Поиск

Полнотекстовый поиск:
Где искать:
везде
только в названии
только в тексте
Выводить:
описание
слова в тексте
только заголовок

Рекомендуем ознакомиться

'Документ'
Учебное заведение: Государственное образовательное учреждение начального профессионального образования «Профессиональное училище №17» г.Бежецка, Твер...полностью>>
'Документ'
В целях реализации Стратегии социально-экономического развития Ханты-Мансийского автономного округа - Югры до 2020 года, одобренной распоряжением Пра...полностью>>
'Реферат'
В 60-х годах 19-ого века американский ученый-логик Чарльз Сандерс Пирс начал читать лекции о работах Джорджа Буля, основателя Булевой алгебры (алгебр...полностью>>
'Закон'
Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические м...полностью>>

Клинические особенности, прогнозирование и дифференцированное лечение хронической головной боли в отдаленном периоде сотрясения головного мозга 14. 01. 11. нервные болезни

Главная > Автореферат
Сохрани ссылку в одной из сетей:

На правах рукописи

Дроздов Сергей Николаевич

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ, ПРОГНОЗИРОВАНИЕ
И ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ГОЛОВНОЙ БОЛИ В ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ
СОТРЯСЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА

14.01.11. – нервные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Пермь – 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия им. академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный
руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Щеколова Наталья Борисовна

Официальные
оппоне
нты:

доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития
России

Кравцов Юрий Иванович

кандидат медицинских наук, невролог, главный
специалист ЗАО «Курорт Усть-Качка»

Новикова Елена Анатольевна

Ведущая

организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кировская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится «13» февраля 2012 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.01 при ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. академика Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России (614000, г. Пермь, ул. Петропавловская 26)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Пермской государственной медицинской академии им. академика Е.А. Вагнера по адресу: 614000 г. Пермь, ул. Петропавловская 26, а с авторефератом − на сайте академии .

Автореферат разослан «6» января 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук,

профессор Мудрова Ольга Александровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Исследования последствий черепно-мозговых травм (ЧМТ), представляющих собой серьезную медицинскую и социально-эко­но­мическую проблему, сохраняют свою актуальность. До 80–90 % лиц, перенесших даже легкую ЧМТ, в последующем жалуются на головную боль [Воробьева О.В., Вейн А.М., 2000, 2003; Деев А.С., Карпиков А.В., Некрасова Е.А., 2004; Щеколова Н.Б., 2004, 2007; Стародубцев А.А., 2008, 2010; Bono G. et al., 2000; McKay J., 2001].

В отдаленном периоде сотрясения головного мозга среди больных, обратившихся за медицинской помощью с жалобами на головную боль, обычно преобладают лица трудоспособного возраста. Посттравматическая головная боль достигает 11,8 % среди основных диагнозов, выставляемых пациентам с головной болью [Коновалов А.Н., Лихтерман Л.В., Потапов А.А., 2001; Стародубцев А.А., 2008, 2010; Азимова Ю.Э. и др., 2011; Bono G. et al., 2000]. Однако пусковые механизмы хронической посттравматической головной боли (ХПТГБ) остаются недостаточно изученными [Калашникова Т.П. и др., 1994; Кравцов Ю.И. и др., 2007]. Не детализированы клинические варианты головной боли. Несмотря на значительное число публикаций, нет четкого представления о мерах профилактики и рациональной коррекции различных клинических проявлений ХПТГБ [Вейн А.М., Воробьева О.В., 2000; Шток В.Н. и др., 2001; Шерман М.А., Шутов А.А. 2003; Мудрова О.А., Новикова Е.А. 2009; Азимова Ю.Э. и др., 2011; Soumekh B. et al., 1996; Keidel M., Ramadan N. 2000; Bono G. et al., 2000; Raskind M.A. et al., 2007; Sullivan M.J. et al., 2009; Lew H.et al., 2009].

В процессе совершенствования методов диагностики и лечения головной боли в отдаленном периоде сотрясения головного мозга следует учитывать не только снижение качества жизни больных с головной болью, но и социальные аспекты этой распространенной междисциплинарной патологии: травмируется преимущественно молодой возраст, пострадавшие теряют возможность полноценного трудоустройства и решения экспертных вопросов при определении годности к службе в вооруженных силах.

Цель исследования

Изучить клинические варианты хронической посттравматической головной боли у больных, перенесших сотрясение головного мозга, предложить алгоритм дифференцированного лечения.

Задачи исследования

  1. Изучить клинические проявления хронической посттравматической головной боли в отдаленном периоде сотрясения головного мозга с исследованием психовегетативного статуса больных.

  2. Оценить прогностическое значение психометрических, вегетативных и сосудистых изменений в формировании хронической головной боли в отдаленном периоде сотрясения головного мозга.

  3. Разработать принципы дифференцированного лечения посттравматической головной боли после сотрясения головного мозга в зависимости от клинических вариантов.

  4. Исследовать эффективность методик мануальной терапии в лечении хронической посттравматической головной боли в отдаленном периоде сотрясения головного мозга.

Научная новизна работы

Детализированы клинические варианты и определены особенности пост­травматической головной боли, развивающейся после сотрясения головного мозга, с учетом клинико-электро­фи­зио­логических, лучевых и лабораторных исследований. Разработана методика прогнозирования и представлены факторы риска формирования хронической посттравматической головной боли с учетом психовегетативных и сосудистых нарушений. Доказана эффективность некоторых вариантов мануальной терапии в комплексном лечении хронической посттравматической головной боли. Патогенетически обоснована коррекция различных клинических вариантов с учетом выявленных особенностей хронической посттравматической головной боли в отдаленном периоде сотрясения головного мозга.

Практическая значимость работы

Предложены алгоритмы обследования и лечения больных с головной болью в отдаленном периоде сотрясения головного мозга в зависимости от клинических вариантов ХПТГБ. Совокупность рекомендованных в работе методов обследования способствует дифференцированному подходу к диагностике типа хронической посттравматической головной боли с учетом клинических, психометрических и электрофизиологических особенностей. Определены существенные, достоверные, вероятные и несущественные факторы риска формирования посттравматической головной боли в отдаленном периоде сотрясения головного мозга. Патогенетически обоснован комплексный подход к коррекции интенсивности головной боли, тревожно-депрессивных нарушений и синдрома вегетативной дистонии в отдаленном периоде сотрясения головного мозга.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Формирование хронической посттравматической головной боли в отдаленном периоде сотрясения головного мозга связано не только с первичным поражением головного мозга, но и с вторичными нейрофункциональными, вегето-трофическими и сосудистыми нарушениями, которые необходимо конкретизировать при выборе тактики лечения.

2. В структуру клинических вариантов хронической посттравматической головной боли в отдаленном периоде сотрясения головного мозга включаются различной степени выраженности вегетативные и психоэмоциональные нарушения, определяющие ее особенности.

3. Дифференцированный терапевтический подход с применением традиционных и нетрадиционных методов способствует повышению эффективности восстановительного лечения больных с хронической посттравматической головной болью.

Личный вклад автора в диссертационное исследование

Диссертация является результатом самостоятельной работы автора от постановки задач до теоретических обобщений и выводов. Автором проанализирована литература по изучаемой проблеме, самостоятельно обследовано 125 больных после перенесенного сотрясения головного мозга и 55 больных с головной болью напряжения. Все больные проходили лечение и наблюдались в динамике под контролем автора. Полученные клинические, психометрические, электрофизиологические и лабораторные данные проанализированы и статистически обработаны автором. Автор имеет сертификат специалиста по иглорефлексотерапии и мануальной терапии, комплексно проводил и контролировал лечение больных. Автор обобщил результаты исследования и лечения больных, подготовил публикации и доклады по теме диссертации.

Связь исследования с планом НИР

Работа включена в план НИР ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Ваг­нера Минздравсоцразвития России (номер государственной регистрации 0120.0800816).

Внедрение результатов работы в клиническую практику
и научно-педагогический процесс

Результаты исследования внедрены в работу неврологического отделения ММУ городской больницы № 3 г. Соликамска, амбулаторного приема невролога ММУ поликлиник № 1 и № 2 г. Соликамска; неврологического отделения МУЗ МСЧ № 9 им. М.А. Тверье г. Перми.

Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедрах неврологии ФУВ, травматологии, ортопедии и ВПХ ГБОУ ВПО ПГМА им. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы представлены на юбилейной научно-практической конференции ФМБА России «Высокие технологии в промышленном здравоохранении» (Пермь, 2007); международной дистанционной научно-практической конференции по спортивной медицине и лечебной физкультуре, посвященной 60-летию Пермского краевого врачебно-физкультурного диспансера (Пермь, 2011); международной научно-практической конференции «Многопрофильная клиника XXI века; передовые медицинские технологии» (Санкт-Петербург, 2011); XVI Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2011).

Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр неврологии лечебного факультета им. проф. В.П. Первушина, неврологии педиатрического факультета, неврологии факультета усовершенствования врачей с курсом нейрореабилитологии.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них 3 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ; два интеллектуальных продукта, одно рацпредложение, подтверждающих научную новизну работы.

Объем и структура работы

Диссертационное исследование изложено на 156 страницах печатного текста. Состоит из введения, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, включающего 158 отечественных и 63 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 34 таблицами и 26 рисунками, содержит 2 клинических наблюдения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы, методы и дизайн исследования

Работа выполнена на базе неврологического отделения ММУ городской больницы № 3 г. Соликамска.

Дизайн исследования состоял из трех блоков.

1. Набор материала. Критериями включения в исследование были больные в возрасте от 16 до 60 лет с головной болью, развившейся в течение 7–14 дней после перенесенного сотрясения головного мозга и сохранявшейся более 3 месяцев. Срок наблюдения за больными составлял 3 года. В исследование не включены больные с перенесенной черепно-мозговой травмой средней и тяжелой степени тяжести, с грубым органическим поражением нервной системы, с тяжелыми соматическими заболеваниями и болевыми синдромами другой локализации. Группу сравнения составили больные с головной болью напряжения нетравматического генеза. Проводилось клиническое обследование, анкетирование, верификация полученных данных.

2. Анализ исследуемых показателей с оценкой эффективности лечения с использованием традиционных и нетрадиционных методов.

3. Обобщение результатов, формулирование выводов, практических рекомендаций.

Обследованы 180 человек, которые были разделены на две группы. I группа (основная): 125 человек с хронической посттравматической головной болью, перенесшие сотрясение головного мозга. II группа (сравнения): 55 человек с головной болью напряжения нетравматического генеза.

В I группе преобладали лица трудоспособного возраста. Обследовано 83 (66,4 %) мужчины и 42 (33,6 %) женщины. Средний возраст больных 43,5±6,5 лет. По социальному статусу большинство составили рабочие 46 (36,8 %) человек и служащие − 37 (29,6 %) человек, неработающих было 35 (28 %) человек, предпринимателей − 5 (4 %), учащихся − 2 (1,6 %). С высшим образованием – 17 (13,6 %) больных. Доминировала бытовая черепно-мозговая травма − 85 (68 %) больных. Криминальная травма зарегистрирована у 17 (13,6 %) больных. В дорожно-транспортных происшествиях травмировано 19 (15,2 %) человек. Производственная травма была у 4 (3,2 %) человек. У всех больных имела место закрытая черепно-мозговая травма.

Гендерный состав больных II группы был представлен так: женщин – 31 (56,3%) человек, мужчин – 24 (43,7 %) человека. Средний возраст составил 42,2±7,3 года, а давность головной боли от 1 до 14 лет. Социальный статус больных контрольной группы соответствовал социальному статусу основной группы.

Клиническое обследование, проводилось по стандартной методике. Подробно анализированы жалобы больного, анамнез заболевания, состояние основных систем организма, наличие общемозговых и очаговых неврологических симптомов. Все больные осмотрены окулистом. Субъективная оценка головной боли осуществлялась в баллах по визуально-аналоговой шкале боли (ВАШ). Многофакторный опросник боли [Kerns R.D. 1985 в модификации Widerstrum-Noga E.G. et al. 2002] позволял оценить восприятие боли самим больным. Опросник боли Мак Гилла [McGill Pain Qutstionnaire Ronald Melzack, 1987] применялся для выяснения субъективного восприятия пациентом характера боли и оценки ее интенсивности.

Для исследования функционального состояния эмоционально-личностной сферы применяли нейропсихологический метод по стандартному тесту Ч.Д. Спилбергера, модифицированного Ю.Л. Ханиным [Истратова О.Н., 2006]. Для определения уровня тревоги и депрессии использовали шкалу Гамильтона «Hamilton Anhiety Rating Scale» [Hamilton M., 1979]. Стандартный самоопросник «Госпитальная шкала тревоги и депрессии» служил скрининг – тестом.

Исследование вегетативной нервной системы осуществляли по методике А.М. Вейна и соавт. (1998, 2001, 2003). Оценивали вегетативный тонус, вегетативную реактивность, вегетативное обеспечение деятельности. Уровень функционирования регуляторных систем и адаптационных возможностей организма определяли методом вариационной кардиоинтервалографии (ВКИГ) по Р.М. Баевскому (1985). Использовали допплерографию и дуплексное сканирование магистральных сосудов головы с помощью ультразвукового сканера (ЕUB-555) «HITACHI» Медикал-корпорат. Биоэлектрическую активность головного мозга изучали с помощью электроэнцефалографа «Энцефалан 131-03». Детализацию патологии осуществляли с помощью компьютерной томографии (КТ) и магниторезонансной томографии (МРТ) головного мозга аппаратами фирмы «Siemens».

Статистическая обработка полученных в исследовании данных проводилась на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ STATISTICA 6.0; MS Exсel 2007. С учетом характера распределения анализируемых показателей применялись параметрические (среднее значение, стандартное отклонение) и непараметрические (Хи-квадрат Пирсона) методы. Достоверность средних величин определяли с помощью Т-критерия Стьюдента. Формировали и производили обработку статистических динамических рядов. Критерием статистической значимости получаемых результатов считалась величина p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Особенности хронической посттравматической головной
боли в отдаленном периоде сотрясения головного мозга

Основу формирования ХПТГБ составляли психовегетативный, сосудистый, ликвородинамический и смешанный механизмы.

У больных I группы по самооценке интенсивности сильная головная боль зарегистрирована у 60 (48 %) чел., умеренная – у 57 (45,6 %) чел., легкая − у 8 (6,4 %) человек. Во II группе сильную интенсивность головной боли отметили 18 (32,7 %) больных, умеренную − 26 (47,3 %), легкую − 11 (20 %) больных (рис. 1).

Рис. 1. Самооценка интенсивности головной боли
у обследованных больных

При сравнительно одинаковой интенсивности головной боли в изученных группах вегетативная дисфункция в I группе была выше (табл.1).

Таблица 1

Сравнительный анализ средних величин интенсивности
головной боли по шкале «ВАШ» и выраженности
вегетативной дисфункции (М±m)

Группы
больных

Интенсивность
головной боли
(баллы)

Средние величины вегетативной дисфункции (баллы)

Шкала «ВАШ»

Самоопросник

Тестирование

I группа n=125

7,4±0,05

41,5±1,0*#

43,4±1,1*#

II группа n=55

6,5±0,01

30,8±4,2*#

29,2±3,8*#

* Достоверность показателей по отношению к физиологической норме

# Достоверность различия показателей между группами

Уровень значимости р <0,05

В I группе средний балл по госпитальной шкале тревоги составил 9,6±2,3. По госпитальной шкале депрессии он достигал 7,7 ±5,6 баллов. Во II группе тревога составляла 6,6±2,5 балла, депрессия 9,6±2,3 баллов. По шкале Гамильтона в основной группе средний балл тревоги составил 8,4±1,8 баллов, депрессии 18,2±1,5 бал­лов. В группе сравнения тревога по шкале Гамильтона достигала 17,3±4,1 балла, депрессия 18,4±3,5 балла.

В I группе головная боль являлась скорее следствием вегетативных изменений на фоне среднего уровня ситуационной и личностной тревожности более чем у половины больных (57 %). Головная боль у больных II группы сопровождалась более высоким уровнем личностной и ситуационной тревожности.

Вегетативная дисфункция у больных с хронической головной
болью в отдаленном периоде сотрясения головного мозга

Клинически синдром вегетативной дисфункции диагностировали у 108 (86,4 %) больных. При субъективном тестировании больных I группы по опроснику вегетативная дисфункция достигала 41,5±1,0 баллов. Норма составляет 15 баллов. При объективном тестировании по схеме регистрировали 43,4±1,1 баллов (при 25 баллах в норме), что в сумме достигало 84,9±1,05 баллов (в норме должно быть не более 40 баллов). Во II группе выявлена менее выраженная дисфункция вегетативной нервной системы (табл. 1).

Напряжение регуляции синусового сердечного ритма по данным вариационной кардиоинтервалографии, наличие десинхронизации, снижение амплитуды биологических ритмов и патологические реакции активации на ЭЭГ характеризовали дисфункцию интегративных систем мозга, ответственных за адаптационные процессы [Кравцов Ю.И. и соавт.1999].

Вегетативные нарушения носили симпатическую и парасимпатическую направленность с выраженностью до 40–50 баллов (при норме 25 баллов).

У больных с посттравматической головной болью доминировала гиперсимпатикотония (рис.2). Так, у 56 (44,8 %) больных выявляли гиперсимпатикотонию, свидетельствующую о перенапряжении регуляторных систем. У 32 (25,6 %) больных исходный вегетативный тонус был в состоянии эйтонии, у 20 (16 %) − диагностировали ваготонию, у 17 (13,6 %) больных − симпатикотонию.

Во II группе исходный вегетативный тонус в состоянии гиперсимпатикотонии выявлен у 7 (12,7 %) больных. Симпатикотония была диагностирована у 25 (45,5 %) больных, ваготония − у 12 (21,8%) больных, эйтония − у 11 (20 %) больных.

Рис. 2. Состояние вегетативного тонуса
у обследованных больных

Изучали взаимосвязь интенсивности головной боли и параметров ВКИГ с помощью функции экспоненциального сглаживания. Параметр R2 показывал соответствие уравнения регрессии тенденции динамического ряда. Имели возможность прогнозировать величину индекса напряжения по интенсивности головной боли шкалы ВАШ у больных с ХПТГБ (рис. 3).

Рис. 3. Выравнивание динамического ряда индекса напряжения
и интенсивности головной боли с помощью полинома второй степени

Сосудистые нарушения у больных с посттравматической
хронической головной болью

По данным дуплексного сканирования магистральных сосудов головы (ДСМСГ) регистрировали признаки нарушения оттока венозной крови из полости черепа. Имелись признаки экстравазальной компрессии позвоночных артерий у 55 (44 %) больных с головной болью в отдаленном периоде СГМ. Наиболее выраженное увеличение плотности сосудистой стенки выявлено в плечеголовном стволе и правой общей сонной артерии. Доминировали признаки нарушения эластических свойств сосудистой стенки. Так, у 108 (86,4 %) больных I группы отмечали значительное снижение эластических свойств экстракраниальных сосудов головного мозга, что было не характерно для больных II группы, где данные изменения отмечены лишь у 15 (27,2 %) больных.

Сосудистые реакции по типу вазоспазма у больных I группы коррелировали с утолщением сосудистой стенки и данными визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). Коэффициент корреляции средней степени достигал 34,76 %. Выявлена высокая степень корреляционной зависимости развития хронической посттравматической головной боли с повышением тонуса артерий среднего калибра. Коэффициент корреляции достигал 54,2 %.

У больных с ХПТГБ отмечали отклонение в ауторегуляции мозгового кровотока, в том числе экстракраниальные нарушения, выражающиеся в повышении тонуса магистральных сосудов головы и морфологические изменениях в виде утолщения слоя интима-медиа, что являлось результатом активации пролиферативных процессов вследствие генерализованной сосудистой реакции в отдаленном периоде после перенесенного СГМ.

Ликвородинамические нарушения у 9 (7,2 %) больных характеризовали головную боль распирающего характера с ощущением тяжести в голове, рвотой и тошнотой, болью при движении глазных яблок, кожной, звуковой и световой гиперестезией. Менингеальные симптомы отсутствовали. Компенсированная внутренняя гидроцефалия подтверждалась КТ и МРТ. Умеренно выраженные нейроэндокринные расстройства (ожирение I–II степени, нарушение менструального цикла) встречались у 8 (6,4 %) больных.

Для выявления факторов риска формирования хронической посттравматической головной боли с адекватной последующей ее профилактикой и коррекцией были подвергнуты машинной обработке ряд клинических, электрофизиологических и лабораторных данных.

Проводили анализ статистической зависимости между признаками, оценивая различия между несколькими средними изучаемых двух групп больных. Для качественных признаков применяли таблицы сопряженности и рассчитывали на их основе коэффициенты сопряженности. Достоверность разности показателей оценивали с помощью критерия Пирсона хи-квадрат. Применяли специальные показатели риска развития явления: абсолютный и относительный риск формирования хронической посттравматической головной боли. Рассчитывали показатели, интерпретация которых давала глубокое представление о силе связи между изучаемым параметром и головной болью. Наиболее диагностически приемлемым оказался показатель «относительной вероятности» или «относительного риска» головной боли (OR). Если изучаемый параметр действительно являлся фактором риска, то OR  1. Если OR =1 или  1, влияние фактора риска не являлось существенным или отсутствовало. Результаты обработки материала позволили выделить несколько основных параметров, которые целесообразно учитывать при интерпретации головной боли как хронической посттравматической:

«ОR» оказалось больше «1» при оценке по нейропсихологическим тестам ситуационной и личностной тревожности, индекса напряжения, показателя сократимости сосудистой стенки, диаметров сосудов головы. Влияние данных факторов на формирование хронической посттравматической головной боли оказалось существенным. Это были достоверные показатели хронической посттравматической головной боли. К «1» приближались, параметры госпитальной шкалы тревоги, индекса вегетативного равновесия, диаметр магистральных сосудов головы, из гемических факторов имели значение фосфолипиды сыворотки крови. Данные показатели несли существенное значения в формировании хронической посттравматической головной боли.

Объемная скорость мозгового кровотока, реографический индекс, диаметр позвоночных артерий, общий холестерин, общие липиды, -липо­про­теиды оказывали возможное влияние на формировании хронической посттравматической головной боли. Величина индекса ЭЭГ позволила нам не считать данный показатель объективным в оценке формирования ГБ.

Варианты хронической головной боли в отдаленном
периоде сотрясения головного мозга

Клинические особенности классических вариантов головной боли после легкой черепно-мозговой травмы переплеталась и трудно поддавалась детализации (табл. 2).

Таблица 2



Скачать документ

Похожие документы:

  1. Isbn 9965-01-300-4

    Документ
    Все права защищены. Ни одна часть не может быть занесена в память компьютера либо воспроизведена любым способом без предварительного письменного разрешения издателя
  2. Наш опыт лечения ложных суставов плечевой кости с применением химотрипсина узбекский нии травматологии и ортопедии

    Документ
    В клинической практике в целях воздействия на течение воспалительного процесса и ускорения регенерации применяются энзимотерапия (К.Р. Саркисов и А.И.
  3. А. М. Свядощ неврозы и их лечение

    Документ
    Первое издание книги "Неврозы и их лечение", вы­шедшее в 1959 г, полностью разошлось в короткий срок. В 1961 г оно было издано на испанском языке в Буэнос-Айресе (Аргентина) и Монтевидео (Уругвай)
  4. Методика исследования. 28 Методика компьютерной стабилографии. 28 Клиническая характеристика исследуемого контингента здоровых лиц и больных. Статистический анализ результатов исследования. 30 Глава 3

    Диссертация
    4.2. Параметры компьютерной стабилографии у больных хроническим гнойным отитом и отосклерозом в стабилографическом тесте со зрительной стимуляцией. 36
  5. В. В. Макарова П. И. Сидоров А. В. Парняков введение в клиническую психологию рекомендовано Министерством здравоохранения Российской Федерации в качестве учебник

    Учебник
    С 34 Введение в клиническую психологию: Т. I.: Учебник для студентов медицинских вузов. — М.: Академический Проект, Екатеринбург: Деловая книга, 2 . — 416 с.

Другие похожие документы..