Поиск

Полнотекстовый поиск:
Где искать:
везде
только в названии
только в тексте
Выводить:
описание
слова в тексте
только заголовок

Рекомендуем ознакомиться

'Урок'
Урок чтения в 1 а классе. Тема: «Звуки [и], [г], [г,], [п], [п, ], [т], [т, ], [р], [р, ], буквы « и», « г», « п», « т», « р».Различение понятий «звук...полностью>>
'Документ'
Для реализации базового физического образования в состав помещений кабинета физики включается лаборатория с лаборантской комнатой. При углубленном и ...полностью>>
'Публичный отчет'
Лицензия на право ведения образовательной деятельности (серия и №, регистрационный номер, наименование органа, выдавшего лицензию, дата выдачи, срок ...полностью>>
'Рассказ'
· Е. Чарушин. «Большие и маленькие», «Волчишко», «Никитка и его друзья», «Моя первая зоология», «Щур», «Как мальчик Женя научился говорить букву «Р», ...полностью>>

Компрессионные невропатии

Главная > Документ
Сохрани ссылку в одной из сетей:

6.5. Экстракорпоральная ударно-волновая терапия тендопатии локтевого сустава

Новые возможности в лечении тендопатии открылись в связи с внедрением в ортопедо-травматологическую практику экстракорпоральной ударно-волновой терапии (ЭУВТ). Исто­рия развития этого метода терапии относится к началу 80-х годов. Инженеры самолето­строительной фирмы «Дорнье» исследовали образование коррозии у самолетов, развивающих сверхзвуковую скорость. Коррозия появлялась там, где были капельки воды. Этот феномен объяснялся возникновением ударной волны при одновременном наличии воды, которая иг­рала роль передающей среды. Затем бьш впервые создан литотриптор Дорнье ХМЗ для дроб­ления конкрементов при мочекаменной и желчекаменной болезни, что значительно умень­шило количество больных с этой патологией, нуждающихся в больших оперативных вмеша­тельствах.

С начала девяностых годов метод ЭУВТ стал применяться при ложных суставах и замедленно консолидирующихся переломах для индукции ко­стной мозоли (Valchanou V.D., Michailov P., 1991; Heinriks V. et al., 1993; Xialin L. et al., 1997). Ос­нованием для этого явились результаты экспе­риментальных исследований in vivo и in vitro (Haupt G. et al., 1991), при которых было установ­лено стимулирующее влияние ЭУВТ на костную регенерацию.

Следующим этапом клинического использова­ния этого метода было применение ударных волн для лечения энтезопатий, представляющих собой дегенеративно-дистрофические изменения в местах прикрепления сухожилий и фасций с отложением иногда солей кальция (Loew M., Jurgowski W., 1993; Daimen G.P. et al, 1995; Staupendahl D, 1999)

Механизм влияния ЭУВТ на мягкотканные структуры окончательно не установлен. Тем не ме­нее существует несколько теоретических концеп­ций, объясняющих возникновение анальгетическо-го эффекта после ее проведения. С точки зрения

одних авторов, прохождение звуковых волн приводит к разрушению нервных окончаний. Другие пишут о перераздражении этих же самых нервных окончаний, что в конечном ито­ге имеет тот же самый результат, а именно прерывается рефлекторная дуга передачи боле­вого импульса из патологического участка. Кроме того, образующиеся вследствие эффекта кавитации в зоне воздействия ЭУВТ биологически активные вещества нарушают функцию нервных окончаний и индуцируют регенеративные процессы. Этому способствует и локаль­ная гипертермия (Richter D. et al., 1995). При наличии оссификатов и кальциевых отложе­ний под действием ударных волн происходит их дезинтеграция и облегчается рассасывание макрофагами.

С момента первого практического применения ортопедической ударно-волновой терапии в Германии она ежегодно используется для лечения около 60 000 пациентов. ЭУВТ представля­ет собой совершенно новый метод лечения, которое занимает промежуточное место между консервативным и хирургическим лечением.

Принцип действия этого метода основан на преобразовании электромагнитных колебаний в звуковые волны с фокусировкой их акустической линзой.

В генераторе ударных волн используется плоская катушка (1). При прохождении через нее импульсного электрического тока генерируется мощное магнитное поле. На катушке располо­жена изолированная, хорошо проводящая мембрана (2). Первичное магнитное поле приводит к образованию в этой мембране вихревого тока, вследствие чего возникает магнитное поле противоположного знака. Мембрана, изгибаясь, притягивается к катушке с последующим оттал­киванием. При этом в зоне расположения мембраны происходит сжатие воды и создается вол­на избыточного давления. Давление по всей поверхности мембраны является в целом постоян­ной величиной. Для фокусировки звукового импульса используется акустическая линза (3). Диаметр активного фокуса составляет 5 мм.

Получаемая звуковая волна и есть ударная, то есть механическая, которая может распро­страняться только в среде, например в газе, жидкости или твердом теле. Ударные волны, ис­пользуемые в медицине, генерируются в воде и подводятся к пациенту, который большей частью также состоит из воды. Ударная волна характеризуется быстрым нарастанием давле­ния (до 10 не), большим избыточным давлением (500 бар), маленькой дли­тельностью < 10 мке, наличием затем фазы разрежения, широким спектром частот. В результате действия ударных волн в тканях развивается эффект ка­витации.

Для подвода ударной волны необ­ходима контактная среда — ультразву­ковой гель.

ПЕРИАРТРИТ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА: КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ, ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

Периартрит плечевого сустава — поражение различных параартикулярных структур, разное по этиологии и патогенезу. Развивается как са­мостоятельно, так и на фоне других болезней. Встречается у 10% больных, посещающих артро-лога и/или ревматолога. В основном это рабо­тающие люди в возрасте 40—65 лет. Заболевание одинаково поражает как мужчин, так и женщин.

Периартрит плечевого сустава впервые опи­сан в 1872 г. S. Duplay. «Меткое во времена S. Duplay наименование «периартрит» в даль­нейшем стало тормозом в изучении болевого синдрома в области плечевого сустава. Врач, вынося диагноз «плечелопаточный периартрит», освобождает себя от поисков клинических симп­томов, позволяющих углубить и детализировать те или иные проявления заболевания в этой области. Под этим названием начали скрывать незнание причин боли, и диагноз «периартрит плечевого сус­тава» стал, по образному выражению J.N. Реп-der (1959), «waste-basket» для многих врачей» — писал Р.А. Зулкарнеев в 1979 г. [5,9].

Разнообразие поражений параартикулярных структур плечевого сустава связано с особеннос­тями его анатомического строения. Плечевой сус­тав (articulatio humeri) является шаровидным, многоосевым, висячим. Он позволяет произво-

дить сгибание, разгибание, отведение, приведе­ние, вращение и круговое движение. Разнообра-зие движений в суставе, обеспечивающее мобиль­ные функции руки, является максимальным в сравнении с другими суставами человека. Боль­шая подвижность достигается за счет развитого вспомогательного периартикулярного связоч-но-мышечного аппарата. Суставная впадина ло-; патки (cavitas glenoidalis), с которой сочленяется суставная поверхность головки плечевой кости (caput humeri), мелкая, хотя и расширена за счет фиброзно-хрящевой суставной губы. Плечевой сустав не содержит сильных связок, в отличие, например, от тазобедренного и коленного суста­вов, которые помимо прочного наружного связоч­ного аппарата имеют внутрисуставные связки — связку головки бедренной кости, крестообразные связки. Капсула плечевого сустава тонкая, имеет глубокую нижнюю складку и два отверстия. Пер­вое позволяет сухожилию длинной головки би­цепса пройти по межбугорковой бороздке (где оболочка сустава создает сухожилию синовиаль­ное влагалище). Через второе отверстие оболочка выпячивается, образуя слизистую сумку для под­лопаточной мышцы. Субакромиальная сумка (bursa subacromialis) при отведении руки способ­ствует гладкому скольжению большого бугорка плечевой кости по нижней поверхности акроми ального отростка. Боковое продолжение этой сумки называется поддельтовидной сумкой (bur- sa subdeltoidea), так как она лежит под дельтовид­ной мышцей. Стабильность сустава, в основном, зависит от мышц — вращателей плеча, четыре из которых объединяют в манжету коротких ротато­ров. Надостная (m. supraspinatus), подостная (т. inlraspinatus) и малая круглая (т. teres minor) мышцы начинаются сзади на лопатке и при­крепляются к большому бугорку плечевой кос­ти. Надостная мышца отводит плечо в сторону. Подостная и малая круглая вращают плечевую кость кнаружи и отводят ее назад. Подлопаточная мышца (m. subscapularis) начинается на передней поверхности лопатки и прикрепляется к малому бугорку. Она вращает плечевую кость внутрь и приводит ее. Ряд авторов отдельно выделяют манжету длинных ротаторов, которую формиру­ют такие мышцы, как дельтовидная, большая круглая, широчайшая мышца спины и др.

Сверху плечевой сустав защищен сводом, об­разованным клювовидным отростком лопатки (processus coracoideus), акромионом (acromion) и клювовидно-акромиальной связкой (lig. сога-coacromiale). Укрепляет плечевой пояс плоский синовиальный акромиально-ключичный сустав (articulatio acromioclavicularis), позволяющий ключице совершать движения по акромиальному отростку. Стабильность акромиально-ключично-го сустава обеспечивается акромиально-ключич-ной (lig. acromioclaviculare) и клювовидно-клю­чичной (lig. coracoclaviculare) связками [2,7].

Причины периартрита плечевого сустава до конца не ясны. Это объясняется разнообразием его клинических вариантов. Факторами риска могут быть прямая и непрямая травма, хрони­ческая микротравматизация структур плечевого сустава и периартикулярного аппарата с после­дующим формированием рефлекторной антал-гической контрактуры. Нередко заболевание возникает после физических нагрузок, связан­ных с профессиональной работой или спортом, когда пациент длительно выполняет стереотип­ные движения в плечевом суставе. Причиной периартрита могут служить врожденные особен­ности строения сустава и связочно-мышечного аппарата, такие, как слабость коротких ротато­ров плеча и нарушение центровки головки пле­чевой кости в суставе [2,13].

В патогенезе периартрита плечевого сустава имеют значение как дегенеративно-дистрофиче­ские процессы, так и воспалительные. Они час­то сочетаются, потенцируя друг друга.

В клетках соединительной ткани (фиброци­ты, синовиоциты и др.) в условиях хроническо- го воспаления восстанавливается синтез онтоге­нетически предшествующих типов коллагена. На растворимые фракции его начинают выра­батываться антитела. Повышенная продукция коллагена III типа, который играет определен­ную роль в поддержании механической прочнос­ти капсулы, вызывает ее ретракцию при адге­зивном капсулите. Инфекционные процессы, нарушение метаболических, нейротрофических и до конца еще не изученных иммунных меха­низмов могут лежать в основе периартрита пле­чевого сустава [1,9,12,15,23].

Отмечена связь между поражением внутрен­них органов и периартритом плечевого сустава. Частая хронологическая связь возникновения периартрита после острого нарушения мозгово­го кровообращения позволила Общеевропейско­му согласительному совещанию по ведению больных с инсультом признать синдром «замо­роженного плеча» одним из ключевых показате­лей осложнений инсульта (Хельсингборг, Шве­ция, 1995 г.) Развитие болевого синдрома в ранние сроки после инсульта на фоне спастич-ности и/или гипотонии мышц является факто­ром риска в формировании синдрома «болевого плеча» с возможным последующим развитием «замороженного плеча», как правило, сочетаю-щимся с синдромом «скованности лопатки» и мышечно-сухожильной контрактурой мышц пле­чевого пояса и аддукторов плеча на стороне па­реза. В развитии периартрита плечевого сустава могут играть определенную роль острый ин­фаркт миокарда, поражения легких и плевры, патология желчного пузыря и другие заболева­ния внутренних органов [3,9].

Чтобы уточнить характер поражений при пе-риартрите плечевого сустава, используют раз­личные подходы. Пальпаторное определение «рисунка боли» по И.И. Русецкому с поиском мак­симально болезненных точек — «вершин болевого рисунка» позволяет успешно дифференцировать некоторые нозологические формы, входящие в группу периартритов плечевого сустава [9].

В диагностике периартрита плечевого суста­ва эффективна и широко применяется проба Dowborn, называемая также «симптомом болез­ненной дуги» или «симптомом столкновения», или impingement shoulder syndrome. При подъе­ме и дугообразном отведении руки вверх через сторону во фронтальной плоскости появление боли в положении руки 60—120° позволяет сде­лать заключение о воспалении субакромиаль-ной сумки. При выполнении пробы субакроми- альная сумка ущемляется между акромионом и большим бугорком плечевой кости. Появление же боли при подъеме руки вверх до 160—180° объясняется давлением плечевой кости на ак-ромиально-ключичный сустав и предполагает его артроз. Поражение акромиально-ключично-го сустава подтверждается рентгенологическим исследованием [2,7,9,23].

Для топической диагностики поражения мышц, составляющих манжету коротких рота­торов плеча, наиболее показательны резистив-ные активные движения, т.е. движения через сопротивление. При данном обследовании рука больного опущена вдоль туловища и согнута в локтевом суставе вперед под углом 90°. В этот момент врач фиксирует руку пациента, не давая ей совершать движения. Болезненность, появ­ляющаяся в плече при попытке больного при­вести кисть медиально к животу, свидетельству­ет о поражении подлопаточной мышцы. Боль при попытке отведения кисти в латеральную сторону указывает на поражение подостной и малой круглой мышц. Возникновение болевого синдрома при стремлении отвести руку через сторону вверх заставляет предположить пато­логию надостной мышцы. Боль в плече при по­пытке супинировать предплечье указывает на тендинит сухожилия длинной головки бицеп­са — симптом Эргазона (Jergason) [7,9,15].

Сложен в диагностическом плане, а также в лечении и прогнозе ретрактильный капсулит. Он характеризуется изолированным поражени­ем фиброзной части суставной капсулы, сопро­вождается избыточным ее натяжением, стяги­ванием (ретракцией) и уменьшением объема полости сустава. Боль при этом сопровождается ограничением движений в суставе во всех на­правлениях. Данное состояние укладывается в понятие «замороженное плечо». Уменьшение внутрисуставного пространства, потеря растя­жимости капсулы и за счет этого сглаживание ее физиологических заворотов устанавливаются при контрастной артрографии, компьютерной томог­рафии и артроскопии плечевого сустава [2].

Некоторые авторы относят к периартриту пле­чевого сустава альгодистрофический синдром «плечо-кисть», описанный в 1947 г. О. Stein-brocker. Заболевание характеризуется резкой каузалгией и выраженными вазомоторными и нейродистрофическими изменениями в кисти (диффузный холодный отек, цианоз, атрофия мышц, оетеопороз) с исходом в стойкую сгиба-тельную контрактуру пальцев. Рентгенологические находки при периартри-< те плечевого сустава обычно скудны и малоин­формативны. На рентгенограммах плечевого сус­тава определяются оетеопороз головки плечевой' кости, кистевидная перестройка костной ткани*"! большого бугорка, периостит, кальцификаты & J мягких тканях. Ультразвуковое исследование мягких тканей плечевой области дает возмож­ность дифференцировать вышеперечисленные *1 патологические состояния [2,6,18].

Как было сказано, периартрит плечевого eye- i тава может развиваться на фоне инсульта, ост­рого инфаркта миокарда, патологических со­стояний с поражением легких и плевры. Это требует от врача особой настороженности и тщательного исследования внутренних органов, fj

В отличие от периартрита плечевого сустава боль при поражении шейного отдела позвоноч­ника распространяется по всей руке, включая J кисть, и сопровождается сенсорными и мотор­ными нарушениями. Боль усиливается при дви­жении и при перкуссии шейного отдела позво- | ночника. Остеоартроз редко поражает собственно плечевой сустав, хотя акромиально-ключичные ч и грудино-ключичные суставы часто подверже-| ны данному заболеванию.

Периартрит плечевого сустава бывает как од-1 носторонним, так и двусторонним. Одной причин поражения второго сустава является его механическая перегрузка при компенсаторном выполнении функций за оба сустава.

Длительность периартрита плечевого сустава зависит от клинических вариантов. Заболевание протекает от нескольких недель с возможным самопроизвольным выздоровлением до хрониче­ского на протяжении многих лет перманентного или рецидивирующего течения с сомнительным прогнозом [1,9,23].

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ

ПЕРИАРТРИТА ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА

У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ

Симптоматика и лечение периартрита плече­вого сустава у больных пожилого возраста имеют свои особенности. Для них характерны сгла­женность клинических проявлений, атипич-ность, ареактивность. Нарушение кровоснабже­ния периферических тканей при сердечной не­достаточности, нарушениях ритма сердца при атеросклеретическом кардиосклерозе, пороках сердца, нейротрофические и двигательные рас­стройства на фоне атеросклеротической дисцир-куляторной энцефалопатии, старческая слабость, мышечная дистрофия, нарушения психики за­трудняют распознавание суставной патологии. Прогрессирующий характер дегенеративно-ди­строфических изменений суставов и параарти-кулярных тканей связан как со снижением и из­вращением процессов метаболизма, так и с не­достаточностью кровоснабжения тканей из-за органического поражения сосудов (атероскле-ротического, диабетического и др.) [8].

Периартрит плечевого сустава у пожилых начинается, как правило, медленно и постепен­но прогрессирует в течение 3—5 лет. С другой стороны, заболевание может быть быстропрог-рессирующим с ранними нарушениями функ­ции сустава, дистрофией сухожильно-связочно­го аппарата и гипотрофией мышц. Более дли­тельное течение процесса у пожилых является причиной и следствием частого двустороннего поражения плечевых суставов.

Периартрит плечевого сустава у пожилых не­редко развивается на фоне хронических заболе­ваний легких, таких, как эмфизема, хронические обструктивные болезни. Этому способствуют ней-родистрофические нарушения мышечного аппа­рата шеи и плечевого пояса. У больных с сениль-ным остеопорозом периартрит развивается чаще.

Двусторонним периартритом плечевого сус­тава может дебютировать ревматоидный арт­рит, которому сопутствуют слабость, потеря массы тела, лихорадка, утренняя скованность, множественное симметричное поражение суста­вов и характерная картина крови.

У пожилых пациентов симптоматика, сход­ная с периартритом плечевых суставов, отмеча­ется при ревматической полимиалгии и неред­ком ее сочетании с гигантоклеточным височным артериитом (болезнь Хортона). Для ревматиче­ской'полимиалгии-характерны слабость, лихо­радка, похудание, болезненность при пальпации мышц плечевого и тазового поясов, возможные периферические артриты, ускоренная СОЭ. На болезнь Хортона указывают головная боль, сла­бость, лихорадка, боль при пальпация височных областей, особенно контурируемых височных артерий, ускоренная СОЭ. При отсутствии ле­чения височного артериита адекватными дозами глюкокортикостероидов поражение сосудов глаз может привести к потере зрения.

Склонность пожилых скрывать свои жалобы, полиморбидность клиники, лекарственная по-липрогмазия в лечении сопутствующей сомати­ческой патологии в старческом возрасте затруд­няют диагноз и терапию. ЛЕЧЕНИЕ

При периартрите плечевого сустава назначают пероральные нестероидные противовоспалитель­ные препараты, седативные средства, лекарства, уменьшающие мышечный спазм. У пожилых больных лечение пероральными нестерондными препаратами малоэффективно и сопряжено с высоким риском гастропатий. Следует помнить о более частой в старческие годы непереноси­мости терапии. Вследствие этого ключевое зна­чение имеет локальная терапия. Она патогене­тически обоснована и клинически эффективна при периартрите, так как воздействие направ­лено непосредственно на очаг поражения — пле­чевой сустав, при этом достигается оптимальная лечебная концентрация лекарственного препа­рата в пораженной зоне, уменьшается потреб­ность в системно действующих средствах, сни­жается риск побочного действия препаратов.

Необходимость акцента на местное лечение суставов состоит в том, что локальная терапия, визуально указывая на конкретное лечение по­раженного органа:

  • привлекает больного к активному участию в
    лечебном процессе,

  • заставляет его психологически настроиться
    на лечение,

  • способствует достижению комплайенса' («со­
    трудничества») между врачом и пациентом,

  • позволяет пациенту преодолеть страх перед
    болезнью и болью,

  • сохраняет больным верность жизненным уст­
    ремлениям,

  • позволяет сохранять качество жизни в до­
    машних условиях [8].

При местном лечении можно использовать тепло в виде компрессов, согревающие мази (фи-налгон, никофлекс, апизартрон, випратокс и др.), аппликации мазей, содержащих нестероид­ные противовоспалительные препараты (крем долгит, фастум-гель, бутадионовая, индомета-циновая, индовазиновая мази). Чтобы получить клинический эффект при использовании подоб­ных мазей, необходимо применять их длитель­но, соблюдать кратность аппликаций, наносить на кожу достаточное количество препарата. Местные нестероидные противовоспалительные препараты эффективны при острой и хрониче­ской боли, часто не оказывают побочного дей­ствия на желудочно-кишечный тракт. Тем не менее, доказательные работы, сравнивающие эф­фективность локальных и пероральных нестеро­идных противовоспалительных препаратов от- сутствутот. Недостатком аппликационного мето­да является малое количество лекарственного вещества, проникающего в ткани (в среднем до 5% от общего используемого количества). Сте­пень проникновения препарата зависит от его лнпофильности, правильного увлажнения ро­гового слоя эпидермиса. Затрудняют проник­новение лекарства в глубину тканей барьерные функции кожных покровов, в том числе пере­пад градиентов рН [17,20,21,22].

Локальная терапия в виде инъекций анесте­тиков с глюкокортикостероидными препарата­ми в очаг поражения дает быстрый положитель­ный клинический эффект при четкой топиче­ской диагностике. В настоящее время широко используются новокаин и лидокаин как.местно-анестезирующие вещества. J. Travell рекоменду­ет при инфильтрации болевых точек добавлять в раствор новокаина глюкокортикостероиды, что­бы уменьшить воспаление соединительной тка­ни, постинъекционную болезненность, а также аллергические реакции на введение новокаина. Глюкокортикостероиды зарекомендовали себя как самые эффективные противовоспалитель­ные средства. Они обладают сочетанием быст­родействующих противовоспалительных и им-мунодепрессивных свойств. Однако без точного представления о характере поражения при пе-рпартрите плечевого сустава, а также при рет-рактильном капсулите инъекционная терапия анестетиками и глюкокортикостероидными пре­паратами реже дает удовлетворительный эф­фект [2,4*10,11,16,19,23].

При периартрите плечевого сустава, прежде всего для профилактики контрактур, широко применяется лечебная гимнастика, которая включает пассивные движения в безболевой зоне, а также свободные качательные маятнико-образные движения рукой при наклоненном впе­ред туловище — упражнения по Codman. В тече­ние всего заболевания руку нельзя нагружать, ношение даже небольшого груза исключается.

Отсутствие клинического эффекта от перо-рал ы-юго медикаментозного лечения, новока­иновых блокад с сочетанным введением глюко-кортикоетероидных препаратов, физиолечения, массажа, мануальной терапии, лечебной гим­настики в течение 4-5 недель является показа­нием для более детального обследования боль­ного, проведения компьютерной томографии, диагностической артроскошш с последующим планированием оперативной тактики лечения, направленной на создание условий декомирес- сии (передняя акромиопластика), восстановле­ние динамической стабильности сустава (арт-роскопический артролиз, прошивание манжеты ротаторов плеча и др.) [5,13,14,23]

ЛИТЕРАТУРА

  1. Миронов С.П., Бурмакова Г.М. Повреждение локтевого сустава при занятиях спортом.Москва ,2000.

  2. Агабабова Э.Р., Талыбов Ф.Ю., Мылов Н.М.,
    Шпрах М.Д. // Ревматол., 1983. - № 2. - С. 48-51.

  3. Бунчук Н.В. Болезни внесуставных мягких тканей.
    Руководство по внутренним болезням: Ревматиче­
    ские болезни / Под ред. В.А. Насоновой. Н.В. Бунчу­
    ка. - М.: Медицина, 1997. - С. 411- 438.

  4. Васильев А.С. // Материалы конференции молодых
    ученых и специалистов МЦ УД Президента РФ, по­
    священной 30-летию Учебно-научного центра: Тезисы
    докладов. - М., 1998. - С. 18-20.

  5. Внутрисуставное и периартнкулярное введение кортн-
    костероидных препаратов при ревматических заболе­
    ваниях / А.Г. Беленький. М.: Российская мед. акаде­
    мия последипломного образования, 1997. - 90 с.

  6. Гуляева Е.Н. // Юбилейная конференция Москов­
    ского профессионального объединения мануальных
    терапевтов, 10-я. Бюл. №2. - М., 2000. - С. 69.

  7. Диагностический ультразвук / Под ред. Зубарева А.В. -
    1-е изд.- М.: Реальное время, 1999. - 176 с.

  8. Доэрти М., Доэрти Дж. Клиническая диагностика бо­
    лезней суставов. Пер. с англ. А.Г. Матвейкова. Мн.:
    Тивали, "1993. - С. 63-74.

  9. Заболотных И.И., Заболотных В.А. Болезни суста­
    вов в пожилом возрасте. - Санкт-Петербург: Петропо­
    лис. 2000. - 144 с.

  10. Зулкарнеев Р.А. «Болезненное плечо», плечелопаточ-
    ный периартрит и синдром «плечо-кисть». - Казань:
    изд-во Казанского ун-та., 1979. - 310 с.

  1. Насонов Е.Л. // Тер. арх. - 1999. - №5. - С.5-9.

  1. Насонов Е.Л., Чичасова Н.В., Ковалев В.Ю. //
    Русск. мед. журн. - 1999. - Т.7. - №8. - С. 385-391.

  2. Поцелуйко СВ., Гонтарь И.П., Грошев Ю.В., Ломта-
    тидзе Е.Ш. // Материалы 3-it Международной конф.
    по восстановительной медицине (реабилитолопш). -
    М.: Златограф, 2000. - С. 123.

  3. Поцелуйко СВ., Миронов СП., Ломтатидзе Е.Ш..
    Соломин М.Ю. // Материалы 3-й Международной
    конф. по восстановительной медицине (реабилитоло­
    пш). - М.: Златограф. 2000. - С. 124.

  4. Соломин М.Ю., Ломтатидзе Е.Ш.. Поцелуйко СВ. //
    Материалы 3-й Международной конф. по восстанови­
    тельной медицине (реабилитолопш). М.: Златограф,
    2000. - С. 129-130.

  5. Талыбов Ф.Ю. // Ревматология. - 1983. - ,М> 4. -
    С. 42-47.

  6. Тревелл Дж., Симоне Д.Г. Мпофаециальные боли.
    Том 1. - М.: Медицина. 1989. - С 115-127.

  7. Улащик B.C. // Вопр. курортологии, физиотерапии и
    лечебной физической культуры, 1990. - .No 2. - С. 8-16.

  8. Arthrosonography. H.Sattler, L'.Harlaiul. Berlin: Sprina-
    er-Verlag,1990. "- P.164.

  9. Dixon A.S.J.. Graber ,1. Local Injection Therapy in Rheu­
    matic Diseases. Basle: Eular Publishers. 1983. - 181 p.

  10. Eccles M., Freeman lie N.. Mason .1. // B.M..1. - 1998. -
    Vol. 317. - P. 526-530.

  11. Evans J.M.. McMahon A.D.. MeGiiehrist M.M. el al. //
    B.M.J. - 1996. - Vol 311. - P. 22-26.

  12. Moore R.A.. Trainer M.R.. Caroll D.. ct al. // B.M.J..
    1998. - Vol. 316. - P. 333-338.

  13. Principles of Physical Medicine and Rehabilitation in the
    MiLscubskeleta! Diseases Edit, by .I.C Leek, M.E. Gersh­
    win, W.M. Fowler. New York: Grime & Slratlon.
    1989. - 546 p.



Скачать документ

Похожие документы:

  1. Клинико-нейрофизиологическая оценка эффективности комплексной терапии у больных с посттравматическими невропатиями. 14. 01. 11 нервные болезни

    Автореферат
    Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
  2. Н. А. Горячев консервативная эндодонтия практическое руководство

    Руководство
    В практическом руководстве с учетом современных достиже­ний в стоматологии описаны все этапы лечения корневых кана­лов. Особое внимание уделено различным способам и методам инструментальной и медикаментозной обработки корневых ка­налов,
  3. Министерство здравоохранения российской федерации государственный реестр новых медицинских технологий официальное издание 2 выпуск (по состоянию на 10 февраля 2001 года)

    Документ
    В соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (статья 43) в практике здравоохранения можно использовать только разрешенные к применению методы профилактики, диагностики и лечения.
  4. Статьи по герниопластике Сетки из титановых нитей: первый клинический опыт

    Документ
    Паршиков В.В. (1), Самсонов А.В. (2), Ходак В.А. (2), Петров В.В. (2), Романов Р.В. (2), Самсонов А.А. (2), Градусов В.П. (2), Цыбусов С.Н. (2), Бабурин А.
  5. К. А. Садоха Внастоящее время структура болезней человека существенно изменилась. Ушли в прошлое заболевания, которые уносили жизни сотен тысяч людей: чума, холера, оспа, др. Однако на их место пришли болезни циви

    Документ
    В настоящее время структура болезней человека существенно изменилась. Ушли в прошлое заболевания, которые уносили жизни сотен тысяч людей: чума, холера, оспа, др.

Другие похожие документы..