Поиск

Полнотекстовый поиск:
Где искать:
везде
только в названии
только в тексте
Выводить:
описание
слова в тексте
только заголовок

Рекомендуем ознакомиться

'Темы рефератов'
14. Философия Нового времени: Ф. Бэкон. 15. Философия Нового времени: Р. Декарт и Б. Спиноза. 1 . Философия Нового времени: английская философия XVII...полностью>>
'Документ'
Нарада-семінар: "Про взаємодію місцевих органів влади і органів місцевого самоврядування в соціально-економічному та культурному розвитку регіон...полностью>>
'Викторина'
1. Привитие интереса к математике как элементу общечеловеческой культуры; популяризация среди учащихся занимательных задач, развитие познавательного и...полностью>>
'Урок'
Учитель: На лесной полянке ромашки. Они ведут тихий и веселый разговор, поворачивая свои головки то влево, то вправо. Из-за деревьев поднялось солнце....полностью>>

Http://www koob ru (29)

Главная > Документ
Сохрани ссылку в одной из сетей:

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

Депрессии и коморбидные расстройства
Смулевич А.Б. (под. ред.)

Эндогенные депрессии:вопросы классификации и систематики

А.C. Тиганов

В классификации депрессий, распространенной в отечественной психиатрии, принято выделять простые и сложные депрессии, однако эти классификации построены по принципу преобладания в картине депрессии тех или иных расстройств. В то время как структура депрессии нередко содержит разнообразные виды нарушений, включаемых в классификациях в различные типы состояний. Исследование психопатологической картины позволило выделить семь основных синдромальных типов депрессий: меланхолический, тревожный, анестетический, адинамический, апатический, дисфорический, сенесто-ипохондрический, а также сложные депрессии с развитием в их структуре бреда, галлюцинаций, кататонических расстройств. Представленная типология простых депрессий не исчерпывает всего многообразия депрессивных синдромов и является относительной, что связано с тем, что наряду с классическими картинами мономорфных депрессий наблюдаются состояния, которые трудно отнести к определенному типу депрессий в связи с полиморфизмом основных проявлений депрессивного синдрома. Сложные депрессии, к которым относятся сенесто-ипохондрические депрессии и депрессии с бредом, галлюцинациями и кататоническими расстройствами, отличаются значительным полиморфизмом и глубиной позитивных расстройств, изменчивостью, что связано с появлением в клинической картине болезни элементов, стоящих вне рамок облигатных расстройств. Исследование затяжных депрессий показало, что они могут иметь мономорфную структуру, если состояние на протяжении длительного времени не меняет своей психопатологической картины и полиморфную с развитием в картине депрессии различных видов депрессивных состояний. В отличие от затяжных депрессий хронические депрессивные состояния характеризуются не только пролонгированностью, но и имеют ряд психопатологических особенностей, характерных для этого вида состояний, проявляющихся дисгармоничностью триады и диссоциацией между разнообразными аффективными жалобами и достаточно монотонным внешним обликом и поведением больных. Дальнейшее исследование и анализ каждого из выделенных вариантов исследуемых состояний возможно поможет создать непрерывный типологический континуум эндогенных депрессий от наиболее простых и легких до глубоких и сложных.

The classification of deppressions, acknowledged in Russian psychiatry, usually distinguishes them as simple and complex ones. However, these classifications are structured according to the principle of which forms of mental disturbances prevail in the picture of depressions. At the same time, the structure of depressions frequently contains diverse forms of disturbances, which at times are included in the classifications of different types of disorders. A study of the psychopathological pictures permitted to distinguish 2 groups of depressive states: simple and complex. In accordance with the features of affective disturbances, which was possible to observe, seven basic syndromal types of depressions could be distinguished: melancholic, anxious, anesthetic, adynamic, apathical, dysphoric, coenesto-hypochondriacal, as well as complex depressions with a development of delusions, hallucinations, catatonic disturbances in the structure of the syndrome. The proposed typology of simple depressions does not exhaust the entire variety of depressive syndromes and is only a relevant one. This may be explained by the fact, that along with classical pictures of monomorphic depressions, there are conditions, which are difficult to attribute to definite types of depressions, due to the polymorphism of the basic symptoms of the depressive syndrome. Complex depressions, to which coenesto-hypochondriacal depressions and depressions with delusions, hallucinations and catatonic disturbances are related they are characterised by significant polymorphism and a depth of positive disturbances, variability of the symptoms. This may be explained by an appearance in the clinical picture of elements, which are beyond the framework of obligatory disturbances. A study of protracted depressions has demonstrated that they may have a monomorphic structure, if the condition during a long period of time does not change its psychopathological and polymorphic picture. Chronic depressions unlike protracted depressions are characterised not only by a prolonged development, but by some psychopathological features, so inherent to these states. These features may be expressed by a dysharmonic triad and a dissociation between the diverse affective complaints and a monotonous appearance and behaviour of the patients. A further study and an analysis of each of the singled out variants perhaps could facilitate a creation of a continuous typological continuum of endogenous depressions from the most simple and mild ones up to deep and complex depressions.

Проблема депрессий занимает на протяжении последних десятилетий значительное место в работах многих зарубежных и отечественных клиницистов. Подобный интерес вызван ростом доли веса больных с аффективной патологией, наблюдавшихся в психиатрических учреждениях и появлением большого числа скрытых, стертых, атипичных форм, а также видоизменением “классических” депрессивных картин, появлением ранее не описанных депрессий.

Увеличение числа аффективных, в частности, депрессивных состояний связано с рядом факторов: ростом числа аффективных расстройств, патоморфозом психических заболеваний, все чаще приобретающих приступообразное течение, что как правило, сопровождается развитием аффективных расстройств. Немаловажную роль для выявления депрессий играет более четкая диагностика аффективных нарушений.

Исторически со времен E. Kraepelin и до последних лет (P. Kielholz) наиболее авторитетные исследователи шли по пути разделения депрессий на психогенную, депрессию при маниакально-депрессивном психозе и органическую (E. Kraepelin (14) — психогенные, эндогенные и соматогенные (P. Kielholz (12)).

В современной психиатрии дискуссия в области систематики депрессий сводится к противопоставлению биологически обусловленных — эндогенных и понимаемых психосоциально — реактивных депрессий.

Очевидно, что нельзя полностью согласиться с мнением ряда исследователей [6,7,19] об автономности и нечувствительности к средовым факторам эндогенных депрессий. Известна нередкая провоцируемость экзогенными моментами эндогенных депрессий и патопластическое влияние внешних факторов на определенных стадиях развития эндогенных депрессий.

Классическое понятие эндогенных депрессий предполагает аутохтонное развитие триады депрессивного состояния.

В настоящее время существует большое количество классификаций, построенных на разных принципах и имеющих неоднозначное теоретическое и практическое значение.

Одной из наиболее традиционных является классификация P. Kielholz [12], в основу которой положен нозологический принцип; им выделяются органические, симптоматические, шизофренические, циклические, невротические и реактивные депрессии, однако, автор обходит молчанием синдромологические состояния, характерные и наиболее типичные для отдельных нозологических форм.

Большинство современных классификаций повторяют по сути дела классификацию Кильхольца.

Распространенная в последнее время во Франции классификация депрессий П. Пишо [17] подразделяет последние на первичные, к которым относятся эндоморфные и экзоморфные депрессии и вторичные, возникновение которых связано с соматогенными факторами, алкоголизмом и шизофренией.

В классификациях депрессий, распространенных в нашей стране, принято выделять простые и сложные депрессии, однако, эти депрессии тех или иных расстройств, в то время как структура депрессии нередко содержит разнообразные виды нарушений, включаемой авторами этих классификаций в различные типы состояний.

Трудности определения и классификации депрессий связаны с оценкой глубины депрессии, степенью выраженности ее отдельных компонентов, наличием радикалов разных видов депрессии и лишь относительным преобладанием одного из них в состоянии больных, а также неравномерностью выраженности различных проявлений депрессии.

Материал исследования.

С целью создания синдромальной классификации депрессий клинико-психопатологическим методом было изучено 1220 больных. Составлялись специальные карты, в которых учитывались пол, возраст, порядок приступа (первичный или повторный), продолжительность, диагноз, жалобы больного, клинико-описательное и подробное квалификационное определение синдрома, его динамика. Более чем у половины больных анализировалось также катамнестические сведения.

В подавляющем большинстве случаев (990 из 1220 наблюдений) речь шла о депрессивных расстройствах в рамках эндогенных заболеваний (шизофрении, МДП). Примерно в 2/3 это были женщины, в 1/3 — мужчины. Возраст исследованных больных колебался в широком диапазоне от 18 до 64, но подавляющее число из них (около 80%) были молодого и среднего возраста.

Систематика депрессий.

Исследование психопатологической картины позволило выделить две группы депрессивных состояний: простые и сложные (см. Схему 1). В соответствии с особенностями аффективных нарушений в пределах имеющихся наблюдений можно было выделить семь основных синдромальных типов депрессий: меланхолический, тревожный, анестетический, адинамический, апатический, дисфорический, сенесто-ипохондрический, а также депрессии с развитием в их структуре бреда, галлюцинаций, кататонических расстройств.

Как известно, в клинической картине депрессий показателем тяжести поражения являются, главным образом, собственно аффективные компоненты синдрома.

Депрессивные расстройства, психопатологическая картина которых исчерпывалась в основном гипотимическими нарушениями или расстройствами анергического полюса отличались в целом структурной простотой и незначительным полиморфизмом психопатоподобных и неврозоподобных проявлений, в то время как сенесто-ипохондрические депрессии, а также депрессии с бредом, галлюцинациями и кататоническими расстройствами могли быть оценены как сложные.

Таким образом, к простым депрессиям могут быть отнесены меланхолические, адинамические, анестетические, дисфорические, тревожные и апатические.

Меланхолические депрессии.

Исследование меланхолических депрессий (126 наблюдений) показало психопатологическую неоднородность этих состояний.

Вариант меланхолических депрессий проявляется состояниями, где наряду с подавленностью, витальной тоской с загрудинной или эпигастральной локализацией, суточными колебаниями настроения, идеями самообвинения, самоупреками, жалобами на трудность сосредоточения, невозможность концентрации, выступали двигательные нарушения, принимавшие порой характер субступорозных состояний, что соответствовало классическому меланхолическому синдрому во все своей полноте выражения, описанному в рамках циркулярной депрессии.

Особенностью другого варианта меланхолических депрессий, на высоте состояния неотличимого от вышеописанного, являлось отсутствие в инициальном этапе характерных для меланхолических депрессий подавленности, тоски, снижения умственной и физической активности. Отмечалось преобладание безразличия, отсутствия интересов, чувства слабости, вялости, повышенной утомляемости. Идеаторное торможение выражалось в расплывчатости мышления, трудности концентрации мыслей, реже — депрессивном моноидеизме; моторная заторможенность проявлялась двигательной адинамией. Частым признаком являлась рефлексия с рассуждательством, пониженной самооценкой, а также дисфорическим оттенком. Депрессивных идей самообвинения не наблюдалось. В последующем нарастала подавленность, субъективное ощущение пониженного настроения. Тоски, суточные колебания, идеи неполноценности и самообвинения, двигательное и идеаторное торможение.

В развитой стадии психопатологическая картина этих вариантов соответствовала картине классической меланхолии; с особенностями, проявляющимися как невыраженностью триады, так и наличием “дополнительны признаков”, таких как адинамически-дисфорический оттенок.

Исследование меланхолических депрессий показало, что структура их в значительной степени связана с возрастом возникновения; если классические варианты характерны для среднего возраста, то в молодом возрасте инициальные периоды этих видов депрессий имеют свои особенности и характеризуются рефлексией, выраженными дисфорическими расстройствами, апатическими проявлениями с последующим развитием состояний, близких к классическим меланхолическим.

Изучение этой группы депрессий позволило выделить также неглубокие тоскливые депрессии с неврозоподобными и психопатоподобными и апатическими расстройствами, а также более сложные полиморфные по своей психопатологической структуре депрессивные состояния, где наряду с разной степенью выраженности компонентов депрессивной триады наблюдались также психопатоподобные; неврозоподобные и сенесто-ипохондрические расстройства.

Среди тревожных депрессий (162 наблюдения) наблюдаются как заторможенные, так и ажитированные депрессии.

При заторможенных депрессиях тревога в значительной степени определяет картину, окрашивая другие проявления депрессии. Суточные колебания, обычно правильные, с наибольшей выраженностью аффективных расстройств в первую половину дня; в особенно тяжелых случаях облегчения самочувствия в вечернее время не наступает. В депрессивной триаде выражена двигательная заторможенность, темп мышления не меняется, идеаторное торможение проявляется также тревожно-тоскливым содержанием мышления. Тревога ощущается больными физически, что позволяет говорить о ее витальном характере. Наблюдается и чувство, идеи самообвинения и неполноценности, суицидальные мысли, физические признаки депрессии. При тревожно-меланхолических депрессиях в картине состояния преобладает двигательное возбуждение в виде ажитации, речь больных ускорена, имеет место нигилистический бред, а нередко и синдром Котара.

Исследование анестетических депрессий (146 наблюдений) также выявило их неоднородность: наряду с чисто анестетическими депрессиями выделяются депрессии тревожно-анестетические и тоскливо-анестетические.

Для тревожно-анестетических депрессий характерны ажитация, внешние проявления тревоги, идеаторные расстройства в виде наплывов и путаницы мыслей, инвертированный характер колебаний суточного ритма при отсутствии идеомоторного торможения, суицидальных мыслей, идей самообвинения, чувства пониженного настроения, а также соматических проявлений депрессии. В вечерние часы у больных возникают кратковременные усиления тревоги, которые часто сочетаются с невротической симптоматикой. Особенностью тревожно-анестетических депрессий является наличие в их картине разнообразных деперсонализационных расстройств, выходящих за рамки психической анестезии (чувство автоматизированности собственных действий, нереальность восприятия собственного “я”, ощущение раздвоенности), психической анестезии, выступающей в рамках тревожно-анестетических депрессий малодифференцированные ощущения внутренней пустоты. Диссоциация компонентов триады характерна для тревожно-анестетических депрессий средней степени выраженности: сочетание эмоционального торможения с отсутствием идеомоторной заторможенности или даже с идеомоторным возбуждением.

Для тоскливо-анестетических депрессий характерно чувство тоски с прекардиальной локализацией, правильными суточными колебаниями, идеями самообвинения и самоуничижения, суицидальными мыслями и намерениями, соматическими признаками депрессий, а также адинамическими расстройствами в виде чувства физической, или, реже так называемой, “моральной” слабости. Анестетические проявления представлены ощущением утраты чувств, которое расценивается больными как свидетельство их реальной эмоциональной измененности, что нередко и является основной фабулой идей самообвинения.

При чисто-анестетических депрессиях, в которых анестетические расстройства являются наиболее значимым проявлением при стертости других симптомов депрессии отсутствует или незначительно выражено идеомоторное торможение, отсутствуют суточные колебания настроения. Соматические признаки депрессии. У ряда больных имеют место деперсонализационные и адинамические расстройства, формируется депрессивное мировоззрение, а также интерпретативный ипохондрический бред. Фабулу бреда составляют анестетические расстройства, трактуемые больными как проявления тех или иных соматических заболеваний. Психическая анестезия проявляется в виде сознания неполноценности различных форм эмоциональной жизни.

Адинамические депрессии

— состояния, в которых на первый план выступают слабость, вялость, бессилие, невозможность или затруднение в выполнении физической или умственной работы при сохранении побуждений, желаний, стремления к деятельности (128 наблюдений). В так называемом идеаторном варианте проявления адинамии преобладают над выраженным депрессивным аффектом, настроение снижено, имеют место идеи неполноценности, фабулу которых составляют адинамические расстройства. Соматические признаки депрессии составляют нерезко выраженные нарушения сна и аппетита. Адинамия выражается в жалобах на отсутствие “моральных сил”, “умственную истощаемость”, “умственное бессилие”, плохую сообразительность. В триаде идеаторное торможение доминирует над моторным.

В психопатологической картине второго, так называемого моторного варианта адинамических депрессий, преобладает чувство разбитости, вялости, мышечной расслабленности, бессилия.

Аффективный радикал представлен депрессией с чувством внутреннего беспокойства и напряжения. Соматические признаки депрессии выражены отчетливо: расстройства сна, аппетита, снижение веса. Отмечаются идеи неполноценности, фабула которых определяется особенностями адинамии.

Третий вариант, условно названный сочетанным, представлен депрессией с явлениями идеаторной и моторной адинамии. Депрессия носит тревожный характер, наблюдается чувство тоски, носящей неопределенный характер, отмечаются выраженные соматические расстройства. Отчетливые суточные колебания отсутствуют, идеи самообвинения нехарактерны. Идеи собственной неполноценности сопровождаются чувством жалости к себе, адинамия проявляется отсутствием физических и моральных сил, невозможностью выполнить какую-либо работу.

Апатические депрессии (10 наблюдений), в картине которых на первый план выступают невозможность или затруднение выполнения умственных или физических нагрузок в результате отсутствия желания и стремления к какому-либо виду деятельности, снижение уровня побуждений и всех видов психической активности. Заметного снижения настроения не отмечается, отсутствуют тоска, тревога, идеи самообвинения, соматические признаки депрессии.

Возможно развитие апато-меланхолических депрессий, сопровождающихся пониженным настроением с чувством тоски, идеями самообвинения, суицидальными мыслями. Проявления апатии оцениваются больными как изъян, как одно из самых тяжелых расстройств. Прослеживается обратная зависимость между интенсивностью апатии и выраженностью тоскливого радикала депрессии; у части больных наряду с тоской возникают эпизоды тревоги, при этом характер и выраженность апатии не меняется. Дисгармоничность депрессивной триады проявляется преобладанием идеаторной заторможенности над моторной.

Апато-адинамические депрессии являются одним из видов апатических депрессий. Тоска в этих случаях не характерна. Отмечаются идеи самообвинения и неполноценности, фабулу которых составляют собственно проявления апатии; при уменьшении интенсивности апатии уменьшается и интенсивность депрессивных идей. Тревога, носящая характер неопределенного "внутреннего беспокойства" и напряжения возникает крайне редко.

Дисгармоничность триады проявляется значительным преобладанием моторной заторможенности над идеаторной.

Соматические признаки депрессии характеризуются снижением веса, аппетита, реже — нарушением сна.

Дисфорические депрессии — состояния, характеризующиеся возникновением на фоне сниженного настроения, раздражительности, гневливости, нередко агрессии, сопровождающиеся разрушительными тенденциями (124 наблюдения). Нередко источником раздражения становятся предметы и явления, незадолго до этого не привлекавшие внимания больного и не беспокоившие его. Если поводов для проявления раздражения не имеется, больные провоцируют конфликтную ситуацию. Раздражительность сопровождается злобностью, бранью, оскорблением окружающих; достаточно часто у больных появляется чувство ненависти, которое впоследствии интерпретируется как результат констелляции факторов (отсутствием семьи, частые госпитализации), способствующих появлению чувства неполноценности.

У ряда больных в момент развития дисфории преобладает ощущение внутренней психической напряженности с постоянным ожиданием надвигающейся катастрофы.

Поведение в период дисфорических депрессий бывает различным: у одних больных преобладают агрессия и угрозы в адрес окружающих, разрушительные тенденции, нецензурная брань, у других - стремление к уединению, связанное с гиперестезией и "ненавистью ко всему миру", у третьих - стремление к активной деятельности, носящей нецеленаправленный, часто нелепый характер.

Картины дисфорических депрессий редко определяют состояние в целом; наиболее часто они развиваются в структуре меланхолических и адинамических депрессий.

Неврозоподобные проявления, нередко встречающиеся в картине депрессий описанных шести типов, носят характер навязчивых страхов и сомнений в правильности и завершенности своих действий, ипохондрических опасений и, как правило, обнаруживают внешнюю связь с реальной ситуацией. Частыми являются жалобы на усталость, раздражительность, больные обнаруживают повышенную чувствительность к шуму, яркому свету, громкими разговорам окружающих.

Нетрудно заметить, что представленная типология относительно простых депрессий не только не исчерпывает всего многообразия депрессивных синдромов, но и является в значительной степени относительной; это связано в первую очередь с тем, что наряду с классическими картинами мономорфных депрессий наблюдаются состояния, которые нередко трудно отнести к определенному типу депрессий в связи с их значительной изменчивостью и полиморфизмом основных проявлений аффективного синдрома.

Сложные депрессии, к которым относятся сенесто-ипохондрические, а также депрессии с бредом, галлюцинациями и кататоническими расстройствами (240 наблюдений) отличаются значительными полиморфизмом и глубиной позитивных расстройств, изменчивостью и полиморфизмом и глубиной позитивных расстройств, изменчивостью психопатологических проявлений, что связанно с появлением в клинической картине элементов, стоящих вне рамок облигатных расстройств.

В клинической картине ипохондрических депрессий, собственно аффективные расстройства отступают на задний план и становятся и ведущими ипохондрические проявления: жалобы на неприятные, тягостные ощущения в различных частях тела, порой крайне вычурного, причудливого содержания, чувство соматического неблагополучия, тревожные опасения в отношении своего здоровья, страх близкой смерти. Больные ищут подтверждения своим мыслям у врачей-интернистов, занимаются самолечением. Ипохондрические опасения и навязчивые мысли с течением заболевания приобретают сверхценный и бредовой характер, полностью овладевают сознанием (ипохондрически-нигилистический вариант синдрома Котара).

В депрессиях, в клинической картине которых имеют место галлюцинаторные, бредовые и кататонические расстройства, наряду с подавленностью, тоской, нарастающей тревогой, страхом, имеют место "голоса" угрожающего или императивного характера, убеждение в воздействии на них различными аппаратами или гипнозом, в преследовании со стороны сослуживцев, коллег и даже близких родственников; больны растеряны, беспомощны, боятся быть отравленными, испорченными, околдованными. Одновременно частью больных высказываются идеи виновности, ущерба, разорения, предстоящего наказания, ожидают гибели своей или близких им людей.

В ряде случаев на сравнительно короткий промежуток времени возникает острый чувственный бред с ложными узнаваниями, инсценировкой, бредом метаморфозы, эпизоды онейроидного расстройства сознания.

В значительном числе наблюдений депрессивные нарушения принимают характер меланхолической парафрении с варьированием степени фантастических бредовых переживаний от “приземленных” трактовок до мистических построений.

В структуре депрессивно-бредовых состояний высокий удельный вес занимают кататонические расстройства, варьирующие от легких проявлений (парамимии, негативизм) до тяжелого ступора.

Как известно, соотношения собственно аффективных расстройств и расстройств, выходящих за рамки облигатных симптомов депрессии интерпретируются неоднозначно: если одни авторы рассматривают расстройства неаффективного круга как независимые от аффективных нарушений [13, 19], то другие [17] квалифицируют более тяжелые психопатологические образования в качестве первичных по отношению к аффективным расстройствам.

Динамика и типология затяжных и хронических депрессий.

Наряду с описанными простыми и сложными депрессиями, исчерпывающими структуру приступа заболевания были исследованы также затяжные депрессии (95 наблюдений с давностью заболевания от 2 до 25 лет, возраст от 20 до 75 лет, преимущественно женщины).

В последние годы в литературе появляется все больше публикаций о затяжных и хронических депрессиях, что коренным образом меняет представление о депрессиях, как о чисто фазных заболеваниях с благоприятным исходом (8, 16, 19).

Попытки выяснить причину затяжного течения депрессий привели некоторых исследователей к выводу о том, что пролонгированный характер заболевания нередко является следствием лекарственного патоморфоза (11), однако описание пролонгированных психозов вообще и аффективных состояний в частности в прошлом не позволяет относиться к этой позиции однозначно.

Исследование затяжных депрессий показало, что они могут иметь как мономорфную, так и полиморфную структуру с развитием различных видов депрессивных состояний (3, 4).

Лишь в одной пятой части случаев наблюдалась относительно однообразная картина состояния, несмотря на многолетнее течение болезни: у большинства — заболевание отличалось крайней изменчивостью и сменой различных видов депрессивных расстройств на протяжении болезни.

Клиническая картина мономорфных депрессий (адинамических, анестетических, дисфорических, сенесто-ипохондрических или тревожных) отличается относительной простотой, малой изменчивостью, незначительной динамикой отдельных проявлений, однообразием картины на всем протяжении болезни. На сравнительно короткий период в пределах имеющихся нарушений возникали рудиментарные расстройства, характерные для другого вида депрессий.

Изменчивая полиморфная клиническая картина затяжных депрессий наблюдалась как у больных с относительно неглубокими психопатологическими расстройствами, так и у пациентов с картиной заболевания, определяющейся глубокими психопатологическими расстройствами.

При относительно неглубоких психопатологических расстройствах в структуре затяжной изменчивой депрессии констатировались заторможенные, адинамические, анестетические и сенесто-ипохондрические, тревожные состояния, без определенной последовательности сменявшие друг друга.

Депрессивные состояния отличались выраженной атипией, стертостью собственно аффективных расстройств, преобладанием двигательных нарушений типа адинамии.

В динамике имели место кратковременные смешанные состояния, колебания интенсивности основных проявлений депрессии: нередко отмечалось упрощение структуры депрессий за счет редуцирования дистимических расстройств.

Наступавшая спустя 2.5-3 года хронификация депрессий сопровождалась нарастанием однообразия, монотонности психопатологических расстройств на уровне адинамических, анестетических, ипохондрических нарушений.

У больных с изменчивой клинической картиной и глубокими психопатологическими расстройствами на протяжении приступа состояние менялось от простой гипотимии до сложных состояний с бредом, галлюцинациями, кататонией. Спустя 3-3.5 года картина болезни стереотипизировалась, нарастали черты монотонности и однообразия.

Проблема хронических депрессий сохраняет свою актуальность и в настоящее время: по данным L.Ciompi, G.R. Lai (1969) (10) хронические депрессии, сопровождающиеся высоким уровнем социальной дезадаптации и резистентностью к терапии составляют около 30% по отношению к общему числу депрессий.

Хотя изучению хронических депрессий посвящено значительное число исследований (1, 2, 9, 15), единство взглядов в отношении психопатологических критериев структуры этих состояний отсутствует.

Изучение хронических депрессий (85 наблюдений с длительностью аффективных расстройств от 2 до 17 лет) указывает на существование ряда общих объединяющих эти состояния психопатологических свойств.

К ним относятся дисгармоничность депрессивной триады, характеризующейся сочетанием сниженного настроения и моторного торможения с монотонной многоречивостью при затруднениях концентрации внимания; гипоманиакальные “окна”; диссоциация между насыщенностью и разнообразием жалоб аффективного характера и внешне спокойным, монотонным обликом и поведением больных; ипохондрическая окраска идей самообвинения. Обсессивный характер суицидальных мыслей с сознанием их чуждости; наличие симптомов невротического регистра — сенестопатических, обсессивно-фобических, а также вегето-фобических пароксизмальноподобных состояний.

Типологически хронические депрессии подразделяются на меланхолические, деперсонализационные и ипохондрические.

Необходимо подчеркнуть, что хронические депрессии в большинстве случаев развиваются в картине биполярных аффективных психозов.

В заключение следует еще раз подчеркнуть, что хотя представленная типология “больших” эндогенных депрессий и является в значительной степени статической, она отражает психопатологический факт преобладания в картине депрессии тех или иных расстройств и вносит известные поправки в существующие классификации депрессий.

Дальнейшее исследование и анализ каждого из выделенного типов аффективных расстройств поможет создать типологический континуум эндогенных депрессий от наиболее простых и легких до наиболее сложных и глубоких.

Список литературы

1. Вовин Р.Я., Аксенова И.О. Затяжные депрессивные состояния. Л 1982.

  1. Нуллер Ю.Л., Михаленко И.Н. Аффективные психозы. Л. 1988.

  1. Пчелина А.Л. Журн невропатол и психиатр 1979; 12:1708-1712.

  1. Тиганов А.С., Пчелина А.Л. Затяжные эндогенные депрессии. Материалы IV Советско-Финляндского симпозиума по проблемам депрессий. М 1983; 19-20.

  1. Шаманина В.М., Ромель Т.Э., Концевой В.А. и др. В кн.: Депрессии, вопросы клиники, психопатологии и терапии. Москва-Базель 1970.

  1. Akiskal H. Am J Psychiat 1983; 140:11-20.

  1. Angst J., Perris C. Arch Psychiat Nervenarzt 1968; 210:373-386.

  1. Bochik H.J., Broszio D. et al. In: Panze F. Problematik Therapie und Rehabilitation der chronischen endogenen Psychosen. Stuttgart 1967; 263-276.

  1. Cameron P.M. Psychiat J Univ. Ottawa 1989; 14; 2:397-402.

  1. Ciompi L., Lei G.P. Ed. H. Huber Berne et Stuttg., 1969; 119.

  1. Helmchen H. Pharmakopsychiat Neuro-Psychofarmakol 1974; 7; 3:125-155.

  1. Kielholz P. Depressive Zustande, Erlennung Bewertung, Behandlung. Berlin, Stuttgart, Wien 1972.

  1. Klein D., Taylor E., Dickstein S. J Affect Dis 1988; 14:25-33.

  1. Kraepelin E. Psychiatrie. Leipzig 1909-1915; 7:1-4.

  1. Kruger E. Nitzsche M., Kuhl J. et al. Psychiat Neurol Med Psychiat 1988; 54:341-355.

  1. Petrilowitsch N. Fortsch neur Psychiat 1964; 32:561-579.

  1. Pichot P. A Century of Psychiatry. Paris 1983.

  1. Seivewright N., Tyrer P. In: Burton R., Akiskal H. Dysthimic Disorder. London 1990; 24-36.

  1. Weitbrecht H. Wien Z Nervenheilk 1967; 24; 4:265-281.

Схема 1. Нозологическая классификация депрессивных состояний по P.Kielholz

Схема 2. Систематика депрессий.

1

2

Психопатология депрессий (к построению типологической модели)

сстройства
Смулевич А.Б. (под. ред.)

А.Б. Смулевич, Э.Б. Дубницкая, А.Ш. Тхостов, Е.В. Зеленина, A.В. Андрющенко, C.В. Иванов

Представлена психопатологическая модель депрессии, основанная на соотношении психопатологических образований, принадлежащих к двум полярным по своему клиническому значению категориям: позитивной аффективности с гиперестетическими психопатологическими расстройствами (катестетический, голотимный, кататимный аффект) и негативной аффективности с явлениями отчуждения (алекситимия, апатия, ангедония). С учетом диапазона коморбидных связей между феноменами собственно гипотимии и отчуждения депрессии ранжируются в дифференцированную по вариантам систему. Структурный центр последней принадлежит анестетической депрессии, при которой признаки витального подавления аффективности и явления отчуждения характеризуются полной симптоматологической коморбидностью. Маргинальное положение занимают варианты, при которых феномен коморбидности реализуется отчасти. Соответственно доминирует один из симптомокомплексов круга позитивной либо негативной аффективности, реализующийся в витальной, соматопсихической или личностной сфере. Депрессии, формирующиеся в регистре витальных расстройств, протекают с явлениями гиперестезии собственно аффективной сферы, выражающимися непереносимой душевной болью, отчаянием (тоскливая депрессия - голотимный аффект) либо отчуждением витального влечения к жизни и смысла существования (экзистенциальная депрессия - апатия). Депрессии, формирующиеся в регистре расстройств соматопсихической сферы, протекают с явлениями гиперестезии телесного Я, выражающимися тягостным самоощущением с патологическими телесными сенсациями (катестетическая дистимия - одноименный аффект) либо отчуждением соматочувственных влечений - сна, аппетита, либидо (“депрессия без депрессии” - алекситимия). Депрессии, формирующиеся в регистре личностных расстройств, протекают с явлениями гиперестезии самосознания Я (актуализация латентных комплексов, нравственной неполноценности, несоответствия идеалу Я), выражающимися сверхценными образованиями типа паранойи совести (самоистязающая депрессия - кататимный аффект) либо аутопсихической деперсонализацией с чертами моральной анестезии (деперсонализационная депрессия - ангедония). Результаты исследования базируются на репрезентативном клиническом материале (рандомизированная выборка, включающая 322 больных депрессиями) и обеспечены статистическим (факторным) анализом.

The psychopathological model of depression, presented in this paper, is based on the relations of two psychopathological entities belonging to the clinically opposite categories: positive affectivity presented by hyperesthetic disorders (katestethic, holothymic, katathymic affect) and negative affectivity presented by alienation phenomena (alexithymia, apathy, anhedonia). Types of depressions are ranged within a variant-differentiated system, accounting a diapason of comorbid cross-relations between the phenomena of hypothymia and alienation. Anaesthetic depression, where features of vital affectivity supression and the alienation phenomena are completely symptomatologically comorbid becomes a structural center of this system. Those variants, where comorbidity is partial have a marginal location. According to that one of the syndromes (either positive or negative affectivity) predominates and is realised in vital, somatopsychic, or personal sphere. Depressions, which are developing inside the vital disorders sphere proceed with the phenomena of affective hyperesthesia, which manifests with unbearable mental anguish, despair (melancholic depression — holothymic affect) — or with alienation of the vital drive to live and the sense of living itself (existential depression — apathy). Depressions, which are developing inside somatopsychic disorders sphere proceed with phenomena of somatic hyperesthesy, manifesting with a heavy, burdening feeling of oneself with pathologic somatic sensations (katesthetic depression —katesthetic affect)—or alienation of basic drives—sleep, appetite, libido (“depression without depression”—alexithymia). Depressions, developing inside personality disorders sphere proceed with the phenomena of self-consciousness hyperesthesy (the actualization of latent complexes, moral inferiority, incongruity to the ideal self), manifesting with overvaluable formations analogous to paranoia of consciousness (self-torturing depression — kathathymic affect) or autopsychic depersonalization with features of moral anaesthesy (depersonalizational depression — anhedony).The results are based on the study of the representative randomized sample (322 depressive patients) and are backed up with statistical procedures (including factor analysis).

Анализ депрессий, проводимый с использованием современных мультидисциплинарных подходов [10, 14, 22, 23, 28, 31, 35, 37, 39, 40, 59, 65, 79, 88, 109, 113], обычно строится на принципах, позволяющих разделять изучаемые состояния на множество категорий. При изучении аффективной патологии с психопатологических позиций такой - категориальный подход нередко приводит к построению систематик, основанных на разнородных дифференцирующих признаках: соотношении с факультативными симптомами [7, 13, 28, 107], показателях ответа на терапию [83], нозологических характеристиках [28, 30, 67, 90, 91, 111]).

Настоящее исследование имеет противоположную цель - определить в главных чертах единое психопатологическое пространство депрессии. Такая модель позволила бы осмыслить внутреннюю логику взаимосвязей между проявлениями, взаимодействующими в структуре аффективного расстройства. При этом основой искомой модели должна служить интегративная концепция, представляющая общие, объединяющие характеристики изучаемой патологии.

Однако большинство такого рода “объединяющих” концепций базируется на представлении о существовании некоего “основного” расстройства, являющегося, по мнению авторов, первопричиной депрессии, и соответственно оперирует понятиями, оторванными от непосредственно наблюдаемых депрессивных феноменов. Чаще всего речь идет о попытках вывести изучаемое расстройство из повреждения того или иного интрапсихического механизма, наделяемого свойствами универсальности. Тем самым фактически определяются транссимптоматологические и транссиндромальные, но не психопатологические явления.

В частности, современный психоанализ, выдвигая (по свидетельству Ch.Rycroft [94]) депрессию в разряд центральных понятий, рассматривает это расстройство как форму патологической скорби в ответ на утрату “амбивалентно нагруженного (любовь-ненависть) внутреннего объекта” (опоры). С этих позиций все депрессии трактуются как анаклитические (опорные) и разграничиваются на основе воображаемой [71] или реальной [102] сепарации от “объекта”. С бихевиористской точки зрения таким центральным механизмом является “обученная беспомощность” - поведенческий паттерн, характеризующийся отказом от любых действий, направленных на избегание травмирующих событий [100]. При несомненных различиях психоаналитической и бихевиористской концепций выделение универсального “основного" расстройства ни в одной из них не ведет к решению психопатологических задач.

В качестве адекватной исходной предпосылки, т.е. интегративной психопатологической концепции, может быть рассмотрено учение о витальной депрессии (витальные расстройства в картине депрессии по своей значимости сопоставимы с симптомами 1-го ранга или первичными симптомами, выделяемыми при шизофренических психозах [3, 98]), выдвинутое К.Schneider [97, 98]. Сформулированная К.Schneider концепция, эвристичность которой подтверждена в ходе развития клинической психиатрии [32, 55, 74, 111, 115], опирается, во-первых, на выделение ограниченного числа клинических признаков, определяющих целостную картину депрессии (витальная тоска, первичное чувство вины, нарушения суточного ритма и др.), а во-вторых, на оценку этих базисных признаков в качестве первичных, по отношению к которым все остальные занимают подчиненное положение (вторичные симптомы).

Предварительная гипотеза.

В согласии с положениями K.Schneider в настоящем исследовании принята гипотеза минимума значимых составных элементов, образующих депрессивный синдром.

Материалы и методы.

Работа основана на комплексном подходе (клинико-статистическом, психопатологическом) и проведена в 2 этапа: выделение базисных составляющих (симптомокомплексов), интегрированных в психопатологическое пространство депрессии; анализ взаимодействия между ними. Характер исследования предполагает структурный анализ изучаемой патологии и позволяет абстрагироваться от таких аспектов, как предпосылки и триггерные механизмы развития аффективных фаз (приступов), их динамика, исходы и пр.

На первом этапе клинико-статистическим методом изучена факторная структура депрессивного синдрома в рандомизированной выборке, включающей 205 архивных историй болезни пациентов (49 мужчин и 156 женщин; средний возраст 37*12,9 года), госпитализированных в клинику аффективных расстройств зрелого возраста НЦПЗ РАМН в 1992-1994гг. по поводу эндогеноморфных депрессий и 117 собственных наблюдений (36 мужчин и 81 женщина; средний возраст 34 +8,7 года), квалифицированных в пределах той же диагностической категории. Оценка клинического материала в соответствии с концепцией эндогеноморфных депрессий [38, 66, 70, 93], ликвидирующей их традиционное противопоставление по генезу, обеспечивает решение сформулированных выше задач исследования.

Исследованные симптомы отобраны на основе частотного паттерна депрессии. Для формализованного описания каждого больного отобрано 120 переменных (симптомы депрессии), оцениваемых альтернативно (1 - да, 0 - нет). Из их числа 43 признака, встречающиеся с частотой более 5%, включены в последующий статистический анализ.

Из матрицы корреляций симптомов методом главных компонент с последующим VARIMAX вращением выделены идентифицируемые факторы и методом кластерного анализа построено дерево сродства, с высокой релевантностью подтверждающее объединение симптомов, образующих эти факторы.

На втором этапе проведено тестирование исходной гипотезы с точки зрения психопатологической значимости формализованных признаков депрессии, сгруппированных в результате факторного анализа.

Результаты.

При интерпретации результатов статистического изучения депрессивного синдрома (данные факторного анализа приводятся в таблице в порядке уменьшения вклада в общую дисперсию) следует иметь в виду, что они сопоставимы с данными, полученными другими авторами.

В частности, совокупность симптомов, образующих фактор 1 - "биологический (соматовегетативный) регистр депрессии" сходна с набором признаков, включаемых A.Friedman [53] в одноименный параметр.

Фактор 2 - "витальный регистр депрессии" в значительной мере соответствует формализованным характеристикам патологически сниженного аффекта в ряде работ [33, 36, 44, 57].

Фактор 3 - “эгопсихический (личностный) регистр депрессии” сопоставим с одноименной категорией, выделяемой при клинико-статистическом изучении депрессий [69, 86].

Можно констатировать, что наряду с гипотимическим аффектом соматовегетативным и личностным проявлениям принадлежит важное место в картине депрессии - на долю соответствующих факторов приходится в совокупности 63% общей дисперсии. В результате на статистически значимых основаниях установлено распределение депрессивных феноменов по признаку преобладания в клинической картине расстройств витальной, соматопсихической и эгопсихической (личностной) сферы, что отражает многомерность изучаемого аффективного расстройства.

Однако установленных зависимостей для построения модели депрессии еще недостаточно - необходимо установить, каковы при этом расстройстве реальные психопатологические соотношения, поскольку они определяются биологическими явлениями, а не статистическими абстракциями. Соответственно в пределах каждого из выделенных параметров следует дифференцировать симптоматику по психопатологической значимости, не обязательно совпадающей с формальным частотным распределением.

Переходя к анализу исследованных состояний в психопатологическом аспекте (второй этап исследования), подчеркнем следующее.

В пределах существующих психопатологических концепций поиск наиболее значимых признаков депрессии чаще всего проводится в двух направлениях. Одно из них представлено исследованиями, авторы которых рассматривают в качестве центрального психопатологического образования депрессии “ядерное” аффективное расстройство, соответствующее поражению витальной сферы [38, 81, 89, 103, 111]. В рамках другого направления обособляется не одна, а несколько (по мнению исследователей, рядоположенных) модальностей патологически измененного аффекта (тоска, тревога, апатия), в совокупности определяющих структуру депрессии [6, 12, 21]. При этом оба направления по существу развивают сходные взгляды. Несмотря на видимые различия оценок, речь идет об унитарной (одноуровневой) концепции депрессий, когда выделяемые признаки фактически отражают свойства единственной составляющей аффективного синдрома - собственно гипотимии

Однако при таком подходе депрессия как бы противопоставляется другим психопатологическим образованиям эндогенного круга, структура которых предполагает сосуществование двух полярных по своему клиническому значению психопатологических рядов. В частности, психопатологические проявления шизофрении интерпретируются в современных исследованиях [26, 28, 34, 43, 46, 104] на основе анализа взаимодействия перекрывающихся позитивных и негативных расстройств.

Данные ряда публикаций свидетельствуют о том, что расхождение принципов, используемых при моделировании синдромов, формирующихся при аффективных заболеваниях и при шизофрении, не имеет достаточных оснований. Речь в первую очередь идет о работах H.Ey [50], выдвинувшего представление о депрессии как целостном расстройстве, но включающем вместе с тем “позитивную” и “негативную” структуры (в пределах первой из этих структур реализуется “депрессивная презентация мира”: переживание трагичности, “метафизического ужаса” существования с сознанием собственной ничтожности, пессимизмом и актуализацией архаических страхов. Негативная структура характеризуется явлениями “витального дефицита”, слабостью “волевого усилия”, снижением интеллектуальных способностей, возможности концентрации, нарушением подвижности и ясности сознания).

По мнению исследователей, различия в структуре синдромов, обусловленных развитием аффективного заболевания и шизофренического процесса, не сводятся к наличию или отсутствию психопатологического ряда негативных расстройств - проявления этого ряда регистрируются при каждом из них. Справедливость высказанного утверждения становится особенно очевидной, если принять во внимание, что понятие “негативные расстройства”, как подчеркивает Г.Е.Сухарева [29] (эта точка зрения согласуется с данными о принципиальной обратимости негативных расстройств [48, 62, 72]), не может отождествляться с проявлениями стойкого шизофренического дефекта. В качестве аргумента автор ссылается на концепцию J.H.Jackson [63], согласно которой негативные симптомы свидетельствуют только об утрате (возожно временной и обратимой) определенной функции. Правомерность этой концепции подтверждена и авторами современной модели “позитивной” и “негативной” шизофрении [34, 46]. Дифференциация обратимых негативных расстройств (последние могут наблюдаться в клинической картине как шизофренических, так и аффективных психозов) и базисных симптомов процессуально обусловленного дефекта специально проводится и в работе H.Ebel и соавт. [48]. Среди симптомов динамического дефицита авторы выделяют, с одной стороны, проявления (изменение основного настроения и эмоциональной реактивности., снижение подвижности, активности, витальности, инициативы), встречающиеся с сопоставимой частотой как при шизофрении, так и при эндогенных депрессиях, а с другой - нарушения (к ним в первую очередь относятся когнитивные расстройства), преимущественно регистрируемые у больных шизофренией.

Рассмотренные данные позволяют существенно уточнить выдвинутую выше рабочую гипотезу минимума значимых составляющих депрессивного синдрома. С учетом этих данных можно допустить, что в структуре депрессии в качестве основных, определяющих элементов взаимодействует симптоматика следующих двух психопатологических рядов.

Первый ряд представлен феноменами круга депрессивной гиперестезии [9], не ограничивающимися (вопреки традиционным представлениям ) пределами собственно витальных расстройств, но распространяющимися на область органических ощущений (сфера соматопсихики) и этическое ядро Я (эгопсихическая - личностная сфера). Этот ряд в целях терминологического противопоставления явлениям отчуждения, выделяемым отдельно, обозначается в настоящем исследовании как позитивная (патологически продуктивная) - гиперестетическая аффективность.

В пределах второго ряда, определяемого как негативная аффективность [108] (анестетические расстройства включены в этот ряд в качестве частного признака и поэтому соответствующим антонимом обсуждаемый психопатологический ряд в целом обозначен быть не может), в тех же сферах реализуются явления психического отчуждения, расширяющие спектр расстройств, традиционно выделяемых при депрессиях отчуждения [55, 89].

Переходя к характеристике аффективных расстройств на основе сформулированных предположений, подчеркнем, что результаты настоящего исследования не только подтверждают правомерность квалификации психического отчуждения в качестве не менее принципиальной, чем собственно аффективные проявления, составляющей структуры депрессии (проблема соотношения феноменов отчуждения с аффективными расстройствами имеет давнюю традицию и рассматривается в ряде работ [16, 21, 41, 54, 55, 81, 89, 99]. В контексте настоящего исследования особое внимание привлекают публикации, в которых явления отчуждения относятся к облигатным характеристикам депрессии [32, 45, 60, 77, 85, 114]), но и свидетельствуют о том, что подобная оценка существенно влияет на анализ взаимодействия между элементами этой структуры в целом. Смысл коморбидных связей не ограничивается регистрацией отдельных симптоматологических сочетаний, а соотносится с возможностью уточнения более общих тенденций, по существу определяющих организацию депрессии.

С этих позиций (по данным литературы [42, 49, 68, 75, 76, 78, 92, 95, 112] и собственных исследований [25, 27]) проведено выделение симптомокомплексов, определяющих характеристику значимых составляющих депрессии: расстройств позитивного и негативного ряда.

В качестве таких психопатологически значимых симптомокомплексов в пределах каждой из категорий, образованных путем факторного анализа, оценены катестетический (связанный с патологическими ощущениями) гиперестетический аффект - депрессивный дефицит (отчуждение) соматочувственных влечений (фактор 1), голотимный гиперестетический аффект (витальная тоска) - отчуждение побуждений к деятельности и влечения к жизни (фактор 2), кататимный гиперестетический аффект с чертами “паранойи совести” - отчуждение аутопсихических функций с чертами моральной анестезии (фактор 3).

Уже из простого перечисления первичных депрессивных симптомокомплексов, относящихся к негативной аффективности, следует, что в качестве феноменов, психопатологически родственных депрессивной деперсонализации, распространяющейся предпочтительно на область аутопсихики, выделены симптомокомплексы отчуждения основных — базальных влечений. К ним относятся признаки, с одной стороны, дефицита побуждения к деятельности и влечения к жизни, а с другой — соматочувственных влечений — сна, аппетита, либидо (последние рассматриваются в аспекте психопатологических образований, а не сопутствующих аффективной патологии изменений вегетативной нервной системы).

Объединение деперсонализационных расстройств с симптоматикой круга отчуждения влечений согласуется с точкой зрения А.В.Снежневского [28], вслед за K.Jaspers [64] выделявшего особый вид отчуждения — нарушение самосознания витальности. Позднее сходные психопатологические образования стали обозначаться термином “витальная деперсонализация” [2]. Этими понятиями по признаку изменения витальности объединяется определенная группа расстройств с дефицитом влечений, побуждений и диффузными, беспредметными нарушениями общего чувства в виде ослабления переживания телесности, физического благополучия, снижения чувства собственной жизненности.

Представление о соучастии в организации аффективных расстройств болезненных образований двух психопатологических рядов позволяет рассматривать депрессию в рамках бинарной двухуровневой модели.

На основе предложенной модели можно проанализировать характер взаимодействия симптомокомплексов позитивной и негативной аффективности, интегрированных в психопатологическое пространство депрессии. Такое взаимодействие облигатно для всех вариантов депрессии и реализуется на основе коморбидных связей, варьируя от полной ассоциации до симптоматологической несовместимости. При этом область сосредоточения максимального числа симптомокомплексов соответствует условному структурному центру модели, минимальной коморбидности - ее маргинальным элементам.

Срединным звеном обсуждаемой модели оказывается пространство, в котором одновременно реализуется предельно возможная ассоциация позитивных и негативных психопатологических образований всех трех сфер (витальной, сомато- и эгопсихической). Краевое положение занимают относительно изолированные симптомокомплексы круга позитивной аффективности или отчуждения, относящиеся к какой-либо одной из этих сфер, при которых возможно лишь минимальное перекрывание с психопатологическими проявлениями антагонистического ряда.

При переходе от уже изложенных общих положений к клиническому анализу можно отметить следующие психопатологические соотношения.

В психопатологическом центре модели симптомокомплекс психической анестезии и проявления патологически измененного аффекта не достигают полной психопатологической завершенности и носят относительно парциальный характер, создавая условия для максимальной симптоматологической коморбидности.

Отчуждение ограничивается явлениями "неистинности эмоций” по P.Sсhilder [96] (ощущение приглушенности чувств, неспособности испытывать ни любовь, ни ненависть, ни сострадание, ни гнев) и анестезии соматических функций (отсутствие чувства сна, насыщения, жажды и пр.). Представления о собственной личности, образующие эгопсихический комплекс, объединяясь с психической анестезией, исчерпываются переживанием утраты эмоционального резонанса с раскаянием в отсутствии гуманности и других этических чувств. Субъективно тягостные витальные проявления тоски в сочетании с признаками отчуждения чувств образуют симптомокомплекс скорбного бесчувствия (anaesthesia psychica dolorosa).

Два других симптомокомплекса, примыкающие к anaesthesia psychica dolorosa по признаку преимущественного поражения витальной сферы, занимают в пределах, отведенных в модели депрессивным образованиям этой сферы, обратное по отношению друг к другу положение. Один из них определяется максимальной выраженностью собственно аффективных расстройств (голотимный аффект), второй - преобладанием признаков витальной деперсонализации.

Депрессии, формирующиеся в регистре витальных расстройств, протекают (при преобладании позитивной аффективности) с явлениями гиперестезии собственно аффективной сферы. Патологический аффект носит особый - протопатический характер и манифестирует как тягостное психическое расстройство - “психическая гиперестезия (hyperalgesia psychica)" [15].

На клиническом уровне явления аффективной гиперестезии реализуются в форме витальной тоски в ее наиболее типичных, крайних проявлениях (чувство непереносимого гнета, глубокого уныния, отчаяния). Эти ощущения хотя и имеют телесную проекцию - область груди, эпигастрия (прекардиальная, надчревная тоска), носят характер психического страдания (душевная боль, “мука”).

Тоскливый аффект определяет картину витальной (тоскливой) депрессии (термин используется в строго психопатологическом смысле и не рассматривается как синоним эндогенной депрессии, что исключает расширительную нозологическую трактовку исследованных состояний) [97], в широком понимании коморбидной признакам циркулярности и соответственно подчиненной патологическому суточному ритму. При этом манифестация тоски сопровождается появлением других (как правило, менее выраженных) составляющих депрессивного синдрома - идей малоценности, самоуничижения, явлений идеаторного и моторного торможения.

Тем самым аффект, возникающий в рамках расстройств витальной сферы, может рассматриваться по E.Bleuler [3] как голотимный, определяющий структуру остальных проявлений депрессии. Голотимный аффект выступает в качестве первичного расстройства, возникающего аутохтонно уже в дебюте депрессивной фазы и предваряющего появление других психопатологических образований. Интенсивность патологически измененного аффекта нарастает по мере утяжеления состояния и не зависит от выраженности других (вторичных) проявлений депрессии; его редукция влечет за собой распад всей структуры депрессии с обратным развитием расстройства.

Доминирующие в клинической картине признаки психической гиперестезии не перекрываются (как при anaesthesia psychica dolorosa) анестетическими феноменами - явления отчуждения парциальны и ограничиваются чуждым прошлому опыту диффузным изменением глубинных соматочувственных влечений (утрата влечения к жизни, снижение потребности в сне, насыщении, отсутствие сексуальной активности).

В структуре депрессий (регистр витальных расстройств), протекающих с преобладанием явлений отчуждения, первый план занимает дефицит побуждений, сопровождающийся утратой жизненного тонуса и спонтанной активности. Клинические проявления манифестируют внезапно чувством отрешенности от прежних желаний, безучастности ко всему окружающему и собственному положению, отсутствием заинтересованности в результатах своей деятельности, свойственной ранее вовлеченности в события жизни. Изменившееся самоощущение резко контрастирует с доболезненным. Сохраняющаяся активность сначала отчасти маскирует наступивший изъян (внешне образ жизни и характер деятельности существенно не меняются), но все поступки как бы лишаются внутреннего смысла, совершаются в силу необходимости, "по привычке", "автоматически".

Генерализация состояния сопровождается проявлениями экзистенциального криза с редукцией витального влечения к жизни (одним из выражений отчуждения этого влечения становится аутодеструктивное поведение). Жизнь в субъективной оценке лишается смысла. Соответственно доминирует сознание несовместимости с окружающим миром, ненужности, отверженности (экзистенциальная депрессия [58]).

Проявления негативной аффективности, характеризующие этот тип депрессии, отражают основное, свойственное всем расстройствам витальной сферы сознание измененности собственной жизнедеятельности, глубинного неблагополучия.

Рассматривая такого рода расстройства как проявления девитализации, V.Аlzen [32] указывает на не всегда четко определяемое субъективно ощущение внутреннего дискомфорта, безысходности, нарастающего беспокойства, напряжения.

Однако в отличие от депрессий, в картине которых доминирует витальная тоска, витальные расстройства, сопряженные с явлениями отчуждения, лишены манифестных - гиперестетических проявлений и формируются в рамках апатического аффекта. Клинические проявления апатии, сопровождающие дефицит витальных побуждений, лишены выразительности и сопряжены с обеднением мимики, монотонностью речи, двигательной заторможенностью. На первый план (хотя и под маской безразличия или даже безучастности к событиям окружающей жизни) выдвигаются мрачное настроение, угнетенность, а также тревожность, связанная с осознанием происшедших изменений аффективной жизни ("синдром потери" по H.Lenz [80]).

При смещении пропорции составляющих в направлении расстройств соматопсихической сферы краевое положение в структуре модели отводится симптомокомплексу либо катестетического аффекта, либо отчуждения соматочувственных влечений.

Депрессии, формирующиеся в регистре расстройств соматопсихической сферы (при преобладании позитивной аффективности), протекают с явлениями соматической гиперестезии - перцептивного искажения телесного опыта. При этом усиление подавленности в субъективной оценке связывается даже с физиологическими ощущениями, сопряженными с деятельностью организма.

На клиническом уровне эти явления реализуются в форме соматизированных расстройств, определяющих картину гиперестетической дистимии [9]. В отличие от ипохондрической депрессии, также протекающей с преобладанием соматизированных расстройств (не являющихся, однако, непосредственным выражением тоски и представляющих собой относительно самостоятельные психопатологические феномены - сенестезии, сенестопатии), при гиперестетической дистимии ни тревожных опасений за свое здоровье, ни тем более убежденности в надвигающейся гибели от неизлечимой болезни не формируется. Доминирует неотделимое от неотступных, исступляющих телесных сенсаций (гиперпатий, алгопатий, телесных фантазий) душевное страдание с заниженной самооценкой, идеями малоценности. Соответственно витальная тоска приобретает физикальный характер и выступает в форме катестетического аффекта (термин, введенный В.А.Гиляровским [8], отражает ассоциацию психопатологических расстройств с проприоцептивной чувствительностью).

Жалобы на тоску в этих случаях неизменно связаны с телесными сенсациями (невыносимое сжатие, сдавление), традиционно выделяемыми в качестве соматических ощущений, сопровождающих депрессивный аффект. В то же время их топическая проекция выходит за пределы типичной (жжение в области гортани или кишечника, “леденящий холод под ложечкой", “щемящий овал” в эпигастрии и пр.). Такая нехарактерная локализация и “фантастичность звучания” соматических симптомов уже отмечались в литературе [61, 111] в аспекте атипии проявлений витальной депрессии, но не рассматривались как признак самостоятельного синдрома. При таком подходе, однако, синдромообразующий смысл этой атипии остается нераскрытым.

Выраженные признаки соматической гиперестезии не перекрываются с явлениями психической анестезии - отчуждение ограничивается сферой соматочувственных влечений (нарушения сна, аппетита, либидо).

При депрессиях с преобладанием явлений негативной аффективности, формирующихся в регистре соматопсихических расстройств, наблюдаются преимущественно феномены отчуждения телесного Я, сосредоточенные главным образом в сфере соматочувственных влечений. При том, что явления отчуждения выражаются на клиническом уровне лишь отдельными, регистрирующимися объективно феноменами (изолированные моносимптомы - полная бессонница и/или утрата аппетита с отвращением к пище и/или снижение либидо вплоть до полного отсутствия сексуального влечения), они обнаруживают существенные отличия от достаточно ограниченного подавления соматочувственных влечений, наблюдаемых при тоскливой депрессии и гиперестетической дистимии. К числу этих отличий относится внезапность манифестации и тотальность такой редукции “базисных потребностных состояний организма” [17].

Расстройства сна имеют вид тотальной инсомнии и в отличие от так называемых перистатических вариантов с нарушением динамики сонного торможения (“поздним смещением фазы сна” и его глубины [115]) выражаются утратой потребности в сне либо резким сокращением (до 2-3 ч в сутки) его длительности. Непродолжительный, прерывистый сон не приносит отдыха, пробуждение тягостно, причем несмотря на чувство утомления сонливость отсутствует. К расстройствам круга отчуждения витальных влечений наряду с агрипнией в рассматриваемых случаях, относится исчезновение аппетита. Потребность в насыщении (подобно потребности в сне) утрачивается внезапно с редукцией чувства голода вплоть до отвращения к пище, непереносимости даже запаха съестного до тошноты и позывов на рвоту. Отказ от еды, характерный для депрессивной анорексии, сопровождается недостаточностью питания со значительным, наступающим на протяжении 1-2 нед. болезни похудением (более 5% исходной массы тела).

Феномены отчуждения перекрываются с соматовегетативными расстройствами, характерными для биологического симптомокомплекса депрессии (тахикардия, одышка, цианоз конечностей вследствие местной асфиксии, запоры, аменорея). При этом структура негативной аффективности, предполагающая отсутствие клинически завершенных проявлений патологически сниженного аффекта (тоска, идеи виновности), не ограничивается стертой гипотимией (уныние, пессимизм, отсутствие эмоционального резонанса). Формируясь в рамках соматопсихической сферы, негативная аффективность включает более глубокие нарушения, относящиеся к кругу алекситимии (это понятие используется в настоящем исследовании в согласии с точкой зрения авторов [87], интерпретирующих алекситимию как психопатологический феномен), отражающей (в крайних вариантах) расщепление депрессивного синдрома.

При объективно регистрируемых признаках депрессии (патологический циркадианный ритм, расстройства сна и аппетита, депрессивное торможение и др.) в ее картине отсутствует другой облигатный элемент - собственно депрессивный аффект. В психодинамически ориентированных работах алекситимические проявления, соответствующие выделяемому в настоящем исследовании типу негативной аффективности, интерпретируются как отчуждение способности к осознанию собственных чувств [5, 84, 101]. Сказанное дает основание рассматривать синдромальную структуру аффективного расстройства в таких случаях как “депрессию без депрессии” [97], “депрессию без грусти”[38], проявляющуюся "соматизированными эквивалентами" [82].

Депрессии, формирующиеся при преобладании позитивной аффективности в регистре личностных расстройств, протекают с чертами гиперестезии самосознания Я (предельная выраженность личностного коэффициента по L.Dugas [47]) и актуализацией латентных комплексов нравственной неполноценности, несоответствия собственной личности требованиям общепринятой морали.

На клиническом уровне эти явления реализуются в форме сверхценных образований типа “паранойи совести” [4, 73, 111], манифестирующей идеями виновности, стыда, моральной ответственности, выступающими в рамках так называемой самоистязающей депрессии (selbstqualerische Depression) [81]. Соответственно витальный аффект приобретает форму кататимического, сфокусированного (в отличие от беспредметной витальной тоски) на ключевых для депрессивной личности сверхценных идеях “больной” совести.

Явления отчуждения в картине депрессии ограничены сферой "Я сознающего" [50] и имеют характер нарушения сукцессивного единства Я по типу депрессивного “псевдоединства Я” (одинаково низкая актуальная ретроспективная и проспективная самооценка), заменяющего непрерывность континуума личной биографии [37, 55, 105].

Перекрывание кататимных комплексов депрессии с явлениями отчуждения сопровождается сознанием иллюзорности реально достигнутых успехов, обманчивости высокой репутации и разработкой концепции виновности, согласно которой смерть представлялась бы заслуженным итогом. Фабула идей виновности в соответствии с направленностью чувства неподлинности в настоящее, прошлое и будущее может включать представления как о своей актуальной порочности, так и о неправедности пройденного жизненного пути, о виновности даже в том, что еще не совершено.

Депрессии, формирующиеся при явлениях негативной аффективности в регистре личностных расстройств протекают с признаками отчуждения гипертрофированного ранее нарциссического комплекса (сознание невозможности самореализации, сопряженное с ощущением пошатнувшегося ранее превосходного психического здоровья, потери интуиции, позволявшей прежде безошибочно улавливать все нюансы взаимоотношений, интеллектуальной и эмоциональной "деградации").

На клиническом уровне (деперсонализационная депрессия [54]) эти явления реализуются в рамках аутопсихической деперсонализации, дебютирующей паническими атаками и фобическими расстройствами. При полном развертывании психопатологических проявлений деперсонализационные расстройства приобретают форму моральной анестезии ("моральное отчуждение" [24]).Состояния круга моральной анестезии включают ряд симптомов, общих с anaesthesia psychica dolorosa (обостренное самонаблюдение с чувством приглушенности чувств, отгороженности от окружающего мира при нерезко выраженных признаках аллопсихической деперсонализации). Однако реального отчуждения чувств, изменения структуры межличностных связей (особенно эмоционально заряженных) при этом не происходит (в отличие от anaesthesia psychica dolorosa при данном виде отчуждения не наблюдается, таким образом, кардинальных признаков "обезличивания" - мучительного безразличия к близким, неспособности к сопереживанию, вчувствованию. Понятие "моральной анестезии" введено и с целью отграничения состояний рассмотренного типа от проявлений дефектной деперсонализации [60] как одного из вариантов шизофренического дефекта. Сознание недостаточности всей психической жизни становится в этих случаях предметом ипохондрического самонаблюдения с утрированной рефлексией на фоне нарастающего аутизма ("моральная ипохондрия" [51]).

Первый план принадлежит явлениям аутопсихической (когнитивной) деперсонализации с ощущением психического дискомфорта, умственного "оскудения", жалобами на падение психической активности, рассредоточенность, невозможность концентрации внимания, бедность воображения, угасание фантазии. При этом тяжесть состояния определяется отнюдь не глубиной отчуждения. Симптомокомплекс когнитивной деперсонализации, как правило, обратим и не обнаруживает признаков трансформации в структуру дефекта (дефектной деперсонализации, наблюдаемой при так называемых переходных синдромах, отражающих прогредиентное развитие эндогенного заболевания) (по наблюдениям ряда авторов [11, 56], переходный синдром, формирующийся при шизофрении с аффективными расстройствами, сопровождается трансформацией явлений психического отчуждения в стойкий дефект с картиной моральной ипохондрии.). Доминируют явления психической анестезии, усугубляющиеся тенденцией к постоянному сопоставлению наступившей умственной несостоятельности с прежними, доболезненными психическими возможностями, возводимыми в ранг идеального совершенства. Чаще всего явления болезненного отчуждения манифестируют сознанием неудовлетворенности собственной психической деятельностью, "морального уродства" вследствие лишения способности к логическому мышлению, установлению последовательных связей между событиями, усвоению элементарного смысла вещей.

Соответственно аффект приобретает форму ангедонии - недовольства неполнотой психических функций, невозможностью самовыражения, горечи существования, лишающего индивидуума возможности получать удовольствие, испытывать привычные ранее (при прежнем "превосходном" функционировании) положительные эмоции [52].

Если негативный аффект, формирующийся в пределах витальной сферы (апатия), сопровождается явлениями анергии, то ангедония, отражающая личностный уровень поражения психической деятельности, напротив, протекает с психопатическими и невротическими нарушениями (дисфоричность с претензиями к окружающим и демонстративным поведением, всячески подчеркивающим тяжесть собственного страдания; тревожные опасения за свое здоровье со страхом потери самоконтроля).

Обсуждение.

В заключение необходимо подчеркнуть, что представленная в порядке рабочей гипотезы схема открывает новые аспекты концептуализации аффективной патологии. Разработанная в настоящем исследовании модель позволяет прежде всего очертить круг эндогеноморфных депрессий (аффективные расстройства в таких случаях не исчерпываются собственно витальными, но реализуются также на уровне соматопсихической и личностной сферы) и отграничить симптоматику этих депрессий от гетерономных, фактически принадлежащих неаффективным регистрам (тимопатической ипохондрии, голотимного бреда, явлений динамического дефицита, дефекта по типу моральной ипохондрии, сопровождающихся патологически измененным аффектом, который может рассматриваться по Е. Блейлеру [3] как вторичное расстройство). В пределах образованного таким образом психопатологического пространства может быть представлена двухуровневая систематика депрессий.

Установленные зависимости позволяют утверждать, что традиционно выделяемые типы патологически сниженного аффекта не являются рядоположенными, а относятся к двум полярным по клиническому значению категориям: позитивной аффективности, выражающейся гиперестетическими психопатологическими расстройствами (катестетический, голотимный, кататимный аффект), и негативной аффективности, определяющейся явлениями отчуждения (алекситимия, апатия, ангедония). Соответственно синдромальная характеристика депрессий детерминируется не только сферой реализации патологического аффекта (витальная, соматопсихическая, личностная), как это постулируется в ряде публикаций, но и соотношениями позитивной и негативной аффективности.

На основе клинических характеристик в совокупности с результатами статистического анализа все многообразие депрессивных расстройств можно представить в виде организованной системы, в которой каждый синдром занимает строго определенное положение (см. рисунок 1).

Рисунок 1. Типология депрессий на основе психопатологической модели.

С учетом установленных нелинейных соотношений схематическое изображение психопатологической модели депрессии на плоскости оказалось неадекватным. Простейшей геометрической фигурой (симплексом), позволяющей отобразить многомерность изученной патологии в трех измерениях (соматопсихическая, витальная, личностная сферы), является треугольная пирамида - тетраэдр. Боковые грани тетраэдра, как показано на рисунке 2, образованы треугольниками, условно соответствующими типам позитивной аффективности (голотимный, кататимный, катестетический аффект). Будучи спроецированными на его основание, эти структурные элементы в свою очередь образуют треугольники, каждый из которых имеет общую сторону с одной из боковых граней и, таким образом, представляет собой условное изображение соответствующих типов негативной аффективности (апатия, ангедония, алекситимия). Такая схема позволяет не только наглядно представить себе структуру коморбидных связей между составляющими депрессивного синдрома (представление об этих связях дает опущенная из вершины на основание ось пирамиды, "притягивающая" расположенные на основании фигуры к вершине), но и судить об их релевантности. Вершина геометрической фигуры (если она действительно является правильной пирамидой) будет представлять собой точку, в которой все симптомокомплексы депрессии полностью совпадают, что возможно лишь гипотетически. В согласии с клинической реальностью более адекватным представляется построение усеченной пирамиды, верхняя грань которой изображает симптомокомплекс скорбного бесчувствия (anaesthesia psychica dolorosa), где пропорции коморбидных элементов синдрома равномерны.

Рисунок 2. Психопатологическая модель депрессии (Схема)

Таким образом, центральное место (вопреки традиционным представлениям) принадлежит анестетической, а не тоскливой депрессии, которая рассматривается как один из маргинальных, краевых вариантов (этот термин в настоящем исследовании не предполагает атипию или "замаскированность" психопатологических проявлений, а указывает на расположение коморбидных симптомокомплексов в психопатологическом пространстве депрессии), отражающих доминирование в клинической картине феноменов позитивной аффективности в витальной сфере. При этом тоскливой депрессии противостоит экзистенциальная, относящаяся к кругу витальных, но протекающая с преобладанием феноменов отчуждения. В качестве полярных вариантов рассматриваются следующие пары депрессий: катестетическая дистимия - "депрессия без депрессии", реализуемые в сфере соматопсихики; "самоистязающая" - деперсонализационная - в личностной сфере.

С помощью представленной модели можно определить не только реально наблюдающиеся варианты, но и сочетания симптомокомплексов, которые хотя и могут теоретически постулироваться, но существуют лишь в ее ненаблюдаемом (виртуальном) пространстве, лежащем за пределами сечения пирамиды.

Можно утверждать далее, что разрешающая способность разработанной модели достаточна, чтобы ранжировать коморбидные симптомокомплексы в структуре депрессии по степени тяжести. Симптомокомплексы, группирующиеся на уровне ее центра, как правило, не получают полного развития. Соответственно на этом условном уровне аффективные расстройства реализуются в пределах легких и средне тяжелых депрессий, что в первую очередь относится к анестетической депрессии (которая по данным ряда публикаций [1, 19, 89], согласующимся с материалами настоящего исследования, расценивается как относительно неглубокое расстройство). Напротив, при краевых вариантах составляющие депрессии (витальная тоска, идеи виновности, явления отчуждения), не встречая "противодействия" антагонистических механизмов, могут достичь (при достаточной остроте патологического процесса) уровня глубокой депрессии.

Предложенная модель создает условия и для уточнения некоторых спорных положений психологии депрессий, а именно личностной реакции на болезнь (аутопластической или внутренней картины болезни [18, 20]).

В свое время H.Weitbrecht [110] выделял два полярных типа отношения к болезни, соответствующие гипер- и гипонозогнозии, пытаясь при этом установить прямые зависимости между личностной позицией и отдельными психопатологическими проявлениями депрессии (витальная тоска - гипернозогнозия; идеи самообвинения - анозогнозия).

Полученные в настоящем исследовании данные подтверждают наблюдения H.Weitbrecht лишь в той их части, которая относится к оценке реакции на болезнь как анозогнозии, связанной с депрессивным кататимным комплексом вины, причем в его крайнем выражении, когда психопатологические образования не ограничиваются идеями малоценности, самоуничижения, а приобретают признаки "паранойи совести". Вместе с тем гипонозогнозия наблюдается и при депрессиях, в картине которых гипотимия маскируется признаками отчуждения витальных соматочувственных влечений. Следовательно, этот феномен невозможно свести к психологической невыводимости построений, характерных для "паранойи совести". Та же позиция с исключением для себя возможности психической болезни может определяться замкнутостью на самоощущении, характерной для "депрессии без депрессии", или сознанием пустоты собственного Я, присущим экзистенциальной депрессии.

Обостренное сознание болезни сопутствует не какому-либо одному, как полагал H.Weitbrecht, а множеству депрессивных симптомокомплексов (наряду с витальной тоской к этому множеству относятся anaesthesia psychica dolorosa, катестетическая дистимия, деперсонализационная депрессия), в то время как анозогнозия при депрессии представляет собой “психопатологический парадокс” [106].

Суть различий между типами внутренней картины болезни не может быть сведена, таким образом, к неоднородности психопатологических феноменов, но соотносится с такой интегративной характеристикой, как изменение сферы самосознания.

При формировании гипернозогнозии даже доминирование в клинической картине явлений отчуждения не сопровождается тотальными расстройствами самосознания - нарушается непосредственное восприятие единства психического либо телесного Я, создающее чувственную ткань болезни и условия для ее субъективной интерпретации. Тем самым возможность личностного реагирования на манифестацию симптомов психического расстройства сохраняется. Более того, особенности нарушения сознания Я с гипертрофированным самонаблюдением определяют эгодистонность расстройства.

При гипонозогнозии, сопутствующей кататимному комплексу вины, наблюдаются более глубокие расстройства - депрессивное нарушение самоидентичности, нивелирующее субъективное восприятие болезненных изменений. В этих условиях возможности самонаблюдения и тем более критического отношения к патологическим проявлениям (прежде всего к идеям виновности), формирования конкурирующих представлений и других признаков сознания болезни крайне ограничены. Депрессия проявляется как эгосинтонное расстройство .

Таблица 1. Факторная структура депрессивного синдрома в изученной выборке (n=322)

Фактор

Нагрузка

на фактор

Вклад в общую дисперсию, %

  1. Биологический (соматовегетативный) регистр депрессии

24

Физикальная тоска с атипичной проекцией

0.78588

Тягостное самочувствие

0.73443

Чувство телесного неблагополучия

0.72848

Суточный ритм

0.70237

Депрессивная анорексия

0.68774

Потеря массы тела более 5% от исходной

0.64667

Депрессивная агрипния

0.64352

Снижение либидо

0.62771

Патологические телесные сенсации

0.61553

Идеи малоценности, самоуничижения, виновности

- 0.50083

  1. Витальный регистр депрессии

17

Тоска с чувством душевной боли

0.88435

Глубокое уныние

0.86772

Утрата интересов, желаний, побуждений

0.85446

Безучастное отношение к себе и окружающим, равнодушие

0.84972

Чувство собственной ненужности

0.83764

Чувство внутренней опустошенности

0.80452

Чувство жизненного краха

0.74764

Суицидальные мысли

0.70445

Аутоагрессивное поведение

0.66853

Патологические сенсации (в виде конверсий и/или телесных фантазий)

- 0.60702

  1. Эгопсихический (личностный) регистр депрессии

22

Подавленность, угнетенность

0.75634

Чувство ущербности психического функционирования

0.74032

Неспособность получить удовольствие

0.73441

Сосредоточенность на своем духовном Я

0.72335

Сниженная самооценка моральных качеств, обладающих высокой субъективной значимостью

0.71267

Чрезмерная критичность к собственным слабостям и ошибкам

0.70558

Приписывание себе неэтичных поступков

Чувство дискомфорта в обществе, несоответствия социальным стандартам

0.69043

Идеи малоценности, вины, греховности

0.68994

Физикальная тоска с атипичной проекцией

- 0.62256




Похожие документы:

  1. Http://www koob ru (20)

    Учебник
    Виханский О. С, Голиченков А. К., Гусев ДМ. В., Добреньков В. И., Донцов А. И., Засурский Я. Н., Зинченко К). П. (ответственный секретарь), Камзолов А.
  2. Http://www koob ru (6)

    Исследование
    На материале когнитивной психологии, психолингвистики, культурной антропологии, логики и др. автор прослеживает трансформации архаичного мировосприятия и мироощущения, приводящие к зарождению и развитию современных форм образного
  3. Http://www koob ru (48)

    Книга
    Автор рассматривает различные аспекты проблемы языка и сознания; дает анализ слова и понятия, речевой деятельности в ее различных формах; обращает внимание на мозговую организацию речевой деятельности, особенности нарушения речевого
  4. Http://www koob ru (10)

    Руководство
    DSM-IV — Diagnostic and Statistical Manual Disorders. American Psychiatric Association 1994 (руководство по диагностике и статистике психических болезней, принятое Американской психиатрической ассоциацией; четвертый пересмотр, 1994 — англ.
  5. Http://www koob ru (73)

    Руководство
    DSM-IV — Diagnostic and Statistical Manual Disorders. American Psychiatric Association 1994 (руководство по диагностике и статистике психических болезней, принятое Американской психиатрической ассоциацией; четвертый пересмотр, 1994 — англ.

Другие похожие документы..