Поиск

Полнотекстовый поиск:
Где искать:
везде
только в названии
только в тексте
Выводить:
описание
слова в тексте
только заголовок

Рекомендуем ознакомиться

'Документ'
Что стройно согласованные звуки Упрёком одиночеству звучат? Прислушайся, как дружественно струны, Вступают в строй и голос подают, Как будто мать, от...полностью>>
'Документ'
Ход урока. Организационный этап. . Воспроизведение и коррекция знаний, навыков и умений учащихся....полностью>>
'Практикум'
Âèäåîñèñòåìà IBM-ñîâìåñòèìûõ êîìïüþòåðîâ ìîæåò ðàáîòàòü â äâóõ ðàçëè÷íûõ ðåæèìàõ: â òåêñòîâîì ðåæèìå è â ãðàôè÷åñêîì ðåæèìå. Ïåðâûé ðåæèì ïîçâîëÿåò â...полностью>>
'Закон'
2. Почему зверь лесной, чудо морское потребовал, чтобы старик вместо себя прислал одну из дочерей своих, хороших, пригожих? (если дети не могут ответи...полностью>>

Эндовидеохирургические методы в лечении острого аппендицита, осложненого перитонитом 14. 01. 17 «хирургия»

Главная > Автореферат диссертации
Сохрани ссылку в одной из сетей:

На правах рукописи

Абдулхакимов Абдусалам Анвардинович

ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ В ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА, ОСЛОЖНЕНОГО ПЕРИТОНИТОМ

14.01.17 – «хирургия»

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2011

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» (ректор – Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Янушевич О.О.) Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, ЛУЦЕВИЧ

профессор Олег Эммануилович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, ГУЛЯЕВ

профессор Андрей Андреевич

доктор медицинских наук, ЯКОВЕНКО

профессор Игорь Юрьевич

Ведущее учреждение: Российская академия медицинских наук Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского РАМН

Защита состоится « » 2011 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.02 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу; 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а.

Автореферат разослан « » 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук,

старший научный сотрудник О.В. ДАНИЛЕВСКАЯ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. В структуре неотложных хирургических вмешательств аппендэктомия, безусловно, занимает лидирующее положение. Так, по данным Департамента здравоохранения г. Москвы в 2009 году на долю острого аппендицита приходится 28,6% всех выполненных в городе оперативных пособий при ургентных заболеваниях органов брюшной полости (Климов Д. Е., 2009; Кукош М.В., 2004; Луцевич О.Э., 2006).

В настоящее время хирурги все чаще прибегают к лапароскопической аппендэктомии при лечении больных острым аппендицитом, а некоторые клиники, например, детской хирургии, сообщают, что лапароскопическую аппендэктомию выполняют практически в 100% случаев (Котлобовский В.И., 2002; Климов Д. Е., 2009). Однако споры о целесообразности выполнения операции с применением эндохирургической технологии продолжаются уже более 20 лет. При этом возможность лапароскопического лечения осложненных форм острого аппендицита ставится под сомнение многими исследователями (Кукош М.В., 2004; Шуркалин Б.К., 1999; Pier A., 1991). Выявляя при диагностической лапароскопии распространённые формы перитонита или же перфорацию червеобразного отростка, считают выполнение эндоскопической аппендэктомии невозможным (Nowzaradan Y. 1993).

Тем не менее, в детской хирургии лапароскопические вмешательства успешно применяются при аппендикулярном перитоните (Григорьев С.Г., 2007; Sanfilippo JS, 1998; Савельев B.C., 1999). С развитием эндоскопических технологий, совершенствованием их, возможности метода значительно расширяются (Карасева О.В., 2001; Луцевич О.Э., 2006). Последние годы эндохирургический метод находит свое все более широкое применение при лечении многих ургентных заболеваний органов брюшной полости, таких как острый холецистит, перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, кишечная-непроходимость, острый панкреатит, после-операционный перитонит (Луцевич Э.В., 2004; Савельев B.C., 1999; Шуркалин Б.К., 1998).

В то же время, вопрос о месте лапароскопической аппендэктомии в лечении осложненных форм острого аппендицита до сих пор не решен. Несмотря на сообщения о больших достоинствах лапароскопического доступа, осложнённые формы острого аппендицита в большинстве случаев расцениваются как противопоказание к лапароскопической аппендэктомии. В литературе имеются разрозненные сообщения о возможностях применения эндовидеохирургического метода при лечении острого аппендицита, осложнённого перитонитом (Краснолуцкий Н. А., 2009; Климов Д. Е., 2009; Луцевич О.Э., 1990). Однако, не определены показания и противопоказания к видеоэндохирургическим вмешательствам при распространенных формах перитонита аппендикулярного генеза, не разработаны методы лапароскопической санации брюшной полости при этой патологии, нет всестороннего анализа интра– и послеоперационных осложнений. Все это нуждается в дальнейшем исследовании.

Для решения этих задач мы изучили собственный опыт лечения больных острым аппендицитом осложненных перитонитом на базе кафедры факультетской хирургии №1 МГМСУ в (ГКБ №52, ГУП МСЧ № 47 «Госпиталь Главмосстроя», МСЧ № 33, ЦКБ №2 им. Н.А. Семашко ОАО РЖД) г. Москвы.

Цель исследования: улучшить результаты хирургического лечения больных острым аппендицитом, осложнённым перитонитом, с использованием эндовидеохирургических методов.

Задачи исследования

  1. Определить лапароскопические критерии распространенности перитонита и установить истинную частоту его различных форм при остром аппендиците.

  2. Разработать оптимальные методы лапароскопической санации брюшной полости при различных формах перитонита аппендикулярного генеза.

  3. Определить показания к эндовидеохирургическому лечению больных острым аппендицитом, осложнённым перитонитом.

  4. Изучить характер и причины развития послеоперационных осложнений при эндовидеохирургических операциях по поводу острого аппендицита и перитонита, разработать пути их профилактики и методы лечения.

Научная новизна работы

На основании лапароскопических признаков и микробиологических исследований впервые установлены критерии распространенности перитонита и истинная частота его различных форм у больных острым аппендицитом.

Разработана и обоснована лечебная методика лапароскопической санации брюшной полости при перитоните аппендикулярного генеза различной распространённости.

Установлены показания и противопоказания к эндовидеохирургическому лечению больных острым аппендицитом, осложнённым перитонитом. На основании выявленной при лапароскопии распространенности перитонита разработана и обоснована программа комплексного лечения больных с использованием эндохирургических технологий, определены объем и характер антибактериальной и детоксикационной терапии.

Изучены причины возникновения послеоперационных осложнений у больных острым аппендицитом, перенесших лапароскопическую аппендэктомию, разработаны и обоснованы методы их профилактики и лечения.

Практическая значимость работы

Предложенная анатомо–хирургическая семиотика распространенности перитонита при эндовидеохирургическом лечении больных острым аппендицитом, осложненным перитонитом, позволяет унифицировать интраоперационный диагноз.

На основании установленных критериев распространенности перитонита у больных острым аппендицитом разработаны оптимальные показания и методика санации брюшной полости при эндовидеохирургических вмешательствах, определены принципы адекватного дренирования брюшной полости.

Оптимизированы методы послеоперационного лечения больных перитонитом аппендикулярного генеза в зависимости от истинной распространенности перитонита, даны рекомендации по характеру и объему антибактериальной и детоксикационной терапии; разработаны рекомендации по профилактике и лечению послеоперационных осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Лапароскопическая аппендэктомия имеет неоспоримые преимущества перед методом открытой аппендэктомии, особенно при наличии перитонита: возможность панорамного обзора всех отделов брюшной полости и объективная оценка степени распространенности перитонита до выполнения оперативного пособия; прецизионность и эффективность санации брюшной полости; прецизионность оперативного приема, возможность профилактики бактериального обсеменения брюшной полости и ран брюшной стенки.

  2. Диагностика распространенности перитонита у больных острым аппендицитом при использовании эндохирургических технологий значительно более достоверна, чем при выполнении аппендэктомии традиционным открытым доступом.

  3. Применение эндохирургических технологий при лечении больных острым аппендицитом, осложненным перитонитом, высокоэффективно, обеспечивает значительное снижение числа послеоперационных осложнений.

  4. Аппендэктомию лапароскопическим доступом при остром аппендиците, осложненном перитонитом, при возможности обеспечения высокого уровня эндохирургических технологий, следует считать операцией выбора.

Внедрение результатов исследования в клиническую практику.

Разработанные в диссертации положения и рекомендации внедрены и используются в клинической практике хирургических отделений в ГКБ № 52, ГУП МСЧ № 47 «Госпиталь Главмосстроя», МСЧ № 33, ЦКБ № 2 им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД». Результаты работы используются в учебном процессе при преподавании хирургии студентам 3-6 курсов, интернам, ординаторам и аспирантам на кафедре факультетской хирургии №1 ГОУ ВПО «МГМСУ Минздравсоцразвития России».

Апробация диссертации

Материалы диссертации изложены и обсуждены на:

  1. Научно-практической конференции «Инновационный университет практическому здравоохранению» (Мытищи, 2008).

  2. 1й Европейском конгрессе по неотложной хирургии и травме (Австрия, Линц 2008).

  3. Общебольничной научно-практической конференции «Сепсис» (Москва, ГКБ № 52, 2009).

  4. Научной конференции кафедры факультетской хирургии № 1 лечебного факультета ГОУ ВПО «Московский Государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития РФ, сотрудников ЦКБ № 2 им. Н.А. Семашко ОАО РЖД, ЦКБ № 52 и МСЧ № 33 ДЗ г.Москвы (Москва, 2010).

  5. IХ Московской Ассамблеи «Здоровье столицы» (Москва 2010).

  6. XIV Съезде Общества эндоскопических хирургов России «Опыт лапароскопической аппендэктомии при деструктивных формах острого аппендицита» (Москва, 2011).

Публикации по материалам диссертации

По теме диссертации опубликованы 6 научных работ, из них 3 публикации в журнале, рекомендованном ВАК РФ, в котором должны быть опубликованы основные результаты диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Степень личного участия в работе

Личное участие аспиранта в разработке проблемы составляет 70% и основано на личном участии в лечении больных с острым аппендицитом осложненным перитонитом; внедрении в клиническую практику разработанных рекомендаций; проведении медико-статистического анализа результатов; оформлении научных статей и выступлениях на научно-практических конференциях и конгрессах.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трёх глав, собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендации и списка литературы, включающего 220 источника, в том числе 149 отечественных и 71 зарубежных авторов. Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста, содержит 23 таблицы и 19 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основу исследования положен опыт работы большого коллектива четырех лечебных учреждений города Москвы, являющихся клиническими базами кафедры факультетской хирургии №1 Московского государственного медико–стоматологического Университета (ГКБ №52, ГУП МСЧ № 47 «Госпиталь Главмосстроя», МСЧ № 33, ЦКБ №2 им. Н.А. Семашко ОАО РЖД), в которых с 2003 по 2009 годы на лечении находилось 3705 больных острым аппендицитом.

За этот период видеоэндохирургические вмешательства проведены у 2213 больных (59,7%) острым аппендицитом, вошедших в основную группу. Операции из лапаротомного доступа (как из косопеременного в правой подвздошной области, так и из срединного) выполнены у 1492 больных (40,3%), составивших группу сравнения, сюда же вошли и 82 (3,7%) больных, у которых во время операции потребовалась, для выполнения оперативного приема, конверсия из лапароскопического доступа в лапаротомный.

Из общего числа наблюдавшихся больных (n=3705) мужчин было 1773, женщин - 1932. Больные были в возрасте от 14 до 83 лет, в среднем значении возраст составил 41,3±14,6 лет. Больных в возрасте старше 60 лет было 197 (5,3%). Больные поступали в стационар в сроки от 4 часов до 8 суток от начала заболевания. Больные, госпитализированные в сроки, превышающие 24 часа от начала заболевания, составили 56%

Среди 3705 больных острым аппендицитом у 2292 (61,9%) больных был диагностирован перитонит различной распространенности. Среди 2213 больных, подвергнутых лапароскопической аппендэктомии (основная группа) перитонит диагностирован у 1663 (75,1%). Из 1492 больных, которым аппендэктомия выполнялось открытым доступом и составивших контрольную группу, перитонит диагностирован у 629 пациентов (42,2%).

В процессе выполнения исследования нами использован вариант классификации распространенности перитонита (В.Д. Федоров и соавт.), рекомендованной объединенным пленумом проблемных комиссий «неотложная хирургия» и «Гнойная хирургия» межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Минздрава РФ, состоявшегося 21-22.04.99г. в Ростове-на-Дону, на котором обсуждалась проблема перитонита.

Возраст 1663 больных, перенесших эндовидеохирургические вмешательства по поводу аппендицита, осложненного перитонитом, варьировал от 14 до 83 лет, что в среднем составило 40,9±15,3. Мужчин было 736 (44,3%), женщин 927 (55,7%). Возраст больных, перенесших открытые операции из лапаротомного доступа при перитоните аппендикулярного генеза, варьировал от 15 до 89 лет, что в среднем составило 52±12,5. Среди них мужчин было 291 (46,3%), женщин - 338 (53,7%) (таблица 1).

Табл.1. Распределение больных острым аппендицитом, осложненным перитонитом, по полу и возрасту (n=2292).

Возраст

Лапароскопическая аппендэктомия

Открытая аппендэктомия

Всего

Мужчин

Женщин

Мужчин

Женщин

14-20

217

259

67

78

621

21-40

325

391

85

88

889

41-60

156

217

113

129

615

61-80

27

43

18

31

119

> 80

11

17

8

12

48

ИТОГО

736

927

291

338

2292

При морфологическом исследовании червеобразного отростка после лапароскопических операций у 1081 (65%) больного диагностирован флегмонозный аппендицит, у 423 (25,4%) больных - гангренозный аппендицит, у 159 (9,6%) больных - перфорация червеобразного отростка. У больных, перенесших операцию открытым доступом, флегмонозный аппендицит выявлен у 388 (61,7%), гангренозный аппендицит диагностирован у 183 (29,1%), перфорация червеобразного отростка - у 58 (9,2%).

Сроки поступления из 2292 больных острым аппендицитом, осложненным перитонитом, впервые 12 часов от начала заболевания поступили в стационар 350 (15,3%) пациентов, в сроки от 12 до 24 часов - 692 (30,2%), у 1250 (54,5%) пациентов время от заболевания до поступления в стационар составило более суток. Средний срок от начала заболевания до поступления в клинику больных острым аппендицитом, осложнённым различным по распространённости перитонитом, составил 41,38 ± 12,2 часов. Статистически значимых различий в сроках госпитализации больных в стационар, подвергнутых лапароскопическим и открытым вмешательствам, не выявлено (р>0,5).

Сопутствующие заболевания отмечены у 749 (32,7%) больных из 2292, подвергнутых различным оперативным вмешательствам по поводу острого аппендицита, осложненного перитонитом. У 1543 (67,3%) больных сопутствующих заболеваний не выявлено. Преимущественно это были больные молодого возраста. Среди сопутствующих заболеваний превалировали заболевания сердечно-сосудистой системы, такие как, ишемическая болезнь сердца (стенокардия, аритмия, атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз), гипертоническая болезнь, заболевания органов дыхания, пищеварительного тракта. У 3,6% больных диагностировались 2 и более сопутствующих заболеваний.

Проведенный сравнительный анализ показал, что основная группа и группа сравнения, составленные с учетом методов лечения больных, по полу, возрасту, нозологической форме заболевания, сопутствующим заболеваниям, срокам госпитализации однородны и сопоставимы.

Все наблюдавшиеся больные подвергались комплексному обследованию по схеме, соответствующей утвержденным стандартам; использовались клинические, лабораторные, инструментальные и, по показаниям, специальные методы исследования (компьютерная томография и др.).

Исследование микробной флоры, полученной при посевах из брюшинного покрова и экссудата брюшной полсти, определение ее чувствительности к антибиотикам проводилось в соответствии с приказом МЗ СССР 1985г. № 535 «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико–диагностических лабораториях лечебно–диагностических учреждений». Идентификацию выделенных культур осуществляли общепринятыми методами. Результаты выражали в колониеобразующих единицах в грамме (КОЕ/г).

В основе формулировки окончательного послеоперационного диагноза острого аппендицита с учетом его осложнений были результаты потоморфологического исследования червеобразного отростка и бактериологического исследование экссудата брюшной полости.

Хирургические операции у всех больных выполнялись под общим комбинированным обезболиванием с искусственной вентиляцией легких. Эндовидеохирургические вмешательства проводили на стандартном эндовидеохирургическом оборудовании фирм «Karl Storz», «Аксиома» и «Крыло». Кроме стандартных инструментов, применяли биполярные зажимы, аппарат «Liga-sure» и сшивающие аппараты (Endo GIA-30) с набором кассет, иглодержатель, шовный эндоскопический материал, эндоскопическую петлю Redera.

Во время диагностической лапароскопии в сомнительных случаях проводили осмотр брюшной полости без использования видеокамеры, обусловливающей цветовое искажение. Кроме того, при необходимости использовался прием т.н. инструментальной пальпации, позволяющей определить смещаемость отростка, его ригидность, изменение формы и положения, извитость, «свисание» при инструментальном захвате на уровне средины тела.

Первое время при выполнении операции мы использовали стандартную технику трех троакаров. При наличии распространенного перитонита для проведения полноценной санации брюшной полости в удобных точках устанавливали 1-2 дополнительных троакара.

С целью определения достоверности диагностики перитонита и его распространенности при остром аппендиците, как на дооперационном этапе, так и при оперативных вмешательствах мы провели ретроспективное исследование результатов лечения 1036 больных, оперированных по поводу острого аппендицита без применения лапароскопической техники за 2 года (2003 – 2004 гг.). У 41 (3,96%) больного избранный, на основании данных клинического исследования, оперативный доступ оказался неадекватным истинной распространенности перитонита, что повлекло за собой как необходимость перехода на иной, более расширенный доступ, так и выполнение неоправданных широких лапаротомий. Проведенный анализ показывает, что клинически оценить распространенность перитонита у больных острым аппендицитом до операции в ряде случаев не представляется возможным, что согласуется с мнением и других авторов.

В этой связи нам представляется, что всем операциям при остром аппендиците должна предшествовать диагностическая лапароскопия, которая, начавшись как диагностический этап, позволяет оценить реальную интроабдоминальную ситуацию, наличие и распространённость перитонита и затем перейти в лечебный режим из адекватного доступа. Эту тактику мы считаем оправданной при всех формах аппендицита, в том числе и осложненных перитонитом любой распространенности. В таких случаях отпадает необходимость в пересмотре оперативного доступа, приводящего к дополнительной травме передней брюшной стенки и способствующей ухудшению течения послеоперационного периода, что особенно важно для больных пожилого и старческого возраста, страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Исключительная категория больных, у которых диагностическая лапароскопия не целесообразна, это больные с терминальной стадией перитонита, септическим шоком, тяжелым парезом желудочно-кишечного тракта, абдоминальным компартмент синдромом, когда имеется настоятельная необходимость проведением назоинтестинальной интубации.



Скачать документ

Похожие документы:

  1. Патоморфологический анализ острого геморрагического панкреонекроза и его коррекция в эксперименте и клинике 14. 03. 02 патологическая анатомия 14. 01. 17 хирургия

    Автореферат диссертации
    Защита диссертации состоится « » 2011 г. в час. на заседании диссертационного совета Д 001.037.01 в НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН (630117, Новосибирск, ул.
  2. Березницкий александр павлович пути оптимизации применения малоинвазивных технологий в диагностике и лечении острого аппендицита

    Автореферат
    Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им.
  3. «Хирургия пищевода у детей»

    Тезисы
    Всероссийский симпозиум детских хирургов «Хирургия пищевода у детей». 18-я Российская (51-я Всесоюзная) научная студенческая конференция «Актуальные вопросы хирургии, анестезиологии и реаниматологии детского возраста»: Тезисы докладов / под ред.
  4. В диагностике и лечении

    Автореферат
    Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университета имени академика И.
  5. Эндовидеохирургические вмешательства при острых заболеваниях и травмах живота

    Автореферат
    Работа выполнена на кафедре хирургии им. Н.Д. Монастырского Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального

Другие похожие документы..