Поиск

Полнотекстовый поиск:
Где искать:
везде
только в названии
только в тексте
Выводить:
описание
слова в тексте
только заголовок

Рекомендуем ознакомиться

'Тематическое планирование'
Цель: знакомство с учебни­ком, его структурой, системой условных обозначений, прило­жениями; раскрытие ценности русского литературного языка и его мес...полностью>>
'Документ'
В м.Дружківка робота щодо захисту прав споживачів ведеться спеціалістом відділу економічного аналізу, прогнозування та соціального розвитку виконкому...полностью>>
'Документ'
Иудаизм – одна из древнейших религиозных систем современности, старейшая монотеи­стическая религия. Иудаизм распространен преимущественно среди верую...полностью>>
'Документ'
Курс лечения витилиго (пиллинг тела, водорослевые и гелевые обертывания, грязевые аппликации, физиотерапия, обработка пораженных участков кожи, гидрок...полностью>>

Рные механизмы (буферные системы крови, дыхательная и выделительная системы) уже не могут поддерживать рН на постоянном уровне, и развиваются ацидоз или алкалоз

Главная > Документ
Сохрани ссылку в одной из сетей:

ИЗМЕНЕНИЯ КИСЛОТНО-ОСНОВНОГО СОСТОЯНИЯ

При многих патологических состояниях в крови может накапливаться такое большое количество кислот или оснований, что описанные выше регуляторные механизмы (буферные системы крови, дыхательная и выделительная системы) уже не могут поддерживать рН на постоянном уровне, и развиваются ацидоз или алкалоз.

Запомните

Ацидоз - это такое нарушение кослотно-основного состояния, при котором в крови появляется абсолютный или относительный избыток кислот и повышается концентрация водородных ионов(рН < 7,35).

Алкалоз характеризуется абсолютным или относительным увеличением количества оснований и понижением концентрации водородных ионов(рН > 7,45).

По механизмам возникновения различают 4 вида нарушений кислотно-основного состояния, каждый из которых может быть компенсированным и декомпенсированным:

  1. нереспираторный (метаболический) ацидоз;

  2. респираторный ацидоз;

  3. нереспираторный (метаболический) алкалоз;

  4. респираторный алкалоз.

НЕРЕСПИРАТОРНЫЙ (МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ) АЦИДОЗ

Нереспираторный (метаболический) ацидоз - это самая частая и наиболее тяжелая форма нарушения кислотно-основного состояния. В основе нереспираторного (метаболического) ацидоза лежит накопление в крови так называемых нелетучих кислот (молочной кислоты, β-оксимасляной, ацетоуксусной и др.) или потеря организмом буферных оснований. Непосредственными причинами нереспираторного (метаболического) ацидоза являются:

  1. Избыточное образование органических кислот при патологических состояниях, сопровождающихся тяжелыми нарушениями обмена веществ, в частности, кетонемией и гипоксией (декомпенсированный сахарный диабет, длительное голодание, тиреотоксикоз, лихорадка, выраженная гипоксия, например при недостаточности кровообращения, и др.).

  2. Заболевания почек, сопровождающиеся преимущественным поражением почечных канальцев, что ведет к нарушению экскреции водородных ионов и реабсорбции бикарбоната натрия (почечный канальцевый ацидоз, почечная недостаточность и др.).

  3. Потеря организмом большого количества оснований в виде бикарбонатов с пищеварительными соками (диарея, рвота, стеноз привратника, хирургические вмешательства).

  4. Прием некоторых лекарств (аммония и кальция хлориды, салицилаты, ингибиторы карбоангидразы и др.).

При компенсированном нереспиратороном (метаболическом) ацидозе в процесс компенсации включается бикарбонатный буфер крови, который связывает накапливающиеся в организме кислоты. Уменьшение содержания бикарбоната натрия приводит к относительному увеличению концентрации угольной кислоты (Н2СО3), которая диссоциирует на Н2О и СО2. Последний возбуждает дыхательный центр и возникает гипервентиляция легких, в результате которой из организма удаляется избыток СО2 и ионов Н+.
Ионы Н+ связываются также протеинами, преимущественно гемоглобином, в связи с чем из эритроцитов в обмен на входящие туда катионы водорода (Н+) выходят Na+, Са2+ и К+.
Наконец, коррекция ацидоза происходит путем увеличенной экскреции почками Н+ и усиленной реабсорбции бикарбоната натрия (NaHCO3), если отсутствуют описанные выше повреждения почечных канальцев.

Таким образом, для компенсированного метаболического ацидоза характерны:

  1. Нормальный уровень рН крови.

  2. Уменьшение стандартных бикарбонатов (SB).

  3. Дефицит буферных оснований (отрицательная величина ВЕ).

  4. Компенсаторное снижение напряжения СО2 в крови (рСО2 меньше 35 мм рт. ст. за счет гипервентиляции).

Истощение и недостаточность описанных компенсаторных механизмов приводит к развитию декомпенсированного нереспираторного (метаболического) ацидоза. При этом:

  1. Происходит снижение рН крови ниже 7,35.

  2. Продолжается уменьшение стандартного бикарбоната (SB).

  3. Нарастает дефицит буферных оснований (ВЕ).

  4. Напряжение СО2 в крови (рСО2) снижено или возвращается к норме за счет неэффективности вентиляции легких.

Клинически при декомпенсированном метаболическом ацидозе наблюдаются расстройства сердечной деятельности, глубокое шумное дыхание Куссмауля, нарастают гипоксия и гипоксемия. При снижении рН ниже 7,2 обычно наступает коматозное состояние.

РЕСПИРАТОРНЫЙ АЦИДОЗ

Респираторный ацидоз развивается при тяжелых нарушениях легочной вентиляции. В основе этих изменений КОС лежит увеличение концентрации в крови углекислоты Н2СО3 и повышение парциального давления СО2 (рСО2). Причинами респираторного ацидоза являются:

  1. Тяжелая дыхательная недостаточность (обструктивные заболевания легких, пневмонии, рак легкого, эмфизема легких, гиповентиляция вследствие поражения костного скелета, нейромышечные заболевания, тромбоэмболия легочной артерии, гиповентиляция вследствие поражения ЦНС и др. заболевания - см. главу 2).

  2. Недостаточность кровообращения с преимущественным застоем в малом круге кровообращения (отек легких, хроническая левожелудочковая недостаточность и др.).

  3. Высокая концентрация СО2 во вдыхаемом воздухе.

При компенсированном респираторном ацидозе рН крови не изменяется за счет действия компенсаторных механизмов. Важнейшими из них являются бикарбонатный и белковый (гемоглобин) буфер, а также почечный механизм выделения ионов Н+ и задержки бикарбоната натрия (NaHCO3).

Механизм усиления легочной вентиляции и удаления ионов Н+ и СО2 при респираторном ацидозе практического значения не имеет, поскольку по определению у этих больных имеется первичная легочная гиповентиляция, обусловленная тяжелой легочной патологией. Это сопровождается значительным увеличением напряжения СО2 в крови (гиперкапния). В связи с эффективным действием буферных систем и особенно в результате включения почечного компенсаторного механизма задержки бикарбоната натрия у пациентов увеличено содержание стандартного бикарбоната (SB) и избытка оснований (ВЕ).

Таким образом, для компенсированного респираторного ацидоза характерны:

  1. Нормальные значение рН крови.

  2. Увеличение напряжения СО2 в крови (рСО2).

  3. Увеличение стандартного бикарбоната (SB).

  4. Увеличение избытка оснований (ВЕ).

Истощение и недостаточность механизмов компенсации приводит к развитию декомпенсированного респираторного ацидоза, при котором отмечается снижение рН плазмы ниже 7,35. В части случаев уровень стандартного бикарбоната (SB) и избытка оснований (ВЕ) также снижаются до нормальных значений (истощение запасов оснований).

НЕРЕСПИРАТОРНЫЙ (МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ) АЛКАЛОЗ

Нереспираторный метаболический алкалоз является следствием избыточного образования в организме оснований.

Причинами метаболического алкалоза являются:

  1. Потеря больших количеств ионов Н+ с желудочным соком (неукротимая рвота, например при стенозе привратника, желудочном свище, гиперсекреции). Интенсивный синтез соляной кислоты (HCl) ведет к усиленному использованию ионов Cl-, образующихся при диссоциации в крови NaCl. Ионы Na+ взаимодействуют с ионами HCO3-, образуя бикарбонат натрия (NaHCO3), концентрация которого в крови возрастает. Одновременно ионы Н+ и Cl- выводятся из организма с желудочным соком.

  2. Гипокалиемия, развивающаяся при первичном альдостеронизме, потере калия через желудочно-кишечный тракт при длительном приеме диуретиков (фуросемид, гипотиазид, этакриновая кислота) и т. п. Компенсаторная реабсорбция ионов К+ в почечных канальцах, наблюдающаяся при гипокалиемии, осуществляется в обмен на ионы Na+, которые выделяются в канальцевую жидкость и мочу.

  3. Длительное употребление пищи, имеющей щелочную реакцию.

  4. Неконтролируемое введение растворов натрия бикарбоната.

Компенсаторные реакции при нереспираторном (метаболическом) алкалозе направлены на удаление избытка бикарбонатов и задержку угольной кислоты. Так, компенсаторно развивается легочная гиповентиляция, что сопровождается ростом напряжения СО2 в крови (рСО2). С мочой выделяется большое количество бикарбоната и двухосновного фосфата. Ионизированный кальций переходит в костную ткань в обмен на ионы Н+. Следует отметить, что реализация последнего компенсаторного механизма может сопровождаться гипокальциемией и, соответственно, повышением нервно-мышечной возбудимости, что нередко проявляется судорогами (например, так называемая желудочная тетания при неукротимой рвоте).

Компенсация при нереспираторном (метаболическом) алкалозе бывает неполной. Для частично компенсированного метаболического алкалоза характерно:

  1. Нормальные или несколько повышенные значения рН плазмы крови.

  2. Высокое напряжение СО2 в крови (рСО2).

  3. Увеличение концентрации стандартного бикарбоната (SB).

  4. Увеличение избытка оснований (положительная величина ВЕ).

При декомпенсации значение рН крови существенно повышается, а напряжение СО2 в крови может приближаться к норме. Последнее объясняется тем, что длительная гиперкапния (увеличение рСО2 в крови) сопровождается повышением возбудимости дыхательного центра, в связи с чем возрастает интенсивность дыхания, и избыток напряжения СО2 (вместе с ионами Н+) удаляется из организма. Это является по сути одной из причин развития декомпенсации метаболического алкалоза.

РЕСПИРАТОРНЫЙ АЛКАЛОЗ

Респираторный алкалоз развивается вследствие усиленного выведения углекислого газа при нарушениях внешнего дыхания гипервентиляционного характера.

Основными причинами респираторного алкалоза являются:

  1. Гипервентиляция при гипоксии (понижение парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе, анемии).

  2. Органические или психические поражения центральной нервной системы.

  3. Гипервентиляционный синдром у детей.

  4. Гипервентиляционное управляемое дыхание.

При этом виде нарушения кислотно-основного состояния парциальное давление СО2 в крови резко уменьшается (гипокапния), в связи с чем значительно падает концентрация в крови водородных ионов.

Компенсация при респираторном алкалозе главным образом связана со снижением секреции водородных ионов и угнетением реабсорбции бикарбоната в почечных канальцах. Это приводит к компенсаторному снижению стандартного бикарбоната (SB) и к дефициту оснований (отрицательная величина ВЕ).

Таким образом, для компенсированного респираторного алкалоза характерно:

  1. Нормальное значение рН крови.

  2. Значительное уменьшение рСО2 в крови.

  3. Компенсаторное уменьшение стандартного бикарбоната (SB).

  4. Компенсаторный дефицит оснований (отрицательная величина ВЕ).

При декомпенсации респираторного алкалоза возрастает рН крови, а ранее сниженные показатели SB и ВЕ могут достигать нормальных значений.

В табл. 1.11 представлены изменения трех основных параметров кислотно-основного состояния при его нарушениях. В большинстве случаев определения рН крови, рСО2 и ВЕ вполне достаточно для точной диагностики респираторного и нереспираторного ацидоза и алкалоза, а также для оценки степени компенсации этих нарушений.

Типы нарушения КОС

Степень компенсации

Параметры КОС

рН

рСО2

ВЕ

Нереспираторный (метаболический) ацидоз

Компенсированный

Не изменяется

Декомпенсированный

Не изменен или

Респираторный ацидоз

Компенсированный

Не изменяется

Декомпенсированный

Не изменен или ↑

Нереспираторный (метаболический) алкалоз

Компенсированный

Не изменен или

Декомпенсированный

Не изменен или↑

Респираторный алкалоз

Компенсированный

Не изменяется

Декомпенсированный

Не изменен или

Как видно из табл. 1.11, в период декомпенсации характер нарушений кислотно-основного состояния определяется достаточно просто: при ацидозе наблюдается снижение рН крови, а при алкалозе - его повышение. Так же легко можно определить по лабораторным показателям респираторный и нереспираторный тип этих нарушений: изменения рСО2 и ВЕ при каждом из этих двух типов разнонаправлены.

Сложнее обстоит дело с оценкой параметров кислотно-основного состояния в период компенсации его нарушений, когда рН крови не изменено. Так, снижение рСО2 и ВЕ может наблюдаться как при нереспираторном (метаболическом) ацидозе, так и при респираторном алкалозе. Наоборот, повышение этих параметров можно обнаружить при респираторном ацидозе и нереспираторном (метаболическом) алкалозе.

В этих случаях помогает оценка общей клинической ситуации, позволяющая понять, являются ли соответствующие изменения рСО2 или ВЕ первичными или вторичными (компенсаторными).

Запомните

Для респираторных нарушений характерно первичное повышение, респираторные нарушения по сути являются причинами развития респираторного ацидоза или алкалоза. В этих случаях соответствующие изменения ВЕ вторичны, то есть отражают включение различных компенсаторных механизмов, направленных на увеличение или уменьшение концентрации оснований.

Напротив, для нереспираторных (метаболических) нарушений кислотно-основного состояния первичными являются изменения ВЕ, а сдвиги рСО2 отражают компенсаторную гипер- и гиповентиляцию легких.

На практике легче всего удается оценить первичный или вторичный характер сдвигов рСО2. Действительно, снижение рСО2 , наблюдающееся при респираторном алкалозе и метаболическом ацидозе, вызвано гипервентиляцией легких. При первичной гипервентиляции (респираторный алкалоз) такое усиление дыхания, как правило, происходит среди полного здоровья, носит преходящий характер и, что самое главное, в большинстве случаев обусловлено психическими влияниями (часто легко поддающимися седативной терапии), понижением парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе или принудительной гипервентиляцией (Р. Хегглин). При этом снижение рСО2 достигает обычно значительной степени (25 мм рт. ст. и ниже), тогда как уменьшение ВЕ выражено меньше.

В противоположность этому при нереспираторном (метаболическом) ацидозе гипервентиляция, носящая вторичный характер, развивается, как правило, у тяжелых больных, длительно страдающих различными заболеваниями, вызывающими нарушение обмена веществ (сахарный диабет, почечная недостаточность, неукротимая рвота и т. п.). В этих случаях преобладает более значительное уменьшение ВЕ, а снижение рСО2 выражено в меньшей степени.

Увеличение рСО2 (гиперкапния), наблюдающееся при респираторном ацидозе и нереспираторном (метаболическом) алкалозе, вызвано альвеолярной гиповентиляцией - частым поверхностным (неглубоким!) дыханием. При респираторном ацидозе первичная альвеолярная гиповентиляция развивается, как правило, у больных с тяжелым поражением легких и бронхов (обструктивные заболевания бронхов, массивные пневмонии, ателектазы и т. п.) и сопровождается гипоксемией и другими признаками дыхательной недостаточности. Обычно преобладает увеличение рСО2, тогда как вторичное компенсаторное повышение ВЕ выражено в меньшей степени.

Гиповентиляция при нереспираторном (метаболическом) алкалозе носит вторичный компенсаторный характер. Однако степень снижения вентиляции в этом случае лимитируется потребностью организма в кислороде, поэтому такая компенсация обычно бывает неполной (часто наблюдается умеренное увеличение рН). Поэтому увеличение рСО2 в крови выражено мало, и преобладают изменения ВЕ. Кроме того, для нереспираторного (метаболического) ацидоза характерна гипокальциемическая тетания (см. выше).

Таким образом, сопоставление параметров нарушений кислотно-основного состояния с клинической картиной заболевания в большинстве случаев позволяет достаточно надежно диагностировать характер этих нарушений даже в период их компенсации. Установлению правильного диагноза в этих случаях может помочь также оценка изменений электролитов крови.

Запомните

При респираторном и метаболическом ацидозе часто наблюдается гипернатриемия (или нормальная концентрация Na+) и гиперкалиемия, а при обоих вариантах алкалоза - гипонатриемия (или нормонатриемия) и гипокалиемия.

Наконец, при оценке изменений параметров кислотно-основного состояния может встретиться ситуация, когда в периоде компенсации нарушений изменяется лишь один из трех показателей (рСО2 или ВЕ). Как правило, эти случаи соответствуют начальным, крайне незначительным сдвигам кислотно-основного состояния, не сопровождающимся изменениями рН крови. В этих случаях целесообразно придерживаться следующих правил:

Запомните

Повышение или понижение pCO2 при нормальных величинах pH и ВЕ характерно для соответствующих респираторных нарушений (респираторного ацидоза и алкалоза).

Повышение или понижение ВЕ при неизменных показателяхpCO2 и pH соответствует нереспираторным (метаболическим) нарушения кислотно-основного состояния (метаболическому ацидозу и алкалозу).

МЕТОДЫ ОЦЕНКИ КИСЛОТНО-ОСНОВНОГО СОСТОЯНИЯ

Особенности взятия крови. Для исследования кислотно-основного состояния используют порции артериальной, венозной или капиллярной крови. Показатели КОС наиболее стабильны в артериальной крови. При исследовании венозной крови перед венепункцией рука пациента должна согреваться 20 мин при температуре 45оС. В момент взятия пробы следует избегать длительного застоя крови.

Для забора венозной или артериальной крови удобнее всего использовать "вакуумные" пробирки (см. выше). Это ускоряет процедуру и практически исключает контакт крови с воздухом, что может оказывать влияние на показатели кислотно-основного состояния. При взятии капиллярной крови следует добиться того, чтобы в месте прокола кровоток был максимальным. Кровь собирают обычно в стеклянные капилляры объемом 50 мкл, содержащие гепарин.

ИЗМЕРЕНИЕ pH КРОВИ

рН плазмы крови можно определить двумя методами:

1. Индикаторный метод основан на свойстве некоторых слабых кислот или оснований, используемых в качестве индикаторов, диссоциировать при вполне определенных значениях рН и изменять при этом свой цвет.

2. Метод рН-метрии позволяет более точно и быстро определять концентрацию водородных ионов с помощью специальных полярографических электродов, на поверхности которых при погружении в раствор создается разность потенциалов, величина которой зависит от рН исследуемой среды (рис. 1.79).

Рис. 1.79. Схема полярографической регистрации pH раствора (рН-метрии)

Один из электродов - активный, или измеряющий электрод. Он выполнен из благородного металла (платины или золота), другой (референтный) служит электродом сравнения. Платиновый электрод отделен от остальной системы стеклянной мембраной, проницаемой только для ионов водорода (Н+). Внутри электрод заполнен буферным раствором.

Электроды погружают в исследуемый раствор (например кровь) и поляризуют от источника тока. В результате в замкнутой электрической цепи возникает ток. Поскольку платиновый (активный) электрод дополнительно отделен от раствора электролита стеклянной мембраной, проницаемой только для ионов Н+, величина напряжения на обеих поверхностях этой мембраны пропорциональна рН крови.

МЕТОД АСТРУПА

Наиболее распространенным методом оценки кислотно-основного состояния является метод Аструпа на аппарате микроАструп. Определяют показатели ВВ, ВЕ и рСО2. Две порции исследуемой крови приводят в равновесие с двумя газовыми смесями известного состава, различающимися по парциальному давлению СО2. В каждой порции крови измеряют рН (см. ниже). Значения рН и рСО2 в каждой порции крови наносят в виде двух точек на номограмму (рис. 1.80). Через две отмеченные на номограмме точки проводят прямую до пересечения со стандартными графиками ВВ и ВЕ и определяют фактические значения этих показателей. Затем измеряют рН исследуемой артериальной крови и находят на полученной прямой точку, соответствующую этой измеренной величине рН (показана стрелкой). По проекции точки на ось ординат определяют фактическое напряжение СО2 в крови (рСО2).

Рис. 1.80. Номограмма для определения напряжения CO2 и оценки кислотно-основного состояния по методу Аструпа (по Р. Шмидту и Г. Ревсу). Объяснение в тексте

ПРЯМОЕ ИЗМЕРЕНИЕ НАПРЯЖЕНИЯ CO2 В последние годы для прямого измерения рСО2 в небольшом объеме используют модификацию полярографических электродов, предназначенных для измерения рН (рис. 1.81). Оба электрода (активный и референтный) погружены в раствор электролита (NaHCO3), который отделен от крови другой мембраной, проницаемой только для газов, но не для ионов водорода. Молекулы СО2, диффундируя через эту мембрану из крови, изменяют рН раствора NaHCO3. Как было сказано выше, активный электрод дополнительно отделен от раствора NaHCO3 стеклянной мембраной, проницаемой только для ионов Н+. После погружения электродов в исследуемый раствор (например кровь) величина напряжения на обеих поверхностях этой мембраны пропорциональна рН электролита (NaHCO3). В свою очередь, рН раствора NaHCO3 зависит от концентрации СО2 в крови. Таким образом, величина напряжения в цепи пропорциональна рСО2 крови.

Рис. 1.81. Схема полярографической регистрации напряжения CO2

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВЕ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ МЕТОДОВ ПРЯМОГО ИЗМЕРЕНИЯ Ph и рСО2 Непосредственное определение рН и рСО2 крови позволяет существенно упростить методику определения третьего показателя кислотно-основного состояния - избытка оснований (ВЕ). Последний показатель можно определять по специальным номограммам (рис. 1.82). После прямого измерения рН и рСО2 фактические значения этих показателей откладывают на соответствующих шкалах номограммы. Точки соединяют прямой линией и продолжают ее до пересечения со шкалой ВЕ (рис. 1.82).
Такой способ определения основных показателей кислотно-основного состояния не требует уравновешивать кровь с газовой смесью, как при использовании классического метода Аструпа.

Рис. 1.82. Номограмма для определения избытка буферных оснований (ВЕ) при прямом рН и рСО2 исследуемого раствора (крови)

ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ КИСЛОТНО-ОСНОВНОГО СОСТОЯНИЯ

В клинической практике для оценки кислотно-основного состояния используют следующие показатели артериальной крови:

  1. pH крови - величина отрицательного десятичного логарифма молярной концентрации ионов Н+. pH артериальной крови (плазмы) при 37°С колеблется в пределах 7,35-7,45. Нормальные значения pH еще не означают отсутствия нарушений кислотно-основного состояния и могут встречаться при так называемых компенсированных вариантах ацидоза и алкалоза.

  2. рСО2 - парциальное давление СО2 в крови. Нормальные значения рСО2 - 35-45 мм. рт. ст. у мужчин и 32-43 мм рт. ст. у женщин.

  3. Буферные основания (BB) - сумма всех анионов крови, обладающих буферными свойствами, в основном бикарбонатов и белковых ионов. Нормальная величина ВВ составляет в среднем 48,6 ммоль/л (от 43,7 до 53,5 ммоль/л).

  4. Стандартный бикарбонат (SB) - содержание иона бикарбоната HCO3- в плазме. Нормальные величины 22,5-26,9 ммоль/л у мужчин и 21,8-26,2 ммоль/л у женщин. Этот показатель не отражает буферный эффект белков.

  5. Избыток оснований (ВЕ) - разница между фактической величиной буферных оснований и их нормальным значением. У здорового человека значения ВЕ колеблются в среднем от -2,5 до +2,5 ммоль/л. В капиллярной крови значения этого показателя составляют от -2,7 до +2,5 у мужчин и от -3,4 до +1,4 у женщин.

В клинической практике целесообразно использовать 3 показателя кислотно-основного состояния: pH, СО2 и ВЕ.



Скачать документ

Похожие документы:

  1. Справочник / ред. Н. А. Агаджаняна. М.: Ммп «Экоцентр»

    Справочник
    Экология человека: Словарь-справочник / Авт.-сост. Н. А. Агаджа­нян, И. Б. Ушаков, В. И. Торшин и др.; Под общ. ред. Н. А. Агаджаня-на. — М.: ММП «Экоцентр», издательская фирма «КРУК», 1997.

Другие похожие документы..