Поиск

Полнотекстовый поиск:
Где искать:
везде
только в названии
только в тексте
Выводить:
описание
слова в тексте
только заголовок

Рекомендуем ознакомиться

'Документ'
): 30; Ширина (мм): 300; Вид: рукав тонна договорная . Пленка для упаковки сух. молока и соли Толщина (мкн.): 30; Ширина (мм): 300; Вид: рукав тонна д...полностью>>
'Лекции'
А. Филин 13.03 13.30 Особенности и казусы властных отношений в Современном Египте- Н.А. Филин 7.03 1 .30 Арабские государства в мировой политике – Е....полностью>>
'Задача'
Уж более полувека ведутся споры о необходимости создания полноценного отечественного авианосца, но точку в этом вопросе так до сих пор и не поставили...полностью>>
'Закон'
«ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ЗА НАРУШЕНИЯ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА ПО ОБЪЕКТАМ ЖИВОТНОГО МИРА, ЗАНЕСЕННЫМ В КРАСНУЮ КНИГУ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ И В КРАСНЫЕ КНИГИ СУБЪЕКТО...полностью>>

Академія медичних наук україни інститут кардіології ім. Акад. М. Д. Стражеска чабан тарас іванович

Главная > Документ
Сохрани ссылку в одной из сетей:

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ КАРДІОЛОГІЇ ІМ. АКАД. М.Д.СТРАЖЕСКА

ЧАБАН ТАРАС ІВАНОВИЧ

УДК: 616.12 - 008.46 - 036.12 - 073 - 085

ВЕГЕТАТИВНА РЕГУЛЯЦІЯ СЕРЦЯ ПРИ ХРОНІЧНІЙ СЕРЦЕВІЙ НЕДОСТАТНОСТІ: КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ЗНАЧЕННЯ ТА МОЖЛИВОСТІ КОРЕКЦІЇ

14.01.11 - Кардіологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ - 2001

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті кардіології

ім. акад. М.Д. Стражеска, АМН України.

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор

Воронков Леонід Георгійович,

Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України, завідувач відділу серцевої недостатності.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

Сіренко Юрій Миколайович,

Інститут кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска АМН України, завідувач відділу симптоматичних артеріальних гіпертензій.

доктор медичних наук, професор

Денисюк Віталій Іванович,

Вінницький державний медичний університет ім. М.І. Пирогова, МОЗ України, завідувач кафедри госпітальної терапії №2.

доктор медичних наук, старший науковий співробітник

Єна Лариса Михайлівна,

Iнститут геронтології АМН України, керівник відділу клінічної та епідеміологічної кардіології.

Провідна установа:

Інститут терапії АМН України,

відділ ішемічної хвороби серця і атеросклерозу, м. Харків,

Захист відбудеться '' 12 '' червня 2001 р. о 10 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.616.01 при Інституті кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України, (03680 м. Київ, вул. Народного ополчення, 5).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска АМН України,

(03680 м. Київ, вул. Народного ополчення, 5).

Автореферат розісланий “ 11 “ травня 2001 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Деяк С.І. .

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальнiсть теми. За визначенням ВОЗ, серцева недостатність (СН) - це неспроможність серця забезпечувати кров'ю (а, значить, і киснем) тканини згідно з їх метаболічними потребами у спокої та при помірному навантаженні, яка викликає певні патофізіологічні реакції, симптоми й ознаки. Її розповсюдженість складає від 0.4% до 2%. Не зважаючи на значні успіхи у лікуванні серцевої недостатності, її прогноз залишається несприятливим. Найчастіше причиною її розвитку є артеріальна гіпертензія та ішемічна хвороба серця (Cowie M.R., et al., 1997; Ryden L., Remme W.J., 1999; Kannel W.B., 2000).

Протягом останніх 50 років розвивалися три концепції розвитку серцевої недостатності (Packer M., 1999). Перша концепція сформувалася в 40-60 роках і вважала, що ключовим ланцюгом патогенезу при СН є водно-електролітні порушення. Така точка зору сприяла впровадженню у практику лікування серцевої недостатності петльових діуретиків.

Друга концепції розвитку розвивалася в 60-80 роках і базувалася на переконанні, що в основі патогенезу серцевої недостатності є порушення гемодинаміки. Ця точка зору на СН сприяла широкому застосуванню периферичних вазодилататорів та позитивних інотропних засобів, які збільшували серцевий викид та поліпшували периферичний кровообіг, але деякі з них призводили до збільшення захворюваності та смертності протягом тривалої терапії (Packer M., et al., 1999).

Дані проведених на сьогодні досліджень дали змогу встановити визначальну роль активації нейрогуморальних регуляторних систем і, в першу чергу, симпато-адреналової та ренін-ангіотензин-альдостеронової у прогресуванні, клінічному перебігу й прогнозі хронічної серцевої недостатності (Cohn J.N., 1997, Packer M. et al. 1999).

Розробка нейрогуморальної концепції хронічної серцевої недостатності (ХСН) дала змогу обгрунтувати та широко впровадити в клінічну практику засоби з доведеною сприятливою модулюючою дією на нейрогуморальні системи - інгібіторів АПФ, а також створити передумови для практичного використання в лікуванні серцевої недостатності b-адреноблокаторів (Воронков Л.Г.,1995; Амосова Е.Н., 2001; Hulsmann M., et al., 1996; Heidenreich P. A., et.al., 1997, Waagstein F. et al., 1999).

Останніми роками з впровадженням в клініку кількісної оцінки вегетативної регуляції серцево-судинної системи доведене значення варіабельності серцевого ритму у хворих з серцевою недостатністю для оцінки клінічного перебігу хвороби та прогнозу (Malik M., Camm A.J., 1994; Panіna G., Khot U.N., Nunzіata E., et al., 1995).

В той же час не уточнено особливостей стану та взаємозв'язку вегетативної та гуморальної регуляції у залежності від нозологічного походження серцевої недостатності та її варіантів (систолічного, діастолічного), існують дискутабельні питання в трактовці симпатико-парасимпатичних співвідношень, в оцінці різних методик вивчення варіабельності серцевого ритму, залишається мало вивченою роль взаємовідносин вегетативних та гуморальних систем в клінічному формуванні фармакодинамічної відповіді серцево-судинної системи на фармакологічні засоби, що використовуються в лікуванні серцевої недостатності.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Тема дисертації є фрагментом комплексної теми відділення серцевої недостатності Інституту кардіології ім. акад. М. Д. Стражеска АМН України “Розробити нові патогенетично обгрунтовані методи лікування хворих з хронічною серцевою недостатністю різного генезу”, яка виконувалась протягом 1995 - 1998 рр. (№ держреєстрації 0196 И 005233). Автор є співвиконавцем теми.

Мета і задачі дослідження: мета роботи полягає у обгрунтуванні клініко-патогенетичної ролі змін вегетативної регуляції при хронічній серцевій недостатності та під впливом сучасної фармакотерапії даного синдрому.

Задачі дослідження:

1.Вивчити показники варіабельності серцевого ритму, їх циркадні коливання у залежності від клініко-функціонального стану хворих, нозологічного походження серцевої недостатності та характеру дисфункції лівого шлуночка.

2.Визначити барорецепторну функцію в залежності від клініко-функціонального стану хворих, нозологічного походження серцевої недостатності та характеру дисфункції лівого шлуночка.

3.Дослідити взаємозв'язок між параметрами варіабельності серцевого ритму, характером барорецепторної відповіді та активністю ренін-ангіотензин-альдостеронової системи у хворих з хронічною серцевою недостатністю.

4.Оцінити динаміку вегетативних співвідношень при різних видах фармакологічного втручання при хронічній серцевій недостатності: (інгібітори АПФ, b - адреноблокатори, нітрогліцерин).

5.З'ясувати значення взаємодії вегетативної та гуморальної регуляції

в реалізації клінічної та гемодинамічної ефективності фармакологічних засобів у хворих з хронічною серцевою недостатністю.

6.Розробити на базі отриманих даних рекомендації щодо застосування методів оцінки стану вегетативної регуляції в динаміці та, зокрема, для здійснення контролю ефективності фармакотерапії хронічної серцевої недостатності.

7.Оцінити валідність різних методів математичного аналізу серцевого ритму в оцінці симпато-парасимпатичних взаємовідносин у хворих з хронічною серцевою недостатністю.

Об'єкт дослідження: хронічна серцева недостатність.

Предмет дослідження: варіабельність серцевого ритму, барорецепторна функція, вегетативна регуляція при серцевій недостатності і їх зміни під впливом терапії, взаємозв'язки вегетативної і гуморальної регуляції.

Методи дослідження:

для вивчення вегетативного тонусу та його циркадних коливань використовували метод реєстрації п'ятихвилинної та добової варіабельності серцевого ритму;

з метою визначення гемодинамічних характеристик і типу дисфункції міокарда лівого шлуночка проводили ехокардіографічне дослідження;

для дослідження гуморальної регуляції визначали активність реніна плазми та вміст альдостерону в крові методом радіоімунного мікроаналізу;

для характеристики барорецепторної функції проводили пробу з пасивним підйомом ніг з вивченням варіабельності серцевого ритму, ехокардіографічних показників і гуморальних характеристик;

для оцінки динаміки вегетативних співвідношень при різних видах фармакологічного втручання при хронічній серцевій недостатності (ХСН) досліджували вплив бета-адреноблокаторів, інгібіторів АПФ та нітрогліцерину на варіабельність серцевого ритму, ехокардіографічні показники, барорецепторну функцію;

з метою визначення взаємозв'язку між параметрами варіабельності серцевого ритму, характером барорецепторної відповіді та показниками ренін-ангіотензин-альдостеронової системи у хворих з хронічною серцевою недостатністю визначали кореляційні зв'язки між цими характеристиками;

для оцінки валідності різних методів математичного аналізу серцевого ритму в оцінці симпато-парасимпатичних взаємовідносин у хворих з хронічною серцевою недостатністю проводили дослідження вегетативних характеристик за допомогою статистичного, спектрального аналізу, та методом варіаційної пульсометрії.

Наукова новизна одержаних результатів. В результаті проведеного дослідження:

- вперше, грунтуючись на комплексному обстеженні хворих з ХСН встановлений взаємозв'язок варіабельності серцевого ритму та барорефлекторної відповіді з етіологією cерцевої недостатності, ехокардіографічними показниками внутрішньосерцевої гемодинаміки, систолічною та діастолічною дисфунцією міокарда лівого шлуночка, активністю ренін-ангіотензин-альдостероновою системою (РААС)

- встановлено, що у хворих з серцевою недостатністю показники варіабельності серцевого ритму залежать від функціонального класу, типу дисфункції лівого шлуночка і не пов'язані з етіологією серцевої недостатності (дилатацiйна кардiомiопатiя або iшемiчна хвороба серця);

- виявлено, що при серцевій недостатності характерні порушення барорецепторної регуляції не лише при систолічній дисфункції міокарда лівого шлуночка, а й при діастолічній;

- продемонстровано взаємозв'язок між ехокардіографічними показниками, вегетативною регуляцією та активністю ренін-ангіотензин-альдостеронової системи;

- встановлено особливості дії нітрогліцерину, інгібіторів АПФ, бета-адреноблокаторів (метопролола) на вегетативну регуляцію та барорецепторну функцію у хворих з хронічною серцевою недостатністю;

- встановлено феномен “розбалансування” показників вегетативної та гуморальної (РААС) регуляції; виявлено, що бета-блокада усуває це “розбалансування”;

- на підставі вивчення варіабельності серцевого ритму (ВСР) розроблено спосіб визначення клінічно ефективної дози метопролола у хворих з серцевою недостатністю;

- за допомогою вивчення вегетативної регуляції у хворих з СН розроблено спосіб визначення клінічної ефективності препаратів- інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту;

- на підставі аналізу вегетативних показників серцевого ритму (ВПСР) запропонований спосіб визначення клінічної ефективності нітропрепаратів;

- показано, що у хворих з клінічно вираженою хронічною серцевою недостатністю знижується інформативність спектральних показників для оцінки впливів симпатичного відділу вегетативної нервової системи (ВНС) на серцевий ритм

Практичне значення одержаних результатів. В результаті проведеного дослідження:

- розроблено і впроваджено в клінічну практику комплекс неінвазивних досліджень для оцінки стану вегетативної регуляції серцево-судинної системи при СН;

- обгрунтована можливість використання динаміки варіабельності серцевого ритму для моніторингу показників вегетативної регуляції серцево-судинної системи та барорецепторної регуляції;

- встановлені особливості циркадних коливань варіабельності серцевого ритму при хронічній серцевій недостатності;

- розроблено рекомендації для практичних лікарів про застосування вегетативних показників серцевого ритму та барорецепторної функції у терапії серцевої недостатності;

- на основі аналізу показників варіабельності серцевого ритму розроблено критерії контролю регуляторної дії фармпрепаратів, які застосовуються для лікування хронічної серцевої недостатності. На підставі результатів роботи отримано патенти: спосіб визначення клінічної ефективності препаратів, що містять нітрогліцерин; спосіб визначення клінічно-ефективної дози метопролола у хворих з хронічною серцевою недостатністю; спосіб визначення клінічної ефективності препаратів - інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту. Результати та висновки роботи використані при розробці рекомендацій “Сучасне лікування хронічної серцевої недостатності”.

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати досліджень впроваджені та використовуються в роботі відділу серцевої недостатності Інституту кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска, АМН України, в учбовому процесі кафедри внутрішніх хвороб №2 Дніпропетровської державної медичної академії, кардіологічних відділеннях міської лікарні №20 м. Донецька, міської лікарні №1 м. Макіївки Донецької області, клінічного об'єднання швидкої медичної допомоги м. Дніпропетровська, що підтверджено актами впровадження.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням. Особисто проведено: запис та аналіз п'ятихвилинної та добової варіабельності серцевого ритму, проба з пасивним підйомом ніг, ультразвукове дослідження серця, вивчення вегетативної регуляції при дії нітрогліцерину, метопролола, інгібіторів ангіотензинперетворюючого фермента; дослідження активності реніна плазми та вмісту альдостерону в крові здійснювалися разом з співробітниками відділення радіоізотопних досліджень Інституту кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска АМН України (пров. науковий співробітник, д.м.н. Савицький С.Ю.). Самостійно проведено також аналіз актуальності та ступеня вивчення проблеми, набрано, сформовано та статистично опрацьовано комп'ютерну базу даних, підготовано наукові дані до друку, та їх публікації, проведено патентний пошук, підготовлено матеріал і сформулювано та оформлено винаходи. Особисто здійснено узагальнення отриманих результатів, формування положень, висновків і рекомендацій роботи, що виноситься на захист.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертаційної роботи висвітлено і обговорено на VI Всесвітньому Конгресі із серцевої недостатності, Женева, (Швейцарія, 17-20 травня, 1998), на конгресі по серцевій недостатності (5-8 червня, 1999, Гетебург, Швеція), на II Міжнародному Конгресі із хвороб коронарних артерій - від профілактики до втручання (18-21 жовтня, 1998, Флоренція, Італія), на ХІУ з'їзді терапевтів України (жовтень 1998 р, Київ), на конференції “Сучасні проблеми кардіології та ревматології” (10 квітня 1998 року, Київ), на ІІ міжнародному медичному конгресі молодих вчених (6-8 травня 1998 р., Тернопіль), на республіканській науково-практичній конференції “Нове в патогенезі, діагностиці і лікуванні хронічної недостатності кровообігу”(20-21 травня, 1999 р, м. Харків), на VIII Конгресі світової федерації українських лікарських товариств (16-18 серпня 2000 рік, м. Львів), на І Українській науково-практичній конференції з міжнародною участю “Порушення ритму серця: вікові аспекти” (19-20 жовтня 2000 року), на Російському національному конгресі кардіологів (10-12 жовтня 2000 року).

Дисертаційну роботу розглянуто і рекомендовано до захисту на спільному засіданні відділень серцевої недостатності та хронічної ішемічної хвороби серця Інституту кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска АМН України (2000 р.).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 41 наукову працю, в тому числі 27 журнальних статей у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 2 статті в інших виданнях та 9 тез, отримано 3 патенти України

Структура дисертації. Робота викладена на 327 сторінках машинописного тексту і складається із вступу, огляду літератури, семи розділів власних досліджень, обговорення, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури (398 джерел, з них 87 кирилицею). Дисертація ілюстрована 31 рисунками та 50 таблицями.

OСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матерiал i методи дослiдження. В обстеження було включено всього 279 осіб (середній вік 52.3±0.8 років): хворих з серцевою недостатністю - 225 осіб і хворих з діагнозом ішемічна хвороба серця (ІХС) та (або) артеріальна гіпертензія (АГ) без клініко-інструментальних ознак серцевої недостатності - 25 осіб, які лікувалися у відділі серцевої недостатності Інститута кардіології ім. М.Д. Стражеска АМН України або ж були на диспансерному обліку з 1996 по 1999 року та група контролю у складі 29 практично здорових осіб співставного віку без клініко-інстументальних ознак серцево-судинної патології.

Критерії включення в дослідження:

1. Хворі з серцевою недостатністю ФК І-ІY (за NYHA), зумовленою ішемічною хворобою серця; артеріальною гіпертензією; дилатаційною кардіоміопатією.

2. Вік 18-69 років ( 18- 44 роки - 20%, 45-59 років - 54.7%, 60-69 років - 25,3%)

3. Наявність синусового ритму.

Критерії не включення в дослідження:

1.Синдром слабкості синусового вузла

2.Наявніcть хвороб, які істотно впливають на вегетативну нервову систему: виразкова хвороба шлунку та 12-палої кишки, гострі та хронічні інфекційні захворювання, ендокринні хвороби.

3.Клапанні вади серця.

4. Атріо-вентрикулярні блокади ІІ-ІІІ ступеня.

5.Часто рецидивуючі пароксизми миготливої аритмії, або пароксизмальної тахікардії.

Інструментальні методи включали обов'язкове проведення ЕхоКГ, ЕКГ-діагностики, рентгенографії органів грудної клітки. Первинну діагностику, оцінку внутрішньосерцевої гемодинаміки, стан клапанного апарата серця і розрахунок кількісних показників, які характеризують розміри лівих відділів серця, скорочувальну здатність його лівого шлуночка проводили за допомогою ЕхоКГ у секторному та М-режимі на апаратах "Біомедика" (Італія) і "Ekoline-21" (США) згідно загальноприйнятій методиці.

Для визначення вегетативних показників серцевого ритму використовували математичні методи аналізу серцевого ритму: варіаційну пульсометрію, статистичний та спектральний аналіз. Числовими характеристиками варіаційної пульсометрії є мода (Мо), варіаційний розмах (DX), амплітуда моди (Амо).

Мода (Мо) - це діапазон R-R інтервалів, які найчастіше зустрічаються, вказує на найімовірніший рівень функціонування системи кровообігу, а точніше, синусового вузла.

Амплітуда моди (Амо) - число кардіоінтервалів, які відповідають значенню моди. Цей показник відображає ефект централізації управління ритмом серця. Здебільшого цей ефект зумовлений впливом симпатичного відділу вегетативної нервової системи.

Варіаційний розмах (DX)- максимальна різниця між RR- інтервалами, яка значною мірою пов'язана із тонусом парасимпатичного відділу вегетативної нервової системи.

Розраховується також індекс напруги регуляторних систем (ІН)- показник, що відображає рівень централізації серцевого ритму, і також пов'язаний із станом симпатичного тонусу.

АМо

ІН = ______

2 x DХ х Мо

Для характеристики вегетативного тонусу використовуються статистичні показники, згідно з рекомендаціями робочої групи Європейського товариства кардіології і Північно - Американського товариства кардіостимуляції та електрофізіології, яка стандартизовала використання математичних методів у кардіологічних дослідженнях варіабельності серцевого ритму. З огляду на те, що протягом доби частота серцевих скорочень може значно коливатися, всі кардіоінтервали ділять на п'ятихвилинні проміжки. При цьому з розрахунків вилучаються несинусові RR інтервали, або ж артефакти, та замінюють їх середніми значеннями синусових RR iнтервалів. Аналізуються лише "нормальні RR інтервали" або ж NN інтервали (“normal-to-normal”).

Розраховувалися такі показники:

Показник Одиниця Математичне визначення

виміру

SDNN мс стандартне (середньоквадратичне)

вiдхилення iнтервалу RR

Cv % коефiцiєнт варiацiї, (SDNN/RRсер.)х100,

показник аналогічний SDNN, нормований

до частоти серця

RMSSD мс стандартне вiдхилення рiзницi послiдовних

iнтервалiв RR

PNN50 % відсоток послiдовних iнтервалiв RR, рiзниця

мiж якими перевищує 50 мс

Вважається, що часовi (статистичні) показники вiдображають сумарну ВСР та активнiсть вагусного впливу на серцевий ритм.

Серцевий ритм також досліджували за допомогою спектрального аналізу (Akselrod S., et al., 1980; Singer D.H., et al., 1988), який проводився шляхом побудови ритмограм, та використанням методу швидкого перетворення Фур'є. Спектр RR інтервалів розподілено по частотах від 0 до 0.5 Гц, та на окремих частотах визначено потужностi спектру. Вимірювали такі показники спектрального аналізу:

Загальна потужність спектру (ТР) - визначали протягом п'яти хвилин або при добовому запису при частоті 0 - 0.5 Гц, яка відображає загальну активність вегетативних впливів на серцевий ритм.

Потужність спектру на дуже низьких частотах ("VLF - very low frequency" , "ULF - ultra low frequency") - відображає низькочастотну складову частину (меншу 0.04 Гц) спектру, вважається, що вона пов'язана з терморегуляцією.

Потужність в діапазоні низьких частот 0.04 - 0.15 Гц ("LF - low frequency") характеризує симпатичний тонус, а також вагусний контроль і функцію барорефлексу.

"HF - high frequency" - потужність спектру на частоті дихання 0.16-0.4 Гц відображає високочастотну складову варіабельності серцевого ритму, що характеризує парасимпатичний тонус. LF, HF може вимірюватися в стандартизованих одиницях.

LFn = LF/(TP-VLF)x100



Скачать документ

Похожие документы:

  1. Місто

    Документ
    Інститут геохімії навколишнього середовища НАН України та Міністерства України з питань надзвичайних ситуацій та у справах захисту населення від наслідків Чорнобильської катастрофи (ДНЦ РНС НАН ТА МНС України)
  2. Нові надходження до Наукової бібліотеки хнму у 2-му кв. 2010 р

    Документ
    Principles for Modelling Dose-Response for the Risk Assessment of Chemicals / WHO, ILO, UNEP. - [Geneva] : WHO, 2009. - 137 p. - (Environmental Health Criteria,

Другие похожие документы..