Поиск

Полнотекстовый поиск:
Где искать:
везде
только в названии
только в тексте
Выводить:
описание
слова в тексте
только заголовок

Рекомендуем ознакомиться

'Статья'
1.1 9 Передача управления лицу без документов 1 .3 ч.3 50 .1.1 10 Установка спереди красных световых приборов 1 .4 ч.1 100 00 Осн/п. 3. 11 Установка с...полностью>>
'Реферат'
Индустрия гостеприимства – это сфера предпринимательства, состоящая из таких видов обслуживания, которые опираются на принципы гостеприимства, характ...полностью>>
'Документ'
- на тематические семинары и обучающие мастер-классы по применению профессиональной линии Peclavus в методиках медицинского, аппаратного и классическ...полностью>>
'Документ'
Этому органу в нашей литературе усвоено название земского собора, а в памятниках XVII в. он называется иногда “советом всея земли” . До конца XVI в. з...полностью>>

«Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Главная > Автореферат диссертации
Сохрани ссылку в одной из сетей:

На правах рукописи

Зайцев Алексей Борисович

РЕКОНСТРУКТИВНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ОСТЕОМИЕЛИТОМ ГОЛЕНИ

14.00.22 – Травматология и ортопедия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук

Нижний Новгород – 2009

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Воробьев Андрей Вячеславович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Введенский Станислав Петрович

доктор медицинских наук, профессор Уразгильдеев Загидулла Исмаилович

доктор медицинских наук, профессор Львов Сергей Евтихиевич

Ведущее учреждение – ФГУ «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Федерального Агентства по высокотехнологичной медицинской помощи».

Защита состоится « » 2009г. в часов на заседании Диссертационного совета Д.208.061.01 при государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» (Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» (603081, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, 4-а)

Автореферат разослан « » 2009 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор В.В.Паршиков

Общая характеристика работы

Актуальность темы

Лечение больных остеомиелитом представляет значительную социальную проблему, поскольку в 78% – это лица трудоспособного возраста (Шевцов В.И. и соавт., 2002), и именно среди них отмечается высокий процент выхода на инвалидность, достигающий 55,7% и более (Амирасланов Ю.А., Митиш В.А., 1996; Казарезов М.В., 2002). Наибольшая частота поражения голени (54,5%) обусловлена повреждением костей и окружающих их мягкотканных образований (Шевцов В.И. и соавт., 2008; Weise K. et al., 1983), изначальным риском развития раневой инфекции и тяжестью клинического течения (Агаджанян В.В. и соавт., 1984; Решетников А.Н., 2005; Писарев В.В., Львов С.Е. и соавт., 2008; Gouvas G.A. et al., 1996). Сочетание с хроническим остеомиелитом различных видов несращений, ложных суставов большеберцовой кости и дефектов мягких тканей значительно усугубляет течение процесса, удлиняет сроки и ухудшает результаты лечения (Уразгильдеев З.И. и соавт., 1998; Duman Н. et al., 2001).

Принципы лечения больных остеомиелитом базируются на патогенетических механизмах развития гнойной инфекции и предусматривают одновременное многоплановое воздействие на макроорганизм и микрофлору (Каплан А.В. и соавт., 1985; Овчинников В.А. и соавт., 1996).

Анализ отечественной и зарубежной литературы показал, что многие вопросы лечения хронического остеомиелита остаются нерешенными: не определены оптимальные сроки и объем оперативных вмешательств на костном очаге, нет четких показаний к различным видам пластики дефектов мягких тканей, сочетающихся с хроническим остеомиелитом и грубой рубцовой деформацией голени (Азолов В.В., Дмитриев Г.И., 1995; Виноградов В.Г., 2002; Воробьев А.В. и соавт., 2006; Nisanci М. et al., 2002), отсутствует единый подход к методам замещения послеоперационной полости в большеберцовой кости с применением аппаратов внешней фиксации (Пронских А.А. и соавт., 2002; Носков В.К. и соавт., 2002; Прокопьев А.Н., 2003). Широкое использование метода чрескостного остеосинтеза в гнойной остеологии требует установления показаний и противопоказаний к выбору конкретных видов оперативного лечения больных в зависимости от характера и локализации остеомиелитического очага, величины остеомиелитических полостей и сопутствующих вторичных деформаций конечностей, разработки путей устранения ошибок и осложнений при использовании аппаратов (Введенский С.П., 1983; Жуков П.В., 2005; Пичхадзе Р.М., 2006; Шевцов В.И. и соавт., 2006; Веrrymаn Н.Е. et al., 2000; Duman Н. et al., 2001).

И хотя основное внимание практических врачей уделяется, как и прежде, хирургической обработке гнойного очага, в литературе последних лет все чаще стали появляться работы, посвященные изучению патогенетических механизмов течения остеомиелитического процесса и разработке новых способов его комплексного лечения (Ерюхин И.А. и соавт., 1992; Линник С.А. и соавт., 2002; Cziffer Е., 1996; Lopez N., 2005). Это обусловило необходимость обобщения данных, создания системы хирургического лечения больных остеомиелитом голени, обеспечивающей многоплановое воздействие на течение раневого процесса, ее научное обоснование с точки зрения учения о функциональных системах П.К.Анохина (1975) и К.В.Судакова (1987).

Высокая частота рецидивов заболевания, отсутствие системного подхода к различным способам оперативного и консервативного лечения больных с хроническим остеомиелитом, нерешенность многих вопросов – все это послужило основанием для выполнения данной работы.

Цель исследования: Создание патогенетически обоснованной системы реконструктивно-восстановительного лечения больных остеомиелитом голени.

Задачи исследования:

1. Обосновать необходимость системного подхода к этапному лечению больных остеомиелитом голени, включающему радикальные вмешательства на очаге инфекции, замещение костных и мягкотканных дефектов.

2. Изучить особенности течения остеомиелитического процесса в зависимости от продолжительности заболевания и характера предшествующего хирургического лечения с привлечением рентгенологических, микробиологических, иммунологических, тепловизионных и биомеханических методов исследования.

3. Определить показания к санирующему и реконструктивному этапам хирургического лечения больных остеомиелитом голени и разработать технологию их выполнения в зависимости от особенностей патологического процесса.

4. Предложить рациональные способы пластики послеоперационных мягкотканных дефектов на основе экспериментального исследования механических свойств покровных тканей голени.

5. Разработать дифференцированный подход к способам заполнения остаточных послеоперационных костных полостей, а также биомеханически обоснованному замещению сегментарных дефектов большеберцовой кости в аппарате внешней фиксации.

6. Исследовать эффективность применения озона для местного открытого лечения паратравматической экземы, послеоперационного дренирования гнойных ран озонированными средами и пломбировки остаточных остеомиелитических полостей костным аллотрансплантатом, обработанным озоном.

7. Доказать эффективность разработанного системного подхода при лечении хронического остеомиелита костей голени.

Новизна исследования

Создана система реконструктивно-восстановительного лечения больных остеомиелитом голени, основанная на дифференцированном сочетании этапных санирующих, кожно-, костнопластических операций и чрескостно-дистракционного остеосинтеза в зависимости от характера патологического процесса, позволившая сократить количество обострений процесса и увеличить продолжительность ремиссий.

Биомеханически обоснована тактика использования рубцовоизмененных и здоровых кожных покровов для местной пластики раневых дефектов голени в зависимости от локализации, формы раны, характера рубцового и воспалительного процессов (патент РФ №2192258; патент РФ на полезную модель №64884).

Впервые на основе механического моделирования проведены исследования жесткости узлов фиксации компрессионно-дистракционного аппарата на этапах лечения осложненных переломов, инфицированных ложных суставов и дефектов большеберцовой кости. Предложены технические приемы повышения стабильности аппаратов внешней фиксации (патенты РФ на полезную модель № 73774, 73775; положительное решение на выдачу патента РФ по заявке № 2007100758).

Впервые реализовано многоплановое использование бактерицидных свойств озона на этапах комплексного хирургического лечения больных остеомиелитом: для патогенетического воздействия на течение раневого процесса в гнойных ранах и остеомиелитических язвах, дренирования остаточных послеоперационных костно-мягкотканных полостей, обработки костного алломатрикса при остеопломбировке, внутрикостной санации (патенты РФ № 2140221, 2299028).

На основе проведенного анализа результатов лечения, ошибок и осложнений сформулирован системный подход к этапному хирургическому лечению больных остеомиелитом, способный обеспечить оптимизацию течения раневого процесса и достижение полезного результата: стойкое купирование хронического воспаления и нормализацию функционирования пораженного сегмента конечности (и организма в целом) путем восстановления анатомического остова (целостности и непрерывности большеберцовой кости), покровных тканей.

Практическая ценность работы

Разработанная и внедренная в клиническую практику система позволяет избрать рациональную тактику реконструктивно-восстановительного лечения больных хроническим остеомиелитом голени в зависимости от целостности и непрерывности большеберцовой кости, характера и длительности гнойного процесса, состояния окружающих мягких тканей, наличия осложняющих факторов – глубоких костных полостей, остеомиелитических язв, ложных суставов, грубой рубцовой деформации мягких тканей, артритов прилежащих суставов, поражений периферических нервов, паратравматической экземы.

Предложенные методы использования озона на различных этапах комплексного хирургического лечения больных остеомиелитом позволили: а) сокращать сроки предоперационной подготовки при открытом лечении экземы; б) определять жизнеспособность рубцовоперерожденных мягких тканей на санирующем этапе; в) осуществлять активное дренирование послеоперационной раны с использованием в качестве перфузата озонированного физиологического раствора; г) оптимизировать течение раневого процесса при местном открытом лечении озонокислородной смесью гнойных ран в различных фазах и подготавливать раны к пластике или вторичному заживлению.

Избирательное применение усовершенствованных биологических пломбировочных материалов на основе аутокости, деминерализованной аллокости, подвергнутых озонированию, брефотрансплантатов, современных антибиотикосодержащих минеральных материалов (ЛитАр, коллапан), а также различных модификаций пластики мышечным лоскутом на питающей ножке дает возможность в большинстве случаев ликвидировать остаточные костные полости.

Разработанная тактика одно-, двух- и многоэтапного лечения, сочетающая санирующее вмешательство и биомеханически обоснованное применение чрескостно-дистракционного остеосинтеза в различных модификациях, позволяет с высокой степенью эффективности (38,3%) добиваться стихания остеомиелитического процесса, сращения открытых переломов и ложных суставов, а также замещать образовавшиеся в результате травмы или радикальной остеонекрэктомии сегментарные дефекты большеберцовой кости.

Применение разработанного системного подхода к хирургическому лечению больных остеомиелитом голени обеспечивает купирование воспалительного процесса и восстановление анатомической целостности и непрерывности большеберцовой кости у 74,2% больных, достижение нормального функционирования пораженной конечности у 91,7% больных.

Основные положения, выносимые на защиту:

  1. Возрастающая частота развития хронического остеомиелита голени, связанная с увеличением тяжести открытых повреждений большеберцовой кости, ростом числа инфекционных осложнений после оперативного лечения закрытых переломов голени, а также многофакторность морфологических изменений вследствие развивающегося гнойно-некротического процесса, нарушения целостности костного остова и кожного покрова обусловили необходимость разработки системного подхода к этапному лечению этой категории больных.

  2. Глубокая гнойная костно-мягкотканная рана, составляющая патогенетическую основу остеомиелита, характеризуется извращенным течением раневого процесса и не способна к самостоятельному заживлению, следовательно, должна быть подвергнута хирургической обработке с устранением образовавшихся дефектов мягких тканей методами кожной пластики и радикальным иссечением остеонекрозов с последующим моно-, билокальным замещением или тибиализацией дефектов и остеомиелитических полостей большеберцовой кости.

  3. Реализованный в клинической практике лечения больных остеомиелитом голени системный подход, заключающийся в общем воздействии на организм и микрофлору, местной подготовке кожных покровов к операции – на дохирургическом этапе, в радикальной некросеквестрэктомии и активном дренировании – на санирующем этапе, ликвидации дефектов кости и мягких тканей – на этапе реконструктивных операций, в хирургической коррекции патологии суставов, нервов и реабилитации, обеспечил анатомическую целостность и непрерывность костного остова, покровных тканей с купированием хронического гнойного процесса у 74,2% больных, восстановление функций пораженного сегмента конечности и всего организма у 91,7% пациентов.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены: на Международной конференции "Раны и раневая инфекция" (Москва, 1998г.); Всероссийской конференции "Реконструкция – основа современной хирургии" (Москва, 1999); заседаниях ассоциации травматологов-ортопедов (Нижний Новгород, 2000, 2001, 2003, 2006, 2007 гг.); V,VIII,IХ Всероссийских конференциях «Биомеханика-2000, 2006, 2008» (Нижний Новгород); Всероссийской конференции по актуальным проблемам травматологии и ортопедии (Эндопротезирование. Артроскопия. Остеосинтез), Москва, 2000 г.; IV,V,VI,VII Всероссийских научно-практических конференциях с международным участием «Озон и методы эфферентной терапии в медицине» (Нижний Новгород, 2000, 2003, 2005, 2007 гг.); Первой Международной научно-практической конференции «Мiсцеве та прентеральне використання озонотерапii в медицинi» (Украiна, Харкiв, 2001р.); научной конференции «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии», проводимой в рамках международного форума «Человек и травма» (Нижний Новгород, 2000 г.); научно-практической конференции института Федеральной пограничной службы России «Актуальные проблемы диагностики, лечения и реабилитации при боевых ранениях» (Нижний Новгород, 2001 г.); VII съезде травматологов-ортопедов России (Новосибирск, 2002 г.); Международном Конгрессе «Современные технологии в травматологии и ортопедии: ошибки и осложнения – профилактика, лечение» (Москва, 2004 г.); первой международной конференции по хирургии стопы и голеностопного сустава (Москва, 2006 г.); I конференции ортопедов Приволжского федерального округа «Ортопедия сегодня» (Нижний Новгород, 2006 г.); научно-практической конференции «Травматология, ортопедия, комбустиология», посвященной 60-летию Нижегородского НИИТО (Нижний Новгород, 2006 г.); областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы гнойных заболеваний и послеоперационных осложнений», посвященной 130-летию со дня рождения В.Ф.Войно-Ясенецкого (Архиепископа Луки) (Нижний Новгород, 2007 г.); IV Международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация» (Москва, 2007 г.).

Реализация результатов исследования

Разработанная система лечения больных остеомиелитом голени используется в отделении гнойной хирургии ФГУ «ННИИТО Росмедтехнологий», в травматологическом и хирургическом отделениях городской больницы № 13, областной детской клинической больницы г. Н.Новгорода. Материалы диссертационной работы включены в программы лекций кафедры хирургии ЦПК и ППС «НижГМА Росздрава», цикл лекций по озонотерапии на кафедре анестезиологии Института ФСБ России. Результаты исследований использованы при обучении 250 специалистов, в том числе зарубежных врачей.

Публикация результатов исследования

По материалам диссертации опубликовано 52 научные статьи, издано трое методических рекомендаций и 3 пособия для врачей, получено 7 патентов, 1 положительное решение по заявке на патент, 2 приоритетные справки на предполагаемые изобретения, зарегистрировано 10 рационализаторских предложений.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Работа изложена на 335 страницах, иллюстрирована рисунками (155), таблицами (64), клиническими примерами (11). Библиографический указатель содержит 373 источника, в том числе 148 иностранных.

Содержание работы

Анализ отечественных и зарубежных работ, приведенный в обзоре литературы, показал, что при четко обозначенных принципах активной хирургической тактики лечения больных остеомиелитом отсутствует патогенетически обоснованный системный подход на каждом из этапов: общей и местной предоперационной подготовки, пластики дефектов мягких тканей голени, послеоперационного ведения раны, замещения остаточных остеомиелитических полостей и сегментарных дефектов большеберцовой кости, коррекции дополнительных нарушений со стороны прилежащих суставов, сосудов, нервов. Особое внимание уделено открытому лечению операционной раны в связи с появлением большого числа современных методов воздействия на раневой процесс. Одним из таких перспективных методов является озонотерапия, используемая при различных гнойных заболеваниях. Однако вопросы дифференцированного выбора дозировок, форм применения озона, показаний и противопоказаний к его использованию у больных с хроническим остеомиелитом остаются неразработанными.

В главе «Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования» приведены данные о лечившихся в 1989-2007 гг. в отделе гнойной хирургии (остеологии) Нижегородского НИИ травматологии и ортопедии 420 больных (370 мужчин, 50 женщин), в возрасте от 18 до 72 лет, со сросшимися и несросшимися переломами, ложными суставами большеберцовой кости, осложненными остеомиелитом. Из них 366 больных (87,1%) были в трудоспособном возрасте – от 20 до 60 лет.

Длительность заболевания составляла от 3 мес. до 45 лет, причем больше года лечилось 26,9% больных. Тяжесть травмы, длительные сроки заболевания, выраженность анатомо-функциональных последствий, рецидивирующий и стойкий характер гнойного процесса, неэффективность предыдущего лечения обусловили на момент обращения в стационар инвалидность 182 (43,3%) больных.

Травматический остеомиелит наблюдали у 73,6%, огнестрельный – у 4,5%, послеоперационный – у 21,9% пациентов. В зависимости от характера патологического процесса и тактики хирургического лечения всех больных разделили на три группы. Первая группа – 110 пациентов со сросшимися переломами большеберцовой кости, осложненными хроническим остеомиелитом. Характерной особенностью этих больных являлась длительность заболевания, составляющая в среднем 39,6±18,1 месяцев, многократные хирургические вмешательства по поводу остеомиелита. Вторая группа – 130 пациентов с ложными суставами большеберцовой кости, осложненными хроническим остеомиелитом. Как правило, такие пациенты попадали в отделение после одно-, двукратного неудавшегося хирургического вмешательства. В среднем, длительность заболевания составила 8,2±2,2 месяцев. Третья группа – 180 пациентов, поступивших в институт на второй-третий месяц после травмы с тяжелыми открытыми переломами костей голени, осложненными остеомиелитом.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью пакета прикладных программ STATISTICA (StatSoft-Russia,1998). В работе использованы описательная и доказательная статистические техники. Для сравнения групп в процессе лечения использовался критерий Вилкоксона. Для сравнения независимых групп между собой использовались критерии Краскелла-Уоллиса, Манна-Уитни или Стьюдента в зависимости от выполнения условий применимости методов. Для категориальных переменных – 2 и точный двухсторонний критерий Фишера. В случае множественных сравнений применялась поправка Бонферонни. Для анализа взаимосвязи признаков использовались коэффициенты корреляции Спирмена и Кендала. В качестве статистически значимого порогового уровня было принято значение p=0,05.

В главе «Характеристика больных остеомиелитом голени» приведены результаты клинико-инструментального обследования больных по группам.

Степень поражения сегмента оценивали по анатомическим признакам. Наиболее значимыми считали: нарушение анатомической непрерывности кости (несросшиеся переломы, ложные суставы, патологические переломы, имевшиеся у 77,9% больных); нарушение целостности кости (сегментарные в 21,7% случаев и кортикальные - в 25,7% дефекты); нарушение целостности покровных тканей (гнойные раны, остеомиелитические язвы, свищевые ходы – у 85,5% больных).

Бактериологические исследования показали преобладание в поверхностных ранах микробных ассоциаций более чем в 20% случаев, а в остеомиелитическом очаге – комбинации золотистого стафилококка с грамотрицательной флорой (44%). Вся выделенная флора имела резистентность к антибиотикам, фагам и антисептикам.

Длительность хронического воспалительного процесса, вовлечение в него глубоких и поверхностных анатомических образований, многократные оперативные вмешательства, сенсибилизация к микробным агентам и собственным тканям обусловили различные местные осложнения и нарушения трофики окружающих гнойный очаг мягких тканей: грубую рубцовую деформацию – у 32,1% больных, паратравматическую экзему – у 13,6%, мышечную атрофию – у 41,2%.

Тепловизионные исследования констатировали значительную термоасимметрию между здоровой и больной голенью, степень которой зависела от активности гнойного процесса в костной ткани и выраженности рубцового поражения окружающих мягких тканей, наличия экзематозных поражений и гнойных ран.

Анализ реовазограмм во всех группах больных выявил затруднение оттока крови из артериол и повышение венозного тонуса на стороне пораженной конечности. Единственно достоверным (р<0,05) было значительное снижение (в 2 раза) тонуса сосудов и уменьшение систолического притока. Нарушения кровообращения в пораженном сегменте, отмеченные в 189 случаях (45%), были компенсированными или субкомпенсированными, что потребовало лишь консервативной медикаментозной коррекции.

Патологию со стороны смежных коленного и голеностопного суставов диагностировали у 35 больных (8,3%), из них гнойные артриты – у 19, деформирующие артрозы 2-3 степени – у 16 (3,8%). Наличие постиммобилизационных контрактур у 20 пациентов (4,8%) потребовало дополнительных хирургических вмешательств.

Открытая травма с повреждением нервных стволов и осложненное течение травматической болезни явились причиной неврологических расстройств – невропатий периферических нервов – у 17 больных (4%). Значительные нарушения функции конечности диагностированы у 153 (36,4%) больных.

Наличие свищей и остеомиелитических язв, рубцовой деформации, паратравматической экземы на фоне ложных суставов, несросшихся переломов и микроциркуляторных нарушений определило многоплановость хирургического воздействия и этапность реконструктивно-восстановительного лечения.

Разработанная патогенетически обоснованная система включает: дохирургический этап; этап санации очага гнойной инфекции в I воспалительной фазе раневого процесса; этап реконструктивных операций, осуществляемый во II-III фазах; этап восстановительного лечения (рис. 1).

Рис. 1. Системный подход к этапному реконструктивно-восстановительному лечению больных остеомиелитом.

Дохирургический этап. Общее воздействие на организм больного включало симптоматическую и специфическую терапию при наличии сопутствующих заболеваний, коррекцию электролитных и белковых нарушений, показателей красной крови при анемии. С целью улучшения микроциркуляции, реологических свойств крови, нормализации проницаемости сосудистой стенки использовали реополиглюкин, гепарин, 5% глюкозу с 0,25% раствором новокаина, трентал и 5% раствор аскорбиновой кислоты. Для стимуляции специфической и неспецифической иммунологической защиты применяли антистафилококковую плазму, декарис, рекомбинантные и комплексные интерфероны, цитокины, препарат иммуноглобулин, что позволяло корригировать показатели иммунного статуса: иммуноглобулины А,М,G и циркулирующие иммунные комплексы. С целью коррекции нарушенной оксидантно-антиоксидантной системы в комплексную терапию включали препарат церулоплазмин лиофилизированный под контролем показателей интенсивности ПОЛ и антиоксидантной активности.

Воздействие на патогенную микрофлору осуществляли с учетом ее чувствительности соответствующими антибиотиками в сочетании с сульфаниламидными препаратами.

При поражении кожных покровов паратравматической экземой в предоперационном периоде осуществляли местную подготовку с помощью озона в концентрации (1,0-5,0 мг/л), зависящей от стадии экзематозного процесса. Применение у 41 больного способа открытого лечения экземы (патент РФ 2140221) позволило сократить сроки подготовки к операции с 36,9±9,2 до 14,6±4,1 суток.

Этап санации очага остеомиелита. Лечение больных остеомиелитом на этом этапе заключается в иссечении остеонекрозов, патологических грануляций и свищевых ходов, удалении секвестров, металлоконструкций и фиксаторов, вскрытии затеков, вследствие чего формируются дефекты покровных и костной тканей, которые необходимо заместить.



Скачать документ

Похожие документы:

  1. Перечень медицинских технологий, разрешенных к применению в медицинской практике по состоянию на 30. 01

    Документ
    ФГУ "Межотраслевой научно-технический комплекс "Микрохирургия глаза" имени академика С.Н. Федорова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи"
  2. Хрулёв сергей евгеньевич ожоговая травма с церебральными осложнениями у взрослых и детей

    Автореферат
    Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»
  3. Итоги заседаний 26 марта 2009 года 1  Внесено на рассмотрение Законодательного Собрания 10

    Закон
    За существенный вклад в развитие законодательства Нижегородской области почетным знаком Законодательного Собрания Нижегородской области "За заслуги" награждены:
  4. Государственная программа 11 по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, как организационно-правовой механизм 11 Общие сведения о Государственной программе 11

    Программа
    по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, как организационно-правовой механизм 11
  5. Стратегия социально-экономического развития Приволжского федерального округа на период до 2020 года

    Документ
    4. Текущее состояние и основные направления развития ключевых отраслей экономики. Приоритетные межотраслевые направления развития Приволжского федерального округа 52

Другие похожие документы..