Поиск

Полнотекстовый поиск:
Где искать:
везде
только в названии
только в тексте
Выводить:
описание
слова в тексте
только заголовок

Рекомендуем ознакомиться

'Диссертация'
Защита состоится 24 июня 2010 г. в 14 ч. 30 мин. На заседании диссертационного совета Д 203.002.06 Академии управления МВД России по адресу: 125171, ...полностью>>
'Краткое содержание'
Проект «Суперсилы природы» проводится в рамках раздела «Главные особенности природы Земли» и рассчитан на учащихся 7-х классов. Призван привлечь внима...полностью>>
'Устный журнал'
3) Формирование мировоззрения на математику- как на науку, прикладная особенность которой: математический аппарат, применяемый почти всеми другими на...полностью>>
'Документ'
коммуник. 1 8 4 Зачет Организация турбизнеса 1 курсовая работа Экзамен 7 Организация питания в туризме 1 8 4 зачет 8 Иностранный язык- 1 0 1 зачет Ито...полностью>>

А. Г. Чучалин 2008 г

Главная > Реферат
Сохрани ссылку в одной из сетей:

«У Т В Е Р Ж Д А Ю»

Директор ФГУ Научно-исследовательского

института пульмонологии

академик РАМН, профессор,

Главный терапевт РФ

А.Г.Чучалин

«____» ___________ 2008 г.

О Т Ч Е Т

о результатах клинического исследования эффективности использования

микроволнового излучения аппарата «Астер» в практике стационарного и амбулаторного лечения обострений хронических легочных заболеваний в сочетании с их адекватной медикаментозной терапией

Научный руководитель

доктор медицинских наук,

профессор А.С.Белевский

Москва

2008 г.

Исполнители:

Княжеская Н.П. (к.м.н.)

Вознесенский А.А. (к.м.н.)

Пащенко М.Г. (к.м.н.)

Ахметов Р.Х.

Яковлева А.А.

Новикова Н.В.

Список использованных сокращений

БА – бронхиальная астма;

ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких;

ПСВ – пиковая скорость выдоха;

ЭМИ – электромагнитное излучение;

ППЭ – плотность потока энергии;

ГКС - глюкокортикостероиды

РЕФЕРАТ

На взрослом контингенте пациентов исследована эффективность регулярного применения сеансов нетеплового микроволнового излучения от аппарата «Астер» в сочетании со стандартной медикаментозной терапией среднетяжелых обострений БА и ХОБЛ в стационарных условиях и БА – в поликлинических условиях. Установлено, что за счет применения аппарата «Астер», как в стационарных условиях, так и при амбулаторном лечении имеет место существенно более быстрое (не менее чем на 40%) восстановление легочной функции практически у всех пациентов. Более быстрое и заметно большее по амплитуде возрастание ПСВ обеспечивается за счет облегченного отхаркивания пациентами мокроты, которое наблюдается с первых же дней применения аппарата «Астер». Параллельно у пациентов значимо уменьшается потребность в бронхорасширяющих препаратах, а субъективно констатируется более легкое дыхание в промежутках между приступами болезни. Таким образом, применение аппарата «Астер» в комбинации со стандартным лечением обострений хронических легочных заболеваний позволяет в более короткие сроки добиться лучших клинических результатов без увеличения лекарственной нагрузки на организм пациентов.

Применение аппарата «Астер» для лечения обострений БА в амбулаторных условиях и на протяжении последующих полутора – двух месяцев реабилитационного периода позволяет повысить резистентность пациентов к воздействию неблагоприятных погодных факторов. Кроме того, применение аппарата «Астер» вне обострений заболевания позволяет существенно снизить риск очередного сезонного обострения БА и поллинозов.

ВВЕДЕНИЕ

Применение немедикаментозных методов лечебного воздействия в терапии легочных заболеваний вообще, по мнению большинства специалистов, занятых этой проблемой, предположительно, содержит в себе большие потенции. Центральные аспекты привлекательности таких методов для лечения именно БА, как полагает профессор Г.Б.Федосеев, посвятивший анализу этой темы специальную статью [1], являют собой возможность тонкой активизации многообразных естественных механизмов регуляции дыхательной системы, скрытые «поломки» которых в конечном итоге обеспечивают своим развитием основу многообразия индивидуально конкретных вариантов патогенеза данного недуга. Ясно, что лекарственные препараты, применение которых нацелено, в основном, на манифестные звенья патогенеза БА, по понятным причинам, аналогичной тонкой избирательностью своего действия не обладают. По существу, как раз на сглаживание этого недостатка лекарственной терапии, обусловленного ее сугубо технологическими особенностями, и нацелена та персонификация врачебных назначений, которая пропагандируется в последних редакциях GINA [2] через «развитие сотрудничества между пациентом и врачом».

Логическим развитием этого «компонента лечения и профилактики бронхиальной астмы» вполне могли бы послужить рекомендации индивидуально ориентированного применения комплекса так называемых «альтернативных и комплементарных» методов. В их перечень входят приемы лечения, основанные на применении исключительно естественных факторов. Это: ингаляционные методы, различные методы респираторной поддержки и лечебной физкультуры, а также методы акупунктуры, диетотерапии, фитотерапии, мануальной терапии, натуротерапии (например, высокогорный климат, и условия солевых пещер), психокоррекции, суггестии и т.п. [3]. Однако наполнить эту логику методическим содержанием в форме конкретных рекомендаций, разработанных с учетом хотя бы разных уровней «контроля БА», и отвечающих, на манер рекомендаций к применению лекарственных препаратов, критериям доказательности, практически не реально даже в обозримом будущем.

Дело в том, что, по существу воздействия на организм, «альтернативные и комплементарные» методы в большинстве своем относятся к средствам тренирующей терапии, лечебная эффективность которой имеет весьма размытые критерии, причем довольно туманно определенные во времени (то есть, в соотнесении с объемом проделанного лечения). Это вполне естественно с учетом того, что применение любого из таких методов лечения рационально лишь в стадии стихающего обострения или ремиссии БА, поскольку механизмы, за счет которых ликвидируется симптоматика обострений, находятся вне их компетенции. В спокойные же периоды вариативность реакций организмов на внешние воздействия существенно расширяется за счет того, что доминирующими становятся индивидуальные особенности регуляторных и метаболических механизмов каждого пациента.

Не упрощает ситуацию с выработкой верифицированных рекомендаций применения комплементарных методов и всегда значительная длительность лечебных курсов тренирующей терапии, проведение которых осуществляется, к тому же, в обязательной привязке к кабинету специалиста, санаторно-курортному учреждению или даже к географической точке (в случае натуротерапии). Понятно, что такое лечение, проводимое на фоне относительно благополучного состояния дыхательной системы, требует от пациента немалой внутренней дисциплины, что, по определению, тоже плохо совместимо с принципами стандартизации, ибо ставит оценку эффективности того или иного курса лечения в явную зависимость от неуправляемых обстоятельств. Таким образом, при всей привлекательности «альтернативных и комплементарных» методов лечения БА с бесспорно присущей им безопасностью и естественной природой лечебных факторов, регулярное их применение, в повседневной практике еще долго, надо полагать, останется проблематичным, сохраняясь в качестве привилегией профильных санаториев и других специализированных лечебных учреждений. При этом от клиницистов, решивших использовать в своей практике такие методы, потребуется перманентное живое творчество в работе с каждым пациентом, без чего тренирующая терапия посредством любого из комплементарных приемов лечения легко обернется банальным ритуалом отпуска специфических процедур (сеансов).

Не менее проблематично применение в интересах немедикаментозного лечения БА и тех стандартных физиотерапевтических методов, которые базируются на использовании искусственных источников энергии. Рассмотрение этой темы в глобальном масштабе (например, в структуре GINA) пока невозможно вообще в силу очень разного отношения к таким методам официальной медицины разных стран. Известно, в частности, что в большинстве стран Европы и США, официальное применение искусственных физических факторов в лечебной практике довольно строго ограничено. Однако проблемы есть и в России, где для использования таковых методов традиционно предоставляется широчайшая свобода. Причем широта этой свободы такова, что, по идее, не только общее знакомство со всем перечнем физических средств лечебного воздействия, но и приобретение некоторых навыков владения ими, вменяется, согласно принятому в России стандарту обучения, в обязанность каждому выпускнику российского медицинского ВУЗа по специальности «лечебное дело» и «педиатрия».

Отечественные специалисты в области физиотерапии активно пропагандируют применение в пульмонологии широкого перечня своих методов [4]. Между тем, эффективность рекомендуемых ими немедикаментозных способов воздействия, особенно методов инструментальной физиотерапии при лечении бронхолегочных заболеваний вообще, в отечественной пульмонологии признается отнюдь не единодушно. Академик А.Г.Чучалин (см предисловие к [4]) полагает, что для этого есть, по крайней мере, три веские причины. Первая из них состоит в том, что в современной пульмонологии, как и в отечественной медицине в целом, культивируется совершенно необоснованное противопоставление физических и лекарственных факторов воздействия с акцентом на то, что физические методы обладают якобы большей эффективностью в сравнении с лекарственными. Понятно, что такое сопоставление не может не вызвать негативного отношения многих практикующих пульмонологов и к авторам такого рода высказываний, и, по инерции, к собственно физическим методам воздействия. Вторая причина коренится в существенном отставании теоретических исследований, нацеленных на реальное понимание механизмов формирования лечебных эффектов, индуцированных воздействием физических факторов, от накопления эмпирического материала, что, зачастую, порождает не вполне квалифицированные его трактовки и, как следствие этого – отсутствие должным образом скоординированных методических рекомендаций для практикующих врачей. И третья причина, по мнению А.Г.Чучалина, состоит в том, что реально, большинство клиницистов плохо осведомлены об особенностях действия того или иного физического фактора при разных видах патологии. Вследствие этого, они формируют свое отношение к лечебной эффективности данного фактора не на собственном опыте, как этого требует существо дела, а на результатах своего взаимодействия с врачем-физиотерапевтом. Между тем, этот врач, «не будучи универсалом, не может подменить лечащего врача в выборе оптимальной тактики лечения его больного». Поэтому коэффициент полезного действия такого «дуэта» обычно не высок, но чувство неудовлетворенности, если таковое возникает у врача, относятся не к организации проведения лечебных процедур, что было бы справедливо, а к особенностям соответствующего метода физиотерапии.

В отличие от известных доселе методов инструментального немедикаментозного воздействия в интересах лечения хронических бронхолегочных заболеваний [4, 5], аппарат «Астер» (как это подтверждается уже имеющимся клиническим опытом) может с успехом применяться не только в стадии ремиссии или стихающего обострения, но и в остром периоде заболеваний. Установлено, что положительные изменения состояния пациентов, индуцированные этим фактором, формируются одновременно с развитием эффектов назначения адекватной лекарственной терапии, а не отсрочены так или иначе во времени. Обусловлено это тем, что феномен потенцирования фармакодинамических эффектов, составляющий в данном случае основу лечебного действия микроволнового излучения, реализуется без вовлечения в процесс иммунных и прочих неспецифических защитных механизмов, со свойственной им инерционностью. В лабораторных экспериментах на модельных животных такой феномен был изучен и описан около десяти лет назад [6, 7, 8]. Однако, в силу отсутствия адекватных для этого источников ЭМИ, в лечебной практике он не находил применения вплоть до первых случаев клинической эксплуатации аппарата «Астер», специально разработанного в интересах увеличения терапевтической эффективности лекарственных препаратов, назначаемых при лечении хронических легочных заболеваний.

Цель настоящего исследования состояла в практической выработке методических рекомендаций по использованию аппарата «Астер» в интересах улучшения контроля бронхиальной астмы (преимущественно средней тяжести и легкой формы) у взрослых людей при оказании им медицинской помощи по поводу лечения очередных обострений БА и ХОБЛ в стационаре и в условиях амбулаторного лечения.

ОБЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа в целом состояла из трех фрагментов, один из которых был выполнен в условиях стационара городской клинической больницы № 57 в соответствии с протоколом № 1, и два других - выполнены в поликлинике той же больницы, в соответствии с протоколом № 2. Фрагменты поликлинического исследования различались тем, что в первом из них, выполненном с начала сентября по конец второй декады декабря 2007 года, наблюдение за пациентами велось с первых дней их обращения в поликлинику по поводу очередного сезонного обострения БА. Таким образом, на периоде наблюдения осуществлялась ликвидация обострения и последующая реабилитация дыхательной системы пациентов. Во втором фрагменте, выполненном с конца марта по конец мая 2008 года, применение аппарата «Астер» и наблюдение за пациентами начиналось на фоне ремиссии БА и осуществлялось на отрезке времени, в течение которого, по прошлому опыту пациентов, вероятность возникновения у них очередного обострения болезни была близка к единице.

По протоколу № 1 наблюдение предусматривалось в параллельных группах пациентов, рандомизированных по признаку тяжести течения обострения. При этом одна из параллельных групп служила контролем. По протоколу № 2, в силу естественного разнообразия исходного состояния пациентов, обращающихся за амбулаторной помощью, сравнительную оценку динамики купирования обострений БА и качества последующего реабилитационного периода проводили по отношению к статистическим данным и индивидуальному опыту пациентов.

Протокол (программа) №1 предусматривал:

Цель исследования – оценка эффективности применения аппарата «Астер» для лечения среднетяжелых обострений БА и ХОБЛ в стационарных условиях на фоне стандартной медикаментозной терапии.

Задачи исследования – выявление клинического эффекта включения регулярных сеансов применения аппарата «Астер» в состав комплексного лечения обострений БА и ХОБЛ средней тяжести у госпитализированных пациентов по следующим критериям:

  • клиническим: частота дневных и ночных симптомов (удушье, затруднение ды­хания, заложенность в груди, кашель), потребность в ситуационных бронходилататорах;

  • функциональным: динамике пиковой скорости выдоха (ПСВ);

- выявление побочных эффектов изучаемых схем терапии;

- получение субъективной оценки пациентами простоты использования аппарата «Астер» и эффективности его применения.

Дизайн исследования - Открытое рандомизированное контролируемое исследование с двумя параллель­ными группами.

Критерии включения в исследование:

  1. Возраст старше 18 лет.

  2. Подтвержденный диагноз БА или ХОБЛ, отвечающий критериям, международных рекомендаций.

  3. Среднетяжелое обострение БА (ХОБЛ), требующее применения системных глюкокортикостероидов.

  4. Полученное информированное согласие на участие в исследовании.

Состав групп пациентов и терапия:

- Пациенты, госпитализированные по поводу среднетяжелого обострения БА (32 человека) и ХОБЛ (22 человека).

- В каждой нозологической форме выделяются группа численностью по 10 человек (контроль), в отношении которых проводится стандартный комплекс лечебных мероприятий (глюкокортикостероиды внутривен­но капельно и перорально, ингаляционные бронхолитики через небулайзер и в виде дозированных аэрозолей).

- Группы численностью 22 человека (БА) и 12 человек (ХОБЛ) – рабочие группы. Пациенты этих групп получают, помимо стандартного комплекса лечебных мероприятий, ежедневные сеансы микроволнового воздействия от аппарата «Астер» утром (с 8 до 10 часов) и вечером (от 20 до 22 часов) длительностью по 10 минут.

Критерии не включения в исследование

  1. Беременность.

  2. Злокачественные опухоли в анамнезе.

  3. Тяжелые сопутствующие заболевания.

Методы исследования:

- Общеклиническое врачебное обследование (жалобы, анамнез, физикальное исследование), направленное на выявление симптомов БА или ХОБЛ. Основные анализируемые параметры:

  • частота дневных и ночных симптомов (удушье, затруднение дыхания, зало­женность в груди, кашель),

  • потребность в бронходилататорах короткого действия,

  • регулярность терапии, побочные действия терапии и комплайнс.

- Исследование функции внешнего дыхания - с помощью пикфлоуметра паци­енты каждое утро до использования бронхолитиков измеряют пиковую ско­рость выдоха (ПСВ).

- Ведение больными дневника самоконтроля, в котором ежедневно отмечаются:

  • число приступов одышки/удушья днем;

  • число пробуждений ночью из-за приступа одышки или кашля;

  • выраженность затрудненного дыхания между приступами (по 5-балльной шкале);

  • число вдохов бронхорасширяющего ингалятора за сутки;

  • выраженность кашля (по 5-балльной шкале);

  • затруднение откашливания мокроты (по 5-балльной шкале);

  • ПСВ утром;

  • Нежелательные явления.

- Заключительная оценка простоты и эффективности применения аппарата «Астер» (по субъективному мнению пациента) по 5-балльной шкале.

Протокол (программа) № 2 предусматривал:

Цели исследования состоят в изучении:

- эффективности применения аппарата «Астер» в интересах лечения преимущественно среднетяжелых обострений БА у взрослых людей в амбулаторных условиях;

- эффективности применения аппарата «Астер» в период реабилитации после купирования очередного обострения БА во внебольничных условиях;

- эффективности применения аппарата «Астер» в качестве мероприятия, нацеленного на снижение риска обострения БА у взрослых людей.

Задачи исследования:

- за время с конца августа до конца сентября 2007 г. сформировать рабочую группу численностью 20 человек из пациентов, имеющих диагноз «бронхиальная астма» преимущественно средней степени тяжести, согласных добровольно участвовать в исследовании эффективности применения аппарата «Астер» вне условий больничного стационара;

- организовать регулярное наблюдение за состоянием здоровья каждого из добровольных участников исследования, применяющих аппарат «Астер», на протяжении всего срока исследования (не менее 2 месяцев для каждого пациента);

- организовать статистическую обработку полученного эмпирического материала и провести анализ ее результатов на предмет выявления специфических методических аспектов применения аппарата «Астер» в условиях его индивидуального применения.

- в период с середины февраля до середины марта 2008 г. провести обследование всех пациентов, которые пользовались аппаратом «Астер» в осенний период 2007 года и отобрать из них группу численностью 10 человек, согласных применять аппарат «Астер» в профилактических целях, начиная с последней декады марта 2008 года. При формировании этой группы необходимо обеспечить условие сравнимости отобранной рабочей группы (по критерию контроля над БА) с группой из оставшихся 10 человек, которую следует наблюдать в качестве контроля.

- в период с последней декады марта по конец мая 2008 г. организовать наблюдение за пациентами вновь сформированной рабочей группы по схеме наблюдений, реализованных в осенний период исследования.

Особые методические аспекты исследования

Исследуемая группа подбирается из пациентов, имеющих возраст от 18 до 45 лет, независимо от пола и общей продолжительности болезни, но имеющих констатированную среднюю тяжесть течения бронхиальной астмы, как минимум, на протяжении 2 лет. В случае если в обозначенные сроки (см. предыдущий раздел) необходимая численность группы не будет достигнута, группу допустимо дополнить пациентами, с легким течением заболевания, но не более чем на 30% от общего ее объема. Основным клиническим критерием отбора пациентов для участия их в исследовании, помимо тяжести течения болезни и длительности анамнеза, должна быть степень контроля течения заболевания, определяемая в баллах (более 10, но менее 20 баллов) по стандартной методике. Объем предшествующей лекарственной терапии обязательно констатируется, но критерием отбора не является.

Условия формирования группы. Каждый участник исследования должен быть ознакомлен с «Информацией для пациента» (приложение 1) и письменно выразить свое согласие на участие в исследовании, заполнив специальную форму (приложение 2). Кроме того, получая во временное пользование аппарат «Астер», каждый участник должен заключить с представителем ООО «Новые Технологии» договор об ответственном хранении аппарата и возврате его в исправном состоянии, по окончании исследования.

Продолжительность исследования в каждом конкретном случае составляет 2 месяца, начиная со дня выдачи пациенту аппарата «Астер» во временное индивидуальное пользование. Использование аппарата «Астер» должно начинаться с первого же дня лечения. Всем пациентам, согласившимся участвовать в исследовании, должна быть назначена адекватная лекарственная терапия.

Участия в пациентов в исследовании, помимо выполнения назначений лечащего врача и регулярного применения аппарата «Астер» утром и вечером (согласно инструкции), сводится к регулярному ведению индивидуальных дневников и протоколов измерения пиковой скорости выдоха утром и вечером до приема бронхорасширяющих препаратов. Кроме того, в ходе исследования, каждый пациент должен через каждые 2 недели докладывать своему лечащему врачу о динамике собственного состояния и демонстрировать констатацию этой динамики в индивидуальном дневнике. Через 1 и 2 месяца от начала исследования пациент должен прийти на прием к лечащему врачу. В случае если пациент примет решение, по каким-либо причинам, выйти из исследования до его окончания, он должен будет аргументировано мотивировать принятое им решение.

Контроль лечения.

- ФВД – осуществляется трижды: до начала лечения очередного обострения заболевания, через один месяц и через 2 месяца после начала лечения.

- Пикфлуометрия – осуществляется ежедневно, согласно предписанию ведения индивидуального дневника (пикфлуометрами на время проведения исследования пациентов снабжает ООО «Новые Технологии»). Руководство по использованию пикфлуометра содержится в приложении 5.

- Индивидуальные дневники должны заполняться по единой форме (приложение 4), в которой обязательными для наблюдения являются:

- констатация и характеристика приступов затруднения дыхания с обязательным разделением дневных и ночных событий такого рода;

- констатация и характеристика кашля (степень влажности, продолжительность; время суток, когда имели место наиболее докучливые приступы кашля, общая характеристика дневных и ночных приступов кашля);

- учет использования аэрозольных препаратов с указанием времени использования и количества впрысков препарата;

- факты отхождения мокроты с ориентировочной оценкой сравнительной «легкости» или «трудности» реализации этого процесса;

- констатация случаев заметного учащения сердцебиений с указанием времени суток, когда такие явления были замечены;

- фиксации численных значений пиковой скорости выдоха, троекратно измеренной ежедневно в утреннее (до 9 часов) и вечернее время (от 19 до 21 часа);

- фиксации численных значений пиковой скорости выдоха, троекратно измеренной на фоне затруднений дыхания и на фоне относительно свободного дыхания, наступившего в результате применения стандартных приемов купирования удушья;

В течение исследования пятикратно проводится специальный тест по контролю над астмой (АСТ-тест, приложение 3). При этом первый раз – перед началом использования аппарата «Астер». При первом тестировании пациент ориентируется на предшествующие моменту выполнения теста 4 недели. Следующие 4 тестирования осуществляются через каждые 2 недели исследования. При этих тестированиях принимаются во внимание только две недели, прошедшие с момента предыдущего тестирования.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Исследования показали, что применение аппарата «Астер» в сочетании с комплексом стандартных лечебных мероприятий при лечении обострений БА и ХОБЛ в стационарных условиях у обеих групп пациентов способствовало более раннему восстановлению легочной функции. У всех больных, получавших лечебные процедуры с использованием аппарата «Астер», кроме того, наблюдалась отчетливая тенденция к снижению потребного объема базисной лекарственной терапии (уменьшение дозировок системных ГКС). Основанием для снижения дозировок лекарственных препаратов служили данные пикфлоумониторинга, по которым заметное улучшение состояния проходимости бронхов нередко имело место уже после первых нескольких сеансов микроволнового воздействия.

Результаты статистической обработки данных, полученных в стационаре, представлены ниже на фрагментах рисунка 1, имеющих соответствующие обозначения.



Скачать документ

Похожие документы:

  1. Чучалин Александр Григорьевич Приветствия участникам Конгресса Пленарные доклад

    Доклад
    Цель проведения – представить новые данные для оптимизации и повышения качества антигипертензивной терапии. Ознакомить врачей с новыми результатами российских исследований сартанов.
  2. Чучалин Александр Григорьевич Пленарные доклад

    Доклад
    И.П.Павлов и современное профессиональное образование врача. Посвящается 160-летию со дня рождения выдающегося русского ученого, первого лауреата Нобелевской премии академика И.
  3. П. В. Власов; под общ ред. Г. Г. Кармазановского. М. Видар, 2008. 376 с ил. (Классическая рентгенология). Библиогр в конце глав (2)

    Документ
    В книге на современном уровне представлены вопросы диагностики, дифференциального диагноза, функциональной диагностики и новое в лечении заболеваний органов дыхания.
  4. Библиографический указатель литературы, поступившей в библиотеку белмапо с 1999 по 2008 гг

    Библиографический указатель
    Белорусско-польский научно-практический семинар = Bialorusko-polski naukovo-praktyczny seminarium : тез. докл., 9-11 окт. 2002 г., Брест, Респ. Беларусь.
  5. Казанский государственный медицинский университет медико-санитарная часть министерства внутренних дел республики татарстан вестник современной клинической медицины (научно-практический журнал) Том 1, выпуск 1 казань, 2008 удк 61 issn 0000-0000

    Документ
    В научно-практическом журнале сотрудников Казанского государственного медицинского университета и сотрудников медико-санитарной части Министерства внутренних дел по республике Татарстан представлены научные статьи, включающие в себя

Другие похожие документы..