Поиск

Полнотекстовый поиск:
Где искать:
везде
только в названии
только в тексте
Выводить:
описание
слова в тексте
только заголовок

Рекомендуем ознакомиться

'Бюллетень'
В настоящий “Бюллетень” включены книги, поступившие во все отделы научной библиотеки. “Бюллетень” составлен на основе записей электронного каталога. ...полностью>>
'Документ'
Роль козацтва та Запорозької Січі в історії України унікальна і не має аналогів в історії інших народів. На певному етапі історичного буття України ко...полностью>>
'Учебно-методическое пособие'
Первые проявления религиозных и мифологических представлений древнейших людей могли возникнуть вместе с ранними формами духовной жизни на определенно...полностью>>
'Документ'
Обеспечение защиты информации с применением экранированных помещений направлено на защиту от электромагнитных факторов, воздействующих или могущих во...полностью>>

Комплексная терапия хронического алкоголизма

Главная > Документ
Сохрани ссылку в одной из сетей:

Комплексная терапия хронического алкоголизма

«Лікування та Діагностика», 2'96, стр. 40

Синицкий Валентин Николаевич, доктор медицинских наук
Руководитель межведомственного центра клинической и экспериментальной наркологии МЗ и НАН Украины

Проблема алкоголизма – одна из важнейших медицинских и социальных проблем современности. По данным ВОЗ, алкоголизм занимает в настоящее время одно из первых мест среди причин смертности, уступая лишь сердечно-сосудистым заболеваниям и злокачественным новообразованиям.

Количество же лиц, злоупотребляющих алкоголем (бытовое пьянство) и затем заболевающих хроническим алкоголизмом, с каждым годом неуклонно возрастает. Согласно результатам статистических исследований в Украине в настоящее время зарегистрировано свыше двух миллионов больных хроническим алкоголизмом во второй-третьей стадии болезни. Однако ясно, что истинное количество больных значительно выше.

Хронический алкоголизм – прогредиентное заболевание, определяющееся патологическим влечением к спиртным напиткам в связи с формированием у больных психической и физической алкогольной зависимости. Как болезнь, алкоголизм прежде всего явление биологическое, о чем свидетельствует наличие во всех случаях закономерно и последовательно развивающегося клинического стереотипа заболевания, а также существование его биологического субстрата (многообразные последствия токсического воздействия алкоголя на организм и патологическая перестройка ключевых метаболических процессов с формированием метаболического дефекта).

В основе психической зависимости лежит привыкание к употреблению спиртных напитков, стремление получить повторно зафиксированное в памяти эйфорическое состояние и освободиться от негативных, стрессовых влияний окружающей действительности. Физическая зависимость определяется сложным сочетанием метаболических, патофизиологических, конституционально-генетических, клинико-психопатологических, индивидуально-психологических, социально-психологических и других факторов. Многие механизмы формирования физической зависимости до сих пор мало изучены или носят дискуссионный характер.

Принципиально важно, что патологические изменения при алкоголизме возникают и фиксируются на всех уровнях функциональной деятельности человека – биологическом, психическом, социальном – и преломляются через личность больного, его духовную сферу.

Хронический алкоголизм – тяжелое и злокачественно протекающее заболевание, вызывающее значительные патологические изменения во всех органах и системах организма, приводящее к развитию алкогольного слабоумия и социальной деградации личности.

Следствием алкоголизма являются тяжелые поражения внутренних органов (гепатит, цирроз печени, панкреатит, кардиомиопатия, гастрит, язва желудка) и центральной нервной системы (в виде токсической энцефалопатии, алкогольных психозов, развития алкогольного слабоумия и социальной деградации личности), что в конечном итоге приводит к значительному сокращению продолжительности жизни больного.

Одним из основных проявлений существующей алкогольной зависимости является возникновение патологического влечения к повторному употреблению спиртных напитков. Именно появление стержневого симптома болезни – пристрастия к употреблению алкоголя – обращает на себя внимание больного и его ближайшего окружения. При этом наркологами выделяются несколько вариантов клинических проявлений этого состояния.

Одним из них является обсессивное влечение, протекающее по типу навязчивых явлений и сопровождающееся внутренней борьбой мотивов “пить или не пить”. В других случаях влечение к алкоголю может формироваться по типу сверхценного образования с господством мыслей о спиртном и невозможностью отвлечься от них. При значительной интенсивности влечения оно принимает компульсивный, т.е. неудержимый характер. Иногда влечение носит мучительный пароксизмальный характер, сходный с диэнцефальными пароксизмами.

Проявлениями зависимости от алкоголя являются также формирование возрастающей на первых этапах (первая и вторая стадии) болезни толерантности к употребляемому алкоголю, возникновение абстинентных состояний, длящихся нередко неделю и более, а также развитие психопатоподобных и дистимических явлений, ряда других симптомов.

Очевидно, именно отсутствием патогенетических методов терапии, а также возвращением больных после лечения в алкогольную среду объясняется недостаточная эффективность традиционных способов терапии алкоголизма. Согласно результатам как отечественных, так и зарубежных исследований, положительный эффект (в смысле длительного или же полного воздержания от алкоголя) в первой стадии алкоголизма, т.е. при психической зависимости, отмечается в 42–45% случаев, во второй и третьей стадии (при физической зависимости) – в 5–10% случаев. Иначе говоря, до настоящего времени организация и проведение эффективного лечения больных алкоголизмом является весьма актуальной задачей.

Подход к решению этой проблемы должен быть комплексным и включать как биологические методы воздействия, так и психотерапевтически-реабилитационные мероприятия.

Ниже представлена разработанная и апробированная нами достаточно эффективная схема лечения алкоголизма, включающая как некоторые традиционные, так и оригинальные медикаментозные и немедикаментозные методы. Основными принципами данной схемы являются добровольность, комплексность и индивидуализация терапии.

Уже при первой встрече с больным нарколог на основе анализа клинических проявлений и анамнеза болезни должен определить тактику противоалкогольного лечения. Весьма важным является также использование результатов некоторых лабораторных исследований.

Так, учитывая значение специфических нарушений метаболизма алкоголя и изменений нейромедиаторных процессов в патогенезе алкоголизма, для диагностики необходимым является определение содержания в крови больных этанола и его основного метаболита ацетальдегида, активности алкогольметаболизирующих ферментов – алкогольдегидрогеназы и альдегиддегидрогеназы, а также показателей обмена биогенных аминов (катехоламинов и серотонина). Определение активности сывороточных ферментов печени (трансаминаз, щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы) позволяет судить о ее функциональном состоянии. Наконец, о процессе развития у больных токсической энцефалопатии могут свидетельствовать данные электроэнцефалографического исследования.

Результаты указанных клинико-лабораторных исследований являются объективными критериями диагностики хронического алкоголизма и его стадий, позволяют дать оценку эффективности проведенной терапии и вторичной профилактики, а также определить прогноз заболевания, необходимость повторных курсов медикаментозного и немедикаментозного лечения.

Лечебные мероприятия следует начинать с купирования опьянения или же абстинентных явлений, если они наблюдаются у больного.

Способы вытрезвления

Если опьяневший способен к самостоятельному передвижению, и с ним возможен речевой контакт, ему предлагают выпить 1–1,5 л теплой воды или слабого раствора перманганата калия и вызывают рвоту раздражением задней стенки глотки до тех пор пока рвотные массы не перестанут пахнуть алкоголем. После этого предлагается больному выпить 5–10 капель нашатырного спирта в 30 мл воды.

При психомоторном возбуждении хороший седативный эффект дает прохладный душ или обливание головы холодной водой. В легких случаях указанные водные процедуры вполне достаточны для того, чтобы пациент успокоился и уснул.

Эффективный метод протрезвления – введение подкожно 0,3–0,5 мл 1% раствора апоморфина и одновременно 2 мл кордиамина и 1–2 мл 10% раствора кофеина. Апоморфин является антагонистом алкоголя, его инъекция вызывает тошноту и рвоту. Рекомендуется также дать больному 1–1,5 л теплой воды для облегчения рвотной реакции и полного освобождения желудка. После рвоты обычно появляется вялость, сонливость и наступает протрезвление.

Мы в своей практике с целью протрезвления больных широко применяем различные виды энтеросорбентов в обычных терапевтических дозах 1–2 раза в день, или назначаем новый отечественный антиалкогольный препарат медихронал. Одну упаковку препарата (28 г) растворяют в 1/2 стакана теплой воды и дают больному выпить.

Купирование очень тяжелого алкогольного опьянения, угрожающего переходом в сопор и кому, следует проводить в условиях специализированного реанимационного отделения.

Купирование абстинентного синдрома

Абстинентный синдром представляет собой сложный комплекс вегетативно-сосудистых, соматических, неврологических и психиатрических симптомов в виде потливости, тахикардии, сухости во рту, крупноразмашистого тремора пальцев рук, конечностей, тяжести в голове и головной боли, тревоги, страха, расстройств сна с кошмарными сновидениями, а также ряда других клинических проявлений.

С целью устранения абстинентных явлений назначается дезинтоксикационная терапия, которая не носит специфического характера и применяется при самых различных интоксикационных состояниях. Используются тиоловые препараты (унитиол, тиосульфат натрия), гипертонические (40% раствор глюкозы, 30% раствор мочевины на 10% растворе глюкозы), изотонические (5% раствор глюкозы или 0,9% раствор хлорида натрия) и плазмозамещающие растворы (гемодез, реополиглюкин). Назначают также апоморфин per os в капсулах в малых (субрвотных) дозах, а также при необходимости антидепрессанты и психотропные средства – амитриптиллин, диазепам, хлорпротиксен, флуоксетин (прозак) и др.

С целью нормализации окислительно-восстановительных процессов и антитоксической функции печени, а также для компенсации вторичного гиповитаминоза, широко назначаются витамины, в первую очередь, тиамин (вит. В1), а также пиридоксин (вит. В6), никотиновая и аскорбиновая кислоты.

Весьма перспективным является применение в комплексе терапии абстинентных состояний, особенно средней и легкой степени тяжести, различных немедикаментозных методов – иглорефлексотерапии, микроволновой резонансной терапии, оксигенотерапии, краниоцеребральной гипотермии, трансцеребральной электростимуляции и др.

Широко используются и сорбционные методы детоксикации. Наиболее эффективным и традиционно используемым сорбентом является активированный уголь (карболен и др.). Новый подъем интереса наркологов к этому препарату обусловлен тем, что в последние годы появились более эффективные углеродные сорбенты на основе карбонизированных синтетических и природных полимеров – активированные угли сферической грануляции (СКН-М, СКН-2М, СУГС) и углеродные волокнистые материалы (ВАУЛЕН, АУВМ “Днепр” МН и др.).

Таблетированный энтеросорбент АУВМ “Днепр” МН отличается от других активированных углей более высокой кинетической и весовой эффективностью сорбции по отношению к низко-, средне- и высокомолекулярным физиологически активным веществам, включая продукты метаболизма, протеолиза, токсины и т.п. При лечении больных с легкой и средней степенью выраженности абстиненции в первые сутки препарат в виде таблеток по 0,1 г назначается одномоментно в дозе 0,3–0,5 г. При тяжелых состояниях препарат в течение суток дают повторно 2 или 3 раза в тех же дозах. В последующие 3 дня больные принимают сорбент по 1–2 табл. 3 раза в день через 1 час после еды. С целью профилактики рецидивов препарат назначают еще на 3–5 дней по 1 табл. 2–3 раза в день.

При лечении абстинентных явлений применяют также симптоматические средства, стимулирующие сердечно-сосудистую систему, по показаниям – спазмолитические, коронаролитические, гепатотропные, седативные и снотворные препараты. Необходимым является использование витаминов группы В и препаратов метаболического действия (пирацетам, аминалон, пиридитол), часто – карбамазепина, пирроксана или бутироксана. Рекомендуется также назначение электропроцедур, оксигенотерапии, и, особенно, иглорефлексотерапии или микроволновой резонансной терапии.

Хороший и быстрый эффект для купирования абстинентного синдрома дает медихронал – многокомпонентный антиалкогольный препарат. Его назначают по 1 упаковке (28 г) 2 раза в первые сутки, в последующие – 1 раз в день, всего 2–3 дня. Перед употреблением порошок растворяется в 1/2 стакана теплой воды.

Основное лечение алкоголизма

После протрезвления больного или же выхода его из абстинентного состояния осуществляется основное антиалкогольное лечение, направленное на устранение алкогольной зависимости и патологического влечения к употреблению спиртных напитков. Как правило, оно начинается еще на фоне остаточных явлений абстиненции.

Традиционными методами лечения алкоголизма являются условнорефлекторная и сенсибилизирующая терапия, а также психотерапия [Э.Л.Бабаян, М.Х.Гонопольский, 1987; Г.М.Энтин, 1990].

Условнорефлекторная терапия наиболее эффективна при психической зависимости от алкоголя (Iстадия алкоголизма). У больных вырабатывается отрицательный рефлекс (рвота) на запах и вкус алкоголя. С этой целью действие рвотных средств (апоморфин, эметин, отвар баранца, большие дозы никотиновой кислоты, тиосульфат натрия) сочетают с небольшими (30–50 мл) количествами употребляемого больным алкогольного напитка. Чаще проводят лечение с помощью апоморфина, дозу которого подбирают индивидуально.

Больному дают небольшое количество пищи или 1 л воды (чая), затем подкожно вводят 1% раствор апоморфина, повышая дозу от сеанса к сеансу с 0,1 до 1 мл. Через 3–4 мин возникают гиперсаливация, тошнота, ощущение жара и т.п. В это время больному предлагают нюхать, а затем выпить небольшое количество (30–50 мл) спиртного напитка. Рвотная реакция наступает через 5–15 мин.

Сенсибилизирующая терапия [Г.В.Морозов, Н.Н.Иванец, 1983; Г.М.Энтин, 1990] проводится в основном при физической зависимости от алкоголя, т.е. во II и отчасти III стадиях алкоголизма. Целью метода является достижение состояния больного, при котором он физически не может употреблять алкоголь. Для этого применяют ряд препаратов (тетурам, циамид, метронидазол, фуразолидон, пирроксан, никотиновая кислота и др.), которые угнетают процесс окисления алкоголя с образованием при употреблении спиртных напитков весьма ядовитых продуктов метаболизма, прежде всего ацетальдегида.

Применение сенсибилизирующей терапии ограничено в связи с возможными побочными действиями и осложнениями [Г.М.Энтин, 1990].

В практике лечения алкоголизма мы широко применяем разработанный под руководством академика М.Ф.Гулого новый и высокоэффективный препарат медихронал. Он специфически влияет на обмен алкоголя, связывает ацетальдегид, усиливает синтез катехоламинов, улучшает процессы медиации, стимулирует лимборетикулярный комплекс и повышает функциональную активность коры головного мозга. В силу этих свойств медихронал можно считать препаратом патогенетического действия.

Для лечения хронического алкоголизма, а также при необходимости проведения вторичной профилактики, медихронал назначается ежедневно по одной упаковке (28 г) в виде трех курсов по семь дней каждый. Интервалы между курсами составляют два-три дня. Обычно уже после первого курса у больных возникает индифферентное отношение к спиртным напиткам, а у 30% больных появляется к ним отвращение.

Препарат хорошо переносится. Противопоказанием являются тяжелые формы диабета.

Через три-пять дней после окончания третьего курса медихронала больным назначают курс лечения намацитом (карбостимулин). Этот препарат обладает антиацидозным действием, стимулирует биосинтетические и окислительные процессы в организме, интенсифицируя различные виды обмена за счет усиления процессов карбоксилирования. Последнее достигается использованием субстрата реакций карбоксилирования (гидрокарбоната натрия), а также активаторов соответствующих ферментов. Намацит обеспечивает высокую степень функционирования трикарбонового цикла в тканях, что и определяет его значительное антигипоксическое действие при алкоголизме.

Намацит назначается больным алкоголизмом в суточной дозе 4,5–5 г в 3 приема после еды в течение 10 дней. При необходимости после 5-дневного перерыва курс лечения можно повторить.

Противопоказаниями для назначения намацита являются состояния и болезни, сопровождающиеся алкалозом (хронические легочные заболевания, сопровождающиеся гипервентиляцией, стеноз привратника, кишечные свищи, гипокалиемия, гипертермия, рвоты), а также пониженная кислотность желудочного сока.

В комплекс активной антиалкогольной терапии входит также ряд немедикаментозных методов – иглорефлексотерапия и микроволновая резонансная терапия (МРТ), а также различные виды психотерапии [А.В.Довженко, 1984; Б.Д.Карвасарский, 1985; В.Е.Рогинов, 1985; Д.В.Кандыба, 1994].

При лечении больных с помощью акупунктуры или МРТ рекомендуется использование корпоральных (Е36, G14, VB20, МС6, V87, VB8) и аурикулярных (точки диафрагмы, ствола мозга, надпочечников и аффекта) биологически активных точек. Курсовая терапия проводится в течение 10–12 дней, каждый сеанс продолжается 15–45 мин. В первые пять дней процедуры осуществляются ежедневно, в дальнейшем – через день. Уже через несколько дней лечения у больных, как правило, появляются субъективные и объективные признаки непереносимости и отвращения к алкоголю.

На всем протяжении антиалкогольного лечения чрезвычайно важен постоянный индивидуальный контакт врача и больного. При этом врач использует самые различные методы лечения словом. Уже при первой встрече нарколог применяет рациональную психотерапию, основанную на разъяснении больному причины болезни с использованием логических доводов и ярких примеров.

Рациональная психотерапия обращена к разуму и личности больного, поэтому ее эффективность прямо зависит от умения правильно оценить состояние больного и на основе логических умопостроений разубеждать его, переориентировать на другое восприятие окружающего, другие интересы, на создание, по существу, новых жизненных стереотипов.

При необходимости используются разные методы активной суггестивной терапии. Среди них наиболее известны следующие: а) индивидуальная гипносуггестивная терапия; б) коллективная гипносуггестивная терапия; в) групповая суггестивная терапия методом внушения наяву; г) опосредованная психотерапия (плацебо-терапия); д) самовнушение (аутогенная тренировка); е) медитативная суггестия и др.

Наиболее эффективны среди указанных вариантов психотерапии методика коллективной эмоционально-стрессовой гипнотерапии алкоголизма, разработанная В.Е.Рожновым (1985) и стресспсихотерапия, разработанная А.Р.Довженко (1984). Все чаще используются наркологами и методы медитационной суггестии [Д.В.Кандыба, 1994].

В Украине довольно широко используется метод стресспсихотерапии по А.Р.Довженко. Он включает несколько этапов. На I этапе осуществляется отбор больных, имеющих твердую установку на лечение и воздержание от употребления алкогольных напитков. II этап состоит в групповой суггестивной антиалкогольной терапии в состоянии бодрствования больных. III этап представляет собой сеанс “кодирования”– внушения смертельной опасности при употреблении спиртных напитков. С этой целью врач закрывает глаза рукой у сидящего на стуле больного, резко запрокидывает его голову назад, энергично надавливает на точки выхода тройничного нерва до ощущения резкой боли, предлагает больному открыть рот, после чего полость рта и глотки орошает струей хлорэтила (0,2–0,3 мл в течение 1–2 с). Ампула хлорэтила обернута бумагой с надписью “Смертельно опасно”, и вся эта процедура сопровождается соответствующим внушением о смертельной опасности употребления спиртных напитков в период действия “кода”.

Мы в своей практике лечения больных алкоголизмом используем метод холотропного дыхания или пневмокатарсис, разработанный С.Грофом (1992, 1994) и адаптированный для лечения наркологических больных М.Г.Зарицким (1995). Этот метод ориентирован на разрушение или существенное изменение психологических установок личности с целью выхода в особое состояние сознания. Состояние пневмокатарсиса достигается с помощью длительной гипервентиляции со специальным музыкальным сопровождением. Словесный контакт нарколога и больного ограничен и имеет суггестивный характер. Курс лечения с целью устранения влечения к алкоголю продолжается 10 дней с ежедневными сеансами по 2 часа. На последнем сеансе осуществляется “кодирование” больного на невозможность употребления алкогольных напитков.

Чрезвычайно важна активная профилактика повторных рецидивов алкоголизма. Ведь после проведенного антиалкогольного лечения больной возвращается, как правило, в ту же социальную среду. Учитывая существование метаболического дефекта у всех больных алкоголизмом, риск такого рецидива при употреблении любого алкогольного напитка, даже в незначительном количестве весьма вероятен.

В последние несколько лет в Украине начало интенсивно развиваться новое для нас направление помощи больным алкоголизмом. Это направление основано на принципах “Программы 12 шагов”, которая сформировалась в рамках движения “Анонимные алкоголики” в США более полувека назад. В этой программе основной расчет сделан на взаимопомощь больных, групповую и индивидуальную психотерапию, ориентированную на духовное, эмоциональное и интеллектуальное развитие больного, а также на предоставление пациентам полной и логически взаимосвязанной информации о природе и механизмах формирования и развития алкогольной зависимости, об этапах и условиях выздоровления и т.п. Программа завершается словами: “Наша основная цель остаться трезвенниками и помочь другим алкоголикам обрести здоровый и трезвый образ жизни”.

Таким образом, современная комплексная терапия алкоголизма включает в себя как биологические, так и психотерапевтические методы воздействия и обязательно дополняется социально-психологической реабилитацией больных. Только такое сочетание лечебных факторов может приводить к длительной ремиссии и выздоровлению больных от хронического алкоголизма.

Надійшла 20 лютого 1996 р.

Рекомендована література

  1. Бабаян Э.А., Гонопольский М.Х. Наркология.– Москва: Медицина, 1987.– 335 с.

  2. Гроф С. За пределами мозга.– Москва: Соцветие, 1992.– 335 с.

  3. Гроф С. Путешествие в поисках себя.– Москва: Изд-во трансперсонального ин-та, 1994.– 333 с.

  4. Довженко А.Р. Организация стресспсихотерапии больных алкоголизмом в амбулаторных условиях: Методические рекомендации.– Москва: Минздрав СССР, 1984.– 12 с.

  5. Зарицкий М.Г. Применение холотропного дыхания для лечения опийной наркомании//Соціально-педагогічні та медико-психологічні заходи протидії вживанню наркогенних засобів неповнолітніми і молоддю: Науково-методичний посібник/Заг. ред. Піліпенко О.І.– К.: А.Л.Д., 1995.– С. 83–86.

  6. Кандыба Д.В. Техника гипноза СК.– Санкт-Петербург: МАНМ ЮНЕСКО, 1994.– 708 с.

  7. Карвасарский Б.Д. Психотерапия.– Москва: Медицина, 1985.– 297 с.

  8. Морозов Г.В., Иванец Н.Н. Алкоголизм (Руководство для врачей).– Москва: Медицина, 1983. – 345 с.

  9. Рожнов В.Е. Руководство по психотерапии.– Ташкент: Медицина, 1985.– 720 с.

  10. Энтин Г.М. Лечение алкоголизма.– Москва: Медицина, 1990.– 409 с.



Скачать документ

Похожие документы:

  1. Индивидуально-психологические особенности личности больных хроническим алкоголизмом с различной длительностью психотерапевтической ремиссии

    Автореферат
    На правах рукописи ДУНАЕВ Александр Георгиевич ИНДИВИДУАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЛИЧНОСТИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ АЛКОГОЛИЗМОМ С РАЗЛИЧНОЙ ДЛИТЕЛЬНОСТЬЮ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ РЕМИССИИ
  2. Національний фармацевтичний університет Проблеми клініки, діагностики та терапії гепатитів Збірник праць науково практичної конференції Харків 2005

    Диплом
    Збірник містить тези доповідачів, які відображають сучасні погляди на клініку, діагностику та терапію гепатитів. Отримані праці є свідченням наукового напрямку провідних науково-дослідних та лікувальних центрів як в Україні,
  3. «Алкоголизм – проблема века»

    Документ
    Алкоголизм – это одна из наиболее серьезных проблем нашего времени. Несмотря на то что, алкоголизм сам по себе редко приводит к смерти человека, многие специалисты сравнивают масштабы этой проблемы с раком или туберкулезом.
  4. Программа (для студентов заочной формы обучения) Ставрополь, 2009 г (1)

    Программа
    Предлагаемая программа по дисциплине «Нейрофармакология» является основой подготовки студентов к занятиям и представляет собой систематическое изложение общих принципов рациональной фармакотерапии и характеристик основных групп препаратов,
  5. Городская целевая комплексная программа профилактики алкоголизма, наркомании и токсикомании в детской, подростковой и молодежной среде г. Березники на 2008 2010 годы «рывок из зазеркалья»

    Программа
    Городская целевая комплексная программа профилактики алкоголизма, наркомании и токсикомании в детской, подростковой и молодежной среде г.Березники на 2008 – 2010 годы

Другие похожие документы..