Поиск

Полнотекстовый поиск:
Где искать:
везде
только в названии
только в тексте
Выводить:
описание
слова в тексте
только заголовок

Рекомендуем ознакомиться

'Методичні рекомендації'
1.1. Методичні рекомендації проведення аналізу стану фінансування та оцінки результативності науково-технічної діяльності (для первинних організацій)...полностью>>
'Реферат'
Развитие системы расчетов с использованием банковских пластиковых карточек является одним из основных направлений денежно-кредитной политики государс...полностью>>
'Литература'
В.Ломоносов. «Ода на день восшествия на всероссийский престол Её Величества Государыни Императрицы Елиcаветы Петровны 1747 года» Г....полностью>>
'Программа'
1. История, актуальность и основные направления междисциплинарных исследований городской среды по программе "Экополис". Докладчик Д.Н. Кавта...полностью>>

Новые лечебно-диагностические и организационные технологии ведения детей с острыми лихорадочными заболеваниями 14. 00. 09 Педиатрия 14. 00. 33 Общественное здоровье и здравоохранение

Главная > Автореферат
Сохрани ссылку в одной из сетей:

На правах рукописи

БАКРАДЗЕ Майя Джемаловна

Новые лечебно-диагностические и организационные технологии

ведения детей с острыми лихорадочными заболеваниями

14.00.09 – Педиатрия

14.00.33 – Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2009

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научный центр здоровья детей РАМН.

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор Таточенко Владимир Кириллович

Доктор медицинских наук, профессор Намазова-Баранова Лейла Сеймуровна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Сергеева Тамара Васильевна

Доктор медицинских наук, профессор,

член-корреспондент РАМН Кучеренко Владимир Захарович

Доктор медицинских наук, профессор,

член-корреспондент РАМН Богомильский Михаил Рафаилович

Ведущая организация:

ГОУ ДПУ Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава

Защита состоится «27» октября 2009 г. в 13.00 часов на заседании диссертационного совета
Д 001.023.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научный центр здоровья детей РАМН по адресу: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской академии медицинских наук Научный центр здоровья детей РАМН.

Автореферат разослан «_____»__________2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Тимофеева А.Г.

Общая характеристика работы
Актуальность проблемы

В России последние полтора десятилетия проходит реформа здравоохранения, основной целью которой является оптимизация лечебно-профилактической помощи населению, в т.ч. детскому. Трудности проведения реформы обусловлены не только непростой экономической ситуацией, но и инерцией самой передовой в свое время системы здравоохранения, обусловливающей недостаточно быстрые темпы перехода на новые методы работы поликлиник и больниц, в частности, по обслуживанию остро заболевших детей. Если для обслуживания детей с хронической патологией создаются диагностические центры и повсеместно внедряются стационарозамещающие технологии, то остро заболевший ребенок лечится, либо на дому, либо в больнице при минимальном использовании диагностических возможностей поликлиник и/или дневных стационаров. Поэтому поиск путей оптимизации обслуживания остро заболевших детей представляется весьма актуальным (Петров М.Н., 1989; Мелянченко Н..Б., 1993; Акопян А.С., 1998; Рубин А.Д., 1998; Чичерин Л.П.,1999; Проклова Т.Н., 2000; Лешкевич И.А., 2001).

Опыт диагностики и лечения, накопленный к настоящему времени, показывает, что наиболее эффективные подходы к лечебно-диагностическому процессу требуют использования принципов «доказательной медицины», несоответствие этим принципам приводит к ряду необоснованных и неэффективных решений в сфере диагностики и лечения (Atkins D. с соавт., 2004). За последние 10-15 лет в соответствии с такими принципами в педиатрии создаются линические рекомендации, они публикуются обществами педиатров и другими экспертными группами как за рубежом (Pickering L.K., 2000; Jacobs R.F., 2000; Chalumeneau M. с соавт., 2000 Gendrel D., 2002, ВОЗ,1997; др.), так и в России (Классификация клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей, 1996; Научно-практическая программа «Острые респираторные заболевания у детей. Лечение и профилактика», 2002; Педиатрия. Клинические рекомендации, основанные на доказательной медицине, 2005/2006; Таточенко В.К. с соавт., 2001; Баранов А.А., 2006, 2009; Страчунский Л.С. и соавт., 2007; Чучалин А.Г. с соавт., 2009). Однако до сих пор в отношении таких широко распространенных состояний детского возраста как острые лихорадки, острые респираторные инфекции (ОРИ), круп, бронхиты, пневмонии, инфекции мочевых путей (ИМП), острые гастроэнтериты рекомендации в повседневной практике внедряются недостаточно, в том числе ввиду сложившихся стереотипов организации медицинской помощи и ведения больных. Это сопровождается снижением эффективности лечебно-диагностического процесса, а также ведет к перерасходу ресурсов здравоохранения, в частности к полипрагмазии, излишней госпитализации и связанными с ней рисками, в первую очередь нозокомиальной респираторной и кишечной инфекцией. В России сохраняется большое число педиатрических коек; несмотря на уменьшение их числа за последние 18 лет, в пересчете на 10 000 детского населения оно остается на уровне 90 (Данные Госкомстата РФ – /free_doc/2008\zdrav\89.htm), тогда как в экономически развитых странах это соотношение на порядок ниже.

Слабое внедрение в отечественную педиатрическую практику клинических рекомендаций во многом связано с отсутствием их апробации в условиях работы практического учреждения. В частности, до сего времени не приняты единые критерии оценки уровней маркеров бактериальной инфекции, нет рекомендаций о применении стероидных препаратов для лечения крупа (Knutson D., Aring A., 2004; DeSoto H., 1998), продолжаются споры о путях введения лекарств и длительности терапии инфекции мочевых путей (Коровина Н.А., Захарова И.Н., Страчунский Л.С. и др., 2002; American Academy of Pediatrics, 1999). В России все еще большинство детей с острыми гастроэнтеритами, как и многие - с респираторной патологией, несмотря на преобладание вирусной этиологии, получают непоказанную им антибактериальную терапию (Грекова А.И, Жаркова Л.П, 2007).

Решение этих вопросов, наряду с изучением эффекта внедрения современных рекомендаций по ведению детей с широко распространенными острыми лихорадочными состояниями, представляется весьма актуальным.

Цель работы: разработка и научное обоснование системы мер по оптимизации лечебно-диагностических и организационных мероприятий на разных этапах оказания медицинской помощи детям с острыми лихорадочными состояниями.

Задачи исследования

1. Разработать комплексную методологию исследования клинических и организационных технологий диагностики и лечения детей с острыми лихорадками.

2. Оценить сложившуюся практику ведения больных с острыми лихорадками и выявить возможности оптимизации лечебно-диагностического процесса на разных этапах оказания медицинской помощи.

3. Внедрить и изучить эффективность отечественных и международных рекомендаций по диагностике и лечению острых лихорадочных состояний в условиях педиатрического стационара.

4. Сократить на амбулаторном и стационарном этапах лекарственную нагрузку у больных с разными формами острой вирусной инфекции и оптимизировать выбор антибиотиков у детей с бактериальными инфекциями.

5. Изучить в условиях педиатрического стационара возможности оптимизации лечения крупа, пневмоний разной этиологии, обструктивных бронхитов, тонзиллитов, отитов, инфекций мочевых путей, бактериемий.

6. Изучить диагностические подходы у детей раннего возраста с лихорадкой без очага инфекции (ЛБОИ) и синдромом Маршалла и оптимизировать терапию этих форм патологии.

7. Определить информативность маркеров воспаления в дифференциальной диагностике бактериальных и вирусных инфекций, выработать критерии их оценки при разных формах патологии.

8. Разработать клинико-организационную модель оптимизации лечебно-диагностических мероприятий у больных с острыми лихорадочными состояниями.

Научная новизна

Впервые дана оценка сложившейся практики ведения детей с острыми лихорадками в лечебно-профилактических учреждениях в свете современных диагностических и лечебных рекомендаций, что позволило выявить новые возможности оптимизации лечебно-диагностического процесса, в части сокращения сроков госпитализации без ущерба для эффективности лечения.

Впервые на большом клиническом материале показана возможность резкого (до уровня менее 10%) сокращения использования антибиотиков у больных с наиболее распространенными формами патологии.

Впервые в России получены новые данные о высокой эффективности стероидной терапии вирусного крупа и возможность достоверного сокращения частоты сроков госпитализации детей с этой патологией, при условии проведения этого лечения на амбулаторном этапе. Доказана неэффективность ранее рекомендованных и широко применявшихся увлажняющих ингаляций при остром стенозирующем ларинготрахеите, как самостоятельного метода терапии.

Получены новые доказательства отсутствия противовоспалительного действия макролидных антибиотиков при обструктивных бронхитах и бронхиолитах, что является обоснованием для снижения лекарственной нагрузки на пациентов, а также подтверждена эффективность β2-миметиков в лечении бронхиолитов и обструктивных бронхитов и нецелесообразность применения ингаляционных стероидов у детей с этой формой бронхита и аллергической предрасположенностью.

Впервые в отечественной литературе приводится детальное описание лихорадки без очага инфекции (ЛБОИ) у детей раннего возраста, диагностических критериев скрытой бактериемии и результатов ее антибактериального лечения.

Впервые в России детально описан синдром Маршалла (синдром периодической лихорадки с тонзиллитом, афтозным стоматитом и лимфаденитом), разработаны его дифференциально-диагностические критерии и методы терапии.

Впервые установлена частота инфекции мочевыводящих путей среди остро лихорадящих детей раннего возраста, доказана возможность их пероральной антибиотикотерапии средними по продолжительности курсами.

Впервые в педиатрической практике показаны различия в реакции маркеров воспаления (лейкоцитоз, уровни С-реактивного белка, прокальцитонина) при разных видах патологии, установлены их точки отреза и показатели информативности. Новым фактом явилось определение их специфичности и чувствительности, валидности, положительного и отрицательного прогностического значения в дифференциальной диагностике бактериальных и вирусных респираторных инфекций.

Новым фактом явилось доказательство низкой информативности всех 3 маркеров для дифференциальной диагностики вирусных и бактериальных тонзиллитов.

Практическая значимость

Разработана шкала оценки качества оказания лечебно-профилактической помощи детям с острыми лихорадочными состояниями на амбулаторном и стационарном этапах оказания медицинской помощи

Апробация клинических рекомендаций по диагностике и лечению лихорадочных состояний у детей и проведенные дополнительные исследования показывают эффективность их внедрения в практику работы амбулаторных педиатрических учреждений и позволяет:

  • уменьшить частоту необоснованной госпитализации остро заболевших детей;

  • сократить сроки госпитализации большинства детей с острыми лихорадками и лекарственные нагрузки на них;

  • повысить качество диагностики тонзиллитов разной этиологии (включая синдром Маршалла), типичных и атипичных пневмоний, скрытой бактериемии, пиелонефрита;

  • сократить использование антибиотиков у детей с ОРИ и острым гастроэнтеритом;

  • повысить эффективность лечения крупа, бронхитов, отитов, пневмоний, инфекций мочевыводящих путей.

Для повышения клинической эффективности терапии острых лихорадочных состояний, контроля излишнего назначения лекарственных средств и качества лечения разработаны и представлены в виде монографических исследований:

  • «Руководство по амбулаторно-поликлинической педиатрии», М., 2007 г.;

  • «Антибиотико- и химиотерапия инфекций у детей», М., 2008 г.;

  • «Клинические рекомендации. Педиатрия», М., 2007, 2009 г.;

  • «Педиатру на каждый день», М., 2009 г.

Обосновано использование стационарозамещающих технологий (долечивания на дому, стационар одного дня в рамках педиатрического стационара) при легкой и средней степенях лихорадочных состояний.

Разработаны рекомендации по использованию лабораторных маркеров воспаления и их интерпретация при разных видах острых лихорадочных состояний в детском возрасте.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на XI конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 2007 г.; Конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии», Москва, 2007 г.; XII конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 2008 г.; Съезде педиатров России, Москва, 2009 г.; IV Европейском конгрессе педиатров “Europediatrics», 2009 г.

Публикации

Материалы диссертации опубликованы в 22 печатных работах, в том числе в 3 монографиях и 19 статьях в периодических научных и научно-практических изданиях.

Внедрение результатов диссертационной работы в практику

Результаты исследования использованы в практике лекционного курса на кафедре аллергологии и клинической иммунологии ФППО педиатров Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова и в лекционном курсе на курсе повышения квалификации при Учреждении Российской академии медицинских наук Научный центр здоровья детей РАМН.

Результаты исследований включены в Руководство по амбулаторно-поликлинической педиатрии, рекомендованного Минздравсоцразвития России для врачей и фельдшеров, оказывающих первичную медико-санитарную помощь (М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 608 с.); Руководство для врачей «Антибиотико- и химиотерапия инфекций у детей (М.: Контент-пресс, 2008. – 256 с.); Монографию В.К.Таточенко «Педиатру на каждый день» (М.: Контент-пресс, 2009. - 270 с.); Клинические рекомендации. Педиатрия. Под. ред. А.А.Баранова (М.: «Гэотар-медиа», 2007, 2009 – 432 с.).

Структура и объем диссертации

Диссертация написана в традиционном плане. Состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, приложений. Работа изложена на ____ страницах машинописного текста, иллюстрирована ____ рисунками, ____ таблицами. Список литературы включает _____ отечественных и _____ зарубежных источников.

Объем и методы исследования

Работа выполнена на базе отделения диагностики и восстановительного лечения Учреждения Российской академии медицинских наук Научный центр здоровья детей РАМН (директор – академик РАМН, проф. А.А. Баранов).

Исследование проводилось по нижеследующей схеме (см. табл. 1).

Оценка качества оказания помощи детям с острой патологией включала данные о реальной распространенности наиболее массовых видов патологии, их этиологии, адекватности диагностики и лечения с точки зрения их соответствия потребностям детского здравоохранения и запросам населения. Для оценки указанных показателей в 2001 г. сотрудниками НЦЗД РАМН была проведена масштабная работа, выполненная по заказу Мэрии г. Москвы, в рамках которой были изучены вопросы существовавшей на тот момент диагностической практики и лекарственной терапии в поликлинике и стационаре, обоснованность госпитализации, сроки пребывания в стационаре.

В ходе исследования была изучена частота назначения наиболее употребимых лекарственных средств в детской поликлинике. Ими оказались антибиотики при ОРИ, а также неврологические препараты у детей первых месяцев жизни. Изучалась обоснованность назначения этих препаратов участковыми врачами г. Москвы как показатель их терапевтических установок и «разрешающая способность» диагностических возможностей, в частности, при посещении больного на дому. В 2 поликлиниках (г. Зеленоград и Юго-Западный административный округ г. Москвы), были изучены истории развития 276 детей в возрасте 0-1 г. и 5 лет (675 эпизодов), обратившихся по поводу ОРИ во время проведения работы. Эти данные позволили оценить как процент детей с ОРВИ, получавших антибиотики, так и частоту использования отдельных антибиотиков и их соответствие существующим рекомендациям. Там же были проанализированы неврологические назначения и диагнозы в случайно выбранных историях развития 234 детей 1995 и 1999-2000 гг. рождения; для сравнения в поликлинике Северного Бутово, где сотрудники НЦЗД РАМН на протяжении ряда лет работали по нескольким программам, обследовано 719 детей 1999-2000 г.р. Верификация данных была проведена с участием группы экспертов-невропатологов.

В последующие годы изучались особенности назначений врачами амбулаторного звена антибиотиков больным, госпитализированным в отделение диагностики и восстановительного лечения НЦЗД РАМН.

Таблица 1. Программа, информационная база и методы исследования

Этапы исследования

Методы исследования и контролируемые

испытания

Источники информации

Объем

исследования

Способы сбора данных

Период

наблюдения

1 Этап

Оценка степени разработанности проблемы и обоснование методологии исследования

Библиографический, аналитический, контент-анализ
SWOT-анализ

Анализ литературных источников отечественных и зарубежных авторов

Диссертационные исследования

Методические рекомендации

Анализ нормативной базы

Государственные доклады о состоянии здоровья населения РФ

354

31

40

20 приказов и инструкций

8 докладов (2000-2007 гг.)

1995-2006 гг.

2000-2007 гг.

2 Этап

Медицинский аудит организации лечебно-диагностической помощи детям с острыми видами патологии

Статистический, экспертный, аналитический

Форма 025 -11/у-02«Талон амбулаторного больного»

Форма №12 “Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения».

Доклад о состоянии здоровья детей в Российской Федерации (по итогам Всероссийской диспансеризации 2002 г.), на сайте фонда "Здоровая Россия", адрес: /doc.phpae=1213&ar=575)

Программа «Состояние здоровья детей г. Москвы и оптимизация медицинской помощи в современных условиях.

675 эпизодов

Выборочное исследование

Анализ данных о заболеваемости детского населения

Интернет-портал

2000-2007 гг.

2000-2007 гг.

3.Этап

Оценка диагностических профилактических и лечебных мероприятий, проводимых детям с острыми лихорадочными состояниями на амбулаторном и стационарном этапах

4. Этап

Внедрение в условиях педиатрического стационара отечественных и международных рекомендаций по диагностике и лечению острых лихорадочных состояний, изучение их эффективности и влияние на длительность госпитализации

Выкопировка данных,

экспертная оценка, фармакоэпидемиологический анализ

Клиническое наблюдение

Оценка достоверности полученных результатов.

Оценка фармакоэпидемиологических аспектов терапии у двух групп больных при вирусных и бактериальных инфекциях по стандартам, основанным на базе доказательной медицины.

Клинические испытания:

-оценка эффективности увлажняющих ингаляций при крупе;

-оценка эффективности использования макролидных антибиотиков при обструктивных бронхитах и бронхиолитах.

Амбулаторная карта Форма № 112/у «История развития ребенка»

Медицинская карта стационарного больного Учетная форма 003/у

Отделения диагностики и восстановительного лечения НЦЗД РАМН

276 детей, перенесших суммарно 675 эпизодов ОРИ

215 больных

1338 детей

Анализ первичной документации и экспертная оценка системы медицинской помощи детям

Сплошная выборка

Экспертное заключение

Описательное исследование

2000-2001

2001-2008

5 Этап

Изучить возможности сокращения антибактериальных нагрузок у больных ОРВИ, крупом, обструктивным бронхитом, тонзиллитом, отитом, гастроэнтеритом и оптимизировать выбор антибиотика у пациентов со скрытой бактериемией, пневмониями разной этиологии и инфекцией мочевых путей в условиях педиатрического стационара.

Клиническое наблюдение,

оценка данных клинико-лабораторных данных,

экспертная оценка соответствия назначенного лечения рекомендациям

НЦЗД РАМН, отделение диагностики и восстановительного лечения

Медицинская карта стационарного больного Учетная форма 003/у

1388 детей в возрасте от 0 до 17 лет

Сплошная выборка

2002-2008

6. Этап

Оптимизация диагностики и терапии лихорадки без очага инфекции и с-ма Маршалла у детей раннего возраста

Клиническое наблюдение,

Клинико-лабораторные исследования

НЦЗД РАМН, отделение диагностики и восстановительного лечения

Медицинская карта стационарного больного Учетная форма 003/у

126 пациентов

Сплошная выборка

2002-2008

7. Этап

Определение информативности маркеров воспаления в дифференциальной диагностике бактериальных и вирусных инфекций и разработка критериев при разных формах патологии

Клинико-лабораторные исследования, экспертный, статистический

НЦЗД РАМН, отделение диагностики и восстановительного лечения

1388 детей

Сплошная выборка

2002-2008

8. Этап

Разработка клинико-организационной модели оптимизации лечебно-диагностических мероприятий у больных с острыми лихорадочными состояниями.

Контент-анализ, SWOT-анализ, метод моделирования, организационный эксперимент

Первичная документация (целевые программы, методические рекомендации, информационные письма)

36 документов

Интернет-портал: консультант (+)

2005-2008

Вопросы госпитализации детей с острой патологией исследовались нами по материалам одной из крупных клинических больниц г. Москвы. Мы изучили отчеты за 3 года и провели выкопировку 215 историй болезни детей, госпитализированных в 3 отделения (грудное, боксированное и гастроэнтерологическое), куда, в основном, госпитализируются дети с острыми состояниями. Углубленному анализу была подвергнута документация нескольких категорий больных грудного и боксированного отделений, выписанных в 2001 г. В отделении гастроэнтерологии была проведена выкопировка половины историй болезни, отобранных случайным методом, другая часть историй болезни была просмотрена для подтверждения ее идентичности (по диагнозам) выкопированной половине.



Скачать документ

Похожие документы:

  1. Лаш вазирлиги ўзбекистон педиатрларининг ассоциацияси тошкент педиатрия тиббиёт институти

    Документ
    ИЗУЧЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ИНДУКТОРА ИНТЕРФЕРОНОГЕНЕЗА РОГОСИНА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ДЕТЕЙ САЛЬМОНЕЛЛЕЗОМ, АССОЦИРОВАННЫМ ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ
  2. Ровье 2006 Материалы 79-ой конференции студенческого научного общества спбгма им. И. И. Мечникова 25 апреля 2006 г. Санкт-Петербург 2006

    Документ
    Человек и его здоровье - 2006: Материалы 79-ой конференции Студенческого Научного Общества СПбГМА им. И.И. Мечникова. 25 апреля 2006 года / Под редакцией акад.
  3. Перспективный метод лечения ожирения и его осложнений

    Документ
    Под ожирением следует понимать хроническое заболевание обмена веществ, проявляющееся избыточным развитием жировой ткани прогрессирующее при естественном течении, имеющее определенный круг осложнений и обладающее высокой вероятностью
  4. Библиографический указатель новых поступлений в рнмб ноябрь декабрь 2005 г

    Библиографический указатель
    В указатель включены библиографические описания отечественных и зарубежных книг, электронных документов, диссертаций, защищенных в Республике Беларусь.
  5. Научно-исследовательская работа студентов всегда являлась важной составляющей частью учебного процесса в нашем вузе. Первоначально она была оформлена только в виде кружков сно.

    Научно-исследовательская работа
    Научно-исследовательская работа студентов всегда являлась важной составляющей частью учебного процесса в нашем ВУЗе. Первоначально она была оформлена только в виде кружков СНО.

Другие похожие документы..