Поиск

Полнотекстовый поиск:
Где искать:
везде
только в названии
только в тексте
Выводить:
описание
слова в тексте
только заголовок

Рекомендуем ознакомиться

'Документ'
Уникальность, неповторимость психологического облика каждого человека - один из тех явных феноменов нашей психики, которые наиболее бурно обсужда­ютс...полностью>>
'Семинар'
Конференция состоится в Доме Ученых Новосибирского научного центра (Морской пр., 23). Регистрация участников пройдет 11 октября, в воскресенье, в гос...полностью>>
'Семинар'
«Развитие ключевых компетенций обучающихся на основе современных педагогических технологий и методов активного обучения» в МОУ «СОШ №23 с углублённым...полностью>>
'Документ'
9 Тип вводного аппарата на стороне НН  рубильник  автоматический выключатель 1.10 Тип аппаратов на отходящих линиях 0,4кВ  автоматические выключате...полностью>>

Приказ №76 а от 12 февраля 2004 г. Об утверждении протоколов диагностики и лечения злокачественных новообразований в системе Министерства здравоохранения Республики Беларусь

Главная > Документ
Сохрани ссылку в одной из сетей:

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

ПРИКАЗ

№76 А от 12 февраля 2004 г.

Об утверждении протоколов диагностики и лечения злокачественных

новообразований

в системе Министерства здравоохранения Республики Беларусь

Минск, 2004 г.


МШ1СТЭРСТВА

АХОВЫ ЗДАРОУЯ

РЭСПУБЛЖ1 БЕЛАРУСЬ

МИНИСТЕРСТВО

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

ПРИКАЗ

200/г

г. Минск

Об утверждении протоколов диагностики и лечения злокачественных новообразований в системе Министерства здравоохранения Республики Беларусь

В соответствии с Концепцией развития здравоохранения Республики Беларусь на 2003-2007 гг., утвержденной постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 8 октября 2003 г. № 1276, и Положением о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденном постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 23 августа 2000 г. № 1331, в целях унификации методов диагностики и лечения больных на амбулаторно-поликлиническом и стационарном этапах, рационального использования лекарственных средств и дорогостоящего оборудования

ПРИКАЗЫВАЮ:

  1. Утвердить протоколы диагностики и лечения злокачественных
    новообразований согласно приложению.

  2. Начальникам управлений здравоохранения (охраны здоровья)
    областных исполнительных комитетов, председателю Комитета по
    здравоохранению Минского городского исполнительного комитета:

2.1. обеспечить исполнение и внедрение в работу подведомственных
организаций здравоохранения указанных протоколов;

2.2. принять меры к обеспечению неснижаемого запаса
необходимых основных лекарственных средств (не менее двухнедельной
потребности) в организациях здравоохранения.

3. Руководителям республиканских организаций здравоохранения
обеспечить исполнение указанных протоколов.

4. Генеральным директорам торгово-производственного
республиканского унитарного предприятия «БелФармация», областных

республиканских унитарных предприятий «Фармация», торгово-произ­водственного республиканского унитарного предприятия «Минская Фармация» принять меры к обеспечению в полном объеме потребностей организаций здравоохранения республики в лекарственных средствах, входящих в перечень основных лекарственных средств.

5. Государственному учреждению «Научно-исследовательский
институт онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова»
(директор И.В. Залуцкий) обеспечить до 1 апреля 2004 г. тиражирование
приказа в количестве 500 экз.

  1. Исполняющему обязанности начальника управления делами
    Крайнему В.А. обеспечить до 1 мая 2004 г. рассылку приказа.

  2. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на
    первого заместителя министра Колбанова В.В.

Министр

Л.А. Постоялко

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

Государственное учреждение «Научно-исследовательский

институт онкологии и медицинской радиологии

им. Н. Н. Александрова»

ПРОТОКОЛЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ

Минск, 2004

Под редакцией проф. И.В. Залуцкого

Авторский коллектив: Аверкин Ю.И., Антоненкова Нина Н.,

Артемова Н.А., Белоцерковский И.В., Ваккер А.В., Гедревич З.Э., Демидчик Ю.Е., Ермаков Н.Б., Жаврид Э.А., Жарков В.В., Жуковец А.Г., Залуцкий И.В., Клюкина Л.Б., Косенко И.А., Кохнюк В.Т., Красный С.А., Курчин В.П., Мавричев А.С., Мавричев С.А., Малькевич В.Т., Машевский А.А., Минайло И.И., Моисеев П.И., Муравская Г.В., Поляков С.Л., Прохорова В.И., Путырский Л.А., Сачивко Н.В., Суколинский В.Н., Суконко О.Г., Фрадкин С.З., Ходина Т.В., Шаповал Е.В., Шитиков Б.Д.

Рецензент: Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена

Приложение

к приказу Министерства здраво­охранения Республики Беларусь от 12.02.2004 №76А

ПРОТОКОЛЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О TNM КЛАССИФИКАЦИИ (2002 г.)

1. Введение

Система TNM для классификации злокачественных опухо­лей была разработана французом P. Denoix в 1943-1952 гг. В 1953 г. Комитет по номенклатуре опухолей и статистике, органи­зованный UICC, и Международная комиссия по стадированию рака достигли соглашения по классификации анатомической распространенности опухолей на основе системы TNM. В 1954 г. Международный противораковый союз (UICC) создает Комитет по клинической классификации и прикладной статистике, кото­рый в 1958 г. публикует первые рекомендации по клинической классификации рака молочной железы и гортани.

В результате многолетней деятельности Комитета в 1968 г. издается первая редакция TNM классификации злокачественных опухолей. По мере разработки классификации для новых локали­заций опухолей и уточнения более ранних рекомендаций в 1974, 1978, 1987 и 1997 гг. публикуются 2, 3, 4 и 5-я редакции.

Настоящая (6-я) редакция правил классификации и стадиро-вания [1] полностью соответствует 6-й редакции руководства по стадированию рака [2] и одобрена всеми национальными TNM комитетами.

UICC признает необходимость постоянства TNM классифи­кации в течение определенного периода времени, необходимого для накопления данных. Поэтому классификация не должна из­меняться до тех пор, пока не будут сделаны крупные достижения в диагностике и лечении злокачественных опухолей, требующие пересмотра настоящей классификации.

2. Общие правила системы TNM

TNM система для описания анатомической распространен­ности болезни основывается на оценке 3 компонентов:

Т - распространение первичной опухоли;

N - отсутствие или наличие метастазов в регионарных лим­фатических узлах и степень их поражения;

М - наличие или отсутствие отдаленных метастазов.

К этим трем компонентам добавляются цифры, указываю­щие на распространенность злокачественного процесса:

ТО, Т1, Т2, ТЗ, Т4; N0, N1, N2, N3; МО, Ml.

В действительности система является «стенографическим» описанием распространенности злокачественной опухоли."

Общие правила классификации, применяемые для опухолей всех локализаций, следующие:

2.1. Все случаи должны иметь морфологическое подтвер­
ждение. Неподтвержденные случаи должны рассматриваться от­
дельно.

2.2. Для каждой локализации имеются две классификации:

  1. Клиническая классификация, обозначаемая TNM (или
    cTNM). Она основывается на результатах обследования до лече­
    ния. Эти данные получают при врачебном осмотре, лучевой диаг­
    ностике, эндоскопии, биопсии, хирургическом диагностическом
    вмешательстве и других методах обследования.

  2. Патологическая классификация, обозначаемая pTNM.
    Она основана на данных обследования до лечения, дополненных
    или измененных в результате хирургического вмешательства и
    морфологического исследования. Гистологическая оценка пер­
    вичной опухоли включает резецированную опухоль или биопсию,
    позволяющую оценить наивысшую Т категорию. Гистологическая
    оценка регионарных лимфатических узлов включает исследование
    удаленных узлов в количестве, адекватном для установления от­
    сутствия метастазов в регионарных лимфатических узлах (pNO) и
    достаточном для оценки наиболее высокой pN категории. Отда­
    ленные метастазы должны быть подтверждены при микроскопи­
    ческом исследовании (рМ).

  3. После обозначения Т, N, М и/или рТ, pN и рМ катего­
    рий они могут группироваться по стадиям. TNM классификация
    и стадии, установленные однажды, должны оставаться неизмен­
    ными в медицинских документах. Клиническая стадия служит
    основой для выбора лечения, тогда как патологическая стадия
    обеспечивает наиболее точные данные для оценки прогноза и
    расчета конечных результатов.

  4. При сомнении в правильности оценки Т, N или М ка­
    тегории должно быть выбрано меньшее значение категории, (т.е.
    меньшее распространение опухоли).

  5. В случае множественных опухолевых очагов в органе
    должна классифицироваться опухоль с более высокой Т катего­
    рией, а в скобках указываться множественность (т) или количе­
    ство опухолей, например: Т2(т) или Т1(5). При одновременном
    поражении парных органов каждая опухоль должна классифици­
    роваться отдельно. При опухолях печени, яичников и фаллопие­
    вой трубы множественные очаги поражения являются критерием
    Т классификации.

Целесообразно отметить, что согласно критерию программы SEER [3] выявление второй опухоли в одном органе в течение 2 месяцев с момента выявления первой нужно расценивать как синхронное поражение.

2.2.6. TNM категории и стадия могут подразделяться или
объединяться для клинических и научных целей (например, лю­
бые Т, N или М могут быть разбиты на подгруппы). Однако ре­
комендованные основные обозначения не должны изменяться.

3. Анатомические области и локализации

Локализации в этой классификации обозначаются кодовым номером Международной классификации онкологических болез­ней [4].

4. TNM/pTNM классификация

Используются следующие общие определения: 4.1. Т/рТ - первичная опухоль:

ТХ/рТХ - первичная опухоль не может быть оценена;

ТО/рТО - нет доказательств первичной опухоли;

Tis/pTis - рак «in situ»;

Т1/рТ1,Т2/рТ2, ТЗ/рТЗ, Т4/рТ4 - размер или местное распространение опухоли в порядке увеличения. 4.2. N/pN - регионарные лимфатические узлы:

Nx/pNx - регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены;

NO/pNO - отсутствуют метастазы в регионарных лимфо­узлах;

Nl/pNl, N2/pN2, N3/pN3 - возрастающее поражение ре­гионарных лимфатических узлов.

Непосредственное распространение первичной опухоли на лимфатические узлы классифицируется как метастазы в лимфа­тических узлах. Метастаз в любом лимфоузле, не относящемся к регионарному, расценивается как отдаленный метастаз.

Опухолевый узел в области регионарных лимфатических узлов, не имеющий гистологических признаков лимфоузла, клас­сифицируется как метастаз в регионарном лимфатическом узле, если имеет форму и ровный контур лимфатического узла. Опухо­левый узел с неровным контуром классифицируется в рТ катего­рии.

Когда размер является критерием pN классификации, произ­водится измерение метастатического очага, а не всего лимфати­ческого узла.

Случаи с микрометастазами, когда размеры метастазов не пре­вышают 0,2 см, могут обозначаться добавлением "(mi)", напри­мер: pNl(mi) или pN2(mi).

4.3. М/рМ - отдаленные метастазы:

МХ/рМХ - отдаленные метастазы не могут быть оценены; МО/рМО - нет отдаленных метастазов; М1/рМ1 - имеются отдаленные метастазы; Категория М может быть в дальнейшем специфицирована в соответствии со следующими обозначениями:

Легкие

PUL

Костный мозг

MAR

Кости

OSS

Плевра

PLE

Печень

HEP

Брюшина

PER

Головной мозг

BRA

Надпочечники

ADR

Лимфоузлы

LYM

Кожа

SKI

Другие

ОТН

4.4. Подразделения TNM.

Главные категории в классификации могут иметь подразде­ления, придающие критерию большую специфичность (например; Tla, lb или N2a, 2b).

4.5. Сигнальный лимфоузел.

Это первый лимфоузел, получающий лимфу из первичной опухоли. Если в нем имеется метастаз, то и другие лимфоузлы мо­гут быть поражены. Если этот лимфоузел не поражен, то и нали­чие метастазов в других узлах маловероятно. Иногда встречают­ся более одного сигнальных лимфоузлов.

При оценке сигнального лимфоузла применяются следую­щие определения:

pNX(sn) - сигнальный узел не может быть оценен;

pNO(sn) - нет поражения сигнального узла;

pNl(sn) - есть поражение сигнального узла.

5.6. Отдельные опухолевые клетки.

Отдельные опухолевые клетки (ITC) представляют собой единичные опухолевые клетки или маленькие кластеры клеток не более 0,2 мм в наибольшем измерении, которые обычно выявля­ются иммуногистохимическими или молекулярными методами (при окраске гематоксилин-эозином). ITC обычно не демонстри­руют метастатической активности (пролиферацию или реакцию стромы) или инвазии стенок сосудистого или лимфатического си­нуса. Случаи с ITC в лимфатических узлах или отдаленных орга­нах и тканях должны классифицироваться как N0 или МО соответ­ственно.

Это же применимо и к случаям, когда наличие опухолевых клеток или их компонентов подтверждается неморфологическими исследованиями, такими как проточная морфометрия или анализ ДНК.

Случаи с ITC должны анализироваться отдельно.

Классификация ITC [5]:

pNO - гистологически не выявляются метастазы в регионар­ных лимфатических узлах, не проводились исследования по выяв­лению ITC;

pNO(i-) - гистологически нет метастазов в регионарных лимфатических узлах, негативные морфологические данные по выявлению ITC;

pNO(i+) - гистологически нет метастазов в регионарных лимфатических узлах, позитивные морфологические данные по выявлению ITC;

pNO(mol-) - гистологически нет метастазов в регионарных лимфатических узлах, негативные неморфологические данные по выявлению ITC;

pNO(mol+) - гистологически нет метастазов в регионарных лимфатических узлах, неморфологическими методами выявляют­ся ITC.

При исследовании ITC в сигнальном лимфоузле к обозначе­ниям выше приведенной классификации в скобках указывается "(sn)", например: pNO(i+)(sn).

Отдельные опухолевые клетки, выявленные в костном мозгу морфологическими методами классифицируются аналогично схе­ме для N, например: pMO(i+), а неморфологическими - pMO(mol+).

5. Гистопатологическая дифференцировка

Это стадирование позволяет оценить степень агрессивности опухолей некоторых гистологических типов и может влиять на прогноз и выбор лечения.

Для большинства локализаций выделяется 4 степени диф-ференцировки опухолей:

G1 - хорошо дифференцированные;

G2 - умеренно дифференцированные;

G3 - низко дифференцированные;

G4 - недифференцированные.

При наличии различных степеней дифференцировки в опу­холи указывается наименее благоприятная степень.

Саркомы костей и мягких тканей классифицируется также с использованием градаций «высокая степень» и «низкая степень» дифференцировки.

Для некоторых форм рака (молочной железы, тела матки, печени) рекомендуются специальные системы стадирования по степеням.

6. Дополнительные дескрипторы

Для идентификации особых случаев в TNM/pTNM исполь­зуются символы т, у, г и а. Хотя они не влияют на группировку

10

по стадиям, но указывают опухоли, которые должны анализиро­ваться отдельно:

m - используется для обозначения множественных опухолей одной локализации;

у - в тех случаях, когда классификация приводится в тече­ние или после проведения комбинированного (многокомпонент­ного) лечения, cTNM или pTNM категория обозначается префик­сом "у", например: ycTNM или ypTNM. При оценке распростра­нения опухоли до начала комбинированного лечения символ "у" не исключается;

г - рецидив опухоли после радикального лечения при клас­сификации обозначается префиксом "г" (rcTNM или rpTNM):

а - применяется для обозначения классификации опухолей, впервые выявленных при аутопсии.

7. Необязательные дескрипторы

  1. L - инвазия лимфатических сосудов.
    Классифицируется как LX, LO и L1.

  2. V - инвазия вен.

Классифицируется как VX, VO, VI (микроскопическая инва­зия) и V2 (макроскопическая инвазия). Макроскопическое вовлече­ние стенки вены при отсутствии опухоли в просвете сосуда клас­сифицируется как V2.

7.3. С-фактор.

С-фактор или «фактор надежности» отражает достоверность классификации с учетом использованных методов диагностики. Его использование не является обязательным.

Определения С-фактора:

С1 - данные стандартных диагностических методов (осмотр, пальпация, рентгенологическое исследование, эндоскопическое исследование),

С2 - данные, полученные при использовании специальных диагностических методов (рентгенологическое исследование в специальных проекциях, томография, компьютерная томография, ультразвуковое исследование, лимфография, ангиография, сцин-тиграфия, магнитно-резонансная томография, эндоскопия, био­псия, цитологическое исследование);

и

СЗ - данные хирургического диагностического вмешатель­ства, включая биопсию и цитологическое исследование;

С4 - данные, полученные после радикальной операции и гистологическо-го исследования удаленного препарата;

С5 - данные патологоанатомического вскрытия.

Степени С-фактора могут использоваться при описании ка­тегорий Т, N и М (например: ТЗС2, N2C1, МОС2).

Клиническая классификация TNM соответствует Cl, C2 и СЗ степеням, тогда как pTNM эквивалентна С4.

8. Классификация остаточных опухолей (R)

TNM/pTNM классификация описывает анатомическую рас-простра-ненность опухоли без рассмотрения вопросов лечения. R-классификация описывает статус опухоли после лечения. Она отражает эффект лечения и является прогностическим фактором. При R-классификации оценивается не только первичная опухоль, но и остающиеся отдаленные метастазы.

Эта классификация может применяться после хирургическо­го лечения, лучевой или химиотерапии, а также после комбини­рованного лечения. После консервативного лечения остаточная опухоль оценивается клиническими методами. После хирургиче­ского лечения R-классификация требует тесного сотрудничества хирурга и морфолога.

Случаи с макроскопически определяемой остаточной опу­холью (R2) могут подразделяться на R2a (без микроскопического подтверждения) и R2b (микроскопически подтвержденные).

RO группа может включать больных как с МО, так и с Ml. В последнем случае отдаленные метастазы, как и первичная опу­холь, должны быть полностью удалены. Трудности с R-классификацией могут возникнуть при удалении опухоли по час­тям, а не "en blok". В таких случаях уместна категория RX.

Наличие микроскопически определяемой инвазивной опухо­ли по линии резекции классифицируется как R1, а в случае неин-вазивной карциномы - Rl(is).

9. Группировка по стадиям

Комбинация всех значений дескрипторов TNM позволяет получить 24 категории TNM, описывающие распространенность



Скачать документ

Похожие документы:

  1. Курс лекций Минск 2008 министерство здравоохранения республики беларусь белорусский государственный медицинский университет кафедра философии и политологии социология

    Курс лекций
    Авторы: канд.филос.наук, доцент Савко Н.П. (введение, темы 5,8,9,10,12, заключение); ст.преподаватель Карнацкая В.И. (темы 2,3,4,7,11); ст.преподаватель, канд.
  2. Об утверждении государственной программы по борьбе с коррупцией на 2007 2010 годы (в ред. Указов Президента Республики Беларусь от 28. 05. 2008 n 286, от 06. 10. 2008 n 545)

    Документ
    2. Определить государственными заказчиками Государственной программы Генеральную прокуратуру, Министерство внутренних дел, Комитет государственной безопасности, которые в пределах своей компетенции осуществляют контроль за ее выполнением.
  3. Диагностика. Семиотика 75 Рентгенология

    Документ
    Белорусско-польский научно-практический семинар = Bialorusko-polski naukovo-praktyczny seminarium : тез. докл., 9-11 окт. 2002 г., Брест, Респ. Беларусь.
  4. Методические рекомендации минск 2004

    Методические рекомендации
    Разработчики: Министерство здравоохранения Республики Беларусь, Белорусский центр медицинских технологий, информатики, управления и экономики здравоохранения
  5. Приказ №1000 от 3 августа 2009 г. Об организации мониторинга реализации мероприятий по развитию службы крови 10 приказ

    Документ
    О получении в ГУЗ “РИД” МЗ РТ диагностических экспресс-тестов для проведения профилактических медицинских осмотров учащихся и студентов, в том числе на предмет выявления лиц,

Другие похожие документы..