезненна пальпация по ходу суставной щели. Может быть по­
ложителен симптом Велша, однако будет отсутствовать постоянный для эпикондилопатии
симптом Томсена. Характерны рентгенологические изменения в виде дегенерации суставных
поверхностей.

• Синдром кольцевидной связки.

Так же, как и латеральная эпикондилопатия, синдром кольцевидной связки возникает в тех ви­дах спорта, где совершаются запредельные ротационные движения предплечья в локтевом сус­таве. В связи с постоянной перегрузкой кольцевидной связки, лимитирующей эти движения, в ней развиваются дегенеративные изменения, уменьшается эластичность, участки релаксации чередуются с участками рубцовой ткани. Это ведет к повторным ущемлениям плечелучевого диска или синовиальной складки. Эта форма перегрузки наблюдается у фехтовальщиков, бок­серов, теннисистов. Наряду с болезненностью в области плечелучевого сустава отмечается боль и при ротационных движениях.

Туннельный синдром лучевого нерва — или Supinator-синдром встречается не так часто. При этом наблюдается компрессия заднего межкостного нерва. Эта патология возникает при интенсивных ротационных движениях у фехтовальщиков и теннисистов, культуристов.
Боль при пальпации локализуется дистальнее надмыщелка и легко воспроизводится при су­пинации предплечья с сопротивлением при разгибании запястья. Решающее значение при этом имеет электрофизиологическое исследование. Тейпирование и шина, облегчающие боли при эпикондилопатии, в данном случае боли усиливают.

Синдром m. anconeus — достаточно редкая патология, также встречающаяся у спортсменов (не только теннисистов). Боль при этом также локализуется в области латерального надмы­щелка, усиливается при напряженной пронации предплечья и разгибании локтевого сустава.
Пальпируется гипертрофированная напряженнная m. anconeus, располагающаяся между латеральным надмыщелком и локтевым отростком. В некоторых случаях только МРТ позволяет поставить правильный диагноз. Это очень важно, так как при синдроме m. anconeus необхо­дима широкая фасциотомия.

• Остеохондроз шейного отдела позвоночника — снижение чувствительности латеральной поверхности сустава и парестезии свидетельствуют о возможной радикулопатии Сб. При этом необходимо более тщательное клинико-рентгенологическое исследование.

Лечение

Лечение латеральной эпикондилопатии в основном консерватиное.

В. Segesser (1981) указывает на то, что миогелоз при эпикондилопатии у теннисистов разви­вается аналогично так называемому «тартановому» миогелозу мышц голеней у бегунов. В свя­зи с этим он рекомендует наряду с противовоспалительной и миорелаксирующей терапией тре­нировку разгибателей. Кроме того, по его мнению, необходимо изменение индивидуального ди­намического стереотипа во избежание продолжения мышечного стресса (например, изменить натяжение ракетки или толщину грифа теннисной ракетки).

С.С. Teitz et al. (1997) рекомендуют для уменьшения нагрузки на длинный и короткий раз­гибатели кисти при игре в теннис накладывать эластичную манжету на верхнюю треть пред­плечья и локтевой сустав.

Однако мы согласны с М. Calloway et al. (1992), которые считают, что всякого рода иммоби­лизация ведет к дегенерации хряща, мышечной атрофии и ослаблению прочности связок и су­хожилий.

При лечении тендопатии широко используются различные физические факторы. Воздей­ствие холода на ткани (криотерапия) сопровождается анестезирующим, гемостатическим и про­тивовоспалительным эффектом. В остром периоде для уменьшения боли и отека применяется холодовая терапия в виде аппликации емкостей со льдом на 10-20 минут. При хронической эпи­кондилопатии применение холода также оправдано для снятия мышечного спазма и более эф­фективной последующей лечебной гимнастики.

Довольно частое использование ультразвука при этой патологии обусловлено стимуляцией клеточной активности, клеточного метаболизма и уменьшением интерстициального отека (Giek J.H., Sabila E., 1990). Ультразвук также способствует повышению эластичности сухожи­лий (Nirschl R., 1985). Глубина проникновения может достигать 4 см. Р. КМ (1982) рекомен­дует применение ультразвука перед занятиями лечебной гимнастикой. Значительно повыша­ется эффективность ультразвука в сочетании с кортикостероидами.

М. Galloway et al. (1992) рекомендуют также перед занятиями ЛФК применять высоковоль-тажную гальваническую стимуляцию для улучшения микроциркуляции и уменьшения отека, Положительное влияние этой процедуры на регенерацию связывается с появлением актив­ных ионов.

Рентгенотерапия эпикондилопатии — метод лечения, который, хотя и применяется, но до­статочно редко. Это объясняется тем, что нет адекватного экспериментального исследования для определения оптимальной дозы, не известен точный механизм действия. Доза, применя-

мая для лечения, сравнима с дозой, получаемой при рентгенологическом обследовании по­ясничного отдела позвоночника (Trott K.R., 1994; Roetert E.P. et al., 1995). ч

При отсутствии желаемого эффекта производятся блокады с кортикостероидами, которые являются средством патогенетической терапии (Bennet J.B., 1994; Clarke A.K., Woodland J., 1975; Verhaar J.A.N. et al., 1996). Они купируют болезненный воспалительный процесс в области при­крепления сухождилий к надмыщелку и тем самым прерывают рефлекторную дугу, которая за­мыкается в ЦНС с образованием так называемой «доминанты».

При отсутствии эффекта от консервативных мероприятий проводится хирургическое лече­ние. По данным различных авторов число пациентов, которым требуется оперативное вмеша­тельство достигает 20%.

При этом используются различные методики.

Наибольшее распространение получила операция Hohmann, при которой производится тенотомия разгибателей. Положение больного на спине. Согнутая в локтевом суставе рука на­ходится на подставке. Первый палец на протяжении операции должен быть обращен кверху. Дугообразный разрез кожи длиной до 4 см обращен своей выпуклостью кнаружи, проходит по­зади латерального надмыщелка. После послойного обнажения надмыщелка дистальнее его вер­хушки на 2-2,5 см производится серпообразная насечка разгибателей у места их перехода в мышцы. Этим разрезом надмыщелок освобождается от мышечной тяги, функция разгибате­лей при этом не нарушается. Рана ушивается и рука иммобилизируется до снятия швов, затем проводятся занятия лечебной гимнастикой. Сроки восстановления работоспособности 4-6 не­дель. М. А. Элькин сообщает о 127 пациентах с профессиональным латеральным эпикондили-том, оперированных по этому способу. Из них полное выздоровление отмечено у 93 пациентов, значительное улучшение наступило у 18.16 человек не отметили улучшения в своем состоянии, были вынуждены переменить профессию.

Обоснования для операции Garden следующие: чрезмерная тяга мышц-разгибателей вы­зывает боль в области латерального надмыщелка плеча. Для уменьшения напряжения удли­няется сухожилие m. ext. carpi radialis brevis, которое единственное из всех сухожилий-раз­гибателей прикрепляется в области латерального надмыщелка. Разрез слегка изогнутый, про­дольный по лучевому краю предплечья на расстоянии 2,5 см от кистевого сустава. Опреде­ляется сухожилие короткого разгибателя — оно располагается глубже, ульнарнее длинного разгибателя и имеет круглую конфигурацию. Удлиняется сухожилие 2-образно на 1-1,5 см. Иммобилизация на 4 недели.

A. Wanivenhaus et al. (1983) сообщили о результате хирургического лечения по методу Garden 10 пациентов с латеральной эпикондилопатией. Они были обследованы через 25 месяцев. У 8 пациентов наступило выздоровление, у двух сохранялись болевые ощущения, у одного из них отмечалось и снижение мышечной силы разгибателей.

R.P. Nirschl, E.A. Petrone (1979), С.С. Teitz et al. (1997) считают показанием к хирургическому вмешательству безуспешность консервативного лечения в течение года. Они предпочитают тен-допериостеотомию области латерального надмыщелка.

Некоторые авторы преувеличивают преимущества хирургического лечения. Дело в том, что образующиеся после операции рубцы провоцируют возобновление характерных болей.

К малотравматичным методам лечения латеральной эпикондилопатии можно отнести чрез-кожный release сухожилий разгибателей (Wadsworth T.G., 1993; Savole F.H., 1995).

В последние годы появились сообщения об артроскопическом лечении латеральной эпикон­дилопатии. В частности, R.H. Wittenberg (1993) сообщил о проведенной операции Hohmann | (47 чел.) и артроскопическом release разгибателей (26 чел.). Как показал сравнительный анализ [результатов этих двух оперативных вмешательств, они значительно не различаются. Однако I преимуществами артроскопии являются меньшая инвазивность, техническая простота, более быстрая мобилизация пациента (после открытой операции применялась на 2 недели фиксиру­ющая шина, после артроскопического вмешательства иммобилизации не было и через 2 неде­ли пациенты приступали к тренировкам). Новые возможности в лечении тендопатии открылись в связи с внедрением в ортопе-до-травматологическую практику экстракорпоральной ударно-волновой терапии (ЭУВТ). Первые сообщения об успешном применении ЭУВТ при эпикондилопатиях появились в 1994 г. (Heist I., Steeger D.). Этот метод занимает пограничное положение между кон­сервативным и хирургическим методами лечения. Он позволяет избежать повторных инъ­екций кортикостероидов и рецидива болевого синдрома вследствие рубцевания после опе­ративного вмешательства.

Основным средством терапевтичекого воздейстия при эпикондилопатии являются местные блокады.

Методика выполнения блокады следующая: производится инфильтрация 0,5% раствором новокаина кожи и подлежащих мягких тканей в болевой области, затем в место прикрепления сухожилия к кости вводится 1,0 дипроспана (флостерона, метипреда).

Учитывая то, что кортикостероиды вызывают дегенеративные изменения в ткани сухожилий и связок (Nirschl R.P., Sobel I., 1981; Vangness СТ., Jobe F.W, 1991; Wiggins M.E. et al, 1994), мы применяем инъекции кор­тикостероидов не более трех раз с минимальным интервалом в 7 дней. Использование корти­костероидов достаточно эф­фективно, однако необходимо освобождение от тренировок на 2-3 недели.

Лечебная гимнастика в остром периоде направлена на уменьшение болевого синдрома, отека, мышечного спазма. Применяются упражнения на растяжение, осторожные пассивные движения с последующими укладками. При хроническом процессе — упражнения на укрепле­ние соответствующих мышц.

Наряду с ЛФК используются ультразвук, лазеротерапия, криотерапия.

Применение других методов консервативной терапии, а также изменение двигательного стереотипа, приведшего к заболеванию, помогают получить положительный результат.

При отсутствии положительного эффекта от консервативной терапии проводится оператив­ное вмешательство. Оптимальной методикой мы считаем фасциотомию в сочетании с тендо-периостеотомией в области латерального мыщелка плеча.

Операция выполняется в положении больного на спине с отведенной рукой. Предплечье про-нировано. Разрез кожи дугообразный позади латерального надмыщелка. Обнажается область лате­рального надмыщелка, место прикрепления короткого разгибателя кисти. Осуществляется продоль­ная фасциотомия, продольная тенотомия с переходом насечек на надкостницу латерального над­мыщелка. Удаляются патологические грануляции. Для стимуляции регенераторных процессов про­изводится туннелизация надмыщелка в области прикрепления разгибателей. На 7 дней сустав им-мобилизируется в шине. Первые дни — аппликации холода, возвышенное положение. На следую­щий день после операции начинаются занятия ЛФК. Сначала это активные движения в пальцах, плечевом суставе. На следующий день активные сгибательно-разгибательные движения в локтевом суставе. Со 2-й недели добавляются упражнения с ротацией предплечья, с 3-4 недели изотоничес­кие напряжения мышц. После 4-й недели расширяется диапазон упражнений с постепенно увели­чивающейся нагрузкой. К тренировкам разрешается приступать через 2 месяца.

6.2. Медиальная эпикондилопатия

При медиальной эпикондилопатии поражается место прикрепления m. pronator teres, т. fl. carpi radialis и т. fl. carpi ulnaris к медиальному надмыщелку плеча при приложении чрез­мерных повторных сгибательных и вращателельных сил (Wadsworth T.G., 1982; Pappas A.M.,1982; Nirschl R.P., 1988).Медиальная эпикондилопа­тия (медиальный эпикондилит, «локоть игрока в гольф») встре­чается гораздо реже, чем лате­ральная, и составляет только 5% всех тендопатий области локтевого сустава Это можно объяснить ана­томическим строением. О взаи­моотношениях костно-связоч-ных структур локтевого сустава уже упоминалось ранее. Кроме того, область прикрепления мышц-сгибателей значительно больше по площади области прикрепления мышц-разгиба­телей из-за наличия соедини-

тельно-тканных перемычек с окружающими мышцами. В связи с этим нагрузка на медиальный надмыщелок меньшая.

Медиальная эпикондилопатия встречается у игроков в ручной мяч, гольф, у тяжелоатлетов и представителей армреслинга.

Боль при пальпации локализуется на 1-2 см дистальнее медиального надмыщелка, она уси­ливается при сгибании кистевого сустава с сопротивлением, особенно при пронации предпле­чья (симптом Томсена). Наличие боли при напряженной пронации предплечья свидетельству­ет о том, что имеется патология в области прикрепления m. pronator teres (симптом Велша). Воз­можно незначительное уменьшение объема движений в локтевом суставе.

Снижение силы схвата связано с болью в области надмыщелка, а не с неврологическими или мышечными нарушениями.

На рентгенограммах в большинстве случаев определяется утолщение кортикального слоя ме­диального надмыщелка, его гиперплазия.

При ультразвуковом исследовании также как при латеральной эпикондилопатии отмечаются изменения сухожилий в виде тендинита и перитендинита. В мышцах — отек или островки руб-цовой ткани. Лечение

Консервативное лечение проводится по тем же принципам, что и при латеральной эпикон­дилопатии.

ию. Оптимальным видом оперативного вмешательства является фасциотомия, тендопери-остетомия, туннелизация медиального надмыщелка.

Операция выполняется в положении больного на спине с супинированной конечностью. Анестезия — общая или внутрикостная. На верхнюю треть плеча накладывается жгут. Дугообразный продольный доступ длиной 6-8 см кзади от медиального надмыщелка. Необходимо щадить медиальный кожный нерв предплечья, который располагается кпереди от медиального надмы­щелка. Сухожилия m. pronator teres и т. fl. carpi radialis рассоединяются продольно дистальнее места прикрепления к медиальному надмыщелку (рис. 127). Все патологические, поврежденные или дегенеративно измененные ткани, которые отличаются от окружающих тканей своим тем­но-серым цветом, иссекаются. Дегенеративно измененное сухожилие иссекается эллипсовидно. Для снятия напряжения и прерывания рефлекторной дуги на надкостнице надмыщелка произ­водятся продольные насечки, переходящие на сухожилие. Для реваскуляризации производится туннелизация надмыщелка в области прикрепления сухожилий. Оставшиеся нормальные сухо­жилия сближаются редкими швами. Иммобилизация на неделю при сгибании локтевого суста­ва под утлом 90°. Активная лечебная гимнастика начинается уже на следующий день. В дальней­шем комплекс восстановительных мероприятий расширяется. К тренировкам разрешается при­ступать через 2-3 месяца. Подобным образом были прооперированы два пациента с хорошим функциональным результатом.

CO. Ollivierre et al. (1995) сообщили о 48 представителях различных видов спорта (тенни­систов, игроков в гольф, ракетбол) с медиальной эпикондилопатией, оперированных по анало­гичной методике с положительным результатом. Если имеется сопутствующая локтевая невро­патия, которую авторы отметили у 12 своих пациентов, они рекомендуют в конце операции перевод нерва в переднюю локтевую ямку. Кроме того, они предостерегают от рассечения не­измененных нормальных тканей. Чрезмерно агрессивное вмешательство ведет к развитию медиальной нестабильности локтевого сустава или усилению дооперационной болевой симп­томатики, что дискредитирует этот способ лечения.

T.G. Wadsworth (1993) считает, что в хронических случаях наряду с открытым хирургичес­ким вмешательством возможно выполнение и подкожной тенотомии сгибателей.

Несмотря на положительные отзывы, мы очень критически относимся к последней мето­дике. Это связано с близостью локтевого нерва и опасностью повреждения его при закрытом вмешательстве.

6.3. Бицшгатальная тендопатия

Биципитальная тендопатия — инсерционная тендопатия дистального отдела m. biceps в об­ласти прикрепления к бугристости лучевой кости. Достаточно часто встречается у гимнастов, штангистов и других силовых атлетов, но, к сожалению, редко диагностируется (Woack W., 1985; Wadsworth T.G, 1995).

Биципитальная тендопатия характеризуется болью в переднем отделе сустава, усиливающей­ся при разгибании локтевого сустава и при супинации предплечья, выпол­няемых с сопротивлением.

При пальпации возникает боль в области бугристости лучевой кости. На рентгенограммах — гипертро­фия бугристости лучевой кости с изъеденностью и склерозом кортикального слоя

Лечение

В свежих случаях — кратковремен­ный отдых, освобождение от трени­ровок способствуют ликвидации боли, в дальнейшем — исключение тех движений, которые привели к тен-допатии.

Показаны физиотерапия, лазер, иглотерапия.

Блокады являются самыми эффективными мероприятиями при лечении этой патологии. Учитывая анатомические особенности этой области, близость сосудисто-нервных образова­ний, эти процедуры необходимо выполнять под рентгеновским контролем. При этом исполь­зуется до 10 мл 0,5% раствора новокаина с последующим введением гидрокортизона илидип-роспана.

Под нашим наблюдением находились 3 пациента с этой патологией (все культуристы). Одному была произведена одна блокада, двум другим потребовалось три для ликвидации боле­вого синдрома.

6.4. Триципитальная тендопатия. Синдром валыусной экстензионной перегрузки

Триципитальная тендопатия представляет собой инсерционную тендопатию в области при­крепления сухожилия m. triceps к локтевому отростку. В основном подвержены этому страданию метатели копья, гимнасты, тяжелоатлеты. Это состояние иногда называют «локтевой сустав копьеметателя» — «javelin throwers elbow» (Wadsworth T. G., 1995).

Причиной триципитальной тендопатии является несоответствие физической подготовки и необходимость повторных чрезмерных напря­жений трехглавой мышцы плеча. Часто она во­зникает при возобновления тренировок после отдыха.

Основным симптомом является боль в обла­сти верхушки локтевого отростка, усиливающая­ся при сгибании локтевого сустава с сопротивле­нием. Активное разгибание также может быть бо­лезненным.

При пальпации — боль в области верхушки локтевого отростка.

Этот тип тендопатии также требует изменения методики тренировки и двигательного сте­реотипа.

Лечение аналогично лечению других тендопатии: физиотерапевтические процедуры, бло­кады с кортикостероидами, ударно-волновая терапия.

В хирургическом лечении, как правило, необходимости не возникает.

Продолжительное воздействие резких разгибательных нагрузок на локтевой сустав в соче­тании с cubitus valgus или с валыусной нагрузкой (рис. 128) приводит к развитию impingement-синдрома локтевого отростка, или же синдрома валыусной экстензионной перегрузки локте­вого сустава (Segesser В., 1981; Wilson ED. et al., 1983), или же «локтя боксера» (Бурмакова Г. М, Марина В. С, 1997). При этом наряду с гипертрофией локтевого отростка по его медиальному краю формируется остеофит, вызывающий образование очага хондромаляции в соответствую­щем участке локтевой ямки.

Клиника состоит из болевого синдрома в области верхушки локтевого отростка при брос­ке, разгибании локтевого сустава с сопротивлением, при пальпации, а иногда и дефицита раз­гибания в локтевом суставе.

Образовавшийся остеофит по заднемедиальному краю верхушки локтевого отростка не все­гда бывает виден на рентгенограммах . Для лучшего выявления его, а также для уточ­нения изменений суставных поверхностей J.R. Andrews, F. Wilson (1985) предлагают специаль­ную укладку при рентгенологическом обследовании. Производится аксиальный снимок локте­вого отростка при сгибании локтевого сустава до 45° .

Как правило, консервативное лечение оказывает только временный эффект. При значи­тельном нарушении функции сустава и спортивной работоспособности показано оператив­ное вмешательство.

Производится разрез кожи длиной б см кзади от латерального надмыщелка, отсепаровыва-ется от плечевой кости трехглавая мышца, достигается задний отдел сустава. Поперечная осте­отомия локтевого отростка осуществляется на расстоянии 1 см от его верхушки. Затем произ­водится остеотомия медиального края локтевого отростка (рис. 131). Осуществляется санация оча­га хондромаляции в локтевой ямке. Иммобилиза­ция на 2-3 дня, затем активная ЛФК.

J. Bryan et al. (1999) сообщили о хороших результатах и полном восстановлении спортив­ной работоспособности после аналогичного оперативного вмешательства, выполненного 25 пациентам, профессиональным бейсболистам с синдромом валыусной экстензионной перегрузки локтевого сустава.

Артроскопия при данной патологии выполняется с использованием задних доступов. Сна­чала удаляются все мягкие ткани в области локтевой ямки и с поверхности остеофита с исполь­зованием артроскопического резектора полного радиуса. После того как костный край остео­фита определяется на всем протяжении, через прямой задний доступ вводится остеотом, и ос­теофит отсекается у основания. Затем костным бором обрабатывается локтевая ямка, санируется очаг хондромаляции. Обработка ведется до полной конгруэнтности, что проверяется выполне­нием разгибательных движений.

.

6.5. Экстракорпоральная ударно-волновая терапия тендопатии локтевого сустава

Новые возможности в лечении тендопатии открылись в связи с внедрением в ортопедо-травматологическую практику экстракорпоральной ударно-волновой терапии (ЭУВТ). Исто­рия развития этого метода терапии относится к началу 80-х годов. Инженеры самолето­строительной фирмы «Дорнье» исследовали образование коррозии у самолетов, развивающих сверхзвуковую скорость. Коррозия появлялась там, где были капельки воды. Этот феномен объяснялся возникновением ударной волны при одновременном наличии воды, которая иг­рала роль передающей среды. Затем бьш впервые создан литотриптор Дорнье ХМЗ для дроб­ления конкрементов при мочекаменной и желчекаменной болезни, что значительно умень­шило количество больных с этой патологией, нуждающихся в больших оперативных вмеша­тельствах.

С начала девяностых годов метод ЭУВТ стал применяться при ложных суставах и замедленно консолидирующихся переломах для индукции ко­стной мозоли (Valchanou V.D., Michailov P., 1991; Heinriks V. et al., 1993; Xialin L. et al., 1997). Ос­нованием для этого явились результаты экспе­риментальных исследований in vivo и in vitro (Haupt G. et al., 1991), при которых было установ­лено стимулирующее влияние ЭУВТ на костную регенерацию.

Следующим этапом клинического использова­ния этого метода было применение ударных волн для лечения энтезопатий, представляющих собой дегенеративно-дистрофические изменения в местах прикрепления сухожилий и фасций с отложением иногда солей кальция (Loew M., Jurgowski W., 1993; Daimen G.P. et al, 1995; Staupendahl D, 1999)

Механизм влияния ЭУВТ на мягкотканные структуры окончательно не установлен. Тем не ме­нее существует несколько теоретических концеп­ций, объясняющих возникновение анальгетическо-го эффекта после ее проведения. С точки зрения

одних авторов, прохождение звуковых волн приводит к разрушению нервных окончаний. Другие пишут о перераздражении этих же самых нервных окончаний, что в конечном ито­ге имеет тот же самый результат, а именно прерывается рефлекторная дуга передачи боле­вого импульса из патологического участка. Кроме того, образующиеся вследствие эффекта кавитации в зоне воздействия ЭУВТ биологически активные вещества нарушают функцию нервных окончаний и индуцируют регенеративные процессы. Этому способствует и локаль­ная гипертермия (Richter D. et al., 1995). При наличии оссификатов и кальциевых отложе­ний под действием ударных волн происходит их дезинтеграция и облегчается рассасывание макрофагами.

С момента первого практического применения ортопедической ударно-волновой терапии в Германии она ежегодно используется для лечения около 60 000 пациентов. ЭУВТ представля­ет собой совершенно новый метод лечения, которое занимает промежуточное место между консервативным и хирургическим лечением.

Принцип действия этого метода основан на преобразовании электромагнитных колебаний в звуковые волны с фокусировкой их акустической линзой.

В генераторе ударных волн используется плоская катушка (1). При прохождении через нее импульсного электрического тока генерируется мощное магнитное поле. На катушке располо­жена изолированная, хорошо проводящая мембрана (2). Первичное магнитное поле приводит к образованию в этой мембране вихревого тока, вследствие чего возникает магнитное поле противоположного знака. Мембрана, изгибаясь, притягивается к катушке с последующим оттал­киванием. При этом в зоне расположения мембраны происходит сжатие воды и создается вол­на избыточного давления. Давление по всей поверхности мембраны является в целом постоян­ной величиной. Для фокусировки звукового импульса используется акустическая линза (3). Диаметр активного фокуса составляет 5 мм.

Получаемая звуковая волна и есть ударная, то есть механическая, которая может распро­страняться только в среде, например в газе, жидкости или твердом теле. Ударные волны, ис­пользуемые в медицине, генерируются в воде и подводятся к пациенту, который большей частью также состоит из воды. Ударная волна характеризуется быстрым нарастанием давле­ния (до 10 не), большим избыточным давлением (500 бар), маленькой дли­тельностью < 10 мке, наличием затем фазы разрежения, широким спектром частот. В результате действия ударных волн в тканях развивается эффект ка­витации.

Для подвода ударной волны необ­ходима контактная среда — ультразву­ковой гель.

ПЕРИАРТРИТ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА: КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ, ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

Периартрит плечевого сустава — поражение различных параартикулярных структур, разное по этиологии и патогенезу. Развивается как са­мостоятельно, так и на фоне других болезней. Встречается у 10% больных, посещающих артро-лога и/или ревматолога. В основном это рабо­тающие люди в возрасте 40—65 лет. Заболевание одинаково поражает как мужчин, так и женщин.

Периартрит плечевого сустава впервые опи­сан в 1872 г. S. Duplay. «Меткое во времена S. Duplay наименование «периартрит» в даль­нейшем стало тормозом в изучении болевого синдрома в области плечевого сустава. Врач, вынося диагноз «плечелопаточный периартрит», освобождает себя от поисков клинических симп­томов, позволяющих углубить и детализировать те или иные проявления заболевания в этой области. Под этим названием начали скрывать незнание причин боли, и диагноз «периартрит плечевого сус­тава» стал, по образному выражению J.N. Реп-der (1959), «waste-basket» для многих врачей» — писал Р.А. Зулкарнеев в 1979 г. [5,9].

Разнообразие поражений параартикулярных структур плечевого сустава связано с особеннос­тями его анатомического строения. Плечевой сус­тав (articulatio humeri) является шаровидным, многоосевым, висячим. Он позволяет произво-

дить сгибание, разгибание, отведение, приведе­ние, вращение и круговое движение. Разнообра-зие движений в суставе, обеспечивающее мобиль­ные функции руки, является максимальным в сравнении с другими суставами человека. Боль­шая подвижность достигается за счет развитого вспомогательного периартикулярного связоч-но-мышечного аппарата. Суставная впадина ло-; патки (cavitas glenoidalis), с которой сочленяется суставная поверхность головки плечевой кости (caput humeri), мелкая, хотя и расширена за счет фиброзно-хрящевой суставной губы. Плечевой сустав не содержит сильных связок, в отличие, например, от тазобедренного и коленного суста­вов, которые помимо прочного наружного связоч­ного аппарата имеют внутрисуставные связки — связку головки бедренной кости, крестообразные связки. Капсула плечевого сустава тонкая, имеет глубокую нижнюю складку и два отверстия. Пер­вое позволяет сухожилию длинной головки би­цепса пройти по межбугорковой бороздке (где оболочка сустава создает сухожилию синовиаль­ное влагалище). Через второе отверстие оболочка выпячивается, образуя слизистую сумку для под­лопаточной мышцы. Субакромиальная сумка (bursa subacromialis) при отведении руки способ­ствует гладкому скольжению большого бугорка плечевой кости по нижней поверхности акроми ального отростка. Боковое продолжение этой сумки называется поддельтовидной сумкой (bur- sa subdeltoidea), так как она лежит под дельтовид­ной мышцей. Стабильность сустава, в основном, зависит от мышц — вращателей плеча, четыре из которых объединяют в манжету коротких ротато­ров. Надостная (m. supraspinatus), подостная (т. inlraspinatus) и малая круглая (т. teres minor) мышцы начинаются сзади на лопатке и при­крепляются к большому бугорку плечевой кос­ти. Надостная мышца отводит плечо в сторону. Подостная и малая круглая вращают плечевую кость кнаружи и отводят ее назад. Подлопаточная мышца (m. subscapularis) начинается на передней поверхности лопатки и прикрепляется к малому бугорку. Она вращает плечевую кость внутрь и приводит ее. Ряд авторов отдельно выделяют манжету длинных ротаторов, которую формиру­ют такие мышцы, как дельтовидная, большая круглая, широчайшая мышца спины и др.

Сверху плечевой сустав защищен сводом, об­разованным клювовидным отростком лопатки (processus coracoideus), акромионом (acromion) и клювовидно-акромиальной связкой (lig. сога-coacromiale). Укрепляет плечевой пояс плоский синовиальный акромиально-ключичный сустав (articulatio acromioclavicularis), позволяющий ключице совершать движения по акромиальному отростку. Стабильность акромиально-ключично-го сустава обеспечивается акромиально-ключич-ной (lig. acromioclaviculare) и клювовидно-клю­чичной (lig. coracoclaviculare) связками [2,7].

Причины периартрита плечевого сустава до конца не ясны. Это объясняется разнообразием его клинических вариантов. Факторами риска могут быть прямая и непрямая травма, хрони­ческая микротравматизация структур плечевого сустава и периартикулярного аппарата с после­дующим формированием рефлекторной антал-гической контрактуры. Нередко заболевание возникает после физических нагрузок, связан­ных с профессиональной работой или спортом, когда пациент длительно выполняет стереотип­ные движения в плечевом суставе. Причиной периартрита могут служить врожденные особен­ности строения сустава и связочно-мышечного аппарата, такие, как слабость коротких ротато­ров плеча и нарушение центровки головки пле­чевой кости в суставе [2,13].

В патогенезе периартрита плечевого сустава имеют значение как дегенеративно-дистрофиче­ские процессы, так и воспалительные. Они час­то сочетаются, потенцируя друг друга.

В клетках соединительной ткани (фиброци­ты, синовиоциты и др.) в условиях хроническо- го воспаления восстанавливается синтез онтоге­нетически предшествующих типов коллагена. На растворимые фракции его начинают выра­батываться антитела. Повышенная продукция коллагена III типа, который играет определен­ную роль в поддержании механической прочнос­ти капсулы, вызывает ее ретракцию при адге­зивном капсулите. Инфекционные процессы, нарушение метаболических, нейротрофических и до конца еще не изученных иммунных меха­низмов могут лежать в основе периартрита пле­чевого сустава [1,9,12,15,23].

Отмечена связь между поражением внутрен­них органов и периартритом плечевого сустава. Частая хронологическая связь возникновения периартрита после острого нарушения мозгово­го кровообращения позволила Общеевропейско­му согласительному совещанию по ведению больных с инсультом признать синдром «замо­роженного плеча» одним из ключевых показате­лей осложнений инсульта (Хельсингборг, Шве­ция, 1995 г.) Развитие болевого синдрома в ранние сроки после инсульта на фоне спастич-ности и/или гипотонии мышц является факто­ром риска в формировании синдрома «болевого плеча» с возможным последующим развитием «замороженного плеча», как правило, сочетаю-щимся с синдромом «скованности лопатки» и мышечно-сухожильной контрактурой мышц пле­чевого пояса и аддукторов плеча на стороне па­реза. В развитии периартрита плечевого сустава могут играть определенную роль острый ин­фаркт миокарда, поражения легких и плевры, патология желчного пузыря и другие заболева­ния внутренних органов [3,9].

Чтобы уточнить характер поражений при пе-риартрите плечевого сустава, используют раз­личные подходы. Пальпаторное определение «рисунка боли» по И.И. Русецкому с поиском мак­симально болезненных точек — «вершин болевого рисунка» позволяет успешно дифференцировать некоторые нозологические формы, входящие в группу периартритов плечевого сустава [9].

В диагностике периартрита плечевого суста­ва эффективна и широко применяется проба Dowborn, называемая также «симптомом болез­ненной дуги» или «симптомом столкновения», или impingement shoulder syndrome. При подъе­ме и дугообразном отведении руки вверх через сторону во фронтальной плоскости появление боли в положении руки 60—120° позволяет сде­лать заключение о воспалении субакромиаль-ной сумки. При выполнении пробы субакроми- альная сумка ущемляется между акромионом и большим бугорком плечевой кости. Появление же боли при подъеме руки вверх до 160—180° объясняется давлением плечевой кости на ак-ромиально-ключичный сустав и предполагает его артроз. Поражение акромиально-ключично-го сустава подтверждается рентгенологическим исследованием [2,7,9,23].

Для топической диагностики поражения мышц, составляющих манжету коротких рота­торов плеча, наиболее показательны резистив-ные активные движения, т.е. движения через сопротивление. При данном обследовании рука больного опущена вдоль туловища и согнута в локтевом суставе вперед под углом 90°. В этот момент врач фиксирует руку пациента, не давая ей совершать движения. Болезненность, появ­ляющаяся в плече при попытке больного при­вести кисть медиально к животу, свидетельству­ет о поражении подлопаточной мышцы. Боль при попытке отведения кисти в латеральную сторону указывает на поражение подостной и малой круглой мышц. Возникновение болевого синдрома при стремлении отвести руку через сторону вверх заставляет предположить пато­логию надостной мышцы. Боль в плече при по­пытке супинировать предплечье указывает на тендинит сухожилия длинной головки бицеп­са — симптом Эргазона (Jergason) [7,9,15].

Сложен в диагностическом плане, а также в лечении и прогнозе ретрактильный капсулит. Он характеризуется изолированным поражени­ем фиброзной части суставной капсулы, сопро­вождается избыточным ее натяжением, стяги­ванием (ретракцией) и уменьшением объема полости сустава. Боль при этом сопровождается ограничением движений в суставе во всех на­правлениях. Данное состояние укладывается в понятие «замороженное плечо». Уменьшение внутрисуставного пространства, потеря растя­жимости капсулы и за счет этого сглаживание ее физиологических заворотов устанавливаются при контрастной артрографии, компьютерной томог­рафии и артроскопии плечевого сустава [2].

Некоторые авторы относят к периартриту пле­чевого сустава альгодистрофический синдром «плечо-кисть», описанный в 1947 г. О. Stein-brocker. Заболевание характеризуется резкой каузалгией и выраженными вазомоторными и нейродистрофическими изменениями в кисти (диффузный холодный отек, цианоз, атрофия мышц, оетеопороз) с исходом в стойкую сгиба-тельную контрактуру пальцев. Рентгенологические находки при периартри-< те плечевого сустава обычно скудны и малоин­формативны. На рентгенограммах плечевого сус­тава определяются оетеопороз головки плечевой' кости, кистевидная перестройка костной ткани*"! большого бугорка, периостит, кальцификаты & J мягких тканях. Ультразвуковое исследование мягких тканей плечевой области дает возмож­ность дифференцировать вышеперечисленные *1 патологические состояния [2,6,18].

Как было сказано, периартрит плечевого eye- i тава может развиваться на фоне инсульта, ост­рого инфаркта миокарда, патологических со­стояний с поражением легких и плевры. Это требует от врача особой настороженности и тщательного исследования внутренних органов, fj

В отличие от периартрита плечевого сустава боль при поражении шейного отдела позвоноч­ника распространяется по всей руке, включая J кисть, и сопровождается сенсорными и мотор­ными нарушениями. Боль усиливается при дви­жении и при перкуссии шейного отдела позво- | ночника. Остеоартроз редко поражает собственно плечевой сустав, хотя акромиально-ключичные ч и грудино-ключичные суставы часто подверже-| ны данному заболеванию.

Периартрит плечевого сустава бывает как од-1 носторонним, так и двусторонним. Одной причин поражения второго сустава является его механическая перегрузка при компенсаторном выполнении функций за оба сустава.

Длительность периартрита плечевого сустава зависит от клинических вариантов. Заболевание протекает от нескольких недель с возможным самопроизвольным выздоровлением до хрониче­ского на протяжении многих лет перманентного или рецидивирующего течения с сомнительным прогнозом [1,9,23].

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ

ПЕРИАРТРИТА ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА

У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ

Симптоматика и лечение периартрита плече­вого сустава у больных пожилого возраста имеют свои особенности. Для них характерны сгла­женность клинических проявлений, атипич-ность, ареактивность. Нарушение кровоснабже­ния периферических тканей при сердечной не­достаточности, нарушениях ритма сердца при атеросклеретическом кардиосклерозе, пороках сердца, нейротрофические и двигательные рас­стройства на фоне атеросклеротической дисцир-куляторной энцефалопатии, старческая слабость, мышечная дистрофия, нарушения психики за­трудняют распознавание суставной патологии. Прогрессирующий характер дегенеративно-ди­строфических изменений суставов и параарти-кулярных тканей связан как со снижением и из­вращением процессов метаболизма, так и с не­достаточностью кровоснабжения тканей из-за органического поражения сосудов (атероскле-ротического, диабетического и др.) [8].

Периартрит плечевого сустава у пожилых начинается, как правило, медленно и постепен­но прогрессирует в течение 3—5 лет. С другой стороны, заболевание может быть быстропрог-рессирующим с ранними нарушениями функ­ции сустава, дистрофией сухожильно-связочно­го аппарата и гипотрофией мышц. Более дли­тельное течение процесса у пожилых является причиной и следствием частого двустороннего поражения плечевых суставов.

Периартрит плечевого сустава у пожилых не­редко развивается на фоне хронических заболе­ваний легких, таких, как эмфизема, хронические обструктивные болезни. Этому способствуют ней-родистрофические нарушения мышечного аппа­рата шеи и плечевого пояса. У больных с сениль-ным остеопорозом периартрит развивается чаще.

Двусторонним периартритом плечевого сус­тава может дебютировать ревматоидный арт­рит, которому сопутствуют слабость, потеря массы тела, лихорадка, утренняя скованность, множественное симметричное поражение суста­вов и характерная картина крови.

У пожилых пациентов симптоматика, сход­ная с периартритом плечевых суставов, отмеча­ется при ревматической полимиалгии и неред­ком ее сочетании с гигантоклеточным височным артериитом (болезнь Хортона). Для ревматиче­ской'полимиалгии-характерны слабость, лихо­радка, похудание, болезненность при пальпации мышц плечевого и тазового поясов, возможные периферические артриты, ускоренная СОЭ. На болезнь Хортона указывают головная боль, сла­бость, лихорадка, боль при пальпация височных областей, особенно контурируемых височных артерий, ускоренная СОЭ. При отсутствии ле­чения височного артериита адекватными дозами глюкокортикостероидов поражение сосудов глаз может привести к потере зрения.

Склонность пожилых скрывать свои жалобы, полиморбидность клиники, лекарственная по-липрогмазия в лечении сопутствующей сомати­ческой патологии в старческом возрасте затруд­няют диагноз и терапию. ЛЕЧЕНИЕ

При периартрите плечевого сустава назначают пероральные нестероидные противовоспалитель­ные препараты, седативные средства, лекарства, уменьшающие мышечный спазм. У пожилых больных лечение пероральными нестерондными препаратами малоэффективно и сопряжено с высоким риском гастропатий. Следует помнить о более частой в старческие годы непереноси­мости терапии. Вследствие этого ключевое зна­чение имеет локальная терапия. Она патогене­тически обоснована и клинически эффективна при периартрите, так как воздействие направ­лено непосредственно на очаг поражения — пле­чевой сустав, при этом достигается оптимальная лечебная концентрация лекарственного препа­рата в пораженной зоне, уменьшается потреб­ность в системно действующих средствах, сни­жается риск побочного действия препаратов.

Необходимость акцента на местное лечение суставов состоит в том, что локальная терапия, визуально указывая на конкретное лечение по­раженного органа:

  • привлекает больного к активному участию в
    лечебном процессе,

  • заставляет его психологически настроиться
    на лечение,

  • способствует достижению комплайенса' («со­
    трудничества») между врачом и пациентом,

  • позволяет пациенту преодолеть страх перед
    болезнью и болью,

  • сохраняет больным верность жизненным уст­
    ремлениям,

  • позволяет сохранять качество жизни в до­
    машних условиях [8].

При местном лечении можно использовать тепло в виде компрессов, согревающие мази (фи-налгон, никофлекс, апизартрон, випратокс и др.), аппликации мазей, содержащих нестероид­ные противовоспалительные препараты (крем долгит, фастум-гель, бутадионовая, индомета-циновая, индовазиновая мази). Чтобы получить клинический эффект при использовании подоб­ных мазей, необходимо применять их длитель­но, соблюдать кратность аппликаций, наносить на кожу достаточное количество препарата. Местные нестероидные противовоспалительные препараты эффективны при острой и хрониче­ской боли, часто не оказывают побочного дей­ствия на желудочно-кишечный тракт. Тем не менее, доказательные работы, сравнивающие эф­фективность локальных и пероральных нестеро­идных противовоспалительных препаратов от- сутствутот. Недостатком аппликационного мето­да является малое количество лекарственного вещества, проникающего в ткани (в среднем до 5% от общего используемого количества). Сте­пень проникновения препарата зависит от его лнпофильности, правильного увлажнения ро­гового слоя эпидермиса. Затрудняют проник­новение лекарства в глубину тканей барьерные функции кожных покровов, в том числе пере­пад градиентов рН [17,20,21,22].

Локальная терапия в виде инъекций анесте­тиков с глюкокортикостероидными препарата­ми в очаг поражения дает быстрый положитель­ный клинический эффект при четкой топиче­ской диагностике. В настоящее время широко используются новокаин и лидокаин как.местно-анестезирующие вещества. J. Travell рекоменду­ет при инфильтрации болевых точек добавлять в раствор новокаина глюкокортикостероиды, что­бы уменьшить воспаление соединительной тка­ни, постинъекционную болезненность, а также аллергические реакции на введение новокаина. Глюкокортикостероиды зарекомендовали себя как самые эффективные противовоспалитель­ные средства. Они обладают сочетанием быст­родействующих противовоспалительных и им-мунодепрессивных свойств. Однако без точного представления о характере поражения при пе-рпартрите плечевого сустава, а также при рет-рактильном капсулите инъекционная терапия анестетиками и глюкокортикостероидными пре­паратами реже дает удовлетворительный эф­фект [2,4*10,11,16,19,23].

При периартрите плечевого сустава, прежде всего для профилактики контрактур, широко применяется лечебная гимнастика, которая включает пассивные движения в безболевой зоне, а также свободные качательные маятнико-образные движения рукой при наклоненном впе­ред туловище — упражнения по Codman. В тече­ние всего заболевания руку нельзя нагружать, ношение даже небольшого груза исключается.

Отсутствие клинического эффекта от перо-рал ы-юго медикаментозного лечения, новока­иновых блокад с сочетанным введением глюко-кортикоетероидных препаратов, физиолечения, массажа, мануальной терапии, лечебной гим­настики в течение 4-5 недель является показа­нием для более детального обследования боль­ного, проведения компьютерной томографии, диагностической артроскошш с последующим планированием оперативной тактики лечения, направленной на создание условий декомирес- сии (передняя акромиопластика), восстановле­ние динамической стабильности сустава (арт-роскопический артролиз, прошивание манжеты ротаторов плеча и др.) [5,13,14,23]

ЛИТЕРАТУРА

  1. Миронов С.П., Бурмакова Г.М. Повреждение локтевого сустава при занятиях спортом.Москва ,2000.

  2. Агабабова Э.Р., Талыбов Ф.Ю., Мылов Н.М.,
    Шпрах М.Д. // Ревматол., 1983. - № 2. - С. 48-51.

  3. Бунчук Н.В. Болезни внесуставных мягких тканей.
    Руководство по внутренним болезням: Ревматиче­
    ские болезни / Под ред. В.А. Насоновой. Н.В. Бунчу­
    ка. - М.: Медицина, 1997. - С. 411- 438.

  4. Васильев А.С. // Материалы конференции молодых
    ученых и специалистов МЦ УД Президента РФ, по­
    священной 30-летию Учебно-научного центра: Тезисы
    докладов. - М., 1998. - С. 18-20.

  5. Внутрисуставное и периартнкулярное введение кортн-
    костероидных препаратов при ревматических заболе­
    ваниях / А.Г. Беленький. М.: Российская мед. акаде­
    мия последипломного образования, 1997. - 90 с.

  6. Гуляева Е.Н. // Юбилейная конференция Москов­
    ского профессионального объединения мануальных
    терапевтов, 10-я. Бюл. №2. - М., 2000. - С. 69.

  7. Диагностический ультразвук / Под ред. Зубарева А.В. -
    1-е изд.- М.: Реальное время, 1999. - 176 с.

  8. Доэрти М., Доэрти Дж. Клиническая диагностика бо­
    лезней суставов. Пер. с англ. А.Г. Матвейкова. Мн.:
    Тивали, "1993. - С. 63-74.

  9. Заболотных И.И., Заболотных В.А. Болезни суста­
    вов в пожилом возрасте. - Санкт-Петербург: Петропо­
    лис. 2000. - 144 с.

  10. Зулкарнеев Р.А. «Болезненное плечо», плечелопаточ-
    ный периартрит и синдром «плечо-кисть». - Казань:
    изд-во Казанского ун-та., 1979. - 310 с.

  1. Насонов Е.Л. // Тер. арх. - 1999. - №5. - С.5-9.

  1. Насонов Е.Л., Чичасова Н.В., Ковалев В.Ю. //
    Русск. мед. журн. - 1999. - Т.7. - №8. - С. 385-391.

  2. Поцелуйко СВ., Гонтарь И.П., Грошев Ю.В., Ломта-
    тидзе Е.Ш. // Материалы 3-it Международной конф.
    по восстановительной медицине (реабилитолопш). -
    М.: Златограф, 2000. - С. 123.

  3. Поцелуйко СВ., Миронов СП., Ломтатидзе Е.Ш..
    Соломин М.Ю. // Материалы 3-й Международной
    конф. по восстановительной медицине (реабилитоло­
    пш). - М.: Златограф. 2000. - С. 124.

  4. Соломин М.Ю., Ломтатидзе Е.Ш.. Поцелуйко СВ. //
    Материалы 3-й Международной конф. по восстанови­
    тельной медицине (реабилитолопш). М.: Златограф,
    2000. - С. 129-130.

  5. Талыбов Ф.Ю. // Ревматология. - 1983. - ,М> 4. -
    С. 42-47.

  6. Тревелл Дж., Симоне Д.Г. Мпофаециальные боли.
    Том 1. - М.: Медицина. 1989. - С 115-127.

  7. Улащик B.C. // Вопр. курортологии, физиотерапии и
    лечебной физической культуры, 1990. - .No 2. - С. 8-16.

  8. Arthrosonography. H.Sattler, L'.Harlaiul. Berlin: Sprina-
    er-Verlag,1990. "- P.164.

  9. Dixon A.S.J.. Graber ,1. Local Injection Therapy in Rheu­
    matic Diseases. Basle: Eular Publishers. 1983. - 181 p.

  10. Eccles M., Freeman lie N.. Mason .1. // B.M..1. - 1998. -
    Vol. 317. - P. 526-530.

  11. Evans J.M.. McMahon A.D.. MeGiiehrist M.M. el al. //
    B.M.J. - 1996. - Vol 311. - P. 22-26.

  12. Moore R.A.. Trainer M.R.. Caroll D.. ct al. // B.M.J..
    1998. - Vol. 316. - P. 333-338.

  13. Principles of Physical Medicine and Rehabilitation in the
    MiLscubskeleta! Diseases Edit, by .I.C Leek, M.E. Gersh­
    win, W.M. Fowler. New York: Grime & Slratlon.
    1989. - 546 p.

1

Смотреть полностью


Скачать документ

Похожие документы:

  1. Клинико-нейрофизиологическая оценка эффективности комплексной терапии у больных с посттравматическими невропатиями. 14. 01. 11 нервные болезни

    Автореферат
    Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
  2. Н. А. Горячев консервативная эндодонтия практическое руководство

    Руководство
    В практическом руководстве с учетом современных достиже­ний в стоматологии описаны все этапы лечения корневых кана­лов. Особое внимание уделено различным способам и методам инструментальной и медикаментозной обработки корневых ка­налов,
  3. Министерство здравоохранения российской федерации государственный реестр новых медицинских технологий официальное издание 2 выпуск (по состоянию на 10 февраля 2001 года)

    Документ
    В соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (статья 43) в практике здравоохранения можно использовать только разрешенные к применению методы профилактики, диагностики и лечения.
  4. Статьи по герниопластике Сетки из титановых нитей: первый клинический опыт

    Документ
    Паршиков В.В. (1), Самсонов А.В. (2), Ходак В.А. (2), Петров В.В. (2), Романов Р.В. (2), Самсонов А.А. (2), Градусов В.П. (2), Цыбусов С.Н. (2), Бабурин А.
  5. К. А. Садоха Внастоящее время структура болезней человека существенно изменилась. Ушли в прошлое заболевания, которые уносили жизни сотен тысяч людей: чума, холера, оспа, др. Однако на их место пришли болезни циви

    Документ
    В настоящее время структура болезней человека существенно изменилась. Ушли в прошлое заболевания, которые уносили жизни сотен тысяч людей: чума, холера, оспа, др.

Другие похожие документы..