Поиск

Полнотекстовый поиск:
Где искать:
везде
только в названии
только в тексте
Выводить:
описание
слова в тексте
только заголовок

Рекомендуем ознакомиться

'Документ'
Экономичезкое состояние страны в начале XIX века. Сущность кризиса крепостничества. Кризис крепостной мануфактуры. Капиталистическая мануфактура. Разв...полностью>>
'Конкурс'
III городской фестиваль «Мой друг - компьютер» проводит муниципальное образовательное учреждение дополнительного образования детей «Центр внешкольной...полностью>>
'Статья'
В первой статье, посвященной указанной в заголовке проблеме (Бычков, 1986; /lad/obin.htm), мы рассматривали, в основном, гносеологические аспекты соо...полностью>>
'Урок'
Вывод: Земная кора состоит из магматических, осадочных и метаморфических горных пород. Глубинные ее части в основном сложены магматическими и метамор...полностью>>

Бухонкина Юлия Михайловна оптимизация диагностики и лечения беременных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы на всех этапах гестации 14. 01. 05 «Кардиология» автореферат

Главная > Автореферат
Сохрани ссылку в одной из сетей:

На правах рукописи

УДК 618.3-06:612.1]-07-08

Бухонкина Юлия Михайловна

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ НА ВСЕХ ЭТАПАХ ГЕСТАЦИИ

14.01.05 – «Кардиология»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва - 2010

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава, ГОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» министерства здравоохранения Хабаровского края.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук,

профессор Стрюк Раиса Ивановна,

доктор медицинских наук

профессор Чижова Галина Всеволодовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Ольхин В.А.,

ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития,

доктор медицинских наук, профессор

Сыркин А.Л.

ГОУ ВПО «Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова» Росздрава,

доктор медицинских наук, профессор

Кобалава Ж.Д.

Российский университет дружбы народов

Ведущая организация:

МОНИКИ им. Владимирского

Защита состоится «___»________ 2010 года в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.01 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава по адресу: Москва, ул. Делегатская, 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан «____»__________ 2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

д.м.н., профессор Е.Н. Ющук

Актуальность

Болезни сердечно-сосудистой системы (ССС) относятся к одной из наиболее частых патологий, осложняющих течение беременности, родов и послеродового периода [Ванина Л.В. , 1991; Miyajima E. et al., 2001; Егорян Д.С., 2006; Бартош Л.Ф., 2007]. Эти заболевания способствуют дисбалансу звеньев в системе «мать-плацента-плод» и приводят к развитию плацентарной недостаточности, хронической внутриутробной гипоксии и задержке развития плода [Кулавский В.А., 2000; Кобалава Ж. Д., 2002; Захарова Т.Г., 2006].

Значительное количество неблагоприятных исходов беременности и родов у женщин с сердечно-сосудистой патологией обусловило поиск оптимальной тактики ведения и методов лечения этих беременных. К таким неблагоприятным заболеваниям относится, в частности, артериальная гипертензия (АГ), с которой по данным ВОЗ связано 20-33% случаев материнской смертности. У беременных осложнения со стороны плода и новорожденного, связанные с АГ возникают уже при уровне АД 140/90 мм рт. и выше. Механизмы повышения АД, приводящие к АГ и/или усугублению симптомов заболевания в период беременности, до конца не изучены. В последние годы определенное значение отводят эндотелиальной дисфункции (ЭД), а также роли плаценты с ее нейро-гуморальными факторами как основными прессорными механизмами, способствующими дисрегуляции сосудистого тонуса [Duley L. et al., 2000; Макаров О.В., 2002; Лупанов В.П., 2005; Isla S. Mackenzie et al., 2005; Abalos E. et al., 2007].

Вторую большую группу риска составляют женщины, страдающие врожденными и приобретенными пороками сердца (ВПС и ППС). У беременных с декомпенсированными ВПС и ППС частота гестоза составляет 11%, угрозы прерывания беременности -18,5%, преждевременных родов -10,8%, аномалий родовой деятельности -13,8%, кровотечений - 24,6% [Абрамченко В.В., 2004; Егорян Д.С., 2006; Б.Гриффин, 2008].

Долгое время врожденные и часть приобретенных ПС считались противопоказанием для беременности. В настоящее время доказано, что большинство этих пациенток при грамотном ведении с учетом особенностей гемодинамики в состоянии перенести беременность и роды без ущерба для здоровья [Шилина Л.В., 2001; Baumgartner H., 2001; Тетелютина Ф.К., 2002; Шехтман М.М., 2003]. Прогноз определяет форма порока сердца, наличие недостаточности кровообращения, степень легочной гипертензии, выраженность гипоксемии. Эти факторы отягощают прогноз и служат причиной неудовлетворительного течения беременности и развития плода. Длительная гипоксия и сердечная недостаточность у женщин с ВПС способствует формированию осложнений беременности [Манухин И.Б., 2001; Б.Гриффин, 2008].

Нарушения сердечного ритма (НСР) у беременных являются распространенным состоянием, их частота колеблется от 20 до 40% [Tawam M. et al., 1993; Van Engelen A.D. et al., 1994; Wolbrette D, 1999; Silversides C.K. et al., 2006]. НСР, возникающие в период гестации, или уже имевшиеся до беременности, могут способствовать развитию фатальных осложнений со стороны матери, приводить к задержке внутриутробного развития плода и различным осложнениям у новорожденного [Maurer M.S. et al., 1995; Rashba E.J. et al., 1998; Seth R. et al., 2007].

Большую роль в развитии аритмий в период беременности отводят симпатико-адреналовой системе (САС). У части пациенток без органических изменений со стороны внутренних органов гиперсимпатикотония может инициировать развитие сложных, нередко жизнеугрожающих аритмии [Lee R.J., 1995; Grassi G. et al., 1998; Houck J., 2006].

Препаратами выбора при лечении АГ и НСР в период беременности являются бета-адреноблокаторы, что, с одной стороны, подтверждено многолетней клинической практикой, но не в период беременности, с другой стороны, применение бета-адреноблокаторов обосновано теоретическими представлениями о роли гиперсимпатикотонии в генезе аритмий и АГ [Brodsky M. et al., 1992; Anderson M.H., 1997; Ferrero S., 2004; Bernal O., 2006; Стрюк Р.И., 2008]. Вместе с тем, исследований по применению препаратов этой группы у беременных с АГ и сложными НСР крайне мало. Данная ситуация делает весьма актуальным оценку клинической эффективности, безопасности и возможного их влияния на физиологическое течение беременности и перинатальные исходы.

Цель исследования.

Разработать научно обоснованную систему ведения беременных с сердечно-сосудистыми заболеваниями: врожденными и приобретенными пороками сердца, сложными нарушениями сердечного ритма и артериальной гипертензией с целью снижения осложнений со стороны матери и плода во время гестации, родов и раннем послеродовом периоде.

Задачи:

1. Провести анкетирование врачей, работающих с беременными, с целью уточнения их знаний в вопросах диагностики, тактики ведения и лечения беременных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

2. Изучить клиническое состояние беременных с заболеваниями ССС на различных этапах гестации.

3. Исследовать состояние внутрисердечной гемодинамики у беременных с врожденными и приобретенными пороками сердца, артериальной гипертензией и нарушениями сердечного ритма в различные периоды гестации.

4. Исследовать показатели сосудистого, тромбоцитарного и коагуляционного звена гемостаза у беременных с врожденными пороками сердца в различные сроки беременности.

5. Исследовать адренореактивность организма и оценить ее роль в прогнозировании осложнений гестации, родов и раннего послеродового периода у беременных с заболеваниями ССС.

6. Изучить состояние маточно-плацентарно-плодового кровотока у беременных с гипертонической болезнью в различные периоды гестации на фоне комбинированной фармакотерапии бисопрололом и нифедипином GITS.

7. Оценить состояние эндотелий-зависимой вазодилатации у беременных с гипертонической болезнью на фоне антигипертензивной терапии.

8. Выявить прогностически значимые критерии осложненного течения беременности, родов и патологии новорожденных у женщин с заболеваниями ССС.

Научная новизна

На основе комплексного клинико-лабораторного и инструментального обследования беременных с ВПС и ППС впервые выявлены прогностически неблагоприятные факторы, способствующие осложненному течению беременности, родов и патологии новорожденных. К ним относятся: признаки сердечной недостаточности и легочная гипертензия с ранних сроков гестации, дилатация левого желудочка и правого предсердия, увеличение диаметра аорты более 27 мм, признаки хронического ДВС-синдрома.

Впервые проведено изучение адренореактивности организма по величине β-адренорецепции мембран эритроцитов и доказана роль чрезмерной гиперсимпатикотонии в развитии сложных НСР, осложненного течения беременности, родов и состояния новорожденных у пациенток с заболеваниями ССС.

Впервые установлена прямая взаимосвязь функционального состояния САС, тромбоцитарно-сосудистого гемостаза и параметров внутрисердечной гемодинамики с характером течения беременности, родов и раннего послеродового периода у беременных с заболеваниями ССС.

Выявлены прогностически неблагоприятные факторы развития гестоза у беременных с АГ: повышенная механическая и осмотическая резистентность эритроцитов, сниженная адренореактивность.

Впервые разработана система ведения беременных с сердечно-сосудистой патологией с методами фармакологической коррекции уровня АД, сердечного ритма, метаболических процессов, маточно-плодово-плацентарного кровотока, функции эндотелия и функционального состояния клеточных мембран у беременных с патологией ССС.

Разработаны индивидуальные подходы к назначению антиаритмической терапии бисопрололом сложных НСР у беременных с органическими изменениями ССС и без патологии со стороны сердца, основанные на оценке уровня адренореактивности. Показано, что сложные НСР оказывают отрицательное влияние на перинатальные исходы и состояние новорожденных.

Практическая значимость

Для врачей амбулаторно-поликлинического звена, работающих с беременными с заболеваниями ССС, разработан комплекс лабораторно-инструментальных и клинических методов обследования, включающий проведение ЭХО-кардиографии при ВПС и ППС, оценку состояния тромбоцитарно-сосудистого гемостаза у этих пациенток; суточное мониторирование АД для выявления гипертензивных состояний и оценки эффективности терапии; мониторирование ЭКГ по Холтеру для обнаружения сложных НСР как у пациенток с органической патологией, так и с «идиопатической» аритмией.

В программу скрининга предгравидарной подготовки и на этапе постановки женщины на учет в женской консультации, целесообразно включение метода оценки адренореактивности организма по величине β-адренорецепции мембран эритроцитов (β-АРМ). Пациентки с выраженной гиперсимпатикотонией (β-АРМ более 50 усл. ед.) входят в группу риска развития осложнений гестационного периода, родов и патологии новорожденных. Данный метод также может быть использован для индивидуального подбора и оценки эффективности антиаритмической и антигипертензивной терапии у беременных со сложными НСР и АГ.

Установленные взаимосвязи между уровнем β-АРМ и характером аритмий при беременности позволяют выделить группу риска развития сложных НСР, в которую могут быть отнесены практически здоровые беременные и женщины с кардиоваскулярной патологией с величиной β -АРМ, превышающей 40 усл.ед.

В программу лечения беременных с кардиоваскулярной патологией целесообразно включать препараты, обладающие гепатопротективным, антиоксидантным и положительным метаболическим эффектом, что способствует улучшению плодово-плацентарно-маточного кровотока, профилактике синдрома задержки внутриутробного развития плода и осложнений со стороны новорожденных.

Основные положения, выносимые на защиту.

  1. У беременных с ВПС и ППС с признаками сердечной недостаточности определяются нарушение показателей внутрисердечной и периферической гемодинамики, тромбоцитарно-сосудистого гемостаза, адренореактивности организма, что может осложнять течение беременности и оказывать неблагоприятное влияние на плод и новорожденного.

  2. У беременных со сложными НСР этиологическими факторами их развития могут быть как органические изменения ССС, так и выраженная гиперсимпатикотония, выступающая в роли проаритмогенного фактора.

  3. У беременных с АГ выявляются нарушения функционального состояния мембран эритроцитов, которые могут быть рассмотрены в качестве модели любой клетки организма. Адекватная рациональная фармакотерапия АГ приводит к нормализации АД и параметров, отражающих функциональное состояние клеточных мембран.

  4. Перинатальные исходы, состояние плода и новорожденного у беременных с ВПС и ППС, сложными НСР любой этиологии и АГ, хуже по сравнению с практически здоровыми женщинами.

Внедрение результатов работы

Результаты исследования внедрены в клиническую практику специализированного кардиологического отделения для беременных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и роддома ГКБ №67 (г. Москва), кардиологического отделения ГУЗ «Краевая клиническая больница №1 им. С.И.Сергеева» (г. Хабаровск), ГУЗ «Перинатальный центр» министерства здравоохранения Хабаровского края, а также в педагогический процесс на кафедре внутренних болезней стоматологического факультета ГОУВПО «Московский медико-стоматологический университет», кафедрах внутренних болезней и акушерства и гинекологии ГОУДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» министерства здравоохранения Хабаровского края.

Апробация

Апробация диссертации состоялась 19 апреля 2010 г. на совместном заседании кафедры внутренних болезней стоматологического факультета, кафедры терапии №1 ФПДО, кафедры терапии №2 ФПДО Московского государственного медико-стоматологического университета, врачей ГКБ №67 и ГКБ №71 ДПЗ г. Москвы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на итоговых научных конференциях молодых ученых Дальневосточного Государственного медицинского университета (г. Хабаровск) в 2006 г., международном симпозиуме «Доказательная медицина – основа современного здравоохранения» (г. Хабаровск) в 2007-08 г. г., Всероссийском национальном конгрессе кардиологов (г. Москва) в 2008 – 09 г.г.

Основные положения проведенного исследования доступны для реализации в учреждениях здравоохранения любого уровня.

Личное участие соискателя в разработке проблемы

Автором лично составлены листы опроса и проведено анкетирование и наблюдение включенных в исследование пациенток с врожденными и приобретенными пороками сердца и артериальной гипертензией, частично – беременных с нарушениями сердечного ритма, соответствующих критериям включения/невключения. В ходе сбора клинического материала самостоятельно проводилось обследование больных с использованием холтеровского мониторирования ЭКГ, суточного мониторинга артериального давления и расшифровка результатов. Автор самостоятельно провела статистическую обработку и анализ полученных результатов исследования.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 33 печатных работ, из них 8 статей в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 273 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав, содержащих изложение материалов и методов, результатов исследования, обсуждения полученных данных, выводов и практических рекомендаций. Список использованной литературы включает 386 работ (170 отечественных и 216 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 65 таблицами, 49 рисунками.

Материалы и методы

Обследованы 546 беременных с заболеваниями ССС, из них 189 беременных с ВПС и ППС, 244 женщины с АГ и 113 больных со сложными НСР. Пациентки были госпитализированы в специализированное кардиологическое отделение и отделение патологии беременности родильного дома ГКБ №67 г. Москва и ГУЗ «Перинатальный центр» г. Хабаровска.

Перед началом исследования было получено разрешение Локального Этического комитета на проведение данной работы. Отбор пациенток для исследования проводился согласно критериям включения/невключения. Группу контроля составили 30 практически здоровых беременных.

Все больные ПС, были разделены на 4 группы: корригированные ВПС (1 группа, 61 пациентка), некорригированные ВПС (2 группа, 88 пациенток), корригированные ППС (3 группа, 20 пациенток), некорригированные ППС (4 группа, 21 пациентка). Между группами не было статистически значимых различий по основным клинико-демографическим показателям.

Большую часть ВПС составляли дефекты межжелудочковой и межпредсердной перегородок: в группе КВПС – около 35%, в группе НВПС – около 50%. Наши результаты соотносились с основными публикациями по обсуждаемому вопросу [Ванина Л.В., 1991; Генералов С.И., 1991; Абрамченко В.В., 2004; Манухин И.Б., 2001; Houck J., 2006]. В 1-й группе суммарно 35% случаев занимали коарктация аорты, открытый Боталлов проток и стеноз легочной артерии. Во 2-й группе частота коарктаций аорты составила всего около 3% (в 1-й группе – 11,5%).

В 3-й группе (КППС) 50% составляли оперированные митральные стенозы, 37,5% и 25% - протезированные аортальные и трикуспидальные клапаны соответственно. Причиной хирургического вмешательства в аортальной позиции была исключительно недостаточность фиброзного кольца клапана. В 4 группе (НППС) чаще всего регистрировался митрально-аортальный порок сердца без четкого преобладания (49%).

Выделив группу больных ВПС с недостаточностью кровообращения ΙΙАст., при наличии легочной гипертензии, мы смогли обнаружить достоверную разницу в частоте встречаемости симптомов сердечной декомпенсации. В этом случае чаще регистрировались все признаки сердечной недостаточности (СН) по малому кругу кровообращения (МКК): тахикардия, одышка в покое и при нагрузке (р<0,01 во всех случаях).

У пациенток с ППС клиника СН была более выражена в группе КППС, что проявлялось прогрессированием левожелудочковой недостаточности в ΙΙΙ триместре беременности. Наибольшая нагрузка на ССС при гестации приходится на 28-32 нед., именно в это время прирост ОЦК составляет максимальную величину, ЧСС стабилизируется на уровне тахикардии и растет сердечный выброс [Викторос А.В., 1990; Глотова О.В., 2005; Егорян Д.С., 2006]. В отличие от группы КППС, среди больных, страдающих НППС, гораздо реже встречались одышка и тахикардия в покое (р<0,01), сердечный кашель и сердечная астма (р<0,05).

Около 90% женщин в 1-й группе и более чем в 80% во 2-й имели 0 или 1 степень СН, что позволяло беременности и родам протекать физиологично. Соответственно у 9,8% и 14,8% в III триместре гестации СН прогрессировала до ΙΙА степени.

В 3 группе СН 0 и 1 ст. встречалась гораздо реже (0% и 25% соответственно), в 4 группе – в 13% и 40% случаев. ΙΙ степень СН (суммарно, ΙΙА и ΙΙБ ст.) к концу гестации чаще наблюдалась в группе больных с КППС (75% vs 47%, р<0,05). Относительно благоприятные исходы беременности в нашем исследовании обусловлены, видимо, своевременным зачатием в большинстве случаев (74% - 1,5-2,0 года после операции) и отсутствием протезов в митральной и аортальной позициях. Среди оперативных вмешательств на этих клапанах преобладали комиссуротомия и пластика, имелись протезы только трикуспидального клапана.

27 больных ВПС и ППС во ΙΙ триместре беременности получали терапию хофитолом (экстракт из сока свежих листьев артишока полевого), который используется в акушерской практике для лечения и профилактики гестозов. На фоне терапии изучалось состояние плодово-плацентарно-маточного кровотока (ППМК), исследовался уровень аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), креатинина, общего холестерина (ХС). Все исследования проводили до и после лечения. Препарат назначался на 4 недели, в режиме по 2 таблетки 3раза в день.

Пациентки, страдающие НСР, были разделены на три группы. Группу I составили 62 больные с органической патологией сердца, группу II – 51 беременная с «идиопатическими» нарушениями ритма сердца без выявленной органической или функциональной причины, группу III – 20 практически здоровых женщин.

В I группе зарегистрированы следующие нозологии: по 3 случая гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП) и открытого овального окна (ОАО), по 4 случая - дилатационной кардиомиопатии (ДКМП) и недостаточности митрального клапана ревматического генеза (НМК), 6 случаев ДМЖП, 10 - постмиокардитического кардиосклероза (ПМКС), 1 - тетрады Фалло. У 30 пациенток обнаружен пролапс митрального клапана, из них митральная регургитация 1 степени выявлена в 9 случаях, 2 степени - в 21 случае.

По возрастным показателям и сроку беременности группы были сравнимы. У беременных с НСР чаще всего выявлялись слабость, головная боль и сердцебиение, сопровождающееся чувством страха, дискомфорта в грудной клетке (в каждом варианте – более 50%). В ⅓ случаев обнаруживались головокружение и гиперсаливация. В 20% и 10% соответственно встречались тошнота и рвота. Беременные контрольной группы чаще всего жаловались на головную боль (около 40%), слабость (30%), головокружение (25%). В отличие от Ι группы сердцебиение беспокоило их в 5 раз реже, гиперсаливация – в 3 раза, тошнота и рвота – в 2 раза реже.

Варианты нарушений сердечного ритма представлены в табл. 1.

Таблица 1



Скачать документ

Похожие документы:

  1. Конференции: Научная конференция профессорско-преподавательского состава, аспирантов и соискателей

    Документ
    - Научная конференция студентов и VII Межрегиональная научно-практическая конференция молодых исследователей «Проблемы модернизации региона в исследованиях молодых ученых»,

Другие похожие документы..