Поиск

Полнотекстовый поиск:
Где искать:
везде
только в названии
только в тексте
Выводить:
описание
слова в тексте
только заголовок

Рекомендуем ознакомиться

'Конкурс'
2. Конкурс проводится в целях развития познавательного интереса к природе и вовлечения учащихся младшего школьного возраста в практическую деятельнос...полностью>>
'Конкурс'
для разных возрастов населения, приобретение спорт инвентаря, строительство спортивной площадки, детских площадок, строительство спортивного зала, во...полностью>>
'Доклад'
Территория детского сада озеленена насаждениями по всей площади. На территории учреждения имеются различные виды деревьев и кустарников, газоны, клумб...полностью>>
'Документ'
Основной целью проектирования баз данных является сокращение избыточности хранимых данных, экономия объема используемой памяти, уменьшение затрат на ...полностью>>

Механизмы развития соматических и психопатологических стрессовых расстройств (половые и гендерные аспекты)

Главная > Документ
Сохрани ссылку в одной из сетей:

МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ СОМАТИЧЕСКИХ И ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИХ СТРЕССОВЫХ РАССТРОЙСТВ

(ПОЛОВЫЕ И ГЕНДЕРНЫЕ АСПЕКТЫ)

Коган Б.М.,МГПУ, Москва;

Дроздов А.З., МГПУ, Москва;

Дмитриева Т.Б., ФГУ «Государственный научный центр

социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского, Москва

В статье рассматривается проблема специфики протекания стресса и формирования стрессоустойчивости, влияющих на выбор совладающего поведения в стрессовых ситуациях у представителей обоих полов. Приводятся исследования гендерных, полоролевых установок в системе современных социальных отношений, в которых сочетание социально-биологических особенностей формирует тип реагирования на стрессовые факторы и определяет последствия стресса.

Ключевые слова: стресс, пол, гендер, половые гормоны, симпатоадреналовая система, катехоламины.

Разработка проблемы стресса (эмоционального, психического, спортивного, производственного, космического, военного и др.) в современной науке нашла свое отражение в работах, посвященных биохимическим, физиологическим, клиническим, психофизиологическим и психологическим аспектам его проявлений. Проблема стресса и стрессоустойчивости остается острой и актуальной как для каждого человека, так и для общества в целом. В соответствии с представлениями о стрессе развивалась и проблема стрессоустойчивости, которая в психологической науке рассматривается как необходимая характеристика целостного процесса адаптации.

Механизмы запуска неспецифических психогенных стресс-реакций реализуются с участием центров гипота­ламуса, лимбической системы в целом после анализа ситуации в корковых отделах коры больших полушарий. Основными гормональными системами, реализующими неспецифические стрессовые адаптационные перестройки организма, являются симпа­тоадреналовая и гипофизарно-гипоталамо-надпочечниковая системы [2].

Первичные реакции, выводящие системы организма на более интенсивный уровень функционирования, что типично для любого вида стресса, обеспечиваются выбросом гормональных веществ из надпочечников и активацией симпатической части вегетативной нервной системы. Наиболее быстро реагирует мозговой слой надпочечников, усиливая синтез и выброс основного гормона стресса – адреналина. Одновременно увеличивается активность симпатической нервной системы с повышением выброса норадреналина из пресинаптических окончаний симпатических нервно-мышечных окончаний. Одним из важных гормонов стресса является кортизол, продукт коркового слоя надпочечников, уровень которого также возрастает на фоне хронического стресса, однако это повышение более плавное и растянутое по времени. Кортизол не только обеспечивает адекватную реакцию органов и тканей на хронический стресс, но также адаптирует ткани организма к действию катехоламинов и предохраняет органы и ткани от воздействия адреналина [2].

Таким образом, действие двух основных классов гормонов стресса – катехоламиновых и кортикостероидных принципиально различается, что имеет определенный биологический смысл. Адреналин и другие катехоламиновые молекулы оказывают быстрые и мощные эффекты на все сферы жиз­недеятельности организма при развитии острой стрессовой реакции. Перестройка базируется на регуляторном изменении функционирования име­ющихся внутренних ресурсов (аллостерический уровень регуляции). Вследствие чрезвычайно сильного биологического действия катехоламинов эти вещества опасны для функционирования системы в целом, в связи, с чем время жизни этих молекул в местах оказания биологического действия очень мало. Глюкокортикоиды, в первую очередь кортизол, вызывая в принципе схожие с катехехоламинами последствия, опосредуют стресс-вызванные перестройки метаболизма на генетическом уровне, что означает не столь быстрое начало антистрессорных реакций, их большую длительность, большую ус­тойчивость и глобальность изменений функций организ­ма. Итак, две системы адаптации к стрессу с помощью различных механизмов и временных параметров активирования и глубины наступающих изменений поддерживают гомеостати­ческий баланс организма с целью преодолеть возникшие трудности и сох­ранить жизнь и здоровье особи [2].

В организации приспособительной реакции в ситуациях, требующих борьбы за существование организма, помимо симпатоадреналовой и гипота­ламо-гипофизарно-надпочечниковой систем принимают участие и другие гормональные компоненты – гормоны щитовидной, поджелудочной желез и гипофиза. Однако системные пе­рестройки метаболизма и физиологии органов и тканей на фоне острого стресса обусловлены главным образом интегративными влияниями именно симпатоадреналовой и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой систем, которые и выступают в роли основных адаптационных систем орга­низма [2].

Таким образом, последствиями воздействия факторов острого стресса являются увеличение уровня «гормонов стресса» в крови, запуск неспецифических реакций, которые имеют всеобъемлющий характер. У живых систем отсутствуют специфические, узконаправленные механизмы биологического противодействия стрессу. Неспецифичность от­вета систем поддержания гомеостаза сопровождается большими затратами биоресурсов, однако это обстоя­тельство компенсируется быстротой развития ответа, его каскадным меха­низмом, мощностью ответа и универсальностью. Очевидно, что длительное выживание в чрезвычайных условиях существования может сопровождаться истощением адаптационных возможностей организма и повреждением гомеостатических механизмов [4,5].

Особенно велик риск развития неблагоприятных последствий хрони­ческого действия стрессогенных раздражителей у человека, так как, обладая стандартными биологическими системами адаптации, ориентированными на рефлексы первой сигнальной системы, человек в качестве сигналов стал использовать сигналы второй сигнальной системы, при этом старт приспособительных биологических реакций в определенных случаях может происходить без реальной необходимости в их развитии (психогенные виды стрессовой реакции). Именно поэтому адаптационные системы человека испытывают особые нагрузки, именно поэтому возникло понятие «хронический психоэмоциональный стресс».

Если у животных система стрессогенных биологических реакций запус­кается обычно в реальной обстановке, угрожающей существованию особи, и выключается при нормализации внешнего окружения и состояния внутрен­них органов, то у человека комплекс реакций, характерный для стадии тревоги, чаще всего реализуется в отрыве от реальных событий, когда организму не нужно непосредственно реализовы­вать стереотипные реакции «борьбы» или «бегства». Подобная сублимация чрезвычайно неблагоприятно сказывается на состоянии внутренних органов и систем организма.

Чрезмерная сила стресса или длительная продолжительность травми­рующих воздействий причиняет серьезные повреждения как организму в це­лом, так и самим адаптационным механизмам. Неблагоприятные последствия воздействия хронических стрессорных факторов можно условно разделить на соматические и психические. Соматические расстройства обусловлены теми перестройками метаболизма и функционирования органов, которые кратко были описаны выше. Вследствие глобального ха­рактера стресса повышенные требования предъявляются ко всем системам, поэтому развитие реакций соматической декомпенсации происходит по механизму "слабого звена", когда не выдер­живает нагрузки одна из стресс-зависимых систем. Формирование повреж­дений в жизненно важных органах на фоне действия хронического стрессогенного фактора происходит обычно в период стадии истощения [4,5].

Одним из наиболее распространенных последствий хронического стресса являются повреждения сердечно-сосудистой системы, когда не вы­держивает нагрузок либо сердечная мышца (инфаркты миокарда), либо сосудистая стенка сосудов ЦНС (инсульты). Особенно опасно в этом неконтролируемое дейс­твие катехоламинов. На фоне увеличения артериального давления и уси­ленной работы сердца, требующих адекватного энергетического обеспече­ния работы сердечной мышцы, патология сосудистых стенок в органах, усиленно работающих под влиянием гормонов стресса (мозг, сердце) при­водит к непоправимым нарушениям гемодинамики в этих органах. Особен­ности иннервации гладких мышц кровеносных сосудов, заключающиеся в том, что сосудистый тонус регулируется только симпатической системой (парасимпатическая иннервация отсутствует) приводят к тому, что в усло­виях хронического стресса велик риск развития гипертонической болезни.

В свою очередь, развитие сосудистой патологии провоцируется как хронической гипертензией, так и перестройками липидного обмена при остром стрессе. Гиперлипедимия, обусловленная стимуляцией выброса жир­ных кислот в кровь и замедлением липогенеза, увеличивает риск развития атеросклеротических изменений в сосудистых стенках, чему также спо­собствует усиление пролиферации гладкомышечных клеток сосудов [2]. Повышение свертываемости крови под влиянием «гормонов стресса» и увеличение вязкости крови увеличивает риск тромбообразования, особенно в условиях суженного просвета артерий и артериол.

Увеличение синтеза глюкозы, замедление ее распада, усилиние выброса в кровь и снижение чувствительности тканей к глюкозе (кроме мозга и печени) приводит к развитию гипергликемии, которая в условиях хронического стресса имеет стойкий характер [2]. У здоровых людей снижение толерантности к глюкозе, индуцированное катехоламинами и глюкокортико­идами, быстро нормализуется благодаря увеличению секреции инсулина, выброс которого стимулируется гипергликемией и уменьшением проницае­мости клеточных мембран для глюкозы. Часто при недостаточности компен­саторных систем у индивида на фоне хронического стресса развивается са­харный диабет II типа, когда нормальное действие инсулина на ткани нарушается, и снижение толерантности к глюкозе не восстанавливается.

Отрицательно сказываются перестройки гемодинамики и изменения то­нуса гладких мышц желудочно-кишечного тракта при длительном действии «гормонов стресса». Экспериментальные исследования и клиническая практики показывают, что одним из наиболее частых осложнений хроническо­го стресса различной природы является повреждение слизистой желудка и кишечника с развитием язвенной болезни. Имеют свои неблагоприятные последствия снижение активности иммунной и противовоспалитель­ной систем, а также длительные стрессовые перестройки метаболизма, переходящие в хроническую форму со снижением возможностей контроля за массой тела.

Особой формой неблагоприятных последствий острого и хронического стресса являются разнообразные психические расстройства, некоторые из которых будут обсуждаться ниже.

Такими образом, перестройки в организме, направленные на выживание и сохране­ние особи (скорее, репродуктивной способности особи) при неблагоприят­ных воздействиях стрессовых факторов избыточной интенсивности, приводят к неизбежным повреждениям внутренних орга­нов, которые в стадии истощения оборачиваются прямо противоположными первоначальной цели эффектами в отношении индивидуального состояния и здоровья в целом.

Помимо индивидуально-личностных особенностей, на параметры стрессоустойчивости и выбора копинг-стратегий преодоления стресса влияет фактор пола человека [28], что не всегда учитывается врачами и психологами при лечении и профилактике последствий психо-травмирующей ситуации.

В настоящем обзоре будут приведены некоторые сведения о половых и гендерных особенностях неблагоприятных последствий стрессовых воздействий.

Наличие полового способа размножения делит представителей любых видов на две популяции – особей различного пола с присущими им биологическими особенностями. Очевидно, что биологические половые различия могут проявиться при любом виде воздействий на организмы одного вида.

Помимо биологических особенностей, фактор пола определяется усвоением особью определенных полоролевых стереотипов, напрямую не зависящих от биологической половой структуры, хотя и тесно связанных с ней. В наибольшей степени данное положение относится к виду Homo Sapiens, поскольку процесс социализации индивида в человеческой популяции играет основную роль в развитии высших психических функций. Подобные аспекты различения маскулинной и фемининной индивидуальности традиционно обозначаются как «гендерные» различия между представителями различных полов [32,34].

Таким образом, при рассмотрении особенностей реакции представителей различных полов на разнообразные воздействия окружающей среды следует учитывать две группы факторов, определяющих специфичность реакции особей противоположного пола – биологические (половые) особенности мужского и женского организмов и социальные, полоролевые (гендерные) различия, включающие различающиеся социальные нормы, ожидания, обязанности, преимущества мужчин и женщин. В этом смысле гендерный фактор является важной составляющей реакций на стрессовые воздействия, который в значительной мере определяет подверженность стрессу, специфическую гендерную уязвимость и своеобразные гендерные стратегии преодоления последствий острого и хронического стресса.

При рассмотрении общих последствий действия острого и хронического стресса на представителей разных полов можно отметить, что женщины более устойчивы к разнообразным видам стресса по сравнению с представителями противоположного пола, что проявляется в числе прочего и в большей продолжительности жизни женщин. Этот факт отмечается в различных этнических и культуральных группах и, очевидно, его нельзя свести исключительно к гендерным факторам большей напряженности жизнедеятельности у лиц мужского пола. Некоторые авторы полагают, что вкладом биологического фактора в большую продолжительность жизни женщин можно объяснить примерно двумя лишними годами жизни женщин, а наблюдаемую среднюю разницу (14 лет) следует отнести к дополнительному влиянию социокульту-ральных факторов [7].

Лучшая приспособленность женского организма к стрессорным воздействиям в немалой степени обусловлена меньшей частотой соматических осложнений как последствий реакций на острый и хронический стресс. Например, риск развития инфарктов миокарда и различных инсультов на фоне высокого напряжения гораздо выше у лиц мужского пола. Мужчины в принципе более склонны к развитию сердечно-сосудистых расстройств, особенно в условиях психогенного стресса [20,27]. Эта закономерность типична для населения индустриальных стран мира, хотя могут встречаться некоторые различия в процентных соотношениях.

Несколько менее однозначны данные в отношении вызванных стрессом поражений желудочно-кишечного тракта. Не подвергается сомнению положение о том, что психологический стресс непосредственно провоцирует развитие язв желудка и двенадцатиперстной кишки, наряду с патогенным действием иных факторов – инфицированием Helicobacter pylori, алкоголизацией, табакокурением. В ряде работ не было выявлено различий между мужчинами и женщинами разных этносов в частоте развития гастритов, язв желудка и двенадцатиперстной кишки на фоне острого и хронического стресса. Однако часть исследований свидетельствует о большей уязвимости пищеварительной системы к повреждающему действию факторов психологического стресса именно у мужского пола [13]. Так, имеются данные о том, что у мужчин развитие язвенных поражений стенки желудка и кишечника встречаются со значительно большей частотой, чем у женщин. У женщин также отмечается достоверно меньшая частота осложнений после операций по поводу дуоденальной язвы. При этом следует учитывать, что риск развития депрессивных состояний, в свою очередь, может провоцировать развитие патологии желудочно-кишечного тракта, но в отсутствии явных признаков психопатологии мужчины более подвержены желудочно-кишечным расстройствам на фоне действия психогенного стресса.

Еще одним примером различий в соматической патологии между полами является состояние выделительной системы. Установлено, что в постпубертатном периоде возрастные изменения и повреждение тканей почечной паренхимы более быстрыми темпами развиваются у мужского пола разных видов, в том числе мужчин [9,22]. Более широкая распространенность, ранее начало и более высокие темпы прогредиент­ности таких расстройств как гломерулонефриты, почечная гипертензия, поликистоз почек, отличают мужскую популяцию от женской [12].

К упомянутым примерам можно добавить, что мужчины более подвержены развитию инфекционных заболеваний по сравнению с женщинами, особенно на фоне астенизирующих воздействий, что может отчасти быть связано с половыми особенностями иммунных реакций [25]. Очевидно, что рассмотренные данные в значительной степени объясняют большую продолжительность жизни женщин и меньшую зависимость их соматического здоровья от действия различного вида стрессогенных обстоятельств.

Следствием действия разных видов стресса, в первую очередь психоэмоционального напряжения, является не только соматическое недомогание. Как результат сильного психогенного стресса могут возникать также разнообразные психопатологические симптомы и синдромы. Развитие широкого спектра психогенных психических расстройств является следствием воздействия острого и хронического стресса на человека. Сильные психотравмирующие воздействия выступают основной причиной большого числа психических нарушений. Многочисленные виды реактивных психотических состояний, различные невротические реакции, психогенные аффективные расстройства (депрессии, тревожные расстройства и пр.) развиваются как прямое следствие сильной психической травмы. Более редкие виды патологических психогенных реакций в виде патологического и иных видов аномальных аффектов также спровоцированы острыми и хроническими психогениями. Описаны многочисленные разновидности посттравматических стрессовых расстройств (ПТСР) – комплекса психопатологических нарушений в отдаленном периоде субъективно значимой психической травмы.

В настоящее время одними из наиболее значимых негативных психопатологических последствий воздействия острого и хронического стресса считаются развития депрессивных расстройств и формирование зависимости от психоактивных веществ, в первую очередь от алкоголя.

Интересно, что в этиопатогенезе обеих форм указанных психических расстройств непосредственную роль играют катехоламиновые нейромедиаторные системы [1], в связи с чем внутренняя связь между аффективной патологией и синдромом зависимости может быть весьма глубока и неординарна. Можно упомянуть, например, об уникальных антидепрессивных свойствах этилового спирта, его быстром фармакологическом эффекте (в отличие от классических антидепрессантов), о его богатых энергетических возможностях, компенсирующих недостаточность биологических механизмов, приводящую к проявлению астенических симптомов. Можно добавить несколько слов о прямом потенцирующем действии этанола на норадренергические системы, которое заключается в ингибирование активности моноаминоксидазы (МАО) и сдвиге окислительно-восстановительного потенциала тканей в сторону увеличения концентрации восстановительных эквивалентов, что приводит к увеличению устойчивости норадреналиновых систем головного мозга при повышенных стрессовых нагрузках. Таким образом, вопрос о взаимосвязи этиологии и патогенеза алкоголизма и расстройств настроения не нов, но исследован недостаточно и представляет значительный интерес.

В клинической картине алкогольных и аффективных расстройств также имеется немало общего [1]. Например, основные симптомы аффективных и сопутствующих им психопатологических явлений можно обнаружить в клинической картине абстинентного синдрома и делириозного психотического состояний. Для продромальной стадии классического алкогольного делирия характерны симптомы, типичные и для “невротической стадии” аффективных расстройств или депрессий — тревожный фон настроения, повышенная психоэмоциональная и моторная возбудимость (особенно в вечернее время), гиперестезия, аффективная лабильность, вегетососудистые нарушения.

Астенический синдром, который формируется после выхода больных из делирия клинически напоминает многие черты астенодепрессивного симптомокомплекса — в частности, явления глубокой астении с общей слабостью, быстрой утомляемостью, затруднениями концентрации внимания, элементы недержания аффекта. Таким образом, спектр аффективной психопатологии, характерный для динамического развития депрессивного радикала в значительной мере характерен и для клинической картины алкогольного делирия.

Биологические механизмы развития алкоголизма и аффективных нарушений имеют общие патохимические черты – и в том, и в другом случае отмечаются сильно выраженное нарушение состояния катехоламиновых нейромедиаторных и гормональных систем, в том числе симпатоадреналовой, одной из основных систем адаптации организма к стрессу [1].

Как уже указывалось, алкоголизм и депрессивные расстройства являются нередкими последствиями психотравмирующих обстоятельств. Как и в случае соматических осложнений патологических стрессовых реакций, частота развития различных видов психогенной психической патологии отчетливо зависит от фактора пола [18]. В отличие от лучшей сохранности соматической сферы на фоне стресса, женщины не в меньшей степени, чем мужчины подвержены развитию психогенных психических расстройств, однако спектр заболеваний зависит от пола больного. Традиционно, у мужчин в условиях острого и хронического стресса отмечается более частое развитие симптомов аддиктивного поведения (алкоголизм, наркомании, поведенческие зависимости), а так же более высокий риск проявления антисоциальных личностных расстройств и агрессивных форм поведения [3,26]. Подобные расстройства личности нередко включают в себя повышенную вовлеченность аутоагрессивных копинг-стратегий преодоления стресса, включая суицидальное поведение [26]. У мужчин фиксируется более раннее развитие алкоголизма, частота это расстройства у них в несколько раз превышает показатели заболеваемости женщин (в 4-5 раз по данным авторов европейских стран и США), алкоголизация у мужчин является одной из форм реагирования на неблагоприятные обстоятельства [3]. Подобная реакция лиц мужского пола на хронический стресс, хотя и значительно варьирует в зависимости от социально-экономических условий, остается стабильным феноменом и, безусловно, вносит вклад в меньшую продолжительность жизни и более выраженные соматические последствия психоэмоциональных перегрузок у мужчин.

Однако психопатологические последствия действия острых и хронических психических травм на женский организм встречаются не менее часто, чем на мужской. Заметно отличается лишь форма психопатоло­гических расстройств. На фоне стресса у женщин чаще развиваются различные аффективные нарушения – реактивные депрессии, генерализованные тревожные и панические расстройства, ПТСР, психосоматические проявления. Вообще, аффективные расстройства гораздо чаще проявляются именно у женщин (соотношение от 2 к 3 до 1 к 2), в том числе эндогенные депрессии, расстройства настроения, тревожные расстройства, разнообразные фобии [3,27,29]. Расстройства пищевого поведения в виде анорексии и булимии также преимущественно характерны для жнщин относительно молодого возраста. Таким образом, последствиями воздействия хронических психотравмирующих обстоятельств на женский организм являются достаточно частые и субъективно мучительные состояния, сопровождающиеся нередкими суицидальными тенденциями и нарушениями многих форм социального функционирования.

Тем не менее, анализ имеющихся данных показывает, что большая, чем у мужчин подверженность женщин развитию аффективных расстройств под влиянием психогенных травм может быть одной из форм адаптации женского организма к тяжелым субъективно значимым воздействиям с уходом в депрессивные состояния и сохранением соматического здоровья после выхода из депрессии. Как известно, аффективные расстройства являются одними из немногих видов психопатологии, которые не сопровождаются развитием психического дефекта и лица, ими страдающие, почти полностью восстанавливают преморбидные личностные свойства и особенности после выхода из патологического состояния.

Приведенные краткий обзор показывает существенное различия в заболеваемости соматическими и психическими формами расстройств между мужчинами и женщинами под влиянием действия острого и хронического стресса. В целом, мужчины более стойки в отношении развития психических расстройств, тогда как женщины более устойчивы в отношении сохранения соматического здоровья как в период действия стрессорного фактора, так в период отдаленных последствий психотравмы.

Большинство исследователей сходятся во мнении, что различные реакции представителей разных полов на стресс определяются сочетанием двух групп факторов – социальными и биологическими предпосылками, или, иными словами, гендерными и половыми различиями между мужчинами и женщинами.

Остановимся на первой группе факторов. Полоролевые установки, связанные с усвоением в процессе социализации лицами различного пола традиционных для данного общества гендерных способов реагирования на трудные жизненные ситуации, в значительной степени определяют и уровень субъективной стрессогенности внешних воздействий и гендерные различия выбора способов совладающего поведения (выбор копинг-стратегий преодоления стресса) [3,8].



Скачать документ

Похожие документы:

  1. F48. 8 Другие уточненные невротические расстройства

    Документ
    Общая характеристика. Расстройства приема пищи представляют собой континуум от ограничительных проявлений в стиле питания (нервная анорексия) до нарушений, характеризующихся чувством утраты контроля у пациента в отношении количества
  2. Цуциева жанна Черменовна психология посттравматического стрессового расстройства у детей, жертв террористических актов

    Документ
    Работа выполнена в ГОУ ВПО «Северо-Осетинский государственный педагогический институт» и Федеральном государственном учреждении здравоохранения «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени А.
  3. Механизмы возникновения боли

    Реферат
    Боль, несомненно, относится к самым частым жалобам, с которыми имеют дело врачи самых разных специальностей в своей повседневной практике. По данным ВОЗ, в развитых странах мира боль по масштабам своего распространения вполне сопоставима с пандемией.
  4. Депрессивные расстройства

    Документ
    Д35 Депрессивные расстройства (фундаментальные, клинические, образовательные и экзистенциальные проблемы): Сборник материалов международной научно-практической конференции (Томск, 22-24 апреля, 2003 г.
  5. Отчет по ведомственной научной программе "Развитие научного потенциала высшей школы". М. 2005

    Публичный отчет
    Научно - методическое обеспечение стандарта первичной профилактики злоупотребления психоактивными веществами среди несовершеннолетних. Отчет по ведомственной научной программе “Развитие научного потенциала высшей школы”.

Другие похожие документы..