Поиск

Полнотекстовый поиск:
Где искать:
везде
только в названии
только в тексте
Выводить:
описание
слова в тексте
только заголовок

Рекомендуем ознакомиться

'Изложение'
Резюме – краткое изложение сути речи, статьи и т.п.; заключительный итог речи, доклада; краткий вывод из сказанного, написанного, прочитанного. (Из к...полностью>>
'Реферат'
рименение удобрений является одним из основных условий интенсификации сельского хозяйства. Поэтому в нашей стране существует широкая сеть специальных ...полностью>>
'Документ'
Тарас ГунчакПрофесор КНУ ім. Шевченка, почесний доктор і професор КПІ. Головний редактор часопису "Сучасність" (1984–1996) та квартальнику &...полностью>>
'Учебно-методическое пособие'
Железо – блестящий серебристо-белый металл с сероватым оттенком. В чистом виде практически не встречается и не используется. Сталь – сплав железа, с ...полностью>>

Дизентерия и другие острые кишечные диарейные инфекции дизентерия и другие острые кишечные диареипые инфекции

Главная > Документ
Сохрани ссылку в одной из сетей:

1

Смотреть полностью

ДИЗЕНТЕРИЯ

И ДРУГИЕ ОСТРЫЕ КИШЕЧНЫЕ ДИАРЕЙНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Дизентерия и другие острые кишечные диареипые инфекции. Указания по диагностике, лечению и профилактике в ВС РФ.-М., 2000.- 197 с.

Указания по диагностике, лечению и профилактике дизентерии и других острых кишечных диарейных инфекций в Вооруженных Силах Российской Федерации предназначены для войсковых врачей и военно-медицинских спе­циалистов-инфекционистов, терапевтов, эпидемиологов и бактериологов.

Авторский коллектив: профессор Ю.В. Лобэин, про­фессор П.И. Огарков, профессор Е.П. Сиволодский, доцент В.Ф. Корольков, доцент В.И. Речкин, кандидат медицинских наук И.Е. Семещенко, кандидат медицин­ских наук Ю.П. Финогеев, кандидат медицинских наук С.М. Захаренко, ассистент Ю.А. Винакмен.

ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время кишечные диарейные инфекции остаются од­ной из самых актуальных проблем для военно-медицинской служ­бы. Наблюдается значительный рост числа больных дизентерией с преобладанием в этиологической структуре шигелл Флекснера, су­щественно возросло число больных с тяжелыми и затяжными фор­мами, особенно при дизентерии Флекснера 2а, в два раза возросла заболеваемость острыми кишечными диарейными инфекциями, выз­ванными неустановленным возбудителем.

Подобные неблагоприятные тенденции обусловлены целым рядом факторов: преобладание штаммов шигелл Флекснера 2а с высокими вирулентными и патогенными свойствами; рост антибиотикоустой-Чивости циркулирующих штаммов шигелл; появление среди заболев­ших пациентов с признаками иммунодефицита и трофической недо­статочности. В связи с этим возникла необходимость внесения изме­нений в схемы диагностики и лечения острых кишечных диарейных инфекций, что становится в настоящее время возможным вследствие разработки новых методов подтверждения диагноза и появления со­временных этиотропных и патогенетических препаратов.

В изменившейся ситуации важнейшей задачей медицинского обес­печения Армии и Флота является профилактика острых кишечных диарейных инфекций. Успех в профилактике может быть достигнут только при комплексном проведении мероприятий, направленных как на ликвидацию источника инфекции, разрыва путей передачи возбудителя, так и на улучшение условий военного труда, быта во­еннослужащих, уменьшение восприимчивости людей к инфекциям.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ДИАРЕЙНЫХ ИНФЕКЦИЙ

Диарея (понос), или учащенные опорожнения кишечника с изме­нением характера стула (от кашицеобразного до водянистого) иног­да с появлением патологических примесей (слизи, крови), является одним из характерных симптомов острых кишечных диарейных ин­фекций (дизентерии, сальмонеллезов, эшерихиозов, иерсиниоза и др.). Этот симптом может наблюдаться также при неинфекционных заболеваниях (отравлениях ядохимикатами, грибами и т.п.).

Основными возбудителями бактериальных острых кишечных диа­рейных инфекций являются микроорганизмы семейства Enterobac-teriaceae. С ними связаны заболевания дизентерией, сальмонеллезами, эшерихиозами, иерсиниозом.

Дизентерию вызывают бактерии рода Shigella, включающие более 4 серологически и биохимически дифференцируемых вариантов. В современных условиях наибольшее распространение имеют шигеллы Флекснера и Зонне. Шигеллы хорошо растут на простых питатель­ных средах, при разрушении микробных клеток выделяется эндоток­син, который играет большую роль в патогенезе болезни и обуслов­ливает клинические проявления. Кроме того, шигеллы продуцируют несколько видов экзотоксина: цитотоксин, повреждающий мембра­ны эпителиальных клеток; энтеротоксины, усиливающие секрецию жидкости и солей в просвет кишки; нейротоксин, обнаруживаемый в основном у бактерий Григорьева - Шига (Sh. dysenteriae серовара 1).

Патогенность шигелл определяется 4 основными факторами: спо­собностью к адгезии, инвазии, токсинообразованию и внутриклеточ­ному размножению. Она наиболее выражена у бактерий Григорьева -Шига (Sh. dysenteriae серовара 1), несколько менее - у Флекснера и еще меньше у других видов.

Возбудителями сальмонеллезов являются бактерии рода Salmo­nella. К настоящему времени известны более 2300 сероваров этого рода, от человека выделено более 700 сероваров, но преобладают в патологии людей 40 - 50 из них, преимущественно группы В. Доми­нирующим сероваром является Salmonella enterica subsp. enterica ce-ровар enteritidis. При разрушении сальмонелл выделяется эндоток­син. Кроме того, сальмонеллы выделяют энтеротоксин.

-5-

Среди возбудителей эшерихиозов известны 5 групп патогенных бактерий рода Escherichia (вид Е. coli): энтеропатогенные кишечные палочки (ЭПКП), энтероинвазивные кишечные палочки (ЭИКП), энтеротоксигенные кишечные палочки (ЭТКП), энтерогеморрагичес-кие кишечные палочки (ЭГКП), энтероагрегативные кишечные па­лочки (ЭАггКП).

Бактерии группы ЭПКП являются возбудителями коли-энте-ритов у детей и, как правило, среди взрослых заболеваний не вы­зывают.

Энтероинвазивные кишечные палочки (ЭИКП) вызывают дизентериеподобные заболевания у детей и взрослых. Наибольшее значение имеют штаммы 0124 и 0151.

Энтеротоксигенные кишечные палочки (ЭТКП) вызывают холероподобные заболевания у детей и взрослых, что связано с их способностью продуцировать экзотоксин, подобный холерогену. К их числу относят штаммы, принадлежащие к следующим 0-группам:

06, 08, 015, 020, 025, 027, 063, 078, 0115, 0148, 0159 и др. Мно­гие ЭТКП не типируются.

Энтерогеморрагические кишечные палочки (ЭГКП) продуцируют цитотоксин и вызывают дизентериеподобное заболевание. К ним относятся штаммы Е. coli 0157:Н7 и другие SLT-продуцирующие (Shigalike-toxin) эшерихии.

Энтероагрегативные кишечные палочки (ЭАггКП) выделены в отдельную группу в середине 80-х годов. Обусловленные ими забо­левания взрослых и детей протекают легко, но длительно, что связа­но с прочным закреплением бактерий на поверхности эпителиаль­ных клеток слизистой оболочки тонкой кишки. ЭАггКП обладают способностью к размножению и адгезии главным образом у лиц с ослабленной сопротивляемостью к инфекции.

Кишечный иерсиниоз наиболее часто вызывается Yersinia entero-colitica. Из известных (более 30 сероваров этого вида) в патологии человека основное значение имеют 03, 09, 05, 08. Редко регистри­руются заболевания кишечным иерсиниозом, связанные с Y. kristen-senii, Y. frederiksenii, Y. intermedia, Y. ruceri и др.

Условно патогенные энтеробактерии (бактерии родов Citrobacter, Edwardsiella, Klebsiella, Enterobacter, Hafnia, Serratia, Proteus, Mor-ganella, Providencia, Pantoea) могут вызывать острые кишечные диа-рейные заболевания при наличии дополнительных условий: массив-

-6-

ной инфицирующей дозе бактерий (например, при пищевых отрав­лениях), приобретении штаммом бактерий дополнительных факто­ров патогенности (плазмид адгезивности, энтеротоксигенностиидр.).

Диарейные заболевания, вызываемые бактериями рода Vibrio, не относящимися к возбудителям холеры, выявляются чаще всего при микробиологическом обследовании на холерный вибрион. Проте­кают легко, с синдромом энтерита.

К диарейным заболеваниям относится и кампилобактериоз; ко­торый вызывают у людей микроаэрофильные бактерии рода Campylobacter семейства Spirillaceae, видов С. jejuni subsp. jejuni и subsp. doylei, С. coli, С. laridis.

При определенных условиях (массивной инфицирующей дозе бак­терий, снижении резистентности организма) диарейные заболевания могут вызывать бактерии из прочих семейств: Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus. Streptococcus faecalis, Clostridium periringens, Clostridium difficile, Bacillus cereus.

В этиологии вирусных острых кишечных диарейиых инфекций наибольшее значение имеют ротавирусы человека (род Rotavirus се­мейства Reoviridae) и вирусы группы Norwalk (род Parvovirus семей­ства Parvoviridae). Реже заболевания вызывают аденовирусы серо­варов 40 и 41 (род Mastadenovirus семейства Adenoviridae), энтеро-вирус серовара 73 (род Enterovirus семейства Picornaviridae), коро-навирусы (род Coronavirus семейства Coronaviridae), калицивирусы (род Calicivirus семейства Caliciviridae) и группа астровирусов.

В патогенезе острых кишечных диарейных инфекций бактериаль­ной этиологии ведущее значение придается эндо- и экзотоксинам: По месту преимущественной способности тех или иных возбудителей заболеваний заселять кишечник и проникать в слизистую оболочку кишки, выделяя при этом токсины, острые кишечные диарейные ин­фекции подразделяются на инвазивные, секреторные (неинвазивные) инфекции и пищевые интоксикации.

При инвазчвных острых кишечных диарейных инфекциях бакте­рии прикрепляются к слизистой оболочке кишечника, а затем про­никают в нее, где размножаются и вырабатывают токсины. В резуль­тате гибели большого количества бактерий шигелл, сальмонелл, эшерихии и др. образуется эндотоксин, который проникает через защитные барьеры в кровь. При локализованном сальмонеллезе, кишечном иерсиниозе и тяжелых формах шигеллеза в кровь попада-

-7-

ет и сам возбудитель. Эндотоксинемия, обусловленная эндотоксина­ми шигелл, сальмонелл, некоторых эшерихий, кишечных иерсиний, кампилобактерий, имеет определяющее значение в патогенезе инва-зивных острых кишечных диарейных инфекций. К ним относятся:

дизентерия (шигеллезы), сальмонеллезы, эшерихиозы, вызываемые ЭИКП, кишечный иерсиниоз, кампилобактериоз. Эндотоксинемия приводит к интоксикации с лихорадкой, происходит повреждение слизистой оболочки кишечника, развивается диарея. Инвазия ши­гелл и энтероинвазивных эшерихий происходит преимущественно в подвздошной и толстой кишках.

Сальмонеллы, кампилобактерий и кишечные иерсиний, прони­кая в слизистую оболочку преимущественно подвздошной кишки, не оказывают выраженного деструктивного действия на эпителий, а вызывают воспаление собственного слоя слизистой оболочки и лим-фоидной ткани кишечника. Там они размножаются. По лимфати­ческим путям эти возбудители нередко попадают в кровь, что при­водит к генерализации инфекции.

Секреторные (неинвизивные) острые кишечные дчарейные инфекции вызываются возбудителями, способными «прилипать» к поверхности эпителиальных клеток слизистой оболочки кишки. Это обеспечивается наличием на ворсинках бактерий адгезивных антигенов. Прикрепле­ние бактерий к эпителию происходит прочно и необратимо.

В результате жизнедеятельности бактерий образуются экзоток­сины. Бактериальные экзотоксины подразделяются на энтеротокси-ны и цитотоксины.

Энтеротоксины - это термолабильные или термостабильные ве­щества, воздействующие на биохимические функции молодых эпи-телиоцитов крипт без видимых морфологических изменений. Они наиболее активны в проксимальном отделе тонкой кишки. Энтеро­токсины усиливают активность содержащейся в мембранах кишеч­ного эпителия аденилатциклазы, которая при участии и посред­ством стимулирующего действия простагландинов увеличивает об­разование циклического аденозинмонофосфата. В результате в про­свет кишки секретируется большое количество бедной белком, но содержащей электролиты жидкости, которая не успевает реабсор-бироваться в толстой кишке.

Ципютоксины разрушают мембраны эпителиальных клеток, что способствует инвазии микробов в кишечную стенку, а также воспа-

-8-

•яВтельным и даже некротическим изменениям слизистой оболочки. :;i Токсины, образующиеся при размножении микроорганизмов в просвете кишки, обычно вызывают более тяжелое и длительное за-болевание, чем токсины, попавшие с пищей.

. Возбудителями, вырабатывающими энтеротоксин, являются V. cholerae, энтеротоксигенные эшерихий и многие условнопатогенные бактерии, которые продуцируют энтеротоксины. Заболевания про­являются только потерей интестинальной жидкости. Кал жидкий, нередко водянистый и часто в большом количестве, что ведет к де­гидратации. Бактериемии и лихорадки не бывает. Однако энтероге-моррагические эшерихий, С. difficile, С. perfringens типа С и другие условнопатогенные бактерии при размножении на слизистой обо­лочке кишечника вырабатывают цитотоксины, которые у некото­рых больных вызывают тяжелые морфологические повреждения сли­зистой оболочки, сопровождающиеся выраженной интоксикацией и лихорадкой.

К секреторным (неинвазивным) острым кишечным диарейным инфекциям относятся эшерихиозы, вызываемые ЭТКП, заболевания, вызываемые условно патогенными бактериями (протей, клебсиелла и др.), а также анаэробными бактериями (клостридиозный псевдо-мембранозный колит и др.).

Пищевые интоксикации наиболее часто возникают после употреб­ления пищи, в которой размножились с выделением экзотоксинов Staphylococcus aureus, С. perfringens типа А или В. cereus. Заболева­ния характеризуются коротким инкубационным периодом (чаще 1-4 часа), отсутствием лихорадки, болями в эпигастральной области, тошнотой,рвотой.

К пищевым интоксикациям относятся заболевания, вызываемые стафилококковым энтеротоксином, токсином клостридий, В. cereus, ботулотоксином.

При острых кишечных диарейных инфекциях вирусной этиологии возбудители прикрепляются к специальным рецепторам эпителио-цитов, покрывающих вершины ворсинок слизистой оболочки тон­кой кишки, а затем проникают в эти эпителиальные клетки. Размно­жение вирусов в клетке ведет к ее разрушению (лизису). Происходят обнажение свободной поверхности верхней части ворсинок и утрата клеток, абсорбирующих жидкость из кишки и синтезирующих диса^ харидазы. Сохраняются только незрелые эпителиальные клетки

-9-

крипт, секретирующие жидкость и электролиты. В содержимом киш­ки накапливаются нерасщепленные дисахариды, повышается осмо­тическое давление, что привлекает жидкость в просвет кишки и при­водит к диарее.

При острых кишечных диарейных инфекциях вирусной этиоло­гии возбудителем заболевания чаще всего являются ротавирусы или вирусы Норфолк.

КЛИНИКА

Дизентерия (шигеллезы) .

Дизентерия (шигеллезы) - это острое инфекционное заболевание, характеризующееся синдромом общей инфекционной интоксикации и синдромом поражения желудочно-кишечного тракта (преимуще­ственно дисталыюго отдела толстой кишки), вызывается различны­ми видами шигелл и является антропонозом.

Ведущим фактором в патогенезе болезни является токсинемия за счет поступления шигеллезных ядов, а также экзо- и эндотоксинов других кишечных бактерий, продуктов воспаления и некроза из по­раженных отделов толстой кишки. В первую очередь поражается центральная и периферическая нервная система, а также сердечно­сосудистая система, надпочечники и органы пищеварения. У лиц с иммунодефицитом и трофической недостаточностью характерно рас­пространенное и длительное поражение кишечника.

При острой дизентерии очень часто наблюдается дисбактериоз. Более чем у половины больных он характеризуется снижением кон­центрации кишечной палочки и лактобактерий. В остром периоде за­болевания с большой частотой из испражнений больных выделяются разнообразные представители условно-патогенной микрофлоры (клеб-сиеллы, энтеробактер, цитробактер, энтерококки), возрастает концен­трация стафилококков, дрожжеподобных грибов рода Кандида. Весь­ма характерны качественные изменения микроорганизмов, проявляю­щиеся снижением их антагонистической активности и приобретением "факторов агрессии". Большинство штаммов кишечной палочки, вы­деленных у больных острой дизентерией, обладают цитопатогенной активностью. Довольно часто выявляются гемолизирующие стафило­кокки. Одновременно снижается содержание бифидобактерий и бак­тероидов. Выявляемые нарушения микрофлоры кишечника несомнен­но отягощают течение и исход основного заболевания. -10-

Инкубационный период составляет в среднем 2-3 дня, может со­кращаться до 6-8 ч. -" \

Выделяют следующие формы и варианты течения инфекции. 1 Острая дизентерия: колитический и гастроэнтероколитический варианты. По тяжести течения они подразделяются на легкие, сред-нетяжелые, тяжелые и очень тяжелые; по особенностям течения вы­деляются стертые, субклинические и затяжные.

2. Хроническая дизентерия: рецидивирующая и непрерывная.

3. Бактерионосительство шигелл: реконвалесцентное и транзи-торное.

Форма, вариант и тяжесть течения дизентерии зависят от путей и способов заражения, величины инфицирующей дозы шигелл, их ви­рулентности, уровня резистентности и иммунитета макроорганизма.

Основным клиническим вариантом заболевания является колити­ческий. Он преобладает в случаях дизентерии, вызванной Sh. dysenteriae и Sh. flexneri.

Заболевание начинается остро. Вначале развивается синдром об­щей интоксикации, который характеризуется повышением темпера­туры тела, ознобом, чувством жара, разбитости, снижением аппети­та, адинамией, головной болью, брадикардией, снижением артери­ального давления.

Поражение желудочно-кишечного тракта проявляется появлени­ем болей в животе, вначале тупых, разлитых по всему животу, имею­щих постоянный характер. Затем они становятся более острыми, схваткообразными, локализуются в нижних отделах живота, чаще слева. Боли обычно усиливаются перед дефекацией, появляются те-незмы, ложные позывы.

Пальпаторпо определяются спазм и болезненность толстой киш­ки, более выраженные в области сигмовидного отдела. Стул учаща­ется, испражнения вначале имеют каловый характер, затем умень­шаются в объеме, становятся жидкими. При этом появляются пато­логические примеси в виде слизи и прожилок крови. В более тяже­лых случаях при дефекации выделяется лишь небольшое количество слизи с прожилками крови.

При легком течении болезни лихорадка кратковременна, от нескольких часов до 1 -2 суток. Больных беспокоят умеренные боли в животе, в основном перед актом дефекации. Они локализуются чаще в левой подвздошной области, но могут распространяться по всему животу. У некоторых больных бывают ложные позывы.

-11-

Испражнения имеют каловый характер, кашицеобразную или полужидкую консистенцию, частота дефекаций до 10 раз в сутки, при­месь слизи и крови макроскопически обнаруживается не всегда и выявляется только при копроцитологическом исследовании.

При осмотре больного определяются обложенность языка, спазм и умеренная болезненность сигмовидной кишки, иногда и других отделов толстой кишки.

При ректороманоскопии, как правило, обнаруживается катараль­ный, реже - катарально-геморрагический и катарально-эрозивный диффузный проктосигмоидит.

Интоксикация и диарея сохраняются в течение 1-3 дней. Несколько доль­ше определяются спазм и болезненность сигмовидной кишки. Полная ре­парация слизистой оболочки толстой кишки наступает через 2-3 недели.

Среднетяжелое течение болезни характеризуется отчетливыми признаками интоксикации и колитического синдрома. Начало болезни острое. Температура тела с ознобами повышается до 38 - 39 °С и держится на этом уровне от нескольких часов до 2-4 суток. Больных беспокоят общая слабость, головная боль, головок­ружение, отсутствие аппетита.

Кишечные расстройства, как правило, присоединяются в ближай­шие 2-3 часа от начала болезни. У больных появляются периодичес­кие схваткообразные боли в нижней части живота, частые ложные позывы на дефекацию, тенезмы, ощущение незавершенности акта дефекации.

Частота стула достигает 10-20 раз в сутки. Испражнения скудные, часто теряют каловый характер и состоят из одной слизи с прожил­ками крови.

Объективно выявляются адинамия больного, повышенная раздра­жительность, бледность кожи. Пульс частый, малого наполнения. Систолическое артериальное давление снижается до 100 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. Язык покрыт густым белым налетом, су­ховатый. При пальпации живота определяются выраженный спазм и резкая болезненность сигмовидного отдела, нередко и других от­делов толстой кишки.

При ректороманоскопии наиболее характерны диффузные ката-рально-эрозивные изменения с множественными кровоизлияниями, иногда язвы слизистой оболочки.

12-

В гемограмме - нейтрофильный лейкоцитоз до 8-1 Ox 109/л, умерен­ный сдвиг влево.

Интоксикация и диарея продолжаются от 2 до 4-5 дней, несколь­ко дольше сохраняются спазм, инфильтрация и болезненность тол­стой кишки при пальпации. Полная морфологическая репарация слизистой оболочки кишки и нормализация всех функций организ­ма наступают не раньше 1-1,5 мес.

Тяжелое течение колитического варианта дизентерии характеризуется очень быстрым развитием заболевания, резко вы­раженным общим токсикозом, глубокими нарушениями деятельно­сти сердечно-сосудистой системы и яркой симптоматикой колити­ческого синдрома. Болезнь начинается крайне остро. Температура тела с ознобом быстро повышалась до 40 °С и выше, больные жалу­ются на сильную головную боль, резкую общую слабость, повышен­ную зябкость, особенно в конечностях, головокружение при встава­нии с постели, полное отсутствие аппетита. Нередко появляются тош­нота, рвота, икота. Одновременно с интоксикацией развивается вы­раженный колитпческий синдром. Больных беспокоят боли в живо­те, сопровождающиеся мучительными тенезмами и частыми позы­вами на дефекацию и мочеиспускание. Стул более 20 раз в сутки, нередко число дефекаций трудно сосчитать («стул без счета»). Вслед­ствие пареза сфинктеров у больных возникает зияние заднего про­хода, из которого непрерывно выделяются кровянисто-некротичес­кие массы, часто имеющие вид «мясных помоев».

Пульс частый, артериальное давление снижено, особенно диас-толическое. Размеры сердечной тупости несколько расширены, тоны сердца глухие, выслушивается акцент I тона на легочной артерии. Язык покрыт бурым налетом, сухой. Пальпация толстой кишки зат­руднена из-за резкой болезненности.

При ректороманоскопин в слизистой оболочке кишки на всем протяжении фибринозное воспаление, множественные очаги крово­излияний и некроза. После отторжения фибринозных налетов и не­кротических масс образуются медленно заживающие язвы.

В периферической крови наблюдаются лейкоцитоз до 12-15 х 10'/n, абсолютный и относительный нейтрофилез, выраженный сдвиг вле­во в лейкоцитарной формуле и токсическая зернистость нейтрофи-лов, СОЭ повышается до 30 мм/ч и более. В моче обнаруживаются белок, эритроциты.

-13-

Период разгара болезни продолжается 5-10 дней. Выздоровление происходит медленно, инфильтрация и болезненность толстой киш­ки сохраняются до 3-4 недель, полная нормализация слизистой обо­лочки происходит через 2 месяца и более.

Очень (крайне) тяжелое течение колитического варианта острой дизентерии характеризуется внезапным бурным началом. Температура тела с потрясающим ознобом быстро повышается до 41 °С и выше. Резко выражены явления крайне тяжелого общего ток­сикоза. На этом фоне у больных еще до появления колитического синдрома могут развиться осложнения: инфекционно-токсический шок, реже - ннфекционно-токсическая энцефалопатия.

Безусловными ранними клиническими признаками и н ф е к ц и -онно-токсического шока (ИТШ) являются гипертермия, сменяющаяся гнпотермией, безучастность больного, бледность и мраморность кожи, акроцианоз. По мере углубления шока нараста­ет выраженная общая слабость. Характерны тахикардия, резкое па­дение артериального давления, олигурия.

Инфекционно-токсическая энцефалопатия (ИТЭ) протекает обычно на фоне клинической картины нарастаю­щей общей интоксикации. При этом отмечаются резко выражен­ные головные боли, нарушения сна. Появляется психомоторное возбуждение, возникает нарушение сознания, выявляются менин-геальные симптомы.

В последние годы отмечается резкое увеличение числа больных тяжелой дизентерией. Ректороманоскопически обнаруживаются бо­лее глубокие изменения в слизистой оболочке толстой кишки, удли­няются сроки санации организма от возбудителя, чаще диагности­руются тяжелые дисбиотические нарушения в кишечнике.

Среди осложнений болезни наиболее частыми являются: инфек-ционно-токсический шок, инфекционно-токсическая энцефалопатия, перфорация кишки, каловый перитонит, пневмония.

Возбудителями гаапроэнтероколитчческого варианта дизентерии являются, как правило, шигеллы Зонне.

Для него характерно одновременное развитие синдромов общего токсикоза, гастроэнтерита и обезвоживания, в то время как симпто­мы колита в первые сутки выражены слабо или отсутствуют. Болезнь начинается с озноба, повышения температуры тела до 38-39°С, по­явления болей в подложечной области, тошноты и многократной рво-

-14-

ты. Через некоторое время появляются урчание и боли по всему жи­воту, императивные позывы на дефекацию. Испражнения обильные, жидкие, светло-желтой или зеленой окраски с кусочками неперева­ренной пищи, нередко с примесью слизи.

При объективном обследовании выявляются признаки обезвожи­вания: заостренные черты лица, запавшие глаза, сниженная влаж­ность конъюнктив, сухость слизистых оболочек ротовой полости и глотки. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения, артери­альное давление несколько снижено, тоны сердца ослаблены. При пальпации живота отмечаются грубое громкое урчание, шум плеска по ходу толстой кишки.

На 2-3-й день болезни появляются ложные позывы, тенезмы, в кале Примесь слизи, иногда крови. При осмотре выявляются спазм и уме­ренная болезненность сигмовидной кишки, при ректороманоскопии - катаральный или катарально-эрозивный проктосигмоидит.

Тяжесть течения болезни при гастроэнтероколитическом варианте дизентерии в основном зависит от степени обезвоживания организ­ма. Легкое течение болезни не сопровождается симптомами обезво­живания. При среднетяжелом течении имеются признаки обезвожи­вания I степени. При тяжелом течении болезни развивается обезво­живание II-1II степени с потерей организмом 4-10% жидкости от мас­сы тела.

Острая дизентерия со стертым течением, представляет собой очень легкую форму болезни с минимальными субъективными про­явлениями болезни. При тщательном клиническом обследовании определяются спазм и болезненность сигмовидного отдела толстой кишки. Ректороманоскопически наблюдается катаральный прокто­сигмоидит. При микроскопии испражнений выявляется много слизи и увеличенное количество лейкоцитов (более 15 в поле зрения).

Субклиническая форма острой дизентерии диагностируется на ос­новании выделения шигелл из фекалий в сочетании с выявлением нарастания титров противошигеллезных антител в серологических реакциях. Клинические проявления в этих случаях отсутствуют.

Течение острой дизентерии следует считать затяжным тогда, когда симптомы болезни и выделение шигелл сохраняются более Двух недель при легкой форме заболевания, трех недель при сред-нетяжелой и четырех недель при тяжелой форме. Причинами это­го могут быть иммунодефицитное состояние заболевшего, трофи-

- 15 -

ческая недостаточность или неадекватная этиопатогенетическая терапия.

Диагноз хронической дизентерии устанавливается в случае, если заболевание течение острой дизентерии продолжается более 3 мес.

При рецидив! юм течении хронической дизентерии обострения че­редуются с периодами полного клинического благополучия, кото­рые могут продолжаться от нескольких недель до 2-3 мес.

При непрерывном течении болезни периоды ремиссии отсутству­ют, наблюдаются неуклонное прогрессирование патологического процесса и ухудшение состояния больного.

Бактериоиоситсльство шигелл. Продолжающееся выделение ши-гелл у лиц, перенесших острую дизентерию, при отсутствии клини­ческих симптомов болезни и нормальных данных ректороманоско-пин является рекоивалесцептным бактерионосительством.

Траизиторпое бактерионосительство - это однократное выделе­ние шигелл у практически здорового человека, не болевшего дизен­терией и не имевшего дисфункции кишечника на протяжении после­дних трех месяцев.

Сальмонеллезы

Сальмонсллсзы - это группа полиэтиологичных острых инфекци­онных болезней человека, животных и птиц с фекально-оральным ме­ханизмом передачи возбудителей из семейства Enterobacteriaceae рода Salmonella, которая характеризуется большим полиморфизмом клини­ческих проявлений от бессимптомного бактерионосительства до тяже­лых септических вариантов. Чаще всего протекает в виде острого гаст­роэнтерита.

При разрушении бактерий в кишечнике, регионарных лимфоузлах выделяется эндотоксин, который определяет развитие синдрома инток­сикации. При локализованных формах заболевания инфекционный процесс носит преимущественно местный характер: поражаются кишеч­ник и регионарные лимфоузлы. Однако и в этих случаях возможно по­ступление сальмонелл в кровь с эпизодической бактериемией.

При сальмонеллезах значительно изменяется микробный пейзаж кишечника, что проявляется повышением количества условно пато­генной флоры. Развившийся дисбактериоз влияет не только на кли­нические проявления и характер изменений толстой кишки, но и на тяжесть течения и исход болезни.

Нормальная микрофлора восстанавливается, как правило, через 1 месяц после перенесенного заболевания. Нередко явления дисбак-териоза принимают хроническое течение. Дисбактериоз создает в толстой кишке наиболее благоприятные условия для развития саль­монелл и усиливает их патогенное действие, влияя, таким образом, на клинические проявления и глубину поражения слизистой облоч-ки кишечника. Инкубационный период при сальмонеллезах колеб­лется от 6 часов до 3 суток, чаще он составляет 12-24 часа.

Для практической работы предлагается классификация Минзд­рава РФ (табл. 1). Наиболее часто встречается гастроинтестиналь-ная форма, значительно реже - генерализованная.

Таблица№1

„ Клиническа

1я классификация сальм

онеллезов

Клиническая форма

Вариант заболевания

Течение

Гастроинтестинальная

Гастритический Гастроэнтеритический Гастроэнтеро-колитический Колитический

Легкое Среднетяжелое Тяжелое

Генерализованная

Тифоподобный Септический

Легкое Среднетяжелое Тяжелое

Бактерионосительство

Острое Хроническое Транзиторное

Гастроинтестинальная форма сальмонеллезов характеризуется синдромом общей инфекционной интоксикации и поражением же-лудочно-кишечного тракта. Заболевание начинается остро с тошно­ты, рвоты, болей в эпигастрии, озноба, повышения температуры тела.

При гастроэнтеритическом варианте на фоне выраженной ин­токсикации и повышения температуры тела развиваются симптомы гастрита и появляется обильный водянистый стул коричневой или зеленой окраски с резким зловонным запахом. Живот умеренно вздут, при пальпации болезненный в эпигастрии и околопупочной облас-та. При среднетяжелом и тяжелом течении болезни развивается син-Дром обезвоживания. Длительность лихорадки составляет 2 - 3 дня и

зависит от тяжести течения заболевания. Нормализация стула про­исходит на 3 - 7-й день болезни.

При гастроэнтероколшпическом варианте сальмонеллезов на фоне признаков гастроэнтерита с первого дня заболевания появляются схват-кообразные боли в низу живота, испражнения становятся скудными, состоят из мутной зеленой слизи, иногда с примесью крови, возможны тенезмы. Сигмовидная кишка и другие отделы толстой кишки резко спазмированы, уплотнены и болезненны при пальпации. При ректоро-маноскопии выявляются диффузная гиперемия, геморрагии, реже эро­зии слизистой оболочки толстой кишки. Нормализация стула у боль­шинства больных наступает в течение первой недели болезни.

Схема клинической оценки тяжести течения гастроинтестиналь-ной формы сальмонеллезов представлена в таблице 2.

При объективном исследовании больного обращают внимание симптомы обезвоживания I, реже II степени (таблица 3).

Генерализованная форма сальмонеллезов характеризуется отно­сительной длительностью лихорадочного периода и преобладанием в клинической картине симптомов интоксикации.

При тифоподобном варианте кишечные расстройства заканчива­ются на 2 - 3-й день, а волнообразная или неправильного типа лихо­радка продолжается в течение 10 - 14 дней. Усиливаются вялость, адинамия, расстройства сна, живот вздут, развивается брадикардия, увеличиваются печень и селезенка. На б - 7-й день болезни появляет­ся розеолезная сыпь с преимущественной локализацией на коже живо­та. Лейкоцитоз сменяется лейкопенией при сохранении сдвига лейко­цитарной формулы влево. Длительность заболевания до 3 - 4 недель.

При септческом варианте развивается сепсис с образованием гной­ных очагов в различных органах, что проявляется соответствующей клиникой. Сепсис развивается обычно у лиц с иммунодефицитом или ослабленных другими заболеваниями. Он может протекать также по типу хрониосепсиса.

У 5 - 6 % больных сальмонеллез может давать различные ослож­нения: инфекционно-токсический шок, острая почечная недостаточ­ность, тромбоз сосудов брыжжейки и др.

Бактерионоситсльство. После перенесенного сальмонеллеза мо­жет сформироваться острое (возбудитель выделяется до 3 месяцев) или хроническое (возбудитель выделяется более 3 месяцев) бактерио-

-18-

Таблица 2 Клиническая оценка течения гастроинтестинальной формы сальмонеллезов

Симптомы

Течение

легкое

среднетяжелое

тяжелое

Температура

Субфебрильная, продолжительность

38 - 39 °С, про­должительность

Выше 39 °С, про­должительность до

1 -2 дня

2-4 дня

5 дней и более. Воз­

можна гипотермия

Симптомы

Снижение аппетита.

Тошнота, пов­

Профузная рвота,

поражения

Тошнота. Рвота от­

торная рвота.

которая может

органов пи­

сутствует или одно­

Стул водянистый,

длиться несколько

щеварения

кратная. Стул полу­

с примесью слизи,

дней. Понос чаще

оформленный или

6-10 раз в сутки.-

10 раз в сутки с

жидкий, зеленоватой

Продолжитель­

примесью слизи.

окраски, 2-5 раз в

ность поноса 4 - 7

Продолжитель­

сутки. Продолжи­

дней. Язык сухо­

ность его 7 дней и

тельность поноса 1 -

ват, обильно об­

более. Язык сухой,

3 дня. Язык влажный,

ложен. Умерен­

густо обложен, ин­

умеренно обложен,

ные боли в живо­

тенсивные боли в

незначительные боли

те, чаще диффуз­

животе, длящиеся 7

в эпигастральной об­

ные

дней и более. Воз­

ласти, иногда диф­

можно увеличение

фузные

печени, субикте-

ричность склер и

кожи

носительство. Возможно трапзиторное бактерионосительство, ког­да при отсутствии клинических признаков заболевания и иммуноло-гических сдвигов в организме из испражнений однократно или дву­кратно был выделен возбудитель.

Эшерихиозы

Эшерихиоз, вызываемый энтероинвазивпыми кишечными палоч­ками (ЭИКП) - это острая кишечная инфекция, вызываемая различ­ными серологическими группами патогенных кишечных палочек,

' по А.Ф. Блюгеру с соавторами (1975), СП. Паку с соавторами (1988), В.И. По­кровскому с соавторами (1989)

-19-

Таблица 3

Клиническ

ие проявления of

•езвоживания организма

(по В.И. Пек]

ювскому)

Степень обезвоживания

Потеря жидкости, % к исходной

Симптомы

массе тела

I

1-3

Умеренная жажда и сухость

(легкая)

слизистых оболочек, небольшая

лабильность пульса

II

4-6

Резкая слабость, жажда. Блед­

(средней тяжести)

ность и сухость кожи. Нестойкий

акроцианоз. Возможны охрип­

лость голоса, судороги в икро­

ножных мышцах, снижение тур-

гора кожи, тахикардия, склон­

ность к артериальной гипотонии

III

7-10

Цианоз. Сухость кожных по­

(тяжелая)

кровов и слизистых оболочек. За­

острившиеся черты лица. Выра­

женное снижение тургора кожи,

руки "прачки". Афония. Судоро­

ги. Тахикардия, артериальная ги-

потензия. Олигурия или анурия

IV

Более 10

Стремительное развитие вы­

(очень тяжёлая)

шеуказанных признаков обезво­

живания. Гипотермия. Общий ци­

аноз. "Темные очки" вокруг глаз.

Запавший живот. Общие тоничес­

кие судороги. Гиповолемический

шок

протекающая с симптомами общей интоксикации и синдромом по­ражения желудочно-кишечного тракта. Чаще всего в практике встре­чаются острые кишечные диарейные инфекции, вызываемые ЭИКП 0124,0151.

При эшерихиозе 0124 инкубационный период длится 4-5 суток. Заболевание начинается остро и клинически проявляется умеренно выраженным синдромом общей интоксикации в сочетании с симп­

томами поражения желудочно-кишечного тракта, среди которых чаше всего на первое место выступает колитический синдром.

Вначале развиваются явления общего токсикоза - озноб, общая слабость, разбитость, головная боль, снижение аппетита, боли в мышцах конечностей, однако у многих больных самочувствие на протяжении заболевания сохраняется относительно хорошим. Тем­пература тела у большей части больных нормальная или субфебриль- • ная, у четверти - в пределах 38 - 39 °С и только у 10 % - выше 39 °С.

Через несколько часов от начала заболевания появляются симп­томы поражения желудочно-кишечного тракта в виде периодичес­ких болей в животе и диареи. Боли в животе локализуются преиму­щественно в нижней части живота, сопровождаются ложными позы­вами на дефекацию. Стул учащается до 10 раз в сутки, редко больше, испражнения имеют кашицеобразную или жидкую консистенцию, содержат примесь слизи, а иногда и крови. При более тяжелом тече­нии болезни испражнения теряют каловый характер, состоят из од­ной слизи и крови.

При объективном обследовании больного в разгаре заболевания толстая кишка в дистальном отделе или на всем протяжении спазми-рована, уплотнена и болезненна. Печень и селезенка не увеличены.

При ректороманоскопии выявляется катаральный, реже катараль-но-геморрагический или катарально-эрозивный проктосигмоидит.

Болезнь характеризуется кратковременным и доброкачественным течением. Лихорадка сохраняется в течение 1 - 2 дней, реже 3-4 дня. Через 1 - 2 дня стул становится оформленным, без патологических примесей. Спазм и болезненность толстой кишки при пальпации ис­чезают в большинстве случаев к 5 - 7-му дню болезни. Полное вос­становление слизистой оболочки толстой кишки наступает к 7 - 10-му дню болезни.

Клиническое проявление заболевания, вызванное ЭИКП 0151, весьма сходно с эшерихиозом 0124. Инкубационный период длится 1 -2 дня (реже дольше). Заболевание начинается с диареи, сопровож­дающейся схваткообразными болями в животе, тошнотой и рвотой без повышения температуры тела. Стул вначале желтоватой окрас­ки, затем бесцветный, водянистый, редко до 20 раз сутки в первый День заболевания, что может привести к обезвоживанию. Длитель­ность заболевания 4 - 5 дней.

Эшерихиоз, вызываемый энтеротоксигенными (ЭТКП) штамма­ми - это острая кишечная диарейная инфекция холероподобного те­чения, протекающая с поражением тонкой кишки без выраженного синдрома интоксикации.

Заболевание является основной нозологической формой, так на­зываемой диареи путешественников. Инкубационный период состав­ляет 24 - 72 часа.

Заболевание начинается остро. Больные ощущают общую сла­бость, головокружение. Температура тела нормальная или субфеб-рильная. Одновременно с этим возникают разлитые боли в животе. У всех больных появляется частый, жидкий, обильный стул, кото­рый быстро становится бескаловым, водянистым, без зловонного запаха. Некоторых больных беспокоят тошнота и повторная рвота вначале съеденной пищей, затем мутной белесоватой жидкостью.

Живот вздут, при пальпации малоболезненный, определяется ур­чание, толстая кишка не изменена. Заболевание может иметь как лег­кое, так и тяжелое течение. Иногда болезнь начинается молниеносно с развитием выраженного обезвоживания.

Эщерихиоз, вызываемый энтерогеморрагическими (ЭГКП) штаммами - это острая кишечная диарейная инфекция, характери­зующаяся синдромами общей инфекционной интоксикации и пре­имущественным поражением проксимального отдела толстой киш­ки. Наиболее изучены клинические проявления заболеваний, вызван­ных геморрагическими эшерихиями 0157:Н7.

Инкубационный период длится от 2 до 4 суток. Начало заболева­ния острое, с умеренно выраженным синдром общей интоксикации, у части больных отмечается понижение температуры тела ниже нор­мы. Преобладающим в первые сутки заболевания является синдром энтероколита (стул жидкий водянистый до 4-5 раз в день без приме­си крови). В дальнейшем развивается выраженный геморрагический колит, проявляющийся сильными болями в животе, тенезмами, час­тым жидким стулом с примесью крови.

У 3-5 "/о пациентов через 6-8 дней от начала заболевания развива­ется гемолитико-уремический синдром или тромбоцитопеническая пурпура. Летальность в этих случаях достигает 3-7 %.

При ректороманоскопии выявляется катарально-геморрагичес-кий, эрозивно-геморрагический, реже - катаральный проктосигмо-идит.

-22-

Кишечный иерсиниоз

Кишечный иерсиниоз - это острое кишечное заболевание, кото-е вызывается Yersinia enterocolitica, имеет полиморфные клиничес­кие проявления, среди которых наиболее часто наблюдается острый гастроэнтероколит. Кишечный иерсиниоз в группе всех острых ки­шечных диарейных инфекций составляет 3 - 4 %.

Инкубационный период составляет от 1 - 2 до 15 дней. Выделяют гастроэнтероколитическую, аппендикулярную, септическую и стер­тую формы заболевания.

Гастроэнтероколитическая форма кишечного иерсиниоза начи­нается остро, с болей в животе различной локализации, но чаще в правой подвздошной области, повышения температуры тела, реже рвоты. Стул обильный, жидкий, со зловонным запахом от 2 до 15 раз в сутки. Иногда в испражнениях отмечается примесь слизи, а в отдельных случаях и крови. Ложные позывы на дефекацию и тенез-мы наблюдаются редко. Наряду с легкими формами, когда редкий понос является единственным проявлением инфекции, встречаются тяжелые формы, протекающие с обезвоживанием, интоксикацией, повышением температуры тела до 39 - 40 °С. При среднетяжелом и тяжелом течении заболевания может наблюдаться точечная и пятни­стая сыпь, которая появляется на 1-6-й день болезни.

Аппендикулярная форма кишечного иерсиниоза характеризуется острым началом, умеренно выраженными явлениями общей инток­сикации, повышением температуры тела до 38 - 39 °С, постоянными болями в животе, преимущественно в правой подвздошной области. У некоторых больных бывают рвота и понос. При пальпации живо­та определяются выраженная локальная болезненность в илеоцекаль-ной области, симптомы раздражения брюшины, иногда прощупы­ваются значительно увеличенные плотные и болезненные брыжееч­ные лимфатические узлы. В гемограмме наблюдается высокий нейт-рофильный лейкоцитоз (до 20 х 109 /л и более), резкое увеличение СОЭ (до 30 мм/ч и выше).

Септическая форма болезни наблюдается у лиц со сниженной иммунорезистентностью или иммунодефицитом. Заболевание начи­нается остро, температура тела повышается до 38 - 39 °С, нарастают головная боль, общая слабость, боль в мышцах и суставах, боль в горле при глотании, гиперемия мягкого нёба и нёбных дужек, боли в

-23-

животе, чаще в правой подвздошной области. На 2 - 4-й день появля­ется точечная, розеолезная или пятнистая сыпь. В течение болезни характер сыпи меняется, она может сохраняться долго, после нее ос­тается пигментация и шелушение. Заболевание протекает волнооб­разно. В более тяжелых случаях регистрируются токсический гепа­тит, поражение суставов, мозговых оболочек, бактериемия.

При стертой форме кишечного иерсиниоза состояние и самочув­ствие больных сохраняются удовлетворительными, лишь иногда от­мечаются кратковременные умеренные боли в животе и кашицеоб­разный стул не более 2 - 3 раз в день. Такие больные выявляются в эпидочагах кишечного иерсиниоза.

Через 1 - 2 недели от начала болезни у больных могут возникать осложнения инфекционно-аллергического характера: полиартриты с преимущественным поражением крупных суставов, миокардит, уз­ловатая эритема, ирит, синдром Рейтера.

Кампилобактериоз

Кампилобактериоз - это острая кишечная зоонозная инфекция, которая характеризуется преимущественным поражением желудоч-но-кишечного тракта, протекающая чаще всего в виде гастроинтес-тинальных, реже генерализованных форм и нередко сопровождаю­щаяся токсико-аллергической симптоматикой. Продолжительность инкубационного периода от 2 до 5 дней.

Локализованная (гастроинтестинальная) форма - это основная клиническая форма кампилобактериоза. Начало заболевания острое. Появляются лихорадка, симптомы общей интоксикации и синдром гастроэнтерита, проявляющийся тошнотой, болями в эпигастраль-ной области, нередко рвотой. Стул обильный, жидкий, пенистый, примеси слизи и крови у взрослых обычно не отмечается. Могут раз­виться симптомы обезвоживания (сухость кожи и слизистых оболо­чек, олигурия, у некоторых больных кратковременные судороги). У детей лихорадка и симптомы общей интоксикации более выражены, в стуле могут отмечаться примеси слизи и крови, чаще развивается обезвоживание.

Генерализованная форма встречается редко, чаще у детей первых месяцев жизни, у лиц с иммунодефицитом, а кампилобактериозная септикопиемия наблюдается у недоношенных детей. Заболевание характеризуется выраженной лихорадкой, большими суточными

-24-

• змахами температуры, истощением, снижением массы тела, ане-^d и Часто отмечаются рвота, понос, обезвоживание, увеличение м чени На этом фоне развиваются пневмония, перитониты, абсцес-»п печени, головного мозга. Микроабсцессы наблюдаются также в

очках и миокарде. Прогноз в большинстве случаев (кроме септи-

-копиемии) благоприятный.

i Субклиническая (инаппарантная, бессимптомная) форма кампило-S бактериоза выявляется обычно в очаге при обследовании здоровых " людей. Характеризуется выделением возбудителя из испражнений и нарастанием титра специфических антител в сыворотке крови.

Хронические формы кампилобактериоза являются первично-хро­ническими, т. е. с самого начала принимают вялое хроническое тече­ние. По течению хронический Кампилобактериоз может напоминать сепсис.

Диарейные инфекции, вызываемые /--условно патогенными микроорганизмами ^

К этому типу диарейных инфекций относят острые заболевания, вызываемые условно патогенными бактериями, способными проду­цировать экзотоксины вне организма человека - в пищевых продук­тах и на слизистой оболочке кишечника, протекающие с симптома­ми поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта (гаст­рит, гастроэнтерит) и нарушениями водно-солевого обмена.

Наиболее частыми возбудителями, способными продуцировать энтеротоксины, являются Proteus vulgaris, Proteus mirabilis, Bacillus cereus. Энтеротоксины образуют также возбудители, принадлежащие к родам: Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Pseudomonas, Aeromonas, Edwardsiella, Vibrio. В большинстве своем энтеротокси­ны возбудителей являются термолабильными.

Способностью продуцировать цитотоксин обладают Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae, Aeromonas hydrophila.

Инкубационный период в большинстве случаев продолжается до 24 часов.

Начало заболевания острое, чаще всего проявляется тошнотой и рвотой. Несколько позже возникает диарея. Стул жидкий, водянис­тый от 1 до 15 раз в сутки, патологических примесей не содержит.

Объективно у больных отмечаются бледность кожных покровов, иногда цианоз, похолодание конечностей. Язык обложен бело-серым

-25-

налетом. Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастраль-ной области, реже вокруг пупка. При многократной рвоте и обиль­ном понос® могут появиться симптомы дегидратации, деминерали-зации и ацидоза. Печень и селезенка не увеличены. В гемограмме лейкоцитоз, нейтрофилез, умеренное повышение СОЭ.

Продолжительность заболевания в большинстве случаев состав­ляет 1 - 3 дня.

Отравления стафилококковым энтеротоксином

Отравление стафилококковым токсином относится к группе пи­щевых отравлений бактериальными токсинами. Заболевание возни­кает после употребления продуктов, обсемененных стафилококками и содержащих бактериальный токсин.

Инкубационный период длится от 2 до 4 часов, иногда сокраща­ясь до 30 минут, редко затягиваясь до 6 часов.

Клинические проявления болезни характеризуются внезапным, бурным началом, развитием синдрома острого гастрита и общего ток­сикоза. Заболевание начинается с сильных схваткообразных болей в эпигастральной области и рвоты. Температура тела нормальная или субфебрильная. Отмечаются выраженные нарушения со стороны сер­дечно-сосудистой системы: понижение артериального давления, раз­витие коллаптоидного состояния. Характерны нарастающая слабость, бледность кожи, похолодание конечностей. Расстройство стула отме­чается не более чем у половины больных и в большинстве случаев бывает легким, непродолжительным, частота стула не превышает 3 - 5 раз в сутки. Испражнения не содержат патологических примесей.

Заболевание протекает кратковременно и заканчивается полным выздоровлением в течение ближайших 3 суток.

Дисбактериоз кишечника

При острых кишечных диарейных инфекциях дисбактериоз в ост­ром периоде заболевания наблюдается в 50-100 % случаев, при этом в 70 % преобладает дисбактериоз II-III степени. В наибольшей сте­пени в кишечном содержимом снижается количество анаэробных микроорганизмов - бактероидов, бифидобактерий, лактобактерий;

несколько меньше - клостридий. Снижается также количество эше-рихий с четко выраженными ферментативными свойствами. На этом фоне наблюдается увеличение концентрации условно-патогенных

-26-

икооорганизмов (Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter), дрожжепо-обных грибов рода Candida, стафилококков, в том числе золотис­того стафилококка. Наиболее характерными являются качественные изменения микроорганизмов, проявляющиеся снижением их антаго­нистической активности и приобретением "факторов агрессии". Раз­витие дисбактериоза кишечника оказывает отягощающее влияние на течение и исход основного заболевания.

Микробные ассоциации, создающиеся при дисбактериозе, могут обладать высокой токсигенностью, которая способствует инакти-вации применяемых для лечения антибактериальных средств, повы­шает лекарственную устойчивость возбудителя и вызывает ряд дру­гих отрицательных эффектов.

У 30 - 70% больных после лечения сохраняются различной степе­ни выраженности нарушения кишечного микробиоценоза. В ряде слу­чаев сформировавшийся дисбактериоз сохраняется в течение несколь­ких недель и даже лет, способствуя 4)ормированию хронических пост­инфекционных процессов в желудочно-кишечном тракте. Наруше­ния микрофлоры кишечника при острых кишечных диарейных ин­фекциях носят характер общего дисбиоза и не ограничиваются на­рушениями микрофлоры только толстой кишки.

Применение антибиотиков, особенно тех, которые выделяются через желудочно-кишечный тракт, на фоне развившегося дисбакте­риоза кишечника может усилить его выраженность.

Критерии и методы оценки микроэкологических нарушений в кишечнике изложены в "Методических рекомендациях по микроби­ологической диагностике дисбактериозов кишечника в лечебных уч­реждениях Армии и Флота" (М., 1996).

Клостридиозный псевдомембранозный колит

Клостридиозпый исевдомсмбранозный колит - это болезнь, обус­ловленная чрезмерным размножением Clostridium difficile при лече­нии антибиотиками, характеризующаяся диареей и образованием псевдомембран на слизистой оболочке толстой кишки.

Течение острых кишечных диарейных инфекций сопровождается развитием дисбиотнческих нарушений в желудочно-кишечном тракте сольного, которые нарастают при проведении антибактериальной терапии. Применение антибиотиков в ряде случаев способствует раз-чножению в кишечнике антибиотикоустойчивых форм С. difficile,

-27-

которые доминируют в кишечнике вследствие гибели микроорганиз мов, чувствительных к применяемым антибактериальным средствам Существование клостридий в виде спор способствует рецидивирую. щему течению заболевания.

Чаще всего заболевание развивается через 4-10 дней после начала лечения антибиотиками широкого спектра действия (клиндамицин ампициллнн, цефалоспорины, аминогликозиды), реже - через 4 неде­ли после отмены антибиотика. Болезнь может развиться даже после кратковременного курса антибиотикотерапии.

Заболевание характеризуется диареей различной степени тяжес­ти, сопровождающейся явлениями интоксикации и повышением тем­пературы тела. Больных беспокоят схваткообразные боли в животе. Испражнения обильные водянистые, зеленоватого цвета, с резким гнилостным запахом и примесью слизи или крови.

При объективном исследовании выявляются болезненные отде­лы спазмированной толстой кишки. При ректороманоскопии на сли­зистой оболочке прямой и сигмовидной кишок выявляются множе­ственные, возвышающиеся над уровнем слизистой оболочки желто­вато-белые бляшки от 3 - 5 до 20 мм в диаметре (псевдомембраны). В периферической крови наблюдается лейкоцитоз.

Заболевание может протекать месяцами, нередко осложняется токсической дилатацией или перфорацией кишки.

Ротавирусный гастроэнтерит

Ротавирусный гастроэнтерит - это острое инфекционное заболе­вание, проявляющееся симптомами интоксикации, преимуществен­ным поражением верхних отделов желудочно-кишечного тракта и нередко - катаральными явлениями со стороны верхних дыхатель­ных путей.

Инкубационный период длится от 15 часов до 3 - 5 дней, но, как правило, не превышает 48 часов. Начало болезни острое с развити­ем рвоты, поноса, болей в эпигастральной и околопупочной облас­ти. У детей раннего возраста возможно подострое начало, характеризующееся появлением в первые дни болезни 1 или 2 симп­томов и присоединением остальных со 2 - 3-го дня болезни.

Рвота является кардинальным симптомом и отмечается у 80% боль­ных ротавирусной инфекцией. Чаще всего она возникает одновременно с диареей или предшествует ей. Рвота нередко повторная, но кратковре-

-28-

П - 2 дня). Многократная и неукротимая рвота для данной ин-

1ии не характерна и чаще свидетельствует о смешанной инфекции.

Стул 5-10 раз в сутки, водянистый, пенистый, желтого цвета, с пезким запахом, как правило, без примеси слизи и крови. У детей

• ннего возраста преобладает водянистая диарея, чем и объясняет­ся более частое развитие эксикоза в этой возрастной группе. Час­тота стула в среднем не превышает 4-5 раз в сутки, но может дости­гать V детей младшего возраста 15-20 раз. Длительность диареи у взрослых и детей старшего возраста составляет 3-7 дней, у грудных детей нередко продолжается 10-14 дней.

Интоксикация проявляется чувством резкой слабости в сочета­нии с адинамией, вялостью, головной болью, иногда головокруже­нием. Температура тела у большинства больных не превышает 38°С и держится в течение 1-3 дней.

У 60-70% больных симптомы поражения желудочно-кишечного тракта сочетаются с развитием симптомов поражения респиратор­ного тракта. Иногда катаральные явления могут предшествовать на 3-4 дня дисфункции кишечника. Респираторный синдром характе­ризуется умеренной гиперемией и зернистостью зева, мягкого нёба и нёбных дужек, заложенпостью носа, покашливанием, которые, в от­личие от ОРВИ, менее выражены, не имеют тенденции к нарастанию и кратковременны (4-5 дней). Болезнь длится, как правило, 5 - 7 дней.

ДИАГНОСТИКА

Ранняя диагностика острых кишечных диарейных инфекций ос­новывается в основном на комплексе данных клинического, эпиде­миологического и ректороманоскопического исследований. Ключе­вым (ведущим, определяющим) проявлением любой острой кишеч­ной диарейной инфекции является гастроэнтероколит различной сте­пени выраженности.

При клиническом обследовании следует выявить наличие и степень выраженности интоксикации, обезвоживания, а также ведущий синд­ром поражения желудочно-кишечного тракта. Информативным ме-одом, позволяющим уточнить наличие и локализацию патологичес-

х изменений в кишечнике, является осмотр испражнений больного.

синдром острого гастрита характеризуется периоди-юскими болями и чувством тяжести в эпигастральной области, тош-

-29-

нотой, повторной рвотой. При глубокой пальпации отмечается б лезненность в эпигастрии.

Синдром острого энтерита выражается урчанием периодическими болями по всему животу, обильным жидким стулом Испражнения водянистые, с комочками непереваренной пищи час то пенистые, имеют светлую желтоватую или желтовато-зеленоватую окраску. Пальпация живота выявляет урчание, шум плеска, толстая кишка не изменена. Следствием энтерита является обезвоживание

Синдром острого колита проявляется периодическими схваткообразными болями в нижней части живота, чаще в левой подвздошной области, ложными позывами на дефекацию, тенезма-ми, ощущением неполного освобождения кишечника после дефека­ции. Стул частый, скудный, при тяжелом патологическом процессе -некаловый, состоящий из одних продуктов воспаления толстой киш­ки - слизи, крови. Пальпаторно наблюдаются спазм, уплотнение и болезненность пораженных отделов толстой кишки.

При заболеваниях, протекающих с синдромом колита и выра­женной интоксикацией, могут развиться инфекционно-токсический шок или инфюкционно-токсическая энцефалопатия.

Информативным методом клинического исследования является ректороманоскопия. Этот метод эндоскопии позволяет осмотреть слизистую оболочку дистального отдела толстой кишки на глубину до 30 см. Признаки воспалительных и деструктивных изменений сли­зистой оболочки позволяют подтвердить диагноз дизентерии (см. Приложение /).

При диагностике острых кишечных диарейных инфекций реко­мендуется придерживаться клинико-эпидемиологического подхода. Предварительный диагноз выставляется на основании свойственных каждой инфекции симптомов и синдромов, динамики их развития, локализации и характера патологического процесса в желудочно-кишечном тракте, поскольку степень вовлечения в патологический процесс желудка, тонкой и толстой кишки выражены при разных инфекциях по-разному.

Синдромы острого гастрита и острого зигпе-р и т а являются ведущими при гастроинтестинальных формах саль-

-30-

ов отравлении стафилококковым энтеротоксином, токсином """стоидии или В. cereus, эшерихиозах, вызванных энтеротоксиген-кл0 чшеоихиями, кишечном иерсиниозе, заболеваниях, вызванных ""ювно патогенными бактериями, ротавирусном заболевании. ^ Синдром острого колита является ведущим признаком при изентерии. На любом этапе медицинской эвакуации при наличии у больного синдрома диареи с преобладанием признаков колита врач в первую очередь должен предположить наличие острой дизентерии.

С •< ч д р о м о с т р о г о 'j ч т е р о к о л и т и характерен для дизентерии, эшерихиозов, вызванных энтероинвазивными эшерихия-ми кампнлобактериоза, сальмонеллезов.

Спид р оострого г а с т р о э и т е р о ко л и т а - вариант течения дизентерии, сальмонеллезов, кишечного иерсиниоза и пр.

В последующем врач должен решить вопрос, к какой патогенети­ческой группе кишечных диарейных инфекций относится заболева­ние у данного больного.

Группа «иивазивных диарей» -дизентерия; сальмонеллезы; эшери-хиозы, вызванные энтероинвазивными эшерихиями; кишечный иер-синиоз; кампилобактериоз, в патогенезе которых главную роль иг­рает инвазия возбудителя в кишечную стенку, характеризуется по­лиморфизмом клиники, превалированием интоксикации, изменени­ями в периферической крови с лейкоцитозом и ускорением СОЭ.

Группа «секреторных диарей» - эшерихиозы, вызванные эн-теротоксигенными эшерихиями; заболевания, вызванные условно-патогенными бактериями, а также группы «пищевых интоксикаций» и «вирусных диарей» характеризуется однотипностью клинических проявлений, преимущественным поражением верхних отделов желу-дочно-кишечного тракта, отсутствием «воспалительных» изменений в гемограмме.

Такой методический подход к постановке диагноза обусловлен преж­де всего необходимостью оказания неотложной помощи и, впоследствии, Целенаправленной интенсивной терапии с применением антибактери­альных средств больным «инвазивными диареями». Больные с «секре­торными диареями», «пищевыми интоксикациями» и «вирусными диа-рсями» нуждаются преимущественно в патогенетической терапии.

При первичном осмотре врач имеет право поставить диагноз «ост-Рйя дизентерия» на основании клинико-эпидемиологических данных.

- 31 -

На первом этапе обращается внимание на данные эпидемиологи ческого анамнеза. Знание эпидемиологической обстановки на мес тах и в воинских частях, широты распространения острых кишеч. ных диарейных инфекций позволяют предположить этиологию за­болевания еще до получения лабораторного подтверждения диагно­за. Предварительный диагноз выставляется на основании комплек­са клинико-эпидемиологических данных. Окончательный диагноз 'устанавливается при получении результатов лабораторных методов исследования (бактериологического, серологического) и на основа­нии дальнейшей динамики клинических проявлений болезни.

. Основные дифференциально-диагностические признаки дизенте­рии и других наиболее часто встречающихся острых кишечных диа­рейных инфекций приведены в таблице 4.

В основе диагностики в условиях лазарета воинской части лежат данные клинического обследования и эпидемиологического анамне­за. Определенную помощь при постановке предварительного диаг­ноза может оказать алгоритм, приведенный в схеме 1. При направ­лении в госпиталь врач части должен внести в медицинскую книжку результаты обследования больного (жалобы, температуру тела, ха­рактер стула). Госпитализация военнослужащих с наличием поноса обязательна.

В госпитале для установления окончательного диагноза приме­няют бактериологические, инструментальные (ректороманоскопия) и другие методы исследования.

Рскторомапоскопчя (Приложение 1} используется главным обра­зом для дифференцирования дизентерии, особенно ее легких и стер­тых форм, от других заболеваний, сопровождающихся поражением толстой кишки.

Ректороманоскопия не проводится:

1) больным с типичными колитическими проявлениями дизенте­рии (лихорадка, явления дистального колита, примесь слизи и крови в стуле);

2) в тех случаях, когда диагноз кишечного заболевания подтвер­ждается выделением возбудителя (шигелл, сальмонелл, энтеропато-генных кишечных палочек и др.);

3) больным с острыми кишечными инфекциями в среднетяжелоМ и тяжелом состоянии;

-32-

Таблица 4

Основные дифференциально-диагностические признаки зентерии и других наиболее часто встречающихся острых д кишечных диарейных инфекций_________

»

к!

а

Диагностические

«

8

7

СП

Is

is н

§ ^

признаки и их выраженность

&

ч

0

0

g

а

S

я

и в

i ^ 1^

11

§ 0

I*

СП

«J

&

& о

a s

1^

3

0

f- я

§

U

^

S

J к

£ и

Продолжительность инкубационного

2-3 сут

12-24 ч

1-5 сут

1-2 сут

1-3 ч

15 ч-З сут

периода

Лихорадка:

отсутствует

+

-

++

-

++

++

субфебрилитет

++

++

+

+

+

++

от 38 до 39 °С

++

++

-

++

+

-

выше 39 °С

+

+

-

++

-

-

1 - 2 дня

+++

+

++

+

++

+++

3-4 дня

+

++

-

++

-

-

5 дней и больше

-

++

-

++

-

-

Головная боль

++

+++

±

++

+

Слабость

++

++

-

++

+++

+

Снижение аппетита

++

++

-

++

+++

+

Мышечные боли

+

+

++

+

-

Боли в животе:

-разлитые

'.(

+

+

-

+

-в эпигастрии ''

+

++

+

+

+++

++

-в пупочной области

+

++

+

++

++

++

-в нижних отделах

+++

++

++

++

.

Тенезмы

+++

+

+

±

.

,

Ложные позывы

+++

+

+

^

.

Испражнения:

- кашицеобразные

+

+

++

+

++

+

- жидкие водянистые

+++

+

++

++

+

++

- с примесью слизи

+++

++

++

+

,

- с примесью крови

-

+

+'

+

-

-

-33-

Продолжение табл.4

эт

В!

'5 i-

Диагностические

Ǥ.

ё

ц

Я

§

m0

w, S

S ? ^ TO

Й s

а: Сч

U 0

• ё

s

1 ^

>-i ^

признаки

<L>

0

s

>p> ^

&s

и их выраженность

5

А

&

1

•|§ §

1 ^

0<

Я Я i-

s ?

u

i- о а

0 -

с[

U

1

S

U m s

ь Е

Частота стула

(раз в сутки):

-до 5

++

+

+++

+

++

+

-6-10

+++

++

+

+

. -

+++

-свыше 10

+++

+

-

++

-

-

Длительность поноса

(дней):

-до 3

++

++

+++

+

++

+++

-4-6

+++

++

+

+

-

-

свыше 6

^

-

-

++

-

-

Тошнота и рвота

+

++

-

+

+++

++

Конъюнктивит

-

-

-

-

-

+++

Фарингит

-

-

-

-

-

+++

Гипотония

+

++

-

+

+++

+

Брадикардия

++

+

-

-

-

-

Глухость сердечных

• ++

++

-

++

++

-

тонов

Увеличение печени

-

++

-

-

-

-

Спазм и болезненность

толстой кишки:

сигмовидного отдела

+++

+

++

+

-

-

всей толстой кишки

++

+

+

+

-

-

правой половины

-

+

-

++

-

-

толстой кишки

Данные ректорома-

носкопии:

-нормальная слизистая

-

-

+

-

+++

+++

-катаральные изменения

++

++

++

++

-

-

-геморрагии и эрозии

+++

+

+

4^

-

-

Условные обозначения: ± - очень редко; + - редко; +^ - часто; +++ - очень часто

-34-

йольным, у которых имеются трещины заднего прохода, в ическая болезнь, беременность, острые воспалительные^а-^"^ния придатков матки, а также при подозрении на "острый

)KHBOT^ подозрении на неспецифический язвенный колит или ново-ование толстой кишки обязательно рентгенологическое иссле­дование (Приложение 1) и консультация хирурга.

Микробиологические исследования. Для установления этиоло­гии острых диарейных заболеваний микробиологические иссле­дования проводят комплексно с целью выявления патогенных энтеробактерий (шигеллы, сальмонеллы, энтеропатогенные эшерихии, иерсинии, условно патогенные энтеробактерий и бактерии других семейств). Исследования на возбудитель холе­ры следует проводить по эпидемическим показаниям в соответ­ствии с указаниями ГВМУ МО РФ и Министерства здравоох­ранения РФ.

Бактериологическому исследованию подлежат все больные с кли­нической картиной дизентерии и прочих диарейных заболеваний (эн­терит, энтероколит, колит, гастроэнтерит, гастроэнтероколит).

В лечебном учреждении каждому больному должно быть прове­дено не менее трех диагностических исследований (первое - при по­ступлении больного до назначения ему антибиотиков, химиопрепа-ратов, последующие - на 2-й и 3-й день). Больные с тяжелыми форма­ми гастроэнтерита, лица, прибывшие из неблагополучных по холере районов, больные с дисфункцией желудочно-кишечного тракта при появлении на данной территории заболеваний холерой (вибрионо-сительства) дополнительно обследуются на возбудителей холеры трехкратно в течение первых суток.

Больные с дисфункцией желудочно-кишечного тракта при отсут­ствии в районе заболеваний холерой (вибрионосительства) и холер­ных вибрионов в объектах окружающей среды обследуются на воз­будителей холеры однократно (на территориях, определяемых соот­ветствующими документами).

Материал для бактериологического исследования забирает от

льиого медицинский персонал лечебного учреждения (части). Пра-"ла забора материала для бактериологического исследования из-ожены в приложении 3. Методика взятия испражнений для вирусо-

гаческого исследования изложена в приложении 2.

-35-

Лабораторное подтверждение диагноза острых кишечных диап -ных инфекций

Дизентерия. 1. Бактериологический метод (высев шигелл из ис­пражнений) при правильном заборе материала, своевременном по севе фекалий на твердые питательные среды обеспечивает подтвеп ждение диагноза у большей части больных.

2. Серологические методы. Реакция непрямой гемагглютинации (РНГА) с эритроцитарным диагностикумом выявляет антитела в крови с 5 - 7-го дня болезни. Минимально условно диагностическим титром к диагностикуму из шигелл Флекснера для взрослых счита­ют положительный результат реакции в разведении 1:400. В связи с большим числом неспецифических положительных результатов РНГА, в особенности в отношении диагностикумов из шигелл Флек­снера и Зонне, достоверным положительным результатом следует считать не менее как 4-кратное нарастание титра антител в динами­ке болезни.

Окончательный диагноз дизентерии при эпидемических вспыш­ках можно поставить на основании клинико-эпидемиологических данных без лабораторного подтверждения, что вполне возможно и при спорадических заболеваниях, когда на фоне инфекционной ин­токсикации у больного появляется жидкий стул со слизью и кровью и другие признаки дистального колита.

Сальмоиеллезы. 1. Бактериологический метод выделения сальмо-нелл из испражнений, крови, мочи и других очагов поражения.

2. Серологические методы. РНГА с эритроцитарным диагностику­мом и цистеиновая проба выявляют специфические антитела. Диагнос­тическим является увеличение титра антител в 4 и более раз в парных сыворотках в динамике болезни. Как правило, сыворотки сначала ти-пируют с комплексным сальмонеллезным антигеном (серогруппыА, В, С,, С „ D и Е). При нарастании уровня антител или достаточно высоком титре (у взрослых 1:200) следует повторить исследование сывороток со всеми групповыми 0-диагностикумами и поставить РНГА с цистеино-вой пробой. Условно диагностическим титром суммарных антител счи­тается разведение 1:200, цистеиновых 1:80. Антитела обычно появля­ются поздно. Серологический метод позволяет повысить процент под­тверждения сальмонелле^а у взрослых на 15 - 20%.

Окончательный диагноз сальмонеллеза может быть поставлен.

  • при спорадических заболеваниях только при лабораторном подтверждении его в каждом случае;

- при вспышках с установленной сальмонеллезной этиологией у одновременно заболевших - на основании клинической картины за­болевания и эпидемиологических данных.

Эшерихиозы. Лабораторное подтверждение эшерихиозов возмож­но лишь по результатам бактериологического исследования. При этом для решения вопросов об этиологической роли возбудителя в возникновении кишечной инфекции необходимо учитывать следую­щие критерии:

- выделение эшерихий определенных сероваров, относящихся к ЭПКП, ЭИКП, ЭТКП, ЭГКП или ЭАггКП, в монокультуре в соче­тании с непатогенными сероварами эшерихий;

- массивное выделение ЭТКП (lO''/г фекалий и более) и значитель­ное их преобладание над представителями другой условно патоген­ной флоры.

Серологические исследования возможны при постановке РА с аутокультурой при нарастании титра антител в 4 и более раз в дина­мике заболевания.

Иерсиниоз. 1. Бактериологический метод - высев возбудителей из испражнений, мочи с применением специальных сред для выделения иерсиний. При бактериологическом методе используется методика Петерсона - Кука.

2. Серологические методы - РА или РНГА - позволяют выделить специфические антитела в крови и значительно повышают частоту лабораторного подтверждения диагноза. Антитела появляются в крови с 5 - 7-го дня болезни. Диагностически значимым для взрос­лых является титр антител в разведении 1:200. На фоне антибиоти-котерапии титры антител могут снижаться, а при рецидивах вновь возрастать.

Окончательный диагноз кишечного иерсиниоза при спорадичес­ких заболеваниях может быть поставлен на основании лаборатор­ного подтверждения или клинико-эпидемиологических данных.

Калтилобактериоз. Лабораторная диагностика кампилобакте-риоза основывается на бактериологическом выделении кампилобак-терий из испражнений. При вспышках с лабораторно подтвержден­ной кампилобактериозной этиологией диагноз может быть установ­лен на основании клинико-эпидемиологических данных.

Острые кишечные диарейиые инфекции, обусловленные условно па­тогенной флорой. 1. Бактериологический метод - одного факта выде-

-38-

пения из испражнений, рвотных масс, промывных вод желудка, как правило, недостаточно.

2 Серологические методы. Имеет определенное диагностическое значение нарастание титра антител (в 4 и более раз) в реакции агглю­тинации с аутокультурой, выделенной из испражнений больного. Ори­ентировочно диагностическим считается титр 1:10 и выше.

Отравления стафилококковым энтеротоксином. Для взрослых больных результаты бактериологического исследования испражне­ний имеют небольшое диагностическое значение. При выделении золотистого стафилококка учитывается массивность обсеменения. Преобладающие показатели обсемененности фекалий золотистыми стафилококками, соответствующая клиника и данные анамнеза име­ют решающее диагностическое значение.

Клостридиозный псевдомембранозный колит. 1. Для бактериологи­ческого метода выделения клостридий используют селективные пита­тельные среды, в состав которых входят ряд специальных добавок. Хорошие результаты дает применение различных индикаторных сис­тем для изучения биологических свойств С. difficile. Идентификацию С. difficile в фекалиях осуществляют также с помощью газожидкост­ной хроматографии по обнаружению значительных количеств корот-коцепочечных, ароматических гидрокислот, паракрезола и др.

2. Серологические методы. Главным критерием лабораторной диагностики является обнаружение токсина в фекалиях в реакции со специфическими сыворотками методами нейтрализации цитопато-генного действия токсина на культуре ткани, встречного иммуно-электрофореза, иммуноферментного анализа, латекс-агглютинации, иммуноблотинга и др.

Ротавирусная диарейная инфекция. Эти методы включают обнару­жение в первые 3 дня от начала болезни с помощью электронной мик­роскопии ротавирусов, а также их антигенов в фекалиях больного на 4-5-й день болезни с помощью реакции коагглютинации (твердофаз-.Ной), латекс-агглютинации, иммуноферментного анализа.

Серологический метод - реакция нейтрализации вируса и реак-< ция торможения геммагглютинации с ротавирусным антигеном -^позволяют обнаружить со 2-й недели специфические антитела в кро-q ви. Диагностическим для взрослых считается титр 1:160 и выше. Окон-\ -Нательный диагноз ротавирусной диарейной инфекции невозможен .; Без лабораторного подтверждения.

-39-

Ориентировочными способами определения этиологии кишечно­го заболевания могут служить методы выявления антигенов возбу­дителей в биологических средах больного (кровь, испражнения, моча слюна) и на объектах внешней среды. К числу таких методов отно­сят иммуноферментный анализ, метод флуоресцирующих антител реакцию коагглютинации, реакцию иммунодиффузии в агаре, реак­цию торможения пассивной гемагглютинации, полимеразную цеп­ную реакцию. Их целесообразно внедрять в практику на уровне гос­питального звена.

Реакция коагглютинации является одним из методов экспресс-диагностики шигеллезов, сальмонеллезов, иерсиниозов, клебсиелле-зов, эшерихиозов и ряда других кишечных инфекций.

При шигеллезах антигены возбудителей можно определить с пер­вых дней заболевания, на протяжении всего острого периода, а так­же в течение 1-2 недель после прекращения бактериовыделения. При гастроинтестинальных формах сальмонеллезов наиболее информа­тивно исследование в первые дни болезни.

При кишечном иерсиниозе антигены иерсиний обнаруживают­ся в течение всего заболевания в любой биологической жидкости. Наиболее часто антигены иерсиний определяются в сыворотке кро­ви и копрофильтратах. Обнаружение иерсиний только в кале мо­жет быть проявлением носительства, в то время как выявление их также в слюне, моче, и особенно, в сыворотке, несомненно свиде­тельствует об их участии в развитии данного кишечного заболева­ния. Длительное выявление антигенов иерсиний в сыворотке (бо­лее 4 - 5 недель), как правило, совпадает с сохранением симптомов заболевания и свидетельствует о тенденции к затяжному течению болезни.

При формулировке диагноза острой кишечной диарейной инфек­ции необходимо указывать:

1) нозологическую единицу в соответствии с номенклатурой бо­лезней;

2) вариант болезни по преобладающему клиническому синдрому поражения желудочно-кишечного тракта (гастритический, энтерити-ческий, колитический, смешанный - энтероколитический и др.);

3) тяжесть состояния больного в момент обследования и тяжесть болезни в целом после ее окончания (легкая, среднетяжелая, тяже­лая, очень тяжелая);

-40-

4t особенности течения болезни (стертое, затяжное);

г\ д„д и серовар выделенного микроба-возбудителя; если возбу-тель не выделен, то в конце диагноза в скобках отмечается, на ос-' вании каких данных установлена этиология болезни - серологи­ческих, клинических или эпидемиологических;

6) характер имеющихся осложнений основного заболевания;

7) сопутствующие болезни, в том числе глистные и протозойные инвазии кишечника (например, острая дизентерия, колитический вариант, среднетяжелая форма, Sh. Flexneri la; сальмонеллез, гаст-поэнтеритический вариант, тяжелая форма, S. enterica subsp. enterica

серовар enteritidis).

Во всех случаях острых кишечных диарейных инфекций необхо­димо добиваться постановки нозологического диагноза с указанием вида и серовара микроба-возбудителя на основании результатов бак­териологических и серологических исследований или клинико-эпи-демиологических данных (если больной поступил из расшифрован­ного эпидемического очага). И только при невозможности этиоло­гической расшифровки диагноза или при отрицательных результа­тах исследований устанавливается клинико-синдромальный диагноз. При этом обязательно отмечаются преобладающий синдром пора­жения желудочно-кишечного тракта (острый гастроэнтерит, энтеро­колит, колит и т.д.), тяжесть болезни с учетом выраженности токси­ческих поражений и степени обезвоживания организма.

В диагнозе больного хронической дизентерией отмечаются тя­жесть (легкая, среднетяжелая, тяжелая) и форма болезни (рецидиви-рующая, непрерывная). В случае рецидивирующего течения указы­вается, в какой период поступил больной под наблюдение - во время обострения или ремиссии.

При бактерионосительстве патогенных микроорганизмов указы­вается, в какой форме оно выражается - реконвалесцентное или тран-зиторное. Последнее характерно только для штаммов с низкой ви­рулентностью и видов условно патогенных микроорганизмов.

ЛЕЧЕНИЕ

Общие положения. Все военнослужащие, больные острой дизен­терией и другими острыми кишечными диарейными инфекциями подлежат немедленной изоляции в изоляторе медицинского пункта части. Срок изоляции определяется временем, необходимым для кон­трольной проверки характера стула, постановки диагноза, оказания неотложной медицинской помощи тяжело больным и подготовки больных к эвакуации, но не должен составлять более одних суток.

Лечение кишечных больных проводится в инфекционных отделе­ниях военных госпиталей. При появлении больных острыми кишеч­ными инфекциями на кораблях (судах) ВМФ в период длительного плавания лечение их осуществляет в изоляторе врач корабля до на­правления на специализированное лечение в военно-морской госпи­таль, на госпитальное судно или изолятор одного из кораблей, раз­вернутый врачами-специалистами корабельной группы специализи­рованной медицинской помощи. При невозможности эвакуации ле­чение больных проводится на корабле под руководством врача-ин­фекциониста.

Лечение должно быть комплексным и строго индивидуализиро­ванным. Это обеспечивается путем учета нозологической и клиничес­кой окормы (варианта), тяжести и периода болезни, наличия ослож­нений и сопутствующих заболеваний (в том числе глистных и прото-зойных инвазий), индивидуальных особенностей больного, в част­ности - переносимости отдельных медикаментов. В комплекс лечеб­ных мероприятий включаются режим, диета, витамины, этиотроп-ные, патогенетические средства, ЛФК, физиотерапия и пр. Длитель­ность лечения зависит от клинической формы и тяжести болезни, сроков освобождения организма от возбудителя и наступления ре­парации слизистой оболочки кишечника.

Режим. Постельный режим необходим, как правило, только для больных тяжелыми ({юрмами болезни в разгаре инфекционного про­цесса. Больным со среднетяжелыми формами разрешается выходить в туалет. Больным легкими формами и реконвалесцентам назнача­ют палатный режим и мероприятия реабилитационного характера:

лечебная физкультура, трудотерапия (за исключением работ, связан­ных с приготовлением и раздачей пищи).

42-

Лиета. Одним из важнейших слагаемых в комплексной терапии печных больных является лечебное питание. В остром периоде при ячительных кишечных расстройствах назначается стол № 4 по Певзнеру; с улучшением состояния, уменьшением дисфункции кишеч­ника и появлением аппетита больных переводят на стол № 2, а за 2 -3 дня перед выпиской из стационара - на общий стол № 15.

Этиотропная терапия. Этиотропные средства применяются с уче­том этиологии клинического варианта, тяжести и периода болезни. Показаниями для назначения антибактериальных препаратов явля­ются:

1) колитический вариант диарейной инфекции с тяжелым и сред-

нетяжелым течением в начальном периоде и разгаре болезни;

2) затянувшееся более чем на 10 дней бактериовыделение в пери­оде реконвалесценции.

Не рекомендуется включать антибактериальные препараты в ком­плекс лечебных мероприятий при гастроэнтеритическом варианте диарейной инфекции, при легком, стертом течении колитического варианта и в периоде реконвалесценции при любой форме кишечно­го заболевания.

Назначать больному антибактериальный препарат целенаправ­ленного действия необходимо, исходя из установленного предвари­тельного нозологического (этиологического) диагноза. При этом препарат должен выбираться с учетом сведений о "территориальном пейзаже лекарственной устойчивости", т.е. чувствительности к нему штаммов кишечных бактерий, выделяемых от больных в данной местности в последнее время. После получения из лаборатории отве­та об антибиотикочувствительности выделенного от больного воз­будителя, в случае если патогенный микроорганизм оказался резис-тентным к назначенному ранее антибиотику (химиопрепарату) и от его применения нет положительного эффекта, следует продолжать курс лечения другим препаратом.

Комбинации из двух и более антибиотиков (химиопрепаратов) Должны быть строго ограничены тяжелыми случаями заболевания.

Продолжительность курса этиотропной терапии определяется улучшением состояния больного, нормализацией температуры тела, уменьшением кишечных расстройств (частота дефекаций, ис­чезновение примеси крови, уменьшение количества слизи в ис­пражнениях, Изменение характера стула). При среднетяжелой фор-

- 43 -

ме диарейной инфекции курс этиотропной терапии может быть ограничен 3 - 4 днями, при тяжелой - 4 - 5 днями. Сохраняющаяся в период ранней реконвалесценции легкая дисфункция кишечни­ка (кашицеобразный стул до 2 - 3 раз в сутки, умеренные явления метеоризма) не должна служить поводом для продолжения этиот-ропного лечения.

Назначение повышенных дозировок антибактериальных препа­ратов и проведение повторных курсов этиотропной терапии с целью нормализации 4>ункции кишечника и ликвидации продолжающего­ся в периоде реконвалесценции бактериовыделения не оправданы. В этих случаях решающую роль играют устранение дисбактериоза с применением бактериопрепаратов, стимулирующая терапия, наце­ленная на повышение защитных функций организма, усиление тка­невого иммунитета и фагоцитоза, стимуляция репарационных про­цессов в кишечнике.

Больным легкой дизентерией в разгаре заболевания, протекаю­щего с примесью слизи и крови в испражнениях, назначают один из следующих препаратов: нитрофураны (фуразолидон, фурадонин по 0,1 г 4 раза в день, эрсефурил (нифуроксазид) 0,2 г 4 раза в сутки), ко-тримоксазол по 2 таблетки 2 раза в день, оксихинолины (нитроксо-лин по 0,1 г 4 раза в день, интетрикс по 1 - 2 таблетки 3 раза в день).

При среднетяжелом течении дизентерии назначаются ампицил-лин по 1,0 г 4 раза в день; препараты группы фторхинолонов: офлок-сацин по 0,2 г 2 раза в сутки или ципрофлоксацин по 0,25 г 2 раза в сутки; ко-тримоксазол по 2 таблетки 2 раза в день; налидиксовая кислота (невиграмон, неграм) по 0,5 г 4 раза в день; пипемидовая кислота (палин, пимидель) по 0,4 г 2 раза в день; интетрикс по 2 таб­летки 3 раза в день.

При тяжелом течении дизентерии назначают офлоксацин по 0,4 г 2 раза в сутки или ципрофлоксацин по 0,5 г 2 раза в сутки;

4)торхинолоны в комбинации с аминогликозидами; аминоглико-зиды в комбинации с цефалоспоринами. В первые 2 - 3 дня лече­ния препараты вводят парентерально, затем переходят на энте-ральное их введение.

Больным с сальмонеллезом антибактериальные средства назнача­ют только при колитическом варианте в начальном периоде и в раз­гаре заболевания средней тяжести и при тяжелом течении. Антибак­териальные препараты применяются также при сохраняющейся бо-

-44-

„ „„ток лихорадке и признаках генерализации инфекции (повтор-ле чнобы и поты, увеличение размеров селезенки и печени). На-нь яют внутрь один из препаратов: офлоксацин по 0,2 г 2 раза в с^тки или ципрофлоксацин по 0,25 г 2 раза в сутки; эрсефурил (ни-а пксазид) 0,2 г 4 раза в сутки; ко-тримоксазол по 2 таблетки 2 раза

цефалоспорины в среднетерапевтических дозах. При тяже­лом течении заболевания применяют комбинации фторхинолонов и аминогликозидов или фторхинолонов и цефалоспоринов. При гене-пализованном сальмонеллезе антибактериальная терапия продолжа­ется до 5-7-го дня нормальной температуры тела. . •

При гастроинтестинальном варианте сальмонеллеза, протекаю­щем без признаков генерализации инфекции, антибактериальные препараты не назначаются, так как в данном случае они не способ-.ствуют санации организма от возбудителя.

При эшерихиоэах тактика этиотропного лечения и применяемые антибактериальные средства те же, что и при дизентерии.

При легком и среднетяжелом течении кишечного иерсиниоза на­значают хлорамфеникол по 0,5 г 4 раза в день. При тяжелом течении - ампициллин или ципрофлоксацин. При рецидивах назначают стреп­томицин или гентамицин. Продолжительность лечения 10 дней.

Препаратами выбора при лечении легких и среднетяжелых форм кампилобиктериоза является эритромицин, который назначают по 0,25 г 4 раза в сутки, или ципрофлоксацин - по 0,25 г 2 раза в сутки. В тяжелых случаях, в том числе и при генерализованных формах за­болевания, используют сочетание парентерально назначаемых пре­паратов цнпрофлоксацина и гентамицина.

При неустановленном возбудителе для лечения больных приме­няют одну из схем, как при лечении дизентерии.

При тяжелом течении острых кишечных диарейных инфекций с целью воздействия на анаэробную флору кишечника (клостридии, бактероиды) назначают метронидазол по 0,25 г 3 - 4 раза в день.

При чсевдомембранозном колите назначают метронидазол по 0,5 г 4 раза в день или ванкомицин по 0,5 г 4 раза в день. Курс лечения 7 -^" дней. Одновременно с антибиотикотерапией назначают энтерол по 0,25 г 2 раза в день в течение 2-3 недель.

При дизентерии Флекснера и Зонне назначают жидкий дизенте­рийный поливалентный бактериофаг внутрь за 1 час до еды по 30 -м^ 3 раза в день. Перед приемом препарата взрослым рекоменду-

-45-

ется выпить полстакана 5% раствора питьевой соды. Длительность курса - 5 - 7 дней. При дизентерии со слабо выраженным колитичес-ким синдромом и в период реконвалесценции одновременно с перо-ральным применением рекомендуется вводить препарат ректально 40 - 80 мл в виде клизм, вместо одного приема через рот. Дизенте­рийный бактериофаг в таблетках с кислотоустойчивым покрытием назначают по 2-3 таблетки за 1 ч до приема пищи 3 раза в день в течение 5-7 дней. Вместо одного приема внутрь возможно введение препарата ректально в свечах 1 раз в сутки.

При любом варианте течения сальмонеллеза возможно примене­ние жидкого или таблетированного сальмонеллезного бактериофага, активного в отношении наиболее распространенных сальмонелл - S. paratyphi A, S. paratyphi В, S. typhimurium, S. heidelberg, S. choleraesuis, S. oranienburg, S. newport, S. dublin, S. anatum, S. newlands. Бактери­офаг применяют с первых дней болезни по 30 -40 мл жидкого препа­рата внутрь за 1 ч до приема пищи (или 2-4 таблетки) 3 раза в день. Продолжительность приема 5-7 дней. Возможно назначение рек­тально в виде клизмы, 50 - 100 мл на одну процедуру.

При дизентерии Флекснера и Зонне, сальмонеллезах, эшерихиозах, а также при неустановленном возбудителе может использоваться Инте-стн-бактериофаг, активный против шигелл Флекснера (сероваров 1, 2, 3,4,6) и Зонне; сальмонелл (S. paratyphi A, S. paratyphi B, S. typhimurium, S. choleraesuis, S. infantis, S. oranienburg, S. enteritidis); энтеропатоген-ной кишечной (палочки наиболее этиологически значимых серовари-антов); протея (Р. vulgaris и Р. mirabilis); стафилококков; Pseudomonas aeruginosae и энтерококковых бактерий. Назначают по 20 - 30 мл внутрь 4 раза в сутки натощак или за 1 - 1,5 ч до приема пищи. Ректально в виде клизм применяют 1 раз в день по 40 - 60 мл.

Патогенетическая терапия больных со среднетяжелыми и тяже­лыми фор.шти острых кишечных диарейных инфекций, не сопровож­дающихся синдромом обезвоживания, должна включать дезинток-сикационные средства.

Больным со среднстялселоч формой острой кишечной диарейной инфекции, протекающей с преобладанием колитического синдрома и температурой тела выше 38 °С, рекомендуется обильное питье слад­кого чая или 5 % раствора глюкозы, или одного из готовых раство­ров для оральной регидратации (цитроглюкосалан, регидрон, гаст-ролит) до 2 - 4 л в сутки.

-46-

Ппи тяжелой интоксикации показана инфузионно-дезинтоксика-

терапия с проведением внутривенного капельного вливания пи раствора альбумина, гемодеза, раствора Лабори (глюкоза 100 г, опида калия 1,2 г, хлорида кальция 0,4 г, хлорида магния 0,8 г в 1 л пиоогенной воды), и других полиионных кристаллоидных раство-(трисоль, лактасол, ацесоль, хлосоль), 5-10 "/и раствора глюкозы с инсулином. В большинстве случаев достаточно введения 1000 -1500

одного или двух из названных растворов, чтобы добиться значи­тельного улучшения состояния больного. Хороший дезинтоксикаци-онный и стабилизирующий гемодинамику э4)фект оказывают глюко-кортикостероиды - преднизолон 60 мг внутрь или парентерально.

При гастроэптерчтичсском варианте острых кишечных диарей­ных инфекций оказание медицинской помощи больному следует на­чинать с промывания желудка водой или 0,5 % раствором гидро­карбоната натрия, применяя для этого желудочный зонд. Беззон-довое промывание желудка допустимо лишь при массовых группо­вых заболеваниях, когда нет возможности провести процедуру с помощью зонда всем больным. После этого следует обеспечить поступление в организм достаточного количества жидкости и элек­тролитов. Положительный эффект дает пероральная терапия глю-козо-электролитным раствором следующего состава: хлорид натрия 3,5 г, гидрокарбонат натрия 2,5 г, хлорид калия 1,5 г, глюкоза (пи­щевой сахар) 20 г в 1 л питьевой воды или одного из готовых ра­створов для оральной регидратации (цитроглюкосалан, регидрон, гастролит). Эти растворы дают пить малыми порциями. Количе­ство выпитой жидкости должно в 1,5 раза превышать потери ее с испражнениями и мочой,

В случае невозможности перорального приема жидкости больны­ми из-за продолжающейся рвоты с целью восполнения теряемой жидкости и профилактики обезвоживания (дегидратационный син-Дром) производится внутривенное введение полиионных кристалло­идных растворов: трисоль, хлосоль, ацесоль и др., состав которых приведен в таблице 5,6.

Интенсивная терапия в случаях развития у больных кишечной иареиной инфекцией синдромов тяжелого состояния проводится в

ответствии с "Методическими указаниями по интенсивной тера-

и инфекционных больных в военно-лечебных учреждениях СА И ВМФ" (МО СССР, М„ 1991).

-47-

При развитии у больного с гастроэнтеритическим вариантом кишечной инфекции дегидратациоиного синдрома главным в ле­чении является интенсивная инфузионная терапия, направленная на восстановление потерь организмом больного воды и элект­ролитов. Лечебные мероприятия при этом разделяются на два этапа:

1) восстановление потери жидкости и электролитов, развивших­ся к моменту начала терапии (первичная регидратация);

2) коррекция их потерь, продолжающихся в ходе лечения (ком-пенсаторная регидратация).

Основной задачей первого этапа является возможно более быстрая ликвидация имеющейся у больного гиповолемии. С этой целью внутривенно вводят полиионные растворы: трисоль, хлосоль и др. Перед введением растворы подогревают до 38 - 40°С. Первые 2 л раствора вводят струйно, со скоростью 100 мл в минуту (при необ­ходимости в две вены одновременно), затем скорость введения по­степенно уменьшая до 30 - 40 мл в минуту. В случае возникновения пирогенной реакции вливание раствора не прекращается, а в инфу-зионную систему вводится 60 мг преднизолона, 2 мл 1 % раствора димедрола. Больного следует обложить теплыми грелками.

Количество вводимого раствора определяется степенью обезво­живания больного. При обезвоживании III - IV степени жидкость вводят в количестве, равном 10 % массы тела - до 6 л. Требуемый объем инфузионной жидкости можно определить по относительной плотности плазмы больного, используя формулу:

Y^ = 4х10'(D - 1,025) р,

где Y - дефицит жидкости (т.е. требуемый объем инфузионных средств);

D - относительная плотность плазмы; р - масса тела больного, кг.

Необходимо учитывать, что объем инфузионных средств опреде­ляется не только потерями воды и электролитов, но и состоянием сердечно-сосудистой системы больного.

Введение адреномиметических веществ (адреналин, норадренали-на гидротартрат, мезатон и др.) в связи с артериальной гипотензией при дегидратациоцном синдроме абсолютно противопоказано. Ва-зопрессоры в подобной ситуации будут способствовать ухудшению перфузии паренхиматозных органов, углублению шока и возникно­вению острой почечной недостаточности.

-48-

Таблица5

Комплексные полиионные буферные растворы, применяемые для внутривенной регидратации

Со

держание

солей, г/л

щелочной буфер

натрия

калия

другие

хлорид

хлорид

соли

Натрия гидрокарбонат 4

5

1

-

Натрия ацетат 2

6

-

-

Натрия ацетат 2

5

1

-

Натрия ацетат 3,6

4,75

1,5

-

Натрия ацетат 2,6

Натрия гидрокарбонат 1

6,2

0,3

-

Натрия лактат 3,3

Кальция

Натрия гидрокарбонат 0,3

4,75

1,5

хлорид

0,16

Магния

хлорид 0,1

растворы

Трисоль

Дисоль

Ацесоль

Хлосоль

Квартасоль

Лактасол

Таблица 6

Выбор инфузионных средств при различных клинических формах острых кишечных диарейных инфекций*.

Растворы

Синдромы

гастроэнтеритический

колитический

5 "/а раствор глюкозы

-

++

0,9 % раствор хлорида

натрия

+

+

Лактасол

++

++

Раствор Рингера

+

++

Трисоль

+++

+

Квартасоль

+++

++

Хлосоль

+++

++

Раствор Лабори Альбумин

+++

+++

Гемодез

-

+++

''•оличество знаков "плюс" (+) соответствует эффективности инфузи-ого средства. При сочетании синдромов применяется комплекс соответ-"•вующих инфузионных средств.

-49-

Основными показателями эффективности проводимой регидпа-тационной терапии являются улучшение самочувствия больного уменьшение частоты пульса ниже 100 ударов в минуту, повышение артериального давления (систолического) выше 100 мм рт. ст., вос­становление диуреза, нормализация тургора кожи. При восстанов­лении уровня артериального давления, но продолжающейся тахи­кардии показано внутривенное введение 1 мл 0,06 % раствора корг-ликона.

На втором этапе полиионные растворы вводят капельно со скоростью 5 - 10 мл в минуту в объеме, соответствующем потерям жидкости с испражнениями, рвотой и мочой. Критерием возможно­сти прекращения инфузии служат восстановление мочеотделения (ди­урез начинает превышать объем испражнений) и появление калово­го стула. После отмены инфузии назначается внутрь глюкозо-элект-ролитный раствор в количестве, в 1,5 раза превышающем объем ди­ареи и диуреза.

Для связывания и выведения токсина из кишечника назначают один из энтеросорбентов: полифепан по 1 столовой ложке 3 раза в день, активированный уголь по 15 - 20 г 3 раза в день, энтеродез по 5 г 3 раза в день, полисорб МП по 3 г 3 раза в день или др.

Для инактивации токсинов применяют ферментные препараты:

панкреатин, панзинорм в сочетании с препаратами кальция.

Больным с тяжелым геморрагическим колитом в первые 2-3 су­ток от начала заболевания назначают гепарин по 5 тыс. ЕД 3 раза в день подкожно, что способствует купированию ДВС-синдрома в кишечнике, предупреждению тромбозов мезентериальных сосудов, а также сосудов головного мозга и легких. Лечение гепарином про­водят под контролем коагулограммы. Для улучшения реологичес­ких свойств крови назначают ацетилсалициловую кислоту по 0,1 г 1 раз в день.

В остром периоде кишечной диарейной ин4эекции для купирова­ния спазма толстой кишки показано применение одного из следую­щих лекарственных средств: дротаверина гидрохлорида (но-шпа) по 0,04 3 раза в сутки, препаратов красавки (белластезин, бесалоя, беллалгин) 3 раза в день, папаверина гидрохлорида по 0,02 г 3 раза в день. При значительном болевом синдроме назначают но-шпу по 2 мл 2 % раствора внутримышечно или 1 - 2 мл 0,2 "/и раствор платифил-лина гидротартрата подкожно. Выраженные тенезмы могут быть

-50-

йяены путем применения микроклизм с 0,5 % раствором ново-

g количестве 50 - 100 мл, введением ректальных свечей с кра-к кой или анестезином. Показаны также вяжущие средства - вика-

-д викаир по 1 таблетке 2 - 3 раза в день, таннакомп по 1 таб­летке 3 раза в день.

Важное место в комплексном лечении больных острыми кишечны­ми яиарейными инфекциями независимо от формы (варианта) и тяже­сти болезни занимает патогенетическая стимулирующая терапия. Осо­бенно большую роль она приобретает при затяжном течении заболе­вания, длительном бактериовыделении у лиц с ослабленной реактив­ностью, иммунодефицитным состоянием. С этой целью всем боль­ным назначают на 5 - 7 дней один из следующих препаратов: пенток-сил по 0,25 г 3 раза в день после еды, метилурацил по 0,5 г 3 раза в день после еды, натрия нуклеинат по 0,1 г 3 раза в день, дибазол по 0,02 г 3 раза в день за 2 часа до еды или через 2 ч после еды.

В течение всего периода лечения больным назначают комплекс витаминов, состоящий из аскорбиновой кислоты (500 - 600 мг в сут­ки), никотиновой кислоты (60 мг в сутки), тиамина и рибофлавина (по 9 мг в сутки). В разгаре болезни стандартные поливитамины, выпускаемые фармацевтической промышленностью (гексавит, аско-рутин,) даются по 2 драже 3 раза в день, в период реконвалесценции -по 1 драже 3 раза в день.

С целью коррекциии биоценоза кишечника больным с выражен­ным колитическим синдромом при поступлени назначают препа­раты на основе микроорганизмов рода Bacillus - биоспорин, бак-тисубтил, флонивин-БС по 2 дозы 2 раза в день в течение 5 - 7 дней. В остром периоде заболевания при выраженном энтеритическом синдроме назначают препараты из микроорганизмов семейства Saccharomyces (энтерол) по 0,25 г 2 раза в день в течение 5 дней; На 6-и день бактериотерапии используют один из препаратов типа линекс, бифидумбактерин, лактобактерин, колибактерин. При вы-°ре препарата предпочтение следует отдавать современным ком-лексным препаратам - линекс, бифидумбактерин-форте, двухком-онентныи лактобактерин и др. Препараты назначают в стандарт-Дозировке. При хорошей переносимости в периоде реконвалес-и показаны кисломолочные лечебно-диетические бифидо- и ">ад, ^•^P^uwe продукты, которые обладают высокой лечебной аффективностью.

-57-

При развитии кандидоза полости рта и кишечника назначают один из антигрибковых препаратов: нистатин по 3 - 4 млн. ЕД п день в течение 12 - 14 дней; кетоконазол по 0,2 - 0,4 г 1 раз в день во время еды 12 - 14 дней; флуконазол по 0,2 г в первый день, а затем по 0,1 г 1 раз в день.

Неотложная медицинская помощь при острых кишечных диарей-ных инфекциях в войсковой части.

При инфекционно-токсическом шоке внутривенно струйно вводят по 400 мл лактосола и реополиглюкина, 90 мг преднизолона, гепа-рин 10 000 ЕД, 4% раствор гидрокарбоната натрия - 200 - 400 мл, ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс и др.), производится инга­ляция кислорода. При продолжающемся падении артериального дав­ления назначается внутривенное капельное введение (20 капель в минуту) 5 мл 4 % раствора допамина в 400 мл 0,9 % раствора хлори­да натрия. При необходимости неотложная медицинская помощь может оказываться одновременно с эвакуацией больного в лечебное учреждение.

В случае развития инфекционно-токсической энцефалопатии больному дается кислород, при гипертермии внутримышечно вводят­ся 2 мл 50 % раствора анальгина, для снятия психомоторного воз­буждения используется диазепам по 2 мл 0,5 % раствора внутримы­шечно или литическая смесь (аминазин 2,5 % раствор 2 мл, димедрол Г % раствор 1 мл, промедола 2 % раствор 1 мл) внутримышечно.

При дегидратациопном синдроме в медицинском пункте части дол­жна быть проведена первичная регидратация больного путем внут­ривенного струйного введения 2 л раствора трисоль с последующей эвакуацией больного в госпиталь. Регидратация может быть продол­жена во время эвакуации. При этом санитарный транспорт должен быть оборудован набором лекарственных средств и врачебно-меди-цинских предметов для оказания неотложной помощи, готовыми к употреблению дезинфекционными средствами и емкостями для сбо­ра выделений больного.

Лечение больных хронической дизентерией (рецидивирующей и непрерывной) осуществляется в инфекционном стационаре. Комп­лексное лечение проводится строго индивидуально, исходя из кли­нических проявлений, данных ректороманоскопического исследова­ния, а также результатов микробиологического исследования ис­пражнений, иммунограммы.

-52-

Пои микробиологическом исследовании обращается внимание на тношение флоры (наличие признаков дисбактериоза). По клини-ким показаниям при отрицательных результатах посевов кала на игеллы желательно использовать определение антигенов шигелл в поофильтратах с помощью реакции коагглютинации.

Лечение включает: этиотропную терапию: фторхинолоны (цип-оофлоксацин по 0,5 г 2 раза в день или офлоксацин по 0,2 г 2 раза в день) в течение 7 дней; корригирующую иммунотерапию в зависи­мости от состояния иммунитета: тималин, тимоген, левамизол, ди­базол и др.; заместительную терапию: панзинорм, фестал, панкреа­тин пепсин и др.; повышенные суточные дозы витаминов; лечение сопутствующих заболеваний, глистных и протозойных кишечных инвазий; для восстановления кишечного биоценоза: биоспорин, ли-некс, бифидумбактерин, лактобактерин. Данные препараты назна­чают по 5 доз 3 раза в сутки в течение 2 недель после этиотропной терапии одновременно с патогенетическими средствами.

ПРАВИЛА ВЫПИСКИ РЕКОНВАЛЕСЦЕНТОВ

Реконвалесцентов после дизентерии и других острых кишечных диарейных инфекций выписывают после полного клинического выз­доровления, нормализации температуры тела, стула, исчезновения .признаков интоксикации, болей в животе, спазма и болезненности кишечника, при отсутствии патологических изменений во время кон­трольной ректороманоскопии и при получении отрицательного трех­кратного бактериологического исследования на патогенные бакте­рии кишечной группы, проведенного с интервалом 24 часа.

Контрольная ректороманоскопия проводится перед выпиской из стационара только тем реконвалесцентам, у которых при" первона­чальном диагностическом обследовании были обнаружены выражен­ные изменения слизистой оболочки толстой кишки (геморрагии, эро-и, язвы), а также лицам со среднетяжелой и тяжелой формой коли-ческого варианта кишечной инфекции, которым при поступлении тационар ректороманоскопия не проводилась. Умеренные ката-^ ie изменения в прямой кишке и дистальном отделе сигмовид-ищки не служат препятствием для выписки из госпиталя.

ли лечение больных острыми кишечными диарейными инфек-ями проводилось на^жорабле ВМФ без бактериологического об-

-53-

следования, реконвалесцент может быть выписан из изолятора в пол. разделение при полном клиническом выздоровлении через 6 суток после завершения лечения; в этих случаях при возвращении корабля в пункт постоянного (временного) базирования переболевших осмат­ривает врач-инфекционист и проводят трехкратное бактериологи­ческое обследование с интервалом 24 часа.

ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПЕРЕБОЛЕВШИМИ

Диспансерное наблюдение за всеми категориями переболевших острой дизентерией и другими кишечными диарейными инфекция­ми, а также санированными по поводу бактерионосительства уста­навливается на 3 месяца. Переболевшим дизентерией после выписки из лечебного учреждения назначается диетическое питание' на 30 суток. Диспансерное наблюдение осуществляют врач части и врач кабинета инфекционных болезней. Оно включает: ежемесячный ос­мотр врачом части, опрос переболевших и макроскопическое иссле­дование испражнений; при необходимости - проведение дополнитель­ных копро цитологических и инструментальных исследований, а таже бактериологичекие исследования в указанные ниже сроки.

Переболевшие работники питания и водоснабжения из числа во­еннослужащих и работников МО в первый месяц после выписки из лечебного учреждения подвергаются бактериологическим исследо­ваниям трижды с интервалом 8-10 дней. Последующие два месяца бактериологические исследования этим категориям проводятся один раз в месяц. От работы по специальности работники питания и во­доснабжения на срок диспансерного наблюдения не отстраняются.

Переболевшим военнослужащим, не относящимся к работникам питания и водоснабжения, бактериологические исследования про­водятся один раз в месяц. В наряд по столовой на срок диспансерно­го наблюдения они не назначаются.

При рецидиве заболевания или обнаружении в испражнениях воз­будителей кишечной группы все категории переболевших вновь про-

' - Диетическое питание назначается на основании Приказа МО СССР №460 от 29.12.89 г. «О мерах по дальнейшему улучшению диспансеризации военнослужащч" СА и ВМФ». Приложение 1 -для офицеров, прапорщиков и служащих сверхсрочной службы. Приложение 2 - для рядового состава срочной службы.

-54-

дечение в лечебном учреждении, после которого снова прово-упомянутые выше обследования в течение 3 месяцев.

Если бактерионосительство продолжается более 3 месяцев или оеоез 3 месяца после выписки из лечебного учреждения у них отме­чаются кишечные дисфункции и обнаруживаются патологические изменения слизистой прямой кишки, то их подвергают лечению как больных хронической формой дизентерии, а военнослужащие и ра­ботники МО, связанные с объектами питания и водоснабжения, от­страняются от работы по специальности. На работу по специально­сти они допускаются только после полного выздоровления, под­твержденного результатами клинического и бактериологического обследований, а также данными ректороманоскопии.

Лица с хронической дизентерией состоят на диспансерном на­блюдении в течение года. Бактериологические обследования и ос­мотр врачом-инфекционистом этих лиц проводятся ежемесячно.

Данные о состоянии здоровья переболевшего в период диспан­серного наблюдения, а также результаты специальных лаборатор­ных и клинических обследований заносятся в медицинскую книжку обследуемого.

Переболевших, не имеющих признаков заболевания после после­днего бактериологического обследования, заключительного осмот­ра врачом-инфекционистом и истечения срока диспансерного наблю­дения, снимают с учета, а в медицинской книжке делают соответ­ствующую отметку.

ВОЕННО-ВРАЧЕБНАЯ ЭКСПЕРТИЗА

Военно-врачебная экспертиза военнослужащих проводится в со­ответствии с Приказом МО РФ №315 от 22.09.95 г. «О порядке про­ведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных силах Россий­ской Федерации».

^ответствии со статьей 1' Расписания болезней Приказа МО, №315 военнослужащие, проходящие военную службу по призы-гадающие хронической дизентерией, а также бактерионосите-сальмонелл подлежат стационарному лечению. В случае стойко-

щиедд ат1>я N01 Рзсписания болезней, пункт а) не поддающиеся или трудноподдаю-осгрых ечен"10 болезни; пункт б) временные функциональные расстройства после инфекционных и паразитарных заболеваний.

-55-

го бактерионосительства в течение более 3 месяцев они по пункту «а» признаются ограниченно годными к военной службе, а освиде-тельствуемые по графе I Расписания болезней по пункту «б» призна­ются временно негодными к военной службе на 6 месяцев для лече­ния. В дальнейшем при сохраняющемся бактерионосительстве, под­твержденным лабораторным исследованием, они освидетельствуются по пункту «а».

Категория годности к военной службе военнослужащих, прохо­дящих военную службу по контракту, с хронической дизентерией и хроническим бактерионосительством сальмонелл определяется ин­дивидуально по пункту «а».

К пункту «б» относятся состояния после перенесенных острых инфекционных заболеваний при наличии временных функциональ­ных расстройств, когда по завершении стационарного лечения у боль­ного сохраняются общая астенизация, упадок сил, недостаточное питание. Заключение об отпуске по болезни может быть вынесено только в случаях тяжелого и осложненного течения заболевания, когда для оценки стойкости остаточных изменений и полного вос­становления способности освидетельствуемого исполнять обязанно­сти военной службы требуется срок не менее месяца.

Военнослужащим, перенесшим легкую и среднетяжелую форму инфекционного заболевания, отпуск по болезни не предоставляется. Восстановительное лечение этой категории переболевших заверша­ется в реабилитационных отделениях военных госпиталей (специаль­ных центрах выздоравливающих) или медицинских пунктах воинс­ких частей, где может быть организован необходимый комплекс ре­абилитационных мероприятий. В исключительных случаях допуска­ется проведение реабилитации в инфекционных и терапевтических отделениях военно-медицинских учреждений.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Дизентерия

Дизентерия и большинство других острых кишечных диарейных инфекций относятся к антропонозам с фекально-оральным механиз­мом передачи возбудителей. Местом основной локализации возбу­дителя при этих инфекциях является кишечник, выделение возбуди-

-56-

„япаженного организма связано с актом дефекации, реже - со тел и Общность механизма передачи определяет и общие законо-Р" ^ развития и проявления эпидемического процесса при ки-м ных инфекциях. Поэтому приведенная ниже эпидемиологичес-хапактеристика дизентерии относится в общих чертах ко всей vnne острых кишечных инфекций. Вместе с тем биологические осо­бенности разных видов возбудителей определяют и своеобразие эпи-пемиологии отдельных нозологических форм, что необходимо учи­тывать при проведении мероприятий по их профилактике.

Эпидемиологическая характеристика

Возбудители дизентерии отличаются выраженной изменчивостью по основным биологическим признакам. Популяции шигелл неоднородны по вирулентности, антигенности, биохимичес­кой активности, колициногенности и колициночувствительности, чувствительности к антибиотикам, устойчивости во внешней среде и по другим признакам. Характеристики возбудителя по этим при­знакам изменяются на разных фазах развития эпидемического про­цесса в широких пределах.

Возбудители дизентерии, особенно шигеллы Зонне, отличаются высокой выживаемостью во внешней среде. В зависимости от темпе-ратурно-влажностных условий они сохраняют свои биологические свойства от 3 - 4 сут до 1 - 2 мес, а в ряде случаев до 3 - 4 мес и даже более. При благоприятных условиях шигеллы способны к размно­жению в пищевых продуктах (особенно жидкой и полужидкой кон­систенции). Оптимальная температура их размножения около 37°С, диапазон пермиссивных температур - от 18 до 40 - 48°С, оптимум рН среды - около 7,2. Наиболее интенсивно размножаются в пищевых продуктах шигеллы Зонне.

Источником возбудителя инфекции при дизентерии являются больные острой и хронической формой, а также бактерио-носители (лица с субклинической формой инфекции), которые выде-

к>т шигеллы во внешнюю среду с фекалиями. Наиболее контаги-

ы больные острыми, типично протекающими формами заболе-я. в эпидемическом отношении особую опасность представля-ольные и бактерионосители из числа постоянных работников 'аг>" с я и ^-^^^б^кия, а также лиц суточного наряда по столо­кон ольнь1е Дизентерией заразны с начала болезни, а иногда и с инкубационного периода. Длительность выделения возбуди-

-57-

теля больными, как правило, не превышает недели, но может затя ваться и до 2—3 недель. Роль реконвалесцентов, больных остп --' затяжной и хронической дизентерией как источников инфекции нескол и ко выше при дизентерии Флекснера.

Фекально-оральный механизм передачи возбудителе-дизентерии реализуется пищевым, водным и контактно-бытовым пут ми. В условиях воинских коллективов наибольшее значение имеют гю щевой и водный пути.

В части (на корабле) занос возбудителя на пищевые продукты мо­жет осуществляться:

- руками больных или бактерионосителей из числа работников пи­тания, суточного наряд» по столовой, а также других лиц, привлекае­мых к сервировке столов или раздаче пищи при несоблюдении ими пра­вил личной гигиены;

- инфицированной водой, используемой для мытья продуктов и при­готовления пищи;

- синантропными мухами при наличии неканализованных уборных или неисправности канализации;

- через столовую (кухонную) посуду и предметы кухонного инвента­ря, ин4жцируемые грязными руками, загрязненной водой или мухами.

Инфицирование продуктов в столовой (буфете, магазине) части про­исходит чаще всего при работе больного или бактерионосителя в каче­стве хлебореза, посудомойщика, раздатчика готовой пищи или продав­ца. Этому способствуют несоблюдение перечисленными работниками питания правил личной гигиены, правил мытья и хранения посуды.

В большинстве готовых блюд, входящих в рацион питания военнос­лужащих, возбудители дизентерии могут размножаться, если наруша­ются правила обработки и хранения пищи. Особенно велика возмож­ность их размножения в салатах, винегретах, вареном мясе, фарше, ва­реной рыбе, молоке и молочных продуктах, компотах и киселях. На хлебе, сухарях, сахаре, на вымытой посуде и предметах кухонного ин­вентаря возбудители не размножаются, но могут сохраняться до несколь­ких суток.

Заражение личного состава дизентерией водным путем может про" исходить при использовании для хозяйственно-питьевых целей воДЫ. не отвечающей требованиям ГОСТа "Вода питьевая" по микробиоло­гическим показателям, а также при купании в водоемах, загрязняемых сточными водами.

-58-

• нение воды, используемой в части для хозяйственно-питьевых ^троисходит в большинстве случаев:

цело., г ддции сточных и поверхностных вод в водопроводную

' "ч^ез смотровые колодцы или другие участки с нарушенной ^Неточностью, особенно при перерывах в подаче воды;

гер ои просачивании в колодцы, скважины нечистот из некана-

ованных уборных или канализационных стоков;

ли пои использовании необеззараженных емкостей для подвоза и •нения воды, при пользовании загрязненными шлангами, ведра­ми кружками во время наполнения емкостей и забора воды из них;

'- при попадании забортной воды в систему питьевой 'воды ко­рабля, особенно во время стоянки в гавани или на рейде.

Заражение дизентерией возможно также и контактно-бытовым путем - при занесении возбудителя в рот руками, загрязненными испражнениями больных или бактерионосителей через различные предметы окружающей обстановки. Этому способствует несоблю­дение правил личной гигиены (не моются руки с мылом) после по­сещения туалета, выполнения работ по ремонту или очистке кана­лизационной (4эановой) системы, уборке или очистке выгребных уборных, земляных работ на участках, загрязненных канализаци­онными стоками или испражнениями.

По восприимчивости к шигеллезной и другим ки­шечным инфекциям люди весьма неоднородны. Установлено, что у людей с группой крови А (II) преобладают клинически выражен­ные формы инфекции. Наибольшая чувствительность к инфекции у лиц с группой крови А (II), Нр(2), Rh (-). Наименьшая иммуноре-зистентность людей ко многим кишечным инфекциям выявляется в конце весеннего периода. Среди взрослых практически здоровых людей не менее 3 - 5 % характеризуются повышенной восприимчи­востью к диарейным инфекциям.

После перенесенного заболевания дизентерией или бессимптом-нои инфекции формируется непродолжительный видо- и типоспеци-фический иммунитет. В защите организма от инфекции основная роль "ринадлежит факторам местного иммунитета (микрофаги, Т-лимфо-Циты, секреторные IgA). Достаточно напряженный местный имму-итет поддерживается только при систематическом антигенном раз-ражении. В отсутствие антигенных воздействий длительность

хранения стецифических IgA в защитном титре не превышает 2 - 3

-59-

мес при дизентерии Зонне и 5 - 6 мес - при дизентерии Флекснеп

Резистентность организма к возбудителям кишечных инфекпн-может колебаться под влиянием природных (климатических лиофизических, геомагнитных и др.) и социальных (адаптация к н вым условиям жизни, психические и физические нагрузки, воздей ствие профессиональных вредностей и др.) факторов.

Количественно и качественно недостаточное питание, длительное переутомление, перегревание организма способствуют снижению резистентностн к шигеллезной инфекции.

Выздоровление при дезентерии обычно сопровождается освобож­дением организма от возбудителя. Однако при недостаточности им­мунной системы очищение организма от возбудителя затягивается до месяца и более. Формируется реконвалесцентное носительство а у части переболевших болезнь приобретает хроническое течение.

Проявления эпидемического процесса

Дизентерия в воинских коллективах наблюдается в виде единич­ных случаев и групповых заболеваний. Основным путем передачи возбудителя при единичныхзаболеваниях является пищевой, реализующийся, как правило, на объектах питания части. Заражения могут быть связаны:

- с употреблением инфицированных продуктов, в (на) которых возбудитель не размножается (хлеб, сахар, кондитерские изделия, фрукты, сырые овощи);

- с употреблением отдельными военнослужащими инфицированных продуктов за пределами части или воды из источников, не предназна­ченных для питьевого водоснабжения.; вероятность заражения воен­нослужащих за пределами части существенно возрастает в периоды эпидемического подъема заболеваемости среди населения.

Групповая заболеваемость дизентерией является следствием активизации пищевого или водного пути передачи возбу­дителя на объектах части. При этом заболеваемость может проявляться в виде продолжительного постепенного нарастания числа единичных случаев дизентерии (хроническая эпидемия) или быстрого роста чис­ла заболеваний (острая эпидемия или эпидемическая вспыщка).

Хроническая пищевая эпидемия развивается в результате длитель­ного умеренного заражения пищи без последующего накопления (или с незначительным накоплением) возбудителя. Промежуточными факторами передачи в этом случае выступают "грязные" руки одно-

-60-

нескольких) работника питания - больного (носителя), ин-го (ре цуе овощи или мухи. Продолжительность эпидемии оп-

^""ел^тся длительностью заражения пищи. ^"Мушиные" эпидемии развиваются в период массового выплода

частях без канализации и при недостаточной эффективности мух „.„вомушиных мероприятий. При хронических пищевых эпиде-пр х случаи заболеваний распределяются диффузно среди лиц. объе­мных общим объектом питания. Если заражение происходит от

юго источника, то от больных и носителей выделяется один тип о-збудителя. В остальных случаях наблюдается полиэтиологичность.

Хроническая водная эпидемия развивается в результате длительно­го использования необеззараженной воды из открытых водоемов или технических водопроводов, при периодическом загрязнении источни­ков и систем водоснабжения из-за неисправности колодцев, водопро­водной сети, нарушения правил эксплуатации, технологии очистки и обеззараживания воды на головных сооружениях водопровода, а так­же правил удаления и обеззараживания фекалий и сточных вод. Эпи­демии этого типа могут возникнуть в любой период года, но относи­тельно чаще развиваются в зимне-весеннее время. Для них характерна достаточно равномерная пораженность групп людей, обеспечиваемых водой из одного источника или системы, и политипажность возбуди­телей с преобладанием видов Флекснера и Бойда.

Острые пищевые эпидемии возникают в воинских коллективах только в случае употребления личным составом пищи, в которой произошло размножение микробов дизентерии. Это возможно в слу­чае хранения инфицированных блюд при благоприятной для размно­жения возбудителя температуре.

Острые пищевые эпидемии могут возникать в любое время года. Чаще они развиваются на фоне хронических эпидемий, когда осо­бенно возрастает вероятность работы больных и бактерионосите-леи на объектах питания. В межэпидемический период такие вспыш­ки наблюдаются редко и связаны обычно с грубыми нарушениями в рганизации питания военнослужащих. Для острых пищевых эпиде-a^эdктеPHO т0'что основная часть заболеваний возникает в сро-

' ' изкие к средней длительности инкубационного периода, а сро-инк к HKHOBe1™ всех заболеваний укладываются в максимальный набп ьга период инфекции. Кроме того, при этих эпидемиях ается высокая частота выраженных клинических проявлений

-61-

болезни, в том числе тяжелых и среднетяжелых. Как правило вы ляется монотипажность возбудителя, но при инфицировании пиит фекально загрязненной водой, возможна и политипажность.

Острые водные эпидемии возникают при употреблении личным составом воды, загрязненной массивными дозами возбудителя Эт возможно при загрязнении воды в связи с аварией на водопровод ных или канализационных сетях, при временном отключении голов­ных очистных сооружений водопровода или при перерыве в обезза­раживании воды, при использовании личным составом для хозяй­ственно-питьевых целей воды из интенсивно загрязняемых водоемов (забортной воды).

Острые водные эпидемии могут развиваться в любое время года. Чаще они возникают в период, характерный для хронической вод­ной эпидемии (осень, зима, весна). Необходимо учитывать, что хро­ническая водная эпидемия в гарнизоне, населенном пункте нередко проявляется в виде серии, казалось бы, независимых одной от дру­гой острых водных вспышек в разных коллективах. Для водных вспы­шек характерны политипажность возбудителя, относительно высо­кая частота легких и стертых форм инфекции.

Многолетняя динамика заболеваемости дизентерией ха­рактеризуется определенной тенденцией (рост, снижение, стабили­зация) и периодическими колебаниями. Особенности тенденции оп­ределяются качеством мероприятий, направленных на устранение основных причин заболеваемости (прежде всего причин хроничес­ких водных и пищевых эпидемий).

Основные периодические колебания уровня заболеваемости ди­зентерией и другими диарейными болезнями в войсках наблюдают­ся с интервалами 5-8 лет. Их причины связаны прежде всего с изме­нениями природных условий развития эпидемического процесса, определяющих активность пищевого (мушиного) и водного путей передачи возбудителя, а также динамику резистентности людей и сопряженную с ней динамику вирулентности популяций возбудителя. Периодические подъемы заболеваемости связаны в основном с уве­личением интенсивности сезонных подъемов и частоты эпизодичес­ких вспышек, развивающихся на их фоне.

Годовая динамика заболеваемости дизентерией слагается из круг­логодичной (межсезонной, межэпидемической) заболеваемости, се­зонных эмидемических ее подъемов и эпизодических (нерегулярных)

-62-

Уоовень круглогодичной заболеваемости вспыш • наиболее устойчивыми и постоянно действующими опреде /качеством хозяйственно-питьевой воды, качеством вы-причи „адил личной гигиены всем личным составом, и прежде полн стоянными и временными работниками объектов питания). Bce^" чонные эпидемии дизентерии связаны с закономерной

мвизацией в определенный период года пищевого или водного ак 1 передачи возбудителя, сезонными колебаниями иммунорезис-"ентности организма к кишечным инфекциям и, как следствие, с фор-миоованием наиболее благоприятных экологических условий для циокуляции шигелл. Сезонность дизентерии в зоне умеренного кли­мата проявляется в летне-осенних и осенне-зимне-весенних сезонных эпидемиях, а в зоне жаркого климата преобладают летне-осенние эмидемии. Сроки начала, продолжительность и высота сезонных подъемов заболеваемости в значительной мере определяются при-родно-климатическими условиями района и метеорологическими условиями конкретного года. Чаще всего развитие сезонных эпиде­мий связано с активизацией или появлением дополнительных фак­торов передачи возбудителя (ухудшение качества воды в осенне-знм-ний и зимне-весенний периоды, выплод мух в неканализованном гар­низоне, поступление на довольствие личного состава инфицирован­ных свежих овощей). Но при постоянном наличии предпосылок для реализации высокоактивных путей передачи возбудителя (например, пищевого) начало сезонного подъема заболеваемости возможно и без появления дополнительных факторов передачи. Сезонный подъем в этом случае развивается в связи с накоплением прослойки воспри­имчивых лиц, превышающей пороговую для возникновения эпиде­мии (утрата специфического иммунитета у инфицированных в пред­шествующий эпидемический период, сезонное снижение резистент-ости организма). Одним из важных факторов активизации эпиде-ического процесса в воинских коллективах является прибытие бо­лее восприимчивого к инфекции молодого пополнения.

авершение сезонного подъема заболеваемости, как правило, ны ° не с -ликвидацией возбудителя в коллективе, а с его качествен-g Р^бразованиями, обеспечивающими его преимущественно

птомную циркуляцию в межэпидемический период. тям и енности Распределения заболеваемости дизентерией по час-рнизонам определяются в основном их различиями в сани-

-63-

тарном состоянии объектов питания, водоснабжения, канали и очистки территории.

Кишечные диарейные инфекции недизентерийной этиологии

Сальмонеллезы

Сальмонеллезы являются зоонозными инфекциями. Источниками возбудителя инфекции являются в основном домашние животные (рогатый скот, свиньи, домашняя птица), реже - больной или бакте-рионоситель - человек. В последнем случае наибольшую опасность представляют больные и носители из числа работников питания и лиц суточного наряда по столовой.

Эпидемиологическая значимость людей как источника сальмо-нелл усиливается тем, что у 2 - 7 % переболевших формируется ост­рое (до 3 мес) или хроническое (до года и даже до 17 - 20 лет) носи-тельство, характеризующееся выраженной устойчивостью и массив­ностью выделения возбудителя.

В поддержании природного резервуара сальмонелл существенная роль принадлежит диким и синантропным грызунам, птицам, мно­гим холоднокровным.

Основными факторами передачи при сальмонеллезах являются пищевые продукты, в первую очередь животного проис­хождения (мясо и мясопродукты, яйца, особенно утиные и гусиные, и продукты из них, рыба, молочные продукты и др.).

Промежуточным фактором передачи возбудителя, а иногда и конечным может быть вода, загрязненная стоками живот­новодческих хозяйств и мясоперерабатывающих предприятий.

Сальмонеллы способны относительно долго (от нескольких дней до нескольких месяцев) выживать в пищевых продуктах и воде, до 4 лет - в навозе и фекалиях. По устойчивости к физическим и химичес­ким факторам дезинфекции сальмонеллы подобны шигеллам.

При благоприятных условиях сальмонеллы могут размножаться в пищевых продуктах (молочных, мясных, рыбных), не изменяя их внеш' него вида и запаха. Размножение сальмонелл в пищевых продуктах со­провождается накоплением значительных концентраций эндотоксина.

При внутригоспитальном распространении

-64-

сальмонелл передача возбудителя возможна через руки персонала, постельное белье,предметы ухода за больными, оборудование и пр. Имеются данные о возможности воздушно-пылевого инфицирования через дыхательные пути и через конъюнктиву глаз. В этих случаях требуется меньшая доза, чем при заражении через рот.

Заболеваемость среди военнослужащих определяется преимущественно

эпидемическими вспышками. Встречаются и спорадические случаи сальмонеллеза. Вспышки и спорадические случаи возможны любое время года, но чаще наблюдаются в теплый период года.

Эшерихиозы

Эшерихиозы - это инфекции, вызываемые патогенными бактери­ями из рода эшерихий. В настоящее время на основании клиничес­ких микробиологических и эпидемиологических данных разграни­чивают энтеропатогенные кишечные палочки (ЭПКП), серотипиру-емые как 026, 055, 0111, 0119, 0125, 0126, 0127, 0128ab, 0142;

энтероинвазивные кишечные палочки (ЭИКП), серотипируемые как 028ас, 029, 0124, 0136, 0143, 0164; энтеротоксигеные кишечные палочки (ЭТКП), серотипируемые как 06, 08, 015, 020, 025, 027, 063,078,0115,0148,0159; энтероагрегативные кишечные палочки (ЭАггКП); и энтерогеморрагические кишечные палочки (ЭГКП), се­ротипируемые как Е. coli 0157:H7.

. Источником возбудителя инфекции при эшерихиозах всех групп является больной человек или бактерионоситель. Кроме это­го, дополнительным резервуаром ЭГКП является крупный рогатый скот. Выделение Е. coli больными обычно не превышает 7-10 дней от начала болезни, редко затягивается до 15 - 20 дней. Здоровое носительство па­тогенных эшерихий, как правило, кратковременно (1-3 дня), но при­мерно в 1 % случаев может затягиваться до 1 мес и более. Заразитель­ность источников относительно низкая. Наибольшую эпидемическую опасность представляют больные в остром периоде заболевания. Эпи-миологическая значимость всех категорий источников инфекции существенно возрастает, если последние имеют отношение к приготовлению и реализации пищевых продуктов.

Основным фактором передачи патогенных эшерихий является пища. В молочных, мясных, рыбных и овощных блюдах эшерихии способны размножаться (оптимальная температура 35 -45°).Вода редко может оказываться конечным фактором переда-

-65-

чи, чаще - промежуточным. Возможен и бытовой путь заражения при неблагоприятных санитарно-гигиенических условиях и массивном фекальном загрязнении предметов внешней среды.

Среди военнослужащих заболеваемость проявляется спорадичес­кими случаями и в виде эпидемических вспышек. Характерна летне-осенняя сезонность.

Кишечный иерсиниоз

Кишечный иерсиниоз - это бактериальный сапроноз, клиничес­ки проявляющийся преимущественно в гастроэнтеритической фор­ме. Возбудитель заболевания Yersinia enterocolitica представлен в природе 5 биотипами и 18 серологическими вариантами, из которых наиболее опасными для человека являются 03; 09; 05; 027; 06; 030;

07,08. Возбудитель высокоустойчив к действию абиотических фак­торов внешней среды. Способность кишечных иерсиний к существо­ванию вне организма хозяина (сапрофитическая фаза) во внешней среде позволяет им обитать, интенсивно размножаясь, в почве, воде, органических субстратах и даже растениях, а также в организме ши­рокого круга хозяев-позвоночных и беспозвоночных (паразитичес­кая фаза). В воде сохраняется до 180 сут и более, из глубоких слоев почвы выделяется на протяжении всего года. Может размножаться в органических субстратах и продуктах при температуре от 0°С и выше с оптимумом при +25°С. Чувствителен к химическим и физическим факторам дезинфекции.

Источником возбудителя инфекции являются домашние живот­ные, особенно свиньи, птицы, а также грызуны и некоторые виды диких животных. Среди свиней и кроликов нередко возникают эпи­зоотии. Имеются сведения о том, что источником возбудителя мо­жет быть и больной человек. Особый интерес в эпидемиологическом отношении представляют овощи, находящиеся на хранении в ово­щехранилищах. Именно они имеют огромное значение в формиро­вании потенциального резервуара иерсиниозной инфекции на тер­ритории воинских частей. Основной путь заражения человека - пи­щевой, а среди лиц, профессионально связанных с домашними жи­вотными, - и контактный.

Факторами передачи возбудителя в последнее время преимуще­ственно являются овощи и овощные закуски, мясо, особенно свини-

-66-

на, а также молоко, мороженое, реже - вода. Заболеваемость регист­рируется во все сезоны года с увеличением уровня и с возможностью появления вспышек в осенне-зимний период.

Кампилобактериоз

Кампилобактериоз относится к зоонозным инфекциям.

Источником возбудителя этой инфекции являются крупный рогатый скот, овцы, свиньи, домашняя птица. Имеются данные о распространении кампилобактера носителями из числа работников питания. Возбудитель устойчив во внешней среде, осо­бенно при низких температурах. В помете больных цыплят, в загряз­ненной стоками речной воде кампилобактер сохраняется до одной недели. Заражение людей чаще всего происходит при употреблении фокально загрязненного молока, молочных продуктов, мяса домаш­них животных и птицы.

Мясо животных инфицируется в основном при убое животных с инаппаратной формой инфекции. Водный путь передачи возбудите­ля инфекции имеет меньшее значение и реализуется только при очень массивном загрязнении хозяйственно-питьевой воды сточными во­дами (животноводческих ферм, мясокомбинатов и пр.).

Факторами передачи возбудителя инфекции могут быть овощи и фрукты, загрязненные фекалиями больных животных (носителей) или сточными водами. —

Отравление стафилококковым энтеротоксином

Заболевания связаны с употреблением пищевых продуктов, в ко­торых при размножении патогенных стафилококков произошло на­копление энтеротоксина.

Источником возбудителя инфекции являются больные со стафилококковыми поражениями слизистых верхних Дыхательных путей, гнойничковыми заболеваниями кожи, бактери-оносители (особенно постоянные). Определенная роль в патологии ^ловека отводится коагулазоположительным стафилококкам живот­ных. Факторами передачи при стафилококковых интоксикациях яв­ляются мясо и мясные продукты, рыбные консервы, молочные про-дукты, кондитерские изделия. Размножение стафилококков в пише-

-67-

вых продуктах-не ведет к появлению явных признаков их порчи. За­болевания среди военнослужащих связаны преимущественно с нарушениями правил технологии приготовления пищи, сроков ее реализации, отсутствием повторной тепловой обработки пищи, до­пуском к работе с пищевыми продуктами больных стафи­лококковыми заболеваниями.

Пищевые отравления стафилококковым энтеротоксином встре­чаются в виде эпидемических вспышек и спорадических случаев, в большинстве своем протекающих легко и остающихся нераспознан­ными. Выраженная сезонность не характерна для стафилококковых интоксикаций, но чаще они наблюдаются в теплое время года.

Вирусные гастроэнтериты

Вирусные гастроэнтериты у взрослых связаны преимущественно с ротавирусами и вирусами группы Norwalk.

Источником возбудителя инфекции является больной человек или вирусоноситель. Роль животных как источников инфек­ции не доказана. Больной становится заразным с началом развития клинических симптомов и сохраняет заразительность от 1 - 3 до 7 - 8 дней, редко до 2 - 3 недель.

Факторами передачи возбудителей вирусных гастроэн­теритов служат пищевые продукты и вода, инфицированные выде­лениями источников. Роль воздушно-капельного распространения возбудителей вирусных гастроэнтеритов, в частности и ротавирусов, не исключается, но реально признается только для возбудителей ди­арей адено- и энтеровирусной этиологии.

Прочие инфекционные диареи

Среди инфекционных диарей, вызываемых возбудителями дру­гих групп, следует отметить заболевания, связанные с V. cholerae "не 01" и галофильными вибрионами.

Диареи, вызываемые V. cholerae "не 01", представляют типичные ангропонозные инфекции с фекально-оральным механизмом пере­дачи. Источником возбудителя инфекции является больной человек или внбрионоситель. Носительсгво продолжается от 2 до 10 дней, редко - до 3 - 5 недель. Возбудители относительно устойчивы во внеш­ней среде. При температуре 16°С и выше в воде, интенсивно загрязнен­ной органическими веществами, могут размножаться. Эпидемиология диарей, обусловленных V. cholerae "не 01", подобна холере. -65-

Основное значение в распространении возбудителя имеют вод­ный и пищевой пути передачи. Заболевания регистрируются преиму­щественно с мая по октябрь.

Галофильные вибрионы V. parahaemolyticus и V. alginolyticus оби­тают в прибрежных водах морей и океанов, особенно в загрязняе­мых стоками рыбоперерабатывающих предприятий. Вибрионы об­наруживаются в морской воде, в донных отложениях, в гидробион-тах (рыба, устрицы, креветки, крабы и т. д.). Зараженность продук­тов моря нередко достигает 25 % и более, значительно повышаясь в летнее время.

Заражение людей происходит при употреблении рыбы и других продуктов моря, но возможно также при употреблении овощей, ин­фицированных морской водой, или непосредственно через воду. Ин­кубационный период длится от нескольких часов до суток, редко дли­тельнее. Заболевание протекает с клиникой пищевой токсикоинфек-ции, острого гастроэнтерита или гастроэнтероколита. Заражение от больных практически не имеет места. Возможно здоровое вибрионо-сительство, чаще среди лиц, готовящих блюда из рыбы и моллюсков. Заболевания регистрируются только в летнее время.

Наряду с перечисленными относительно дифференцированными нозологическими формами диарейных заболеваний регистрируются прочие энтероколиты и колиты. Возбудителями этих заболеваний могут быть условно патогенные энтеробактерии. В большинстве сво­ем это антропонозы с фекально-оральным механизмом передачи. Некоторые возбудители (например род Proteus) способны к длитель­ному существованию в объектах внешней среды за счет сапрофити-ческого типа питания. Для заражения такими возбудителями, как пра­вило, необходимы значительные заражающие дозы или существенно сниженная иммунорезистентность организма человека.

Эпидемиологическая диагностика

Планирование мероприятий по профилактике заболеваемости ос­трыми кишечными диарейными инфекциями и борьбе с ними осуще­ствляется на основе результатов эпидемиологической диагностики.

Эпидемиологическая диагностика - это выявление причин и ус­ловий, определяющих развитие и проявления эпидемического про­цесса в конкретной обстановке. На основе ее результатов разраба­тываются предложения по содержанию, объему и срокам проведе­ния профилактических и противоэпидемических мероприятий.

-69-

Методы эпидемиологической диагностики изложены в Ру­ководстве по медицинскому обеспечению. Особенности их исполь­зования при кишечных инфекциях даны в приложении 7.

МЕРОПРИЯТИЯ ПО БОРЬБЕ С ' ДИЗЕНТЕРИЕЙ И ДРУГИМИ ДИАРЕЙНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ

Общие профилактические мероприятия при дизентерии и других кишечных диарейных инфекциях

Мероприятия по профилактике заболеваемости дизентерией и другими кишечными диарейными инфекциями осуществляются по­стоянно в соответствии с результатами эпидемиологической диаг­ностики. Они проводятся комплексно в отношении источника ин­фекции, путей передачи возбудителя и восприимчивости организма. ;

Основу профилактики кишечных инфекций составляют мероприя­тия по разрыву путей передачи возбудителя, которые проводятся ;

дифференцированно в зависимости от условий заражения личного] состава и санитарно-гигиенического состояния объектов части.

Мероприятия, направленные на источник возбудителя инфекции,. включают: .

- медицинский контроль за работниками питания и водо-| снабжения (осмотр и лабораторное обследование) при приеме на pa- 'f боту и в процессе работы; ;

- медицинские осмотры суточного наряда по столовой; '

- выявление переболевших дизентерией и другими кишечными инфекциями и диспансерное наблюдение за ними. :

Медицинскому контролю подлежат лица, постоя/то работающие} на объектах питания и водоснабжения: военнослужащие, работники ^ Министерства обороны (МО), работники продовольственно-пище-1 вых объектов, расположенных на территории закрытых гарнизонов. В число этих лиц входят: начальники объектов питания и водоснаб­жения, повара, хлеборезы, кладовщики, официанты, буфетчики, ра­ботники солдатских чайных, постоянные кухонные рабочие, работ­ники хлебозаводов, специалисты по ремонту холодильного и кухон­ного оборудования, продавцы, экспедиторы, водители автолавок, продовольственных фургонов и автоцистерн для воды, слесари и

-70-

другой персонал, обслуживающий водозаборные сооружения и во­допровод, трюмные (на кораблях).

Объем и периодичность медицинского контроля за военнослу­жащими установлены Руководством по медицинскому обеспече­нию СА и ВМФ. Результаты обследований военнослужащих за­носятся в медицинскую книжку (форма 1, 2), а работники МО - в личную медицинскую книжку (приложение 8). Обследование этих лиц при приеме на работу включает клиническую оценку состоя­ния здоровья и однократное лабораторное исследование на носи-тельство возбудителей кишечных диарейных инфекций. Забор материала для лабораторного исследования от этих лиц по воз­можности должен проводиться в специально приспособленных помещениях. Материал для бактериологических и копрологичес-ких исследований отбирается после естественной дефекации или стерильной петлей из алюминиевой проволоки (тампоном). При заборе материала для исследования в воинской части его достав­ку в лабораторию обеспечивает специально выделенный персо­нал с соблюдением правил перевозки материалов, содержащих возбудителей инфекционных заболеваний человека. Доставка материала для микробиологических исследований самими обсле­дуемыми категорически запрещается.

Ректороманоскопия и другие инструментальные методы исследо­вания поступающих на работу работников питания и водоснабже­ния применяются только по клиническим показаниям в лечебном учреждении или кабинете инфекционных болезней.

Работники питания и водоснабжения в процессе работы и после возвращения из отпусков и командировок подвергаются медицинс­ким осмотрам. По эпидемическим показаниям медицинские осмот­ры могут проводиться чаще. Бактериологическое обследование этих лиц проводится в первом и четвертом кварталах однократно, с апре­ля по сентябрь включительно ежемесячно, а при наличии эпидеми­ческих показаний - по усмотрению начальника медицинской служ­бы части (гарнизона), эпидемиолога. Ответственность за нарушение сроков обследования работников питания и водоснабжения несут начальники (администрация) соответствующих служб и объектов.

Работники питания и водоснабжения из числа военнослужащих и работников МО, подвергшиеся риску заражения возбудителями кишечных инфекций, от работы не отстраняются, а подвергаются

-71-

однократному бактериологическому обследованию, за ними устанав­ливается медицинское наблюдение на срок максимального инкуба­ционного периода инфекции. При выявлении признаков заболева­ния или носительства их направляют на стационарное лечение (са­нацию). '

Медицинский осмотр военнослужащих, назначаемых на работу в столовой, проводит перед заступлением их в наряд дежурный фельд-шер (санитарный инструктор), о чем делается отметка в книге меди­цинского осмотра наряда по столовой. •:

Лица, состоящие под диспансерным наблюдением после заболе- вании острыми кишечными инфекциями или страдающие хроничес­кой формой дизентерии, в наряд по столовой не назначаются.

Выявление больных и переболевших дизентерией и другими кишеч­ными инфекциями проводится путем целенаправленного опроса при медицинском освидетельствовании призывников на призывных пун­ктах, по прибытии в часть пополнения, лиц, возвращающихся из командировок и отпусков, а также временно прикомандированных лиц. Кроме того, выявление больных и переболевших кишечными инфекциями проводится во время медицинских обследований и ос­мотров личного состава и на амбулаторном приеме. Все выявленные переболевшие за последние 3 месяца подлежат диспансерному учету, а больные - Изоляции и госпитализации.

В целях оказания врачам частей (кораблей) квалифицированной консультативной помощи в обследовании переболевших и диагнос­тике неясных случаев заболеваний при инфекционных отделениях военных госпиталей и поликлиниках организуются кабинеты инфек­ционных болезнен (приложение 9).

Профилактические мероприятия, направленные па разрыв п передачи возбудителя, включают поддержание должного санитарного.. состояния на объектах части, улучшение материально-бытового обес­печения личного состава, а также проведение профилактической де­зинфекции и дезинсекции (приложения 10 и 11).

В целях поддержания должного санитарного состояния на объек­тах части и улучшения материально-бытового обеспечения личного состава в первую очередь предусматриваются:

- санитарно-техническое благоустройство объектов продоволь­ственной службы ц оснащение их необходимым инвентарем, кухон­ной и столовой посудой и средствами для их мытья и дезинфекции,

-72-

соблюдение санитарных правил доставки и хранения продуктов, тех­нологии приготовления, хранения и выдачи пищи;

- создание условий для выполнения правил личной и общественной гигиены работниками питания и лицами суточного наряда по столовой;

- содержание в исправном санитарно-техническом состоянии ме­стных источников и систем водоснабжения, обеспечение войск доб­рокачественной водой в достаточном количестве для питья, приго­товления пищи и хозяйственно-бытовых нужд;

- регулярное обеззараживание и своевременный вывоз мусора, нечистот и отбросов с территории размещения войск, правильная эксплуатация канализационной системы;

- оборудование и поддержание в должном санитарно-техничес­ком состоянии умывальников для личного состава.

Личная гигиена военнослужащих обеспечивается тщательным мытьем рук водой с мылом, особенно после посещения уборной и перед приемом пищи. Замена мытья рук погружением их в дезинфи­цирующий раствор недопустима.

Контроль за выполнением работниками питания правил личной гигиены, правил содержания инвентаря и оборудования производ­ственных помещений столовой обеспечивается проведением смывов с рук, а также с разделочных столов, инвентаря, столовой и кухон­ной посуды и т. п. (приложение 10). Неоднократное обнаружение са-питарно-показатсльных бактерий в смывах служит основанием для принятия мер дисциплинарного (административного) воздействия по отношению к лицам, нарушающим санитарные правила, вплоть до

отстранения их от работы на объекте питания.

Одновременно следует проводить бактериологические исследо­вания проб продуктов и готовой пищи.

Периодичность исследования смывов и проб пищи определяют начальник медицинской службы части и эпидемиолог с учетом сани-тарно-эпидемического состояния части, объекта, но не реже одного

раза в месяц.

Профилактические дезинфекция и дезинсекция предусматривают:

- обеззараживание помещений канализованных и неканализоваи-иых уборных, нечистот и сточных вод, мест сбора мусора и отбросов

(приложения 10 и 11);

- обеззараживание воды, используемой для питья и хозяйствен­но-бытовых нужд;

-73-

- дезинфекцию автономных систем водоснабжения и емкостей для доставки и хранения воды;

- обеззараживание кухонного инвентаря и столовой посуды;

- борьбу с мухами.

Дезинфекция помещений уборных, обеззараживание нечистот в неканализованных уборных, мест сбора мусора и отбросов прово­дятся ежедневно специально выделенными лицами или суточным нарядом в соответствии с требованиями Устава внутренней службы ВС РФ.

Обеззараживание воды из источников, обеспечивающих военные городки, учебные центры и военно-морские базы, осуществляется силами и средствами квартирно-эксплуатационной службы, в поле­вых условиях вода обеззараживается инженерными войсками. В ис­ключительных случаях продовольственная служба обеспечивает обез­зараживание воды кипячением. Индивидуальные запасы воды при необходимости обеззараживает личный состав с использованием Химических препаратов и устройств для ее очистки и дезинфекции. Медицинская служба устанавливает необходимость обеззараживания воды, определяет его порядок и контролирует качество воды лабо­раторными методами.

Обеззараживание кухонного инвентаря и столовой посуды осу­ществляется службой продовольственного снабжения. Медицинская служба контролирует качество обеззараживания.

Борьба с мухами заключается в ликвидации мест их выплода и уничтожении окрыленных форм. Ликвидация мест выплода являет­ся главным мероприятием в борьбе с мухами. Она достигается регу­лярным обеззараживанием и своевременным вывозом нечистот из уборных выгребного типа, правильной эксплуатацией системы ка­нализации, своевременной очисткой территории от мусора, обеспе­чением частей, подразделений и объектов устройствами для сбора и удаления мусора, нечистот и отбросов (контейнерами, мусоросбор­никами. ассенизационными автомобилями, мусоровозами и др.), а также рациональным размещением и благоустройством территории прикухонных хозяйств. Уничтожение личинок мух в местах выпло­да и окрыленных 4>орм в помещениях производится с помощью ин­сектицидов и механических средств (приложение 11).

Мероприятия, направленные на повышение неспецифической ре-зистеитпости организма военнослужащих к дизентерии и другим ки-

-74-

шечным диарейным инфекциям, включают обеспечение личного со­става полноценным (в количественном и качественном отношениях) питанием, удовлетворение потребностей организма в питьевой воде, защиту от перегревания и воздействия профессиональных вреднос­тей, закаливание.

Для профилактики сезонных подъемов заболеваемости ди­зентерией следует использовать поливалентный дизентерийный бак­териофаг (таблетированный препарат с кислотоустойчивым покры­тием). Бактерио4)аг назначают всему личному составу за 2 недели до ожидаемого по среднемноголетним данным подъема заболеваемос­ти и далее в течение всего сезонного периода по 2 таблетки перед приемом пищи 2 раза в неделю. Лицам, часто болеющим дизентери­ей и другими острыми кишечными инфекциями, страдающим час­тыми дис4)ункциями кишечника, а в экстремальных условиях (при интенсивном воздействии профессиональных вредностей, дли­тельных физических перегрузках, перегревании организма с явлени­ями нарушения водно-солевого обмена и пр.) - и всему личному со­ставу в этот период целесообразно назначить иммуномодуляторы (тималин, нуклеинат натрия, левамизол, пентоксил, дибазол и др.) в соответствии с фармакопейными рекомендациями для длительной стимуляции иммунной системы организма.

Качество и эффективность мероприятий по профилактике дизен­терии и других кишечных диарейных инфекций существенно зави­сят от активного участия в их проведении всех категорий личного состава. Поэтому медицинская служба обязана постоянно проводить целенаправленную санитарно-просветительную работу, особенно среди персонала объектов питания и водоснабжения.

Особенности профилактики дизентерии и других кишечных инфекций в отдельные периоды боевой подготовки и деятельности войск

Для предупреждения заноса возбудителей кишечных инфекций в учебные центры (или новые районы дислокации) и последующего распространения заболеваний среди личного состава необходимо заблаговременно провести санитарно-эпидемиологическую развед­ку района учебного центра (нового района дислокации) и маршрута движения к нему, а при повторных выездах - и ретроспективный

-75-

эпидемиологический анализ причин заболеваемости личного соста­ва за ряд предшествующих выездов. С учетом полученных резуль­татов эпидемиологической диагностики разрабатывается кон­кретный план профилактических мероприятий.

Перед выводом личного состава в учебный центр необходимо проверить укомплектованность всех служб тылового обеспечения н личного состава средствами для соблюдения санитарно-гигиеничес-кнх требований при организации питания, водоснабжения, очистки территории и обеззараживания нечистот.

Необходимо усилить контроль за материально-бытовым обеспе­чением личного состава в учебном центре. При отсутствии канали­зации в учебном центре следует обратить особое внимание на своев­ременность завершения мероприятий по предупреждению выплода мух и качество их проведения, организацию очистки и обеззаражи­вания воды для хозяйственно-питьевых целей.

Перед выездом в учебный центр следует провести внеочередной медицинский осмотр и бактериологическое обследование переболев­ших кишечными инфекциями, а также лиц, привлекаемых к работе на объектах питания и водоснабжения учебного центра. Лиц, стра­дающих хронической дизентерией, в учебные центры не направля­ют. В период пребывания части в учебном центре необходимо осу­ществлять тщательный контроль за соблюдением технологических правил обработки продуктов, хранением и выдачей готовой пищи, за выполнением санитарно-гигиенических требований при орга­низации водоснабжения, соблюдением правил личной гигиены во­еннослужащими, а также за выполнением дезинфекционно-дезинсек-ционных мероприятий па объектах учебного центра.

При подготовке кораблей' ВМФ к дальним походам необходимо за 10 суток до выхода корабля провести внеочередной медицинский осмотр и однократное бактериологическое обследование работни­ков питания и водоснабжения. По эпидемическим показаниям об­следованию может быть подвергнут весь экипаж корабля.

Переболевшие острой дизентерией и другими кишечными диарей-ными инфекциями после снятия их с диспансерного учета допуска­ются к участию в дальних походах кораблей.

' Под кораблями ВМФ в дальнейшем подразумеваются все типы надводных ко­раблей, подводных лодок и судов.

Больные хронической дизентерией (затяжной и рецидивирующеи) пред­ставляются на ВВК для решения вопроса о годности к службе в плавсоставе.

Переболевшие острыми кишечными инфекциями во время похо­да допускаются к участию в дальнейшем плавании по заключению врачей - специалистов корабельной группы специализированной медицинской помощи или госпитального судна. За переболевшими, оставленными на корабле, начальник медицинской службы устанав­ливает диспансерное наблюдение на 3 мес.

В периоды захода кораблей в иностранные порты необходимо контролировать качество принимаемых на борт продуктов и воды, при необходимости проводить их обеззараживание. При стоянке кораблей в гаванях и на внешних рейдах портов использование за­бортной воды для приборок и хозяйственных целей запрещается. В связи с повышением риска заражений личного состава кишечными диарейными инфекциями медицинская служба корабля обязана уси­лить контроль за качеством профилактической дезинфекции, а при необходимости - и дезинсекции.

В эпидемически неблагополучных по кишечным инфекциям пор­тах сход личного состава на берег решением командира корабля (по докладу начальника медицинской службы или в соответствии с указа­ниями начальника медицинской службы, 4>лагманского врача соеди­нения) может быть ограничен. При разрешении схода начальник ме­дицинской службы корабля проводит инструктаж личного состава о мерах по профилактике заражений возбудителями дизентерии и дру­гих кишечных диарейных инфекций в период нахождения на берегу.

Общие противоэпидемические мероприятия по ; ликвидации очагов дизентерии и других кишечных диарейных инфекций

О всех случаях заболеваний дизентерией и другими острыми ки­шечными диарейными инфекциями врач частЬ7ан немедленно доложить командиру части и старшему медицинскому начальнику.

Содержание, объем и сроки проведения мероприятий по локали­зации и ликвидации очагов заболеваний кишечными инфекциями определяются на основе результатов оперативного эпидемиологичес­кого анализа и эпидемиологического обследования (приложение 7). Наряду с этим во всех случаях должны быть проведены следующие мероприятия:

-77-

- немедленная изоляция больного (больных);

- заключительная дезинфекция в очаге (не позже 3 ч с момента изоляции больного);

- госпитализация больного (больных) в инфекционный госпиталь или инфекционное отделение госпиталя (не позже одних суток после выявления):

- медицинское наблюдение в течение срока максимального инкубаци­онного периода инфекции за лицами, подвергшимися риску заражения (активное выявление больных путем опроса), и запрещение включения их в течение этого времени в состав суточного наряда по столовой;

- внеочередной медицинский осмотр всех работников питания и водоснабжения, однократное бактериологическое обследование, а по показаниям - и ректороманоскопия, если они состоят на учете как переболевшие;

- усиление контроля за питанием и водоснабжением, очисткой территории, своевременным удалением и обеззараживанием нечис­тот, мусора и отбросов.

В очаге групповых заболеваний, кроме того, осуществляются :

- расширение (оборудование дополнительного) изолятора и обес­печение его всем необходимым для обслуживания больных;

- бактериологическое обследование лиц, подвергшихся риску за­ражения;

- назначение постоянного наряда по столовой до ликвидации очага;

- бактериологическое обследование всех работников питания, водоснабжения, а также переболевших кишечными инфекциями и лиц, выделенных в состав постоянного наряда по столовой;

- запрещение направления команд и отдельных подразделений в учебные центры (полигоны) и на различные хозяйственные работы за пределы части до ликвидации очага;

- целенаправленное проведение санитарно-просветительной ра­боты.

Содержание остальных мероприятий по локализации и ликвида­ции очагов групповых заболеваний определяется типом возникшей эпидемии. Основные усилия должны быть направлены на разрыв установленных путей передачи возбудителя.

При острых пищевых эпидемиях необходимо:

- изъять из употребления подозрительные продукты, блюда или их остатки и направить пробы из них на экспертизу в санитарно-эпидемиологическое учреждение;

-78-

Лй- выявить и устранить причины, обусловившие инфицирование пищи и размножение в ней возбудителей;

- провести тщательную уборку объектов продовольственной служ­бы с применением моющих и дезинфицирующих средств, кипячение посуды и инвентаря;

- усилить контроль за соблюдением правил личной гигиены ра­ботниками питания и лицами суточного наряда по столовой. При развитии острой водной эпидемии проводятся:

- немедленное обеспечение личного состава доброкачественной водой;

- выявление и устранение причин загрязнения всей системы водо­снабжения или отдельных ее элементов;

- дезш^екцня водопроводных сооружений, емкостей для воды или источников воды';

При хронической эпидемии, связанной с передачей возбудителя на пищу мухами, основные усилия следует направить:

- на немедленную ликвидацию условий, способствующих выпло-ду мух (очистка и приведение в порядок выгребных уборных и уст­ройств для сбора и удаления отбросов, очистка территории от пище­вых отходов, бытового мусора и фекальных загрязнений, очистка территории прикухонных хозяйств);.

- на уничтожение мух с помощью инсектицидов в местах их вып-лода, а также окрыленных мух в жилых и служебных помещениях (в первую очередь на объектах продовольственной службы).

При хронической эпидемии, связанной с длительным инфицирова­нном пищи через грязные руки работника питания, важное значение имеет быстрое выявление больного или носителя путем проведения медицинских осмотров и бактериологических обследований рабо­тающих на объекте питания.

Основу мероприятий по ликвидации хронической водной эпиде­мии составляют:

- определение причин и возможных мест загрязнения воды и их ликвидация (силами части или при взаимодействии с местными орга­нами власти);

' Мероприятия по ремонту и дезинфекции системы водоснабжения проводятся силами и средствами гарнизона или воинской части (КЭО и КЭЧ) под непосредствен­ным контролем специалистов санитарно-эпидемиологического учреждения.

^ -79-

- улучшение санитарно-технического состояния систем водоснаб­жения, канализации и режима их работы;

- улучшение качества обеззараживания воды и установление по­стоянного лабораторного контроля за содержанием в ней остаточ­ного хлора.

Эпидемиологическое наблюдение за очагом групповых заболе­ваний устанавливается на срок максимального инкубационного пе­риода инфекции, считая от дня изоляции последнего больного и про­ведения заключительной дезинфекции. Очаг считается ликвидиро­ванным, если за этот период в нем не появились новые больные и не выявлены бактерионосители.

Особенности профилактических и противоэпидемических мероприятий в очагах заболеваний недизентерийной этиологии

Профилактические и противоэпидемические мероприятия в оча­гах эшсрихиозов и других антропонозных инфекций, вызываемых

микроорганизмами семейства кишечных бактерий, проводятся так же, как и в очагах дизентерии.

Профилактические и противоэпидемические мероприятия в оча­гах микробных пищевых отравлений проводятся в соответствии с требованиями инструкции по их профилактике.

Особенности эпидемиологии сальмонеллезов определяют важ­ность ветеринарно-санитарных мероприятий, направленных на лик­видацию заболеваемости среди животных, приведение в соответствие с гигиеническими требованиями условий забоя скота, хранения и транспортировки мяса. Санитарно-гигиенические мероприятия в отношении других факторов передачи возбудителя проводятся в со­ответствии с результатами эпидемиологического анализа и эпиде­миологического обследования.

Профилактические и противоэпидемические мероприятия при кишечном иерсипиозс и кампилобактериозе имеют те же особеннос­ти, что и при сальмонеллезах.

Профилактические и противоэпидемические мероприятия в от­ношении заболеваний, обусловленных V. cholerae "не 01", проводят в соответствии с "Методическими указаниями по клинике, диагностике, лечению и профилактике холеры в Советской Армии и Военно-Морском Флоте".

Профилактические и противоэпидемические мероприятия при Заболеваниях, вызываемых галофильиыми вибрионами, проводятся с учетом особой роли морской воды и морепродуктов как среды оби­тания и факторов передачи возбудителей.

Профилактические и противоэпидемические мероприятия в от­ношении ротавирусной инфекции и других диарей вирусной этиоло­гии должны проводиться с учетом того, что источниками возбудите­ля инфекции могут быть лица и без диареи, передача возбудителя возможна как пищевым и водным, так и воздушно-капельным пу­тем. Для расшифровки этиологии таких заболеваний отбирают ма­териал от больных в соответствии с приложением 2. При вспышке определяется ее тип в соответствии с ведущим фактором передачи возбудителя (пища, вода, воздух). Мероприятия, направленные на разрыв механизма передачи, проводятся с учетом типа вспышки. При проведении дезинфекции необходимо использовать хлорсодержащие препараты, активные в отношении вирусов.

РЕГИСТРАЦИЯ И УЧЕТ БОЛЬНЫХ И ПЕРЕБОЛЕВШИХ ОСТРЫМИ КИШЕЧНЫМИ ДИАРЕЙНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ

Каждый больной и переболевший острыми кишечными диарейными инфекциями подлежит обязательной регистрации и учету.

Больных острой и хронической дизентерией и прочими острыми кишечными диарейными инфекциями (сальмонеллезы, эшерихиозы и др.), а также бактерионосителей учитывают раздельно.

В число больных острой дизентерией включают:

- лиц, впервые заболевших дизентерией на военной службе';

- лиц, ранее болевших дизентерией, если с момента предыдущего заболевания прошло более 3 месяцев и у них отсутствуют данные о хронической дизентерии;

- лиц, у которых при повторном заболевании дизентерией выде­лен другой вид (подвид), сёровар возбудителя;

' Лица, прибывшие в часть т нового пополнения и заболевшие дизентерией в течение 7 суток с момента прибытия, в заболеваемость в войсках не включаются и в объяснительных записках к цифровому отчету показываются отдельно.

-81-

- бактерионосителей, у которых до выделения возбудителей ди­зентерии (в период до 3 месяцев) наблюдались хотя бы кратковре­менные кишечные расстройства;

- лиц из числа военнослужащих 2-3 года службы, имевших в те­чение последних 3 месяцев дисфункцию кишечника, у которых были обнаружены при клиническом, ректороманоскопическом и лабора­торном обследовании признаки дизентерии;

- лиц с затяжным течением острой дизентерии, продолжающимся не более 3 месяцев.

Во всех этих случаях заболевание острой дизентерией регистри­руется как первичное.

В число больных хронической дизентерией включают:

- лиц из нового пополнения, у которых при клиническом, ректорома­носкопическом и лабораторном обследовании обнаружены признаки дизентерии, если с момента начала заюолевания прошло более 3 месяцев;

- лиц из числа военнослужащих 2-3 года службы, у которых при клиническом, ректороманоскопическом и лабораторном обследова­нии обнаружены признаки хронической дизентерии, если эти лица, будучи на военной службе, ранее не обращались по поводу дизенте­рии или регистрировались как больные другими кишечными забо­леваниями (колиты, энтероколиты, энтериты) при условии, что с начала болезни прошло более 3 месяцев;

- лиц переболевших острой дизентерией при прохождении воен­ной службы, у которых впоследствии (через 3 месяца и более) при клиническом, лабораторном или ректороманоскопическом обследо­вании обнаружены признаки хронической дизентерии;

- лиц, без выраженных клинических проявлений дизентерии, у которых при бактериологическом исследовании повторно обнару­живаются возбудители дизентерии (в течение 3 месяцев и более).

Во всех этих случаях, за исключением того случая, когда у боль­ного уже была зарегистрирована острая дизентерия, заболевание хронической дизентерией регистрируется как первичное.

Субклиническую инфекцию регистрируют у тех лиц, от которых возбудитель выделяется неоднократно, а при клиническом и ректо-романоскопнческом обследовании каких-либо патологических изме­нений не выявляется и в анамнезе отсутствуют данные о кишечных диарейных заболеваниях за последние 3 месяца. Лиц с субклиничес­кой формой инфекции учитывают как бактерионосителей.

82-

Реконвалесцентными бактерионосителями нужно считать лиц, перенесших острую дизентерию, не имеющих клинических симпто­мов болезни, но продолжающих выделять шигеллы после заболева­ния до 3 месяцев.

Транзиторные бактерионосители - практически здоровые люди, не болевшие кишечными диарейными заболеваниями в последние 3 месяца, у которых однократно из испражнений были выделены ши­геллы.

Переболевшие острой и хронической дизентерией, а также други­ми острыми кишечными диарейными инфекциями учитываются в час­ти в Книге учета больных в амбулатории (поликлинике), форма jn° 5, в разделе «Учет лиц, находящихся под наблюдением медицинского пункта».

Военнослужащие, прибывшие в данную воинскую часть из дру­гой, состоящие на учете как переболевшие острой или хронической дизентерией, а также другими острыми кишечными диарейными инфекциями, повторно как первичные больные не регистрируются, а берутся на учет для диспансерного наблюдения в пределах уста­новленных сроков.

По окончании сроков диспансерного наблюдения все переболев­шие снимаются с учета, если у них за этот период не отмечалось обострений заболевания и при клинико-лабораторном обследова­нии не обнаруживалось патологических изменений и выделения воз­будителей.

Приложениеl ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Ректороманоскопия

Ректороманоскопия должна выполняться в специально оборудо. ванном помещении - эндоскопическом кабинете. Ее можно прово­дить без предварительной подготовки больного при наличии у него самостоятельного стула. При задержке стула больному необходимо поставить очистительную клизму (за 1 - 2 ч до процедуры).

Ректоскоп вводится на 5 - 7 см, дальнейшее продвижение должно осуществляться только под контролем зрения. Ректороманоскопия позволяет судить о состоянии слизистой оболочки прямой и частич­но сигмовидной кишки на участке 20 - 30 см.

При ректороманоскопии могут выявляться следующие изменения слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишок:

- катаральный проктосигмоиднт (проктит, сигмоидит), при ко­тором отмечаются гиперемия, отек и утолщение складок, иногда на­ложения опалесцирующей слизи (катарально-слизистый проктосиг-моидит) или гноя (катарально-гнойный проктосигмоидит);

- геморрагический проктосигмоидит: на фоне катарального воспаления наблюдаются точечные или более крупные (до 2 - 3 см в диаметре) кровоизлияния в слизистую оболочку кишки;

- эрозивный проктосигмоидит; характеризуется наличием выражен­ного катарального и катарально-геморрагического воспаления, на фоне которого видны отдельные небольшие поверхностные повреж­дения (ссадины, эрозии) слизистой оболочки толстой кишки;

- язвенный проктосигмоидит; характеризуется образованием язв, расположенных на фоне выраженного воспалительного процесса слизистой или же окруженных лишь небольшим воспалительным ободком; остальные участки слизистой имеют нормальную окраску;

на месте зарубцевавшихся язв длительное время обнаруживаются "красные пятна" (более интенсивная красная окраска слизистой);

- фибринозный проктосигмоидит с крупозным или дифтеритичес-ким воспалением: на фоне резко воспаленной слизистой (гиперемия и отечность слизистой, кровоизлияния) зилны серые или грязпо-бу-рые пленки, которые образуются на изъязвленной слизистой и плот­но спаяны с подлежащей тканью; снятие пленки всегда сопровожда­ется кровоточивостью;

-84-

. полипозный проктосигмоидит; характеризуется одиночными полипами или множественными полипозными разрастаниями, выс­тупающими над поверхностью слизистой;

- атрофические изменения, возникающие в результате длительно­го воспалительного процесса (при хронической дизентерии); харак­теризуются бледностью и истончением слизистой оболочки кишки, сетью расширенных сосудов, сглаженностью складок и зиянием про­света кишки.

При введении ректоскопа возможны небольшие травмы слизис­той оболочки, которые имеют вид поверхностных кровоточащих, динейныхэрозий полулунной формы и легко дифференцируются от язв и эрозий, возникающих при дизентерии.

Ректороманоскопия позволяет отличить изменения, характерные для острого и хронического воспалительного процесса. Для острого процесса характерны более диффузные, ярко выраженные воспали­тельные изменения. Отдельные проявления (мелкие и крупные гемор­рагии, эрозии, язвы) наблюдаются на фоне выраженного воспали­тельного отека и гиперемии.

Судить об этиологии воспалительного процесса по данным ректороманоскопии нужно осторожно, так как при колитическом варианте сальмонеллеза, эшерихиоза и других инфекций могут быть изменения, которые раньше считались характерными лишь для ди­зентерии (геморрагический и эрозивный проктосигмоидит).

Не следует переоценивать диагностического значения легких катаральных изменений слизистой, так как они могут быть и при диареях недизентерийной этиологии, а также возникать при назна­чении некоторых лекарственных препаратов. Кроме того, отсут­ствие изменений слизистой дистального отдела толстой кишки не может служить основанием для исключения дизентерии (если име­ется типичная клиническая картина или выделены возбудители ди­зентерии).

Острая дизентерия. При ректороманоскопии в первые дни болез­ни у большинства больных наблюдаются резко выраженные ката­ральные изменения слизистой оболочки прямой и сигмовидной ки^ шок, а у половины больных отмечаются кровоизлияния в слизистую или эрозии. У некоторых больных изменения слизистой обнаружить не удается. Нормализация слизистой происходит к концу второй - на­чалу третьей недели от начала болезни (катаральные изменения mo­ot пройти в течение 5 - 7 дней).

-85-

При хронической дизентерии воспалительные изменения выраже­ны слабее, чем при острой. Характерной является "пестрая" картина в виде сочетания умеренно выраженных катаральных воспалительных изменений с атрофией слизистой кишки. Если обнаруживаются язвы, то они имеют приподнятые, четко отграниченные края и расположе­ны на участке мало измененной, иногда бледной, слизистой. Поли-позные образования являются наиболее достоверными для подтверж­дения хронического воспалительного процесса.

Иногда у больных хронической дизентерией, подтвержденной бактериологически, при ректороманоскопии видимых изменений вы­явить не удается. Данные ректороманоскопии следует учитывать лишь в комплексе с другими данными клинического обследования больных,

Колитический вариант сальмонеллеза. Чаще протекает без выражен­ных воспалительных изменений в дистальных отделах толстой кишки. При их наличии они почти не отличаются от изменений от дизентерии. Преобладают сочетанные поражения прямой и сигмовидной кишок. На­блюдаются выраженные катаральные явления или же отмечаются ге­моррагии и поверхностные эрозии. Нормализация слизистой кишки происходит несколько быстрее, чем у больных дизентерией, и зависит от выраженности патологических изменений. Однако в связи стем, что саль-монеллез не переходит в хронические колитные формы, остаточные яв­ления не являются противопоказанием для выписки.

При эшерихиозе наблюдаются такие же изменения, как и при дизен­терии, но выражены они значительно меньше.

Язвенные изменения при острой дизентерии, сальмонеллезе, эшери­хиозе и при современной хронической дизентерии возникают редко. При выявлении язвенных изменений слизистой оболочки необходимо исклю­чить неспецифический язвенный колит, амебиаз и балантидиаз. При наличии язвенных изменений необходимо проведение рентгенологичес­ких исследований толстой кишки, а также повторные исследования на простейшие, что позволяет уточнить этиологию заболевания.

При записи результатов ректороманоскопии отмечают: 1)тлуби-ну введения инструмента; 2) окраску слизистой оболочки кишки;

3) наличие и выраженность сосудистой сети (сосудистого рисунка);

4) равномерность окраски; 5) отек и его выраженность; 6) состояние поверхности слизистой оболочки (гладкая, зернистая); 7) наличие и характер геморрагии, эрозий, язв и их особенности; 8) количество и характер экссудата (слизи, гноя, крови), фибринозных пленок и на­летов; 9) степень резистентности слизистой оболочки кишки; 10) на-

-86-

дичие патологических образований (геморроидальных узлов, поли­пов, опухолевидных образований). Заключение; форма воспаления и характер других патологических изменений в прямой, сигмовид­ной кишках и в зоне анального сфинктера.

Рентгенологическое исследование

Рентгенологическое исследование позволяет уточнить диагноз пора­жения толстой кишки лишь в том случае, если имеются изменения релье-Аа слизистой оболочки. Исследование проводится с помощью контраст­ной клизмы. Метод позволяет дифференцировать дизентерию от амеби-аза, неспецифического язвенного колита и опухоли толстой кишки.

При выраженной картине болезни для дизентерии характерны зна­чительные функциональные нарушения со стороны толстой кишки, отек слизистой оболочки преимущественно левых отделов кишки. Ре­льеф слизистой в этих отделах становится грубым, складки утолща­ются. Иногда наблюдаются изъязвления, но глубоких и обширных

деструктивных изменений не отмечается.

При неспецифическом язвенном колите патологический процесс не ограничивается только левыми отделами. Он распространяется на всю толстую кишку, иногда поражается и подвздошная кишка. Слизистая оболочка претерпевает более глубокие и диффузные деструктивные изменения вплоть до полного исчезновения рельефа слизистой. В ре­зультате поражения всех слоев стенки кишка укорачивается, сужива­ется, лишается гаустр и приобретает вид ригидной трубки.

Для амебиаза характерно избирательное поражение правых отде­лов кишки, чередование пораженных и непораженных участков киш­ки, выявление довольно глубоких язв на фоне относительно нерезко

измененного рельефа слизистой оболочки.

При опухолевом процессе в толстой кишке функциональные нару­шения если и отмечаются, то очень незначительные. При поражении правых отделов толстой кишки при рентгенологическом исследова­нии выявляется дефект наполнения с неровными и нечеткими конту-. рами и перестройкой рельефа слизистой оболочки в области пораже­ния. Для поражения левых отделов характерен дефект наполнения с более или менее выраженным сужением просвета кишки.

-87-

Приложение 2

ВИРУСОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ДИАРЕЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Материалом для выделения возбудителей вирусных диарей слу­жат фекалии больных, взятые в первые дни заболевания. Для сбора фекалий используют стерильные флаконы с резиновой или пластмас­совой пробкой. Для этой цели удобны флаконы из-под пеницилли­на. Фекалии собирают стерильной лопаточкой, заполняя 1/3—1/4 пенициллинового флакона, резиновую пробку закрепляют лейкоп­ластырем. Пробы транспортируют в контейнерах, заполненных су­хим льдом или другим хладагентом, при температуре не выше 0°С. Время доставки не должно превышать 4 - 6 ч. При отсутствии хлада­гента материал можно транспортировать в 50 % забуференном ра­створе глицерина (50 % стерильного химически чистого глицерина, 50 "/ч стерильного изотонического раствора хлорида натрия, рН 7,4) в течение 1 - 2 сут.

В связи с тем, что ротавирусы, вирусы группы Норвалк, корона-вирусы, калицивирусы и астровирусы плохо репродуцируются в куль­турах клеток, для их обнаружения используют электронную и имму-ноэлектронную микроскопию. Выделение энтеровирусов и аденови-русов осуществляется на различных линиях первичных или переви­ваемых культур клеток в зависимости от вида вируса. Диагностику ротавирусных диарей проводят по выявлению ротавирусных анти­генов в фекалиях, используя "тест-систему диагностическую имму-ноферментную для обнаружения ротавирусных антигенов" отече­ственного производства (предприятие "Аквапаст", Санкт-Петер­бург).

Для выявления иммунологических сдвигов, обусловленных виру­сами-возбудителями острых гастроэнтеритов, исследуют две пробы крови - раннюю, взятую в первые 2 - 3 дня болезни, и позднюю, взя­тую спустя 2-3 недели от начала заболевания. Можно исследовать и одну пробу сыворотки, однако диагностическая трактовка резуль­татов при этом затруднена. Для серологической диагностики исполь­зуют реакции: нейтрализации, связывания комплемента, торможе­ния гемагглютинации, иммунолюминесценции, радиоиммунологи-ческий и иммуноферментный методы. На этиологическую роль ви-

-88- . '

руса указывает четырехкратное и большее увеличение титра анти­тел к нему.

Учитывая отсутствие препаратов для диагностики вирусов -

возбудителей острого гастроэнтерита и сложность вирусологичес­кого исследования, материалы от больных при возникновении вспы­шек острого гастроэнтерита предполагаемой вирусной этиологии необходимо направлять в ЦСЭН Министерства обороны РФ для последующего исследования в специализированных учреждениях

Минздрава РФ.

-89-

Приложение 3

ПРАВИЛА ЗАБОРА МАТЕРИАЛА ДЛЯ БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Материал для бактериологического исследования забирает от больных медицинский персонал лечебного учреждения (части).

При исследовании на бактерионосительство сбор материала про­водит специально проинструктированный медицинский работник под руководством врача в медицинском пункте части, корабля или поликлиники. Ответственность за организацию отбора проб и их доставку в лабораторию возлагается на начальника лечебного уч­реждения (начальника медицинской службы части, корабля).

Основным материалом для исследования являются испражнения. При заболеваниях, протекающих по типу острого гастроэнтерита, дополнительно исследуются рвотные массы и промывные воды же­лудка. Кровь используют для выделения сальмонелл и серологичес­ких исследований. Желчь (дуоденальное содержимое) исследуют у лиц, переболевших сальмонеллезом или холерой, при диспансерном

наблюдении.

Испражнения отбирают после дефекации больного из судна, гор­шка, эмалированных или картонных тарелок (стерильных, без сле­дов дезинфекталта) стерильным шпателем, ложкой или петлей из алюминевой проволоки. Отбирают 2 -3 г испражнений, обязательно включая патологические примеси (слизь, кровь, гной). Собранные порции испражнений помещают в стерильные баночки (пробирки) и сохраняют на холоде, если срок доставки в лабораторию не превы­шает 2 ч. В противном случае используют транспортные среды - кон­серванты (глицериновая смесь, тиогликолевая среда) или среды обо­гащения (на сальмонеллы - селенитовый бульон, среда Мюллера, магниевая). Объем испражнений при этом должен составлять 1/3 объема консерванта (среды обогащения). У больных с тяжелой фор­мой гастроэнтерита (подозрение на холеру) испражнения обязатель­но направляют в лабораторию в нативном виде и в 1 % щелочной пептонной воде.

Испражнения можно забирать путем введения в прямую кишку на б - 10 см стерильной петли из алюминиевой проволоки или сте-

-90-

пильного ватного тампона. Конец тампона (петли) непосредственно перед употреблением смачивают стерильным 0,9 "/а раствором натрия хлорида или консерванта. Сразу же проводят посев на питательные среды или помещают тампон в пробирку (флакон) с консервантом или средой обогащения (на сальмонеллы - в селенитовую среду).

Для целенаправленного исследования на возбудителей кампило-бактериоза испражнения берут из судна стерильной деревянной па­лочкой немедленно после дефекации или из прямой кишки тампоном.

При условии незамедлительной доставки материала в лаборато­рию образцы ф)екалий, отобранные шпателем в количестве 0,8 -1,0 г в стерильные стеклянные флаконы, транспортируются в нативном со­стоянии; допускается хранение нативных фекалий при 4 °С не более 1 часа. При необходимости транспортировки материала в течение вре­мени, превышающего 1 час с момента его забора, следует применять пробирочные транспортные среды: 0,9 % раствор хлорида натрия (срок хранения фекалий при комнатной температуре 3 - 5 часов), 0,1 % пеп-тонную воду (3 - 48 часов), тиогликолевую среду для контроля сте­рильности КС (до 3 суток). В любую из этих транспортных сред, раз­литую в пробирки по 3 - 5 мл, исследуемый материал помещают в со­отношении 1:3-1:5 (об:об). Охлаждение до 4 °С позволяет значитель­но удлинить сроки транспортировки образцов на транспортных сре­дах: на 0,9 % растворе хлорида натрия - до 24 часов, на 0,1 % пептон­ной воде - до 72 часов, на среде КС - до 5 - 7 суток.

Ректальные мазки транспортируются только на транспортных средах: наилучшей является агаризованная среда КС, на которой кампилобактер сохраняет жизнеспособность от 1 суток (без охлаж­дения) и до 3 суток (с охлаждением).

Рвотные массы и промывные воды желудка (50 - 100 мл) отбира­ют в стерильные баночки, добавляя в них стерильный 10 % раствор соды до нейтральной реакции пробы (контроль рН осуществляют

полосками индикаторной бумаги).

Желчь (дуоденальное содержимое) берут с помощью стерильно­го дуоденального зонда, который вводят натощак в двенадцатипер­стную кишку. При правильном введении выделяется желчь золотис­то-желтого цвета (порция А). Затем в зонд вводят 30 мл 30 % сте­рильного раствора магния сульфата, подогретого до температуры 37 °С, и через 15 - 20 минут извлекают пузырную желчь темного цве-

-9/-

та (порция В). В последующем желчь будет выделяться из желчных протоков (порция С). Каждую порцию желчи собирают в отдельную пробирку. Нативный материал без промедления отправляют в лабо­раторию.

Кровь для выделения сальмонелл берут шприцем из локтевой вены в первую неделю заболевания в количестве 10 мл (в более поздние сроки -15 - 20 мл) и засевают у постели больного в соотношении 1:10 в среду Раппопорта или желчный бульон. При отсутствии возмож­ности посева кровь отбирают в стерильную пробирку, закрывают пробкой и направляют в лабораторию. Для серологических иссле­дований кровь берут из локтевой вены дважды по 5 -10 мл в первые дни болезни и через 7 - 10 суток.

В случае смерти больного с диарейным кишечным заболеванием органы трупа должны подвергаться бактериологическому исследо­ванию в ближайшее время. Исследованию подлежат: содержимое тонкой и толстой кишок, отрезки тонкой и толстой кишок, желчный пузырь с желчью, кусочки печени и селезенки, кровь, мезентериаль-ные лимфоузлы, костный мозг. Взятые пробы различных органов трупа укладывают отдельно в стерильные банки.

Пробы для бактериологического исследования отбирают в сте­рильную посуду без следов дезинфицирующих растворов. Стерили­зацию посуды проводят автоклавированием, сухим жаром или ки­пячением в 1 "/а растворе соды. Допускается дезинфекция суден и та­релок осветленным раствором хлорной извести (нельзя использовать лизол и карболовую кислоту) с последующим промыванием горячей водой до полного удаления дезинфектанта. Банки, пробирки с мате­риалом должны закрываться непромокаемыми пробками и перга­ментной бумагой, укладываться в специально подготовленную для транспортирования металлическую тару. Все материалы должны направляться в лабораторию с сопровождающим не позднее чем че­рез 2 ч после их отбора (при использовании транспортных сред и сред обогащения - в течение 1-7 суток в зависимости от среды).

Бактериологическое исследование проб проводится по методике, изложенной в приложении 4.

92-

Приложение 4

МЕТОДИКА БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ НА ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ДИАРЕЙНЫХ ИНФЕКЦИЙ

Первый этап: подготовка материалов к исследованию и посев

его на питательные среды.

Испражнения, доставленные в нативном виде, разводят 1 : 10 стерильным 0,85 % раствором натрия хлорида или стерильной 0,1 "/и пептонной водой. Через 10-15 мин засевают 1-2 капли взвеси на плотные питательные среды и 1 мл в пробирку со средой обогаще­ния (соотношение 1: 5). Испражнения, доставленные в транспортной среде, засевают без разведения. Посев испражнений производят:

1) при кишечных заболеваниях неясной этиологии и обследова­ниях на бактерионосительство патогенных энтеробактерий - в чаш­ки с бактоагаром Плоскирева, средой Эндо (или агаром с эозин-ме-тиленовым синим Левина) и в селенитовую среду обогащения (или среды магниевую, Мюллера, Кауффманна) с высевом из нее через 10

-18 ч на висмут-сульфитный агар и бактоагар Плоскирева (высев со сред магниевой, Мюллера, Кауффманна через 18 ч); при групповых диарейных заболеваниях дополнительно с целью количественного

•определения условно патогенных энтеробактерий - в чашки со сре­дой Эндо и бактоагаром Плоскирева по 0,1 мл из разведении ис­пражнений 10'3 и 10"5 (разведения проводить стерильным 0,85 %

раствором натрия хлорида);

2) при подозрении на кампилобактериоз фекалии засевают на поверхность селективных питательных сред без антибиотиков; в пер­вом варианте 0,1 мл эмульсии фекалий засевают петлей или шпате­лем на поверхность железо-эритрит-кровяного агара (ЖЭКА) или селективного эритрит-агара; во втором варианте используют мемб­ранные или ядерные фильтры, уложенные на поверхность среды ЖЭКА без антибиотиков или питательной среды на основе эритрит-агара с бактериологическим углем без антибиотиков; при этом на мембранные фильтры "Владипор" (№ 6 с диаметром пор 0,55 - 0,65 мкм), уложенных по три на чашку (для посева 3 образцов) наносят пипеткой 4 - 5 капель эмульсии фекалий и после экспозиции 30 ми­нут при 37 °С фильтры удаляют с поверхности среды; при использо­вании ядерных фильтров (с диаметром пор 0,45 - 0,55 мкм), уложен-«ных по 2 на чашку (0,45 и 0,55 мкм, для посева одного образца), на-

- 93 -

носят на фильтр 1 каплю эмульсии фекалий и после экспозиции 15 -20 минут при комнатной температуре удаляют фильтры с поверхно­сти среды, а чашки с посевами инкубируют;

3) при подозрении на холеру, на заболевания, вызванные други­ми холерными вибрионами (серогруппы "не 01"), обследованиях на вибрионосительство - в чашку со щелочным агаром и флакон с 50 -100 мл 1 % щелочной пептонной воды (0,5 - 3 г испражнений; матери­ал, доставленный в 5 мл 1 % щелочной пептонной воды используется для высева полностью);

4) при известной этиологии заболеваний и целенаправленных исследованиях на их возбудителей:

- у больных дизентерией, реконвалесцентов и переболевших - в чашки с бактоагаром Плоскирева и агаром с эозин-метиленовым синим (одну из указанных сред можно применять с антибиотиками);

при массовых обследованиях в эпидемических очагах дизентерии с антибиотикоустойчивыми возбудителями - на бактоагар Плоскире­ва с антибиотиком:

- у больных сальмонеллезом, реконвалесцентов и переболевших -в чашку с бактоагаром Плоскирева (или агаром с эозин-метилепо-вым синим) и селенитовую среду обогащения (или среды магниевую, Мюллера, Кауффманпа) с последующим высевом из нее в чашку с висмут-сульфитным агаром или бактоагаром Плоскирева;

- у больных кишечным иерсиниозом или псевдотуберкулезом - на среды Серова, Эндо и фосфатно-буферную (рН 7,4 - 7,6) среду обога­щения с последующим высевом из нее в чашку со средой Серова или Эндо;

- у больных и переболевших эшерихиозом - в чашку со средой Эндо;

- при заболеваниях, вызванных условно патогенными энтеробак-териями, - в чашки со средой Эндо и бактоагаром Плоскирева;

- при заболеваниях, вызванных холерными вибрионами, - в чаш­ку со щелочным агаром и в пробирку с 1 "/ч щелочной пептонной водой.

- при заболеваниях, вызванных кампилобактерами, посевы мате­риала проводят по методике пункта 2.

При групповых заболеваниях пищевыми токсикоинфекциями исследования испражнений и других материалов на энтеробактерии. стафилококки, энтерококки, псевдомонас, галофильные вибрионы, клостридии перфрингенс, бациллюс цереус проводятся в соответствии с рекомендациями методического пособия "Лабораторная диагнос- ^ тика в войсковом звене медицинской службы. Часть 2. Микробиоло-

-94- \

„уйческие и паразитологические исследования" (Воениздат, 1985) и "Методических рекомендаций по проведению бактериологических исследований при пищевых отравлениях" (М., Минздрав РФ, 1990).

Рвотные массы и промывные воды желудка засевают на питатель­ные среды так же, как испражнения.

Желчь (дуоденальное содержимое) и мочу исследуют при обследованиях на бактериопосительство сальмонелл. Каждую пор­цию желчи (А, В, С) или их смесь засевают по 0,3 - 0,5 мл на чашки с бактоагаром Плоскирева (или агаром с эозин-метиленовым синим) и по 1 - 2 мл в пробирки со средой обогащения (селенитовой). Остав­шаяся желчь инкубируется в нативном виде. Осадок мочи после цен­трифугирования сеют на те же среды, что и испражнения. Цельную мочу можно засеять в равный объем (10-20 мл) селенитовой среды

двойной концентрации.

Кровь исследуют при подозрении на сальмонеллез и тифо-пара-тифозное заболевание. Ее целесообразно засевать у постели больно­го в питательную среду в соотношении 1 : 10 (10 мл крови во флакон с 100 мл среды Раппопорта или 10-20 % желчного бульона). При взятии крови в пробирку отделяют сыворотку от сгустка, сыворотку используют для серологических реакций, сгусток крови измельчают стеклянной палочкой и засевают подобно посеву цельной крови.

Секционный материал (кусочки печени, селезенки, кишечника, костного мозга, мсзентериальных лимфоузлов) тщательно измельча­ют в ступке с добавлением стерильного песка и стерильного 0.85 % раствора натрия хлорида. После отстаивания надосадочную жид­кость засевают па питательные среды. Посев крови и содержимого кишечника производят отдельно. Используют питательные среды, применяемые для посева испражнений и крови.

Среды с антибиотиками используют в зависимости от распространенности антибиотикоустойчивых шигелл на данной тер­ритории. При наличии среди местных штаммов не менее 40 - 50 % устойчивых к левомицетину рекомендуется применять бактоагар Плоскирева с левомицетином (25 мкг на 1 мл среды).

При широком распространении штаммов, устойчивых к тетра­циклину (более 50%), целесообразно использовать бактоагар Плос­кирева, содержащий тетрациклина гидрохлорид (10 ЕД на 1 мл сре­ды) и альбуцид натрия (30 мкг на 1 мл среды). Среды с антибиотика­ми особенно эффективны при обследовании больных дизентерией в

поздний период болезни.

Каждая используемая серия питательных сред должна быть предварительно проверена в лаборатории с музейными или свеже-

-95-

выделенными штаммами шигелл, сальмонелл, эшерихий и других бактерий по методике, изложенной в приложении 5. Биологический контроль сред для выделения холерных вибрионов проводится в от­делах особо опасных инфекций СЭО или в соответствующих лабо­раториях Министерства здравоохранения РФ.

Посевы на плотных средах выращивают при температуре 37°С в течение 18 - 24 ч; на висмут-сульфитном агаре, средах Серова, Эндо (при посеве на иерсинии) - 24 - 48 ч. Высевы со сред обогащения (маг­ниевой, Мюллера) на плотные среды проводят через 18 ч, из селенито­вой среды - через 10 -18 ч. Нативную желчь инкубируют при темпера­туре 37°С 7 сут с высевом на среду Эндо на 3-й, 5-е, 7-с сут. Посевы крови выращивают при температуре 37°С, через 20 - 24 ч производят первый высев в чашки со средой Эндо и при отрицательном результа­те повторяют высев на 3-й, 4-е, 6-е, 7-10-е сутки. Посевы на иерсинии на фосфатно-буферной среде обогащения выращивают в холодиль­нике при температуре от 3 до 5°С и делают высевы из нее на среду Серова (или Эндо) через 2, 5, 10, 20 дней. Посевы на холерные вибри­оны инкубируются при температуре 37°С в 1 % щелочной пептонной воде 6 - 8 ч, на щелочном агаре -14 -16 ч и подвергаются дальнейшему исследованию в соответствии с "Инструкцией по организации и про­ведению противохолерных мероприятий" (М., Минздрав РФ, 1996).

Посевы на кампилобактеры инкубируют в микроаэрофильных ус­ловиях. Эти условия можно создать различными методами. Наиболее доступны, но менее эффективны: сжигание свечи внутри стеклянного эксикатора с притертой крышкой или герметичного сборника твер­дых отходов РВ СТО-10. Более эффективно сжигание свечи внутри микроанаэростата № 4 (модель 752) при одновременном откачивании воздуха до «- 0,8 атм» по манометру. Возможно использование специ­альных полимерных пакетов с генератором углекислого газа и погло­щения кислорода. Лучшие результаты дает использование газовой смеси заводского изготовления (5 "/о кислорода, 10 % углекислого газа, 85 % азота). Этой газовой смесью заполняется пространство анаэрос-тата или вакуумного термостата, откуда предварительно откачали воздух до отметки манометра "- 0,9 атм" - "1,0 атм". Газовая смесь подается под давлением до отметки "О" шкалы манометра. Процеду­ра откачивания воздуха и заполнения газовой смесью повторяется дважды. Чашки с посевами помещают в микроанаэростат и вакуум­ный термостат крышкой вверх. Посевы на средах с антибиотиками инкубируют при 42 °С, на средах с фильтрами - при 37 °С. Посевы выращивают в течение 72 часов с ежесуточным просмотром чашек и последующим воссозданием микроаэрофильных условий.

-96-

Второй этап: изучение колоний на плотных питательных средах первичного посева, отсев бактерий из подозрительных коло­ний, высев со сред обогащения на плотные питательные среды.

Колонии на питательных средах изучают через 18 - 24 ч после посе­ва. Шигеллы и сальмонеллы формируют на средах Эндо, Плоскирева, Левина колонии диаметром 1-4 мм, бесцветные, прозрачные или по­лупрозрачные, круглые, выпуклые, с ровным краем (S-форма) или плоские колонии с зазубренным краем (R-форма), что особенно ха­рактерно для шигелл Зонне. На висмут-сульфитном агаре сальмонел­лы растут в виде черных колоний с металлическим блеском, и среда под ними окрашивается в черный цвет. Исключение составляют S. paratyphi А и ряд сальмонелл группы С, образующие зеленоватые ко­лонии. Посевы на этой среде следует дополнительно просматривать еще через 24 ч. Энтеропатогенные эшерихий (ЭПКП) формируют на среде Эндо и бактоагаре Плоскирева крупные (3 - 5 мм), выпуклые, мутные, сочные, окрашенные в красный цвет колонии, в то время как энтероинвазивные эшерихий (ЭИКП) и энтеротоксигенные эшерихий (ЭТКП) образуют неокрашенные колонии, подобные колониям ши­гелл, однако более крупные. Вместе с тем нередко встречаются вари­анты эшерихнй групп ЭИКП и ЭТКП, образующие окрашенные лак-тозопозитивные колонии. Колонии иерсинии на среде Эндо, бактоа­гаре Плоскирева (иерсиния псевдотуберкулеза на этой среде не рас­тет) подобны шигеллам, однако более мелкие (0,6 -1 мм) и достигают размеров колоний шигелл через 48 ч. На среде Серова колонии иерси­нии имеют форму многогранников с сосцевидным центром.

На плотных питательных средах с кровью кампилобактеры об­разуют два типа колоний, первому из которых свойственна плоская округлая форма, 2 - 8 мм в диаметре, ровные края, прозрачность, бесцветность; колонии вторго типа имеют правильную округлую форму, 1 - 2 мм в диаметре, ровные края, блестящую гладкую повер-. хность, прозрачные, бесцветные, гемолиз не вызывают, консистен­ция невязкая. На плотных средах с бактериологическим углем коло­нии плоские, округлые, диаметр 1 - 3 мм, полупрозрачные, белые, блестящие, невязкой консистенции.

Колонии, подозрительные на принадлежность к шигеллам, саль-монеллам, иерсиниям и лактозонегативным энтеропатогенным эше-рихиям, пересевают в пробирку со средой Олькеницкого без сахаро­зы (вместо среды Олькеницкого можно использовать пробирки со средой Клиглера и средой Кристенсена с мочевиной). При использо­вании ускоренной биохимической идентификации микрометодом Дополнительно засевают часть каждой колонии густым штрихом на

-97-

сектор желчного агара (одну шестую Часть чашки Петри).

Для отбора колоний, подозрительных на лактозопозитивные энтеропатогенные эшерихни, производят агглютинацию на стекле с адсорбированной эшерихиозной поливалентной ОКА-сывороткой. содержащей антитела к эшерихиям наиболее распространенных се-рогрупп. При целенаправленном поиске колоний энтерогеморраги-ческих кишечных палочек (ЭГКП) используют для сбора колоний реакцию агглютинации на стекле с ОК сыворотками серогрупп 0157, 026, 0103, 0145. При росте однотипных колоний изучают не менее 10 колоний, при росте колоний разных видов испытывают все их виды. Колонии, давшие положительную реакцию агглютинации, высевают на среду Олькеницкого и сектор желчного питательного агара при использовании метода микрокультур для ускоренной иден­тификации. Неагглютинирующиеся лактозопозитивные колонии пересевают для дальнейшего изучения только при отсутствии лакто-зонегативных колоний. При групповых диарейных заболеваниях неизвестной этиологии отсевают для изучения не только колонии, подозрительные на принадлежность к патогенным энтеробактери-ям, но и прочие лактозопозитивные и лактозонегативные колонии. учитывая их количество на питательных средах.

Колонии, подозрительные на кампилобактеры, изучают визуаль­но или с помощью стереоскопического микроскопа. Из изолирован­ных типичных колоний делают мазки, окрашивают 1 "/а раствором фуксина или кристаллического 4^иолетового. При наличии типич­ной морфологии: спирально изогнутых по оси клеток 0,5 - 0,8 мкм шириной и 0,2 - 0,5 мкм, одиночных или парных в виде "крыльев чайки" или кокковидных и гиперспирализованных форм в старых культурах пересевают материал колоний на поверхность такой же среды. Посевы инкубируют при 42 °С 48 часов в микроаэрофильных условиях, а культуры, полученные методом фильтров, инкубируют при 37 °С.

Через 10 -18 ч после первичного посева делают высевы на плот­ные питательные среды со сред обогащения. При исследовании кро­ви делают пересев со среды Раппопорта на среду Эндо.

Третий этап: изучение чистых культур бактерий и посевов со сред обогащения, постановка тестов биохимической идентификации, завершение идентификации при использовании ускоренного метода микрокультур в планшетах и выдача ответа; проведение при необхо­димости дополнительных исследований.

Основой идентификации энтеробактерий является изучение их био­химических свойств. Биохимическая идентификация энтеробактерий

-98-

дроводится по микрообъемной технологии методом микрокультур. Только при отсутствии возможности использования этой методики применяют традиционный пробирочный метод идентификации.

Предварительно определяют принадлежность бактерий к семей­ству энтеробактерий тестами: на цитохромоксидазу с 1 % водным раствором диметилпарафенилендиамина; окраской по Граму или тестом тяжа с 3 % КОН; ферментацию глюкозы на среде Олькениц­кого или микрообъемным методом за 1 ч. Дальнейшей идентифика­ции подлежат культуры грамотрицательных, оксидазонегативных, ферментирующих глюкозу бактерий.

Пробирочным методом изучают культуры со среды Олькеницко­го (без сахарозы) или со среды Клиглера и Кристенсена (с мочеви­ной). В зависимости от варианта результатов тестов на фермента­цию глюкозы, мочевины и образования сероводорода на этих сре­дах выбирают необходимый комплекс тестов для дальнейшей био­химической идентификации культуры в соответствии с таблицей 2. Используют в нужном сочетании следующие тесты: на образование ацетоина (на среде Кларка), образование индола (на бульоне Хот-тингера или 1 % пептонной воде); наличие триптофандезаминазы, лизиндекарбоксилазы; рост на среде Симмонса, ацетатной среде;

ферментацию лактозы, сахарозы, маннита, сорбита, арабинозы, рам-нозы (на жидких или полужидких средах Гисса); подвижность (в 0,3 % ^питательном агаре). При нечетких результатах гидролиза мочевины .1 иа среде Олькеницкого этот тест повторяют на среде с мочевиной | рСристенсена или Преуса. Посевы инкубируют при 37 °С в течение 18 -||24 часов.

I s Для исследования методом микрокультур целесообразно исполь­зовать способ ускоренной биохимической идентификации энтеробак­терий в планшетах с жидкими средами. Комплект сред и реактивов .Для этого способа можно изготовить непосредственно в лаборато­рии или использовать коммерческий комплект "Рапид-энтеро" (про­изводства НИИЭМ им. Пастера, Санкт-Петербург). Способ эконо­мичен и быстр (5-6 часов). Можно использовать и другие коммер-lecKHe тест-системы биохимической идентификации энтеробактерий с0 сроками исследования 18-24 часа (ПБДЕ, НИИЭМ, Нижний Новгород; ММТ Е1 и Е2, НПО "Аллерген", Ставрополь; Enterotest ^и И, ЕасЬета.Чехия и др.).

При исследовании ускоренным методом микрокультур с жидки-Чи средами используют посевы на желчном агаре. Посевы на среде ^-лькеницкого служат для ориентировки при исследованиях на па-^генные энтеробактерий: дальнейшему изучению с желчного агара

-99-

подлежат культуры, ферментирующие глюкозу, мочевину, а также лактозопозитивные культуры, которые предварительно агглютини. ровались эшерихиозной поливалентной ОКА-сывороткой и сыворот­ками к ЭГКП. При исследованиях на условно патогенные энтеро-бактерии изучают все культуры с секторов желчной среды независи­мо от их характеристики на среде Олькеницкого. Используют отече­ственные полистироловые планшеты для иммунологических реакций однократного применения. Стерильный планшет с крышкой заклю­чен в герметичную упаковку, имеет 96 лунок объемом 0,2 мл (8 гори­зонтальных рядов по 12 лунок). Планшеты используют однократно, однако возможно многократное повторное использование после де­зинфекции и мытья (например, замачивание в 3 % растворе перекиси водорода в течение 24 часов, промывание стерильной дистиллиоо-ванной водой).

Дифференциальные среды вносят в планшеты стерильными пи­петками в день исследования по 0,1 мл в лунку. Среды для одной культуры размещают в одном горизонтальном ряду лунок, желатель­но в постоянной последовательности: на уреазу, триптофандезами-назу, индол, лизиндекарбоксилазу, ацетоин, сероводород; фермен­тацию лактозы, сахарозы, маннита, сорбита, арабинозы, адонита. Количество планшетов со средами соответствует количеству пред­полагаемых анализов. Суточную агаровую культуру изучаемых бак­терий вносят по полной петле в каждую лунку со средой и тщатель­но размешивают. Петлю прожигают только в начале и в конце посе­ва на весь ряд. На поверхность сред с мочевиной и лизином наносят после посева бактерий по 2 капли стерильного вазелинового масла. В один горизонтальный ряд сред культуры не вносят (контроль сред). Планшеты закрывают крышками и инкубируют при 37 °С. Предва­рительный учет результатов на среде с мочевиной проводят через 2 минуты и 1 час, на среде с лизином - через 2 часа. Через 4 часа добав­ляют реактивы на ацетоин в лунку со средой Кларка: 0,05 мл 6 % спиртового раствора альфа-нафтола и 0,05 мл 40 % раствора КОН и вновь помещают планшет в термостат на 1 час. Итак, через 5 часов после посева окончательно учитывают результаты: наличие уреазы -по переходу исходной желтой окраски в малиновую; наличие трнп-тофандезаминазы - по появлению темно-коричневого или красно-бурого окрашивания среды через 1 - 2 минуты после внесения одной капли реактива с хлорным железом; образование индола - по появ­лению красного кольца на поверхности среды через 1 - 2 минуты после внесения одной капли реактива Ковача; наличие лизиндекарбокси' лазы - по изменению желтого цвета среды в зеленый или синий; об-

-100-

пазование сероводорода - по появлению черного осадка на дне лун-

• ферментацию углеводов и спиртов - по переходу исходного цве-

-я'среды в желтый; появление красного или розового окрашивания деды Кларка указывает на наличие ацетоина. Идентификацию эн­теробактерии проводят по схеме, представленной в таблице 1 при­ложения 4.

Условно патоненные энтеробактерии окончательно идентифици­руются до вида (рода) по результатам оценки биохимической актив­ности. При затруднениях в дифференциации энтеропатогенных эше-рихий и шигелл целесообразно использовать дополнительно микро­объемные тесты на ферментацию цитрата и ацетата (на буферной основе рН - 7); учет через 18 часов. Бактерии родов шигелла, сальмо-нелла и Е. coli подвергаются серологической идентификации. Ши-геллы и сальмонеллы изучаются в реакции агглютинации на стекле с адсорбированными сыворотками с целью установления их вида и серовара. Культуры эшерихий исследуют в реакции агглютинации с поливалентной ОКА-сывороткой, при ее положительном результа­те - с поливалентными сыворотками ОКВ, ОКС, ОКД, ОКЕ. При агглютинации с одной из поливалентных сывороток ставят реакцию агглютинации на стекле с адсорбированными сыворотками (иммуноглобулинами), входящими в поливалентную. ОК-иммуногло-булины к серогруппам эшерихий используют в реакции агглютина­ции на стекле с живой культурой, адсорбированные сыворотки к 0-антигенам эшерихий с гретой культурой (при 100 °С в течение 30 минут). По результатам этих реакций проводится окончательная се­рологическая идентификация эшерихий (в практических лаборато­риях до серогруппы). Полная антигенная характеристика серовара эшерихий по О-, К-, Н-антигенам и выявление токсина SLT энтеро-геморрагических кишечных палочек и энтеротоксинов ЭТКП про­водится только в специализированных центрах Минздрава РФ (куль­туры высылать в ЦСЭН МО РФ).

Выделение из испражнений патогенных энтеробактерии - шигелл, caльмoнeлл, энтеропатогенных эшерихий, иерсиний псевдотуберкуле­за при соответствующих клинических проявлениях заболевания доста­точно для признания их этиологической роли. Этиологическое значе­ние выделенных культур иерсиний энтероколитика следует подтверж­дать серологическими исследованиями (РНГА или реакцией агглюти-йации). Определение этиологической значимости выделенных условно патогенных энтеробактерии проводится по следующим критериям:

- отрицательные результаты микробиологических исследований на патогенные микроорганизмы;

- 101 -

- выделение культур бактерий одного рода (вида, варианта) у большинства заболевших при групповых заболеваниях;

- высеваемость бактерий вероятного возбудителя на плотных пи­тательных средах первичного посева в необычных высоких концен­трациях (чистая культура или большинство колоний) в период забо­левания (в том числе при повторных исследованиях) и снижение вы-севаемости (вплоть до исчезновения бактерий) в период выздоров­ления; выделение бактерий вероятного возбудителя в период забо­левания в концентрации 105 и более на 1 г испражнений (при прове­дении количественных посевов);

- выявление нарастания титров антител в парных сыворотках (в 4 раза и более) к аутоштамму или диагностического титра в одиноч­ных сыворотках (однако отсутствие антител в необходимом титре не исключает этиологической значимости исследуемых бактерий).

При выдаче ответа о выделении условно патогенных бактерий указывают данные об их росте на среде первичного посева (обиль­ный рост, чистая культура) или концентрацию в 1 г испражнений.

Таким образом, при использовании ускоренной микрообъемной биохимической идентификации окончательная идентификация энтеро-бактерий с выдачей ответа завершается через 48 часов от начала иссле­дования (при изучении посевов со сред обогащения - на сутки позже).

При необходимости (по требованию лечащего врача или эпидемио­лога) определяют в тот же день исследования чувствительность бакте­рий к антибиотикам диско-диффузионным методом и внутривидовые ферментативные варианты шигелл Зонне, Флекснер-6, сальмонелл, ис­пользуя методики, изложенные в пособии "Лабораторная диагностика в войсковом звене медицинской службы. Часть 2. Микробиологичес­кие и паразитологические исследования" (Воениздат, 1985). В случаях затруднений в идентификации атипичных штаммов проверяют их при­надлежность к семейству энтеробактерий постановкой тестов на нит-ратредуктазу, хромогенную реакцию с 5-нитро-8-оксихинолином (на гафнии), хромогенную реакцию с 5-аминосалициловой кислотой (на клебсиеллы). Атипичные штаммы патогенных бактерий, выделенные в лабораториях санитарно-эпидемиологических и лечебных учреждений. должны контролироваться в лабораториях СЭО округа (флота).

Колонии бактерий, выросшие на питательных средах после высе­ва со сред обогащения, изучают по такой же схеме. При исследова­нии посевов крови в случае наличия роста колоний пересевают не менее трех колоний на среду Олькеницкого (без сахарозы) и желч­ный агар. При отсутствии колоний на среде высева делают повтор­ный высев на среду Эндо со среды Раппопорт.

-702-

Продолжают исследование на кампилобактеры, подвергая иден­тификации чистые культуры, выросшие из изолированных колоний. Идентификацию проводят по следующим тестам:

- морфология клеток при окраске по Граму (кампилобактеры гра-мотрицательные спиралевидные клетки, кокковидные и гиперспи­ралевидные фюрмы);

- подвижность в препарате «раздавленная капля» при микроско­пии (кампилобактеры обладают стремительной подвижностью);

- наличие цитохромоксидазы тестом с 1 % водным раствором ди-

метилпарафенилендиамина;

- наличие каталазы тестом с 3 % раствором перекиси водорода;

- температурный тест (рост на мясо-пептонно-печеночном полу­жидком агаре при 37 °С в аэробных условиях при экспозиции 48 ча­сов и отсутствие роста при 25 °С);

- тест на способность к росту на среде Ресселя при 37 °С в аэроб­ных условиях (через 24 часа рост отсутствует);

- гидролиз гиппурата натрия (тест положительный только у вида

С. jejuni, методика в приложении 5);

- чувствительность к налидиксовой кислоте на эритрит-агаровой среде АГВ без крови с 50 мкг/мл налидиксовой кислоты при экспо­зиции 72 часа при 37 °С в микроаэрофильных условиях (чувствитель­ны С. jejuni, С. coli, устойчивы С. laridis);

- наличие нитратредуктазы тестом с риванолом в кислой среде

(методика в приложении 5);

По требованию лечащего врача или эпидемиолога определяется чувствительность культур кампилобактеров к антибиотикам диско-диффузионным методом.

Четвертый этап: завершение биохимической идентификации бактерий пробирочным методом, серологическая идентификация па­тогенных эптсробактерий, завершение исследования со сред обогаще­ния; проведение при необходимости дополнительных исследований;

завершение исследований на возбудителей кампилобактериоза; вы­дача ответа о результатах исследования.

Учитывая результаты тестов пробирочного метода, проводят био­химическую идентификацию бактерий по таблице 2 приложения 4. Бактерии родов шигелла, сальмонелла, эшерихия дополнительно подвергают серологической идентификации (определение вида, се-ровара) по методике, изложенной на третьем этапе. Ответ о резуль­татах исследования выдают через 72 часа от его начала (при изуче­нии посевов со сред обогащения - на сутки позже). В ответе о выделе­нии патогенных бактерий следует указывать род, вид и серовар мик-

-103-

роорганизма в латинской транскрипции. При необходимости про­водят дополнительные исследования: определение чувствительнос­ти бактерий к антибиотикам, выявление эпидемиологических мар­керов, изучение атипичных штаммов по методикам, указанным выше. Культуры бактерий, выделенные со сред обогащения, изучают по такой же методике.

Культуры бактерий, выделенные из посевов крови, подвергают биохимической идентификации, серологической идентификации в реакции агглютинации на стекле с адсорбированными О-, Н-саль-монеллезными сыворотками. При наличии типичных свойств бакте­рий выдают положительный ответ. Если первые два высева из среды Раппопорта (желчного бульона) были отрицательными, на 6-е сутки делают третий высев. Отрицательный ответ при посеве крови дается только после четвертого высева на 10-й день.

Отрицательный ответ может быть выдан: при исследовании жел­чи на 8-й день исследования после четырех отрицательных высевов на пластинчатые среды; при исследовании испражнений, секцион­ного материала без использования сред обогащения - на 2-й день исследования (при отсутствии подозрительных колоний на пластин­чатых средах первичного посева) или на 3-й день при использовании сред обогащения (при отсутствии подозрительных колоний на плас­тинчатых средах, засеянных со сред обогащения).

При исследовании на возбудителей кампилобактериоза заверша­ют учет тестов идентификации, поставленных на предыдущем этапе. В соответствии с их результатами проводят идентификацию выде­ленных культур кампилобактеров до вида и подвида, руководству­ясь таблицей 10. Выдают ответ о результатах исследования. Выде­ленные культуры кампилобактеров быстро отмирают. Для их крат­ковременного хранения используют посевы на среду МПППА (вы­ращивая при 42 °С в аэробных условиях 48 часов), которая обеспе­чивает жизнеспособность бактерий при 4 °С в течение 10 - 14 суток. Для длительного хранения следует использовать замораживание культур в присутствии криопротектора (при - 20 °С), что обеспечи­вает выживание бактерий в течение 1 - 2 лет.

Характеристики энтеробактерий и кампилобактеров пред­ставлены в таблицах 1-10 приложения 4.

Выявление антигенов возбудителей диарейных инфекций и их токсинов иммунологическими методами

Ускоренная диагностика острых кишечных диарейных инфекций может осуществляться без выделения чистых культур по обнаруже-

-104-

цию антигенов возбудителей и их токсинов в биосубстратах: слюне, моче, копрофильтратах, крови. С этой целью используются иммуно-догические методы, обладающие высокой чувствительностью и спе­цифичностью: иммуноферментный анализ (ИФА), реакция агглюти­нации латекса (РАЛ), реакции коагглютинации (РКА) и иммунофлю-оресценции (РИФ). Отечественные предприятия производят пока небольшой ассортимент диагностических препаратов для этих мето­дов. Выпускается тест-система ИФА на антигены шигелл Зонне («Ак-вапаст», Санкт-Петербург). Представляет интерес тест-система ИФА на энтеротоксииы энтеротоксигенных эшерихий и токсин А С. difficile фирмы «Oxoid», Лондон. Целесообразно выявлять в копрофильтра­тах токсин SLT энтерогеморрагических кишечных палочек в реак­ции ИФА и культурах клеток Vero.

-705-

Приложение 5

ПРИГОТОВЛЕНИЕ ПИТАТЕЛЬНЫХ | СРЕД И РЕАКТИВОВ

Среды первичного посева

Глицериновая смесь. Транспортная среда для шигелл, сальмонелл, эшерихий. К 1 л 0,85 '/и раствора хлорида натрия добавляют 0,5 л химически чистого нейтрального глицерина, устанавливают рН 8,0, добавляя 20 "/о раствор двузамещенного фосфорно-кислого натрия Na,HPO_,. Стерилизуют при температуре 112 "С в течение 15 мин. После стерилизации рН должен быть равен 7,6 - 7,8.

Бактоагар Плоскирева. Сухая среда. Приготовление по указанию

на этикетке.

Агар Эндо. Сухая среда. Приготовление по указанию на этикетке.

Агар с эозин-метилеиовым синим (Левина). Сухая среда.

Приготовление по указанию на этикетке.

Висмут-сульфитный агар. Сухая среда. Приготовление по указанию на этикетке.Среды с антибиотиками. Среда с левомицетином.К1л

Щ расплавленной и охлажденной до 50 - 60°С среды с эозин-метилено-аДвым синим или бактоагара Плоскирева добавляют 2,5 мл нагретого

до кипения основного раствора левомицетина, т. е. концентрация ' препарата в питательной среде будет равна 25 мкг/мл. Среду разли­вают в чашки Петри и используют для первичного посева. Приго­товление основного раствора левомицетина (10000 мкг/мл) : 0,1 г а химически чистого порошка левомицетина помещают в пробирку с Л 10 мл стерильной дистиллированной воды и растворяют, нагревая до кипения. Среда с тетрациклином и альбуцидом натр и я. К 1 л расплавленной и охлажденной до 50 - 60 °С среды с эозин-^н метиленовым синим или бактоагара Плоскирева добавляют 1 мл ос-^В новного раствора тетрациклина хлористоводородного и 3 мл основного раствора альбуцида натрия, т. е, конечная концентрация в пита-1f тельной среде тетрациклина - 10 ЕД/мл, альбуцида натрия - 30 мкг/мл.

Приготовление основных растворов:

- ко флакон для инъекций, содержащий 100000 ЕД тетрациклина хлористоводородного, добавляют 10 мл стерильной дистиллированной воды; основной раствор тетрациклина будет содержать ЮОООЕД/мл;

- в пробирку с 0,1 г альбуцида натрия вносят 10 мл стерильной дистиллированной воды; основной раствор альбуцида натрия будет содержать 10000 мкг/мл.

Среда Серова. В 1 л дистиллированной воды растворяют 50 г глю­козы, 2,5 г мочевины, 1 г молибденовокислого аммония, 1 г соды безводной, 20 мл 30 "/и водного раствора сухой желчи, 8 мл 1,6 % вод­ного раствора конгорот, 1 мл 1 % водного раствора генциан-фиоле-тового, 45 г сухого питательного агара. Компоненты смешивают, кипятят 5 мин, разливают в чашки Петри и подсушивают без крь,1-шек. Цвет среды темно-вишневый, рН 7,2 - 7,4.

Среда Серова сухая. Приготовляется по указанию на этикетке. Агар щелочной. Сухая среда. Приготовление по указанию на эти­кетке. Предназначена для выделения вибрионов.

Щелочной мясо-пептонный агар. Состав: мясная вода - 1 л, пеп­тон - 10 г, хлорид натрия - 5 г, агар-агар - 20 г, рН - 7,8 - 8,2. В мясную воду вносят пептон и хлорид натрия. Смесь перемешивают и подще­лачивают 20 % раствором едкого натрия до рН 8,3 - 8,4. Затем добав­ляют агар-агар и содержимое помещают в автоклав для варки среды вначале текучим паром 30 - 40 мин, затем при 120 °С - 20 мин. Если среду варят на плите, то кипятят до полного растворения агар-ага­ра. Для получения прозрачной среды ее отстаивают после варки 2 - 3 ч в автоклаве или термостате при 40 - 45 °С, фильтруют через ватио-марлевый фильтр. В фильтрате уточняют рН, если требуется под­кисляют (подщелачивать на данном этапе не рекомендуется во избе­жание выпадения осадка при стерилизации). Профильтрованный агар разливают в посуду и стерилизуют при 115 °С 20 мин. Среда предназначена для выделения вибрионов.

Селенитовая среда. Сухая среда. Приготовление по указанию на этикетке.

Селенитовая среда. Состав среды: натрий кислый селенистокис' лый без примеси теллура (NaHSeO^) - 4 г, пептон - 5 г, натрий фос­форнокислый двузамещенный безводный (Na^HPO^) 7 г, натрий фос'-форнокислый однозамещенный безводный NaH.PO^- 3 г, лактоза химически чистая - 4 г, вода дистиллированная - до 1 л.

Среду готовят из двух компонентов. Вначале экспериментально определяют точную пропорцию Na,HPO, и NaH,PO^, которая с использовапными навесками пептона и кислого селенистокислого натрия давала бы рН не выше 7,0. Такую подтитровку необходимо делать каждый раз, когда меняется серия любого из входящих в сре­ду ингредиентов (пептон, 4юсфаты, кислый селенистокислый натрий).

Когда такое соотношение установлено, готовят раствор фосфа­тов, добавляют пептон и лактозу. Разливают во флаконы по 50 мл и стерилизуют текучим паром в течение 2 дней по 30 мин или при тем­пературе 112 °С в течение 30 мин. Отдельно на стерильной дистилли­рованной воде готовят 10 % раствор кислого селенистокислого на­трия. Перед началом работы в каждый флакон с 50 мл основного раствора добавляют 2 мл раствора кислого селенистокислого натрия. Приготовленную среду разливают в стерильные пробирки по 5 - 7 мл и закрывают пробками. Стерилизация в автоклаве готовой сре­ды не допускается, так как при этом происходит редукция селенита натрия, выпадает красный осадок и среда становится непригодной. Основной раствор среды можно хранить в холодильнике при темпе­ратуре от 4 до 10 °С 1 - 2 мес. Раствор кислого селенита натрия го­товят ex tempore. .

Испражнения вносят в селенитовую среду в соотношении 1 : 5. Для посевов мочи, рвотных масс или промывных вод желудка следу­ет готовить селенитовую среду удвоенной концентрации и исследуе­мый материал засевать в соотношении 1:1.

Магниевая среда (среда М). Предназначена для выделения саль-монелл из испражнений и объектов внешней среды. Среда может быть приготовлена в обычной концентрации (для исследования материа­ла малых объемов - испражнений, пищевых продуктов, сточных жид­костей), в двойной концентрации (для исследования больших объе­мов - воды открытых водоемов, сточных жидкостей), а также в виде навесок солей и концентрированных растворов ("экспедиционная" модификация).

Дли приготовления 100 мл среды обычной концентрации состав­ляют раздельно растворы А, Б, В по следующей прописи:

-раствор А: пептон - 0,42 г, хлорид натрия -0,7 г, KHJPO - 0,15 г, Дрожжевой экстракт - 2 мл, вода дистиллированная - 89 мл;

- р а с т в о р Б: хлорид магния кристаллический - 3,6 г, вода дис­тиллированная - 9 мл;

- р а с т в о р В: 0,1 % водный раствор бриллиантового зеленого -0,5 мл.

Ингредиенты растворяют, кипятят в течение 10 мин, затем раство­ры А, Б, В сливают в одну колбу и при необходимости разливают в стерильные пробирки.

Для приготовления дрожжевого экстракта 1000 г прессованных (пе­карских) дрожжей распределяют равномерно в 2000 мл дистиллиро­ванной воды, прогревают в автоклаве при 100 °С 30 мин и оставляют отстаиваться в холодильнике при температуре от 4 до 5 °С в течение 4 - 5 суток. Надосадочную жидкость декантируют, распределяют во флаконы по 50-100 мл, прибавляют по 1,25 мл 0,01 % водного раство­ра кристаллического фиолетового на каждые 100 мл экстракта, вновь прогревают при 100 °С 30 мин и хранят в холодильнике.

Для выделения сальмонелл из испражнения последние в количе­стве 0,5 - 1 г вносят в пробирку с 5 мл магниевой среды обычной концентрации, инкубируют при 37 °С 18 - 24 ч, после чего делают высев на висмут-сульфит агар.

Среда Мюллера. В стерильные флаконы отвешивают по 4,5 г мела, стерилизуют сухим жаром. Наливают в каждый флакон по 90 мл бу­льона и стерилизуют при 120°С в течение 30 мин. В асептических условиях ex tempore добавляют 2 мл раствора ЛюТоля и 10 мл ра­створа серноватистокислого натрия (Na,S,0,) и разливают в стериль­ные пробирки.

Для приготовления среды используют бульон Хоттингера, содер­жащий 0,13 - 0,15 % аминного азота. Важное значение имеет рН сре­ды. В связи с тем, что некоторые сорта мела вызывают значительные изменения рН бульона после автоклавирования, следует обязатель­но проверять реакцию каждой новой среды после стерилизации для установления рН 7,2 - 7,4. Для этого достаточно провести проверку в одном из флаконов и определит необходимый для подтитровки данного количества среды объем кислоты (щелочи). Состав раство­ра Люголя: 20 г йодистого калия, 25 г йода,'до 100 мл дистиллиро­ванной воды.

Для приготовления раствора серноватистокислоцо натрия в измерительный цилиндр насыпают 50 г серноватистокислого натрия, добавляют до 100 мл дистиллированной воды, переливают во фла­кон и стерилизуют текучим паром.

Среда Кауффманна. К 500 мл стерильной среды Мюллера добав­ляют 25 мл стерильной желчи и 5 мл 0,1 "/о водного раствора бриллиантового зеленого. Разливают по пробиркам с соблюдением правил асептики. Стерилизовать не нужно.

Желчный бульон. Свежую желчь крупного рогатого скота фильт­руют через ватно-марлевый фильтр. Рекомендуется предварительно нагреть ее текучим паром при 100 °С в течение 1 ч, затем до фильтро­вания дать отстояться. Фильтрованную горячую желчь разливают по бутылям, стерилизуют текучим паром 3 дня подряд по 30 мин. Перед приготовлением желчного бульона желчь декантируют с осад­ка, фильтруют через ватную пробку (не очень плотную), вставлен­ную в воронку, или через фильтровальную бумагу и соединяют с бульоном рН 7,2 (можно фильтровать смесь), разливают по флако­нам и стерилизуют текучим паром 3 дня по 30 мин. Применяют 10 -

20 % желчный бульон рН 7,5.

Среда Раппопорт. К 10 % желчному бульону добавляют 2 % глю­козы и 1 "/> индикатора Андреде или 0,1 % спиртового раствора (1,6 %) бромкрезолового пурпурного. Разливают по 50 мл во флаконы, куда вставляют поплавки для обнаружения газообразования. Поплавка­ми служат стеклянные трубочки длиной 60 - 70 мм и диаметром 8 мм, которые помещают во флаконы открытым концом вниз. Стерилизу­ют текучим паром 3 дня по 30 мин. При росте тифозных и парати­фозных бактерий среда с индикатором Андреде краснеет, с индика­тором бромкрезоловым пурпурным желтеет. При росте газообразу­ющих бактерид в верхнем конце трубочки собирается газ.

Фосфатно-буферный раствор. Предназначен для холодового накопления иерсиний. Для получения рН 7,4 - 7,6 готовят два ра­створа (А и Б), которые затем соединяют в нужной пропорции.

Раствор А: готовят 1/15-молярный раствор КН,РО^, для чего |9,08 г препарата растворяют в 1 л дистиллированной воды. , Раствор Б: готовят 1/15-молярный раствор Na^HPO^-2H,0, для |чего 11,88 г препарата растворяют в 1 л дистиллированной воды. Для получения буферного раствора с рН 7,4 - 7,6 соединяют 150 мл раствора А и 850 мл раствора Б, разливают в пробирки по 5 мл, сте­рилизуют при 120°С 30 - 60 мин.

1 % щелочная пептонная вода. Вначале готовят основной раствор пептона (10 % пептонную воду) по прописи: пептон - 100 г, хлорид натрия - 50 г, нитрат калия - 1 г, карбонат натрия - 25 г, вода Дистиллированная - 1 л, рН - 8,0 - 8,2. В холодную дистиллирован-

-129-ную воду вносят пептон, хлорид натрия, карбонат натрия. Смесь кипятят при постоянном помешивании до полного растворения пептона, затем добавляют нитрат калия. Корригируют рН среды до 8,0 -8,2. Фильтруют через миткалевый или бумажный фильтр, разлива­ют в посуду и стерилизуют в автоклаве при 120 "С 20 мин. Основной раствор пептона сохраняется до двух лет.

Для получения 1% щелочной пептонной воды основной раствор пептона разводят в 10 раз дистиллированной водой. Устанавливают рН 8,2 - 8,4, разливают в пробирки (флаконы), стерилизуют при 115 °С в течение 20 мин. Среда предназначена для выделения вибрионов.

Пептон основной. Сухая среда. Приготовление по указанию на этикетке.

Среда КОДА. Сухая среда. Предназначена для исследования смы­вов на бактерии группы кишечных палочек. Приготовление в соот­ветствии с указанием на этикетке. Готовую среду разливают по 5 и 10 мл в пробирки без поплавков.

Среда Кесслер с лактозой. Предназначена для исследования смы­вов на бактерии группы кишечных палочек. К 1 л водопроводной воды прибавляют 10 г пептона и 50 мл желчи крупного рогатого ско­та, кипятят смесь 20 - 30 мин в водяной бане, фильтруют через вату. В полученном фильтрате растворяют 1,5 г лактозы и доводят объем до 1 л, устанавливают рН 7,4 - 7,6, после чего добавляют 2 мл .1 % водного раствора кристаллического фиолетового, разливают в про­бирки по 5 и 10 мл, во флаконы по 50 мл. Стерилизуют при 121 °С 10 мин, предварительно опустив в пробирки поплавки. Готовая среди имеет темно-фиолетовый цвет.

Среды и реактивы для ускоренной биохимической идентификации энтеробактерий методом микрокультур в планшетах

(по Е. П. Сиволодскому, Н. А. Ауканову, 1984)

Желчный агар. К 900 мл расплавленного стерильного питатель­ного агара добавляют 100 мл стерильной желчи крупного рогатого скота, перемешивают, разливают в стерильные чашки Петри. Вмес­то нативной желчи можно добавлять сухую желчь в колнчес тве ! % с последующей стерилизацией среды при 112 °С в течение 20 мин. Сре­да предназначена для подращивания чистой культуры бактерий с тор­можением роста протея.

фосфатпые буферные смеси. В отдельных колбах готовят 1/15-моляр-цые растворы фосфата калия однозамещенного и фосфата натрия двуза-мещенного (выветренного) по следующей прописи: КН^РО^ - 9,078 г на 1 л дистиллированной воды и Na,HPO^-12H^O - 11,876 на 1 л дистиллированной воды. Для получения фосфатного буфера с опре­деленным рН смешивают указанные растворы в отдельной колбе в необходимой пропорции. Фосфатный буфер рН 7,0: Na^HPO, - 6 ча­стей, КН,РО^ - 4 части. Фосфатный буфер рН 7,6: Na^HPO, - 8,5 час­ти, КН,РО^ -1,5 части. Строго контролируют рН с помощью рН-мет-ра. При необходимости корригируют рН изменением соотношения фосфатов (не допускается коррекция кислотой или щелочью).

0,4 % водно-щелочной раствор фенолового красного. В агатовой ступке перетирают 0,1 г порошка фенолового красного в 5,7 мл 0,2 % раствора едкого натра. После растворения добавляют дистиллиро­ванную воду до 25 мл. Переливают раствор индикатора во флакон с притертой пробкой.

Среда для определения уреазы. Смешивают: фосфатный буфер (рН 7,0) - 100 мл, хлорид натрия - 2,5 г, воду дистиллированную -до 500 мл. Проверяют и устанавливают рН 7,0. Добавляют 2,5 мл 0,4 % водно-щелочного раствора фенолового красного. Разлива­ют основу среды во флаконы по 100 мл. Стерилизуют при 120 "С 30 мин. К 100 мл стерильной основы среды добавляют 2 мл 50 % водного раствора мочевины (50 % раствор мочевины самостери­лизуется). Использовать среду с мочевиной без повторной стери­лизации, сохраняя при 4 °С.

Среда для определения ферментации углеводов и спиртов (лакто­зы, адонита, сахарозы, сорбита, маннита, арабинозы). Смешивают:

фосфатный буфер (рН 7,6) -100 мл, хлорид натрия - 2,5, воду дистил­лированную - до 500 мл. Проверяют и устанавливают рН 7,6. Добав­ляют 2,5 мл 0,4 % водно-щелочного раствора фенолового красного. Разливают основу среды во флаконы по 100 мл. Стерилизуют при 120 °С 30 мин. Добавляют во флаконы с 100 мл стерильной основы среды по одному виду углеводов (спиртов) в следующем количестве:

Лактоза, сахароза - 4 г, сорбит, маннит, арабиноза - 3 г, адонит - 1 г. Среды с углеводами и спиртами используют без повторной сте­рилизации, сохраняя при 4 °С.

Среда для определения триптофандезаминазы и индола. Состав:

пептон сухой ферментативный -1 г, натрия хлорид - 0,5 г, L-триптофан - 0,5 г, вода дистиллированная - до 100 мл. Стерилизовать при 120 °С 30 мин.

Среда для выявления сероводорода. Состав: соль Мора - 0,04 г, гипосульфит - 0,06 г, бульон из рыбного гидролизата (рН 7,5) - 100мл. Стерилизовать при 120 °С 30 мин.

Среда для выявления ацетоина реакцией Фогеса - Проскауэра.

Состав: пептон сухой ферментативный - 1,5 г, глюкоза - 1 г, калий фосфорнокислый двузамещенный (КдНРО) - 1 г, вода дистиллиро­ванная - до 100 мл. Стерилизовать при 112 °С 20 мин.

Среда для определения лизиндекарбоксилазы. Основа среды: пептон сухой ферментативный - 0,5 г; мясная вода - 25 мл; натрия хлорид -1,5 г;

магний сернокислый - 0,05 г; калий фосфорнокислый однозамещен-ный - 0,75 г; никотиновая кислота - 0,1 г; витамин В^ - 0,05 г; 1,6 % спиртовой раствор бромтимолового синего - 2,5 мл: вода дис­тиллированная - до 500 мл; рН - 6. Стерилизовать при 120 °С 30 мин. Добавить к 100 мл стерильной основы среды 1 г L-лизина. Использо­вать среду с лизином без повторной стерилизации, сохраняя при 4 °С.

Реактив на индол (реактив Ковача). Состав: парадиметиламино-бензальдегид - 5 г, амиловый спирт - 75 мл, кислота соляная концентрированная - 25 мл. Растворить альдегид в спирте, затем медленно добавить кислоту. Хранить и темном флаконе с притертой пробкой.

Реактив на триптофандезаминазу. Состав: 50 мл 10 % водного раствора хлорного железа (Fed,) и 50 мл 10 % раствора соляной кис­лоты, совмещенные в одном флаконе.

Реактивы на ацетоин (реакцию Фогеса - Проскауэра).

Реактив №1: 40 % водный раствор КОН.

Реактив №2:6 % спиртовой раствор ос-нафтола (годен при 4 °С

не более семи суток).

Реактив на цитохромоксидазу. 1 % водный раствор диметилпара-

фенилендиамина (годен при 4 °С не более семи суток).

Все дифференциальные среды и реактивы могут храниться не ме­нее 2 лет (кроме некоторых реактивов, срок хранения которых ука­зан выше). При этом отдельно хранятся стерильные основы сред и навески для перевода их в рабочее состояние (лизин, мочевина, угле­воды, спирты). Целесообразно иметь запас стерильных основ сред. После перевода в рабочее состояние среды годны в течение 1 - 2 мес. Основы сред и готовые среды хорошо переносят транспортировку в стерильных флаконах с резиновыми пробками, пригодны для рабо­ты в полевых условиях.

Среды для идентификации энтеробактерий

Среда Олькеницкого (в модификации без сахарозы). Расплавляют 25 г сухого питательного агара в 1 л дистиллированной воды и осту­жают до 50 °С. Затем добавляют 10 г лактозы, 0,2 г соли Мора, 0,5 г гипосульфита, 1 г глюкозы, 10 г мочевины. Соль Мора, гипосуль-4)ит, углеводы, мочевину предварительно растворяют в небольшом количестве дистиллированной воды. Все ингредиенты хорошо пере­мешивают с агаром, фильтруют через стерильную марлю, устанав­ливают рН 7,2 - 7,4. Добавляют 4 мл 0,4 % водно-щелочного раство­ра фенолового красного, разливают в стерильные пробирки. Стери­лизуют текучим паром 3 дня по 20 мин или при 112 °С 20 мин. Ска­шивают по типу среды Ресселя (скошенный столбик). Готовая среда бледно-розового цвета.

Среда Клиглера. Сухая среда. Приготовление по указанию на этикетке.

Среда Клиглера. Состав: мясной бульон -1 л, пептон - 20 г, Nad - 5 г, Na^SO, - 0,4 г, Na,S,0,-5H,0 - 0,08 г, агар - 2 г, лактоза - 10 г, глю­коза - 1 г, FeSO -0,5 г, феноловый красный (0,2 % раствор в 50 % этиловом спирте) - 12 мл.

К бульону добавляют пептон, NaCI, Na^SO,, Na,S,0,-5H^O, агар, устанавливают рН 7,8, нагревают, фильтруют через вату. Затем до­бавляют сульфат железа, растворенный в небольшом количестве воды, лактозу, глюкозу и раствор индикатора. Разливают в стериль­ные пробирки, стерилизуют при 112 °С 20 мин, скашивают по типу "скошенный столбик".

Среда Кристенсена с мочевиной.

Раствор №1: в 100 мл дистиллированной воды растворяют 1 г пептона, 5 г хлорида натрия, 1 г глюкозы, 2 г КН,РО^, 20 г мочевины, 6 мл фенолового красного (0,2 % водного раствора), устанавливают рН 6,8 - 6,9. Стерилизуют текучим паром 20 мин.

Раствор №2: к 900 мл дистиллированной воды добавляют 15 г агара и стерилизуют при 120 °С 30 мин. Остужают раствор №2 до 40 -50 °С и смешивают со 100 мл раствора №1. Разливают в стерильные пробирки и скашивают.

Цитратный агар Симмонса. Сухая среда. Приготовление по ука­занию на этикетке.

Среда Симмонса. В 1 л дистиллированной воды растворяют при

нагревании 1,5 г фосфата натрия-аммония, 0,2 г сульфата магния, 3 г нейтрального цитрата натрия, 20 г агар-агара. Устанавливают рН 7,2. Прибавляют 10 мл 1,5 % спиртового раствора бромтимолового синего, фильтруют, разливают по пробиркам (флаконам), стерили­зуют при 120 °С 15 мин. Скашивают или разливают в чашки Петри.

Посев на среду делают небольшим количеством агарной культу­ры бактерий (без примеси питательной среды). Среда зеленого цве­та, при росте цитратассимилирующих бактерий окрашивается в си­ний цвет.

Ацетатный агар. Сухая среда. Приготовление по указанию на эти­кетке.

Ацетатная среда. В 1 л дистиллированной воды растворяют при нагревании 15 г агар-агара, добавляют 5 г Nad, 0,2 г MgS0^7H,0, 1 г (NH,)H,PO^, 1 г К,НРО^, 2 г уксуснокислого натрия. Устанавливают рН 7,2 - 7,4. Добавляют индикатор -10 мл 1,6 % спиртового раствора бром­тимолового синего. Разливают в пробирки или колбы, стерилизуют при 115 °С 20 мин, разливают в чашки или скашивают в пробирках. Посев на среду делают небольшим количеством агаровой культуры бактерий (без примеси питательной среды). Среда зеленого цвета, при росте аце-татассимилирующих бактерий окрашивается в синий цвет.

Среда для определения декарбоксилаз лизина, орпитипа и дигид-ролазы аргинина у энтсробактерий. Состав: пептон -1 г, мясная вода -50 мл, глюкоза -1 г, хлорид натрия - 3 г, магний сернокислый - 0,1 г, калий фосфорнокислый однозамещенный - 1,5 г, никотиновая кис­лота - 0,2 г, витамин В^- 0,05 г, 1,6 % спиртовой раствор бромтимо­лового синего - 5 мл, вода дистиллированная - до 1 л. Разделить сре­ду на 4 части. Добавить в каждую часть среды, кроме четвертой, по 0,5 % одной из L-аминокислот (лизин, арнитин, аргинин) или по 1 % DL-форм тех же аминокислот. Проверить и установить рН 6,0 - 6,2. Четвертая часть среды без аминокислот служит контролем.

Разлить среду в стерильные пробирки по 1 - 2 мл. Стерилизовать при 112 °С 20 мин. Исходный цвет среды желтый. При наличии де­карбоксилаз указанных аминокислот у бактерий цвет среды изменя­ется через 24 - 48 ч инкубации до зеленой или синей окраски; цвет среды в контроле остается без изменений. Целесообразно заливать поверхность среды после посева бактерий слоем стерильного вазе­линового масла.

Среда для определения триптофандезаминазы и методика теста.

Состав среды: пептон сухой ферментативный - 1 г, натрия хлорид -0,5 г, DL-триптофан - 0,5 г, вода дистиллированная - до 100 мл. Стерилизовать при 120 "С 30 мин. Разлить по 1 мл в стерильные пробирки.

После 18 - 24 ч инкубации посевов при 37 °С вносят в среду 1 - 2 капли (0,05 мл) реактива (смесь равных объемов 10 % водного ра­створа Fed и 10 % соляной кислоты). При наличии триптофандеза­миназы у исследуемых бактерий исходный желтый цвет среды изме­нится на темно-коричневый или красно-бурый.

Среды Гисса для определения ферментации углеводов и спиртов. В дистиллированной воде растворяют при нагревании пептон (1 %), хлорид натрия (0,5 %), прибавляют 1 % индикатора Андреде или 0,1 % спиртового (1,6 %) раствора бромтимолового синего, устанавлива­ют рН 7,2. Затем кипятят 5 мин, фильтруют, доливают до первона­чального объема дистиллированной водой. Добавляют по 0,5 - 1% одного из углеводов или спиртов, разливают по 2 - 3 мл в стериль­ные пробирки. Среду с глюкозой разливают в пробирки с поплавка­ми. При изготовлении полужидких сред следует добавлять 1 "/о угле­водов и 0,4 % агар-агара. Стерилизация текучим паром по 30 мин 3 дня или при 112 °С 15 мин.

Питательная среда с индикатором ВР и углеводами (спиртами). 1Сухие среды. Содержат один из углеводов или спиртов (глюкоза, Цлактоза, сахароза, мальтоза, маннит, дульцит, рамноза). Приготов­ление по указанию на этикетке. Индикатор ВР, входящий в среду, Имеет в кислой среде синюю окраску, в щелочной - красную, в нейт­ральной - бесцветен.

Ц Среда Кларка и методика постановки реакций Фогеса - Проскауэра |<иа ацетоин) и с метиловым красным. К 800 мл дистиллированной воды (добавляют 5 г пептона, 5 г глюкозы, 5 г К^НРО^, растворяют при нагре­вании в течение 20 мин, фильтруют через бумажный фильтр, доводят 'объем до 1 л дистиллированной воды. Разливают по 5 мл в пробирки и ^стерилизуют текучим паром 3 дня по 30 мин или при 112 °С 25 мин.

Реакция Фогеса - Проскауэра на ацетилметилкарбинол (ацетоин). После 1- 3-суточного роста культуры на среде Кларка отбирают пи­петкой в пустую пробирку 2 мл среды, добавляют 1 мл 6 % спиртово­го раствора а-нафтола и 0,4 мл 40 % раствора КОН, помещают пробирку в термостат при 37 °С на 1 ч, после чего учитывают результат:

появление красного пли розового окрашивания среды свидетельству­ет о положительной реакции на ацетоин.

Реакция с метиловым красным (на интенсивность кислотообразо-вания). К оставшейся части 1-3-суточной культуры на среде Кларка добавляют 1 - 2 капли 0,25 % спиртового раствора метилового крас­ного. При сильном кислотообразовании среда окрашивается в крас­ный цвет (положительный результат), при желтой окраске результат считается отрицательным.

Полужидкий агар для определения подвижности бактерий. К 1 л бульона Хоттингера (или мясо-пептонного бульона) добавляют 3 г агар-агара, растворяют при нагревании, фильтруют, устанавлива­ют рН 7,2 - 7,4 и разливают в стерильные пробирки высоким столби­ком. Стерилизуют при 120 °С 30 мин.

Среда Хью-Лейфсона и методика ОФ-теста (окисление-фермента­ция глюкозы). Состав среды: пептон - 2 г, натрия хлорид - 5 г, двуза-мещенный фосфат калия - 0,3 г; глюкоза - 10 г, бромтимоловый си­ний - 0,03 г; агар-агар - 3 г, вода дистиллированная -1 л, рН -7,17-7,2. К воде добавляют пептон, хлорид натрия, агар-агар. Смесь подогре­вают до расплавления агара, затем вносят фосфат калия, глюкозу, продолжают кипятить 2-3 мин, подщелачивают 20 % раствором едкого натра до рН 7,4 - 7,5, доводят объем среды до первоначально­го и добавляют 3 мл 1 % водного раствора бромтимолового синего. Фильтруют среду через ватно-марлевый фильтр, разливают по 5 мл в стерильные пробирки, стерилизуют при 112 °С 20 мин. Цвет среды до стерилизации синий, после стерилизации - травянисто-зеленый (рН 7,1 - 7,2). При кислой реакции среда желтеет.

Постановка ОФ-т е с т а. В две пробирки со средой Хыо-Лейфсона засевают уколом в столбик изучаемую культуру. Поверх­ность среды в одной из пробирок покрывают 0,5 - 1 мл стерильного вазелинового масла. Посевы инкубируют при 37°С 1 - 4 сут. Окисле­ние определяют по желтой окраске среды в аэробных условиях рос­та, ферментацию - по желтой окраске среды в анаэробных условиях роста. Энтеробактерии расщепляют глюкозу в аэробных и анаэроб­ных условиях.

Среда с 5-нитро-8-оксинохинолином и ионами железа для идентификации бактерий гафния и методика теста (по Е. П. Сиво-лодскому, 1985). Состав среды: питательный агар (из сухого питательного агара); 5-нитро-8-оксихинолин (препарат "5-НОК") - 0,08 -0,1 г/л, хлорное железо Fed, - 0,8 -1 г/л, рН - 7,2 - 7,4. Приготовление среды: в колбу с расплавленным стерильным питательным агаром (200 мл) добавляют 1,6 - 2 мл раствора 5-нитро-8-оксихинолина с концентрацией 10 мг/мл (раствор готовят, растирая таблетку с 50 мг "5-НОК" в ступке с 5 мл диметилсульфоксида) и 1,6 - 2 мл 10 % вод­ного раствора хлорного железа, перемешивают, разливают в чашки Петри. Среда имеет желтую окраску, пригодна к использованию в течение 10 сут при хранении (4-8 °С). Каждую партию среды конт­ролируют штаммом гафний, заведомо положительным по данному признаку.

Постановка теста. Исследуемые бактерии (колония со среды первичного посева; агаровая чистая культура) засевают пет­лей густым газоном на сектор дифференциальной питательной сре­ды для гафний (сектор 1/6 -1/8 чашки Петри), инкубируют при 37 °С 16 - 24 ч, после чего учитывают результат. Положительным резуль­татом считают появление оранжево-красной окраски питательной среды вокруг газона выросшей культуры бактерий и под ним. Поло­жительный результат указывает на принадлежность бактерий к виду Hafnia alvei. Бактерии других видов не дают подобной окраски сре­ды или не растут на ней.

Среда для определения р-галактозидазы

1. О-нитрофенил-Р-Д-галактопиранозид (ONPG) в количестве 1 г растворяют в 100 мл стерильной дистиллированной воды при сла­бом подогревании. Раствор хранят в холодильнике и используют по ; мере надобности. •

2. Сухой питательный агар 1,3 г растворяют в 100 мл дистиллированной воды, кипятят 1 - 2 мин, стерилизуют при 120 °С 30 мин. Охлаждают до 45 - 50 °С, добавляют 20 мл раствора №1, стерильно разливают в агглютинационные пробирки. Среду можно ' сохранять в холодильнике 2-3 мес. Посев производят уколом до дна пробирки, инкубируют при 37 °С 18 - 24 ч. При положительной ре­акции среда окрашивается в желтый цвет.

Среда с малонатом натрия. Дрожжевого экстракта - 1г, (NH^SO^-2 г, К,НРО^ - 0,6 г, КН,РО^ - 0,4 г, хлорида натрия - 2 г, малоната натрия - 3 г; глюкозы - 0,25 г, дистиллированной воды - до 1л, 0,2 % водного раствора бромтимолового синего - 12 мл. При подогрева­нии растворяют в дистиллированной воде ингредиенты среды, фильтруют, добавляют индикатор. Устанавливают рН 6,7. Среду разли­вают в стерильные пробирки и стерилизуют при 120 °С 15 мин.

Среда для определения нитратредуктазы и методика теста (по Ю.Н. Ка­саткину, 1960, в модификации Е.П. Сиволодского, 1987). В 100 мл дистиллированной воды растворяют 1 г пептона, 0,5 г хлоида на­трия, 0,1 г азотнокислого калия (или азотнокислого натрия), стери­лизуют при 121 °С 30 минут.

Постановка теста. Среду с нитратом вносят по 0,1 мл в лунку планшета, засевают одной петлей испытуемой агаровой куль­туры, инкубируют при 37 °С в течение 3-4 часов. Вносят в опытную и контрольную (без культуры бактерий) лунки по 0,05 мл 0,2 % ра­створа риванола, затем по 0,05 мл 10 % раствора соляной кислоты. В присутствии нитритов (продукты восстановления нитратов нитрат-редуктазой) среда в лунке окрашивается в ярко-вишневый цвет. В контроле и при отрицательном результате теста среда в лунке сохра­няет желтую окраску.

Среда "Клебсиелла 5АСК" для выделения и идентификации клеб-сиелл (по Е.П. Сиволодскому, 1988). Приготовление среды: во фла­кон с 200 мл горячего расплавленного стерильного питательного агара вносят 1 г 5-аминосалициловой кислоты, 2 г L-арабинозы, пе­ремешивают, добавляют 0,8 мл 1,6 % спиртового раствора бромти-молового синего и 1 N раствор NaOH до появления зеленой окраски среды, разливают среду в стерильные чашки Петри. На чашки со средой засевают исследуемый материал или культуры, инкубируют при 37 °С в течние 24 часов. Идентифицируют клебсиеллы по нали­чию зон темно-коричневой окраски среды вокруг выросших коло­ний или газона культыр. Хромогенную реакцию дают виды К. pneumoniae, К. oxytoca, К. mobilis.

Среда " Клебсиелла 5АСК" для выделения и идентификации клеб-сиелл. Сухая среда. Приготовление по указанию на этикетке. Выпус­кается Санкт-Петербургским НИИ микробиологии и эпидемиоло­гии им. Пастера.

Среда "Протеус-ППМ". Сухая среда приготовления по указанию на этикетке. Выпускается Санкт-Петербургским НИИ микробиоло­гии и эпидемиологии им. Пастера.

Комплекты коммерческих тест-систем для биохимичекой иденти­фикации энтсробактерий: "Рапид-энтеро 200" (5 часов), НИИЭМ им. Пастера, Санкт-Петербург; ПБДЕ (18 часов). Нижний Новгород;

ММТ Е1 и Е2, Ставрополь, а также комплекты зарубежных фирм.

Среда с мочевиной по Преусу. Состав: бульон Хоттингера -1 л, агар-агар - 15 г, глюкоза - 5 г, мочевина (50 % водный раствор) - 20 мл, бромтимоловый синий (0,2 % водный раствор) - 12 мл. Растворяют агар в бульоне при подогревании, фильтруют, устанавливают рН 6,9 -7,0. Стерилизуют при 120 °С 20 мин. Добавляют к стерильному пита­тельному агару глюкозу, мочевину, индикатор. Стерилизуют текучим паром 15 мин, скашивают. Цвет готовой среды - оливковый. При фер­ментации мочевины исследуемыми бактериями среда приобретает си­ний цвет.

Реактив Ковача и методика теста на индол. Состав: парадимети-ламинобензальдегид - 5 г, амиловый спирт - 75 мл, кислота соляная концентрированная - 25 мл. Растворить альдегид в спирте, затем медленно добавить кислоту. Хранить в темном с^лаконе с притертой пробкой. Методика теста: к суточной бульонной культуре бактерии (на 1 "/и пептонной воде, бульоне Хоттингера, среде с трипто(})аном) добавляют 0,3 - 0,5 мл реактива Ковача, встряхивают. На поверх­ность среды всплывает слой реактива. При наличии индола слой ; окрашен в яркий красный цвет (окраска долго сохраняется), при от- сутствии индола реактив имеет исходную желтую окраску.

Индикаторная бумажка на индол. Смешивают: парадиметила-минобензальдегид - 5 г, этиловый спирт 96 °С - 50 мл, фосфорную кис-лоту (очищенную концентрированную) - 10 мл. Затем дают раство­риться порошку. Полученной тепловатой жидкостью смачивают лис­ты фильтровальной бумаги, высушивают, нарезают узкими полосками. Цвет бумажки желтый. При наличии индола цвет меняется от сиренево-розового до интенсивно - малинового. Появление других цветов на индикаторной бумажке не учитывают. Индикаторную бумажку на индол следует использовать только на средах без углеводов.

Питательные среды для исследований на возбудителей кампилобактериоза

Транспортные питательные среды | 1. 0,1 % понтонная вода: вода дистиллированная 100 мл; пептон | бактериологический 0,1 г; натрия хлорид 0,5 г; калия нитрат 0,1 г;

I натрия бикарбонат 0,2 г; рН - 7,4; Среда разливается в пробирки, I: стерилизуется при 121 °С в течение 15 минут.

2. Среда для контроля стерильности (КС). Коммерческая среда " Среда питательная для контроля стерильности", выпускаемая предприятием "Биомед", Москва. Согласно прописи навеска среды 20 г растворяется в 1 л дистиллированной воды, разливается по пробир­кам в объеме 5 мл, стерилизуется при 121 °С в течение 20 минут.

Среды для выделения термофильных кампилобактеров из биологических субстратов.

1. Жслезо-эритрит-кровяной агар (ЖЭКА). Среда готовится из коммерческого препарата "Эритрит-агар", выпускаемого НПО "Пи­тательные среды" г. Махачкала. Навеска сухого эритрит-агара (36 г) растворяется при нагревании в 1 л дистиллированной воды, затем добавляют экстракт кормовых дрожжей (4 г) и сернокислое закис-ное железо (0,04 - 0.15 г). Среда кипятится на медленном огне 3-5 .минут, затем стерилизуется при 121 °С в течение 20 минут. К осту­женной после стерилизации до 40 - 50 °С питательной среде добавля­ются 7 % лизированной бараньей крови (или 10 % цельной бараньей, или 7 % лизированной лошадиной, или 5 % лизированной челове­ческой донорской крови), а также раствор смеси антибиотиков (см. ниже). Среда перемешивается и разливается в стерильные чашки. Чашки со средой хранят при 4 °С до 14 суток. Перед употреблением среду подсушивают в термостате при 37 °С в течени 40 - 60 минут.

Примечание: каждая серия среды ЖЭКА подлежит проверке на поддержание жизнеспособности кампилобактеров путем титрован­ного высева штамма Campylobacter jejuni (M457Z), который может быть получен в Центральном НИИ эпидемиологии МЗ РФ (111123, Москва, ул. Новогиреевская За).

2. Селективный эритрит агар. Среда готовится аналогично среде ЖЭКА, но дополнительно включает 0,05 % пирувата и 0,05 % мета-бисуль(()ит натрия.

Кровяные добав 1СИ. Баранья или лошадиная кровь, асепти­чески взятая у здоровых животных, дефибринируется с помощью стеклянных бус и хранится до использования при 4 °С в течение 7 -10 дней. Человеческая донорская кровь используется в виде препа­рата "Гемолизированная кровь для питательных сред" Санкт-Петер­бургского НИИЭМ им. Пастера.

Смеси антибиотиков.

Смесь №1: рифампицин - 20 мг/л, фузидин -10 мг/л, амфотери-цин В - 3 мг/л, цефалотин - 15 мг/л.

Смесь №2: полимиксин В - 2 мг/л, рифампицин 10 мг/л, амфоте-рицин В 3 мг/л, ристомицин - 10 мг/л.

Необходимые количества антибиотиков взвешивают и вносят во флакон с 3 мл дистиллированной воды и 0,05 мл диметилсульфокси-да (или 5 - 7 каплями этилового спирта), растворяют смесь при тща­тельном перемешивании.

3. Среда с активированным углем для выделения термофильных кампилобактеров с помощью фильтров. Состав среды: эритрит-агар коммерческий - 36 г; сернокислое закисное железо - 0,15 г; экстракт кормовых дрожжей - 4 г; уголь бактериологический активирован­ный - 4 г; вода дистиллированная - 1 л; рН - 7,2 - 7,4. Среда готовится аналогично среде ЖЭКА, стерилизуется при 121 °С в течение 20 ми­нут, разливается в стерильные чашки. Чашки со средой хранят при 4 "С до 14 - 20 суток, перед употреблением подсушивают в термостате при 37 °С в течение 40 - 60 минут.

Мембранные фильтры.

Мембранные фильтры типа "Владипор" №5 и №6 производства Казанского ПО "Тасма" подготавливают к употреблению следую­щим образом. Необходимое для посева количество фильтров №6 дважды отмывают кипячением в дистиллированной воде, после чего кипятят третий раз в 0,01 % растворе Твин-20 или Твпн-80, стериль­ным пинцетом укладывают на поверхность питательной среды, пос­ле чего чашки подсушивают в термостате при 37 °С до исчезновения крупных капель воды (примерно 30 - 40 минут).

Я д е р н ые фильтры.

Ядерные фильтры производятся Объединенным институтом ядер­ных исследований (141980, Московская область, г. Дубна. Отдел при­кладной ядерной физики). Фильтры готовят к работе одним из сле­дующих способов: а) полотно ядерного фильтра разрезается ножни­цами на квадраты 2х2 см, квадраты перекладываются бумагой и стерилизуются в автоклаве при 121 °С в течение 20 минут или в сухо-жаровом шкафу при температуре 170 °С в течение 60 минут; б) выре­занные из полотна кусочки ядерного фильтра размером 3 х 3 см с помощью резинового кольца закрепляются в металлическом кольце диаметром 15-20 мм и высотой 5-7 мм; полученные таким образом обоймы укладываются в футляр и стерилизуются в режиме 121 °С в течение 20 минут. В отличие от мембранных, ядерные 41ильтры мо­гут быть использованы неоднократно после обеззараживания кипя­чением, промывания водопроводной водой и стерилизации.

Тест на способность к быстрому гидролизу гиппурата натрия. Ме­тодика теста должна строго соответствовать предложенной схеме. Материал суточной агаровой культуры испытуемого штамма сус-пендируют в 0,4 мл 1 % водного раствора гиппурата натрия до мут­ности, соответствующей 10 единицам стандарта мутности; постанов­ка теста проводится в преципитационных пробирках. Опытный об­разец инкубируют при 37 °С в течение 2 часов на водяной бане или в термостате, после чего к суспензии исследуемого штамма по стенке наклоненной под углом 45° преципитационной пробирки осторож­но наслаивается 0,2 мл нингидринового реактива (3,5 % раствор нин-гидрина в смеси ацетона и бутанола, взятых в соотношении 1:1 по объему). Нингидриновый реактив готовится ex tempore. Пробирки, тщательно защищенные от случайного встряхивания, вновь поме­щают на водяную баню на 10 минут, после чего производят учет ре­зультатов: о способности культуры к быстрому гидролизу гиппура­та натрия свидетельствует образование темно-4)иолетового окраши­вания суспензии исследуемой культуры. Появление фиолетового кольца или сиреневой окраски суспензии требует перестановки тес­та. Окончательный отрицательный результат может быть получен лишь спустя сутки дополнительной инкубации при 37 °С в термоста­те: появление темно-фиолетового кольца спустя сутки расценивает­ся как сомнительный результат, требующий уточнения с помощью повторной перестановки теста. Следует учесть, что раствор гиппу­рата натрия не стойкий, поэтому подлежит хранению при темпера­туре, не превышающей - 20 °С.

Среды для транспортировки и консервации чистых культур кампилобактсров.

1. Мясо-пептонно-печечочный-полужидкий агар (МПППА). Со­став: мясная вода - 250 мл, печеночный отвар - 250 мл, вода дистил­лированная - 500 мл, пептон бактериологический сухой - 10 г, на­трий хлористый - 5 г, агар-агар - 1,6 г, рН - 7,2. Компоненты раство­ряют при кипячении, затем стерилизуют при 121 °С в течение 20 ми­нут. Среда может быть использована для транспортировки и хране­ния выделенных культур и постановки температурного теста .

2. Среда для консервации культур кампилобактера при низких тем­пературах. Состав: вода дистиллированная - 75 мл, глицерин - 25 мл, пептон бактериологический сухой -1 г, натрий хлористый - 0,5 г, рН -7,2 - 7,4. Среда стерилизуется при 121 °С в течение 15 минут.

' Контроль питательных сред для энтеробактерий по биологическим показателям

Бактериологическому контролю подлежат: все серии питательных сред промышленного производства; все партии сред, приготовленных в лаборатории. В качестве тест-культур бактерий следует использо­вать типовые штаммы, полученные из музея культур Государственно­го НИИ стандартизации и контроля медицинских биологических пре­паратов им. Л. А. Тарасовича, или местные штаммы энтеробактерий, типичные по всем признакам, обязательно в гладкой форме.-Тест-куль­туры хранят в лиофилизированном состоянии или в столбике полу­жидкого (0,3 %) питательного агара под слоем стерильного вазелино­вого масла. Перед использованием культуры высевают на питатель­ный агар, затем на скошенный питательный агар или питательный бульон. Для получения необходимых посевных доз тест-культуру де­сятикратно разводят стерильным 0,85 "/и раствором натрия хлорида из исходной взвеси агаровой культуры концентрацией 1 млрд бакте­рий в 1 мл (концентрацию бактерий определяют по оптическому стан­дарту мутности ГИСК им. Тарасевича) или из суточной бульонной > культуры, исходя из ее М-концентрации в миллионах бактерий в 1 мл |среды (сальмонелла тифа - 250 - 300, сальмонелла паратифа В и про­чие салъмонеллы - 400 - 600, шигеллы Зонне - 300 - 400, шигеллы Флек-^нера - 700 - 800, эшерихии - 500 - 900).

Контроль сред обогащения (селенитовой, магниевой, Мюллера, Кауффманна) проводят по следующим показателям: чувствительно­сти для патогенных энтеробактерий, ингибиторному действию на сапрофитную микрофлору.

Для определения чувствительности среды готовят ^десятикратные разведения тест-культур сальмонелл и шигелл так, что­бы получить три рабочих разведения каждой культуры с расчетной кон-? центрацией 1000, 100 и 10 бактерий в 1 мл. По 1 мл культуры из этих (разведении вносят в пробирки, содержащие по 10 мл испытуемой сре­ды. Одновременно из этих же разведении высевают по 0,1 мл на две чашки питательного агара (контроль посевной дозы бактерий). Посе­вы выращивают при 37 °С 24 ч, после чего учитывают результаты.

Среда считается вполне удовлетворительной, если посев единичных Клеток дал помутнение среды через 24 ч; удовлетворительной, если по­сев десятков клеток дал помутнение среды через 24 ч; удовлетворительной, если посев десятков клеток дал помутнение среды через 24 ч, а по­сев единичных клеток - помутнение среды через 48 ч; непригодной, если посев единичных и десятков клеток не дает помутнения среды.

Для определения инг и б и торной способности среды используют суточные бульонные культуры 10 штаммов эшерихий, выделенных от разных лиц при текущей работе лаборатории. Каж­дую культуру эшерихий засевают по 0,1 мл в 10 мл испытуемой сре­ды (посевная доза - десятки миллионов бактерий). Инкубируют по­севы при 37 °С 24 ч.

Ингибиторное действие среды считается удовлетворительным, если большая часть штаммов эшерихий (6 - 7 и более) не растет (прозрачные пробирки) либо дает едва заметный рост (очень слабое помутнение).

Контроль бактоагара Плоскирева включает оценку ингибирую-щих и дифференцирующих свойства среды.

Из тест-культур сальмонелл, шигелл делают разведения до рас­четной концентрации 1000 бактерий в 1 мл, из тест-культуры эшери­хий - до 100000 бактерий в 1 мл. Высевают по 0,1 мл взвеси сальмо­нелл, шигелл, эшерихий на две чашки с бактоагаром Плоскирева и две чашки с питательным агаром (контроль) для каждого вида бак­терий раздельно. Высевают смесь бактерий: 0,1 мл сальмонелл и 0,1 мл эшерихий на две чашки бактоагара Плоскирева; 0,1 мл шигелл и 0,1 мл эшерихий на две чашки бактоагара Плоскирева. Посевы ин­кубируют при 37 °С 24 ч, после чего подсчитывают колонии (сред­нюю арифметическую с двух чашек), определяют кратность ингиби-рующего действия по отношению к контрольной среде, изучают дифференцирующие признаки колоний.

Среда считается годной к применению при следующих показате­лях: рост патогенных бактерий (шигелл, сальмонелл) угнетается не более чем в 5 раз; рост эшерихий угнетается не менее чем в 100 раз;

при посеве смеси 100 патогенных бактерий и 10 000 эшерихий легко выделяются и дифференцируются колонии патогенных бактерий;

сальмонеллы и шигеллы должны расти в виде бесцветных сочных колоний в гладкой форме диаметром 1 - 2 мм, колонии эшерихий

должны иметь брусничный цвет.

Контроль висмут-сульфит-агара проводят аналогично испытанию бактоагара Плоскирева. Особенности: тест-культуру эшерихий раз­водят до концентрации 1000 бактерий в 1 мл; учет результатов про­водят через 24 и 48 ч.

Среда считается годной к применению при наличии роста тест-, культур сальмонелл и окраске колоний сальмонелл в черный цвет. | Контроль среды Эндо включает оценку ингибирующих идифференцирующих свойств среды.

Из тест-культур эшерихий, сальмонелл, шигелл делают разведе­ния до расчетной концентрации 1000 бактерий в 1 мл. Высевают по 0,1 мл взвеси бактерий каждого вида на 3 чашки среды Эндо и 3 чаш­ки питательного агара, т. е. на каждый вид бактерий 6 чашек со сре­дой. Высевают смесь бактерий: 0,1 мл эшерихий и 0,1 мл сальмонелл на одну чашку среды Эндо, 0,1 мл эшерихий и 0,1 мл шигелл на одиу чашку среды Эндо. Посевы инкубируют при 37 °С 24 ч, после чего подсчитывают количество колоний (среднюю арифметическую с трех чашек), определяют ингибирующее действие относительно питатель­ного агара, изучают дифференцирующие признаки колоний. Среда считается пригодной к употреблению, если на ней растет i не менее 30 % засеянных бактерий (количество колоний бактерий каждого испытуемого вида должно быть на среде Эндо не менее 30 I; если на питательном агаре их 100). Колонии шигелл, сальмонелл дол-?'жны быть бесцветные, сочные; колонии лактозопозитивных эшери-I хин - красные с металлическим блеском, сочные. При посеве смеси бактерий колонии шигелл и сальмонелл должны четко отличаться |от колоний эшерихий.

Контроль агара с эозин-метиленовым синим (Левина) проводится

аналогично контролю среды Эндо.

Среда считается пригодной к употреблению при наличии роста не менее 30 % засых бактерий (эшерихий, шигелл, сальмонелл). Колонии шигелл, сальмонелл должны быть бесцветными, прозрач­ными, колонии эшерихий — окрашенными в синий или черный цвет.

Контроль сред для идентификации бактерий включает оценку дифференцирующих свойств питательных сред. В качестве тест-куль­тур используют штаммы бактерий с точно установленной видовой принадлежностью и заведомо обладающие четко выраженными диф­ференцирующими свойствами, по которым ведется исследование. Для посевов применяют суточные агаровые культуры бактерий. Мето­дика посева, режим и время выращивания культур соответствуют требованиям к конкретным испытуемым питательным средам.

Питательная среда считается пригодной к работе, если при испытании четко проявляются все ее дифференцирующие свойства.

Приложение 6

СЕРОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ДИАРЕЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИИ

Серологические исследования при большинстве диарейных инфек­ций имеют вспомогательное значение. Они предназначены для под­тверждения клинического диагноза при получении отрицательного результата бактериологического или вирусологического исследова­ния на патогенные микроорганизмы или обоснования этиологичес­кой значимости выделенных условно- патогенных бактерий.

Для исследования необходимы парные сыворотки, взятые в ди­намике заболевания. Первую сыворотку следует брать в начале бо­лезни (при поступлении больного в госпиталь, вторую - на 7 - 10-е сутки). Для получения сыворотки кровь берут натощак из локтевой вены или уколом из пальца.

Кровь из вены в количестве 5 - 6 мл вносят в стерильную пробир­ку (лучше центрифужную), которую тотчас после взятия ставят на 0,5 - 1 ч в термостат при 37 °С. Образовавшийся кровяной сгусток отделяют от стенок стерильной стеклянной палочкой, после чего ос­тавляют на 18 - 20 ч в прохладном месте (4 - 10 °С). Отстоявшуюся сыворотку переносят в другую стерильную пробирку при помощи пастеровской пипетки с резиновым баллоном. При попадании в сы­воротку примеси эритроцитов ее центрифугируют и сливают с осад­ка. Сыворотка может оставаться на сгустке не более 48 ч после взя­тия крови; сыворотка с гемолизированной кровью непригодна.

Сыворотка (без примеси эритроцитов) может храниться в стериль­ных условиях при температуре 4 -10 °С до 1 мес. При необходимости сохранить сыворотку до 2 - 3 мес ее следует заморозить при темпера­туре от -20 до - 70 °С (хранить, избегая оттаивания) или консервиро­вать мертиолятом в конечной концентрации 1 : 10000.

Из пальца кровь берут мерной пипеткой в количестве 0,1 - 0,2 мл и вносят в стерильную пробирку, содержащую 0,9 мл или 1,8 мл стерильного 0,85 % раствора натрия хлорида (с добавлением 0,25 % цитрата натрия), что соответствует разведению сывороток 1:10. Для осаждения форменных элементов полученную взвесь центрифугиру­ют или оставляют в холодном месте до утра. Отстоявшуюся сыворотку (разведение 1:10) переносят в стерильную пробирку и исполь­зуют для последующих двукратных разведении.

| В полевых условиях можно использовать метод "сухой капли". На сложенную вдвое фильтровальную или писчую бумагу наносят 0,1 - 0,5 мл сыворотки без примеси эритроцитов. Предварительно на бумаге надписывают фамилию больного, дату взятия и количество сыворотки. Сыворотку высушивают при комнатной температуре. Бу­магу с высохшей сывороткой складывают в виде пакетика для порош­ка, который вкладывают в конверт. В лаборатории бумагу нарезают ножницами и опускают в пробирку, куда добавляют 0,85 % раствор натрия хлорида до разведения 1:50, из которого делают последующие разведения.

Посуда для серологических реакций должна быть чистой, сухой, сте­рилизация ее необязательна. Пробирки, пипетки не следует помещать в растворы сулемы, карболовой кислоты, формалина, кислот и щелочей. Стекло кипятят в простой воде, пипетки затем просушивают этиловым спиртом и эфиром. Целесообразно ставить серологические реакции в микрообъемах, используя планшеты для иммунологических реакций однократного применения. Парные сыворотки должны исследоваться одновременно сразу после получения второй сыворотки.

Серологическая диагностика дизентерии проводится с помощью реакции непрямой (пассивной) гемагглютинации (РНГА, РПГА). Отечественные предприятия выпускают для этой реакции пять ви­дов эритроцитарных диагностикумов (из шигелл Зонне, Флекснера, Флекснера-6, дизентерии-1, дизентерии-2). Реакция ставится с пар­ными сыворотками в соответствии с наставлением к указанным ди­агностическим препаратам. Диагностически достоверным показате­лем, подтверждающим заболевание, является увеличение титра ан­тител не менее чем в 8 раз. Установление этиологического диагноза острой дизентерии только на основании 4-кратного нарастания тит­ра антител или исследования сыворотки, взятой однократно не ра­нее 5 - 6-го дня болезни, может приводить к диагностическим ошиб­кам. Оценивают результаты РНГА в таких случаях с учетом эпиде­мической обстановки, формы и сроков болезни, при этом титр одно­кратно взятых сывороток должен быть не менее 1 : 400. Ввиду недо­статочной чувствительности и специфичности нецелесообразно ис­пользовать для серодиагностики дизентерии реакцию агглютинации.

Для серологической диагностики сальмонеллеза применяют РНГА и реакцию агглютинации. Для РНГА выпускается комплексный саль-монеллезный эритроцитарный 0-диагностикум (0-1,2,4, 6, 7, 8,9, 3. 10,12)- для основных серогрупп А, В, С,, Су D, Е, и эритроцитарные 0-диагностикумы - для отдельных серогрупп: А (0-1, 2, 12), В (0-1. 4, 12), С, (0-6, 7), С, (0-6, 8), D (0-1, 9, 12), Е (0-3, 10). Реакция с парными сыворотками ставится в соответствии с наставлением к препаратам вначале с комплексным сальмонеллезным эритроцитар-ным 0-диагностикумом. При ее положительном результате ставят РНГА раздельно с эритроцитарными 0-диагностикумами групп А, В, С^, С„ D, Е. Диагностическим титром в РНГА является 1 : 200. Нарастание титра антител в динамике в 4 раза и более подтверждает диагностическую значимость реакции. При перекрестных реакциях с групповыми эритроцитарными 0-диагностикумами рекомендуется постановка реакции агглютинации с сальмонеллезными Н-моноди-агностикумами. Для постановки реакции агглютинации выпускают­ся: сальмонеллезные 0-диагностикумы (2, 4. 7, 8, 9, 3, 10, Vi) и Н-диагностикумы (a, d, с, b, i, r, gm, lv, eh, 1,2; 1,5); диагностикумы из сальмонелл (тифимуриум, холерасуис, энетритидис, ньюпорт, тифи О, тифи ОН, паратифа А, паратифа В). Постановка линейной реак­ции агглютинации, ее учет и оценка проводятся в соответствии с на­ставлениями к препаратам. При отсутствии стандартных бактери­альных диагностикумов можно использовать в этом качестве живые или убитые штаммы сальмонелл, имеющие типичную антигенную характеристику (Таблица 7 приложения 4).

Для серологической диагностики эшерихиозов можно применять РНГА, особенно для выявления антител к липополисахаридам ЭГКП (0157, 026, 0103, 0111, 0145). Однако диагностические препараты для этой реакции не производят. Реакцию агглютинации использо­вать для серодиагностики эшерихиозов не следует ввиду ее недоста­точной чувствительности.

На современном этапе серологические исследования являются основным методом этиологической диагностики псевдотуберкулеза и кишечного иерсиниоза, так как бактериологический метод длите­лен и не обеспечивает хорошей высеваемости возбудителей. Сероло­гические исследования проводятся реакцией непрямой гемагглюти-напии в макрообъемном или микрообъемном вариантах. Отечественные предприятия выпускают для РНГА три диагностических Препа­рата: диагностикум псевдотуберкулезный эритроцитарный антиген­ный сухой, диагностикум кишечноиерсиниозный эритроцитарный антигенный сухой (серовар 03) и такой же диагностикум серовара 09. РНГА ставят по методике, изложенной в наставлениях к препа­ратам. Псевдотуберкулезный диагностикум обеспечивает выявление антител ко всем сероварам этого микроорганизма. Кишечноиерси-ниозные диагностикумы включают серовароспецифические антите­ла. Диагностически достоверным является 4-кратный и более при­рост уровня антител. В отдельных случаях (невозможность взятия парных сывороток, обследование больного в поздние сроки и т. п.) при наличии четких клинических, эпидемиологических и других дан­ных допускается использование минимального условно диагности­ческого титра, который при псевдотуберкулезе и кишечном иерси-ниозе равен 1 : 160 - 1 : 200.

В связи с относительным перекрестным иммунитетом при псев­дотуберкулезе и кишечном иерсиниозе в сомнительных случаях (низ­кие титры антител с одним диагностикумом при клинике иерсиони-оза) рекомендуется проверять парные сыворотки параллельно с ки-шечноиерсиниозными (03 и 09) и псевдотуберкулезными диагнос-тикумами для выявления типа доминирующих антител. При поло­жительной реакции с кишечноиерсиниозным диагностикумом серо­вара 09 и сомнительной клинической картине кишечного иерсинио­за целесообразно провести серологическое исследование на бруцел­лез ввиду антигенных связей этих бактерий.

В связи с отсутствием выпуска стандартных диагностикумов для реакции агглютинации и серовароспецифичности реакции примене­ние ее при псевдотуберкулезе и кишечном иерсиниозе ограничено. Наиболее целесообразно ее использовать для подтверждения этио­логической значимости выделенных бактерий иерсиния энтероколи-тика (при отсутствии диагностикума для РНГА). Диагностикум из аутоштамма иерсиний применяют в виде живой или формалинизи-рованной культуры. Линейную реакцию агглютинации с парными сыворотками ставят по общепринятой методике. Диагностически значимым является 4-кратное нарастание антител. При исследовании только одной сыворотки минимальным условно диагностическим титром считается 1:160 - 1:200.

При диарейных заболеваниях, вызванных условно- патогенными энтеробактериями, серологические исследования проводятся с целью подтверждения этиологической значимости выделенных бактерий. Аутоштаммы этих бактерий используются как диагностикумы в ли­нейной реакции агглютинации с парными сыворотками больных. Диагностическое значение имеет двукратное и более нарастание тит­ра антител. При исследовании одной сыворотки (при невозможнос­ти получить парные сыворотки) считать ориентировочными диаг­ностическими титрами антител: для клебсиелл 1:16 (к капсульному антигену), для протея и цитробактер 1:10 -1:20 (к 0-антигену, кипя­ченой культуре) и 1:80 -1:160 (к Н-антигену, живой культуре). Отри­цательный результат серологических исследований не является бе­зусловным отрицанием этиологической роли бактерии, так как в ряде случаев серологических сдвигов может не быть.

Серодиагностика вирусных диарей проводится в соответствии с рекомендациями, изложенными в приложении 2.

Перспективным направлением повышения эффективности серологической диагностики диарейных заболеваний является им-муноферментный метод, обладающий высокой чувствительностью. Он будет внедряться по мере разработки и выпуска отечественных диагностических препаратов.

Приложение 7

ОСОБЕННОСТИ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ПРИ ДИЗЕНТЕРИИ И ДРУГИХ КИШЕЧНЫХ ДИАРЕЙНЫХ ИНФЕКЦИЯХ

Для эпидемиологической диагностики причин заболеваемости личного состава войск дизентерией и другими кишечными инфекци­ями необходима следующая исходная информация:

- сведения о регистрируемой в войсках заболеваемости острыми кишечными инфекциями;

- данные об этиологической природе заболеваний;

- сведения о носительстве отдельных возбудителей острых кишеч­ных инфекций;

- данные углубленного изучения биологических особенностей возбудителей, прежде всего по эпидемиологически значимым мар­керам (род, вид, серовар, хемовар, фаговар, колициногеновар, коли-циновар и чувствительность к антибиотикам, вирулентность и пр.);

- данные выборочных исследований иммунологической структу­ры обеспечиваемых воинских коллективов в отношении возбудите­лей отдельных кишечных инфекций;

- данные текущего санитарного надзора за объектами, роль которых в возникновении и распространении заболеваний была уста­новлена ранее при ретроспективном эпидемиологическом анализе;

- данные санитарно-гигиенического обследования объектов, роль . которых в заболеваемости кишечными инфекциями предполагается по результатам проводимого оперативного эпидемиологического анализа и эпидемиологического обследования очагов;

- данные о заболеваемости кишечными инфекциями среди насе­ления и других контингентов в районах постоянной и временной дислокации войск и основных типах эпидемий по условиям их раз­вития или факторам передачи возбудителей инфекции;

- данные о природных и социально-экономических условиях в районах постоянной и временной дислокации войск, которые могут влиять на развитие и проявления эпидемического процесса отдель­ных кишечных инфекций в обеспечиваемых воинских коллективах;

- сведения о качестве проводимых в войсках профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости дизентерией и другими острыми кишечными инфекциями проводят для обоснования перечня, объема и сроков проведения профилакти­ческих мероприятий на очередной год, период боевой подготовки, на несколько лет (при долгосрочном программно-целевом планиро­вании).

Изучают структуру острых кишечных диарейных инфекций по нозологическим формам. Выделяют наиболее значимые из них для конкретных условий. Многолетнюю и годовую динамику заболевае­мости рекомендуется изучать по отдельным нозологическим формам.

Суммарный анализ всей группы кишечных инфекций допустим лишь при отсутствии необходимых исходных данных по этиологи­ческой структуре заболеваемости. Направленность и выраженность многолетней тенденции заболеваемости рассматривают как итого­вые характеристики эффективности проводившихся противоэпиде­мических мероприятий. При анализе заболеваемости по крупным соединениям и объединениям войск выявляют периодичность коле­баний ее уровня, свойственного данному району дислокации. Эти данные и особенности многолетней тенденции используют для ори­ентировочного долгосрочного прогноза заболеваемости.

При анализе внутри годовой динамики заболеваемости особое внимание следует обращать на правильное определение сро­ков начала ее сезонных подъемов. Предположения о возможных их причинах основываются на анализе условий жизни и деятельности личного состава, природных и социальных условий района дисло­кации в период, предшествующий началу достоверного сезонного подъема заболеваемости. Заболеваемость в периоды эпидемических вспышек группируют на основе результатов их эпидемиологическо­го обследования по типам эпидемий, классифицированных по ко­нечным и промежуточным факторам передачи возбудителя. Оце­нивают приуроченность отдельных типов эпидемий к разным пери­одам года, их связь с сезонными эпидемиями. Соответственно рас­пределению вспышечной заболеваемости по типам эпидемий дела­ют выводы о наиболее частых эпидемических факторах, способству­ющих их развитию.

При анализе причинно-следственной связи заболеваемости изучают распределение заболеваний по частям, под­разделениям, категориям состава, воинским специальностям. Осо­бое внимание следует обратить на особенности питания и водоснаб­жения в группах с разной пораженностью кишечными инфекциями. Кроме того, в районах с неблагоприятными природно-климатичес-кими условиями необходимо анализировать заболеваемость по сро­кам службы в армии и в конкретном районе, по периодам с разным , характером боевой подготовки личного состава. Во всех случаях при анализе кишечной заболеваемости по факторам риска следует исполь­зовать "...критерии оценки санитарного состояния объектов пита­ния, водоснабжения и др., а также лабораторные и иные методы ис­следований".

Оперативный эпидемиологический анализ заболеваемости дизен­терией и другими острыми кишечными диарейными инфекциями проводится для своевременного обнаружения подъемов заболевае­мости и выявления их причин, что необходимо для оперативного выбора эффективных противоэпидемических мероприятий.

Оперативный эпидемиологический анализ сочетают с проведени­ем санитарно-эпидемиологического наблюдения в районе дислокации войск и котролем за выполнением запланированных мероприятий. I; В наиболее полном объеме оперативный эпидемиологический |анализ заболеваемости выполняется в санитарно-эпидемиологических учреждениях, непосредственно отвечающих за организацию и проведение противоэпидемических мероприятий в частях и соединниях. При этом используется следующая информация, полученная от инфекционного отделения госпиталя (врача части): номер части, фамилия, имя, отчество больного, подразделение, категория состава (воинское звание), срок службы в армии, воинская специальность (должность), место работы заболевшего, номер госпиталя (название лебечного учреждения), куда госпитализирован больной, предвари­тельный и окончательный диагноз, тяжесть клинических проявлений болезни при обращении (выявлении) больного, объекты питания и в, водоснабжения, которыми пользовался больной, где пребывал больной в течение 7 сут до начала болезни, даты работы больного на объектах питания и водоснабжения в период клинических проявле­ний болезни.

В санитарно-эпидемиологическом учреждении собранные дан­ные группируют по нозологическим формам, датам заболевания, по частям, соединениям, категориям состава. Кроме того, рекомендует­ся вести учет заболеваемости нарастающим итогом, по трехдневкам, неделям. В частях, соединениях, небольших гарнизонах учет ведется в абсолютных данных, в вышестоящих звеньях военно-медицинской службы, как правило, целесообразно использовать и интенсивные показатели (на 1000 человек).

Для оценки текущей заболеваемости необходимо располагать нормативными показателями, характеризующими по средним мно­голетним данным обычные для данного гарнизона, округа пределы колебаний уровня заболеваемости в отдельные месяцы, недели, дни. Для их расчета собирают сведения о заболеваемости за максималь­но возможное число предшествующих лет. Заболеваемость за перио­ды эпизодических вспышек из исходных данных следует исключить. После этого составляются таблицы заболеваемости за все годы по дням (субботу и воскресенье можно объединить), нарастающим ито­гам, по трехдневкам, неделям, месяцам. Такие таблицы составляют для дизентерии и других кишечных инфекций, для суммы всех ост­рых кишечных заболеваний. Оценивают колебания дневных (недель­ных и т. д.) показателей заболеваемости в отдельные годы. Сомни­тельные (необычно большие, "выскакивающие") показатели следует исключить. Определяют верхнюю границу обычных колебаний уров­ня заболеваемости для каждого дня, недели, и т. д. Если данные собра­ны за период не более 8 лет, то за верхнюю границу принимают фак­тический наибольший показатель, за 9 лет - 8-й по величине показа­тель, за 10 лет-9-й, за 11 и 12 лет- 10-й, за 13 лет- 11-й, за 14 и 15лет-12-й. Полученные показатели и рассматривают как верхний предел нормативного уровня заболеваемости. Кроме того, полученный при ретроспективном анализе показатель верхнего предела круглогодич­ной заболеваемости пересчитывают на 1, 2, 3 дня и т.д.

Оценку эпидемической обстановки начинают со сравнения теку­щей заболеваемости по дням, нарастающим итогам, по трехдневкам, неделям с нормативными показателями и показателями верхнего пре­дела круглогодичной заболеваемости за соответствующий интервал.

Если текущая заболеваемость существенно превысила норматив­ный уровень, то делают вывод о наличии острой эпидемии в какой-то части, соединении.

Когда текущая заболеваемость не выходит за пределы норматив­ного уровня, но на протяжении ряда дней (других периодов) неуклон­но нарастает, выдвигают гипотезу о начале развивающейся хроничес­кой эпидемии. Такая гипотеза тем более вероятна, если заболеваемость превысила возможный предел круглогодичной. В типичные по мно­голетним данным сроки это может указывать на начало сезонного подъема, в нетипичные - на начало эпизодического подъема.

При выявлении общих признаков начинающейся острой или хронической эпидемии переходят к анализу распределения заболе­ваемости по частям, категориям состава, подразделениям и другим признакам. Недостающую информацию специалисты СЭУ получа­ют путем запроса в адрес начальников медицинских служб частей или при обследовании неблагополучных частей. Решение о направ­лении в часть, гарнизон специалистов СЭУ принимается в соответ­ствии с гипотезой о причинах неблагополучия, результатами ее про­верки и конкретизации и оценки возможностей медицинской служ-

: бы части по дообследованию очага и ликвидации заболеваемости.

Если текущая заболеваемость устойчиво соответствует норматив­ным показателям, выделяют группу частей, в которых уровни заболеваемости существенно выше, чем средний по гарнизону, соединению, объединению. Применительно к этим частям анализируют структуру заболеваемости по возможным факторам риска и планируют допол­нительные мероприятия по санитарному надзору в пораженных кол­лективах, а также дополнительные профилактические мероприятия.

Эпидемиологическое обследование очагов с единичными заболе­ваниями кишечными диарейными инфекциями проводит начальник медицинской службы части. Задачи обследования очага включают:

- определение места заражения больного (внутри или вне части);

- определение возможных путей передачи возбудителя (пища - ка­кая именно, когда и где употреблялась, вода - откуда, из какого ис­точника и когда употреблялась, и т. д.);

- выяснение возможности одновременного с больным заражения других лиц и заражения личного состава от выявленного больного, т. е. определение круга лиц, подвергавшихся риску заражения.

Для решения этих задач проводятся: опрос и обследование боль­ного, опрос, а по показаниям - и обследование личного состава в очаге, осмотр и обследование объектов внешней среды в пределах

части.

При опросе больного собирается эпидемиологический анамнез. При этом нужно выяснить: дату начала болезни (начала продромального периода), болел ли ранее кишечными инфекциями (когда, где лечился), места постоянного и эпизодического питания и водопользования, где пребывал заболевший в течение 7 сут до нача­ла болезни (для решения вопроса о месте заражения), клинические особенности данного заболевания.

Полученные от больного сведения уточняются в подразделении. Проводится выявление лиц, которые могли заразиться вместе с боль­ным (или от него).

В случае установления 4:>акта заражения внутри части проводит­ся клин ико-л а бораторное обследование работников питания и переболевших.

В соответствии с данными, полученными при опросе больного и других лиц, обследуются элементы внешней среды (объекты питания и водоснабжения, места пребывания больного, убор­ные, территории, возможные места выплода мух и др.) в целях выяс­нения условий, при которых могло произойти заражение больного.

Выводы из результатов эпидемиологического обследования используются при определении содержания и объема мероприятий по ликвидации очага. Сведения о каждом заболевшем по перечню воп­росов для оперативного эпидемиологического анализа фиксируются в рабочих материалах медицинской службы части (в форме таблицы).

Эпидемиологическое обследование очага групповых заболеваний проводится, как правило, специалистом-эпидемиологом при участии врача части.

О появлении группрвых заболеваний начальник медицинской службы части (соединения) немедленно докладывает командиру и вышестоящему медицинскому начальнику.

До прибытия эпидемиолога врач части обязан самостоятельно начать эпидемиологическое обследование и проведение на его осно­ве необходимых противоэпидемических мероприятий. Целью эпи­демиологического обследования является установление типа и ха­рактера вспышки, а также условий, способствовавших ее развитию.

Основным приемом эпидемиологического обследования группо­вых заболеваний является изучение динамики и структу­ры заболеваемости острыми кишечными инфекциями в период вспышки и в предшествующий ей период с учетом условий службы и быта личного состава, особенностей его питания и водо­снабжения.

Исходные материалы для обследования очага врач части должен оформить в виде таблицы со списком больных (носи­телей), охарактеризовав каждого заболевшего по перечню вопросов, приведенному при описании оперативного эпидемиологического анализа. Кроме того, должны использоваться данные о результатах бактериологического обследования больных и носителей, данные о санитарном состоянии территории, содержании мест общего пользо­вания, наличии мух, результаты лабораторного исследования внеш­ней среды (смывы).

Анализ причин и условий развития вспышки начинают с оценки уровня заболеваемости и ее динамики по датам заболеваний. В отдельных случаях могут быть использованы и дан­ные динамики заболеваемости по датам обращаемости и госпитали­зации. Кривая заболеваемости изображается на графике, который наглядно иллюстрирует динамику развития вспышки, продолжитель­ность ее, тенденцию к росту или снижению заболеваемости и т.д. : Интенсивность заболеваемости указывает на степень обсемененнос-ти пищи и воды возбудителем заболеваний, а характер динамики заболеваемости - на острый или хронический (неоднократные зара­жения) характер вспышки.

Гипотезы о возможных причинах и условиях развития вспышки выдвигаются на основе результатов изучения структуры заболевае­мости по подразделениям (группам личного состава), отличающим­ся условиями службы и быта, особенностями питания и водоснабже­ния. Для групп разной численности сравнение проводится с исполь­зованием интенсивных показателей. Определяются этиологическая структура и особенности клиники (моно- или полиэтиологичность заболеваний; наличие или отсутствие заболеваний, протекающих по типу пищевой токсикоинфекции; степень тяжести клинического те­чения и др.).

Собранные данные группируются в таблицы, наносятся на диаг­раммы или картограммы.

В целях уточнения предполагаемых причин, обусловивших , вспышку, проводится сбор данных о санитарном состоянии отдель­ных объектов очага (объектов питания и водоснабжения, системы

очистки территории и др.). Структура заболеваемости по подразде­лениям или в группах личного состава сопоставляется с условиями труда и быта заболевших и с другими факторами, которые могли способствовать развитию вспышки. Одновременно проводятся ла­бораторные исследования воды, подозреваемых пищевых продуктов и смывов с инвентаря солдатской столовой, а также клинико-лабо-раторное обследование различных категорий личного состава (ра­ботников питания, переболевших, а иногда и здоровых лиц в очаге) Завершающий этап эпидемиологического обследования - а н а лиз и обобщение всех собранных материалов на основании сопоставления фактов и критической оценки всех данных

формулируются окончательные выводы об источниках инфекции путях передачи и условиях, способствовавших возникновению ост­рых кишечных инфекций. Эти выводы используются для определе­ния объема и характера противоэпидемических мероприятий и их целенаправленного проведения, обеспечивающего в конкретных ус­ловиях наиболее быстрый эффект с наименьшими затратами сил и средств.

По результатам обследования очага групповых заболеваний проводивший его эпидемиолог составляет донесение, в которое должны быть включены:

- описание характера заболеваемости;

- заключение о типе вспышки;

- характеристика условий, способствовавших ее возникновению и определявших особенности ее течения;

- перечень проведенных мероприятий по ликвидации вспышки-

- предлагаемые рекомендации по уточнению плана профилакти­ки острых кишечных инфекций в части.

Донесение направляется вышестоящему начальнику медицинской службы.

При санитарно-эпидемиологической разведке и наблюдении основ­ное внимание обращается на оценку вероятности заноса возбудите­лей кишечных диарейных инфекций в часть в районе постоянной или временной дислокации, а также возможности активизации пищево­го или водного путей передачи возбудителя в связи с особенностями природных и социальных условий районов дислокации войск.

Приложение 9

РАБОТА КАБИНЕТА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ КИШЕЧНЫХ ДИАРЕЙНЫХ ИНФЕКЦИЙ

Кабинет инфекционных болезней (КИБ) является организацион­но-методическим и консультативным центром, предназначенным для оказания помощи медицинской службе воинских частей по вопро­сам ранней диагностики, лечения инфекционных заболеваний и дис­пансерного наблюдения за переболевшими.

Кабинет инфекционных болезней организуется при гарнизонной поликлинике или инфекционном отделении госпиталя.

Для работы в кабинете выделяют врача-инфекциониста, владею­щего методом ректороманоскопии и другими методами диагности­ки кишечных инфекционных заболеваний; медицинскую сестру, обу­ченную методике забора и посева материала на питательные среды, и санитарку, подготовленную для работы с инфекционными боль­ными. Материал для бактериологического и других видов исследо­ваний должен направляться в лаборатории госпиталя или СЭО.

Кабинет работает в тесном контакте с войсковыми врачами, специалистами госпиталей, поликлиник и санитарно-эпидемиологи-ческих учреждений. Общее руководство работой кабинета осуществ­ляет начальник гарнизонной поликлиники (госпиталя), в составе которой находится кабинет.

Кабинет инфекционных болезней следует размещать в специально выделенном помещении, обеспеченном необходимым оборудованием и отдельной уборной. Его оборудование должно быть удобным для мытья, не подвергаться порче при дезинфекции. В кабинете инфекци­онных болезней должны быть следующие мебель и оборудование:

1) стол для ректороманоскопии, матрац по величине стола, про­стыня и клеенка;

2) стол для инструментов; на нем должны находиться стерилиза­торы для инструментов, в том числе вмещающий тубусы ректоско­па, трансформатор, ручка ректоскопа, ламподержатель, пинцеты, банки с ватой и вазелином, спирт, почкообразный тазик, два эмалированных кувшина, приспособления для забора материала для бак­териологического и копрологического исследований;

3) дезинфицирующие средства;

4) кушетка;

5) письменный стол;

6) подкладные судна.

В кабинете должен быть водопроводный кран с отливом. Пол должен быть кафельный или покрытый линолеумом.

По окончании работы в кабинете необходимо проводить влаж­ную дезинфекцию всех предметов, которые могли быть инфициро­ваны больными, и пола. Выбор дезинфектанта, его концентрации и экспозиции следует проводить в соответствии с рекомендациями приложения 11 (табл. 2).

Основными задачами кабинета инфекционных болезней по профилактике кишечных диарейных инфекций и борьбе с ними яв­ляются:

- обследование лиц, направляемых врачами частей, поликлиник, с заболеваниями, подозрительными на кишечные инфекции, для сво­евременной их изоляции и госпитализации;

- обследование лиц, переболевших дизентерией и другими диа-рейными болезнями в процессе диспансерного наблюдения за ними;

- обследование работников питания и водоснабжения на предмет выявления у них дизентерии и других кишечных диарейных инфек­ций, а также бактерио- и гельминтоносительства;

- проведение организационно-методических консультаций с врача­ми частей и поликлиник по выявлению и профилактике кишечных за­болеваний, а также по диспансерному наблюдению за переболевшими.

Специалисты кабинета инфекционных болезней должны:

- выявлять среди лиц, обращающихся за медицинской помощью, больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (типа энте­рита, энтероколита, гастроэнтерита) и расстройствами его функций;

- выявлять и лечить больных глистными инвазиями, а также контролировать их излеченность;

- осуществлять методическое руководство и контроль за работой вой­сковых врачей по раннему активному выявлению больных кишечными инфекциями и в очагах заболеваний, проведению необходимых сани-тарно-противоэпидемических мероприятий и проведению диспансер­ного наблюдения за переболевшими до их полного выздоровления;

- информировать войсковых врачей о выявленных больных дизенте­рией и другими кишечными инфекциями и устанавливать контроль за проведением необходимых профилактических и противоэпидемичес­ких мероприятий в связи с возникшими заболеваниями;

- консультировать войсковых и поликлинических врачей по воп­росам диагностики кишечных инфекционных заболеваний и гельминтозов, а также по вопросам организации профилактических мероп­риятий;

- проводить анализ результатов диагностической работы и

диспансерного наблюдения за переболевшими кишечными инфекци­ями с подготовкой докладов и организовывать обсуждение их на конференциях врачей;

- регулярно проводить санитарно-просветительную работу среди

переболевших, состоящих на учете, для привития всем, посещающим кабинет, необходимых санитарно-гигиенических навыков по выпол­нению правил личной и общественной гигиены.

Обследование больных желудочно-кишечными заболеваниями

имеет ряд особенностей. Для своевременной диагностики дизенте­рии, особенно ее легких, атипичных, стертых форм, необходимо пользоваться клиническими, бактериологическими и другими вспо­могательными методами исследования.

При ректороманоскопии морфологические изменения слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишок следует отмечать

в карточках учета и медицинских книжках.

При копрологическом исследовании необходимо обра­щать внимание на наличие простейших и яиц глистов. Это исследо­вание надо проводить повторно, используя при возможности теп­лый кал. Одно из исследований надо проводить после приема боль­ным накануне вечером 20 - 25 г слабительной соли.

Бактериологический метод является наиболее достоверным в диагностике кишечных инфекционных заболеваний, особенно при хронических, атипичных и легко протекающих фор­мах. Бактериологическое обследование проводится по общеприня­той методике. При отрицательном результате анализ необходимо

повторять не менее 2—3 раз.

Всех выявленных больных или лиц с заболеванием, подозритель­ным на дизентерию, направлять в госпиталь для стационарного ле­чения.

При наличии условий изгнание глистов и лечение протозойных инвазий можно проводить при кабинете инфекционных болезней или в стационаре части, госпиталя.

Для учета переболевших дизентерией и другими острыми кишеч­ными инфекциями в кабинете инфекционных болезней на каждого переболевшего заполняется карта по прилагаемой ниже форме в двух экземплярах. Второй экземпляр карты направляется в адрес началь­ника СЭО округа.

В карте учитываются данные о всех видах проведенных исследо­ваний, данные обследований, заключение о снятии с учета с указа­нием причин (окончание диспансерного наблюдения, перевод в дру­гую часть, увольнение из рядов ВС и пр.). При переводе лица, состо­явшего на учете, в другую часть карту направляют в гарнизонный госпиталь по новому месту службы. После снятия переболевшего с учета карту сдают в архив госпиталя (поликлиники).

Начальникам госпиталей и противоэпидемических учреждений, начальникам инфекционных отделений надлежит использовать дан­ные карт учета для выяснения конкретных причин заболеваемости кишечными инфекциями в частях обслуживаемых гарнизонов и пла­нирования мероприятий по ее снижению.

Отчет о работе кабинета инфекционных болезней составляет врач, работающий в кабинете, отчет включается в годовой отчет госпита­ля (поликлиники).

Приложение 10

ДЕЗИНФЕКЦИЯ ПРИ ДИЗЕНТЕРИИ И ДРУГИХ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ДИАРЕЙНЫХ ИНФЕКЦИЯХ

В зависимости от показаний к проведению различают три вида дезинфекции: профилактическую, текущую и заключительную. В теплое время года дезинфекционные мероприятия сочетаются с ис­треблением мух.

Профилактическая дезинфекция проводится систематически в целях заблаговременного уничтожения патогенных микробов на объектах внешней среды.

Текущая дезинфекция проводится многократно в изоляторах и в лечебных учреждениях в течение всего периода пребывания в них больных. При проведении текущей дезинфекции в первую очередь обеззараживают выделения больного и посуду из-под них, а затем предметы ухода за больным и помещение.

Заключительная дезинфекция выполняется в течение 3 ч после изоляции (госпитализации) больного.

При ее проведении основное внимание уделяют обеззараживанию выделений больного, уборной, столовой посуды и кухонного инвен­таря. В случае установления водного пути передачи инфекции произ­водят дезинфекцию источников воды и водопроводных сооружений.

Руководство дезинфекционными мероприятиями возлагается на врача или фельдшера части (корабля), который устанавливает объек­ты, подлежащие обеззараживанию, порядок и очередность производ­ства дезинфекции, определяет выбор средств и методов, дает мето­дические указания по применению технических средств по приготов­лению дезинфицирующих растворов и их использованию, проводит инструктаж по технике безопасности всех работ и осуществляет кон­троль за качеством проводимых мероприятий.

Врач части (корабля), организуя проведение всех видов дезин4>ек-ции, пользуется рекомендациями, представленными в табл. 1 и 2 на­стоящего приложения.

Непосредственное проведение дезинфекции осуществляют сани­тарные инструкторы-дезинфекторы МПП. В частях, где нет штат­ных санитарных инструкторов-дезинфекторов, обеззараживание проводят под наблюдением врача или фельдшера санитарные инст­рукторы, санитары, нештатные дезинфекторы.

Методическое руководство дезинфекционными мероприятиями, контроль за качеством дезинфекции, условиями хранения дезин4)И-цирующих средств, дезинфекционных камер, аппаратов и приборов возлагаются на санитарно-эпидемиологические учреждения. В соеди­нениях, где имеется омедб - на санитарно-эпидемиологическую ла­бораторию. Соблюдение правил хранения дезинфицирующих средств в частях (соединениях) контролируют также начальник аптеки и на­чальник медицинского снабжения.

Таблица1 приложения 10

ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ

ДЕЗИНФЕКЦИЯ

Основные

Дезинфицирующее

Приемы обработки

Экспозиция,

Сроки проведения

объекты обез­

средство и

мин

зараживания

концентрация раствора

Уборные

0,5% осветленный раствор

Пол, стены на высоту 1,5 м,

канализованные,

хлорной извести

двери, раковины, писсуары,

30

Ежедневно

умывальные

0,3% раствор ДТС ГК

унитазы, стульчаки орошают­

помещения

0,3% раствор НГК

ся, а дверные и спускные руч­

ки, цепочки протираются вето­

шью, смоченной одним из ра­

створов

Уборные наруж­ные

10% хлорноизвестковое молоко

Испражнения в выгребах зали­вают одним из растворов из рас­

Ежедневно

У/о раствор ДТС ГК

чета 1л/м2

10%) раствор ДП-2

Сухая хлорная известь

Испражнения в выгребах засы­

-

Ежедневно

ДТСГК

пают из расчета 0,4-0,5 кг пре­

ДП-2

парата на 1 м2

3% осветленный раствор хлорной извести

Пол, стены на высоту 1,5м, две­ри, стульчаки, писсуары ороша­

30

Ежедневно

1%> раствор ДТСГК

ют одним из растворов

Продолжени

е таблиць

1 приложения 10

Территория

-

Очищаются от мусора и нечистот. Участки, загрязненные нечистота­ми, орошаются 10% хлорноизвест-ковым молоком или У/и раствором ДТСГК

Не реже одного раза в неделю

Мусороприем-ники: а) твердые от­бросы б) жидкие от­бросы

10% хлорноизвестковое молоко 5% раствор ДТС ГК

Обеззараживают сжиганием или вывозят на поля для запахивания

Обеззараживают так же, как ис­пражнения в выгребах (см. выше) Наружные поверхности мусоро-приемников орошают одним из растворов, используемых для на­ружных уборных (см. выше)

-

По мере наполне­ния

Сточные воды канали-з о в а и н ы х объектов

Газообразный хлор Хлорная известь

Обеззараживание осуществляет­ся в специальных установках, ра­ботающих на газообразном хло­ре или хлорной извести

Расчетная доза активного хлора на

1 м2 сточной воды, прошедшей ме­ханическую очистку,-30 г, сточной воды, подвергшейся полной искус­ственной биологической очистке,-10 г., неполной - 15 г

Не менее 30

Продолжение таблицы 1 приложения 10

Хозяйствен­

Газообразным хлор

Наиболее распространенными методами

По мере надоб­

но-питьевая

Хлорная известь

обеззараживания воды являются кипяче­

ности

вода

ДТСГК

ние и хлорирование. Последнее применя­

нгк

ется для обеззараживания больших коли­

честв воды

Индивиду­

Таблетки пантоцида

1 таблетка на флягу, для воды из непрове­

30,

альные запа­

Таблетки аквасепта

ренного источника - 2 таблетки.

зимой 60

То же

сы воды во

флягах

Столовая: а) помеще-

ттглаг

Горячая вода Мыло

Общая уборка всех помещений с приме­нением горячей воды, мыла, соды, щеток

-

После каждого приема пищи

НИ/f

Сода

и ветоши

0,25% осветленный раствор хлорной извести

Орошение пола при генеральной уборке

30

Один раз в

0,15% раствор ДТСГК

неделю

б) столы, ку­

Горячая вода

Моют горячей водой с мылом или 1-2%

После каж­

хонный ин­

Мыло

горячим содовым раствором

дого пользо­

вентарь

вания

Сода

Щетки и мочалки кипятят в 2%

15

растворе соды

То же

в) столовая

Горячая вода

Кухонный инвентарь кипятят

Еженедельно

посуда

Моют горячей водой после обезжирива­

После каждого

ния и обдают крутым кипятком

-

пользования

Таблица 2 приложения 10

Объекты

Дезинфицирующее средство

Приемы обработки при дезинфекции

Расход

Экспози­

живания

и концентрация раствора (суспензии)

текущей заключительной

ция, мин

Испражнения в подкладных суднах или в другой посуде

20% хлорноизвсстковое молоко 10% раствор ДТСГК 10% раствор НГК 10% раствор ДП-2 5% раствор натриевой соли ДХЦК 6%i раствор перекиси водорода

Заливают раствором и перемешивают лопаткой

2 части раствора на 1 часть испражне­ний

120

Подкладные судна после опорожнения от обеззара­женных испражнений

1% осветленный раствор хлорной извести 0,5% раствор ДТС ГК 0,5% раствор НГК 0,5% раствор ДП-2 0,3% раствор натриевой соли ДХЦК 3% раствор перекиси водорода

Посуду погружают в бак или в другой сосуд с одним из дезинфицирующих растворов

-

30

Посуда больного для еды и питья

0,5°/] раствор хлорамина; 0,5% осветлен­ный раствор хлорной извести; 0,2°/. ра­створ ДТСГК (НГК): 1% раствор натри­евой соли ДХЦК; 0.5°/;. раствор ДП-2: 1% раствор дезоксона-1: 3% раствор пе­рекиси водорода с добавлением 0.5% сульфонола

Кипятить в 1% растворе соды или мыла. При невозможности обеспечить кипячение посуды послс'очистки от пищевых остатков и мытья погружают в один из дезинфици­рующих растворов

15

Про

должение таблица

2 прило

жения10

Предметы ухода за больными (кружки, полов­

Горячая вода

Мыло Сода

Кружки,половни­ки, посуду для по­лоскания кипятят

Все предметы, не­портящиеся от кипя­чения, подвергают

-

15

ник, посуда для

действию кипящей

полоскания,

воды

грелки и др.)

Дезинфицирующие ра­

Грелки после каж­

створы

дого больного мо­

ют горячей водой с

~

мылом и протира­

ют ветошью, смо­

ченной одним из

дезинфицирующих

растворов,исполь­

зуемых для обезза­

раживания посуды

больного для еды и

питья (см. выше)

Продолжение табл

ица2 прилож

ения 10

Умывальное помещение,

1% раствор хлорамина 0,5% раствор хлорной изве­

Пол, стены на высоту 1,5 м, дверь, раковину, писсуар, унитаз, стульчак

0,5 л/м2

30

уборная

сти 0,3% раствор ДТС ГК

орошают, а дверные и спускные ручки, цепочки протирают

/ип/"\ (HI К)

ветошью, смоченнои одним из

0,3%> раствор натриевой

растворов

соли ДХЦК

0,5%) раствор ДП-2

Ванная

дтсгк

К содержимому ванны после мытья

нгк

больного добавляют один из препара­

Хлорамин

тов из расчета получения 0,2 -0,5%

Натриевая соль ДХЦК

раствора. Через 30 минут ванну осво­

бождают и моют горячей водой.

Пол и стены ванной обеззараживают

так же

Уборочный материал

1 % раствор хлорамина, 0,5%о осветленный раствор

Замачивают на 1 ч в одном из раство­

-

60

(швабры,

хлорной извести, 0,3%о ра­

ров, затем высушивают

щетки,

створ ДТС ГК (НГК), 0,3%

ветошь и

раствор натриевой соли

ДР.)

ДХЦК, 0,5%, раствор ДП-

2, 2%i раствор дезоксона-1

Продолжение т

аблица 2 прш

ложения 10

Транспорт для перевоз­ки больных

0,5% раствор хлорамина 0,4% осветленный раствор хлор­ной извести 0,3% раствор ДТС ГК (НГК) 0,3%. раствор ДП-2 1% ра­створ дезоксона - 1

После каждой перевозки больного транспорт ороша­ют одним из растворов

0,3-0,5л/м

30

Руки персонала

0,3% раствор хлорамина У/а раствор перекиси водорода с моющим средством 1% раствор дегмина 1% раствор хлоргексидина Бактерицидные мыла

Вначале кожу кистей рук в течение 3-5 минут омывают (тщательно протирают) одним из растворов или моют бактерицидным мылом, а затем моют теплой водой с туалетным мылом

3-5

Приложение 11 БОРЬБА С МУХАМИ

Биолого-экологические особенности мух определяют их суще­ственную роль в распространении возбудителей кишечных инфек­ций в неканализованных гарнизонах, если противомушиные мероп­риятия проводятся неудовлетворительно.

Мухи являются механическими переносчиками возбудителей ки­шечных инфекций. Наибольшее значение в зоне умеренного и хо­лодного климата имеет северный подвид комнатной мухи Musca domestica domestica, в зоне жаркого климата и Приморском крае - ее южный подвид Musca domestica vicina и базарная муха Musca sorbens. Меньшее эпидемиологическое значение имеют другие виды мух.

При организации мероприятий по борьбе с мухами необходимо учитывать особенности их экологии.

Синантропные мухи большую часть своей жизни проводят в помещениях, где питаются пищей человека. Наряду с этим они сис­тематически питаются и экскрементами человека и животных. В эк­скременты человека и животных, а также в различные гниющие орга­нические отбросы самки мух откладывают яйца, из которых в зави­симости от температуры субстрата через 8 - 25 ч выходят личинки.

Личинки мух развиваются преимущественно в скоплениях твер­дых бытовых отходов (мусоросборники, свалки), в навозе домаш­них животных, в экскрементах человека. Обычно они концентриру­ются на глубине не более 20 - 25 см от поверхности отходов, фека­лий. Развитие личинок возможно при температурах субстрата, где отложены яйца, более 5 - 8°С. Для окукливания личинки уходят в почву около места выплода, зарываясь в нее на глубину до 30 см. Если поверхность земли, окружающей мусоросборники, уборные или скопления мусора и отходов, плотно утрамбована, предкуколки (ли­чинки 3-й стадии) могут уползать на расстояние до 3 - 5 м от места, где они развивались.

В умеренной климатической зоне в летнее время при температуре субстрата +20 °С развитие куколок продолжается 5-7 сут, в зонах с жарким климатом развитие их может заканчиваться через 4 - 5 сут.

Зимуют синантропные мухи на разных стадиях развития (яйцо, куколка, имаго). В холодных помещениях (чердаки, подвалы и т. п.) при температуре воздуха около 0 °С окрыленные мухи впадают в неподвижное состояние. Вновь активными они становятся весной, когда температура воздуха повышается до +10 °С. Личинки 3-й ста­дии и куколки перезимовывают около скоплений перегнивших от­бросов, навоза на глубине 25 - 50 см от поверхности почвы. В зави­симости от климатических условий района вылет мух из перезимо­вавших преимагинальных фаз происходит при среднесуточной тем­пературе почвы или отходов около +(11-14) °С. В южных районах РФ выплод мух вне помещений в теплые годы возможен и в зимнее время.

Максимальная численность мух наблюдается в июне - августе. В районах с сухим жарким климатом численность мух может иметь два подъема.

Мероприятия по борьбе с мухами могут быть разделены на профи­лактические и истребительные. :

Профилактические мероприятия имеют цель не допустить выплода мух в твердых и жидких отбросах, навозе, осво­божденной от нечистот почве. Они включают благоустройство и очистку территории военных городков, правильную организацию сбора, временного хранения, удаления и обеззараживания отбросом.

Истребительные мероприятия сводятся в основном к уничтожению мух на всех стадиях их развития химическими средствами.

Борьба с мухами должна проводиться круглый год.

Зимой и ранней весной выявляют места зимовки мух. Особое внимание при этом обращают на чердаки, подвалы и лест­ничные клетки. Обнаруженных мух следует сметать и сжигать.

В е с н о и, до того как температура наружного воздуха достигнет +10 °С, основное внимание обращают па контроль за организацией тщательной очистки территории военного городка, учебного цент­ра, гарнизона от накопившихся за зиму органических отбросов. Свал­ки для мусора и отбросов должны оборудоваться не ближе 3 км от расположения части.

При повышении температуры воздуха до 11 -14 °С проводят пер­вую обработку инсектицидами наиболее важных объектов (наруж­ные уборные, мусороприемники и почва вокруг них, объекты пита­ния, помещения свинооткормочных хозяйств, скопления навоза и др.).

В летний период осуществляют контроль за своевремен­ным удалением и обеззараживанием отбросов, проводят мероприятия по систематическому истреблению личинок и куколок в местах их выплода, а окрыленных мух - вне и внутри помещений. Удаление отбросов с мест их сбора желательно производить ежедневно, но не реже одного раза в 3 дня, чтобы обитающие в них личинки мух не успели закончить развитие и уползти за пределы мусоросборника. Пищевые отходы должны вывозиться с территории части ежеднев­но. Истребительные мероприятия наиболее результативны, если об­работка мест выплода мух проводится до превращения личинок 2-й стадии в личинки 3-й стадии или с началом появления последних.

Осенью требуется тщательная очистка всей территории от органических отбросов, обработка почвы в местах выплода мух лар-вицидами, борьба с мухами, залетающими на объекты питания, в жилые и служебные помещения.

Показанием к проведению истребительных мероприятий по уничтожению окрыленных мух является их численность в помеще­ниях — более трех экземпляров на один стандартный лист (липкую ленту) за сутки, для уничтожения преимагинальных стадий разви­тия мух в местах выплода - наличие личинок и куколок в отходах и окружающей их почве в количестве 10 экземпляров и более на учет­ную площадку.

Средства борьбы с мухами

Из механических средств борьбы с мухами широко применяют липкую бумагу, которую в случае ее отсутствия в прода­же готовят по следующему рецепту: на водяной бане медленно рас­тапливают 1 часть канифоли, к которой затем при тщательном пере­мешивании добавляют 2 части касторового масла. Полученную массу намазывают на отдельные листы бумаги и развешивают их в местах наибольшего скопления мух.

Из химических средств борьбы с мухами важнейшими являются: трихлорметафос-3, хлорофос, дихлофос, карбофос, суль-фидофос, дилор, дикрезил, неопинамин. Гексахлоран и ДДТ реко­мендуется использовать ограниченно при отсутствии других инсек­тицидов. Находят применение также неочищенная карболовая кис­лота, нафтализол и некоторые другие. Указанные инсектициды при­меняют в чистом виде, в виде порошков-дустов, водных растворов, эмульсий и суспензий, приведенных в таблице. При применении ин­сектицидов необходимо учитывать формирование у насекомых устойчивости. Для ее преодоления следует чередовать препараты, при­менять их в достаточных дозах и концентрациях. При работе с инсектицидами необходимо:

- для защиты кожи пользоваться спецодеждой (комбинезон, ха­лат, резиновые сапоги, резиновые перчатки), а для защиты органов дыхания и глаз - респираторами (ватно-марлевыми повязками, зак­рывающими рот и нос) и очками-консервами;

- дезинсекцию помещений аэрозолями производить в противогазах;

- работы по приготовлению эмульсий, расфасовке порошков и другие производить в специально отведенных помещениях в вытяж­ных шкафах или при открытых окнах; использовать бензин для при­готовления растворов инсектицидов запрещается;

- обрабатывать помещение пищевого назначения только в нера­бочее время:

- перед дезинсекцией помещений продовольственных объектов пищевые продукты и посуду вынести; если это невозможно, надежно укрыть полиэтиленовой пленкой (клеенкой), упаковать в тару; воду из емкостей для ее хранения вылить. При дезинсекции помещений пищевых объектов не рекомендуется обрабатывать химическими средствами кухонное оборудование, внутренние части шкафов для хранения пищевых продуктов, разделочные столы, доски и т. п.; пос­ле обработки помещения рабочие поверхности этих предметов тща­тельно вымыть с мылом;

- на период обработки выводить личный состав из помещений;

- после окончания срока экспозиции помещения хорошо провет­рить и убрать; снять спецодежду, респиратор и очки, после чего лицо, шею и руки вымыть теплой водой с мылом, прополоскать рот чис­той водой. Если возможно, принять гигиенический душ.

Оценку качества профилактических и истребительных меропри­ятий по борьбе с мухами проводят путем учета численности окры­ленных мух, а также личинок и куколок в местах выплода. Учет чис­ленности окрыленных мух в помещениях проводят с помощью лис­тов (лент) липкой бумаги, вне помещений - выловом в сетчатые ло­вушки-мухоловки. На объектах питания, в лечебных и детских уч­реждениях липкую бумагу развешивают из расчета один лист (лен­та) на 20 м2 площади.

Критерием оценки качества противомушиных мероприятий яв­ляется показатель численности мух в местах учета (среднее количество насекомых, отловленных в течение суток на липкий лист или в сет­чатую мухоловку).

В канализованных городках качество выполненных противому­шиных мероприятий считается хорошим при отсутствии окрылен­ных мух и удовлетворительным при численности мух в среднем не более одного экземпляра на стандартный липкий лист или не более двух экземпляров на сетчатую мухоловку.

Учет численности личинок и куколок мух осуществляют один раз в декаду в твердых и жидких отбросах и почве вокруг них на пло­щадке с размерами 20 х 20 см. При отсутствии в отходах, в почве личикок и куколок качество противомушиных мероприятий оцени­вается как хорошее, при наличии единичных личинок и отсутствии куколок - как удовлетворительное.

СОВРЕМЕННЫЕ БАКТЕРИЙНЫЕ БИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ

Ниже приводится перечень основных представителей последнего поколе­ния эубиотиков и продуктов лечебного питания, рекомендованных для лече­ния дисбактериозов кишечника (в том числе и при кишечных инфекциях).

1. Бактерийные биологические препараты на основе бифидобактерий

Бифидумбактерин - сухой лиофилизированный препарат живых бифи­добактерий. Выпускается во флаконах по 3 - 5 доз. Одна доза содержит 10* -10' живых бифидобактерий. Назначается по 3 - 5 доз 2 -3 раза в день.

Бифидумбактерин форте - иммобилизированная форма бифидобактерий на косточковом активном угле "Карболонге", что повышает уровень адгезии бифидобактерий на слизистой оболочке кишечника. Применение этой фор­мы с пролонгированным эффектом дает хорошие результаты при лечении ост­рой дизентерии и сальмонеллезов. Назначают по 5 доз 3-5 раз в день.

Бифилиз (ВИГЭЛ) - сухой энтеральный комплексный биопрепарат, со­держащий бифидобактерий и лизоцим в составе сбалансированной физио­логической системы взаимовлияющих естественных факторов защиты пи­щеварительного тракта.

Бифацид - сухой комплексный препарат, содержащий лечебные дозы жиз­неспособных бактерий - представителей нормальной микрофлоры кишеч­ника (бифидобактерий и лактобактерии) здоровых людей. Препарат обла­дает выраженной клинической и иммунобиологической эффективностью при острых кишечных инфекциях, хронических заболеваниях кишечника и дис-бактериозах.

Бифиформ - комбинированный препарат, обладающий широким спект­ром антагонистической активности в отношении патогенных и условно-па­тогенных микроорганизмов. Капсулы, покрытые кишечнорастворимой обо­лочкой, содержат не менее 107 Bifidobacterium longum и не менее 107 -Enterococcus faecium. Благодаря специальной, устойчивой к желудочному соку оболочке, бактерии высвобождаются непосредственно в кишечнике. Назначают по 2 капсулы в сутки. При необходимости возможно увеличение суточной дозы до 4 капсул.

2. Бактерийные биологические препараты на основе лактобактерии Лактобактерии - представляет собой лиофилизированную взвесь живых антагонистически активных штаммов лактобактерии. Препарат выпускает­ся в ампулах, содержащих 1,2 дозы и более и во флаконах по 5,10 доз. Одна доза содержит не менее 10'' микробных клеток.

Нормофлор - содержит лиофилизированные бактерии штамма Lactobacillus bulgaricus, обладающие природной устойчивостью к сульфаниламидным препаратам и некоторым антибиотикам. Один грамм препа­рата содержит минимум 10'' бактериальных клеток. Назначают по 1-2 кап­сулы 3-4 раза в день. При выраженной диарее в первые сутки рекомендуется прием 4 капсул одновременно и затем по 2 капсулы каждые 2 часа. Последу­ющие 3-4 дня принимают по 2 капсулы 3-4 раза в день.

Двухкомпонеитный эубиотик лактобактерин - состоит из оригинальных штаммов L. acidophilus и L. delbrueckii subsp. lactis.

Лактобаиил - содержит жизнеспособные ацидофильные бактерии (10'° микробных клеток в 1 г). Назначают по 1 упаковке 3 раза в день до еды.

Лииекс - содержит лиофилизированные молочнокислые бактерии. Под­держивает и регулирует физиологическое равновесие кишечной флоры. Со­здаваемая в результате приема препарата в кишечнике кислая среда являет­ся неблагоприятной для развития патогенных и условно патогенных микро­организмов. Назначается по 2 капсулы 3 раза в день.

Ачипол - отечественный комплексный биологический препарат послед­него поколения, содержащий набор живых ацидофильных бактерий, при­надлежащих к нормальной микрофлоре кишечника здорового человека и обладающих высокой антагонистической активностью по отношению к воз­будителям ОКИ (шигелла, сальмонелла, холерный вибрион и др.), а также полисахарид кефирного грибка, являющийся эффективным иммуностиму-лятором. Выпускается в удобной для применения таблетированной форме. Доказана его высокая эф([)ективность для профилактики дисбактериозов ки­шечника у больных после лечения антибиотиками, а также у онкологиче­ских больных в послеоперационном периоде, после химиотерапии или об­лучения. Выявлено иммуностимулирующее действие препарата при лечении больных ОРЗ и повторными ангинами. Противопоказаний к применению и побочных эффектов не выявлено.

Ацилакт - создан на основе лактобактерии вида ацидофилюс и продуктов их метаболизма, способствует увеличению содержания облигатных анаэробов и снижает количество условно-пптогенных микроорганизмов. Рекомендован для орального применения у детей и взрослых с целью профилактики и лечения острых кишечных инфекций, дисбактериозов, инфекционных заболеваний у лиц с иммунодефицитом.

Нарипэ - лактобактерин Lactobacterium acidophilum N. V/ Ер 317/ 402. Из сухого препарата можно приготовить на основе молока лечебный ке­фир. Применяют для профилактики желудочно-кишечных расстройств, за­болеваний микробной этиологии, интоксикаций, в т. ч, у женщин при бере­менности и кормлении, а также для искусственного и смешанного вскарм­ливания детей первого года жизни, для лечения дисбактериозов, острых ки­шечных инфекций, стафилококковых инфекций, в качестве одного из ком­понентов терапии сахарного диабета, аллергий, дистрофии и других заболе­ваний. Препарат восстанавливает содержание бифидо- и лактобактерии в кишечнике, повышает активность нормальной кишечной палочки, подавляет условно-патогенную микрофлору и гнилостные процессы в кишечни­ке, нейтрализует ряд токсинов, обладает высокой витаминообразующей ак­тивностью, способствует выработке интерферона, обладает высокой анти-биотикоустойчивостью.

Витафлор - сухая лиофилизированная симбиотическая ацидофильная закваска для приготовления кисломолочного продукта, применяется для лечения детей и взрослых.

3. Бактерийные биологические препарата на основе кишечной палочки

Колибактерин - представляет собой высушенную из замороженного со­стояния культуру кишечной палочки М-17. Выпускается в ампулах по 3 - 5 доз и таблетках, содержащих 1 дозу препарата. Среднее содержание бакте­рий в одной дозе 1,2-1,5 х )010. Назначают по 6-12 доз в день в 2-3 приема.

Ромакол - пробиотик нового типа, создан на основе продуктов метабо­лизма (микроцинов) Е. coli. Препарат обладает выраженными антагонисти­ческими свойствами по отношению к патогенным кишечным бактериям. За­рекомендовал себя как надежное средство для профилактики и лечения ки­шечных заболеваний.

Бификол - комплексный препарат, состоящий из высушенной взвеси живых антагонистически активных бифидобактерий штамма №1 и кишеч­ных палочек штамма М-17. Выпускается во флаконах по 3 - 5 доз. В одной дозе препарата содержится не менее 10" живых кишечных палочек и 107 жи­вых бифидобактерий. Назначают по 5 - 10 доз в день в 1-2 приема.

Бификол-форте - иммобилизированная форма бифидобактерий и кишеч­ных палочек на косточковом активном угле "Карболонге".

4. Бактерийные биологические препараты на основе бактерий рода Bacillus Биоспорин - представляет собой микробную массу живых бактерий В. subtilis 3 и В. licheniformis 31 с добавлением сахарозо-желатиновой среды, лиофильно высушенную в ампулах или флаконах. Недавно появилась таб-летированная форма. Препарат выпускается на Украине (Киев и Днепро­петровск) и в России (Екатеринбург). Бактерии, составляющие основу био-спорина, обладают высокой антагонистической активностью в отношении патогенных микроорганизмов и не влияют на представителей нормальной микрофлоры. Бактерии синтезируют комплекс ферментов, стимулирующих и регулирующих пищеварение, а также способствуют лучшему усвоению пи­щи. Препарат предназначен для лечения взрослых, страдающих острыми кишечными инфекциями (легких 4)0рм и заболеваний средней тяжести, а так­же тяжелых фирм у лиц с противопоказаниями к антибиотикам), вызывае­мых патогенными и условно- патогенными микроорганизмами (сальмонел-ла. шигста, энтсропатогенные эшерихии. протей, стафилококки, дрожже-подобные грибы), в том числе и антибиотикоустойчивыми; для лиц, пере­несших ОКИ. в случаях продолжения выделения патогенных и условно-па­тогенных микроорганизмов или наличии дисфункции кишечника; для кор­рекции микрофлоры кишечника при дисбактериозах, возникших в результате антибиотикотерапии или других причин. Препарат устойчив к поли-миксину Е, малочувствителен к бензилпенициллину, ампициллину, оксацил-лину, метициллину, клиндамицину, цефтазидиму.

Бактиспорин - представляет собой лиофилизированные живые бактерии антагонистически активного штамма Bacillus subtilis 3H. Препарат можно применять одновременно с рифампицином, пенициллином, стрептомицином, линкомицином и др.

Субалин - новый перспективный пробиотик, в состав которого входят ре-комбинантные штаммы бактерий В. subtilis 2335 (105), содержащие плазмиду, кодирующую синтез интерферона альфа-2 человека. Субалин имеет ряд пре­имуществ перед аналогичными препаратами; пролонгированность действия, комплексные антивирусные и антибактериальные свойства, доступный спо­соб введения, простая технология производства. Он устойчив к действию це-фуроксима, цефтазидима, цефатоксима, тобрамицина, канамицина, амикаци-на. Препарат ингибирует развитие вируса гриппа и вируса простого герпеса 1 типа в опытах in vitro. Выявлено иммуностимулирующее влияние субалина и других препаратов, созданных на основе рекомбинантных штаммов В. subtilis, на организм как здоровых военнослужащих в процессе их адаптации к новым климато-географическим условиям службы, так и больных ОРЗ, ангиной, ви­русными гепатитами, острыми кишечными инфекциями.

Споробактерин - содержит бактерии В. sublilis 2335 и имеет сходные ха­рактеристики с субалином.

Бактисубтил - содержит бактерии культуры IP 5832 (АТСС 14843). Спо­ры бактерий устойчивы к действию желудочного сока. При прорастании спор образуются энзимы, расщепляющие жиры, углеводы, белки. Продук­ты жизнедеятельности бактерий препятствуют нарушению синтеза в кишеч­нике витаминов Р и группы В. При острых кишечных диарейных инфекциях применяют по 1 капсуле 3 - 6 раз в день (максимальная доза 10 капсул в день). При хронических заболеваниях - по 1 капсуле 2-3 раза в день. Препа­рат принимают за 1 час до еды.

Флопивин-БС - чистая сухая культура штамма IP 5832, имеет сходные характеристики сбактисубтилом.

5. Бактерийные биологические препараты на основе дрожжей

Энтерол - эубиотик последнего поколения, основным компонентом ко­торого являются лиофилизированные сахаромицеты буларди (Saccharomyces bulardi). Сахаромицеты устойчивы к воздействию большинства антибиоти­ков и обладают выраженными антагонистическими свойствами в отноше­нии патогенных и условно- патогенных микроорганизмов. Кроме того, они способны усиливать колонизационную резистентность за счет повышения продукции IgA и секреторного IgA. Обладая выраженной адгезивной спо­собностью они снижают активацию аденилатциклазы энтеротоксинами па­тогенных микробов, вследствие чего снижается секреция воды и солей.

189-РЕКИЦЕН-РД - содержит клетки специально селектированного штамма винных дрожжей - Saccharomyces vini, которые сорбированы на пшеничные и ржаные отруби, Э4)фективно сорбирует и элиминирует различные токсичес­кие вещества экзогенного и эндогенного происхождения (низкомолекулярные соединения, спирты, альдегиды, в том числе ацетальдегид, кетоновые тела, соли тяжелых металлов, высокомолекулярные белковые соединения и др.). Обладает адаптогенным системным эффектом. Принимают внутрь от 1 чай­ной до 1 столовой ложки 3 раза в сутки (запивая водой) или в качестве доба­вок к различным видам питания. Длительность приема - 7 - 10 суток.

6. Биологически активные добавки (БАД) - также являются современ­ным средством для алиментарного воздействия на состояние кишечного мик­робиоценоза. В их основе комбинация бифидобактерий, лактобактерий и продуктов их метаболизма с лизоцимом, интерлейкинами и секреторными иммуноглобулинами. Широкое применение нашли 3 вида добавок: с бифи-добактериями (БАД-1Б), с лизоцимом (БАД-1Л), и их комбинация (БАД-2). БАД-1 Б и БАД-1Л чаще используются с профилактической целью, БАД-2 -с лечебной.

Пекцеком - оригинальный препарат, содержащий пектин-целлюлозные ком­плексы, активной составляющей которых является пектовая кислота. Препа­рат способен адсорбировать в кишечнике шлаки и токсические вещества, улуч­шать двигательную активность кишечника.

Олигостимулин - препарат получен из крахмала под действим фермен­тов. Применяется в качестве пищевой добавки.

Фитохитолез - препарат создан на основе хитозансодержащей пищевой добавки в едином цикле лиофилизации с сухими экстрактами травяных сбо­ров. Применяют при острых кишечных диарейных инфекциях и дисбакте-риозе кишечника (протейном, стафилококковом и клсбсиеллсзном).

«Биококтейль NK» - содержит в высокой концентрации биологически активную кишечную палочку штамма М17.

7. Кисломолочные бифидо- и лактосодержащие продукты:

"'Бифидокефир". "Бифидок", "Би4)ивит", "Бифидолакт". "Бифилайф". "Бифидин", "Бифилин", напиток "Эффект", "Ацидолакт", "Творог ДМ". сыр "Олимп", "Эколакт".

Данные продукты содержат специальные селективные штаммы ацидо­фильных лактобактерий и би4)идобактерий. Максимальный эффект обна­руживается при сочетанном их применении в комплексной терапии дисбак-териозов при кишечных инфекциях со специфическими лечебными бакте­риофагами (стафилококковый, протейный и др.), а также колибактерином.

8. Препараты различных групп

Лактулоза (Порталак. Нормазе) - представляет собой раствор лактуло-зы. Ингибируюшее влияние на патогенные микроорганизмы связано с изме­нением рН среды вследствие расщепления препарата кишечной палочкой. Назначают по 15-3U мл в день в течение 2-3 недель.

-790-

фродо - первый отечественный препарат из метаболитов анаэробной аутофлоры кишечника, состоящий из смеси натриевых солей органических кислот - уксусной, пропионовой и масляной - в виде мелкокристаллическо­го порошка с запахом масляной кислоты, хорошо растворим в воде. Приме­няют в дозе 40 ммоль в 100 мл, вводят его в лечебной клизме. Применение препарата способствует купированию дисбактериоза кишечника у больных с ОКИ в ранние сроки по сравнению с базисной терапией, а также обеспечи­вает более стабильные результаты в периоде отдаленных наблюдений.

Хилак-форте - содержит продукты обмена веществ нормальной микро­флоры кишечника, которые поддерживают функцию слизистой оболочки кишки, способствуя восстановлению ее облигатной флоры. С помощью со­держащейся в нем биосинтетической молочной кислоты достигается сдвиг рН к физиологическим нормам, что создает неблагоприятные условия для патогенных и условно- патогенных бактерий. Назначается при бродильной и гнилостной диспепсии в первые дни по 40 капель 3 раза в день во время

еды, затем - по 20 капель 3 раза в день.

Хлорофилипт - содержит смесь хлорофилов из листьев эвкалипта, обла­дает антибактериальной активностью по отношению к стафилококкам. Внутрь принимают по 5 мл Г/о спиртового раствора разведенного в 30 мл воды 3 раза в день за 40 минут до еды ежедневно.

-191

МЕТОДИКА ПРИМЕНЕНИЯ БАКТЕРИЙНЫХ БИОЛОГИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ

Бактерийные биологические препараты (ББП) назначаются с учетом воз­раста, а также характера нарушений в составе основной и сопутствующей микрофлоры кишечника. Для лечения взрослых предпочтительно исполь­зовать в качестве лечебного средства колисодержащие ББП (колибактерин, бификол и др.), особенно, если нет возможности провести углубленное мик­робиологическое исследование содержимого кишечника, а также в случаях затяжного течения заболевания со склонностью к хронизации процесса и при длительном бактериовыделении. У больных с тяжелым течением ОКИ ББП следует назначать с лечебной целью только при наличии противопока­заний к применению химиопрепаратов. В случаях развития в слизистой обо­лочке кишечника деструктивных процессов необходимо учитывать возмож­ность обострения основного заболевания при применении колисодержащих препаратов. В таких случаях целесообразно назначение лактобактерина, би-фидумбактерина, а также эубиотиков последнего поколения (биоспорин, аци-пол, энтерол и др.).

Бактериопрепараты чаще всего принимаются per os за 20-30-40 мин до еды 3 раза в сутки по 1-2 дозы на один прием. После вскрытия флакона (ам­пулы) содержимое разводят кипяченой водой комнатной температуры, за­тем содержимое флакона переносят в стакан с небольшим количеством ки­пяченой воды. Доливать горячую воду категорически запрещается, не реко­мендуется хранить разведенный препарат более 6 ч с момента разведения. При повышенной кислотности для предупреждения гибели кишечной па­лочки, входящей в состав препаратов, рекомендуется за 5-10 мин до приема бификола или колибактерина выпить 1/2 стакана минеральной воды "Бор­жоми", "Ессентуки 4" или "Ессентуки 17", либо питьевой соды (1/2 чайной ложки на стакан воды). При отсутствии такой возможности рекомендуется выпить 2 стакана кипяченой воды. Бактериопрепараты в таблетках приме­няются преимущественно для лечения взрослых и детей старше 5 лет. Одна таблетка соответствует одной лечебной дозе. В последнее время созданы но­вые лекарственные формы бактериопрепаратов - в виде свечей. Они приме­няются у больных с рвотой, непереносимостью орального применения пре­паратов, больных хирургического профиля и др.

Длительность применения бактериопрепаратов при ОКИ обычно не ме­нее 2 нед. В отдельных случаях в зависимости от клинических и лаборатор­ных показателей (повторное бактериовыделение, длительная кишечная дис­функция и т.п.) срок удлиняется до 3-4-5 нед, а в некоторых случаях приме­няются дополнительные курсы бактериотерапии. При затяжных и хрониче­ских заболеваниях курс лечения продолжается до 1,5-2 мес.

192-

Чаще всего бактериопрепараты применяют после отмены антибиотиков. Ввиду высокой антибиотикоустойчивости лактобактерий и бактерии рода Bacillus такие препараты как "Лактобактерин" и "Биоспорин" можно на­значать на фоне приема некоторых антибактериальных средств. При этом эубиотик принимают за 30-40 мин до еды, а антибиотик - через 1-1,5 ч после приема пищи и эубиотика. В случае парентерального введения антиоиоти-ков бактериопрепараты принимают за 2 ч до введения антибактериальных

cpe^^' появлении признаков индивидуальной непереносимости ББП (тош­нота, рвота, диарея, метеоризм, аллергическая сыпь на кожных покровах и др ) прием препарата немедленно прекращается, назначаются десенсибили­зирующая терапия и на ее фоне новый бактериопрепарат_ „,,,,.,._

Для обеспечения максимального эффекта от приема ББП его назначают с учетом микробиологического исследования кишечного содержимого (за­местительная терапия).

Примечания: АГ-АП - амнноглчко-щды. активные в отношении псевдомонад (амикацчн. гентамицин, нетилмнцин. тобрамицин);

АМК/КЛ - амокспцпллнн/клавуланат;

АМП/СБ - ампчцпллпн/сульбактам:

ИМП - нмипенем/циластатин;

Пен-АП - пенмциллнцы. активные в отношении псевдомонад (карнндациллин.

мезлоциллин, пнперацпллнн, ППР/ТБ. тикарциллин, ТКЦ/КЛ);

ППен-УП - полуспнтетическпе пенициллины, устойчивые к пенициллиназе (дик-локсациллин. клоксацпллчи. метициллин, нафциллин, оксациллин);

ППР/ТБ - пиперациллии/тазобактам;

ТКЦ/КЛ - тикарцчллип/к.чачулаиат:

ТМП/СМК - трнметопрпм/сульфаметоксазол;

Цсф-( 1.2.?)и - цефалоспорчиы (первого, второго, третьего поколения) для па-

peincp.i.ibiio] о введения (цефоперазои, цефотаксим, цефтазидим, цефтизоксим. цеф-

трнаксоц):

цс||)-з||-ап - цефалосчорины 3-го поколения для парентерального введения, ак­тивные в отношении псевдомонад.

БАКТЕРИОФАГ-ПОЖИРАТЕЛЬБАКТЕРИЙ

Применение препаратов бактериофагов открывает новые возможности

в борьбе с бактериальными гнойно-септическими заболеваниями, лечение которых затруднено высокой резистентностью возбудителей к антибиоти­кам и химиотерапевтическим препаратам. Ведущим предприятием по про­изводству бактериофагов является ДП «БИОФАГ» ГУП «ИММУНОПРЕ-ПАРАТ» г. Уфа.

Если уменьшить человека примерно в 10 триллионов раз, то можно полу­чить представление о размерах одной клетки его ткани. Бактерии в тысячу раз меньше клетки, а сто и триста бактериофагов свободно уместятся в теле одной небольшой бактерии. Следовательно, бактериофаг никак не может быть пожирателем микробов. Название бактериофаг было дано французским уче­ным д'Эрлем в 1917 году, и с тех пор никто не давал ему иного названия.

Ученые получили прекрасные электронно-микроскопические снимки, свидетельствующие о том, что бактериофаги атакуют бактериальную клет­ку своими отростками. Обычно на одного микроба набрасываются десятки бактериофагов, хотя для растворения бактерии достаточно прикрепления одного. Для этой цели служат нити и площадка чехла, которой бактериофаг упирается в тело бактерии. На конце отростка бактериофага имеется фер­мент, растворяющий стенку бактерии. В результате образуется канал, со­единяющий головку бактсрио4)ага с внутренним содержимым жертвы. Тот­час чехол сокращается, наподобие мехов, отросток пронизает стенку бакте­рии, и бактериофаг впрыскивает через него свою ДНК. За пределами клетки остается его пустая оболочка. Бактерио4)аг сыграл свою роль и его дальней­шее участие в трагической судьбе бактерии не обязательно. Что же происхо­дит с бактерией? Приблизительно тоже, что с государством, оккупирован­ным врагами. Бактерия перестает делиться, прекращает строить необходи­мые ей ферменты и ядерные кислоты. «Оккупантам» это и нужно. Они «раз­решают» своей жертве буквально лишь дышать, извлекать энергию, иначе бактерия погибнет, а вместе с нею и бактериофаги. Вся жизнедеятельность внутри бактерии переключается на производство ДНК бактериофага и нуж­ного им белка. Единственная нить ДНК бактериофага, попавшая в тело бак­терии, играет роль матрицы, по которой строится точная копия такой же нити. В результате бактерия уже имеет два экземпляра фаговой ДНК. Из них аналогично образуется четыре, из четырех восемь и т.д. Через полчаса накапливается фонд фаговой ДНК, приблизительно триста фаговых частиц. Уже через десять минут каждая нить фаговой ДНК одевается в белковую оболочку. Чуть позднее у них появляются отростки. К концу этого процес­са, получившего название продуктивной инфекции, бактерия увеличивает­ся в размере, набухает, становится почти просвечивающейся и в какой-то

момент оболочка лопается, освобождая до трехсот юных бактериофагов. Весь описанный процесс от начала атаки до образования молодых парази­тов протекает необычайно быстро, в течение тридцати минут. Юные фаги сразу же набрасываются на «здоровые» бактерии. Спустя полчаса триста вновь зараженных клеток освобождают уже 100 000 молодых паразитов. И все начинается снова, пока все бактерии не погибают.

Если один бактериофаг - бесспорно паразит бактерий, то нельзя ли его использовать в борьбе с заразными болезнями человека и животных? Мож­но! Используют и очень широко применяют в наши дни. Бактериофаг пред­ставляет интерес не только для медицины, но и для многих областей науки, таких как биология, химия, физика, генная микробиология.

Учитывая механизм литического действия бактериофага, их назначают с профилактической цель и лечебной целью при дизентерии, сальмонеллезе, брюшном тифе, пневмонии, заболеваниях, вызванных стафилококками,

стрептококками, протеем, патогенными эшерихиями.

Препараты бактериофагов используются в клинической практике как альтернатива антибиотиков, не уступают им, и в ряде случаев превосходят их по эс1)фективности, не вызывают побочных токсических и аллергических реакций, не имеют противопоказаний к применению. Кроме того, они ис­пользуются для лечения ряда заболеваний беременных женщин и детей ран­него возраста, и могут применяться в сочетании с любыми другими лечеб­ными препаратами.

Поданным Польской Академии медицинских наук (М. Slepec, 1983,1984),

применение препаратов бактериофагов при инфекционных заболеваниях жслудочно-кишечного тракта, гнойно-септических заболеваниях кожи, сис­тем органов кровообращения, дыхания, опорно-двигательного аппарата, органов мочеполовой системы показало, что препараты бактериофагов эф­фективны в 78,3 - 93,6% случаев, и часто являлись единственным действен­ным лечебным средством.

В настоящее время целый ряд ведущих специалистов клиник и лечебно-профилактических учреждений России с успехом используют препараты бактериофагов в клинической практике при лечении различных нозологи­ческих форм терапевтической и хирургической патологии. Среди них Ин­ститут скорой помощи имени Н.В. Склифосовского, в котором бактериофа­ги используются как высокоэффективное средство. Московская медицинс­кая академия имени И.М. Сеченова, Российский государственный медицин­ский университет, Центр охраны материнства и детства, а также централь­ные институты проктологии, урологии и гинекологии.

450014, Россия, Республика Башкортостан, г.Уфа, ул. Новороссийская, д,105 ДП "Биофаг" Тел. (3472) 21-33-03

1

Смотреть полностью


Скачать документ

Похожие документы:

  1. Учебное пособие (2)

    Учебное пособие
    Учебное пособие к практическим занятиям по инфекционным болезням предназначено для курсантов 4-го, 5-го и 6-го курсов факультетов подготовки врачей и имеет своей целью обеспечить самостоятельную работу в процессе практического обучения
  2. 1. Респираторные инфекции

    Реферат
    Нередко при течение инфекционных болезней у детей может возникнуть острая недостаточность жизненно важных органов и систем, требующих экстренного замещения или поддержания их функций.
  3. Образовательный стандарт послевузовской профессиональной подготовки специалистов Специальность: №040106 «Инфекционные болезни» Москва 2001

    Образовательный стандарт
    Общеобразовательный стандарт послевузовской профессиональной подготовки специалистов с высшим медицинским образованием по специальности 040106 – «инфекционные болезни» разработан коллективом сотрудников кафедры инфекционных болезней
  4. Инфекционные болезни

    Документ
    Глава 4 ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ Инфекционное заболевание - это такая болезнь, которая не только вызвана, но и поддерживается присутствием в организме живого повреждающего чужеродного агента (возбудителя).
  5. Методика обследования и оценки санитарного состояния объектов продовольственной службы

    Учебно-методическое пособие
    Р е ц е н з е н т ы: Заведующий кафедрой гигиены детей и подростков доцент, канд. мед. наук Г.В.Лавриненко; заведующий курсом гигиены питания кафедры общей гигиены доцент, канд.

Другие похожие документы..